efeito das pastilhas de silÍcio secas e embebidas em...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
SHEILA KATIA COZIN NOSOW
EFEITO DAS PASTILHAS DE SILÍCIO SECAS
E EMBEBIDAS EM FLORAIS DE BACH, EM
PONTOS DA AURICULOTERAPIA CHINESA,
SOBRE A QUALIDADE DO SONO
CAMPINAS
2018
SHEILA KATIA COZIN NOSOW
EFEITO DAS PASTILHAS DE SILÍCIO SECAS
E EMBEBIDAS EM FLORAIS DE BACH, EM
PONTOS DA AURICULOTERAPIA CHINESA,
SOBRE A QUALIDADE DO SONO
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem
da Universidade Estadual de Campinas como
parte dos requisitos exigidos para a obtenção do
título Doutora em Ciências da Saúde, na Área de
Concentração: Enfermagem e Trabalho.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Filomena Ceolim
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA SHEILA
KATIA COZIN NOSOW, E ORIENTADA PELA
PROF(a). DR(a). MARIA FILOMENA CEOLIM
CAMPINAS 2018
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: Effect of silicon tablets impregnated with Bach flower
remedies and dry ones in chinese auriculotherapy in quality of sleep Palavras-chave em inglês: Auriculotherapy Silicon dioxide Flower essences Sleep Nursing Área de concentração: Enfermagem e Trabalho Titulação: Doutora em Ciências da Saúde Banca examinadora: Maria Filomena Ceolim [Orientador] Luiz Silveira Menna Barreto Danilo Forghieri Santaella Mariana Alvina dos Santos Nelson Filice de Barros Data de defesa: 31-08-2018 Programa de Pós-Graduação: Enfermagem
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
SHEILA KATIA COZIN NOSOW
ORIENTADOR: Profª. Drª. Maria Filomena Ceolim
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. MARIA FILOMENA CEOLIM (PRESIDENTE)
2. PROF. DR. LUIZ SILVEIRA MENNA BARRETO
3. PROF. DR. DANILO FORGHIERI SANTAELLA
4. PROFª. DR. MARIANA ALVINA DOS SANTOS
5. PROF. DR. NELSON FILICE DE BARROS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Trabalho da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na
Secretaria do Programa da Unidade.
Data: 31/08/2018
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos enfermeiros que já visualizam o cuidar além da
fronteira física e a todos os que buscam na energia sutil uma forma de se elevar.
“The scientific man does not aim at an immediate result. He does not expect that
his advanced ideas will be readily taken up. His work is like that of the planter—
for the future. His duty is to lay the foundation for those who are to come, and
point the way”.
Nikola Tesla
AGRADECIMENTOS
Agradeço à FENF/UNICAMP pela acolhida nesta etapa da minha vida.
Agradeço à Healing Herbs do Brasil e à Stiper por acreditarem nesta
pesquisa e fornecerem o material necessário para sua execução.
Agradeço a minha orientadora, Professora Dra. Maria Filomena Ceolim,
pelo interesse, dedicação e paciência por esta aluna e sua forma diferente de
pensar cuidado e enfermagem.
Agradeço do fundo do meu coração ao meu companheiro de jornada, de
vida, de busca, de libertação, Vitor Nosow, por tudo o que ele é capaz de me
proporcionar.
Agradeço pela oportunidade de melhorar sempre e ainda poder ver a
nossa continuação neste mundo e busca - Sabrina e Ícaro, vocês são os meus
tesouros!
RESUMO
Os trabalhadores de enfermagem constituem uma população sujeita a distúrbios de
sono, para os quais as Terapias Complementares podem representar uma possibilidade
mais atraente em relação ao tratamento farmacológico tradicional. Realizou-se um
estudo experimental, com dois grupos submetidos à intervenção proposta e um grupo
com o qual nenhum procedimento foi realizado. Como intervenção, foram empregues
pastilhas de silício impregnadas com florais de Bach (grupo experimental úmido - GEU)
ou secas (grupo experimental seco - GES), em pontos específicos da auriculoterapia
chinesa para tratamento de distúrbios do sono, aplicadas em duas sessões semanais
ao longo de quatro semanas consecutivas. Entre 154 mulheres da equipe de
enfermagem de um hospital universitário do interior do estado de São Paulo abordadas
quanto ao interesse em participar desta pesquisa, foram recrutadas 112, todas com
sono de má qualidade de acordo com o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(PSQI-BR), as quais foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos experimentais e
um grupo sem intervenção (GSI). O pesquisador que realizou a intervenção
desconhecia qual era o GEU e qual era o GES. As participantes foram avaliadas antes
da intervenção (T0) e ao término desta (T1), por meio do PSQI-BR e da Escala de
Sonolência de Epworth (ESS-BR), além de responderem a um questionário com
variáveis sociodemográficas e clínicas. Completaram o estudo 35 mulheres: 15 no GEU,
13 no GES e sete no GSI. Os grupos foram comparados em relação às características
socioeconômicas e escores obtidos no PSQI-BR e ESS-BR, sem diferença estatística
significativa entre eles ou entre os escores de cada grupo em T0 e em T1. Ambos os
grupos experimentais apresentaram redução no escore médio do PSQI-BR em T1, de
2,5 pontos em relação a T0. Em T1, as participantes do GES tiveram redução de 3,0
pontos em média no escore indicativo de sonolência diurna em relação a T0. Os
resultados desse estudo sugerem que pode haver melhora na qualidade do sono com
o uso de pastilhas de silício, secas ou umedecidas com floral de Bach, no curto prazo.
Portanto, esta investigação deve ser replicada com grupos maiores para obtenção de
maiores informações sobre os achados no presente estudo. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CAAE: 56895716.6.0000.5404) e registrado
na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos sob o número U1111-1218-
4570.
Descritores: Auriculoterapia; Dióxido de Silício; Medicamentos Florais; Sono; Enfermagem.
Linha de pesquisa: Processo de cuidar em Saúde e Enfermagem.
ABSTRACT
Nursing workers are a population subject to sleep disorders, for which Complementary
Therapies may represent an attractive alternative to traditional pharmacological
treatment. A experimental study was performed, where two groups were submitted to
the proposed intervention and one group did not receive any procedure. The intervention
consisted in the use of silicon tablets, either impregnated with Bach flower remedies (wet
experimental group - WEG) or dry ones (dry experimental group - DEG), applied in
specific points of Chinese auriculotherapy for the treatment of sleep disorders in two
weekly sessions during four consecutive weeks. Among 154 women from the nursing
team of a university hospital in the countryside of São Paulo State asked about the
interest in participating in this research, 112 were recruited, all with poor sleep quality
according to the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI -BR), which were randomly
assigned to two experimental groups and one non-intervention group (NIG). The
researcher who carried out the intervention did not know which was the WEG and the
DEG. Participants were evaluated before the intervention (T0) and at the end of the study
(T1) through the PSQI-BR and the Epworth Sleepiness Scale (ESS-BR), in addition to
responding to a questionnaire with sociodemographic and clinical variables. The study
was completed by 35 women: 15 in the WEG, 13 in the DES and seven in the NIG. The
groups were compared in relation to socioeconomic characteristics and scores obtained
in PSQI-BR and ESS-BR, with no significant statistical difference between them or
between the scores of each group in T0 and in T1. Both experimental groups presented
reduction in the mean PSQI-BR score in T1, of 2.5 points in relation to T0. In T1, DES
participants had a 3.0 point reduction on average in the daytime sleepiness score in
relation to T0. The results of this study suggest that there may be improvement in sleep
quality with the use of silicon tablets, dried or moistened with Bach flower remedies, in
the short term. Therefore, this research should be replicated with larger groups to obtain
more results of the findings present study. The study was approved by the Research
Ethics Committee of the institution (CAAE: 56895716.6.0000.5404) and registered in the
Brazilian Registry of Clinical Trials platform under number U1111-1218-4570.
Keywords: Auriculotherapy; Silicon dioxide; Flower Essences; Sleep; Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Modelo de reflexologia auricular utilizado atualmente pela Medicina
Tradicional Chinesa para emprego de auriculoterapia chinesa....................................20
Figura 2. Pontos de Auriculoterapia Chinesa tradicionalmente indicados para
tratamento de alterações do sono, com as pastilhas de silício auriculares
posicionadas..................................................................................................................23
Figura 3. Dimensionamento de uma pastilha de silício auricular brasileira em um
centímetro quadrado.....................................................................................................24
Figura 4. Fluxograma do procedimento de coleta proposto para este estudo.............38
Figura 5. Fluxograma da constituição da amostra e perdas ao longo do seguimento do
estudo............................................................................................................................40
Figura 6. Distribuição individual dos escores do Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (PSQI-BR) antes (T0) e após as intervenções (T1), para cada grupo de
estudo........................................................................................................................... 47
Figura 7. Distribuição individual dos escores da Escala de Sonolência de Epworth (ESS-
BR), antes (T0) e após as intervenções (T1), para cada grupo de
estudo............................................................................................................................48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Frequência relativa e absoluta das trabalhadoras de enfermagem de um
hospital público de Campinas/SP segundo a classificação da qualidade do sono pelo
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR), a unidade de internação por
complexidade de cuidado e horário de trabalho (N=152).............................................41
Tabela 2. Comparação entre os grupos de estudo em relação às variáveis
sociodemográficas e clínicas (n=35).............................................................................43
Tabela 3. Distribuição e comparação dos escores do Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (PSQI-BR) antes (T0) e após a intervenção (T1).........................................44
Tabela 4. Distribuição e comparação dos escores da Escala de Sonolência de Epworth
(ESS-BR) antes (T0) e após a intervenção (T1)...........................................................44
Tabela 5 Distribuição das participantes de cada grupo segundo melhora de pelo menos
um ponto dos escores de cada componente do Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh (PSQI-BR) entre os valores obtidos antes (T0) e depois (T1) da intervenção
proposta (N=35).............................................................................................................45
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AA (Acupuntura Auricular)
CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética)
COFEN (Conselho Federal de Enfermagem)
ESS-BR ou ESS (Escala de sonolência de Epworth, na sua versão brasileira)
MTC (Medicina Tradicional Chinesa)
OMS (Organização Mundial da Saúde)
PIC (Práticas Integrativas e Complementares)
PNPIC (Programa Nacional de Práticas Integrativas e Complementares)
PSQI-BR ou PSQI (Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh, na sua versão
brasileira)
STIPER® (Stimulation and Permanency)
TCLE (Termo de consentimento livre e esclarecido)
UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas)
UICC (Unidades de Internação Clínicas e Cirúrgicas)
UTI (Unidade de Terapia Intensiva)
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................14
Motivação para o estudo ....................................................................................................14
Alterações do sono nos profissionais de enfermagem ...................................................15
Terapias Energéticas nas Práticas Integrativas e Complementares ............................17
Auriculoterapia Chinesa .....................................................................................................19
As pastilhas de silício ..........................................................................................................24
Os florais de Bach ...............................................................................................................26
OBJETIVO ...............................................................................................................................30
MÉTODO ..................................................................................................................................31
Tipo de Estudo .....................................................................................................................31
Local de estudo....................................................................................................................31
Aspectos éticos ....................................................................................................................32
Amostra .................................................................................................................................32
Instrumentos para coleta de dados ...................................................................................33
Cálculo amostral ..................................................................................................................35
Procedimentos para coleta de dados ...............................................................................35
Tempo de seguimento ........................................................................................................35
Preparo da intervenção proposta .......................................................................................36
Divulgação e recrutamento de interessados ......................................................................36
Logística dos atendimentos ................................................................................................37
Análise estatística dos dados ............................................................................................39
Variáveis do estudo ............................................................................................................39
RESULTADOS ........................................................................................................................40
DISCUSSÃO ............................................................................................................................49
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................59
APÊNDICE 1– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................64
APÊNDICE 2 – Questionário de caracterização sociodemográfica e clínica ..........66
APÊNDICE 3 – Protocolo de Atendimento da Pesquisa ..............................................67
ANEXO I – Parecer Consubstanciado do CEP ...............................................................68
ANEXO II – Autorização para a realização do estudo pelo local de coleta da
dados ........................................................................................................................................72
ANEXO III - Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh - PSQI ................................73
ANEXO IV - Escala de sonolência de Epworth versão em Português do Brasil
(ESS-BR) ..................................................................................................................................77
14
INTRODUÇÃO
Motivação para o estudo
Observei, nos últimos dez anos de minha prática assistencial com acupuntura e
terapia floral, um grande número de pessoas que me procuravam com queixas de
alteração no sono. Ainda que na maioria das vezes não fosse a queixa principal,
frequentemente estava relacionada a ela e, pela sua cronicidade, não mais mobilizava
grande atenção do paciente. Havia casos de indivíduos muito preocupados pela
utilização de benzodiazepínicos por longos anos e completa dependência do
medicamento para dormir. Ainda que para a acupuntura haja formas de tratar problemas
de sono, certos aspectos associados como a dependência de medicamentos e as
questões emocionais não seriam contempladas pelo tratamento protocolar.
Quando me especializei na área, em 2009, já era bem conhecido pelos
acupunturistas um dispositivo alternativo às tradicionais agulhas de acupuntura, para
ser aplicado sobre a pele nos pontos de tratamento dessa prática, inclusive os de
auriculoterapia. Trata-se de uma pastilha de algodão, arredondada e fina, impregnada
com pó de dióxido de silício, com dois tamanhos disponíveis: um para tratar de pontos
sistêmicos, com cerca de um centímetro de diâmetro, e outro para uso em
auriculoterapia, com cerca de meio centímetro de diâmetro. Sua utilização mais comum
é para amenizar dores osteomusculares, mas poderia ser empregado também para
modular meridianos com alteração energética, em deficiência ou excesso. A pastilha
Stiper®, como é conhecida (acrônimo do inglês Stimulation and Permanency), é
amplamente comercializada e utilizada e são muitos os relatos sobre seus benefícios.
Entretanto, são escassos os estudos em que foi testado o seu uso, e não há evidências
científicas sobre sua eficácia.
Foi em um caso bastante específico que decidi utilizar a pastilha Stiper® e
associá-la aos florais de Bach. Atendi uma criança com cinco anos de idade, com
autismo, que, conforme relatado pela mãe, totalizava no máximo cinco horas de sono
por dia, apresentava agitação psicomotora durante o dia e a noite e tinha um medo
incomensurável de agulhas. Com a mãe exausta pelos cuidados noturnos,
considerando a dependência que a criança apresentava e pela possibilidade de
sonambulismo, a prioridade do tratamento foi melhorar o sono da criança. Sem o uso
de agulhas a velocidade de resposta poderia ser menor se utilizados outros dispositivos
mais tradicionais como as sementes na orelha, por exemplo. Devido ao medo de
agulhas da criança e à necessidade de um tratamento com resultados rápidos, testei a
15
pastilha Stiper®. Uma vez que os florais são utilizados para melhorar aspectos
psicoemocionais poderiam ser úteis nesse caso e, pensando na dificuldade de dosar os
florais por via oral pela agitação da criança e sua dificuldade em cumprir ordens simples,
umedeci a pastilha Stiper® com o floral escolhido. Apliquei-a sobre um ponto de
acupuntura conhecido como de Assentimento (ponto Shu), localizado paralela e
bilateralmente à coluna espinal e direcionado também a tratar alterações
psicoemocionais. Na semana seguinte a criança ainda estava com o dispositivo e os
relatos da mãe foram surpreendentes: pela primeira vez a criança havia dormido por
cerca de seis horas seguidas durante a noite e houve melhora da agitação psicomotora
diurna e da ansiedade.
