efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em...

Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Tais Helena Grechi

Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças

Ribeirão Preto

2008

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Tais Helena Grechi

Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título

de Mestre em Ciências Médicas.

Área de Concentração: Morfofisiologia das Estruturas Faciais Orientadora: Profa. Dra. Luciana Vitaliano Voi Trawitzki

Ribeirão Preto

2008

FICHA CATALOGRÁFICA

Grechi, Tais Helena

Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças. Ribeirão Preto, 2008.

122 p. : il. ; 30cm

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Morfofisiologia das estruturas

faciais. Orientador: Trawitzki, Luciana Vitaliano Voi 1. Respiração bucal. 2. Deglutição. 3. Transtornos de deglutição. 4.

Diagnóstico. 5. Criança.

FOLHA DE APROVAÇÃO

Tais Helena Grechi Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças.

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título

de Mestre em Ciências Médicas.

Área de Concentração: Morfofisiologia das Estruturas Faciais Aprovada em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: ________________________ Assinatura: ________________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: ________________________ Assinatura: ________________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: ________________________ Assinatura: ________________________

À minha amada família,

pela eterna dedicação e amor.

Ao meu marido,

por estar sempre ao meu lado e proporcionar momentos tão felizes.

AGRADECIMENTOS

À Profa. Luciana, pela valiosa orientação.

Agradeço sua amizade, confiança, incentivo e oportunidades não apenas

relacionado a este trabalho, mas em toda minha caminhada profissional.

Muito obrigada.

Às crianças que participaram deste trabalho e seus responsáveis pela

confiança.

Ao Prof.Dr. Roberto Dantas, pelas considerações e auxílio.

À Profa. Dra. Mirian Matsumoto, pela disponibilidade e sugestões na fase

final deste trabalho.

À Profa. Wilma e Profa. Fabiana, pela receptividade e por fornecer a

estrutura necessária para o desenvolvimento profissional e científico.

À Carla Enoki e Fernanda Gallarreta, pela ajuda neste trabalho e pela

amizade construída ao longo desta trajetória.

Ao Serviço de Radiologia, por disponibilizar a estrutura do serviço para a

coleta dos dados deste estudo.

À Anne e Renata, pelo insubstituível auxílio na análise dos exames e sem

dúvida pela amizade e companheirismo.

À Profa. Dra. Claudia de Felício, pelos ensinamentos em motricidade

orofacial em todos estes anos.

Ao Denny e Agnes, pela prontidão em auxiliar no decorrer deste trabalho.

À Danielle e Paula, pela amizade e disponibilidade e ajuda na realização dos

exames de videofluoroscopia.

À Equipe casa 20, pelo auxilio.

Ao CEMEQ, pela análise e orientação estatística.

À Juliana e Sandra, pela disponibilidade e pelo cuidado diário.

A todas as amigas do Serviço de Fonoaudiologia, pelo auxílio recebido das

mais diversas formas e de maneiras tão particulares.

Às minhas amigas Flávia, Elaine, Janaina e Karina que de maneira direta

ou indireta, contribuíram para a realização deste trabalho.

RESUMO

GRECHI, T.H. Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças. 2008. 122 f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.

A obstrução nasal crônica pode causar efeitos negativos no crescimento e

desenvolvimento craniofacial, além de modificações na musculatura orofacial, com

impacto sobre a deglutição. O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da

obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças na fase de dentição decídua.

Participaram deste estudo 31crianças do Ambulatório de Otorrinolaringologia do

Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. Estas crianças

foram divididas em dois grupos: 21 crianças respiradoras bucais, sendo 8 do gênero

feminino e 13 do gênero masculino, com idade média de 4,5 anos (grupo bucal) e 10

crianças respiradoras nasais, 4 do gênero feminino e 6 do gênero masculino, com

idade média de 4,6 anos (grupo controle). Ambos os grupos foram submetidos à

avaliação otorrinolaringológica para diagnóstico respiratório, avaliação odontológica

para diagnóstico do padrão oclusal e dentário, avaliação clínica fonoaudiológica e

avaliação videofluoroscópica da deglutição. Para avaliação videofluoroscópica foi

utilizada a consistência líquida em volume livre e 3 ml de consistência pastosa

modificadas com sulfato de bário. Avaliou-se na fase oral da deglutição o volume, a

consistência e a organização do bolo, o tempo de trânsito oral, a ejeção, a postura

dos lábios, o número de deglutições e a presença de movimentos associados

durante a deglutição. Observou-se que a consistência pastosa e o padrão de

organização do bolo influenciaram no tempo de trânsito oral, embora não ocorrera

diferença entre os grupos. Em relação aos outros aspectos avaliados durante a fase

oral da deglutição não foi constatada diferença significativa entre os grupos bucal e

controle. Os resultados indicaram que a obstrução nasal não influenciou

significativamente a fase oral da deglutição em crianças na fase de dentição

decídua.

Palavras-chave: Respiração bucal. Deglutição. Transtornos de deglutição.

Diagnóstico. Criança.

ABSTRACT

GRECHI, T.H. Nasal obstruction effect on the oral phase of swallowing in children. 2008. 122 f. Dissertation (Mestrado) - Faculty of Medicine de Ribeirão Preto, University de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.

Chronical nasal obstruction can cause negative effects on the craniofacial

development and modifications on the orofacial muscles with impact over swallowing.

The aim of the present study was to evaluate the effects of nasal obstruction on the

swallowing oral phase in children with primary dentition. Thirty one childrenof the

Otorrhynolaringology Service of the Clinical Hospital of Ribeirão Preto – Univerity of

São Paulo were taken into the study. They were divided in two groups: 21 mouth

breathing - 8 females and 13 males with 4,5 years old on average (mouth group) and

10 nasal breathing - 4 female and 6 male, with 4,6 yars old on average (control

group). Bouth groups underwent an otorrhynolaringological, odonthological,

videofluoroscopical and clinical evaluations with a speech pathologist for the

respiratory, dental and oclusal patterns. Free volume of liquid consistency and 3 ml

for the paste bolus with barium sulfate were used for the videofluoroscopy evaluation.

The bolus volume, consistency and position, the oral transit time, propelling, labial

position, number of swallowings and parallel movements were evaluated during the

oral phase of swallowing. The paste bolus and the position of it modified the oral

transit time, although there were no difference between the groups. The groups did

not also differ about the other aspects evaluated during the oral phase of swallowing.

The results indicated that the nasal obstruction did not influence the oral phase of

swallowing in children with primary dentition.

Key words: Mouth breathing. Swallowing. Swallowing disorders. Diagnostic.

Children.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ____________________________________________________13

1.1 RESPIRAÇÃO BUCAL _________________________________________________________ 13

1.1.1 OBSTRUÇÃO NASAL ________________________________________________________ 13

1.1.2 ALTERAÇÕES MIOFUNCIONAIS OROFACIAIS EM RESPIRADORES BUCAIS __________ 15

1.2 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO E SUAS IMPLICAÇÕES ______________________________ 17

1.3 VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO _______________________________________ 21

2 OBJETIVOS _________________________________________________________24

3 MATERIAIS E MÉTODOS _____________________________________________25

3.1 ASPECTOS ÉTICOS __________________________________________________________ 26

3.2 CASUÍSTICA ________________________________________________________________ 27

3.3 AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA ________________________________________ 28

3.4 AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA _________________________________________________ 29

3.5 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ______________________________________________ 29

3.6 AVALIAÇÃO VIDEOFLUOROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO ____________________________ 29

3.6.1 POSICIONAMENTO _________________________________________________________ 31

3.6.2 SELEÇÃO E PREPARO DO ALIMENTO _________________________________________ 32

3.6.3 CAPTAÇÃO DAS IMAGENS ___________________________________________________ 34

3.6.4 ANÁLISE DA FASE ORAL ____________________________________________________ 34

3.7 ANÁLISE DOS RESULTADOS___________________________________________________ 36

3.7.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA ______________________________________________________ 36

4 RESULTADOS ___________________________________________________39

4.1 COMPARAÇÃO ENTRE AVALIADORES PARA AS ANÁLISES OBJETIVAS E SUBJETIVAS__ 40

4.2 TEMPO DE TRÂNSITO ORAL E COVARIÁVEIS SUBJETIVAS _________________________ 41

4.3 GRAU DE CONCORDÂNCIA DAS VARIÁVEIS SUBJETIVAS ENTRE AS CONSISTÊNCIAS LÍQUIDA E PASTOSA ____________________________________________________________ 46

4.4 ASSSOCIAÇÃO DAS VARIÁVEIS SUBJETIVAS ENTRE OS GRUPOS __________________ 47

5 DISCUSSÃO _____________________________________________________51

6 CONCLUSÕES ___________________________________________________61

REFERÊNCIAS _________________________________________________________64

APÊNDICES ____________________________________________________________84

ANEXOS __________________________________________________________98

______________________________________________________ INTRODUÇÃO

______________________________________________________________________ Introdução 13

1 INTRODUÇÃO

1.1 Respiração bucal

A presença de obstruções crônicas à passagem do ar na região nasal e/ou

faríngea leva o indivíduo a desenvolver como compensação a respiração bucal. A

hipertrofia das tonsilas faríngea e palatina é considerada um dos principais fatores

etiológicos da respiração bucal na infância (NIEDZIELSKA; KOTOWSKI;

NIEDZIELSKI, 2008; YSUNZA et al., 2008).

1.1.1 Obstrução nasal

As tonsilas faríngea e palatinas, também conhecidas por adenóide e

amígdalas, respectivamente, fazem parte do anel linfático de Waldeyer, sendo

inicialmente descrito em 1868 por Meyer (THORNVAL, 1969). Possuem função

imunológica e situam-se nas paredes laterais e posterior da naso e da orofarínge

(PERRY; WHYTE, 1998; VAN CAUWEMBERGE et al., 1995).

As tonsilas, em geral, iniciam seu aumento entre os três e seis anos de idade,

período de maior atividade imunológica (THORNVAL, 1969; VILELLA; VILELLA;

KOCH, 2006; YSUNZA et al., 2008).

A prevalência da hipertrofia das tonsilas descrita na literatura é variável, o que

se pode atribuir às diferentes faixas etárias pesquisadas e aos diferentes métodos

de investigação, utilizadas para o diagnóstico.

Monteiro, Pilon e Dall’oglio (2000) encontraram 76% de adenóide grande,

11% de adenóide média e 13% de adenóide pequena em avaliação de 100 crianças

com idade entre 2 a 10 anos de idade.

______________________________________________________________________ Introdução 14

Santos et al. (2005) em avaliação de 368 escolares de 6 a 13 anos de idade

encontraram uma prevalência de 100% de hipertrofia adenoideana em diferentes

graus.

A avaliação da hipertrofia do tecido adenoideano é realizada pela medida em

porcentagem da área da coana posterior que está obstruída pela adenóide durante a

inspiração. Para este diagnóstico podem ser realizados vários métodos como,

radiografia simples do cavum, tomografia computadorizada, ressonância magnética,

rinomanometria acústica e a nasofibroscopia (KINDERMANN; ROITHMANN;

LUBIANCA NETO, 2008; NIGRO et al., 2003; SOUZA; HENNEMANN; ANSELMO-

LIMA, 2000; TSUJI et al., 2002; VOGLER; WIPPOLD; PILGRAM, 2000; WANG et al.,

1995). O diagnóstico por meio da nasofibroscopia apresenta maior acurácia quando

comparado ao diagnóstico realizado por meio da radiografia simples (OLIVEIRA;

ANCELMO-LIMA; SOUZA, 2001; SOUZA; HENNEMANN; ANSELMO-LIMA, 2000;

WORMALD; PRESCOTT, 1992).

A oroscopia é realizada para a definição diagnóstica de hipertrofia das

tonsilas palatinas. Uma das escalas mais utilizadas é a proposta por Brodsky e Koch

(1992). A escala de avaliação das amígdalas, proposta por estes autores, considera:

grau 0 - a amígdala se restringe a fossa tonsilar; grau 1 - a amígdala ocupa menos

de 25% de área do espaço faríngeo; grau 2 - ocupa entre 25 e 50% do espaço; grau

3 - ocupa entre 50 e 75%; grau 4 - ocupa mais de 75%.

Os principais sintomas de hipertrofia das tonsilas são: obstrução nasal

(AYDOGAN et al., 2007; BAHADIR et al., 2006; DI MARTINO; MLYNSKI; MLYNSKI,

1998; EMERICH; CUNNINGHAM, 2006; HAAPANIEMI, 1995; WANG et al., 1995),

apnéia do sono (GRYCZYNSKA; POWAJBO; ZAKRZEWSKA, 1995; GONZÁLEZ

RIVERA; COROMINA ISERN; GAY ESCODA, 2004; MALHOTRA; WHITE, 2002;

______________________________________________________________________ Introdução 15

VALERA et al., 2005; WARD; MARCUS, 1996), ronco (GONZÁLEZ RIVERA;

COROMINA ISERN; GAY ESCODA, 2004; VALERA et al., 2003), aumento das

infecções respiratórias (AYDOGAN et al., 2007; EMERICK; CUNNINGHAM, 2006;

VALERA et al., 2003), respiração bucal (BAHADIR et al., 2006; HAAPANIEMI, 1995;

VALERA et al., 2003) e otites (HAAPANIEMI, 1995). Em decorrência da respiração

bucal encontramos ainda alterações miofuncionais orofaciais e craniofaciais

(BRESOLIN et al., 1984; GOLA et al., 2000; GONZÁLEZ RIVERA; COROMINA

ISERN; GAY ESCODA, 2004; MARTINOT-RANDOUX, 1993; MARCHESAN, 2000;

NISHIMURA; SUZUKI, 2003; VALERA et al., 2003; VALERA; TRAWITZKI;

ANSELMO-LIMA, 2006; WECKX; WECKX, 1995).

1.1.2 Alterações craniofaciais e miofuncionais orofaciais em respiradores

bucais

A criança respiradora bucal pode sofrer efeitos negativos no crescimento e

desenvolvimento craniofacial (BRESOLIN et al., 1984; DIFRANCESCO, 2002;

HULCRANTS et al., 1991; LINDER-ARONSON, 1970; LESSA et al., 2005;

McNAMARA, 1981). As alterações craniofacias descritas nesta população são

aumento vertical do terço inferior da face (MOTONAGA; BERTI; ANSELMO-LIMA,

2000; PEREIRA et al., 2001; VALERA et al., 2003), maxila atrésica (DIFRANCESCO

et al., 2006; LIMME, 1991; VALERA et al., 2003;) e alterações na oclusão dentária

como mordida cruzada (DIFRANCESCO et al., 2006; LINDER-ARONSON, 1979;

PRINCIPATO, 1991; SCHLENKER et al., 2000) e mordida aberta (BRESOLIN et al.,

1984).

Esta relação entre a respiração bucal e os efeitos no crescimento e

desenvolvimento craniofacial ainda não são claras, pois alguns autores não vêem a

______________________________________________________________________ Introdução 16

respiração bucal como um fator causal das alterações craniofaciais (FRASSON et

al., 2006; ELLURU, 2005; KLUEMPER; VIG; VIG, 1995; O’RYAN et al., 1982;

SHANKER et al., 1999; SOUSA et al., 2005; TOURNÉ, 1991; WARREN, 1990).

