個人で普通車を購入

名義人以外所有の土地で車庫証明

普通車の下取りあり

▼ご記入いただく必要がある書類

▼ご準備いただく書類

印鑑証明書　2 通※3 ヶ月以内に発行されたもの

下記をご準備頂き「福祉車両のたすかる」まで送付下さい。郵送で書類を送付させて頂きました方は、返信用封筒を同封しています

そちらをご活用下さい。

自動車保管場所証明書　　

所在図・配置図

委任状 ( 購入用）

譲渡書

車庫証明委任状

委任状（譲渡用）

※福祉車両のたすかるから送付（福岡県の方のみ）その他地域の方は　お近くの警察署で配布されていますのでそちらをご利用下さい。

記　入　例

保管場所使用承認証明書

①住所と電話、会社名と氏名を　黒のボールペンを使ってご記入下さい。

　吉田　武

※赤枠内のみご記入下さい。

　　　よしだ　たけし

839　0822

福岡県久留米市善導寺町木塚 335 番地 3号09 4 2　　65　　　31 5 3

②認印の捺印複写の用紙にも捺印をお願いします。

認印

この書類は、複写式のためお近くの警察署でお受け取りになるか、当社からの郵送された書類をご利用下さい。

別記様式第２号

保管場所使用承諾証明書警 察 署 長 提 出 用

保 管 場 所 の 位 置

〒（ ）

住所

（ ） 局 番

使 用 者

氏名

年 月 日から

使 用 期 間

年 月 日まで

上記のとおり自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。

年 月 日

〒（ ）

住 所

（ ） 局 番

氏 名 印

備考 他人と共有している土地又は建物を保管場所として使用する場合は、当該共有者全員の住所・氏名を記入してください。

※赤枠内のみご記入下さい。

②認め印の捺印をおねがいします。※親族の場合は「自動車保管場所証明書申請書」とは　違う印鑑で捺印して下さい。

認印

車を停める駐車場が車の名義人以外の場合は、土地の名義人の住所、氏名、電話番号を記入して認め印を捺印下さい。

マンションやアパート、月極駐車場の場合は管理人、不動産管理会社、家主様のいずれかからご記入、捺印をお願い致します。

•右側の赤枠内のみご記入下さい。 記載例を見ながらご記入下さい。最低限必要な寸法は①自動車を保管する場所、通常は長方形の四辺の寸法②保管場所に接する道路への出入り口の寸法③保管場所に接する道路の幅員以上の３点です。これらをメートルで記入します。当たり前の話ですが、保管場所の寸法が車の大きさよりも小さな場合には申請を受け付けてもらえませんのでお気を付け下さい。

えんぴつでご記入下さい。清書は、当社で行います。

No.6　 No.7 No.8No.5

申請場所　2番奥行き５ｍ幅　　２ｍNo.2　 No.3 No.4No.1

①

②　出入口3ｍ

③　道幅７ｍ

貸し駐車場の場合の記入例

自宅や施設内駐車場の

場合の記入例 植木

申請者宅

他車申請地

奥行き５ｍ幅　　２ｍ

①

③　道幅5.5ｍ

②　出入口5ｍ

受任者（代理人） 氏名・名称

住 所

電 話 番 号

私は、上記の者を代理人と定め、下記事項の権限を委任します。

記

1 ) 自動車保管場所証明申請、自動車保管場所届出、自動車保管場所標章交付申請、 自動車保管場所標章再交付申請に係る申請書又は届出書の作成及び加除訂正

2 ) 1 に関する保管場所の所在図・配置図、保管場所使用権原疎明書面（自認書）の 作成及び加除訂正。

　　　私は、以上の委任を明確にするため次に署名（記名）捺印をします。

委 任 状

住所又は所在

氏名又は名称

代表者名

電話番 号

年 月 日

委任者（申請人）

(法人の場合 ) 印

福岡県久留米市善導寺町木塚 335 番地 3号

吉田　武

0800-555-2944　

①住所と電話、会社名と氏名を　黒のボールペンを使ってご記入下さい。

②認印の捺印※必ず「自動車保管場所証明書（複写）」の書類と同じ印鑑をご使用下さい。

認印

委　任　状受 任 者住 　 所氏 　 名

上記の者に下記自動車の登録・検査申請に関する一切の権限を委任する。

自動車登録番号

又 は 台 車 番 号

年 　 　 　 月 　 　 　 日

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

新使用者 印鑑証明貼付欄訂正印

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

印鑑証明一括承 認 番 号

※氏名には必ずフリガナを付けて下さい。

①黒のボールペンを　使ってご記入下さい。

※赤枠内のみご記入下さい。

福岡県久留米市善導寺町木塚 335 番地 3号

吉田　武

②　2箇所に実印の捺印

実印

実印

よしだだけし

※赤枠内のみご記入下さい。※ご自身の氏名・住所のみご記入下さい。

吉田　武福岡県久留米市善導寺町木塚 335 番地 3号 実印

②実印の捺印を２ヶ所に捺印下さい。

実印（捨印）

①住所とお名前を黒のボールペンを使って手書きでご記入下さい。法人でご購入の場合は、会社名と代表名と住所の横印又は手書きでご記入をお願いいたします。

委　任　状受 任 者住 　 所氏 　 名

上記の者に下記自動車の登録・検査申請に関する一切の権限を委任する。

自動車登録番号

又 は 台 車 番 号

年 　 　 　 月 　 　 　 日

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

新使用者 印鑑証明貼付欄訂正印

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

委 任 者住 　 所ふりがな氏 　 名 印

印鑑証明一括承 認 番 号

※氏名には必ずフリガナを付けて下さい。

①黒のボールペンを　使ってご記入下さい。

※赤枠内のみご記入下さい。

福岡県久留米市善導寺町木塚 335 番地 3号

吉田　武

②　2箇所に実印の捺印

実印

実印

よしだだけし