Ainda que este caso seja um relato isolado, foi o que me estimulou a buscar
evidências do efeito das pastilhas de silício em auriculoterapia na melhora da qualidade
do sono, e da possível associação destas aos florais de Bach. Saliento que essa
utilização não é usual, e que foi uma solução concebida face ao resultado obtido no
caso relatado anteriormente.
Sendo graduada em enfermagem há pouco mais de dez anos, com frequência
ouço relatos de colegas enfermeiros que, com menos de 35 anos de idade, apresentam
sono de má qualidade e também grande incômodo pela dificuldade em obter soluções
para isso. Outros autores têm identificado a ocorrência de distúrbios do sono em
enfermeiros em todo o mundo, conforme será exposto a seguir, contribuindo para
evidenciar a magnitude e a recorrência desse problema em âmbito mundial.
Alterações do sono nos profissionais de enfermagem
As alterações do sono vêm sendo investigadas cada vez mais por pesquisadores
em diferentes países, e os distúrbios e a privação crônica de sono têm sido apontados
como um problema de saúde pública, bem como uma das principais queixas
relacionadas à saúde no mundo (An et al., 2016).
Uma única noite de privação de sono em indivíduos saudáveis foi associada ao
aumento da reação das amígdalas a estímulos visuais negativos, aumento da reação
pupilar à informação emocional negativa e julgamento mais negativo de imagens
neutras (Simon et al., 2015). Também já foi observada a redução da conectividade
funcional bilateral entre partes posteriores e anteriores do giro cingulado, que
desempenham papel importante na memorização e aprendizagem (Silva et al., 2014).
Contudo, revelando a complexidade desse comportamento e dos efeitos (ainda
incompletamente conhecidos) de sua manipulação, autores demonstraram que a
16
privação de sono, em uma única noite e assistida, parece ser útil em casos específicos
como de depressão (Dopierała e Rybakowski, 2015). Há também interpretações que a
privação de sono provocou, em indivíduos com episódios depressivos e com depressão,
um aumento da concentração de cortisol e aumento da transmissão noradrenérgica,
dopaminérgica e serotoninérgica no sistema nervoso central, entre outros fatores, além
de propiciar melhor efeito antidepressivo quando comparada com eletroconvulsoterapia
e fluoxetina (Dopierała e Rybakowski, 2015).
São muitos os fatores de risco encontrados para a ocorrência de distúrbios de
sono. Entre eles, podemos citar fatores endógenos tais como o sexo feminino, o
envelhecimento, a presença de doenças mentais e/ou doenças clínicas; e exógenos,
como o trabalho em turnos, principalmente em turnos alternados e não rotineiros, a
aposentadoria, a inatividade e a viuvez (Bacelar, 2013).
Em estudo realizado com enfermeiras chinesas, pelo menos um tipo de distúrbio
do sono foi relatado por 69,7% das entrevistadas, sendo as taxas de dificuldade de início
do sono, dificuldade em manter o sono e despertar precoce atingiram de 54,6%, 54,7%
e 55,9%, respectivamente (An et al., 2016). Outros autores verificaram associação entre
sono de má qualidade e curta duração e a má qualidade de vida de 1456 enfermeiros
que trabalhavam em hospitais de duas cidades no Irã (Zamanian et al., 2016).
O risco para ocorrência de acidentes fatais no trabalho mostrou-se dobrado para
pessoas que apresentavam mais de 20 anos de sono alterado, de acordo com os
resultados de um estudo com mais de 50.000 entrevistados realizado na Suécia e, nos
Estados Unidos da América, cerca de 100.000 mortes ocorrem a cada ano nos hospitais
devido a erros por parte da equipe de saúde, sendo a privação do sono um dos fatores
contribuintes para tal situação (Ferrie et al., 2011).
Na cidade de Campinas (SP), região sudeste do Brasil, 203 enfermeiros que
trabalhavam em turnos diurno e noturno, em plantões de 6, 8 e 12 horas, em um hospital
de grande porte, foram estudados quanto às associações entre o estresse e a qualidade
do sono. Os autores do estudo verificaram que quanto maior o nível de estresse dos
enfermeiros, pior a qualidade do sono por eles referida (Rocha e Martino, 2010).
É, portanto, muito importante que os trabalhadores em geral, e especialmente a
equipe de enfermagem, cujas falhas podem ter consequências fatais, tenham um sono
de boa qualidade tanto para a manutenção de sua saúde quanto para que executem
suas tarefas com menor possibilidade de erros ou acidentes causados pelo cansaço
físico e mental.
Com esses apontamentos sobre os aspectos negativos que as alterações de
sono provocam nos profissionais de saúde (An et al., 2016; Zamanian, Nikeghbal e
Khajehnasiri, 2016; Rocha e Martino, 2010), as investigações a respeito de intervenções
17
eficientes e acessíveis para a melhora do sono direcionadas a estes trabalhadores
podem ser de grande valia.
As práticas ou terapias complementares podem ser uma boa opção para cumprir
estes requisitos, além de existir a possibilidade de sua execução de forma autônoma
pelos enfermeiros, visando o autocuidado e o cuidado da equipe de enfermagem.
Terapias Energéticas nas Práticas Integrativas e Complementares
As Práticas Complementares ou Terapias Complementares, foram definidas em
1995 por sete profissionais da área, um deles professor pioneiro no ensino desta prática
no ocidente, como:
"diagnóstico, tratamento e/ou prevenção que complementa a
medicina convencional, contribuindo para um todo comum,
satisfazendo uma demanda não atendida pelos ortodoxos, ou
diversificando a estrutura conceitual da medicina." (Ernest et al,
1995)
No Brasil, o Ministério da Saúde aprovou em 2006, pela Portaria 971, a inserção
das Práticas Complementares através do Programa Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPIC), incentivado pela “Estratégia da Organização Mundial da
Saúde (OMS) sobre Medicina Tradicional 2002-2005”, que, por sua vez, considera a
Medicina Complementar como o conjunto de práticas e cuidados que não fazem parte
da medicina tradicional e convencional daquele país (Brasil, 2006).
As Práticas Integrativas e Complementares (PIC) trouxeram à tona na saúde
pública brasileira abordagens que visam os mecanismos naturais de prevenção de
doenças e recuperação da saúde, por meio de uma visão ampliada do processo saúde-
doença e da promoção global do cuidado humano. Valorizam, principalmente, a escuta
acolhedora, integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade,
desenvolvimento do vínculo terapêutico e o autocuidado (Brasil, 2006).
Essa forma de olhar a saúde do ser humano é bastante afinada aos conceitos
de cuidados que regem a profissão de enfermagem desde seu início. O Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN) desde 1997, em sua Resolução 197, dispõe que as
terapias complementares (acupuntura, iridologia, fitoterapia, reflexologia, quiropraxia,
massoterapia, dentre outras), por serem praticadas tradicionalmente no oriente através
de treinamento específico, mas sem vínculo com alguma categoria profissional,
18
puderam ser reconhecidas como especialidade e/ou qualificação do profissional de
Enfermagem (COFEN, 1997).
As práticas complementares escolhidas para este trabalho têm em comum seu
efeito sobre o aspecto energético de um indivíduo. Mas o que seria essa energia
exatamente?
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC), um contexto médico oriental que traz
consigo algumas práticas tidas para nós no ocidente como complementares, baseada
na manipulação energética para a recuperação da saúde, traz uma elucidação
interessante sobre energia, chamada pelos praticantes dessa vertente de Qi (pronuncia-
se Chi). A função da mente e do corpo são resultados da interação de determinadas
substâncias vitais (tipos de Qi), que se manifestam em vários “níveis” de materialização
(Maciocia, 2005; p. 34-49).
No Livro do Imperador Amarelo (Huang Di Nei Jing), clássico da acupuntura
chinesa, possivelmente datado de mais de 5.000 anos atrás, encontra-se uma analogia
que dispõe este conceito de uma forma muito simples que, inclusive, dá origem ao
ideograma do Qi. Diz-se que o Qi pode ser tão rarefeito e imaterial como o vapor erguido
de uma panela de arroz em cozimento, e tão denso e material quanto o próprio arroz. O
Qi seria, então, uma substância universal, invisível, que permeia e constitui todas as
coisas, em dinâmica interação e transformação e várias formas de apresentação
(Maciocia, 2005; p34 a 36).
Pela visão da MTC, o ser humano se mantém vivo pela presença do seu Qi
Original (Yuan Qi) e pela incorporação ao longo de toda a vida do Qi Celestial e do Qi
do Alimento. O Qi Original é estabelecido principalmente no momento da união dos dois
gametas que formaram o ser, como uma herança energética dos pais. O Qi do Alimento
é a energia obtida por meio da ingestão dos alimentos e o Qi Celestial, a energia obtida
pelo ar inspirado e absorvida pelos pontos de acupuntura na pele. Segundo essa
concepção, junto com os gases inspirados (oxigênio, nitrogênio, gás carbônico) também
são incorporadas ondas eletromagnéticas do cosmos e particularmente do sol (luz
visível, radiação infravermelha e ultravioleta, ondas térmicas), que variam de acordo com
ciclos e fatores geofísicos, como as estações do ano e variações climáticas, ciclos
circadianos, latitude (Yamamura, 2001; p. 635-636).
No período fetal, o Qi Original gera o esboço energético dos órgãos e vísceras
que se exteriorizam, formando os meridianos, responsáveis pela incorporação da
matéria constitucional do indivíduo e pela veiculação do Qi e do sangue (Xue),
estabelecendo-se como o meio de ligação entre o interior e o exterior (Yamamura, 2001;
p3). O Qi Celestial adentrará o organismo através dos pontos de acupuntura, que se
19
estabelecem na pele em pontos específicos com a superficialização dos meridianos ou
Canais de Energia.
As agulhas de acupuntura sistêmicas ou auriculares seriam, neste sentido,
instrumentos para facilitar a entrada de Qi Celestial nos meridianos quando a energia
interna está deficitária ou para promover o escoamento de energia em excesso do corpo
para o ambiente. Podemos propor que isso ocorreria pela diferença de potencial elétrico
formado entre uma ponta e outra da agulha, dependendo do seu material metálico e do
estímulo nela empregado (giro, agitação aleatória, movimento pistão ou emprego
eletrônico de carga elétrica e ultrassom), o que a fará operar como um condutor
eletromagnético (Yamamura, 2001; p635 e 636).
Auriculoterapia Chinesa
A auriculoterapia chinesa faz parte da abordagem da MTC, porém não é
completamente aceita como meio de tratamento pelos praticantes ortodoxos de
acupuntura, os quais preconizam o uso das agulhas em pontos sistêmicos. Eles
defendem que a auriculoterapia trata-se de um método diagnóstico e até terapêutico,
mas limitado por não ter efeitos duradouros quando utilizada isoladamente. (Yamamura,
2001; p669 a 673)
A estimulação da orelha tem sido empregada há aproximadamente 2500 anos,
sendo a orelha externa considerada pela MTC como um órgão de reflexologia, direta ou
indiretamente ligado aos 12 meridianos existentes, que quando estimulada pode
restabelecer o equilíbrio de Qi no corpo. Na Europa, tem sido aplicada de forma
sistemática e abrangente desde que o Doutor Nogier propôs em 1957 um mapa
"somatotópico", com o corpo aparecendo na orelha como um feto invertido, com a
cabeça voltada para o lóbulo inferior, os pés na parte mais superior da aurícula e o corpo
no meio. Este mapa, após acréscimos do mesmo autor e de outros pesquisadores,
determinou o mapa usado atualmente entre os acupunturistas da MTC (Figura 1), no
qual a orelha aparece dividida em várias partes, cada uma relativa a uma área corporal,
tendo por vezes pontos específicos de estimulação, mas prevalecendo a divisão por
regiões, ainda que na prática essas regiões são comumente referidas como pontos –
motivo pelo qual neste trabalho também será utilizada essa designação com mais
frequência. Vários são os métodos atualmente existentes para estimulação dessas
regiões somatotópicas da orelha: agulhas, sementes, pedras magnetos, lasers,
ultrassom, sangria, moxabustão, tratamento elétrico e pressão pelas mãos (Hou et al.,
2015).
20
Convencionalmente, a auriculoterapia chinesa emprega agulhas como fonte de
estimulação (Yamamura, 2001; p. 669-673), mas outros materiais têm sido usados como
alternativas com a intenção de diminuir a dor e possíveis inflamações. Entre esses
podemos citar sementes de plantas como mostarda ou vaccaria, esferas de metal ou de
quartzo, pequenos magnetos e as pastilhas de silício. As sementes e esferas têm, no
máximo, um milímetro de diâmetro e são duras, causando estímulo por pressão sobre
a pele. No caso das esferas, também haveria a interferência do material constituinte:
ouro é estimulante energético para o meridiano, prata é sedativo e quartzo modulador.
Os magnetos e as pastilhas de silício auriculares são circulares, em torno de cinco
milímetros de diâmetro e um a dois milímetros de altura. Os magnetos agem como
Figura 1. Modelo de reflexologia auricular utilizado atualmente pela Medicina
Tradicional Chinesa para emprego de auriculoterapia chinesa. Campinas, Brasil, 2018.
21
estimulante quando seu polo positivo está em contato com a pele, e sedativo quando é
o polo negativo, e a pastilha de silício age como estimulante, como será visto à frente.
A auriculoterapia é uma das PIC mais estudadas no mundo. Utilizamos o
descritor “auriculotherapy”, obtido no Medical Subject Headings (MeSH) da base de
dados US National Library of Medicine - National Institutes of Health
(MEDLINE/PubMed), para buscar artigos tratando sobre o assunto. Nessa base de
dados encontramos cerca de 150 artigos publicados nos últimos cinco anos.
Em um artigo de revisão de ensaios clínicos com proposta de tratamento de
auriculoterapia chinesa para a insônia, isolada ou concomitante a outros tratamentos
(Chen et al., 2007), os autores identificaram seis ensaios clínicos controlados e
randomizados dentre 878 achados. Após realizar metanálise, indicaram que as taxas
de melhoria dos sintomas de insônia produzidas pela auriculoterapia foram maiores e
estatisticamente significativas em relação às obtidas pelo uso de benzodiazepínico
(p≤0,05). A eficácia da utilização de sementes de vaccaria em regiões conhecidas da
auriculoterapia foi maior do que quando utilizadas em pontos aleatórios da orelha
(p<0,01). Os experimentos com magnetos não mostraram nenhuma alteração
considerável na melhora da insônia. Seis pontos/regiões de auriculoterapia chinesa
foram mais utilizados: Shenmen (100% dos estudos), Coração (83,33%), Occipital
(66,67%), Subcórtex (50%), Cérebro e Rim (33,33% cada). Ao final, os autores do
estudo (Chen et al., 2007) concluíram que a auriculoterapia parece ser eficaz no
tratamento da insônia, ainda que somente seis artigos pudessem ser utilizados devido
à dificuldade de comparar os métodos dos demais trabalhos para análises conclusivas.