As características miofuncionais orofaciais encontradas no respirador bucal

são: modificações posturais dos lábios (LINDER-ARONSON, 1970; PEREIRA et al.,

2001), de língua (LINDER-ARONSON, 1970; SUBTELNY, 1975), alterações na

mastigação (PEREIRA et al., 2001; VALERA et al., 2003; PIZARRO, 2003), na

deglutição (LIMME, 1991; MELSEN et al., 1987; NICOLAI; LIMME, 1991; PEREIRA

et al., 2001) e na fala (MONTONAGA et al., 2000; PEREIRA et al., 2001).

Na avaliação clínica da deglutição, as alterações mais comuns estão

relacionadas à fase oral da deglutição com projeção de língua, participação da

musculatura perioral, presença dos lábios entreabertos durante a deglutição e

movimentos de cabeça (MOTONAGA et al., 2000; MARCHESAN, 1998; PEREIRA et

al., 2001; RUBIN, 1980).

O comportamento miofuncional orofacial foi estudado em crianças de 3 a 6

anos de idade, respiradoras bucais, demonstrando comprometimentos importantes

nas funções de mastigação e deglutição, como movimento de cabeça durante a

deglutição, ausência de vedamento labial, ingestão de alimentos pastosos e líquidos

e uso de líquido durante a mastigação, como auxílio na deglutição (VALERA et al.,

2003).

Estudos recentes têm observado alterações no controle do bolo alimentar e

disfunção na fase faríngea da deglutição para as consistências líquida e sólida em

pacientes adultos roncadores e com apnéia obstrutiva do sono (JAGHAGEN;

BERGGREN; ISBERG, 2000; JAGHAGEN; FRANKLIN; ISBERG, 2003).

______________________________________________________________________ Introdução 17

A deglutição de crianças respiradoras bucais com e sem apnéia obstrutiva do

sono foi avaliada por meio do exame de videofluoroscopia, sendo observada uma

tendência de dificuldade na preparação e organização do bolo alimentar e presença

de movimento de cabeça durante a deglutição da consistência sólida para o grupo

sem apnéia (PIZARRO, 2003).

1.2 Fisiologia da deglutição e suas implicações

A deglutição é um processo fisiológico que transporta o material ingerido e a

saliva da boca até o estômago (DODDS et al., 1989; DODDS et al., 1990). Para que

este processo ocorra de forma segura é necessária uma complexa ação

neuromuscular, envolvendo diversos músculos e nervos, além da coordenação

dessa função com a respiração (FELICÍO, 2004; KAHRILAS et al., 1996;

LOGEMANN, 1998; REMPEL; MOUSSAVI, 2005).

A coordenação entre respiração e deglutição é um dos vários mecanismos de

proteção das vias aéreas (HIRST et al., 2002; MORTON et al., 2002; NISHINO;

HIRAGA, 1991). Alguns estudos, com adultos saudáveis, têm demonstrado que a

interrupção da respiração na deglutição ocorre quase que exclusivamente na fase da

expiração e que a maioria retornam para a expiração em seguida da deglutição

(ERTEKIN; AYDOGDU, 2003; LOGEMANN et al., 1998; MARTIN et al., 1994;

MCFARLAND; LUND, 1995; SHAKER et al., 1992).

A coordenação entre mastigação, deglutição e respiração é necessária para

uma deglutição segura, ou seja, sem aspiração (REMPEL; MOUSAVI, 2005; SMITH

et al.,1989).

______________________________________________________________________ Introdução 18

A deglutição usualmente é dividida em quatro fases seqüenciais: fase

preparatória oral, fase oral, fase faríngea e esofágica (DODDS; STEWART;

LOGEMANN, 1990; LOGEMANN et al., 1998). Alguns autores ainda incluem a fase

antecipatória, ou seja, os mecanismos organizacionais que ocorrem antes do ato de

deglutir (FURKIM; MATTANA, 2004; SILVA, 2002).

As fases preparatória e oral são consideradas fases voluntárias da deglutição.

Na fase preparatória ocorre a captação, a mastigação se necessário e a organização

do bolo alimentar. A fase oral da deglutição consiste na propulsão do bolo até

desencadear a deglutição propriamente dita (DODDS; STEWART; LOGEMANN,

1990; LOGEMANN, 1998).

O posicionamento do bolo alimentar segundo Dodds et al. (1989), pode ocorrer

de duas formas distintas, chamadas de tipper ou dipper. No padrão tipper o bolo é

posicionado sobre o dorso da língua, onde se iniciam os movimentos propulsivos

ântero-posteriores. No padrão dipper o posicionamento do bolo ocorre sob a parte

anterior da língua, a ponta faz a captação do bolo levando-o sobre a língua, seguido

de movimentos propulsivos. O padrão de organização tipper foi encontrado em 72%

dos voluntários adultos e o padrão dipper em 19% dos voluntários com idade

superior a 60 anos.

Na fase oral da deglutição, o palato mole encontra-se em posição mais baixa, a

faringe e a laringe estão em repouso e a via aérea aberta (MARCHESAN, 1999).

A oclusão dentária, a fase de dentição (decídua, mista ou permanente) e a

idade podem influenciar as fases preparatória e oral da deglutição, sem interferir na

eficiência da mesma (JUNQUEIRA, 2000; MARCHESAN, 2003).

______________________________________________________________________ Introdução 19

Considerando a erupção dos dentes e a idade, alguns autores classificam a

deglutição como imatura e madura, ou ainda, infantil e adulta (DOUGLAS, 2002;

ENLOW, 1993). Segundo Douglas (2002), o padrão maduro só ocorre após a

erupção dos dentes e o surgimento da mastigação, que ocorre por volta dos 12 a 15

meses de idade. Outros autores acreditam que o padrão imaturo persista até os 5

anos (HANSON; BARRETT, 1995) ou até os 8 anos de idade (HANSON; COHEN,

1973).

Vários autores caracterizam a deglutição imatura, principalmente, pela

presença de projeção de língua (FERRAZ, 1998; HANSON; COHEN, 1973;

TANIGUTE, 1998).

Os movimentos exercidos pela língua e o vedamento labial são importantes

aliados na preparação, controle e propulsão do alimento (FURKIM; MATTANA, 2004;

KAHRILAS et al., 1993; LOGEMANN, 2007; MARCHESAN, 1999; WILSON;

GREEN, 2006; YOUMANS; STIERWALT, 2006).

Junqueira (2000) estudou a fase oral da deglutição em crianças de 8 a 12 anos

de idade, com oclusão normal, sendo encontrado o padrão de organização tipper em

94,87% das crianças e dipper em 2,56%.

Em adultos sadios foi observado o padrão de organização “fechada” do bolo

alimentar ou similar ao padrão tipper em 71,4% das deglutições (YAMADA et al.,

2004).

A fase faríngea da deglutição consiste na contração contínua da faringe

transportando o bolo até o esôfago (LOGEMANN et al., 1998). Simultaneamente

ocorre o fechamento palatal, o fechamento glótico e a abertura do esfíncter superior

______________________________________________________________________ Introdução 20

do esôfago. Em crianças, a laringe apresenta movimentos mais à frente, devido à

posição mais elevada do osso hióide (DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990).

Na fase esofágica ocorrem movimentos peristálticos que transporta o bolo para

o estômago (LOGEMANN et al., 1998).

O trânsito entre as fases da deglutição tem sido definido diferentemente por

alguns autores (COSTA, 2000; KENNEDY; KENT, 1988; KENDALL et al., 2000;

LOGEMANN, 1998). Segundo Logemann et al. (1998), o tempo do trânsito oral é

iniciado com o movimento de captação do bolo até o ponto onde a base da língua

cruza a mandíbula, sendo que sua duração não ultrapassa 1 segundo. A mesma

autora considera o inicio do trânsito faríngeo com o final do trânsito oral e seu

término quando o bolo passa pela junção cricofaríngea. Sua duração é de

aproximadamente 0,7 segundos (DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990).

A mensuração temporal das etapas da deglutição permite a identificação das

mudanças na fisiologia e a comparação entre diferentes populações (LOGEMANN et

al., 2002; LOGEMANN, 2007; MENDELL; LOGEMANN, 2007). Segundo Rommel et

al. (2006), as medidas objetivas da deglutição na população pediátrica normal são

úteis no reconhecimento das alterações da deglutição. A investigação temporal das

fases preparatória, oral e faríngea em crianças é escassa na literatura

(MARCHESAN, 1999).

Duca et al. (2008) na investigação do tempo de deglutição em crianças normais

(idade média de 20,5 meses) observaram duração da fase preparatória oral de 0,56

segundos, trânsito oral de 0,15 segundos para a consistência líquida e para

consistência pastosa 1,59 segundos para a fase preparatória e 0,28 segundos para

a fase oral.

______________________________________________________________________ Introdução 21

Selley et al. (2001) referiram que em crianças de 7 a 14 anos de idade, o tempo

médio de trânsito oral foi de 0,7 segundos para a consistência líquida e o volume de

2,6 ml.

Alguns estudos vêm demonstrando que o tempo do trânsito oral e faríngeo

pode sofrer influências com a idade (KIM; MCCULLOUGH; ASP, 2005; TRACY et

al., 1989), com as características do bolo alimentar, como o volume (COOK et al.,

1989; DODDS et al., 1973; DODDS et al., 1989; HISS; TREOLE; STUART, 2001;

KENDALL, 2002; LAZARUS et al., 1993; PERLMAN; ETTEMA; BARKMEIER, 2000)

e a viscosidade (DODDS et al., 1989; DANTAS; DODDS, 1990; DANTAS et al.,

1990; KENDALL; LEONARD; MCKENZIE, 2001).

O tempo do trânsito oral da deglutição também pode ser influenciado pelo

padrão de organização do bolo - tipper ou dipper - de acordo com Cook et al. (1989)

e Dodds et al. (1989).

1.3 Videofluoroscopia da deglutição

Existem vários métodos que possibilitam a avaliação da dinâmica da

deglutição, como a videofluoroscopia, a avaliação funcional por

nasolaringofibroscopia, a manometria, e a eletromiografia (LEDER; KARAS, 2000;

LANGMORE; SCHATZ; OLSON, 1991; MANRIQUE; MELO; BUBLER, 2001;

VAIMAN; EVIATAR; SEGAL, 2004; WILLGING, 1995).

A videofluoroscopia tem sido utilizada na prática clínica fonoaudiológica com o

objetivo de auxiliar no diagnóstico dos distúrbios da deglutição e na definição de

condutas terapêuticas (JUNQUEIRA; COSTA, 2000; LEDERMAN, 1997;

LOGEMANN et al., 1998).

______________________________________________________________________ Introdução 22

É considerado padrão ouro para avaliação qualitativa da deglutição,

oferecendo uma observação global dos eventos das cavidades oral, faríngea,

laríngea e completa análise do trânsito do bolo alimentar, com exposição mínima à

radiação (BECK; GAYLER, 1990; CHAN; CHAN; LAM, 2002; LEVY; CRISTOVÃO;

GABBI, 2003; COSTA et al., 2003; CRAWLEY; SAVAGE; OAKLEY, 2004; DODDS;

STEWART; LOGEMANN,1990; ZAMMIT-MAEMPEL; CHAPPLE; LESLIE, 2007;

MCKENZIE, 1997; HIORNS; RYAN, 2006). A análise quantitativa, ou seja, a medida

de tempo do trânsito pelas fases da deglutição é realizada por vários autores por

meio de software especializados (COLA, 2007; DANTAS; DODDS, 1990; MENDELL;

LOGEMANN, 2007).

Não são esperados danos relacionados a esta quantidade de exposição à

radiação -menor de 1 Gray- como descrito pela International Commission on

Radiological Protection (1991), Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiagnóstico

Médico e Odontológico (1998).

_________________________________________________________ OBJETIVOS

________________________________________________________________________ Objetivos 24

2 OBJETIVO GERAL

Verificar os efeitos da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças

na fase de dentição decídua.

2.1 Objetivos específicos

2.1.1 Verificar a diferença entre dois avaliadores, em relação a análise do tempo

de trânsito oral e o grau de concordância entre eles, para as análises de

organização do bolo alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e

movimentos associados.

2.1.2 Identificar o tempo de trânsito oral nos grupos bucal e controle, para as

consistências líquida e pastosa.

2.1.3 Verificar diferença no tempo de trânsito oral entre os grupos e entre as

consistências.

2.1.4 Analisar se os vários padrões de organização do bolo alimentar, a postura dos

lábios, a consistência e o volume influenciam no tempo de trânsito oral, para ambos

os grupos.

2.1.5 Observar o grau de variação entre as consistências líquida e pastosa, em

relação à organização do bolo alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e movimentos associados.

2.1.6 Verificar associação da organização do bolo, ejeção, postura dos lábios,

número de deglutições e movimentos associados entre os grupos, em ambas as

consistências.

_________________________________________ MATERIAIS E MÉTODOS

------------------------------------------------------------------------------------------------- Materiais e Métodos 26

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Aspectos éticos

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo, sob o nº. 12462/2004 (ANEXO A-B).

Os voluntários que preencheram os critérios necessários para constituir a

amostra do presente estudo foram convidados a participar da pesquisa, sendo esta

participação absolutamente voluntária. Foi assegurado a criança e seu responsável

no momento do convite que, caso não quisessem participar, tal decisão não traria

nenhum prejuízo para a criança, bem como tinham total liberdade para retirar seu

consentimento a qualquer momento no transcorrer da pesquisa e deixar de participar

do estudo.

Para todos os responsáveis foi lido o termo de consentimento informado

(APÊNDICE A), fornecendo-lhes informações sobre a justificativa, objetivos,

procedimentos, riscos e benefícios do estudo ao qual estavam sendo convidados a

participar. Somente foram aceitos, no estudo, voluntários que os responsáveis

assinaram o termo de consentimento informado.

A todos os responsáveis foi garantido o direito de receber informações e

esclarecimentos a respeito de qualquer dúvida que surgisse no transcorrer do

procedimento e informação atualizada sobre o estudo, ainda que isso pudesse afetar

sua vontade de continuar participando. Da mesma forma, foi garantida a segurança

de não serem identificados, bem como de que todas as informações fornecidas por

eles seriam mantidas sob caráter confidencial.


3.2 Casuística

Participaram desta pesquisa 31 crianças, na fase de dentição decídua,

atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Destas, 19 crianças eram do gênero

masculino e 12 do gênero feminino.

Estas crianças foram divididas em dois grupos: 21 crianças respiradoras

bucais, sendo 8 do gênero feminino e 13 do gênero masculino, com média de idade

de 4,5 anos (grupo bucal) e 10 crianças respiradoras nasais, 4 do gênero feminino e

6 do gênero masculino, com idade de 4,6 anos em média, (grupo controle).

Avaliações clínicas otorrinolaringológica, odontológica e fonoaudiológica foram

realizadas em ambos os grupos.