O uso de auriculoterapia em insônia primária foi objeto de outra revisão
sistemática, seguida de metanálise, em que os autores identificaram 1381 publicações
das quais 15 foram consideradas elegíveis para a análise proposta (Lan et al. 2015).
Entretanto, a qualidade global da evidência dos estudos analisados foi classificada como
baixa pelo sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE). Os pontos de auriculoterapia chinesa mais utilizados nos artigos
avaliados foram Fígado, Baço e Rim. Os indivíduos que receberam auriculoterapia
mostraram-se mais predispostos a apresentar melhoria na duração e eficiência do sono,
redução do número de despertares e da latência para o início do sono, bem como
avaliaram o sono como de melhor qualidade, quando comparados com os que
receberam intervenção placebo. Os autores verificaram que houve também menos
efeitos adversos relatados com o uso de auriculoterapia, quando comparados com os
resultados de medicamentos tradicionalmente utilizados para a melhoria do padrão de
sono (Lan et al., 2015).
22
O tempo de aplicação dos tratamentos propostos nos artigos analisados nos
trabalhos de revisão citados anteriormente (Lan et al., 2015; Chen et al., 2007) variou
entre 10 e 60 dias, sendo que em aproximadamente 75% dos casos a avaliação final foi
realizada entre 20 e 30 dias após o início do tratamento proposto, sujeitando os
participantes à troca dos dispositivos auriculares a cada três a cinco dias.
Na perspectiva da MTC, a consciência, os pensamentos, a memória, a
perspicácia, a cognição, a inteligência, os sentimentos, os afetos, os sentidos e até o
sono são funções específicas do Shen* que é a denominação atribuída, em chinês, ao
Qi da mente, e que deve ser distinguido do Shen (usado sem asterisco para diferenciar
do Shen*) que é o termo utilizado para a energia dos rins. O Shen* é uma das formas
sutis do Qi de um indivíduo, sofrendo interferência do estado energético do sangue
(Xue) e da energia fria presente em todos os órgãos e vísceras (Yin). Durante a noite a
energia Yin deve predominar para proporcionar a ancoragem do Shen* e da Energia
Etérea no coração (Xin) e no Shen (Maciocia, 2005; p34 a 49).
Distúrbios do sono, na perspectiva da MTC, podem ocorrer por falta de energia
Yin no Xin e no Shen. Além disso, outros eventos poderão desequilibrar indiretamente
estas condições como, por exemplo, as infecções bacterianas, que aumentam o calor
interno do corpo, consumindo a energia Yin (Maciocia, 2005; p.34 a 49).
Padrões energéticos anormais que alteram a condição do Shen* interferem
negativamente no sono de um indivíduo e podem ser tratados, segundo a MTC, por
meio da utilização de pontos de acupuntura sistêmicos específicos, ou ainda, utilizar-se
de pontos na orelha específicos descritos na auriculoterapia chinesa.
Após avaliação dos métodos descritos nos artigos publicados sobre o uso de
auriculoterapia para insônia, bem como da indicação dos livros brasileiros clássicos de
fundamentação em acupuntura, verificamos que alguns pontos se repetem (Maciocia,
2005; Yamamura, 2001). Decidimos então utilizar, para o protocolo de intervenção desta
pesquisa, os pontos mais frequentemente coincidentes entre essas referências (Figura
2) descritos da seguinte forma (Yamamura, 2001; p. 669-703):
Shenmen – ponto utilizado para acalmar o Xin e o Shen*, sendo também um
ponto analgésico e importante no tratamento da insônia, ansiedade, desordens
mentais, dores de toda a natureza, doenças anafiláticas e outras. Localiza-se na
fossa triangular auricular.
Rins – Este ponto fortalece o Qi Essencial e o Ancestral, tonifica o cérebro,
estimula o Yin do Shen e a disponibilização do Yin para o corpo, propiciando
situação favorável ao sono de boa qualidade. Localiza-se na concha auricular.
Occipital – útil no tratamento das doenças do sistema nervoso, psicoses,
alterações circulatórias cerebrais, espasmos, opistótono, trismo, cervicalgia e
23
dor na nuca, das quais algumas situações teriam possível associação à insônia.
Localiza-se no antítrago auricular.
Coração – este ponto pode ser usado para armazenar energia mental (Shen*),
tranquilizando a mente, melhorando a ansiedade, controlando a circulação
sanguínea. Também é útil no controle da transpiração, em doenças cardíacas e
cardiovasculares, nas doenças mentais, incluindo a insônia, neurastenia e
sonhos excessivos, e no tratamento de afecções da boca. Localiza-se na concha
auricular.
Frontal – ponto que tem por função sedar e aliviar a dor, também utilizado no
tratamento de cefaleia frontal, neurastenia, insônia, sonhos excessivos, rinite e
sinusite frontal. Localiza-se no antítrago auricular.
Figura 2. Pontos de Auriculoterapia Chinesa tradicionalmente
indicados para tratamento de alterações do sono, com as pastilhas
de silício auriculares posicionadas. Campinas, 2018.
24
As pastilhas de silício
As pastilhas de silício usadas por acupunturistas na Europa, em meados da
década de 90, constituíram uma inovação e com crescente frequência vêm sendo
empregadas por acupunturistas e fisioterapeutas que buscam tratar pessoas com
queixas de dor1. Comercializadas no mercado brasileiro exclusivamente sob a marca
Stiper®, as pastilhas de silício estão disponíveis em dois tamanhos: Stiper Pastilhas
para uso sistêmico, com cerca de um centímetro de diâmetro e dois milímetros de
espessura, e Stiper Auricular (Figura 3) para uso no pavilhão auricular, com cerca de
meio centímetro de diâmetro e também dois milímetros de espessura. Embora
apresentem um diâmetro maior que os dispositivos mais tradicionais como as agulhas
e as sementes de vaccaria, as pastilhas auriculares de silício podem ser consideradas
adequadas para uso nas regiões pré-determinadas pela auriculoterapia chinesa.
(Moreno, 2012)
As pastilhas de silício Stiper® são produzidas em manta de algodão
impregnadas com pó de quartzo (dióxido de silício ou simplesmente silício puro cristalino
em pó), tendo sua concentração por milímetro quadrado pré-determinada e
granulometria rigidamente controlada para o uso externo em humanos. Uma vantagem
de sua utilização é o seu uso tópico e o fato de ser confortável para a permanência no
paciente pelo tempo que normalmente é indicado, de três a cinco dias (Moreno, 2012).
1 Esse relato foi encontrado no site de propaganda e comercialização do Stiper® (stiper.com.br). Não encontramos publicações sob a forma de artigos ou de livros que discorressem sobre as origens e fundamentação de seu uso.
Figura 3. Dimensionamento de uma
pastilha de silício auricular brasileira
em um centímetro quadrado.
Campinas, 2016.
25
O dióxido de silício em sua forma cristalina pura apresenta como propriedade
intrínseca ser um meio extremamente condutor de luz, com pouquíssima perda ao longo
de um trajeto, além de ser isolante elétrico (Tronco et al., 2007). Desta forma tem sido
utilizado como matéria prima para fibras ópticas, nas quais um sinal luminoso transmite
uma informação por centenas de quilômetros com pouquíssima interferência ou ruído
(Tronco et al., 2007).
A luz ou luz visível é, para a física moderna, uma onda eletromagnética com
frequência entre 400 e 750 Tera-hertz. No seu limite inferior está a onda ou radiação
conhecida como infravermelho, nomeada desta forma por estar no limite da cor
vermelha do espectro de luz visível, que é a cor com menor frequência neste espectro.
A radiação infravermelha não é perceptível à visão, mas é percebida, sob a forma de
calor, por termorreceptores presentes na pele do corpo; além disso, é amplamente
utilizada como meio de transmissão de informação entre aparelhos eletrônicos (Tronco
et al., 2007). Seu efeito biológico de regeneração celular já foi demonstrado em
experimentos há mais de 20 anos (Inoue e Kabaya, 1989; Udagawa e Nagasawa, 2000;
Wong-Riley, et al., 2001). Há evidências de que o organismo dispõe de receptores
especializados em radiação infravermelha no nível, nas mitocôndrias, por exemplo, que
no estudo in vitro foram capazes de desencadear, a partir do estímulo com luz de
frequência próxima do infravermelho, as alterações decorrentes do metabolismo celular
(Aalbersberg et al., 2014).
Se considerarmos a energia (Qi) como foi descrita no “Livro do Imperador
Amarelo”, ela se aproxima do comportamento da luz. As pastilhas de silício, então,
poderiam funcionar como um meio condutor eficiente para que o Qi Celestial (luz solar,
com seu componente visível e infravermelho) atinja o ponto de auriculoterapia sobre o
qual o dispositivo esteja posicionado, com eficiência de condução, já que a perda de
potencial eletromagnético pela resistência física ou campo eletromagnético da pele.
Visto sob este prisma, o ponto em contato com a pastilha está sendo bem mais
estimulado com energia do ambiente do que a pele nua e, por isso, poderíamos
considerar a pastilha como um dispositivo de estímulo.
Os estudos sobre o funcionamento das pastilhas de silício Stiper® são escassos
e muito poucos se encontram na literatura em que é proposta sua utilização.
Encontramos, até o momento de finalização deste trabalho, apenas uma dissertação de
Mestrado, não publicada (Alves, 2012), em que a autora utilizou pastilhas de silício de
forma sistêmica para tratamento de ansiedade e obesidade em crianças, na qual há
menção a relatos de melhoria de sono. Foram estudadas apenas 11 crianças e o estudo
é exploratório e não conclusivo. Não encontramos, após exaustiva busca (termos:
acupuncture; auriculotherapy; silicon; Stiper / operador booleano: and), nenhuma
26
pesquisa em que fosse testado o seu efeito na melhora de alterações de sono, sendo,
portanto, necessárias iniciativas neste sentido.
Os florais de Bach
Descritos por Edward Bach de 1930 a 1936, os 38 florais de Bach concretizam
a busca deste médico homeopata por um método de tratamento de doenças que
ultrapassasse os conceitos usuais de medicina praticados na sua época. Dizia ele que
a doença não era material, física, mas resultado de forças atuantes há muito tempo
sobre o ser humano, causados por um conflito interno subjacente a duas possibilidades.
A primeira possibilidade de conflito aconteceria quando o indivíduo despreza os intuitos
do seu Eu, de sua Alma. A segunda possibilidade aconteceria quando o indivíduo se
entrega às paixões ou, como dito por ele, comete pecados contra os “Princípios da
Unidade”: orgulho, crueldade, ódio, egoísmo, ignorância, indecisão e avidez (Scheffer,
1995; p17 a 23).
O conceito defendido por ele estabelece a doença como um meio de
enxergarmos esses conflitos internos e, a partir do sofrimento gerado, voltarmos ao
caminho interno verdadeiro. O princípio de cura, neste sentido, sugere superar a doença
ao invés de lutar contra ela, devendo a equipe de saúde estar apta a auxiliar o indivíduo
a se conhecer e a se curar (Scheffer, 1995;p17 a 23).
Os florais ou essências florais são preparados até hoje do mesmo modo que
Bach descreveu e realizou. As flores das plantas alvo são colhidas antes das nove horas
da manhã, em dias de pleno sol, acondicionadas imediatamente em frascos de vidro
transparente já com água mineral, normalmente recolhida dos arredores do local de
colheita, e essa composição é disposta ao sol por cerca de quatro horas, estabelecendo
o método solar de Bach. Para as plantas que não florescem no verão, a flor e, neste
caso, hastes, folhas, brotos são colhidos e todo este material é acondicionado
imediatamente em um vasilhame de metal esmaltado também preenchido com água
mineral, e o composto é levado ao fogo e permanece nele até atingir meia hora de
fervura. Em ambos os métodos não é possível detectar, ao final dos processos, nos
líquidos armazenados e utilizados como tintura-estoque, substâncias provenientes das
plantas utilizadas (Scheffer, 1995;p28 e 29).
Sobre o potencial do método solar, mas em outro contexto, um grupo de
químicos da Índia, em busca de obter nanopartículas de prata com custo acessível,
propôs a utilização de um extrato aquoso de tulsi (Ocimum sanctum Linn), planta com
potencial antimicrobiano e anti-inflamatório, na redução de nitrato de prata a íons de
prata através da exposição da solução ao sol pleno por 60 minutos. A solução com
27
melhor desempenho antimicrobiano tinha uma diluição de 7% de extrato de Tulsi e
obteve a maior concentração de prata cerca de 30 minutos após o início da exposição
ao sol, mantendo ótima estabilidade das partículas iônicas após a finalização do
processo de obtenção, indicando que o método solar foi bastante eficaz para catalisar
o processo (Brahmachari et al., 2014).
Aparentemente, o método solar e provavelmente também o de fervura na
obtenção dos florais de Bach têm potencial para gerar uma solução com uma
informação específica. A crença de Bach, que o levou a usar esses métodos, era de que
a planta, em especial a flor, continha o máximo de energia na época da floração,
principalmente no momento que as flores se abriam pela manhã. Essa energia
disponível nas plantas trazia uma informação eletromagnética com qualidades positivas
específicas que poderiam ser benéficas ao ser humano (Scheffer, 1995;p28 e 29;
Kaminski e Katz, 1997).
Ainda que Bach não se empenhasse em demonstrar este efeito ou informação
vibracional, pesquisadores franceses e americanos puderam observar um
comportamento vibracional proveniente de bactérias bastante surpreendente. Eles
observaram alguns procedimentos de filtração visando à esterilização de sobrenadante
de cultura de linfócitos humanos infectados com a bactéria Mycoplasma pirum. Embora,
sob microscopia, a cultura se apresentasse negativa para o micoplasma, este meio era
capaz de regenerar o micoplasma original quando incubado com novos linfócitos
humanos sem contaminação após duas ou três semanas. Os autores detectaram que
essas bactérias produziam ondas eletromagnéticas com frequência em torno de 1000
hertz, reproduzíveis após diluições entre 10-5 e 10-12 em água estéril, indicando que a
informação vibracional gerada pelas bactérias era mantida no líquido de cultura após a
esterilização, permitindo infectar novas células hospedeiras (Montagnier et al., 2009).
Se este comportamento eletromagnético for possível para qualquer ser vivo,
quando preparados os florais, as flores ou outras partes de uma planta poderiam
imprimir, no meio líquido, ondas eletromagnéticas com uma frequência e amplitude
específicas que poderiam ser benéficas a um ser humano. Se entendermos este
processo sob o ponto de vista descrito pela MTC, podemos admitir que o floral agirá
sobre o corpo como uma fonte de energia do ambiente, equiparando-se ao Qi Celestial,
com frequência e amplitudes estáveis e rítmicas que poderiam estabilizar o Qi, se ele
estiver desorganizado.
Ainda que o uso do floral corriqueiro seja a ingestão, o seu uso tópico pode
acontecer, havendo inclusive a comercialização de florais veiculados com base aquosa
cremosa. Mas sob o ponto de vista aqui defendido, em que o floral está equiparado ao
Qi Celestial, a ideia foi testá-lo como uma fonte de energia direcionada (sabendo-se a
28
indicação de cada floral), utilizando as pastilhas de silício como meio condutor deste tipo
de Qi, em pontos da auriculoterapia direcionados às alterações do sono, tentando ainda
optar pelos florais de Bach que teriam, de alguma forma, relação com os padrões
observados pela MTC que desencadeiam as alterações do sono.
Em dois estudos de revisão sistemática da literatura sobre o uso de florais em
ensaios clínicos controlados e randomizados, realizados em 2009 e 2010, os autores
não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os resultados obtidos
com o uso de florais ou de placebo, em todos os artigos avaliados. (Ernest, 2010; Thaler
et al., 2009). Por outro lado, o número de artigos encontrados que cumpriam os critérios
de inclusão e que foram avaliados foi muito pequeno (seis artigos utilizados de 181
identificados em uma das revisões e sete entre 86 artigos na outra) e não havia, entre
esses artigos considerados nas duas revisões, uma única indicação terapêutica para o
mesmo floral, dificultando a avaliação de sua efetividade por ser impossível compará-
los neste sentido.
Destacamos que não encontramos estudos que avaliassem os efeitos dos florais
de Bach na melhora da qualidade do sono ou na redução das queixas a respeito do
sono, tampouco localizamos estudos que os utilizassem sob a forma tópica como
pretendemos nesta pesquisa, o que nos encorajou a realizar os testes nessas novas
condições.
Para tanto, realizamos uma revisão teórica sobre a indicação de cada floral de
Bach visando à seleção das essências que poderiam apresentar alguma relação com
um sono de má qualidade (Cozin Nosow e Ceolim, 2016).
Percebemos que alguns florais de Bach têm suas indicações relacionadas com
a má qualidade do sono por conformidade fisiológica ou energética. Na primeira
circunstância estão os florais indicados para padrões de excessos de pensamentos,
preocupações, medo e exaustão, e na segunda circunstância estão os florais
relacionados aos padrões desarmônicos descritos pela MTC para alterações do sono,
como a falta de ancoramento da Mente durante a noite. Apresentamos a seguir a
descrição dos cinco florais selecionados para uso nesta pesquisa, por entendermos que
seriam os mais adequados às circunstâncias relacionadas ao padrão de sono (Scheffer,
1995):
Aspen – indicado para temores vagos e inexplicáveis, para indivíduos que são
acometidos por um medo irracional, inclusive os medos noturnos, tais como
medo de algo que possa acontecer no escuro, medo de espíritos, medo da
ocorrência de alguns sonhos; deficiência de Yin e/ou presença de calor.
29
Clematis – indicado para os indivíduos que mantém devaneios e o pensamento
distante das situações reais imediatas, indicando a ausência da consciência no
presente; falta de ancoramento do Shen*.
Hornbeam – indicado para o cansaço mental, a falta de ânimo mental para
realizar as atividades diárias, estafa; deficiência do Yin do Rim.
Red Chestnut – indicado para indivíduos que se preocupam exageradamente
com o bem-estar alheio, vinculando sua mente, mesmo durante a noite, de forma
consciente e inconsciente com outras pessoas, mantendo a mente em estado de
alerta; deficiência do Yin do Coração e do Rim.
White Chestnut – indicado para as situações de excesso de pensamentos ou
pensamentos cíclicos, dos quais o indivíduo não consegue de desligar e relaxar;
deficiência do Yin do Coração e do Rim.
Desta forma, na proposta deste estudo, consideramos a possibilidade de
atuação autônoma do enfermeiro com o uso das terapias complementares; a
necessidade de propor métodos que possam interferir positivamente em seu bem-estar
e no de sua equipe, com custos acessíveis e facilidade de execução no local de trabalho,
ou seja, de aplicação rápida e sem a necessidade de móveis ou outros aparatos
especiais; e a elevada frequência de queixas a respeito do sono entre os enfermeiros,
em âmbito mundial. Optamos por utilizar pontos da auriculoterapia chinesa e neles
aplicar as pastilhas de silício Stiper® como meio de tratamento, e o repertório floral de
Bach como um possível acréscimo à terapia. Buscamos, por meio de um ensaio clínico,
trazer subsídios que possam fundamentar o seu uso e assim estimular o seu emprego
na melhora da qualidade do sono da equipe de enfermagem.
30
OBJETIVO
Avaliar o efeito das pastilhas de silício associadas ou não aos florais de Bach em
uso tópico, aplicadas em pontos de auriculoterapia chinesa previstos para distúrbios do
sono, sobre a qualidade do sono de trabalhadoras da equipe de enfermagem.
31
MÉTODO
Tipo de Estudo
Tratou-se de um estudo experimental controlado e randomizado, prevendo duas
intervenções intencionais e um grupo sem intervenção, totalizando três grupos de
estudo:
Grupo Experimental Úmido: indivíduos que foram alvo da intervenção nos pontos
selecionados da auriculoterapia chinesa, utilizando-se pastilhas de silício
embebidas com os florais de Bach escolhidos para a pesquisa.
Grupo Experimental Seco: indivíduos que foram alvo da intervenção nos pontos
selecionados da auriculoterapia chinesa, utilizando-se pastilhas de silício secas.
Grupo sem intervenção: indivíduos selecionados e avaliados no início do estudo
e após o intervalo de tempo estipulado para os outros dois grupos, porém não
submetidos a nenhuma intervenção, sendo acompanhados concomitantemente
aos outros dois grupos.
A pesquisadora que executou a intervenção desconhecia qual dos dois grupos
experimentais utilizava as pastilhas secas ou úmidas com florais, pois eram preparadas
por outra pessoa, como descreveremos a seguir. O grupo sem intervenção não pode
ser oculto da pesquisadora. O profissional estatístico que realizou o tratamento dos
dados não pode distinguir entre os grupos, pois eram identificados por letras no banco
de dados apresentados para análise.
Local de estudo
O cenário desta pesquisa foi um complexo hospitalar público e universitário
situado em Campinas, interior de São Paulo, de grande porte e ordem quaternária, sob
a responsabilidade do estado de São Paulo e da universidade pública da qual faz parte.
No hospital são mantidos atendimento ambulatorial e serviço de internação e
intervenção cirúrgica, contando para isso com as seguintes unidades: Cardiologia,
Centro Cirúrgico (incluindo Central de Material Esterilizado), Cirurgia do Trauma,
Dermatologia, Endocrinologia, Enfermaria Geral de Adultos, Gastrocirurgia,
Gastroclínica, Hematologia, Imunologia, Moléstias Infecciosas, Nefrologia,
Neurocirurgia, Neuroclínica, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria,
Plástica, Psiquiatria, Retaguarda da Emergência, Reumatologia, Transplante de Medula
Óssea, Traumatologia, Unidade de Emergência Referenciada, Unidades de Terapia
Intensiva para Adultos e Pediátrica, Urologia e Vascular.
32
Aspectos éticos
O projeto foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e obteve parecer favorável à execução
em 30/06/2016 (CAAE: 56895716.6.0000.5404) (ANEXO I).
Além disso, foi solicitada autorização para a realização do estudo ao
coordenador de assistência e à diretoria de enfermagem do hospital, responsáveis pelo
campo de pesquisa (ANEXO II).
A cada participante do estudo foi apresentado o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (APÊNDICE 1) após explicação individual sobre o funcionamento e
utilização das pastilhas de silício e dos florais de Bach em uso tópico empregados na
Auriculoterapia Chinesa, além do cronograma e logística da pesquisa. Explicamos
também sobre a possibilidade de ser alocado no grupo que não receberia intervenção.
Amostra
A população de estudo foi constituída de mulheres adultas, enfermeiras, técnicas
e auxiliares de enfermagem que demonstraram interesse em participar da pesquisa
após divulgação nas unidades de internação e unidades de terapia intensiva pela própria
pesquisadora, acompanhada dos supervisores de área. A pesquisa foi realizada apenas
com mulheres, pois constituem a maioria dos trabalhadores de enfermagem,
representando 84,6% no cenário nacional2.
Os critérios de inclusão previstos para esta amostra foram:
Ter entre 18 e 60 anos de idade;
Apresentar escore indicativo de má qualidade do sono, ou seja, superior a cinco
pontos pelo Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR) na sua versão
brasileira (Bertolazi et al., 2011) (ANEXO III);
Ter um único vínculo empregatício em horário diurno fixo.
Foram excluídos do estudo indivíduos com as seguintes características:
2 Dados de 2015 da Pesquisa de Perfil da Enfermagem realizada pela FioCruz em conjunto com o COFEN,
sendo seus dados publicados somente nos sites das duas organizações
(https://portal.fiocruz.br/noticia/pesquisa-inedita-traca-perfil-da-enfermagem-no-brasil;
http://www.cofen.gov.br/perfilenfermagem ).
33
Estar em uso de alguma prática complementar energética em saúde como
Essências Florais, Cromoterapia, Aromaterapia, Acupuntura, Reiki, Toque
Terapêutico, entre outros;
Ser alérgico à fita cirúrgica de polietileno utilizada para fixação das pastilhas;
Apresentar inflamação ou infecção na orelha;
Estar em tratamento qualquer direcionado ao sono;
Estar em período gestacional;
Ter como posto de trabalho unidades de internação onde a exposição à luz
natural é restrita, tais como Centro Cirúrgico, Central de Material Esterilizado e
Unidade de Emergência Referenciada (as profissionais que trabalhavam nas
Unidades de Terapia Intensiva foram incluídas neste estudo, pois no local de
coleta de dados essas unidades têm janelas por toda a unidade, recebendo luz
natural da mesma forma que as Unidades de Internação).
Foram descontinuados do estudo indivíduos que:
Apresentaram alguma alteração inflamatória auricular associada ou não à
intervenção;
Vieram a sofrer afastamento das atividades de trabalho no local escolhido para
o estudo;
Faltaram em algum dos atendimentos pré-agendados para esta pesquisa, não
sendo possível novo atendimento em até 24 horas após a data da falta.
Instrumentos para coleta de dados
O efeito das intervenções sobre a qualidade do sono foi avaliado por meio do
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR) e sobre a sonolência diurna por
meio da Escala de Sonolência de Epworth (ESS-BR) (ANEXO IV), ambos validados
para uso na cultura brasileira (Bertolazi et al., 2009: Bertolazi et al., 2011). Informações
sobre características sociodemográficas e clínicas foram obtidas para caracterização e
comparação dos grupos, por meio de um questionário (APÊNDICE 2) construído
exclusivamente para este estudo pelas autoras do projeto. Os instrumentos são
descritos a seguir:
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR): utilizado para eleição dos
participantes desta pesquisa e mensuração dos resultados obtidos pela
intervenção proposta; permite avaliar a qualidade do sono e a ocorrência de
distúrbios do sono e disfunção diurna. Foi utilizado de forma autoadministrada
34
pelos participantes. O instrumento é composto por dez questões distribuídas em
sete componentes: qualidade subjetiva do sono; latência do sono; duração do
sono; eficiência habitual do sono; transtornos do sono; uso de medicamentos
para dormir; disfunção diurna (Buysse et al., 1989). Cada componente é
pontuado de zero a três e o escore total varia de zero a 21 pontos, sendo que
escores menores ou iguais a cinco indicam boa qualidade de sono e escores
maiores que cinco, sono de má qualidade (Buysse et al., 1989). Este instrumento
foi validado para a cultura brasileira com boa confiabilidade e consistência
interna pelo índice alfa de Cronbach de 0,82 (Bertolazi et al., 2011).
Escala de sonolência de Epworth (ESS-BR): utilizada para avaliar a
probabilidade de adormecer em oito situações cotidianas, algumas delas tidas
como facilitadoras do sono para a maioria das pessoas. O escore global varia de
0 a 24 pontos, sendo os escores acima de dez sugestivos de sonolência diurna
excessiva, sendo amplamente usado por sua simplicidade, facilidade de
entendimento e rápido preenchimento. Este instrumento foi validado para a
cultura brasileira com boa confiabilidade e consistência interna pelo índice de
alfa de Cronbach de 0,83 (Bertolazi et al., 2009). A sonolência diurna excessiva
determina o aumento da disposição para dormir em circunstâncias socialmente
avaliadas como inapropriadas, interferindo nas atividades profissionais,
familiares e relacionamentos sociais, além de reduzir o desempenho cognitivo,
aumentando consequentemente o risco de acidentes e mostrando-se
relacionada frequentemente ao sono de má qualidade (Bertolazi et al., 2009). Foi
utilizada nesta pesquisa como avaliação complementar ao PSQI-BR.
Questionário para caracterização sociodemográfica e clínica: estruturado pelas
pesquisadoras e avaliado por juízes quanto à sua viabilidade, pertinência e
praticidade, foi utilizado para obter dados sociodemográficos e clínicos. Os
dados sociodemográficos foram idade, estado civil, com quem reside, ocupação,
escolaridade e horário de trabalho, e foram empregues na caracterização da
população de estudo, bem como na comparação de uniformidade entre os
grupos de intervenção. Os dados clínicos foram: presença de morbidades
(hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal, cardíaca, hepática
psiquiátrica, endócrina, osteomuscular e outras), dor aguda ou crônica, início da
dificuldade de dormir, possíveis causas para essa dificuldade (estresse,
mudanças de vida e outras), prática de hábitos possivelmente nocivos para a
qualidade do sono (tabagismo, ingestão de cafeína, sedentarismo, alimentação
próxima do horário de deitar), uso de medicações ou tratamento para insônia e
uma caracterização geral sobre o próprio sono.
35
Cálculo amostral
O tamanho amostral foi calculado considerando-se o objetivo de comparar a
qualidade do sono entre três grupos de participantes e em dois períodos de avaliação,
a saber, antes e após todo o procedimento de intervenção proposto, cuja duração foi de
quatro semanas após o atendimento inicial. A metodologia utilizada foi a de um cálculo
amostral para um modelo de ANOVA de medidas repetidas, para o qual se adotou nível
de significância de 5%, poder do teste de 80% e tamanho de efeito de 0,25 que pode
ser considerado um tamanho de efeito de grau médio (Cohen, 1988). O cálculo resultou
em uma amostra mínima de 120 indivíduos (40 indivíduos por grupo), portanto 144
participantes (48 por grupo), devido ao acréscimo de 20% sobre o cálculo amostral para
suprir possíveis perdas.
Para a distribuição das participantes nos grupos foi realizada uma aleatorização
do número amostral pretendido (144 indivíduos) pela ferramenta disponibilizada no site
“randomization.com”. O pesquisador responsável pela aleatorização, que não foi o
mesmo pesquisador responsável pela intervenção, separou a ordem já aleatorizada de
distribuição das participantes em envelopes sequenciais. A alocação nos grupos, ao
longo da coleta de dados, foi feita seguindo-se a sequência dos envelopes, que
continham em seu interior a informação sobre o grupo em que a participante deveria ser
alocada em cada atendimento inicial realizado. Os grupos de estudo neste momento
foram codificados com os números “1”, “2” e “3”, para que o estatístico não soubesse
quais grupos eram os de intervenção e qual o grupo sem intervenção, neutralizando
assim a análise final dos dados obtidos nesta pesquisa. O mesmo pesquisador que
realizou a randomização também sorteou os números “1”, “2” e “3” para identificar qual
seria a codificação para cada grupo de estudo.