No grupo bucal foram incluídas crianças com presença de hipertrofia de

adenóide igual ou superior a 70%, hipertrofia de amígdalas em qualquer grau, com

ausência de cáries extensas e oclusão normal. Já no grupo controle foram incluídas

crianças sem queixas de obstrução nasal, em exame otorrinolaringológico verificado

hipertrofia de adenóide inferior a 40%, amígdalas de grau 0 a II, conchas

normotróficas, ausência de desvio de septo, ausência de cáries extensas e oclusão

normal, confirmados por avaliação odontológica.

Foram excluídas do trabalho crianças com síndrome genética, deformidades

dentofacias congênitas e adquiridas, com mau estado de conservação dos dentes,

crianças com histórico de tratamento neurológico, histórico de refluxo

gastroesofágico, presença de má oclusão dentária, histórico de tratamento

ortodôntico e/ou ortopédico funcional e tratamento fonoaudiológico miofuncional

orofacial.


3.3 Avaliação otorrinolaringológica

A avaliação de vias aéreas superiores foi realizada no Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto – Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) contendo: rinoscopia anterior,

oroscopia e nasofibroscopia.

Na rinoscopia anterior foi avaliada a presença de desvio septal, alterações na

coloração e trofismo das conchas. Na oroscopia investigou-se o grau de hipertrofia

das amígdalas, baseado na classificação de Brodsky e Koch (1992). Para a

realização da nasofibroscopia foi utilizado o fibroscópio flexível infantil da marca

Pentax FNL – 10RP2 com o intuito de mensurar o tamanho da adenóide. Esta foi

estimada pela porcentagem da área da coana posterior ocluida pela adenóide e

classificada como obstrutiva quando ocupava mais de 70% da área posterior da

coana ou como não obstrutiva quando ocupava menos de 40% dessa área.

3.4 Avaliação odontológica

O exame clínico ortodôntico foi realizado por duas ortodontistas do Serviço

de Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP. O exame consistiu na avaliação clínica

intra-oral, com o objetivo de avaliar as características oclusais e as condições

dentárias das crianças.

Foram selecionadas crianças que apresentavam oclusão normal, ou seja,

que apresentavam as seguintes características:

- plano terminal reto ou com degrau mesial dos 2° molares decíduos;


- Classe I dos caninos decíduos (face mesial da cúspide do canino superior

ocluindo na face distal do canino inferior);

- trespasses vertical (overbite) e horizontal (overjet) dos incisivos decíduos

normais.

Foram excluídas do estudo crianças que apresentavam as seguintes

características:

- cáries extensas que pudessem interferir no diâmetro mésio-distal dos dentes

decíduos, comprometendo a oclusão;

- mordida aberta anterior e ou posterior: desvio na relação vertical dos arcos

dentários maxilares e mandibulares. Ausência de contato definido no sentido

vertical entre os dentes superiores e inferiores, no segmento anterior ou posterior

do arco, quando a mandíbula é levada à posição habitual ou de oclusão cêntrica;

- mordida cruzada anterior e ou posterior: situação em que um ou mais dentes

ocupam posições anormais no sentido vestíbulo-lingual.

Os dados foram registrados no protocolo de avaliação oromiofuncional

(ANEXO B).

3.5 Avaliação fonoaudiológica

A avaliação miofuncional orofacial foi realizada pela pesquisadora, utilizando

alguns itens do protocolo de Motricidade Orofacial do Serviço de Fonoaudiologia do

HCFMRP-USP (ANEXO C) para avaliar a presença de alterações oromiofuncionais e

para a caracterização da amostra. Foram efetuadas perguntas aos responsáveis das

crianças sobre a presença de hábitos orais nocivos, dores orofaciais, queixas na


mastigação, na deglutição e na fala. Foram investigadas alterações nos aspectos

morfológicos orofaciais e a mobilidade da língua, dos lábios e dos bucinadores.

3.6 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

Os exames de videofluoroscopia da deglutição foram realizados no Serviço de

Radiologia do HCFMRP-USP. O equipamento usado foi da marca Philips, modelo

BV Pulsera. As imagens foram gravadas em DVD+RW da marca Philips, por meio

de um gravador acoplado no próprio aparelho Medical DVD Recorder, MDVDR – 100

(Figura 1). O exame foi realizado pela fonoaudióloga pesquisadora, em conjunto com

o técnico em radiologia.


Figura 1. Aparelho Medical DVD Recorder, MDVDR – 100

3.6.1 Posicionamento

Durante a realização da avaliação videofluoroscópica da deglutição as

crianças permaneceram sentadas em uma cadeira com apoio nas costas e um apoio

de espuma no assento para adaptação vertical. Utilizaram um avental de proteção e

as captações das imagens foram feitas em posição lateral (Figura 2).


Figura 2. Posicionamento da criança para captação das imagens

videofluoroscópica.

3.6.2 Seleção e preparação dos alimentos

Para a realização do exame de deglutição foram testados vários alimentos

nas diferentes consistências antes do inicio da coleta dos dados. O teste teve como

objetivo selecionar alimentos da rotina das crianças da faixa etária pretendida e que

sofresse o mínimo de alteração em seu aspecto visual após modificação com o

sulfato de bário. Após 2 meses de testes, foi selecionado para a consistência líquida

o suco infantil (Kapo®), sabor laranja e para a consistência pastosa foi selecionado o

iogurte infantil (Danoninho®), sabor morango. Ambas as consistências foram


modificadas com sulfato de bário da marca (Bariogel® 100%) do laboratório

Cristália, Itapirica, São Paulo.

Para a preparação da consistência líquida foi utilizado 50 mL de suco de

laranja resfriado e 15 mL de sulfato de bário, o mesmo foi oferecido em um copo de

plástico descartável. A consistência pastosa foi preparada com 50 mL de iogurte

resfriado e 15 mL de sulfato de bário, sendo oferecido em colher de metal

padronizada de 3 mL. Para a quantificação dos volumes foi utilizado uma bureta e

uma seringa descartável.

A consistência líquida foi oferecida em volume livre sendo solicitadas três

deglutições intercaladas, onde a criança foi orientada a cada gole devolver o copo

para a examinadora estimar o volume. Após cada deglutição o volume foi

quantificado através de uma bureta e estão descritos na Tabela 1, onde constam a

média das três deglutições em mililitros, valores mínimos, máximos, mediana e

desvio padrão, apresentados pelos grupos bucal e controle.

Tabela 1 - Volume em mililitros (mL) da consistência líquida por grupo.

Grupos Consistência N Média DP Mínimo Mediana Máximo Bucal Líquida 21 5,75 2,95 2 5 14 Controle

Líquida

10

6,13

3,88

2

5

17

N: número de voluntários DP: Desvio padrão

Posteriormente, iniciou-se o exame com a consistência pastosa, onde

também foram solicitadas três deglutições seqüenciais.


3.6.3 Captação das imagens

As imagens videofluoroscópica da deglutição foram capturadas na posição

lateral, com limite superior e inferior que correspondem a cavidade oral e a faringe.

Os registros foram efetuados antes, durante e após a deglutição, com taxa de

aquisição de 29,97 frames por segundo e gravadas em DVD+RW – Philips. Estas

imagens foram transferidas para um computador HP Pavilion Zv 6000 e analisadas

por meio de um programa de edição de imagem - Vegas Pro 8.0 da marca Sony que

possibilitou a análise quadro a quadro e o registro do tempo em milissegundos.

3.6.4 Análise da fase oral

A análise dos exames de videofluoroscopia da deglutição foi realizada por

dois avaliadores fonoaudiólogos, com o mesmo tempo de formação e experiência de

5 anos em exames clínicos e de videofluoroscópia da deglutição em crianças. Os

avaliadores eram cegos quanto aos grupos e foram submetidos a um treinamento

prévio pela pesquisadora a respeito das variáveis a serem analisadas. As imagens

videofluoroscópicas gravadas permitiram que as avaliadoras recorressem ao exame

novamente frente a alguma dúvida.

Avaliou-se na fase oral da deglutição o volume de líquido (mL) ingerido em

cada deglutição, como apresentado na Tabela 1, o tempo de trânsito oral, a

organização do bolo alimentar, a ejeção, a postura dos lábios, o número de

deglutições e a presença de movimentos associados durante a deglutição

(APÊNDICE B).


Para análise do tempo de trânsito oral foi utilizada a definição de Logemann

(1998) que considera o inicio do trânsito oral o primeiro movimento de captação do

bolo alimentar até o ponto onde a base da língua cruza a mandíbula.

A análise da organização do bolo foi baseada nos padrões propostos por

Dodds et al. (1989), Junqueira (2000), Yamada et al. (2004). Segundos estes

autores podemos encontrar os seguintes padrões de organização:

- Tipper: o bolo é posicionado diretamente sobre o dorso da língua e a ponta da

língua posicionada em contato com a região anterior da maxila.

- Dipper: o bolo é posicionado em sua maior parte sob a parte anterior da língua,

quando se inicia a deglutição a ponta da língua projeta antero - inferiormente

para posicionar o bolo sobre a língua e após, este é ejetado simultaneamente.

- Alongada: o bolo encontra-se sobre o dorso da língua, mas não está

concentrado em uma região. Ocupa a região anterior, estendendo até a posterior

em nível de palato mole.

- Instável: quando apresenta dificuldade na manutenção do bolo sobre a língua,

oscilando em sua posição intra-oral. Não há constância na organização do bolo.

A ejeção do bolo alimentar foi classificada em adequada ou em dois tempos. O

termo adequada foi utilizado quando o bolo foi ejetado em uma única vez e o termo

dois tempos quando o bolo foi ejetado em duas etapas.

A postura dos lábios foi avaliada durante a deglutição, sendo considerados

vedados quando observado o toque entre o lábio superior e inferior e entreabertos

na ausência desse toque.


O número de deglutições foi analisado considerando a presença de repetições,

além da presença de resíduo após estas deglutições.

Quanto à presença de movimentos associados durante a deglutição, considerou-

se o movimento de cabeça e os movimentos de protrusão e lateralização de

mandíbula.

3.7 Análise dos resultados

A análise dos exames de videofluoroscopia da deglutição foi realizada por

dois avaliadores fonoaudiólogos. Verificou-se o grau de concordância entre os

avaliadores para as variáveis, tempo de trânsito, organização do bolo, ejeção,

postura dos lábios, número de deglutições e presença de movimentos associados.

Para a análise da variável tempo de trânsito oral foram utilizados os valores

obtidos pelos dois avaliadores nas três repetições de deglutição.

A associação entre os grupos para as variáveis organização do bolo

alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e presença de

movimentos associados foi analisada utilizando os dados de um dos avaliadores,

definido por sorteio, devido a variação de concordância entre os avaliadores em

relação as variáveis categóricas.


3.7.1 Análise estatística

Para análise do grau de concordância do padrão de deglutição foi utilizado o

coeficiente kappa, introduzido por Cohen (1960). Este mede o grau de concordância

entre avaliadores ou diferentes metodologias quando as variáveis são categóricas.

O coeficiente kappa, representado pela letra grega κ , indica a extensão para

qual a probabilidade observacional de concordância ( o∏ ) está em excesso à

probabilidade e∏ de concordância hipoteticamente oriunda do acaso (LANDIS;

KOCH, 1977; AGRESTI, 1990). Tal coeficiente é da forma:

1

o e

e

κ ∏ −∏=

−∏

Quando o∏ vale 1, κ assume seu valor máximo, 1, o que corresponde a uma

perfeita concordância. Um coeficiente kappa igual a zero indica que a concordância

é igual àquela esperada pelo acaso. Valores negativos ocorrem quando a

concordância é mais fraca do que a esperada pelo acaso, mas segundo Agresti

(1990), isto raramente ocorre.

Landis e Koch (1977) fornecem as seguintes categorizações para o

coeficiente kappa:

Coeficiente kappa Força da concordância

menor que zero poor (pobre)

0,00 – 0,20 slight (desprezível)

0,21 – 0,40 fair (suave)

0,41 – 0,60 moderate (moderada)

0,61 – 0,80 substantial (substancial, grande)

0,81 – 1,00 almost perfect (quase perfeita)


Este coeficiente é análogo ao coeficiente de correlação intraclasse (ICC)

(FLEISS, 1975). A análise dos dados foi feita através do software SAS® pelo

procedimento PROC FREQ.

Para a análise estatística do tempo de trânsito oral foi usado o modelo linear

de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos) que é utilizado na análise de dados onde

as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de

independência entre as observações num mesmo grupo não é adequada (SCHALL,

1991). Para a utilização deste modelo, é preciso que seus resíduos tenham

distribuição normal com média zero e variância constante. Caso o pressuposto não

fora atendido, foi utilizado uma transformação na variável resposta. O ajuste do

modelo foi feito através do procedimento PROC MIXED do software SAS® 9.0.

Para verificação do grau de concordância do padrão de deglutição frente às

diferentes consistências foi utilizado o coenficiente Kappa.

Foi realizado o teste Exato de Fisher, para verificar associação entre os

grupos bucal e controle para as variáveis organização do bolo alimentar, ejeção,

postura dos lábios, número de deglutições e presença de movimentos associados. A

análise estatística dessa metodologia foi feita através do procedimento PROC FREQ

do software SAS ® 9.0.

__________________________________________________ RESULTADOS

______________________________________________________________________ Resultados 40

4 RESULTADOS

4.1 Comparação entre avaliadores para as análises objetivas e subjetivas

Verificou-se o grau de concordância entre os avaliadores para as variáveis,

tempo de trânsito oral, organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e presença de movimentos associados. Obteve-se um grau de

concordância de suave a quase perfeita entre os avaliadores (Tabela 2). Não houve

influência na investigação do tempo de trânsito oral para os diferentes avaliadores

(Figura 1).

Tabela 2 - Verificação do grau de concordância intraexaminador por grupos e variáveis. Grupo Variáveis Concordância Discordância Kappa IC (95%)

Controle (líquida)

Organização do bolo 10 0 1,00 -

Ejeção 8 2 0,55 (0,04 ; 1)

Post. lábios 7 3 0,35 (0 ; 0,93)

Nº.deglutição 8 2 0,60 (0,15 ; 1)

Movimentos 9 1 0,80 (0,44 ; 1)

Controle (pastosa)

Organização do bolo 9 1

0,85

(0,56 ; 1)

Ejeção 7 3 0,40 (0 ; 0,85)

Post. lábios 9 1 0,74 (0,26 ; 1)

Nº.deglutição 9 1 0,80 (0,44 ; 1)

Movimentos 8 2 0,55 (0,04 ; 1)

Bucal (líquida)


0,93

(0,79 ; 1)

Ejeção 21 0 1,00 -

Post. lábios 16 5 0,55 (0,24 ; 0,86)

Nº.deglutição 21 0 1,00 -

Movimentos 19 2 0,70 (0,31 ; 1)

Bucal (pastosa)


0,77

(0,54 ; 1)

Ejeção 19 2 0,74 (0,41 ; 1)

Post. lábios 14 6 0,40 (0,08 ; 0,72)

Nº.deglutição 19 2 0,84 (0,62 ; 1)

Movimentos 14 7 0,42 (0,07 ; 0,76)

Teste kappa; IC: intervalo de confiança; Post.: postura

______________________________________________________________________ Resultados 41

Figura 1. Tempo de trânsito oral de ambos os grupos e consistências, por avaliador 4.2 Tempo de trânsito oral e covariáveis subjetivas

Para a análise objetiva utilizou-se o tempo de trânsito oral obtido pelos dois

avaliadores e os valores de tempo das três repetições. Os valores individuais estão

descritos nos Apêndice C a F. Na Tabela 3 observa-se que a consistência pastosa

apresentou valores maiores de tempo (milissegundos) em relação à consistência

líquida, em ambos os grupos.