Procedimentos para coleta de dados
Tempo de seguimento
Estipulou-se para esta pesquisa a realização de oito atendimentos em duas
sessões por semana a cada três ou quatro dias, totalizando quatro semanas de
intervenção efetiva. A determinação de tempo de intervenção foi embasada na
durabilidade do efeito das pastilhas de silício, de até cinco dias, e o tempo de tratamento
utilizado usualmente pela MTC. Esse intervalo de tempo já foi utilizado com sucesso em
18 pacientes com diagnóstico clínico de insônia e que apresentavam também
ansiedade, atendidos no laboratório de estudos sobre o sono do hospital universitário
36
Toronto Western Hospital, os quais foram tratados com acupuntura sistêmica duas
vezes por semana ao longo de cinco semanas (Spence et al., 2004).
Além disso, em um estudo de revisão sistemática com metanálise, publicado em
2015, todos os 15 estudos incluídos revelaram um efeito positivo da acupuntura auricular
(com agulhas, sementes ou pastilhas de imã) sobre a insônia primária, sendo que em
11 deles o tempo de intervenção proposto foi entre 17 e 30 dias (Lan at el., 2015).
Preparo da intervenção proposta
Um enfermeiro especialista em Acupuntura, que não foi o mesmo que aplicou a
intervenção, aderiu as pastilhas auriculares de silício em pedaços de um centímetro
quadrado de fita cirúrgica de algodão, cor de pele, com tratamento adesivo em látex e
hipoalergênica. Foram preparadas pastilhas secas (Grupo Experimental Seco) ou com
uma gota do preparado obtido pela mistura de partes iguais das tinturas-estoque de
cada um dos cinco florais de Bach selecionados (Grupo Experimental Úmido). O
conjunto de pastilhas foi identificado com os números sorteados para cada grupo
(codificado em “1”; “2” ou “3”), como foi descrito no item “Cálculo amostral” deste projeto.
A mistura das tinturas-estoque dos cinco florais escolhidos para esta pesquisa
era preparada em quantidade suficiente para uma única semana de tratamento, sendo
refeita no início de cada semana.
Para evitar que o os florais evaporassem das pastilhas e para que a
pesquisadora não percebesse diferença entre os dois conjuntos de pastilhas prontas,
tantos as pastilhas secas como as úmidas eram preparadas para um único dia de
atendimento e descartadas no final do dia se não utilizadas.
Divulgação e recrutamento de interessados
Inicialmente foi realizada divulgação interna no local de coleta, pelas
supervisoras das unidades de internação, diretamente à equipe de enfermagem por
aproximadamente três semanas. Após a divulgação inicial, extrapolando o início da
coleta de dados, ainda foi realizada explanação do estudo em cada unidade de
internação para os presentes no momento, buscando um alto número de interessados,
com explanação sobre os possíveis benefícios, ainda não comprovados, da
auriculoterapia chinesa para a melhora de problemas do sono, ressaltando a ausência
de efeitos colaterais de tal tratamento. Além disso, foi proposto disponibilizar, ao final do
estudo, a intervenção que apresentasse resultado positivo sobre a melhora da qualidade
do sono para todas as participantes que assim o desejassem.
A partir desta abordagem, as interessadas preencheram o PSQI-BR e o TCLE
no próprio local de estudo conforme previamente acordado com a direção da instituição.
37
Este recrutamento foi realizado em dois horários distintos, para que fosse igualmente
acessível aos trabalhadores dos turnos da manhã e da tarde.
Neste momento e em todos os outros em que os pretendentes procurassem a
pesquisadora, foram informados sobre a pesquisa, seus prós e contras, fatores de
inclusão e exclusão, objetivo e cronograma de intervenção, bem com apresentados os
dois questionários iniciais. As participantes foram incluídas por até duas semanas a
partir do início do experimento com a primeira participante, para que não houvesse
influência das percepções das que já estavam sendo tratadas para aquelas que iriam
começar os atendimentos. Para facilitar a logística por proximidade, a abordagem das
trabalhadoras foi separada em dois blocos, recrutando-se primeiramente as
participantes em unidades de internação de baixa e média complexidade, ao longo de
50 dias aproximadamente, e a seguir as participantes das unidades de internação de
alta complexidade (Unidades de Terapia Intensiva) ao longo de um mesmo intervalo de
tempo.
Logística dos atendimentos
Quando a participante concordava com a pesquisa, solicitava-se que
respondesse ao PSQI, preenchendo-o com nome e número de telefone celular. Ao final
do dia as respostas ao PSQI eram apuradas. As pessoas com escore referente à má
qualidade do sono e que cumpriam os critérios de inclusão foram contatadas por
mensagem do Whatsapp® ou ligação para agendamento do primeiro atendimento e
alocadas no grupo indicado pela sequência de randomização. No primeiro atendimento
a participante preenchia a ESS-BR e o Questionário de Caracterização
Sociodemográfica e Clínica, recebia a seguir a primeira intervenção e era feito o
agendamento do atendimento subsequente. Nestes encontros era realizada a
colocação de novas pastilhas de silício após limpeza do pavilhão auricular com álcool
70%. No último atendimento previsto era solicitado novo preenchimento do PSQI-BR e
da ESS-BR.
As participantes randomizadas para o grupo sem intervenção eram contatadas
para que preenchessem a ESS-BR e o Questionário de Caracterização
Sociodemográfica e Clínica, que foram preenchidos presencialmente na unidade de
trabalho ou por via de um link criado com os questionários on line e enviado por
mensagem de Whatsapp®. Essas participantes eram informadas que seriam abordadas
novamente após quatro semanas. Após esse intervalo de tempo eram chamadas para
novo preenchimento do PSQI-BR e da ESS- BR, preenchidos da mesma forma que a
primeira vez, insistindo-se por via mensagem de celular por duas vezes quando não
eram achadas nas suas unidades de trabalho, e, se desejassem, recebiam uma das
38
duas intervenções propostas, segundo escolha própria, sendo informadas que ainda
não havia conclusões sobre sua eficácia.
Para controle dos atendimentos foi elaborada uma lista identificando os
indivíduos que pertenciam a cada grupo, codificados em ‘1’, ‘2’ e ‘3’, para manter o
indivíduo no grupo correto nos atendimentos subsequentes. A lista ficou de posse da
pesquisadora responsável pelos atendimentos.
As pastilhas secas e as úmidas foram separadas em duas placas de plástico
distintas pela cor, uma azul e outra vermelha, cada qual identificada com números que
correspondiam à codificação dos grupos antes sorteados pelo enfermeiro que preparava
as pastilhas. Somente após o término do estudo e da análise de dados é que a
pesquisadora tomou ciência da codificação dos grupos. Apresenta-se a seguir um
fluxograma dos procedimentos (Figura 3):
Figura 4. Fluxograma do procedimento de coleta de dados. Campinas, 2016.
Questionário de caracterização
sociodemográfica e clínica e ESS-BR
Randomização
Participantes com boa qualidade do sono pelo PSQI-BR
Participantes com má qualidade do sono pelo PSQI-BR
Legenda: - PSQI-BR: Índice de Qualidade do Sono de Pittisburg – versão brasileira - EES-BR: Escala de Sonolência de Epworth – versão brasileira
8 Atendimentos (2 por semana) - 4 semanas depois
Avaliação final do PSQI-BR + Escala de ESS-BR (Último atendimento)
4 semanas
depois
39
Para ser possível a reprodução futura fidedigna e também para clarificar
sistematicamente todo o atendimento aqui proposto, colocamos anexado ao fim trabalho
o Protocolo de Atendimento da Pesquisa passo-a-passo (APÊNDICE 3).
Análise estatística dos dados
Para apresentação dos dados sociodemográficos e clínicos foram utilizadas
frequências absolutas e relativas e medidas de tendência central e dispersão.
Para as comparações entre os grupos com relação às variáveis quantitativas
discretas foi aplicado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis (Pagano e Gauvreau,
2004) e para as comparações entre os tempos com relação às variáveis quantitativas
discretas foi aplicado o teste não-paramétrico de Wilcoxon.
A análise de associação entre os grupos em relação às variáveis categóricas foi
efetuada com o teste exato de Fisher (Mehta e Patel, 1983).
A correção de Bonferroni foi utilizada para as análises em que foram comparados
os grupos e tempos (Johnson e Wichern, 1992) sendo, portanto, considerado o nível de
significância de 1% (p<0,01). As demais análises tiveram o valor de p<0,05 como valor
crítico.
As análises foram realizadas por meio dos softwares estatísticos Statistical
Analysis System (SAS) versão 9.4 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 22.
Variáveis do estudo
As variáveis deste estudo foram dividas e encaradas como a descrição abaixo.
- Variáveis quantitativas discretas: idade (anos); escore total e dos componentes
do PSQI-BR; escore total da EES-BR.
- Variáveis qualitativas nominais: unidade de trabalho; turno de trabalho; estado
civil; com quem reside; ocupação; comorbidades; estresse; mudanças de vida;
tabagismo; uso de cafeína; prática de atividade física; uso de medicamentos para dormir
ou não; classificação da qualidade do sono de acordo com o ponto de corte do PSQI-
BR; classificação da sonolência diurna de acordo com o ponto de corte da ESS-BR.
- Variável qualitativa ordinal: escolaridade.
40
Final do estudo
Seguimento do estudo
Critérios de inclusão cumpridos
Triagem pelo critério de elegibilidade
Abordagem e avaliação de qualidade do sono (Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh, versão brasileira - PSQI-BR)
154 vonluntárias
115
Sono de má Qualidade (PSQI-BR)
102
participantes
Grupo sem intervenção
35
7
Grupo Experimental
Seco
34
20
13
Grupo Experimental
Úmido
33
22
15
39
Sono de boa Qualidade (PSQI-BR)
28 não encontradas ou não queriam responder aos questionários
17 desistências 11 desistências
4 não encontradas 7 não encontradas
04 gestantes/ 9 em início de férias ou recusaram participar
RESULTADOS
Durante o mês de junho de 2017 foram abordadas 154 trabalhadoras da equipe
de enfermagem para participação neste estudo. Entre elas 98 (63,3%) estavam locadas
nas unidades de internação de adultos, clínicas e cirúrgicas (UICC) ou em cargos
administrativos e 56 (36,7%) em unidades de terapia intensiva (UTI). A maioria das
trabalhadoras que se disponibilizou a participar da pesquisa cumpria o turno matutino
(110; 71,4%).
Figura 5. Fluxograma da constituição da amostra e perdas ao longo do seguimento do
estudo. Campinas, 2018.
41
As 154 trabalhadoras da equipe de enfermagem preencheram o PSQI-BR e
entre elas 39 (25,3%) apresentaram escore indicativo de boa qualidade do sono,
portanto 115 (74,7%) atendiam ao critério de inclusão pelo escore compatível com má
qualidade do sono. Entre as 115 participantes, 13 foram descontinuadas na primeira
semana de seguimento, pois quatro estavam grávidas, e nove tinham férias iminentes
ou se recusaram a continuar no estudo. Dessa forma, 102 participantes foram
randomizadas entre os três grupos de estudo, como mostra o fluxograma da Figura 5.
Houve perda de seguimento de 21 mulheres no Grupo Experimental Seco e 18 do Grupo
Experimental Úmido, por desistência, incompatibilidade de tempo para participar ou
licença do trabalho durante o período, bem como em decorrência de algumas
participantes não terem sido encontradas pela pesquisadora, após duas tentativas, para
a realização do último atendimento. No Grupo Sem Intervenção 28 mulheres não foram
encontradas ou não responderam os instrumentos ao final da pesquisa.
Na tabela 1, a seguir, apresenta-se a distribuição de 152 voluntárias das 154
avaliadas no início da pesquisa, por turno e unidade de trabalho, de acordo com a
qualidade do sono avaliada pelo PSQI-BR. Foram excluídas duas voluntárias, pois não
havia designação do turno de trabalho no questionário respondido.
Tabela 1. Frequência relativa e absoluta das trabalhadoras de enfermagem de um hospital público de Campinas/SP segundo a classificação da qualidade do sono pelo Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR), a unidade de internação por complexidade de cuidado e horário de trabalho (N=152). Campinas, SP, Brasil, 2017.
Unidades de Internação
Turno Matutino Turno Vespertino
Qualidade do Sono Total
Qualidade do Sono Total
Boa Ruim Boa Ruim
n % n % N n % n % N
UICC* 24 33,3% 48 66,7% 72 2 7,7% 24 92,3% 26
UTI† 8 21,6% 29 78,4% 37 5 29,4% 12 70,6% 17
TOTAL 32 29,4% 77 70,6% 109 7 16,3% 36 83,7% 43
* UICC: unidades de internação clínicas e cirúrgicas † UTI: unidades de terapia intensiva
Não houve associação significativa entre a qualidade do sono e a menor (UICC)
ou maior (UTI) complexidade das unidades de internação em que as trabalhadoras
exerciam sua função, segundo o teste do Qui-quadrado (p=0,5474). O escore final do
PSQI-BR também não alcançou diferença significativa ao teste de Mann-Whitney
(p=0,3533) na comparação entre as trabalhadoras da UICC (média 8,54 pontos, desvio
padrão 4,24, mediana 8,00) e da UTI (média 8,27 pontos, desvio padrão 3,78, mediana
8,00).
42
Ainda que as frequências relativas sugiram que maior proporção de
trabalhadoras do turno vespertino apresentasse sono de má qualidade em relação ao
turno matutino, não foi encontrada associação significativa, ao teste do Qui-quadrado,
entre a qualidade do sono e o fato de trabalhar no turno matutino ou vespertino
(p=0,1296). O escore final do PSQI-BR também não obteve diferença significativa
quando comparado entre as trabalhadoras do turno matutino (média de 8,17, desvio
padrão 4,22 e mediana 8,00) ou vespertino (média 8,57, desvio padrão 3,27, mediana
8,00), ao teste de Mann-Whitney (p=0,3666).
As 35 mulheres que participaram de todas as sessões programadas de acordo
com o proposto estavam divididas pela randomização em: sete mulheres no Grupo Sem
Intervenção (GSI); 13 no Grupo Experimental Seco (GES); e 15 no Grupo Experimental
Úmido (GEU), conforme já apresentado anteriormente no fluxograma da Figura 5.
As trabalhadoras em UTI representaram 40,0% (14) da amostra estudada, e as
demais participantes eram de diferentes unidades de internação clínicas e cirúrgicas, de
adultos e pediátricas, bem como no setor administrativo. Houve um pequeno número de
participantes de cada unidade, sendo a maior adesão por parte das trabalhadoras da
unidade de Gastroclínica, em que houve seis participantes (17,1%). Encontrou-se
62,9% (22) das mulheres no turno matutino e 14,3% (5) no turno vespertino, cumprindo
jornadas de seis horas diárias em ambos os casos, por seis dias da semana, bem como
22,8% (8) em jornada de oito horas diárias, por cinco dias da semana, com início entre
07h30min e 08h30min.
As características sociodemográficas e clínicas foram comparadas entre os
grupos, observando-se que não houve associação significativa entre qualquer das
variáveis e os diferentes grupos (Tabela 2). A média de idade entre os grupos também
não apresentou diferença significativa, ao teste de Kruskal-Wallis (p=0,6681). Em toda
a amostra, a idade variou entre 22 e 52 anos, com média 34,7 anos e desvio padrão de
6,7 anos.
Verificou-se que 65,7% (23) das participantes residiam com marido e/ou filhos,
22,9% (8) moravam com outros familiares ou amigos, 8,5% (3) moravam sozinhas e
uma participante (2,9%) não respondeu a esta pergunta.
Todas as participantes relataram que as alterações de sono haviam iniciado há
mais de um ano, não se tratando, portanto, de problema recente. Verificou-se que 23
(65,7%) participantes referiam sono agitado ou não reparador.
Quanto às morbidades analisadas, na Tabela 2 é possível observar que foi a
variável com maior diferença na proporção entre os grupos, porém com ausência de
associação significativa. A esse respeito, observou-se que, dentre as 17 (51,4%)
43
participantes que apresentaram alguma queixa, dez referiam dor/enxaqueca, quatro
hipertensão arterial, duas depressão e uma delas, vitiligo.
Tabela 2. Comparação entre os grupos de estudo em relação às variáveis sociodemográficas e clínicas (n=35). Campinas, SP, Brasil, 2018.
Variável
Grupo**
p-valor* GSI GES GEU
n % n % n %
Comorbidades 0,0559
Não 2 28,57 10 76,92 6 40,00
Sim 5 71,43 3 23,08 9 60,00
Turno de trabalho 0,2875
Matutino 5 71,43 6 46,15 11 73,33 Vespertino 2 28,57 7 53,85 4 26,67
Estado civil 0,4156
Sem companheiro 3 42,86 8 61,54 5 33,33 Com companheiro 4 57,14 5 38,46 10 66,67
Ocupação 0,5932
Enfermeira 3 42,86 6 46,15 4 26,67 Técnica/Auxiliar 4 57,14 7 53,85 11 73,33 Escolaridade 0,4772
Médio completo 3 50,00 4 30,77 3 21,43 Superior/Pós-graduação 3 50,00 9 69,23 11 78,57
Estresse referido 0,5047
Não 0 0,00 1 7,69 3 20,00 Sim 7 100,00 12 92,31 12 80,00
Mudança de vida 0,6904
Não 1 14,29 3 23,08 5 33,33 Sim 6 85,71 10 76,92 10 66,67
Tabagismo 0,6723
Não 7 100,00 13 100,00 13 86,67 Sim 0 0,00 0 0,00 2 13,33
Uso de cafeína 0,8839
Não 2 28,57 4 30,77 3 20,00 Sim 5 71,43 9 69,23 12 80,00
Atividade física 0,3575
Não 7 100,00 9 69,23 12 80,00 Sim 0 0,00 4 30,77 3 20,00
Uso de medicamento 0,3132
Não 5 71,43 11 84,62 14 93,33 Sim 2 28,57 2 15,38 1 6,67
* p-valor obtido por meio do teste exato de Fisher; valores significativos se p<0,05. ** GSI: Grupo sem intervenção; GES: Grupo Experimental Seco; GEU: Grupo Experimental Úmido.
A maioria das participantes (26, 74,3%) referiu que havia passado por alguma
mudança marcante em sua vida e que essa tivera relação com as queixas de sono.
Entre elas encontravam-se: mudança de casa e de cidade, casamento, separação e
nascimento de filhos. Foi encontrado também alto índice de estresse referido: 31
(88,6%) participantes se sentiam estressadas.
44
O hábito do tabagismo foi pouco frequente na amostra estudada, sendo referido
por duas mulheres (5,7%), assim como o uso de medicamentos, por cinco participantes
(14,3%). O consumo de cafeína foi relatado por 26 (74,3%) e o sedentarismo por 28
(80,0%) das participantes.
Os escores iniciais (T0) e finais (T1) do PSQI-BR e da ESS-BR foram
comparados entre os grupos por meio do teste de Kruskal-Wallis. Quanto ao PSQI-BR,
a comparação entre os três grupos em T0 obteve o p-valor de 0,9191 e em T1 de 0,5951.
Em relação à ESS-BR, o p-valor foi de 0,1982 em T0 e de 0,2153 em T1.
Os resultados da análise descritiva, com medidas de tendência central e
dispersão para os grupos, podem ser verificados nas tabelas 3 e 4, que trazem também
a análise de comparação entre os escores do PSQI-BR e da ESS-BR, respectivamente,
em T0 e em T1, para cada um dos grupos de intervenção. Não foi encontrada diferença
estatística significante, porém observou-se redução do escore médio do PSQI-BR em
cerca de 2,5 pontos de T0 para T1, em ambos os grupos experimentais, e redução de
3 pontos em média no escore do ESS-BR para o grupo GES de T0 para T1.
Tabela 3. Distribuição e comparação dos escores do Índice de Qualidade do
Sono de Pittsburgh (PSQI-BR) antes (T0) e após a intervenção (T1). Campinas, SP, Brasil, 2018.
Grupos* n PSQI-BR - T0 PSQI - BR – T1
p-valor Média DP Média DP
GSI 7 8,71 1,60 8,29 3,15 0,8539†
GES 13 9,54 2,85 7,08 3,33 0,0140†
GEU 15 9,53 3,52 7,00 3,51 0,0371† * GSI: Grupo sem intervenção; GES: Grupo Experimental Seco; GEU: Grupo Experimental Úmido. † Valor de p ao teste de Wilcoxon; valores significativos se p<0,01 devido à correção de Bonferroni.
Tabela 4. Distribuição e comparação dos escores da Escala de Sonolência de Epworth (ESS-BR) antes (T0) e após a intervenção (T1). Campinas, SP, Brasil, 2018.
Grupos* n ESS-BR - T0 ESS-BR – T1
p-valor Média DP Média DP
GSI 7 10,14 7,20 13,43 6,92 0,6741†
GES 13 13,54 5,01 10,46 4,56 0,0324†
GEU 15 10,07 3,83 9,40 5,57 0,6370† * GSI: Grupo sem intervenção; GES: Grupo Experimental Seco; GEU: Grupo Experimental Úmido. † Valor de p ao teste de Wilcoxon; valores significativos se p<0,01 devido à correção de Bonferroni.
Além dos escores totais do PSQI-BR e ESS-BR, foram avaliados também os
valores obtidos em cada componente do PSQI-BR, quanto a indicarem ou não a melhora
45
de pelo menos um ponto no componente específico (Tabela 5). Observou-se melhora
de pelo menos um ponto nos escores relativos do PSQI para a “latência do sono” em
53,8% das mulheres do GES e para a “qualidade subjetiva do sono” em 53,3% das
participantes do GEU. Em outros componentes do PSQI-BR observou-se melhora em
menos de 50% das participantes de cada grupo.
Tabela 5 Distribuição das participantes de cada grupo segundo redução de pelo menos um ponto nos componentes do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR) entre os valores obtidos antes (T0) e depois (T1) da intervenção proposta (n=35). Campinas, SP, Brasil, 2018.
Componentes do PSQI-BR
Participantes com redução de pelo menos um pontos nos componentes do PSQI-BR
Grupo sem intervenção
(n=7)
Grupo Experimental seco (n=13)
Grupo Experimental úmido (n=15)
n % n % n %
Qualidade subjetiva do sono 2 28,6% 5 38,5% 8 53,3%
Latência do sono 0 0,0% 7 53,8% 5 33,3%
Duração do sono 1 14,3% 4 30,8% 7 46,7%
Eficiência do sono 0 0,0% 3 23,1% 3 20,0%
Distúrbios de sono 2 28,6% 5 38,5% 5 33,3%
Uso de medicamentos para dormir
1 14,3% 2 15,4% 5 33,3%
Disfunção diurna 2 28,6% 6 46,2% 7 46,7%
Para que fosse possível a visualização de diferenças interindividuais e do
comportamento das participantes em cada grupo, os escores obtidos no PSQI-BR
(Figura 6) e na ESS-BR (Figura 7) para cada participante foram representados em
gráficos.
Na Figura 6 é possível visualizar que seis participantes (85,7%) do GSI
apresentaram alterações mínimas entre T0 e T1, em relação à qualidade do sono
estimada pelo PSQI-BR, e uma (14,3%) apresentou redução do escore em T1 de três
pontos; duas mulheres (28,6%) apresentaram escore indicativo de sono de boa
qualidade em T1. Quanto às participantes do GES, observou-se comportamento mais
homogêneo, em que seis mulheres (46,2%) apresentaram redução de pelo menos três
pontos nos escores em T1, e as demais mantiveram escores iguais ou próximos aos
anteriores; seis participantes (46,2%) passaram a apresentar escore indicativo de sono
de boa qualidade. Houve maior variabilidade no comportamento entre as mulheres do
GEU, em que oito mulheres (53,3%) tiveram redução de três pontos ou mais no escore
46
do PSQI-BR em T1, enquanto que seis (40,0%) mantiveram valores semelhantes em
T1 e T0 e uma (6,7%) teve aumento de cinco pontos no escore em T1; seis mulheres
(40,0%) passaram a apresentar escore indicativo de sono de boa qualidade.
Na figura 7 observa-se maior variabilidade interindividual das componentes do
GSI, bem como o aumento da sonolência diurna segundo a ESS-BR para quatro
participantes (57,1%/) e redução para duas (28,6%), em T1. Dez participantes do GES
(76,9%) mostraram redução do escore da ESS-BR em T1, com exceção de três
mulheres (23,1%), com um comportamento mais homogêneo entre o grupo. Quanto ao
GEU, houve grande variabilidade interindividual, com redução da sonolência diurna em
T1, segundo a ESS-BR, para seis mulheres (40,0%), aumento para cinco (33,3%) e
manutenção para quatro participantes (26,8%).
47
Figura 6. Distribuição individual dos escores do Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (PSQI-BR) antes (T0) e após as intervenções (T1), para cada grupo de
estudo. Campinas, 2018.
48
Figura 7. Distribuição individual dos escores da Escala de Sonolência de Epworth
(ESS-BR), antes (T0) e após as intervenções (T1), para cada grupo de estudo.
Campinas, 2018.
49
DISCUSSÃO
Neste estudo verificou-se a ausência de diferença estatística significante na
qualidade do sono de mulheres trabalhadoras da equipe de enfermagem, ao comparar
o efeito de pastilhas de silício secas ou umedecidas com florais de Bach aplicadas
durante oito sessões em pontos de auriculoterapia chinesa, previstos para distúrbios do
sono. Da mesma forma, não houve diferença significativa na qualidade do sono das
mulheres que foram submetidas a qualquer das intervenções (pastilhas secas ou
umedecidas), comparadas àquelas que se encontravam no grupo em que nenhuma
intervenção foi realizada.
Embora sem diferença estatística significante ao comparar os valores médios
obtidos pelos grupos por meio do escore do PSQI-BR, instrumento utilizado para a
avaliação da qualidade do sono, antes (T0) e após (T1) as intervenções, pode-se
observar que esse escore teve uma redução de cerca de dois pontos e meio nos dois
grupos de intervenção e de somente meio ponto para o grupo sem intervenção. Além
disso, emergiram as diferenças interindividuais dentro dos grupos em uma análise mais
detalhada sob esse prisma. Verificou-se que em torno de 50% das participantes de cada
grupo experimental apresentaram redução expressiva do escore do PSQI-BR, de mais
de três pontos após a intervenção proposta, o que não se observou nas mulheres do
grupo sem intervenção.
Existem, portanto, indicativos de que um número maior de participantes nos
grupos poderia produzir resultados mais conclusivos sobre o efeito das pastilhas de
silício seca ou associada aos florais sobre a qualidade do sono, já que amostras restritas
dificultam a análise de subgrupos e comprometem o desempenho dos testes estatísticos
(Miot, 2011). Entende-se que a análise individual deva ser considerada com a devida
cautela, porém cabe ressaltar que reforça os indícios para que se replique o estudo com
maior número de participantes.
A redução dos pontos do escore do PSQI-BR não foi suficiente para que se
obtivesse mudança da classificação de má para boa qualidade do sono para a maior
parte das participantes dos grupos experimentais, tendo sido observada para cerca de
40% em cada um desses grupos. Deve-se considerar ainda que o fato de despertar a
atenção das participantes para a qualidade do sono, a interação com a pesquisadora e
o fato de receber uma intervenção poderiam ter contribuído para a melhora do escore
do PSQI-BR observada nos grupos experimentais – o grupo sem intervenção, sob este
ponto de vista, não auxiliou no controle dessas condições confundidoras, mas também
entende-se que estas terapias energéticas deveriam ser testadas sob as mesmas
condições que devem ser aplicadas na sua prática, como terapias integrativas e
50
complementares, visando como parte inerente de sua eficácia o bem-estar e satisfação
do paciente, logo, se essas condições confundidoras produziram algum efeito de
melhora, tratou-se de um resultado esperado.
Em um ensaio clínico randomizado e controlado realizado na China com 31
participantes, os autores propuseram a avaliação dos efeitos em curto prazo da
autoadministração de acupressão em pontos sistêmicos de acupuntura para melhora da
insônia, utilizando como instrumento de avaliação o Insomnia Severity Index. (Yeung et
al., 2018). Os resultados obtidos não alcançaram significância estatística, mas os
indivíduos do grupo de acupressão auto administrada apresentaram, ao final, um escore
indicativo de melhora em relação aos indivíduos do grupo sem intervenção, que
receberam instruções para realizar higiene do sono (Yeung et al., 2018).
Diferentemente do observado nos resultados desta pesquisa, em uma revisão
sistemática com metanálise sobre o uso de auriculoterapia em insônia primária, a
auriculoterapia mostrou benefícios, com diferenças significativas entre os grupos de
tratamento e os controles ou placebo, dependendo do estudo (Lan et al., 2015). Nos
estudos de caso-controle avaliados, os grupos controle receberam como tratamento
estazolam ou diazepam via oral, ou auriculoterapia com esferas de metal prateado; nos
ensaios clínicos avaliados, os grupos foram tratados com agulhas, sementes ou
magnetos em pontos de auriculoterapia para tratamento de insônia ou, como placebo,
o uso de pontos falsos de auriculoterapia (Lan et al., 2015). A auriculoterapia
apresentou-se associada à melhora da duração e da eficiência do sono, redução do
número de despertares durante o sono e melhora da qualidade do sono de acordo com
o PSQI. Algumas dessas diferenças estatísticas, porém, não eram clinicamente
relevantes. (Lan et al., 2015)
Em outro estudo de revisão sistemática, no qual foram eleitos seis ensaios
clínicos dentre 878 trabalhos, também foram observados indícios de maior eficiência da
auriculoterapia em relação ao uso de benzodiazepínicos na melhora da insônia (Chen
et al., 2007). O uso de sementes de vaccaria como método de estímulo na orelha foi
considerado mais eficaz do que o estímulo com agulhas em pontos falsos de
auriculoterapia, enquanto que, com o uso de magnetos, não houve significância
estatística para a mesma comparação (Chen et al., 2007).
Não foram encontrados artigos publicados em português, inglês ou espanhol
contendo relatos sobre intervenções com PIC em enfermeiros com alterações no sono,
para comparação de resultados.3
3 Foi encontrado um artigo publicado em coreano (Kim W, Hur MH. Inhalation Effects of Aroma Essential
Oil on Quality of Sleep for Shift Nurses after Night Work. J Korean Acad Nurs. 2016 Dec;46(6):769-779.