______________________________________________________________________ Resultados 42

Tabela 3 - Tempo de trânsito oral em milissegundos, por grupo e consistências. Grupo Consistência N Média DP Mínimo Mediana Máximo

Líquida Pastosa

21 21

1937 2958

1273 1257

601 1134

1635 2586

9109 8475

Bucal Controle

Líquida Pastosa

10 10

1944 3223

1452 1447

601 934

1702 3053

7674 6640

Modelo linear de efeitos mistos. N: número de sujeitos DP: desvio padrão Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação do tempo

de trânsito oral entre o grupo bucal e o grupo controle para as diferentes

consistências. Em ambos os grupos foi possível observar diferença

estatisticamente significativa com valores maiores de tempo de trânsito oral durante

a deglutição do pastoso (Tabela 4 e Figura 2).

Tabela 4 - Comparações para a variável “tempo de trânsito oral” em milissegundos.

Comparação Média DP Diferença IC (95%) p-valor Bucal – Controle (Líquida e Pastosa) Bucal

2436

182,54

-60,49

(-660,72 ; 539,62)

0,84

Controle 2496 260,06 Líquida – Pastosa (Bucal e Controle) Líquida

1876

188,81

-1179,96

(-1487,22 ; -872,70)

<0,01

Pastosa 3056 176,03 Bucal - Controle (Líquida) Bucal

2001

204,35

250,23

(-406,53; 907,00)

0,45

Controle 1751 291,93 Bucal – Controle (Pastosa) Bucal

2870

197,24

-371,21

(-1013,34; 270,91)

0,26

Controle 3242 276,21 Líquida – Pastosa (Bucal) Líquida

2001

204,35

-869,24

(-1198,77; -539,70)

<0,01

Pastosa 2870 197,24 Líquida – Pastosa (Controle) Líquida

1751

291,93

-1490,68

(-1941,67; -1039,70)

<0,01

Pastosa 3242 276,21 Modelo linear de efeitos mistos DP: desvio padrão IC: Intervalo de confiança

______________________________________________________________________ Resultados 43

Figura 2. Tempo de trânsito oral em milissegundos por grupo e consistência.

O tempo de trânsito oral não sofreu influência da postura dos lábios durante

a deglutição, nem do volume ingerido. Constatou-se que o padrão de organização

do bolo alimentar influenciou no tempo de trânsito oral e o padrão de organização

“instável” obteve um tempo maior de trânsito (Figura 3 a 5). Os valores de tempo de

trânsito oral em cada padrão de organização do bolo alimentar de ambos os grupos,

nas diferentes consistências encontram-se descritos nas Tabelas 5 a 8.

______________________________________________________________________ Resultados 44

Figura 3. Tempo de trânsito oral em relação às covariáveis (postura dos lábios e volume), nos grupos

bucal e controle.

Figura 4. Tempo de trânsito oral em relação à covariável padrão de organização do bolo alimentar,

nos grupos bucal e controle.

______________________________________________________________________ Resultados 45

Figura 5. Tempo de trânsito oral em relação à covariável “organização do bolo” nas duas

consistências, nos grupos bucal e controle.

Tabela 5 - Tempo de trânsito oral, em milissegundos, no grupo controle para a consistência líquida.

Variável N Média DP Mínimo Mediana Máximo Organização do bolo

Dipper 6 1982 772,41 1379 1652 3415

Tipper 4 1137 574,09 667 968 1946

N: número de sujeitos DP: desvio padrão Tabela 6 - Tempo de trânsito oral, em milissegundos, no grupo controle para a consistência pastosa.


Alongada 1 2781 - 2781 2781 2781

Dipper 4 3301 1220,86 2380 2875 5072 Instável 1 5683 - 5683 5683 5683 Tipper 4 2397 675,29 1568 2525 2970

N: número de sujeitos DP: desvio padrão

______________________________________________________________________ Resultados 46

Tabela 7 - Tempo de trânsito oral, em milissegundos, no grupo bucal para a consistência líquida.


Alongada 2 1301 346,04 1057 1301 1546

Dipper 8 2055 970,14 856 1952 4004 Instável 2 2169 959,48 1490 2169 2847 Tipper 9 1488 465,07 845 1424 2102

N: número de sujeitos DP: desvio padrão Tabela 8 - Tempo de trânsito oral, em milissegundos, no grupo bucal para a consistência pastosa.


Dipper 8 3274 966,93 2180 3020 5083

Instável 3 2673 330,75 2291 2858 2870 Tipper 10 2180 496,54 1401 2280 2981

N: número de sujeitos DP: desvio padrão 4.4 Grau de concordância das variáveis subjetivas entre as consistências

líquida e pastosa

Observou-se variações nos padrões de organização do bolo, ejeção, postura

dos lábios, número de deglutições e presença de movimentos associados na

ingestão de líquido e pastoso (Tabela 9).

______________________________________________________________________ Resultados 47

Tabela 9 – Variação nos padrões (organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e movimentos associados) entre as consistências líquida e pastosa por grupo.

Grupo Variáveis Concordância Discordância Kappa IC (95%)

Bucal (líquida - pastosa)

Organização do bolo 15 6 0,55 (0,26 ; 0,84)

Ejeção 15 6 0,12 (0 ; 0,52) Post. lábios 14 6 0,32 (0 ; 0,71) Nº.deglutição 13 8 0,28 (0 ; 0,65)

Movimentos 12 6 0,15 (0,01 ; 0,28)

Controle (líquida - pastosa)


0,33

(0 ; 0,77)

Ejeção 8 2 0,37 (0 ; 1)

Post. lábios 9 1 0,74 (0,26 ; 1)

Nº.deglutição 8 2 0,52 (0 ; 1)

Movimentos 6 4 0,23 (0 ; 0,78)

Teste coeficiente kappa

4.5 Associação das variáveis subjetivas entre os grupos.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos bucal e

controle para as variáveis organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número

de deglutições e presença de movimentos associados tanto na ingestão da

consistência líquida quanto pastosa (Tabela 10 e 11). Os dados individuais

encontram-se nos Apêndices G a J.

______________________________________________________________________ Resultados 48

Tabela 10 - Associação entre as variáveis categóricas (organização, ejeção, postura dos lábios,

número de deglutições e presença de movimentos associados) na consistência líquida

Grupos Variáveis

Bucal Controle p-valor

Organização

do bolo Alongada 2 (9,52%) 0 (0,00%) 0,58

Dipper 8 (38,10%) 6 (60,00%)

Instável 2 (9,52%) 0 (0,00%)

Tipper 9 (42,86%) 4 (40,00%)

Ejeção Adequada 19 (90,48%) 8 (80,00%) 0,58

Dois tempos 2 (9,52%) 2 (20,00%)

Post. lábios Entreabertos 8 (38,10%) 3 (30,00%) 1,00

Vedados 13 (61,90%) 7 (70,00%)

Nº.deglutição Não repete 13 (61,90%) 7 (70,00%) 1,00

Repete 8 (38,10%) 3 (30,00%)

Movimentos Ausente 18 (85,71%) 6 (60,00%) 0,17

Mandibular 3 (14,29%) 4 (40,00%)

Teste Exato de Fisher

______________________________________________________________________ Resultados 49

Tabela 11 - Associação entre as variáveis categóricas (organização, ejeção, postura dos lábios,

número de deglutições e presença de movimentos associados) na consistência pastosa

Grupos Variáveis Bucal Controle p-valor

Organização do bolo Alongada 0 (0,00%) 1 (10,00%) 0,21 Dipper 8 (38,10%) 4 (40,00%) Instável 3 (14,28%) 1 (10,00%) Tipper 10 (47,62%) 4 (40,00%) Ejeção Adequada 15 (71,43%) 8 (80,00%) 1,00 Dois tempos 6 (28,57%) 2 (20,00%) Post. lábios Entreabertos 4 (20,00%) 2 (20,00%) 1,00 Vedados 16 (80,00%) 8 (80,00%) Nº.deglutição Não repete 11 (52,38%) 7 (70,00%) 0,60 Repete 8 (38,10%) 3 (30,00%) Repete + res 2 (9,52%) 0 (0,00%) Movimentos Ausente 12 (57,14%) 4 (40,00%) 0,62 Cabeça 1 (4,76%) 0 (0,00%) Mandibular 8 (38,10%) 6 (60,00%)


_________________________________________________________ DISCUSSÃO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 51

5 DISCUSSÃO



impacto sobre a deglutição (LIMME, 1993; MELSEN et al., 1987; PEREIRA et al.,

2001; PIZARRO, 2003; VALERA et al., 2003; VALERA et al., 2006).

Na prática clínica fonoaudiológica a avaliação da fase oral da deglutição fica

comprometida em razão da dificuldade de observação intra-oral. Dessa forma,

existem poucos estudos criteriosos que descrevem de forma objetiva o

comportamento da deglutição em pacientes com obstrução nasal.

Em nosso estudo foram selecionadas crianças com obstrução nasal grave

para compor o grupo bucal e crianças com ausência de obstrução nasal para

compor o grupo controle. A idade de pico de hipertrofia de adenóide coincide com a

faixa etária estudada o que dificultou a composição da amostra para o grupo

controle (YSUNZA et al., 2008; THORNVAL, 1969; VILELLA; VILELLA; KOCH,

2006).

Os voluntários com alterações oclusais e em mau estado de conservação

dos dentes foram rigorosamente eliminados da amostra, procurando assim afastar

interferências que pudessem modificar a dinâmica da deglutição (JUNQUEIRA,

2000).

A deglutição foi avaliada por meio da viodeofluoroscopia, que é considerada

um método de investigação padrão ouro para a deglutição (HIORNS; RYAN, 2006).

A videofluoroscopia da deglutição nos possibilita uma análise dinâmica e detalhada

que não pode ser vista pela avaliação clínica (LEDERMAN, 1997; LOGEMANN,

1998; LEVY; CRISTOVÃO, GABBI, 2004; MCKENZIE, 1997). Além da análise

qualitativa, as imagens videofluoroscópicas nos permitiram medir o tempo de

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 52

deslocamento do bolo alimentar pelas fases da deglutição, utilizando marcadores

anatômicos (LOGEMANN, 1998; MENDELL; LOGEMANN, 2007).

Esse método diagnóstico possibilita uma ampliação na atuação

fonoaudiológica e é comumente utilizado para investigar os distúrbios da deglutição.

No estudo proposto, a análise dos exames de videofluoroscopia da deglutição

foi realizada por dois avaliadores cegos quanto aos grupos, com experiência e

treinamento prévio sobre as variáveis a serem analisadas. Segundo Karnell e Rogus,

(2005) a experiência clínica e o treinamento são importantes quando envolve

julgamento e observação da fisiologia da deglutição. Observou-se que mesmo

seguindo estes critérios houve uma discordância suave entre os avaliadores em

relação às variáveis qualitativas.

No presente estudo não houve influência no tempo de trânsito oral entre os

diferentes avaliadores. A concordância entre eles permite maior confiabilidade dos

resultados obtidos (LOGEMANN, 1998).

Para análise do tempo de trânsito oral foi utilizado os marcadores anatômicos

propostos por Logemann (1998) que considera seu inicio, o primeiro movimento de

língua para captação do bolo e término, onde a base da língua cruza a mandíbula.

Segundo esta autora os eventos da deglutição ocorrem em um curto período, não

ultrapassando 1 ou 2 segundos para a fase oral (LOGEMANN, 2007).

Não foi constatada diferença entre os grupos bucal e controle em relação ao

tempo de trânsito oral, medido em milissegundos. No grupo bucal para ingestão de

líquido, foi encontrado um tempo médio de trânsito oral de 1,94 milissegundos e

para ingestão de pastoso de 2,96 milissegundos. No grupo controle para ingestão de

líquido constatamos um tempo médio de 1,94 milissegundos e para ingestão de

pastoso de 3,22 milissegundos.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 53

Não foi encontrado nenhum estudo que investigasse o tempo de trânsito do

bolo alimentar nas diferentes fases da deglutição, na faixa etária estudada. Em

crianças saudáveis, com idade de 7 a 14 anos, o tempo de trânsito oral para a

consistência líquida foi de 0,7 segundo, para o volume de 2,6 ml, oferecido em

colher (SELLEY et al., 2001). Rommel et al.(2006) por meio da videomanometria

encontrou um tempo médio de trânsito orofaríngeo de 1,9 segundos, em crianças

com idade média de 1 ano e 6 meses.

No trabalho de Duca et al. (2008) foram encontrados valores de tempos

menores em relação ao trânsito oral, porém foram avaliadas crianças com 1,7 anos

de idade, em média, e o volume foi administrado pela mamadeira. A diferente

metodologia dificulta uma comparação direta entre os tempos de trânsito oral obtidos

no presente estudo.

Vários estudos comprovam que o tempo do trânsito oral e faríngeo pode

sofrer influências com a idade (TRACY et al., 1989; KIM; MCCULLOUGH; ASP,

2005), com as características do bolo alimentar, como o volume (DODDS et al.,

1989; COOK et al., 1989; LAZARUS et al., 1993; KENDALL, 2002) e o padrão de

organização do bolo (COOK et al., 1989; DODDS et al., 1989).

Estes resultados estão de acordo com os estudos de Dodds et al. (1989),

Dantas e Dodds (1990), Dantas et al. (1990) que observaram um tempo de trânsito

significativamente maior para a consistência pastosa.

O volume médio ingerido foi de 5,75 mL para o grupo bucal e 6,13 mL para

o grupo controle. O volume do bolo não influenciou o tempo de trânsito oral nos dois

grupos estudados, possivelmente devido ao fato de os dois grupos apresentarem

volumes médios semelhantes. No estudo de Junqueira (2000), realizado com

crianças em normoclusão, entre 8 a 12 anos de idade, o volume médio ingerido foi

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 54

de 6,9 mL. Dodds et al. (1973) verificaram que o volume médio escolhido por

voluntários adultos foi de 8 mL. Vários estudos encontraram influência do volume no

tempo de trânsito do bolo alimentar, proporcionalmente (COOK et al.,1989; DANTAS

et al., 1990; LAZARUS et al., 1993; PERLMAN; ETTEMA; BARKMERER, 2000;

HISS; TREALE; STUART, 2001).

Constatamos que o padrão de organização do bolo influenciou no tempo de

trânsito oral e que o padrão “instável” obteve um tempo maior. Este padrão de

organização é caracterizado por uma instabilidade na organização do bolo alimentar

(JUNQUEIRA, 2000; YAMADA et al., 2004), dispondo de mais tempo de trânsito.