51
De qualquer forma, independentemente do método utilizado para estímulo dos
pontos indicados pela auriculoterapia, há indícios de que seja um tratamento
complementar com bons resultados para melhoria do sono, os quais devem ser ainda
melhor estudados, contando com maior número de sujeitos e com maior controle e
acompanhamento das condições experimentais entre os grupos e condições individuais
que possam interferir nos resultados.
Avaliando os componentes da qualidade do sono pelo PSQI-BR obtidos neste
estudo, as participantes do GEU apresentaram redução, ou seja, melhora, no escore do
componente “qualidade subjetiva do sono” e as participantes do GES, para “latência do
sono”. Podemos propor que o escore do componente “qualidade subjetiva do sono”
pode ter apresentado melhora no grupo que recebeu a intervenção com florais por este
método terapêutico ser indicado para resolução de conflitos internos e sofrimento
(Scheffer, 1995), além de já ter sido indicado como placebo eficaz para tratar a
ansiedade (Walach H, Rilling C e Engelke U, 2001) e alívio de emoções negativas
(Howard, 2007), devendo esta hipótese ser testada em estudos futuros para melhores
conclusões sobre a interferência dos florais em aspectos subjetivos do sono.
Salientamos que a qualidade do sono provém de uma interpretação pessoal e,
portanto, permite aferir a sensação subjetiva do indivíduo após uma noite de sono, e até
mesmo a sua resiliência no enfrentamento do sono de má qualidade e de suas
consequências. Desta forma, a avaliação subjetiva do sono não está necessariamente
relacionada às medidas objetivas que representam sono de boa qualidade, tais como
curta latência, pequeno número de despertares e elevada eficiência do sono (Roth,
2007). Entretanto, a medida subjetiva da qualidade do sono é considerada
extremamente válida e essencial, podendo ser sugestiva da presença de comorbidades
psíquicas, como a depressão, no caso do sono de má qualidade (Chellappa e Araújo,
2007).
A latência do sono foi o componente que, com maior frequência, apresentou
melhora em outros estudos experimentais com auriculoterapia (Lan et al., 2015) e
acupressão sistêmica (Waits et al., 2018). Isso pode estar relacionado à resposta vagal
desencadeada por estímulos na orelha externa, que provocaria relaxamento corporal,
diminuindo a latência do sono (Hou et al., 2015).
Autores de um estudo realizado com idosos em Hong Kong observaram, após
tratamento de três semanas seguidas com auriculoterapia utilizando magnetos, que
houve melhora na duração e eficiência do sono. Entre 60 idosos que realizaram o
DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.2016.46.6.769) sobre o uso de óleo essencial de lavanda na melhora da
qualidade do sono em enfermeiros do turno noturno. Devido ao idioma de publicação, não foi possível sua
leitura e aproveitamento na discussão deste trabalho.
52
tratamento, 15 voluntários foram avaliados quanto à manutenção da melhora dentro de
um mês, três e seis meses após a intervenção, por meio de actimetria. O efeito positivo
sobre a duração e eficiência do sono foi mantido até três meses após o fim da
intervenção. Os autores sugerem que deveria ocorrer nova aplicação de auriculoterapia
com magnetos para reforço dos resultados positivos sobre o sono (Suen et al, 2003), e
apontam que, além do estímulo auricular eficaz de acordo com a lógica da MTC, a
duração proposta para a intervenção foi suficiente para a melhora da qualidade do sono.
Destaca-se que, apesar da participação voluntária, a avaliação do sono foi realizada por
um método objetivo, a actimetria, o que é favorável à validade dos resultados (Suen et
al., 2003).
Como mostra a Figura 6 (do capítulo Resultados), optamos aqui por realizar a
análise individual dos escores obtidos no PSQI-BR, entendendo que os
comportamentos humanos, dos quais o sono é um dos mais complexos, provavelmente
seguem a dinâmica não-linear observada em modelos biológicos, no qual a
padronização por agrupamentos, como análise isolada, pode limitar a visualização de
ocorrências importantes, mas incomuns, em uma população (Ferr, 2012), possibilitando
intervenções mais abrangentes.
Sob esta ótica, a redução do escore do PSQI-BR final em relação ao inicial,
efetivamente ocorreu nos grupos experimentais após as duas intervenções realizadas,
porém com variabilidade interindividual acentuada intragrupos. Somado ao pequeno
número de participantes em cada grupo, esse comportamento variável claramente
impede conclusões definitivas a respeito dos resultados e, em nosso entendimento, há
a necessidade de replicação do estudo, conforme já mencionado, com grupos de maior
número.
Os florais de Bach, considerados em seu contexto de criação, teriam a
propriedade de propiciar ao indivíduo o impulso necessário para chegar por si mesmo à
cura (Scheffer, 1995). Como fármacos inertes em que os efeitos terapêuticos seriam
devidos aos efeitos da crença da pessoa que está a ser tratada, os florais permitiriam
ao indivíduo sofrer a doença com a magnitude dos seus sintomas para, na visão de
Bach, operarem como um estímulo ao seu autocontrole e sua força interna (Scheffer,
1995). Sendo assim, cada pessoa se mobilizaria de maneira singular frente ao mesmo
problema, em direção à melhora, mas com resultados não lineares, dependentes de
fatores como a crença na efetividade da terapia e também de outros fatores
motivacionais individuais (Hyland, Whalley e Geraghty, 2007). Outros autores
analisaram estudos em que a espiritualidade (definida como um senso de “conexão
especial” com pessoas, lugares, natureza ou com o universo, de sentido religioso ou
53
não) foi o principal preditor na obtenção de opiniões positivas sobre os resultados do
uso de florais (Rodríguez-Martín et al., 2017).
A dificuldade em obter resultados que confirmem a eficiência dos florais,
independentemente da crença de quem os utiliza, torna frágil a validade científica das
evidências sobre o funcionamento dessas substâncias. O cegamento quanto ao uso dos
florais nos ensaios clínicos, tal como realizado no presente estudo, é essencial, pois
pode minimizar os efeitos apenas subjetivos da intervenção, em favor do efeito do floral
em si. Neste estudo, as participantes que utilizaram pastilhas de silício com florais
obtiveram resultados semelhantes àquelas que usaram pastilhas de silício secas,
sugerindo que a eficácia dos florais poderia ser dependente de uma crença positiva
sobre seu efeito.
Porém, a interação entre o paciente e o provedor das terapias tidas como
complementares e integrativas pode ser exatamente a característica diferenciadora
dessas racionalidades em relação às abordagens de saúde ocidentais, e a que promove
a melhora do estado de saúde -objetivo primordial de qualquer terapia-, mesmo que de
forma subjetiva. Um grupo de autores norte-americanos buscou respostas nesse
sentido quando propuseram um ensaio clínico para testar o efeito das consultas típicas
dessas racionalidades alternativas, normalmente mais longas e com perguntas
adicionais às realizadas por um médico ortodoxo ocidental. Apesar de uma amostra
pequena (seis indivíduos em cada um dos quatro grupos de estudo), eles testaram uso
de um placebo e uma medicação homeopática normalmente indicada para refluxo
gastroesofágico (Acidil) e comprada sem a necessidade de receita médica em duas
situações de atendimento: consultas terapêuticas curtas e consultas terapêuticas
extensas; e observaram melhoras dos sintomas estatisticamente significantes nos dois
grupos que foram acompanhados com consulta terapêutica longa, independente se
estavam tomando o placebo ou o medicamento homeopático, mas não puderam
determinar se é o tempo, as questões em si ou a combinação que é responsável pelos
resultados (Dossett et al, 2015).
Quanto à sonolência diurna aferida pela ESS-BR, um dos instrumentos
amplamente utilizados no mundo para essa avaliação, observou-se que as mulheres
dos grupos experimentais apresentaram redução do escore após a intervenção, ou seja,
redução da sonolência diurna, embora sem significância estatística. Essa redução foi
maior para o grupo que usou pastilhas de silício secas do que para as que usaram
pastilhas com florais. No grupo sem intervenção houve aumento dos escores médios da
ESS-BR na segunda avaliação. Em média os grupos experimentais passaram de um
escore anterior indicativo de sonolência excessiva para um escore próximo do limite
indicativo de uma sonolência diurna habitual. Com a devida cautela, pode-se sugerir
54
que a pastilha de silício seca poderia ter efeito na redução da sonolência diurna, pelo
menos em resultados em curto prazo, ou seja, em quatro semanas de seguimento.
Por outro lado, deve-se apontar que a redução nos escores de sonolência diurna
poderia estar relacionada à melhora da qualidade do sono, tratando-se de efeitos que
devem ser considerados em conjunto e não separadamente. Os resultados médios dos
grupos parecem apoiar essa sugestão, porém os resultados individuais são bastante
variados e não corroboram com a mesma.
Entre as morbidades relatadas pelas participantes, dor e estresse foram muito
frequentes na população estudada e podem ter contribuído para a má qualidade de sono
das mulheres estudadas, sendo ocorrências muito comuns na profissão (Silva et al.,
2014; Magalhães, Dall'Agnol e Marck, 2013). Observou-se também que o grupo de
mulheres que utilizou as pastilhas de silício secas apresentou menor proporção de
relatos de morbidades em relação aos outros dois grupos. É possível que a presença
de morbidades tenha operado como uma variável de interferência nos resultados
obtidos neste estudo, visto que a presença de doenças pode alterar a qualidade do sono
(Tentindo et al., 2018; Kobayashi e Howell, 2018).
Observou-se também que, no grupo que não sofreu intervenção, foi menor a
proporção de mulheres que completaram curso de nível superior, o que poderia indicar
menor remuneração; além disso, as mudanças de vida, o sedentarismo e uso de
medicamentos tiveram maior proporção entre as mulheres do grupo que não sofreu
intervenção. Todos esses fatores poderiam interferir de forma negativa sobre a
qualidade do sono. Embora esses resultados não tenham se mostrado estatisticamente
significativos na comparação entre os grupos, sugere-se, com a devida cautela, que
poderiam ter contribuído para os resultados menos favoráveis no que concerne à
qualidade do sono do grupo que não recebeu intervenções.
Como já indicado por outros autores, a equipe de enfermagem é alvo de alto
desgaste, fadiga e alterações no sono e, ainda que na maior parte desses estudos sejam
priorizados os trabalhadores do turno noturno (Moreira, Marcondes e Geremia, 2015;
Fernandes et al., 2013), verificou-se no presente estudo que também há alto índice de
má qualidade do sono entre as trabalhadoras de turnos diurnos. De acordo com esses
resultados, e corroborando com outros autores, pode-se sugerir que diversos fatores
associados ao trabalho de enfermagem podem ter impacto negativo na qualidade do
sono, tais como situações estressantes frequentes, baixa autonomia no trabalho e
remuneração insuficiente (Moreira, Marcondes e Geremia, 2015; Freire e Costa, 2016;
Silva et al., 2016). Por outro lado, o fato de terem sido recrutadas apenas pessoas do
sexo feminino, cujo predomínio é característica também do trabalho de enfermagem,
pode ter contribuído para o elevado índice de sono de má qualidade encontrado.
55
Faz-se ainda importante chamar a atenção para possíveis fatores associados ao
abandono do seguimento ou recusa em continuar a participação, que ocorreu com
68,6% (70) das participantes. O atendimento era realizado no posto de trabalho das
participantes, o tempo dedicado por elas para a aplicação das intervenções era inferior
a dois minutos e não houve relato de nenhum efeito colateral indesejado. A utilização
de mensagens pelo Whatsapp®, ferramenta moderna e bastante acessível de
mensagens instantâneas, para incentivo às respostas aos instrumentos de coleta de
dados e para remarcar novas datas de atendimento nos casos de falta não foi bem-
sucedida, pois as respostas por essa via, nos casos em que não foi possível o encontro
presencial, foram muito raras (menos de 5 participantes responderam os instrumentos
por esta via).
Podem-se propor alguns questionamentos a respeito, tais como: será que a
expectativa das participantes para uma intervenção em terapia complementar era para
um atendimento personalizado, com ambiente específico, preparado para esta
abordagem, e a abordagem rápida experimentada foi frustrante ou desestimulante? As
relações de trabalho e o absenteísmo poderiam ter influenciado na disponibilidade das
participantes? Poderia a participante, após percepção de melhora (ou de ausência de
melhora) decidir-se por descontinuar a participação no estudo?
A Medicina Tradicional Chinesa, assim como outras racionalidades alternativas
à ortodoxa ocidental, tem ganhado força e influência no mundo, mas sua consolidação
deve ser feita de forma cuidadosa, apoiando suas raízes e conceitos, mas com a
responsabilidade necessária para a comprovação de seus efeitos, descrição meticulosa
de seus métodos para que seja reproduzível, atingindo, assim, seu ideal popular, com
abordagem diferenciada e custo acessível, numa tentativa real de prover saúde para
todos no contexto coletivo e humanista subjetivo (Cyranoski, 2018).
Em estudos posteriores sugerimos o incremento de avaliações das dimensões
exploradas pela fenomenologia, tais como corporalidade, tempo, espaço e relações,
para melhor compreensão dos mecanismos de funcionamento e aceitação das terapias
complementares.
Entende-se que o uso de auriculoterapia chinesa para melhoria do padrão e
qualidade do sono parece ser um método complementar interessante, visto que foram
obtidos resultados indicativos de que exerçam efeito positivo na qualidade do sono e
sonolência diurna encontradas entre as trabalhadoras de enfermagem, além de não
terem sido observadas alterações consideráveis no escore do PSQI entre as
participantes que não receberam intervenção alguma. Também não foram relatados
efeitos colaterais indesejados.
56
Sobre os florais, um ponto importante a ser avaliado futuramente em outros
estudos refere-se à possível redução do efeito dos florais pelo uso uniformizado, ou
seja, as mesmas flores para todos os indivíduos. Entendendo que seus efeitos ocorrem
sobre campo energético, e este pode estabelecer-se de formas muito diferentes, talvez
a indicação personalizada seja mais eficaz do que a protocolar para um problema global.
Nesse caso, amostras maiores também devem ser consideradas.
57
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Este estudo teve limitações, das quais se mencionam como principais as perdas
de seguimento, que resultaram em grupos de tamanho pequeno para resultados
conclusivos e a falta de controle de algumas variáveis potencialmente confundidoras,
como a presença de morbidades e a prática de atividade física.
Apesar de observarmos uma melhora clínica interessante neste estudo com as
intervenções propostas, a reprodução deste estudo em amostras maiores poderá
apresentar resultados estatísticos mais confiáveis em relação à eficácia dessas
terapêuticas testadas no contexto de sono e sonolência diurna.
Outras fragilidades foram a curta duração do seguimento e ausência de
avaliação em um intervalo de tempo maior após o término da intervenção, para melhor
observação do possível efeito diferencial dos florais e para verificação da manutenção
do efeito.