Cook et al.(1989) e Dodds et al. (1989) destacam que o padrão de organização do

bolo alimentar pode influenciar no tempo de trânsito oral.

Em nosso protocolo oferecemos a consistência líquida e pastosa para ambos

os grupos e observamos que houve variações no padrão de deglutição frente às

consistências.

No grupo bucal, a ejeção do bolo e a presença de movimentos associados

foram os aspectos que mais sofreram variação frente às consistências. Para o grupo

controle observou-se variações principalmente em relação à organização do bolo, à

ejeção e à presença de movimentos associados.

Não foram encontrados estudos que descrevessem as mudanças ocorridas

no padrão de deglutição frente às diferentes consistências. De acordo com

Logemann (2007), a viscosidade pode mudar a coordenação da deglutição

orofaríngea, mas estas variações e mudanças, no padrão de deglutição, não são

bem definidas. Os estudos de Dantas et al. (1990) e Lazarus et al. (1993)

demonstraram que a viscosidade do alimento pode influenciar no padrão de

deglutição.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 55

Não foi constatada diferença significativa entre os grupos bucal e controle em

relação à organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e

presença de movimentos associados.

Durante a fase oral da deglutição encontramos no grupo bucal, para a

consistência líquida, o padrão de organização tipper em 42,9% (9), dipper em 38,1%

(8), alongada em 9,5% (2) e instável em 9,5% (2). Para a consistência pastosa

observamos o padrão tipper em 47,6% (10), dipper em 38,1% (8), instável em

14,28% (3).

No grupo controle, para a consistência líquida, encontramos apenas os

padrões de organização tipper em 42,8% (4) e dipper em 60,0% (6). Para a

consistência pastosa observamos o padrão tipper em 40,0% (4), dipper em 40,0%

(4), alongada em 10,0% (1) e instável em 10,0% (1).

Podemos observar que o grupo bucal apresentou maior variação no padrão

de organização em relação ao grupo controle. Não podemos afirmar que esta

variação, na organização do bolo, seja pela presença de obstrução nasal já que o

número de sujeitos foi diferente para os dois grupos.

Não encontramos trabalhos que descrevessem o padrão de organização do

bolo na população estudada. Os estudos localizados com a população em questão

realizaram a avaliação clínica da fase oral da deglutição, não sendo possível a

observação intra-oral.

Junqueira (2000) encontrou o padrão de organização tipper em 94,87% e

dipper em 2,56% em crianças com idade entre 8 a 12 anos e com oclusão normal.

No estudo de Pizarro (2003) com crianças com e sem apnéia obstrutiva observou-se

dificuldade na organização do bolo para a consistência líquida e sólida, sem

caracterizar quais as dificuldades encontradas. Em adultos sadios, Yamada et al.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 56

(2004) encontraram o padrão de organização fechada em 71,4% dos voluntários. O

padrão de organização fechada é definido pela autora como similar do tipo tipper, ou

seja, o bolo alimentar é organizado sobre o dorso da língua.

O padrão de organização do bolo alimentar alongada foi descrito por

Junqueira (2000) sendo considerado uma forma adaptada de organização e esteve

presente em 18,8% dos pacientes com má oclusão classe II e III. No estudo de

Yamada et al. (2004) o padrão de organização alongada e instável esteve presente

apenas no grupo com alterações neurológicas.

Observamos também que no grupo controle houve maior ocorrência do

padrão de organização dipper para a consistência líquida. Em um estudo com 258

voluntários com idade acima de 20 anos, o padrão de organização do bolo dipper

ocorreu em 19% dos voluntários sadios com maior prevalência em sujeitos acima de

60 anos (DODDS et al., 1989).

A ocorrência de padrões de organização do bolo alimentar consideradas

adaptadas no grupo controle sugere que a deglutição é uma função de grande

adaptabilidade e que na faixa etária estudada podemos encontrar um padrão de

deglutição ainda instável e imaturo, como foi defendido por diversos autores

(HANSON; COHEN, 1973; HANSON; BARRETT, 1995).

A ejeção do bolo alimentar no grupo bucal, para a consistência líquida, foi

adequada em 90,5% (19) dos voluntários e em 71,5% (15) para a consistência

pastosa. Para o grupo controle, 80,0% (8) dos voluntários apresentaram ejeção

adequada, para as consistências líquida e pastosa. O tipo de ejeção em dois tempos

ou fracionada esteve presente nos dois grupos pesquisados, em quantidades pouco

significativas. A ejeção em dois tempos também foi observada em vários outros

estudos (LOGEMANN, 1998; JUNQUEIRA, 2000; YAMADA et al., 2004).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 57

No estudo de Junqueira (2000), a ejeção adequada ocorreu em 94,9% das

crianças com oclusão normal. Yamada et al. (2004) encontraram a ejeção adequada

em 100% dos voluntários adultos sadios.

Os lábios vedados durante a deglutição são de fundamental importância para

iniciar o mecanismo pressórico da deglutição e esteve presente no grupo bucal em

61,9% (16) dos voluntários para a consistência líquida e em 80,0% (16) para a

consistência pastosa. No grupo controle ocorreu em 70,0% (7) dos casos para a

consistência líquida e 80,0% (8) dos casos durante a ingestão do alimento pastoso.

A postura dos lábios entreabertos durante a deglutição apesar de pouca

ocorrência esteve presente nos grupos bucal e controle. Em respiradores bucais, a

dificuldade na manutenção do vedamento labial durante a fase preparatória e oral da

deglutição foi observada por avaliação clínica nos estudos de Valera et al. (2003) e

Pereira et al. (2001). A videofluoroscopia da deglutição nos permite a avaliação da

dinâmica da deglutição em tempo real, ou seja, a observação em milissegundos

favorecendo a avaliação da presença do vedamento labial no momento exato da

deglutição.

Não houve repetição da deglutição e presença de resíduos na maioria dos

voluntários, para ambos os grupos e consistências. A repetição da deglutição

ocorreu em uma maior freqüência para a consistência pastosa, no grupo bucal, em

47,2% (10) dos voluntários. Dados que vão de encontro ao estudo de Duca et al.

(2008) que observaram a presença de duas deglutições para a consistência pastosa.

Selley et al. (2001) verificaram a presença de até duas deglutições para o volume de

2,6 mL, em crianças normais de 7 a 14 anos de idade.

A presença de movimentos associados de mandíbula, durante a deglutição,

esteve presente no grupo bucal em 14,3% (3) dos voluntários, na ingestão de líquido

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 58

e 38,1% (8) na ingestão de pastoso. No grupo controle houve presença de

movimento de mandíbula em 40,0% (4) para líquido e 60,0% (6) para pastoso.

Observamos que houve maior ocorrência de movimento de mandíbula

associado à deglutição para a consistência pastosa, sugerindo uma influência pela

consistência do bolo. A presença de movimento associado de cabeça, durante a

deglutição, foi observada em 23,3% dos respiradores bucais no estudo de Valera et

al. (2003).

Os critérios de seleção utilizados para os grupos dificultaram a inclusão de

crianças nesse estudo. Como já referido, crianças na faixa etária estudada,

normalmente apresentam algum grau de obstrução nasal, além do aspecto oclusal

alterado. A exposição à radiação, pela videofluoroscopia assim como o uso do

contraste de bário, também foram fatores limitantes, justificados pelos responsáveis

que não concordaram em participar do estudo.

Sendo assim, o tamanho da amostra pode ter dificultado a diferenciação no

padrão de deglutição de crianças respiradoras bucais e nasais.

Em nosso trabalho utilizamos a consistência líquida e pastosa, não sendo

testada a consistência sólida. Poderia ter sido encontrada diferença com a

observação da fase preparatória da deglutição, pois durante a mastigação do

alimento há maior exigência da coordenação entre respiração, mastigação e

deglutição. Novos estudos devem ser realizados com a mesma população

estudada, verificando se o padrão de mastigação é influenciado pela obstrução

nasal, tanto no tempo de mastigação quanto na sua organização.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Discussão 59

Um ponto a ser destacado em relação aos resultados é a plasticidade da

função da deglutição frente à obstrução nasal severa. Constatamos que estes

pacientes realizaram adaptações de modo satisfatório, com comportamentos

semelhantes às crianças sem obstrução nasal.

Isso nos leva a refletir sobre o trabalho funcional em crianças com a faixa

etária estudada. Em nosso planejamento terapêutico com crianças respiradoras

bucais, mesmo com oclusão normal, muitas vezes incluímos o trabalho com a fase

oral da deglutição. Talvez devêssemos intervir em outro momento, já que

observamos que a deglutição de crianças respiradoras bucais nesta faixa etária é

semelhante às crianças respiradoras nasais.

______________________________________________________ CONCLUSÕES

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Conclusões 61

6 CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo indicaram que a obstrução nasal não

influenciou significativamente na fase oral da deglutição em crianças na fase de

dentição decídua.

Em relação aos objetivos específicos propostos concluímos que:

6.1 O tempo de trânsito oral não sofreu influência em relação aos dois

avaliadores. O grau de concordância entre os avaliadores variou de suave a quase

perfeita para as análises de organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número

de deglutições e presença de movimentos associados.

6.2 A consistência pastosa apresentou valores maiores de tempo de trânsito oral

nos grupos bucal e controle.

6.3 Os grupos apresentaram tempo de trânsito oral semelhantes, sendo que a

consistência pastosa requer um tempo de trânsito oral maior em relação à

consistência líquida.

6.4 O padrão de organização do bolo alimentar influenciou o tempo de trânsito

oral, para ambos os grupos e consistências.

6.5 Os padrões de organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e presença de movimentos associados variaram de acordo com a

consistência.

6.6 Os grupos estudados apresentaram comportamentos semelhantes em

relação ao padrão de organização do bolo alimentar, ejeção, postura dos lábios,

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Conclusões 62

número de deglutições e movimentos associados, durante a fase oral da deglutição,

para ambas as consistências.

_____________________________________________________ REFERÊNCIAS

_____________________________________________________________________ Referências 64

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____________________________________________________ APÊNDICES

________________________________________________________________________ Apêndice 84

APÊNDICE A – Termo de consentimento livre esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AO RESPONSÁVEL

Eu, _______________________________________ RG ____________, assino este Termo

de Consentimento com a finalidade de autorizar a participação do menor

________________________________________________ como sujeito da pesquisa

intitulada “ESTUDO CLÍNICO E VIDEOFLUOROSCOPICO DE FUNÇÕES ORAIS EM

CRIANÇAS COM E SEM OBSTRUÇÃO NASAL” sob responsabilidade do Dra. Luciana

Vitaliano Voi Trawitzki e Fga. Tais Helena Grechi e afirmo que foram dadas todas as

explicações necessárias para eu tomar essa decisão de livre e espontânea vontade

Tenho conhecimento que:

1. A pesquisa tem como objetivo avaliar a ocorrência de problemas respiratórios,

problemas na mastigação e deglutição.

2. O médico otorrinolaringologista avaliara os problemas respiratórios.

3. O dentista irá verificar o posicionamento dos dentes.

4. O fonoaudiológo irá realizar palpação dos músculos da face.

5. No exame radiológico, será registrada a imagem da criança em repouso, após,

bebendo um copo de água (consistência líquida), bebendo um iogurte (consistência

pastosa) e comendo uma bolacha (consistência sólida), estes alimentos estarão

misturados com sulfato de bário líquido para contraste. Os procedimentos não

causarão desconforto, a não ser a radiação mínima que a criança será exposta na

hora do exame, que dura em média 5 minutos.

6. Os pesquisadores se comprometem a prestar assistência integral no decorrer da

pesquisa, se algum problema decorrer desta.

7. O ressarcimento de eventuais despesas, bem como a indenização, a título de

cobertura material, para reparação de danos imediatos ou tardios, decorrentes da

participação do menor no projeto de pesquisa, serão feitos pelos pesquisadores

responsáveis Dra. Luciana Viltaliano Voi Trawitzki e Fga. Tais Helena Grechi, não

cabendo ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, qualquer responsabilidade

quanto aos referidos pagamentos.

________________________________________________________________________ Apêndice 85

8. Os pesquisadores manterão sigilo sobre a participação do menor na pesquisa.

9. Como a participação do menor é voluntária, tem o direito de interrompê-la em

qualquer momento, sem sofrer penalizações.

10. Recebi uma cópia desse Termo de Consentimento

Ribeirão Preto,........ de ............................. de 200....

_____________________________ _____________________________ Responsável do menor Pesquisador Responsável

________________________________________________________________________ Apêndice 86

APÊNDICE B – Protocolo do exame de videofluoroscopia da deglutição

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO – VIDEOFLUOROSCÓPICA

DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (50 ML SUCO DE LARANJA + 15 ML BÁRIO)

• VISÃO LATERAL

1º. DEGLUTIÇÃO:

- TRÂNSITO ORAL FRAME / TEMPO TOTAL

INICIO: primeiro mov. da língua

TÉRMINO: passagem do bolo sobre a base da lg

QUANTIDADE EM ML 1º. Gole:

ORGANIZAÇÃO E POSICIONAMENTO DO BOLO

( ) TIPPER O bolo é posicionado diretamente sobre o dorso da língua e a ponta da língua posicionada em contato com a região anterior da maxila.

( ) DIPPER O bolo é posicionado em sua maior parte sob a parte anterior da língua, quando inicia-se a deglutição a ponta da língua mergulha anteriormente para posicionar o bolo sobre a língua e após este é ejetado em simultaneamente.

( ) ALONGADA O bolo encontra-se sobre o dorso da língua, mas não esta concentrada em uma região. Ocupa a região anterior, estendendo até a posterior, em nível de palato mole.

( ) INSTÁVEL Dificuldade na manutenção do bolo sobre a língua, oscilando em sua posição intra-oral, não há constância na organização do bolo

EJEÇÃO

( ) ADEQUADA Ejeção do bolo de uma única vez.

( ) DOIS TEMPOS (fracionada) O bolo é ejetado em duas etapas.

POSTURA DOS LÁBIOS DURANTE DEGLUTIÇÃO

( ) vedados

( ) entreabertos

NÚMERO DE DEGLUTIÇÕES

1º. Gole ( ) não repete ( ) 1 repetição ( ) 2 repetições ( ) 3 repetições

( ) presença de resíduo ( ) sem presença de resíduo

PRESENÇA DE MOVIMENTOS ASSOCIADOS

( ) movimento de cabeça ( ) movimento mandibular

________________________________________________________________________ Apêndice 87

APÊNDICE C – Dados individuais do tempo de trânsito oral obtido pelo grupo bucal para as

consistências líquida e pastosa (avaliadora 1).

GRUPO BUCAL - Consistência líquida - Avaliadora 1 GRUPO BUCAL - Consistência pastosa - Avaliadora 1 N. frame tempo de trânsito oral N. frame tempo de trânsito oral

inicial final milissegundos inicial final milissegundos 1 44 107 2102 1 899 1073 5806 1 277 343 2202 1 1131 1237 3537

1 513 577 2135 1 1294 1403 3637

2 1136 1175 1301 2 ------ 1667

2 1279 1322 1435 2 2127 2198 2369

2 1436 1479 1435 2 2469 2602 4438

3 4795 4838 1435 3 5577 5671 3136 3 5071 5110 1301 3 5892 5977 2836

3 5319 5364 1502 3 6124 6237 3770

4 1484 1503 634 4 2652 2724 2402 4 1781 1809 934 4 2894 2957 2102

4 2081 2108 901 4 3117 3178 2035

5 6045 6313 8942 5 147 227 2669

5 6584 6667 2769 5 366 494 4271

5 ------- ------- --------- 5 636 734 3270

6 774 809 1168 6 4359 4410 1702 6 2027 2059 1068 6 4562 4601 1301

6 2959 2999 1335 6 4756 4790 1134

7 563 592 968 7 2471 2588 3904 7 1630 1674 1468 7 2747 2817 2336

7 703 805 3403 7 2996 3081 2836

8 591 631 1335 8 1817 1875 1935

8 1544 1600 1869 8 2072 2162 3003

8 749 795 1535 8 2346 2434 2936

9 1667 1693 868 9 2348 2419 2369 9 739 790 1702 9 2648 2718 2336

9 ------ ------ -------- 9 2990 3056 2202

10 6611 6701 3003 10 7807 7872 2169 10 6866 6908 1401 10 8018 8082 2135

10 7059 7102 1435 10 8224 8263 1301

11 529 584 1835 11 2493 2556 2102

11 1009 1071 2069 11 2799 2895 3203

11 1317 1377 2002 11 3033 3139 3537

12 ------- ------- --------- 12 12492 12554 2069 12 11698 11756 1935 12 12810 12875 2169

12 11974 12012 1268 12 13106 13173 2236

13 4176 4238 2069 13 5862 5941 2636 13 4947 5022 2503 13 6190 6252 2069

13 ------- ------- -------- 13 6493 6559 2202

14 3174 3199 834 14 6609 6661 1735

14 4185 4221 1201 14 6791 6909 3937

14 5417 5444 901 14 7060 7110 1668

15 13754 13795 1368 15 537 598 2035 15 15686 15738 1735 15 817 896 2636

________________________________________________________________________ Apêndice 88

15 16659 16726 2236 15 1147 1201 1802

16 8645 8677 1068 16 12801 12865 2135 16 10148 10212 2135 16 13058 13114 1869

16 11741 11811 2336 16 13325 -------- -------

17 --------- -------- ------- 17 5139 5277 4605 17 2815 2928 3770 17 5498 5671 5772

17 3802 3844 1401 17 5987 6115 4271

18 784 805 701 18 4271 4348 2569 18 -------- 1889 -------- 18 4543 4629 2870

18 2919 2974 1835 18 4785 4850 2169

19 353 465 3737 19 2480 2596 3871 19 1425 1563 4605 19 2789 2923 4471

19 -------- ------ -------- 19 3119 3369 8342

20 836 901 2169 20 2766 2885 3971 20 1272 ------ -------- 20 3198 3325 4238

20 2345 2431 2870 20 3532 3660 4271

21 2380 2401 701 21 3669 3757 2936 21 2871 2921 1668 21 4122 4205 2769

21 3270 3334 2135 21 4405 4485 2669

________________________________________________________________________ Apêndice 89

APÊNDICE D – Dados individuais do tempo de trânsito oral obtido pelo grupo bucal para as


GRUPO BUCAL - Consistência líquida - Avaliadora 2 GRUPO BUCAL - Consistência pastosa - Avaliadora 2 N. frame tempo de trânsito oral N. frame tempo de trânsito oral

inicial final Milissegundos inicial final milissegundos 1 44 106 2069 1 1000 1072 2402 1 278 341 2102 1 1167 1240 2436

1 513 577 2135 1 1329 1403 2469

2 1136 1173 1235 2 ------ 1668 ------ 2 1279 1323 1468 2 2133 2197 2135

2 1436 1480 1468 2 2470 2601 4371

3 4797 4842 1502 3 5578 5671 3103 3 5071 5111 1335 3 5894 5980 2870

3 5320 5363 1435 3 6144 6238 3136

4 1486 1504 601 4 2653 2724 2369 4 1781 1816 1168 4 2892 2960 2269

4 2082 2109 901 4 3116 3180 2135

5 6046 6319 9109 5 150 228 2603 5 6583 6670 2903 5 371 495 4137

5 ----- ------- -------- 5 647 740 3103

6 773 809 1201 6 4359 4410 1702 6 2027 2059 1068 6 4562 4604 1401

6 2956 2998 1401 6 4758 4792 1134

7 562 595 1101 7 2472 2592 4004 7 1631 1675 1468 7 2754 2816 2069

7 703 806 3437 7 2998 3084 2870

8 592 631 1301 8 1819 1876 1902 8 1544 1599 1835 8 2073 2163 3003

8 749 794 1502 8 2346 2435 2970

9 1667 1693 868 9 2354 2417 2102 9 739 790 1702 9 2650 2718 2269

9 ----- ------ -------- 9 2990 3055 2169

10 6608 6700 3070 10 7806 7872 2202 10 6864 6907 1435 10 8018 8082 2135

10 7059 7101 1401 10 8222 8262 1335

11 528 583 1835 11 2493 2556 2102 11 1009 1069 2002 11 2796 2895 3303

11 1317 1377 2002 11 3032 3140 3604

12 ------ ------ ------- 12 12492 12558 2202 12 11697 11756 1969 12 12807 12877 2336

12 11972 12013 1368 12 13103 13174 2369

13 4175 4239 2135 13 5862 5939 2569 13 4947 5022 2503 13 6189 6256 2236

13 ------ ------ ------- 13 6493 6559 2202

14 3171 3198 901 14 6608 6668 2002 14 4185 4222 1235 14 6791 6911 4004

14 5415 5446 1034 14 7060 7118 1935

15 13752 13801 1635 15 540 599 1969 15 15684 15744 2002 15 813 901 2936

________________________________________________________________________ Apêndice 90

15 16659 16726 2236 15 1146 1205 1969

16 8649 8685 1201 16 12800 12869 2302 16 10145 10215 2336 16 13057 13114 1902

16 11741 11815 2469 16 ------- -------- -------

17 2811 2931 4004 17 5138 5283 4838 17 3802 3850 1602 17 5496 5676 6006

17 ------- ------- -------- 17 5985 6117 4404

18 784 806 734 18 4271 4350 2636 18 ------ 1890 ------- 18 4542 4629 2903

18 2919 2973 1802 18 4784 4853 2302

19 351 465 3804 19 2481 2598 3904 19 1422 1564 4738 19 2788 2928 4671

19 ------ ------- ------- 19 3119 3373 8475

20 835 904 2302 20 2765 2888 4104 20 1271 1354 2769 20 3193 3330 4571

20 2341 2431 3003 20 3533 3663 4338

21 2384 2402 601 21 3670 3759 2970 21 2870 2923 1768 21 4122 4206 2803

21 3271 3334 2102 21 4404 4489 2836

________________________________________________________________________ Apêndice 91

APÊNDICE E - Dados individuais do tempo de trânsito oral obtido pelo grupo controle para as


GRUPO CONTROLE - consistência líquida - avaliadrora 1

GRUPO CONTROLE - consistência pastosa - avaliadrora 2

N. frame tempo trânsito oral N. frame tempo de trânsito oral inicial final milissegundos inicial final milissegundos

1 338 399 2035 1 4428 4539 3704 1 1656 1712 1869 1 4769 4966 6573

1 2545 2622 2569 1 5240 5437 6573

2 846 974 4271 2 4528 4628 3337 2 1951 2181 7674 2 ---- ------ -------

2 3085 3270 6173 2 5210 5359 4972

3 1 19 601 3 3001 3029 934 3 28 52 801 3 3165 3237 2402

3 1041 1059 601 3 3352 3391 1301

4 583 620 1235 4 1515 1571 1869 4 904 976 2402 4 2075 2191 3871

4 1165 1232 2236 4 2260 2360 3337

5 ----- ----- ------- 5 1427 1487 2002 5 529 580 1702 5 1972 2063 3036

5 957 1034 2569 5 2231 2293 2069

6 230 260 1001 6 1211 1306 3170 6 580 607 901 6 1536 1635 3303

6 845 879 1134 6 1830 1893 2102

7 5187 5206 634 7 1043 1133 3003 7 6293 6318 834 7 1267 1377 3670

7 128 153 834 7 1483 1559 2536

8 1186 1226 1335 8 2058 2154 3203 8 1495 1528 1101 8 2308 2390 2736

8 1777 1833 1869 8 2560 2615 1835

9 6938 6985 1568 9 8954 9119 5506 9 7799 7859 2002 9 28 189 5372

9 8451 8503 1735 9 356 487 4371

10 2949 3002 1768 10 4786 4864 2603 10 3253 3377 4137 10 5353 5417 2135

10 ----- ---- ------ 10 5675 5724 1635

________________________________________________________________________ Apêndice 92

APÊNDICE F - Dados individuais do tempo de trânsito oral obtido pelo grupo controle para as


GRUPO CONTROLE - consistência líquida – avaliadora 2 GRUPO CONTROLE - consistência pastosa - avaliadrora 2

N. frame tempo de trânsito oral N. frame tempo de trânsito oral

inicial final milissegundos inicial final milissegundos

1 336 399 2102 1 4427 4542 3837

1 1656 1719 2102 1 4769 4966 6573

1 2545 2626 2703 1 5239 5438 6640

2 848 970 4071 2 4528 4629 3370

2 -------- -------- --------- 2 ------ ------- -------

2 3083 3268 6173 2 5211 5360 4972

3 1 20 634 3 3001 3030 968

3 28 51 767 3 3167 3238 2369

3 1041 1059 601 3 3351 3392 1368

4 583 620 1235 4 1517 1571 1802

4 904 976 2402 4 2079 2190 3704

4 1166 1232 2202 4 2261 2363 3403

5 ------ ------- ------- 5 1427 1488 2035

5 527 581 1802 5 1973 2062 2970

5 955 1035 2669 5 2231 2295 2135

6 229 260 1034 6 1212 1308 3203

6 577 609 1068 6 1535 1636 3370

6 842 881 1301 6 1830 1896 2202

7 5186 5209 767 7 1043 1135 3070

7 6293 6316 767 7 1265 1377 3737

7 129 155 868 7 1483 1560 2569

8 1187 1226 1301 8 2058 2154 3203

8 1497 1527 1001 8 2307 2389 2736

8 1778 1833 1835 8 2560 2618 1935

9 6938 6983 1502 9 8954 9118 5472

9 7799 7859 2002 9 28 190 5405

9 8453 8501 1602 9 356 486 4338

10 2949 3000 1702 10 4785 4864 2636

10 3253 3346 3103 10 5352 5415 2102

10 -------- --------- -------- 10 5675 5724 1635

________________________________________________________________________ Apêndice 93

APÊNDICE G – Dados individuais do grupo bucal para as variáveis de organização

do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e movimentos

associados (consistência líquida).

GRUPO BUCAL - Consistência líquida

N. organização do bolo ejeção postura dos lábios número de deglutições mov. associados

1 tipper adequada entreabertos não repete ausente

2 tipper adequada vedados não repete ausente



5 dipper dois tempos vedados não repete ausente


7 dipper adequada vedados 1 repetição mov. Mandibular

8 alongada adequada entreabertos não repete ausente

9 dipper adequada vedados 2 repetiçao ausente


11 dipper adequada entreabertos 1 repetição ausente

12 dipper adequada entreabertos não repete ausente


14 alongada adequada entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

15 dipper adequada vedados não repete mov. Mandibular

16 dipper adequada vedados não repete ausente

17 dipper adequada entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

18 tipper adequada entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

19 instável adequada vedados 1 repetição ausente

20 dipper dois tempos vedados 1 repetição ausente

21 instável adequada entreabertos não repete ausente

________________________________________________________________________ Apêndice 94

APÊNDICE H – Dados individuais do grupo bucal para as variáveis de organização


associados (consistência pastosa).

GRUPO BUCAL - Consistência pastosa

N. organização do bolo ejeção postura dos lábios número de deglutições mov. associados


2 tipper adequada vedados não repete mov. Mandibular

3 dipper

dois

tempos entreabertos

1 repetição + resíduo em base de

língua mov. Mandibular

4 tipper adequada entreabertos não repete mov. cabeça

5 dipper adequada vedados 1 repetição ausente

6 tipper adequada entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

7 tipper adequada vedados 1 repetição mov. Mandibular

8 dipper adequada entreabertos

1 repetição + resíduo em base de

língua ausente

9 dipper adequada entreabertos 2 repetições mov. Mandibular


11 dipper adequada entreabertos não repete mov. Mandibular



14 dipper adequada entreabertos

não repete + resíduo em base de


15 instavél

dois

tempos entreabertos 1 repetição ausente


17 dipper adequada entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

18 dipper adequada vedados

não repete + resíduo em base de


19 instavél adequada vedados 2 repetições ausente

20 instavél

dois

tempos vedados 1 repetição mov. Mandibular

21 instavél

dois

tempos entreabertos

não repete + residuo em base de


________________________________________________________________________ Apêndice 95

APÊNDICE I – Dados individuais do grupo controle para as variáveis de organização


associados (consistência líquida).

GRUPO CONTROLE - Consistência líquida

N. organização do

bolo ejeção postura dos

lábios número de deglutições mov. associados

1 dipper dois tempos entreabertos 1 repetição ausente

2 dipper dois tempos vedados não repete mov. mandibular






8 dipper dois tempos vedados não repete mov. Mandibular


10 dipper dois tempos entreabertos 1 repetição mov. Mandibular

________________________________________________________________________ Apêndice 96

APÊNDICE J – Dados individuais do grupo controle para as variáveis de

organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e

movimentos associados (consistência pastosa).

GRUPO CONTROLE - Consistência pastosa

N. organização do

bolo ejeção postura dos

lábios número de deglutições mov. associados

1 instável dois tempos entreabertos não repete mov. mandibular

2 alongada adequada entreabertos não repete + resíduo em base de língua mov. mandibular

3 tipper adequada vedados 1 repetição mov.mandibular



6 tipper dois tempos vedados 1 repetição mov. Mandibular

7 dipper dois tempos vedados não repete mov. Mandibular

8 tipper adequada vedados não repete + resíduo em base de língua mov. Mandibular

9 dipper dois tempos vedados 1 repetição + resíduo em base de língua mov. Madibular

10 tipper dois tempos entreabertos não repete + resíduo em base de língua

mov. Mandibular +

cabeça

_____________________________________________________________ ANEXOS

___________________________________________________________________________ Anexo 98

ANEXO A – Aprovação pelo Comitê de Ética

___________________________________________________________________________ Anexo 99

ANEXO B – Alteração do título da pesquisa.

__________________________________________________________________________ Anexo 100

ANEXO C – Protocolo de avaliação clínica fonoaudiológica

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MOTRICIDADE OROFACIAL HCFMRP - USP

IDENTIFICAÇÃO: Nome:_____________________________________________________________________________________ Idade:________________ DN.:___/___/_____ Registro (HC):____________________________________ Nome da mãe:_______________________________________________Profissão:___________________ Nome do pai:________________________________________________Profissão:__________________ Endereço: (Rua, Av.)_____________________________________________________________________ Cidade:_________________________________________Estado:______ CEP:________________________ Telefones: residencial:________________comercial:__________________recado:____________________ Escola:___________________________________________ série:____________ período:_____________ Informante:___________________________________________Procedência:_________________________

DATA:________/_________/_________ QUEIXA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ QUESTIONÁRIO: Tem ou teve os seguintes hábitos, até que idade: sucção de chupeta____ sucção digital____ morder lábio____ morder bochechas bruxismo ou apertamento____ morder objetos____ onicofagia____ outros____ Frequenta o dentista (clínico) regularmente? não sim Já foi ao Ortodontista ou Ortopedista Funcional dos Maxilares? não sim Quem encaminhou?_________________________________________________________ Usa aparelho? não sim Obs: Diagnóstico Ortodôntico: Aparelho(s) Utilizado(s): fixo móvel Nome do Profissional:_____________________________ Telefone:_____________ Já fez tratamento fonoaudiológico? não sim Tratamentos anteriores (relacionados ao problema):________________________________

Mamou no peito? não sim até que idade?_______ Fez uso de mamadeira? não sim até que idade?_______ Bico ortodôntico? não sim Quando foi introduzido: o alimento pastoso__________ o alimento sólido__________ Atualmente sua alimentação é principalmente: sólida macia pastosa líquida sem predomínio quanto à consistência Mastiga mais de um lado? não sim ........ direito esquerdo Tem o hábito de beber líquido nas refeições (mastigando)? não sim Come de boca aberta? não sim Apresenta na mastigação dor na região da ATM? não sim..... esquerdo direito Apresenta engasgos frequentes? não sim Apresenta ruídos quando vai engolir? não sim Apresenta doenças do aparelho respiratório? dor de garganta frequente

resfriados frequentes bronquites rinites amigdalites rouquidão Faz tratamento com o ORL? não sim não sabe Já fez cirurgia de: amigdalas adenóide frênulos lingual / labial nariz

__________________________________________________________________________ Anexo 101

A criança respira pelo nariz? não sim não sabe

A criança baba ou ronca durante a noite? não sim não sabe A criança durante o dia fica de boca aberta? não sim não sabe A criança à noite fica de lábios abertos? não sim não sabe A criança tem alguma dificuldade para falar? não sim...... quais sons:_____________ A criança tem alguma dificuldade para ouvir? não sim AVALIAÇÃO: Postura corporal: normal alterada Postura de cabeça e pescoço: normal alterada Presença de olheiras: não sim Face: simétrica assimétrica______________________________________________ Proporções da face (medidas dos terços): superior____mm médio____mm inferior___mm Análise facial (suspeita clínica): dolicofacial mesiofacial braquefacial Oclusão Dentária: Análise ântero-posterior, relação molar (Angle): classe I classe II classe III - overjet (trespasse horizontal / sobressaliência): não sim________mm Análise vertical: normal - mordida aberta: anterior posterior....... unilateral bilateral - mordida profunda: não sim Análise transversal: normal - mordida cruzada: anterior posterior....... unilateral _____ bilateral - mordida topo à topo: anterior posterior....... unilateral _____ bilateral Falhas dentárias: não sim........quais:______________________________________ Presença de diastemas: não sim Estado de conservação dos dentes: adequado regular ruim Palato: profundo atrésico normal Língua: volumosa crenada (com marcas) sulcada geográfica

tensão diminuída tensão aumentada normal Frênulo da língua: encurtado limitante encurtado não limitante normal Lábio superior: volumoso curto longo assimétrico____________ normal Lábio inferior: volumoso evertido assimétricos_______________ normal Frênulo do lábio superior: curto longo normal Frênulo do lábio inferior: curto longo normal

Posição habitual dos lábios: ocluídos sem tensão ocluídos com tensão entreabertos

inferior ocluído entre os dentes Posição habitual da língua: em soalho bucal entre arcadas anterior adequada entre arcada posterior outros Palpação muscular (graduar de 0 a 3 apenas um dos itens: flacidez ou rigidez. Considerar: 0-sem alterações, 1-leve, 2-moderada e 3-severa). Orbicular da boca porção superior: rigidez:____ flacidez:____ Orbicular da boca porção inferior: rigidez:____ flacidez:____ Bucinador direito: rigidez:____ flacidez:____ Bucinador esquerdo: rigidez:____ flacidez:____ Masseter direito: rigidez:____ flacidez:____ Masseter esquerdo: rigidez:____ flacidez:____ Mentual: rigidez:____ flacidez:____

Mobilidade de lábios: protrusão simétrica: adequada regular ruim protrusão com lateralidade direita: adequada regular ruim protrusão com lateralidade esquerda: adequada regular ruim

Mobilidade de língua: formação de ponta anterior adequada regular ruim com tremor

__________________________________________________________________________ Anexo 102

para os lados adequada regular ruim com tremor para cima adequada regular ruim com tremor para baixo adequada regular ruim com tremor estalo adequada regular ruim com tremor acoplamento adequada regular ruim com tremor

Mobilidade de palato mole: adequada regular ruim Mobilidade de bochechas: adequada regular ruim Movimentos mandibulares máximos (medidas): Abertura bucal: _____mm (Trespasse vertical:______mm)

sem desvio com desvio... direita esquerda presença de ruídos articulares__________________________ dor (grau: 0-3)______ Lateralidade: Direita: _____mm Esquerda: _____mm (Desvio de linha média:____mm)

presença de ruídos articulares__________________________ dor (grau: 0-3)______ Protrusão: _____mm (Trespasse horizontal: ____mm)

sem desvio com desvio... direita esquerda presença de ruídos articulares__________________________ dor (grau: 0-3)______ Guia de desoclusão: Direita:_____________ interferência oclusal: não sim... trabalho balanceio Esquerda:___________ interferência oclusal: não sim... trabalho balanceio

RESPIRAÇÃO: Modo respiratório: nasal oral oronasal Respiração ruidosa: não sim Estreitamento de narinas: não sim MASTIGAÇÃO: Alimento: ______________________________ Quantidade: pequeno médio grande Corte: dentes anteriores dentes posteriores Vedamento labial: presente ausente Presença de estalido na ATM: não sim......... direita esquerda Presença de creptação ATM: não sim......... direita esquerda Mastigação: unilateral: direita esquerda bilateral: alternada simultânea DEGLUTIÇÃO: Interposição de língua: não sim entre as arcadas anterior posterior..... unilateral bilateral Interposição de lábio: não sim..... superior inferior Tensão de orbiculares: não sim Contração de masseter: não sim Movimento associado de cabeça: não sim Restos alimentares na cavidade oral: não sim Mímicas faciais: não sim FALA: Articulação da fala: adequada regular ruim Articulação trancada: não sim Desvio mandibular: não sim... quais sons?____________________________ Ceceio: não sim... quais sons?_____________________________ ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ Anexo 103

ANEXO D – Publicação

Efeito da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças Resumo

Introdução: A obstrução nasal crônica pode causar efeitos negativos no crescimento e


impacto sobre a deglutição. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos

da obstrução nasal na fase oral da deglutição em crianças na fase de dentição decídua.

Método: Participaram deste estudo 31crianças do Ambulatório de Otorrinolaringologia do

Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. Estas crianças foram

divididas em dois grupos: 21 crianças respiradoras bucais, sendo 8 do gênero feminino e

13 do gênero masculino, com idade média de 4,5 anos (grupo bucal) e 10 crianças

respiradoras nasais, 4 do gênero feminino e 6 do gênero masculino, com idade média de

4,6 anos (grupo controle). Ambos os grupos foram submetidos à avaliação

otorrinolaringológica para diagnóstico respiratório, avaliação odontológica para

diagnóstico do padrão oclusal e dentário e avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Para avaliação videofluoroscópica foi utilizada a consistência líquida em volume livre e 3

ml de consistência pastosa modificadas com sulfato de bário. Avaliou-se na fase oral da

deglutição o volume, a organização do bolo, a ejeção, a postura dos lábios, o número de

deglutições e a presença de movimentos associados durante a deglutição. Resultados: Não

foi constatada diferença significativa entre os grupos bucal e controle em relação aos

aspectos avaliados durante a fase oral da deglutição. Conclusão: Os resultados indicaram

que a obstrução nasal não influenciou significativamente a fase oral da deglutição em

crianças na fase de dentição decídua.

Palavras-chave: Respiração bucal. Deglutição. Transtornos de deglutição. Diagnóstico.

Criança.

__________________________________________________________________________ Anexo 104

1. Introdução

As tonsilas faríngea e palatinas, também conhecidas por adenóide e amígdalas,

respectivamente, fazem parte do anel linfático de Waldeyer, sendo inicialmente descrito em

1868 por Meyer [1]. As tonsilas, em geral, iniciam seu aumento entre os três e seis anos de

idade, período de maior atividade imunológica [1-3].

O diagnóstico da hipertrofia do tecido adenoideano por meio da nasofibroscopia

apresenta maior acurácia quando comparado ao diagnóstico realizado por meio da radiografia

simples [4-6].

Os principais sintomas de hipertrofia das tonsilas são: obstrução nasal [7-12], apnéia

do sono [13-17], ronco [14, 18], aumento das infecções respiratórias [7, 10, 18], respiração

bucal [8,11,18] e otites [11]. Em decorrência da respiração bucal encontramos ainda

alterações miofuncionais orofaciais e craniofaciais [19,20,14,21,22,18,23].

As alterações craniofaciais descritas nesta população são aumento vertical do terço

inferior da face [24,25,18] e alterações na oclusão dentária como mordida cruzada [26,27]. As

características miofuncionais orofaciais encontradas no respirador bucal são: modificações

posturais dos lábios [25], de língua [18], alterações na mastigação [25,18], na deglutição

[18,25,28,29].

A deglutição é um processo fisiológico que transporta o material ingerido e a saliva

da boca até o estômago [30,31]. Para que este processo ocorra de forma segura é necessária

uma complexa ação neuromuscular, envolvendo diversos músculos e nervos, além da

coordenação dessa função com a respiração [32,33].

A deglutição usualmente é dividida em quatro fases seqüenciais: fase preparatória

oral, fase oral, fase faríngea e esofágica [31,32]. As fases preparatória oral e oral são

consideradas fases voluntárias da deglutição. Na fase preparatória ocorre a captação, a

__________________________________________________________________________ Anexo 105

mastigação se necessário e a organização do bolo alimentar. A fase oral da deglutição

consiste na propulsão do bolo até desencadear a deglutição propriamente dita [34, 32].

Os movimentos exercidos pela língua e o vedamento labial são importantes aliados na

preparação, controle e propulsão do alimento [35-38].

A videofluoroscopia tem sido utilizada na prática clínica fonoaudiológica com o

objetivo de auxiliar no diagnóstico dos distúrbios da deglutição e na definição de condutas

terapêuticas [32]. É considerado padrão ouro para avaliação qualitativa da deglutição,

oferecendo uma observação global dos eventos das cavidades oral, faríngea, laríngea e

completa análise do trânsito do bolo alimentar, com exposição mínima à radiação [40-43].

O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da obstrução nasal na fase oral da

deglutição em crianças na fase de dentição decídua.

2. Método

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (nº.

12462/2004). Somente foram aceitos, no estudo, voluntários que os responsáveis assinaram o

termo de consentimento informado.

Participaram desta pesquisa 31 crianças, na fase de dentição decídua, atendidas no

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo (HCFMRP-USP). Estas crianças foram divididas em dois grupos: 21 crianças

respiradoras bucais (grupo bucal) e 10 crianças respiradoras nasais (grupo controle).

Avaliações clínicas otorrinolaringológica e odontológica foram realizadas em ambos os

grupos para verificar o enquadramento dos critérios de inclusão e exclusão.

__________________________________________________________________________ Anexo 106

Critérios de inclusão. No grupo bucal foram incluídas crianças com presença de

hipertrofia de adenóide igual ou superior a 70%, hipertrofia de amígdalas em qualquer grau,

com ausência de cáries extensas e oclusão normal. Já no grupo controle foram incluídas

crianças sem queixas de obstrução nasal, em exame otorrinolaringológico verificado

hipertrofia de adenóide inferior a 40%, amígdalas de grau 0 a II, conchas normotróficas,

ausência de desvio de septo, ausência de cáries extensas e oclusão normal, confirmados por

avaliação odontológica.

Critérios de exclusão. Foram excluídas do trabalho crianças com síndrome genética,

deformidades dentofacias congênitas e adquiridas, com mal estado de conservação dos dentes,

crianças com histórico de tratamento neurológico, histórico de refluxo gastroesofágico,

presença de má oclusão dentária, histórico de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico

funcional e tratamento fonoaudiológico miofuncional orofacial.

Avaliação otorrinolaringológica. Na rinoscopia anterior foi avaliada a presença de

desvio septal, alterações na coloração e trofismo das conchas. Na oroscopia investigou-se o

grau de hipertrofia das amígdalas, baseado na classificação de BRODSKY (1992). Para a

realização da nasofibroscopia foi utilizado o fibroscópio flexível infantil da marca Pentax

FNL – 10RP2 com o intuito de mensurar o tamanho da adenóide. Esta foi estimada pela

porcentagem da área da coana posterior ocluida pela adenóide e classificada como obstrutiva

quando ocupava mais de 70% da área posterior da coana ou como não obstrutiva quando

ocupava menos de 40% dessa área.

Avaliação odontológica. O exame consistiu na avaliação clínica intra-oral, com o

objetivo de avaliar as características oclusais e as condições dentárias das crianças.

Avaliação videofluoroscópica da deglutição. Os exames de videofluoroscopia da

deglutição foram realizados no Serviço de Radiologia do HCFMRP-USP. O equipamento

__________________________________________________________________________ Anexo 107

usado foi da marca Philips, modelo BV Pulsera. As imagens foram gravadas em DVD+RW

da marca Philips, por meio de um gravador acoplado no próprio aparelho Medical DVD

Recorder, MDVDR – 100. O exame foi realizado pela fonoaudióloga pesquisadora, em

conjunto com o técnico em radiologia.

Durante a realização da avaliação videofluoroscópica da deglutição as crianças

permaneceram sentadas em uma cadeira com apoio nas costas e um apoio de espuma no

assento para adaptação vertical. Utilizaram um avental de proteção e as captações das

imagens foram feitas em posição lateral. Para a preparação da consistência líquida foi

utilizado 50 mL de suco de laranja resfriado e 15 mL de sulfato de bário, o mesmo foi

oferecido em um copo de plástico descartável. A consistência pastosa foi preparada com 50

mL de iogurte resfriado e 15 mL de sulfato de bário, sendo oferecido em colher de metal

padronizada de 3 mL. Ambas as consistências foram modificadas com sulfato de bário da

marca (Bariogel® 100%) do laboratório Cristália, Itapirica, São Paulo.

A análise dos exames de videofluoroscopia da deglutição foi realizada por dois

avaliadores fonoaudiólogos, com o mesmo tempo de formação e experiência de 5 anos em

exames clínicos e videofluoroscópico da deglutição em crianças. Os avaliadores eram cegos

quanto aos grupos e foram submetidos a um treinamento prévio pela pesquisadora a respeito

das variáveis a serem analisadas.

Avaliou-se na fase oral da deglutição o volume (mL) ingerido de líquido em cada

deglutição, organização do bolo alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições

e presença de movimentos associados durante a deglutição.

A análise da organização do bolo foi baseada nos padrões propostos por Dodds et al.

[30], Junqueira [39], Yamada et al. [45]. Segundos estes autores podemos encontrar os

seguintes padrões de organização: Tipper: o bolo é posicionado diretamente sobre o dorso da

__________________________________________________________________________ Anexo 108

língua e a ponta da língua posicionada em contato com a região anterior da maxila. Dipper: o

bolo é posicionado em sua maior parte sob a parte anterior da língua, quando se inicia a

deglutição a ponta da língua projeta antero - inferiormente para posicionar o bolo sobre a

língua e após, este é ejetado simultaneamente. Alongada: o bolo encontra-se sobre o dorso da

língua, mas não está concentrado em uma região. Ocupa a região anterior, estendendo até a

posterior em nível de palato mole. Instável: quando apresenta dificuldade na manutenção do

bolo sobre a língua, oscilando em sua posição intra-oral. Não há constância na organização do

bolo.

A ejeção do bolo alimentar foi classificada em adequada ou em dois tempos. O termo

adequada foi utilizado quando o bolo foi ejetado de uma única vez e o termo dois tempos

quando o bolo foi ejetado em duas etapas.

A postura dos lábios foi observado durante a deglutição, sendo considerados vedados

quando observado o toque entre o lábio superior e inferior e entreabertos na ausência desse

toque.

O número de deglutições foi analisado considerando a presença de repetições, além da

presença de resíduo após estas deglutições.

Quanto à presença de movimentos associados durante a deglutição, considerou-se o

movimento de cabeça e os movimentos de protrusão e lateralização de mandíbula.

Para a verificação do grau de concordância do padrão de deglutição foi utilizado o

coeficiente kappa, introduzido por Cohen [46]. Este mede o grau de concordância entre

avaliadores quando as variáveis são categóricas. Para verificação da associação entre as

variáveis categóricas (organização do bolo alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e presença de movimentos associados) foi realizado o teste Exato de Fisher que

__________________________________________________________________________ Anexo 109

verifica associação entre duas variáveis categóricas. A análise estatística dessa metodologia

foi feita através do procedimento PROC FREQ do software SAS ® 9.0.

3. Resultados

O grupo bucal foi composto por 21 crianças respiradoras bucais, 8 do gênero feminino

e 13 do gênero masculino, com média de 4,5 de idade, o grupo controle foi constituído por 10

crianças respiradoras nasais, 4 do gênero feminino e 6 do gênero masculino, com idade de 4,6

em média.

O volume foi quantificado e estão descritos na (Tabela 1), onde constam os volumes,

em mililitros, valores mínimos, máximos, mediana e desvio padrão, apresentados pelos

grupos bucal e controle.

O grau de concordância entre os julgadores para as variáveis, organização do bolo

alimentar, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e presença de movimentos

associados foi de suave a quase perfeita como pode ser observado na (Tabela 2).

Não houve diferença estatisticamente significativa para as variáveis organização do

bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e presença de movimentos associados

entre os grupos bucal e controle tanto na ingestão da consistência líquida, quanto pastosa

(Tabela 3 e 4).

4. Discussão


desenvolvimento craniofacial, além de modificações na musculatura orofacial, com impacto

sobre a deglutição [25,18,23].

__________________________________________________________________________ Anexo 110

A deglutição foi avaliada por meio da viodeofluoroscopia, que é considerada um

método de investigação padrão ouro para a deglutição [43]. No estudo proposto, a análise dos

exames de videofluoroscopia da deglutição foi realizada por dois avaliadores cegos quanto

aos grupos, com experiência e treinamento prévio das variáveis a serem analisadas. Segundo

Karnell e Rogus [44] a experiência clínica e o treinamento são importantes quando envolve

avaliadores e observação da fisiologia da deglutição.

No presente estudo houve concordância de suave a quase perfeita entre os julgadores

para as variáveis organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de deglutições e

presença de movimentos associados durante a deglutição. A concordância entre eles permite

maior confiabilidade dos resultados obtidos [32].

Não foi constatada diferença significativa entre os grupos bucal e nasal em relação aos

aspectos avaliados. Durante a fase oral da deglutição encontramos no grupo bucal, para a

consistência líquida, o padrão de organização tipper em 42,9% (9), dipper em 38,1% (8),

alongada em 9,5% (2) e instável em 9,5% (2). Para a consistência pastosa observamos o

padrão tipper em 47,6% (10), dipper em 38,1% (8), instável em 14,28% (3). No grupo

controle, para a consistência líquida, encontramos apenas os padrões de organização tipper

em 42,8% (4) e dipper em 60,0% (6). Para a consistência pastosa observamos o padrão tipper

em 40,0% (4), dipper em 40,0% (4), alongada em 10,0% (1) e instável em 10,0% (1).

Não encontramos trabalhos que descrevessem o padrão de organização do bolo na

população estudada. Os estudos localizados com a população em questão realizaram a

avaliação clínica da fase oral da deglutição, não sendo possível a observação intra-oral.

Junqueira [39] encontrou o padrão de organização tipper em 94,87% e dipper em

2,56% em crianças com idade entre 8 a 12 anos e com oclusão normal. No estudo de Pizarro

(2003) com crianças com e sem apnéia observou-se dificuldade na organização do bolo para a

consistência líquida e sólida, sem caracterizar quais as dificuldades encontradas. Em adultos

__________________________________________________________________________ Anexo 111

sadios, Yamada et al. [45] encontraram o padrão de organização fechada em 71,4% dos

voluntários. O padrão de organização fechada é definido pela autora como similar do tipo

tipper, ou seja, o bolo alimentar é organizado sobre o dorso da língua.

O padrão de organização do bolo alongada foi descrito por Junqueira [39] sendo

considerado uma forma adaptada de organização e esteve presente em 18,8% dos pacientes

com má oclusão classe II e III. No estudo de Yamada et al. [45] o padrão de organização

alongada e instável esteve presente apenas no grupo com alterações neurológicas.

Observamos também que no grupo controle houve maior ocorrência do padrão de

organização dipper para a consistência líquida. Em um estudo com 258 voluntários com

idade acima de 20 anos, o padrão de organização dipper ocorreu em 19% dos voluntários

sadios com maior prevalência em sujeitos acima de 60 anos [30].

A ocorrência de padrões de organização do bolo consideradas adaptadas no grupo

controle sugere que a deglutição é uma função de grande adaptabilidade e que na faixa etária

estudada podemos encontrar um padrão de deglutição ainda instável e imaturo.

A ejeção do bolo alimentar no grupo bucal, para a consistência líquida, foi adequada

em 90,5% (19) dos voluntários e em 71,5% (15) para a consistência pastosa. Para o grupo

controle, 80,0% (8) dos voluntários apresentaram ejeção adequada, para as consistências

líquida e pastosa. O tipo de ejeção em dois tempos ou fracionada esteve presente nos dois

grupos pesquisados, em quantidades pouco significativas. A ejeção em dois tempos também

foi observada em vários outros estudos [32,39,45]. No estudo de Junqueira [39], a ejeção

adequada ocorreu em 94,9% das crianças com oclusão normal. Yamada et al. [45]

encontraram a ejeção adequada em 100% dos voluntários adultos sadios.

Os lábios vedados durante a deglutição são de fundamental importância para iniciar o

mecanismo pressórico da deglutição e esteve presente no grupo bucal em 61,9% (16) dos

voluntários para a consistência líquida e em 80,0% (16) para a consistência pastosa. No grupo

__________________________________________________________________________ Anexo 112

controle ocorreu em 70,0% (7) dos casos para a consistência líquida e 80,0% (8) dos casos

durante a ingestão do alimento pastoso.

A postura dos lábios entreabertos durante a deglutição apesar de pouca ocorrência

esteve presente nos grupos bucal e controle. Em respiradores bucais, a dificuldade na

manutenção do vedamento labial durante a fase preparatória e oral da deglutição foi

observada por avaliação clínica nos estudos de Valera et al.[18], Pereira et al., [25].

Não houve repetição da deglutição e presença de resíduos na maioria dos voluntários,

para ambos os grupos e consistências. A repetição da deglutição ocorreu em uma maior

freqüência para a consistência pastosa, no grupo bucal, em 47,2% (10) dos voluntários. Dados

que vão de encontro ao estudo de Duca et al. [47] que observaram a presença de duas

deglutições para a consistência pastosa. Selley et al. [48] verificaram a presença de até duas

deglutições para o volume de 2,6 Ml, em crianças normais de 7 a 14 anos de idade.

A presença de movimento associado de mandíbula, durante a deglutição, esteve

presente no grupo bucal em 14,3% (3) dos voluntários, na ingestão de líquido e 38,1% (8) na

ingestão de pastoso. No grupo controle houve presença de movimento de mandíbula em

40,0% (4) para líquido e 60,0% (6) para pastoso.

Observamos que houve maior ocorrência de movimento de mandíbula associado à

deglutição para a consistência pastosa, sugerindo uma influência pela consistência do bolo. A

presença de movimento associado de cabeça durante a deglutição foi observada em 23,3% dos

respiradores bucais no estudo de [18].

Um ponto a ser destacado em relação aos resultados é a plasticidade da função da

deglutição frente à obstrução nasal grave. Constatamos que estes pacientes realizaram

adaptações de modo satisfatório, com comportamentos semelhantes às crianças sem obstrução

nasal.

__________________________________________________________________________ Anexo 113

5. Conclusão

Os resultados do presente estudo indicaram que a obstrução nasal não influenciou

significativamente na fase oral da deglutição em crianças na fase de dentição decídua.

Referências

[1] Thornval A. Wilhelm Meyer and the adenoids. Arch Otolaryngol 1969; 90: 383-386.

[2] Vilella BS, Vilella OV, Koch HA. Growth of the nasopharynx and adenoideal

development in Brazilian subjects. Braz Oral Res 2006; 20: 70-75.

[3] Ysunza A, Pamplona MC, Ortega JM, Prado H. Video fluoroscopy for evaluating adenoid

hypertrophy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2008; 72:

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[4] Oliveira RC, Anselmo-Lima WT, Souza BB. Importância da nasofibroscopia na presença

de rx cavum normal para diagnóstico da hiperplasia adenoideana. Rev Bras Otorrinolaringol

2001; 67: 499-505.

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__________________________________________________________________________ Anexo 119

Tabela 1 . Volume em mililitros (mL) da consistência líquida por grupo.

Grupos Consistência N Média DP Mínimo Mediana Máximo Bucal Líquida 21 5,75 2,95 2 5 14 Controle

Líquida

10

6,13

3,88

2

5

17

N: número de voluntários DP: Desvio padrão

__________________________________________________________________________ Anexo 120

Tabela 2. Verificação do grau de concordância intraexaminador por grupos e variáveis.

Grupo Variáveis Concordância Discordância Kappa IC (95%) Controle (líquida) Organização 10 0 1,00 - Ejeção 8 2 0,55 (0,04 ; 1) Post. lábios 7 3 0,35 (0 ; 0,93) Nº.deglutição 8 2 0,60 (0,15 ; 1)

Movimentos 9 1 0,80 (0,44 ; 1)

Controle (pastosa) Organização 9 1

0,85

(0,56 ; 1) Ejeção 7 3 0,40 (0 ; 0,85)

Post. lábios 9 1 0,74 (0,26 ; 1)

Nº.deglutição 9 1 0,80 (0,44 ; 1)

Movimentos 8 2 0,55 (0,04 ; 1)

Bucal (líquida) Organização 20 1

0,93

(0,79 ; 1)

Ejeção 21 0 1,00 -

Post. lábios 16 5 0,55 (0,24 ; 0,86)

Nº.deglutição 21 0 1,00 -

Movimentos 19 2 0,70 (0,31 ; 1)

Bucal (pastosa) Organização 18 3

0,77

(0,54 ; 1)

Ejeção 19 2 0,74 (0,41 ; 1)

Post. lábios 14 6 0,40 (0,08 ; 0,72)

Nº.deglutição 19 2 0,84 (0,62 ; 1)

Movimentos 14 7 0,42 (0,07 ; 0,76)

Teste kappa IC: intervalo de confiança Post.lábio: postura dos lábios durante a deglutição

__________________________________________________________________________ Anexo 121

Tabela 3. Associação entre as variáveis categóricas (organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e presença de movimentos associados) na consistência líquida.

Grupos

Variáveis Bucal Controle p-valor

Organização do

bolo Alongada 2 (9,52%) 0 (0,00%) 0,58

Dipper 8 (38,10%) 6 (60,00%)

Instável 2 (9,52%) 0 (0,00%)

Tipper 9 (42,86%) 4 (40,00%)

Ejeção Adequada 19 (90,48%) 8 (80,00%) 0,58

Dois tempos 2 (9,52%) 2 (20,00%)

Post. lábios Entreabertos 8 (38,10%) 3 (30,00%) 1,00

Vedados 13 (61,90%) 7 (70,00%)

Nº.deglutição Não repete 13 (61,90%) 7 (70,00%) 1,00

Repete 8 (38,10%) 3 (30,00%)

Movimentos Ausente 18 (85,71%) 6 (60,00%) 0,17

Mandibular 3 (14,29%) 4 (40,00%)


Post. lábios: postura dos lábios durante a deglutição

__________________________________________________________________________ Anexo 122

Tabela 4. Associação entre as variáveis categóricas (organização do bolo, ejeção, postura dos lábios, número de

deglutições e presença de movimentos associados) na consistência pastosa.

Grupos Variáveis Bucal Controle p-valor

Organização do bolo Alongada 0 (0,00%) 1 (10,00%) 0,21 Dipper 8 (38,10%) 4 (40,00%) Instável 3 (14,28%) 1 (10,00%) Tipper 10 (47,62%) 4 (40,00%) Ejeção Adequada 15 (71,43%) 8 (80,00%) 1,00 Dois tempos 6 (28,57%) 2 (20,00%) Post. lábios Entreabertos 4 (20,00%) 2 (20,00%) 1,00 Vedados 16 (80,00%) 8 (80,00%) Nº.deglutição Não repete 11 (52,38%) 7 (70,00%) 0,60 Repete 8 (38,10%) 3 (30,00%) Repete + res 2 (9,52%) 0 (0,00%) Movimentos Ausente 12 (57,14%) 4 (40,00%) 0,62 Cabeça 1 (4,76%) 0 (0,00%) Mandibular 8 (38,10%) 6 (60,00%)


Post. lábios: postura dos lábios durante a deglutição

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