58
CONCLUSÃO
O efeito de pastilhas de silício, secas ou embebidas em florais de Bach,
aplicadas nos pontos de auriculoterapia chinesa previstos para distúrbios do sono, foi
comparado em mulheres trabalhadoras da equipe de enfermagem dispostas
aleatoriamente em três grupos: Grupo Experimental Seco – pastilhas de silício secas;
Grupo Experimental Úmido – pastilhas de silício embebidas em florais de Bach; e um
grupo que não recebeu intervenção. Os resultados obtidos permitiram concluir que:
- não houve diferença significativa nos escores médios de qualidade do sono e
de sonolência diurna na comparação entre os três grupos, antes da intervenção e após
a mesma;
- não houve diferença significativa nos escores médios de qualidade do sono e
de sonolência diurna, ao comparar cada grupo antes e após a realização da intervenção.
- houve redução de cerca de três pontos no escore médio do PSQI-BR após a
intervenção para as mulheres dos dois grupos experimentais, o que sugere melhora da
qualidade do sono nesses grupos.
- houve acentuada variabilidade interindividual intragrupos, verificando-se
melhora dos escores individuais do PSQI-BR para 46,2% das mulheres do Grupo
Experimental Seco e 53,3% das mulheres do Grupo Experimental Úmido.
59
REFERÊNCIAS
Aalbersberg IJ, Atzeni S, Koers H, Specker B, Zudilova-Seinstra E. Aprofundando a
Ciência Digital no Artigo Científico: o Artigo do Projeto Futuro da Elsevier. LIBER
Trimestral, 2014. 23 (4): 274-299. DOI: http://doi.org/10.18352/lq.8446
Alves CP. Uso de acupuntura em crianças com excesso de peso e sintomatologia de
ansiedade: um estudo exploratório. Dissertação. Mestrado. Universidade Federal de
Uberlândia. 2012. 171p. https://repositorio.ufu.br/bitstream/123456789/17158/1/d.pdf
An FR, Qi YK, Zeng JY, Ding YM, Chiu HF, Ungvari GS, Newhouse R, Yu DS, Lai
KY, Xiang YT. The prevalence of insomnia, its demographic correlates, and treatment in
nurses working in chinese psychiatric and general hospitals. Perspectives in Psychiatric
Care, 2016. 52: 88–94. DOI: 10.1111/ppc.12103.
Bacelar A, Ribeiro Pinto Jr L [coordenação geral]. Insônia: do diagnóstico ao tratamento.
III Consenso Brasileiro de Insônia. São Paulo: Ominifarma; 2013. Disponível em:
http://www.absono.com.br/absono/wp-
content/uploads/2015/01/consenso_brasileiro_de_insonia.pdf
Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Dartora EG, Silva-Miozzo IC, Barba MEF, Menna-
Barreto SS. Validation of the Brazilian Portuguese version of the Pittsburgh Sleep Quality
Index. Sleep Medicine, 2011. 12(1):70-75. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2010.04.020.
Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Menna Barreto SS, Johns MW.
Validação da escala de sonolência de Epworth em português para uso no Brasil. J. bras.
pneumol. [Internet], 2009 Sep. 35(9): 877-883. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132009000900009
Brahmachari G, Sarkar S, Ghosh R, Barman S, Mandal NC, Jash SK, Banerjee B, Roy
R. Sunlight-induced rapid and efficient biogenic synthesis of silver nanoparticles using
aqueous leaf extract of Ocimum sanctum Linn. with enhanced antibacterial activity.
Organic and Medicinal Chemistry Letters, 2014. 4:18. DOI 10.1186/s13588-014-0018-6.
Disponivel em: https://orgmedchemlett.springeropen.com/track/pdf/10.1186/s13588-
014-0018-6
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA Nº 971, DE 03 DE MAIO DE 2006.
Disponivel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0971_03_05_2006.html
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep
Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry
Research 1989; 28(2):193-213. Disponível em:
http://www.sleep.pitt.edu/content.asp?id=1484
Chellappa SL, Araújo JF . Qualidade subjetiva do sono em pacientes com transtorno
depressivo. Estudos de Psicologia 2007, 12(3), 269-274. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/epsic/v12n3/a09v12n3
60
Chen HY, Shi Y, Sun C, Chan SM, Yung KKL, Zhang QL. Auricular acupuncture
treatment for insomnia: a systematic review. The Journal of Alternative and
Complementary Medicine 2007; 13(6): 669–676. DOI: 10.1089/acm.2006.6400
Cyranoski D. Why Chinese medicine is heading for clinics around the world. Nature 561,
448-450 (2018). doi: 10.1038/d41586-018-06782-7. Disponível em:
https://www.nature.com/articles/d41586-018-06782-7
COFEN. Resolução COFEN 197/1997. www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
1971997_4253.html
Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences: the significance of a
product moment rs. 2ª ed. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 1988. p.75-108.
Cozin-Nosow SK, Ceolim MF. Seleção de flores de Bach para melhorar a qualidade do
sono. Revista de Enfermagem da UFPE on line, 2016. 10( 4): 3662-3668. ISSN 1981-
8963. Disponível em:
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11141/12643.
DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i4a11141p3662-3668-2016 .
Dopierała E, Rybakowski J. Sleep deprivation as a method of chronotherapy in the
treatment of depression. Psychiatr Pol., 2015 May-Jun. 49(3):423-33. doi:
10.12740/PP/30455.
Dossett ML, Mu L, Davis RB, Bell IR, Lembo AJ, Kaptchuk TJ, et al. (2015) Patient-
Provider Interactions Affect Symptoms in Gastroesophageal Reflux Disease: A Pilot
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. PLoS ONE 10(9): e0136855.
doi:10.1371/journal.pone.0136855. Disponivel em:
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0136855
Ernest E. Bach flower remedies: a systematic review of randomised clinical trials. Swiss
Med Wkly, 2010. 140:w13079. doi:10.4414/smw.2010.13079
Ernst E, Resch KL, Mills S, Colina R, Mitchell A, Willoughby M, Branco A.
Complementary medicine a definition. British Journal of General Practice, September
1995. 45: 506. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1239386/pdf/brjgenprac00016-
0058b.pdf
Fernandes JC, Portela LF, Rotenberg L, Griep RH. Jornada de trabalho e
comportamentos de saúde entre enfermeiros de hospitais públicos. Rev. Latino-Am.
Enfermagem [Internet]. set.-out. 2013. 21(5): [08 telas].
Ferr H. O que dinâmica não linear pode nos ensinar sobre comunidades planctônicas?
Boletim do Laboratório de Hidrobiologia, 2012. 25(1):61-66. Disponível em:
file:///C:/Users/sheil_000/Downloads/1952-17159-1-PB.pdf
61
Ferrie JE, Kumari M, Salo P, Singh-Manoux A, Kivimäki M. Sleep epidemiology: a rapidly
growing field. International Journal of Epidemiology, 2011; 40(6):1431-1437.
doi:10.1093/ije/dyr203.
Freire MN, Costa ER. Qualidade de vida dos profissionais de enfermagem no ambiente
de trabalho. Revista Enfermagem Contemporânea. 2016 Jan./Jun.;5(1):151-158 DOI:
10.17267/2317-3378rec.v5i1.871
Hyland MH, Whalley B, Geraghty AWA. Dispositional predictors of placebo responding:
A motivational interpretation of flower essence and gratitude therapy. Journal of
Psychosomatic Research, 2007. 62: 331-340. Disponível em:
https://www.jpsychores.com/article/S0022-3999(06)00458-2/fulltext
Howard J. Do Bach flower remedies have a role to play in pain control? A critical analysis
investigating therapeutic value beyond the placebo effect, and the potential of Bach
flower remedies as a psychological method of pain relief. Complement Ther Clin
Pract. 2007 Aug;13(3):174-83. DOI:10.1016/j.ctcp.2007.03.001
Hou PW, Hsu HC, Lin YW, Tang NY, Cheng CY, Hsieh CL. The History, Mechanism,
and Clinical Application of Auricular Therapy in Traditional Chinese Medicine.Evidence-
Based Complementary and Alternative Medicine, 2015. ID 495684, 13 pages. DOI:
http://dx.doi.org/10.1155/2015/495684
Inoue S, Kabaya M. Biological activities caused by far-infrared radiation. Int. J.
Biometeorol, 1989. 33:145-150.
Johnson RA, Wichern DW. The Bonferroni Method of multiple comparison. In: Johnson
RA, Wichern DW, eds. Applied Multivariate Statistical Analysis. New York: Prentice-Hall
International Inc, 1992. pp197-9.
Kaminski P, Katz R. Repertório das essências florais: um guia abrangente das essências
florais norte-americanas e inglesas, para o bem-estar emocional e espiritual. São Paulo:
TRIOM; 1997.
Kobayashi I, Howell MK. Impact of Traumatic Stress on Sleep and Management Options
in Women. Sleep Medicine Clinics , 2018. 13 (3): 419-431.
Lan Y, Wu X, Tan HJ, Wu N, Xing JJ, Wu FS, Zhang LX, Liang FR. Auricular
acupuncture with seed or pellet attachments for primary insomnia: a systematic review
and meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2015; (15):103. doi: 10.1186/s12906-
015-0606-7.
Maciocia G. Sono. In: Diagnóstico na Medicina Tradicional Chinesa: um guia geral.
[Tradução Maria Inês Garbino Rodrigues]. São Paulo: Roca, 2005; p. 280-283.
Magalhães AMM, Dall'Agnol CM, Marck PB. Carga de trabalho da equipe de
enfermagem e segurança do paciente - estudo com método misto na abordagem
ecológica restaurativa. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2013 Feb; 21( spe ):
146-154. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
11692013000700019&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700019.
62
Mehta CR, Patel NR. A network algorithm for performing Fisher’s exact test in rxc
contingency tables. JASA. 1983; 78(382):427-434.
Miot HA. Tamanho da amostra em estudos clínicos e experimentais. J. vasc. bras. Porto
Alegre, 2011. 10(4): 275-278 . Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-
54492011000400001&lng=en&nrm=iso>. acesso em 16 de agosto de 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492011000400001
Moreira MM, Marcondes C, Geremia DS. Sleep patterns among nursing professionals.
Rev. de Atenção à Saúde, 2015. abr./jun 13 (44):11-16. doi: 10.13037/rbcs.vol13
n44.2493
Moreno JS. FAQ Stiper. São Paulo: Stiper. 2012. Disponível em:
http://www.stiper.com.br/stiper/sobre/faqstiper.pdf. Acesso em: Abril/2016.
Montagnier L, Aïssa J, Ferris S, Montagnier JL, Lavalléee C. Electromagnetic signals
are produced by aqueous nanostructures derived from bacterial DNA sequences.
Interdiscip Sci Comput Life Sci, 2009. (1): 81. https://doi.org/10.1007/s12539-009-
0036-7 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12539-009-0036-7#citeas
Pagano M, Gauvreau K. Princípios de Bioestatística, Ed. Thomson, São Paulo, 2004.
Rocha MCP, Martino MMF. O estresse e qualidade de sono do enfermeiro nos diferentes
turnos hospitalares. Revista da Escola de Enfermagem da USP 2010; 44(2), 280-
286. https://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000200006
Rodríguez-Martín BC, Fallas-Duran M, Gaitskell B, Vega-Rojas D, Martínez-Chaigneau
P. Predictors of positive opinion about Bach Flower Remedies in adults from three Latin-
American countries: An exploratory study. Complementary Therapies in Clinical
Practice, 2017. (27):52-56. Disponível em:
file:///C:/Users/sheil_000/Downloads/Rodriguez-
Mart%C3%ADn%20et%20al.%202017%20BACH.pdf
Roth T. Insomnia: Definição, Prevalência, Etiologia e Consequências. Journal of Clinical
Sleep Medicine: JCSM: publicação oficial da Academia Americana de Medicina do
Sono . 2007; 3 (5 Supl): S7-S10.
Scheffer M. A terapia original com as Essências Florais de Bach. [Tadução Melania
Scoss, Merle Scoss, Zilda Hutchinson Schild Silva]. São Paulo: Pensamento, 1995.
Simon EB, Oren N, Sharon A, Kirschner A, Goldway N, Okon-Singer H, Tauman R,
Deweese MM, Keil A, Hendler T. Losing Neutrality: The Neural Basis of Impaired
Emotional Control without Sleep. JNeurosci, 2015. Sep; 35(38): 13194-13205.
DOI: 10.1523/JNEUROSCI.1314-15.2015
Silva RM, Zeitoune RCG, Beck CLC, Loro MM. Morning, evening or indifferent?
Production of knowledge on chronotype in nursing. Rev Enferm UFSM, 2014. Out/Dez;
4(4):835-843.
63
Spence DW, Kayumov L, Chen A, Lowe A, Jain U, Katzman MA, Shen J, Perelman B,
Shapiro CM. Acupuncture Increases Nocturnal Melatonin Secretion and Reduces
Insomnia and Anxiety: A Preliminary Report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;
16(1): 19-28.
Suen LKP, Wong TKS, Leung AWN, Ip WC. The long-term effects of auricular therapy
using magnetic pearls on elderly with insomnia. Complementary Therapies in Medicine,
2003. (11): 85–92 ©2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved. DOI:10.1016/S0965-
2299(03)00041-4
Tentindo GS, Fishman SM, Li CS, Wang Q, Brass SD. The prevalence and awareness
of sleep apnea in patients suffering chronic pain: an assessment using the STOP-
Bang sleep apnea questionnaire. Nat Sci Sleep., 2018. Aug 1(10):217-224. doi:
10.2147/NSS.S167658. eCollection 2018.
Thaler K, Kaminski A, Chapman A, Langley T, Gartlehner G. Bach Flower Remedies for
psychological problems and pain: a systematic review. BMC Complementary and
Alternative Medicine 2009, (9):16. doi:10.1186/1472-6882-9-16
Tronco TR, Avila LF. Fundamentos de comunicações ópticas. 2007. 1ªed. 77 páginas.
Disponível em:
https://www.ft.unicamp.br/~lfavila/TT503/fundamentos%20de%20comunica%E7%F5es
%20opticas.pdf
Udagawa Y, Nagasawa H. Effects of far-infrared Ray on reproduction, growth, behaviour
and some physiological parameters in mice. In Vivo, 2000. (14):321-326.
Waits A, Tang YR, Cheng HM, Tai CJ, Chien LY. Acupressure effect on sleep quality: A
systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2018. (37): 24-34. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2016.12.004
Walach H, Rilling C, Engelke U. Efficacy of Bach-flower remedies in test anxiety: A
double-blind, placebo-controlled, randomized trial with partial crossover. Journal of
Anxiety Disorders, 2001. Jul-ago (15): 359-366.
Wong-Riley MT, Bai X, Buchmann E, Whelan HT. Light-emitting diode treatment
reverses the effect of TTX on cytochrome oxidase in neurons. Neuroreport, 2001. 12
(14), 3033-3037.
Yamamura Y. Acupuntura Auricular. In: Acupuntura Tradicional: a arte de inserir. 2ª ed.
São Paulo: Roca, 2001; p. 669-703.
YEUNG WF, HO FYY, CHUNG KF, ZHANG ZJ, YU BYM, SUEN LKP, CHAN LYT,
CHEN HY, HO LM, LAO LX. Self-administered acupressure for insomnia disorder: a pilot
randomized controlled trial. J Sleep Res, 2018. (27): 220–231. Disponivel em:
file:///C:/Users/sheil_000/Downloads/Yeung%20et%20al.%202018%20ACUPRESSUR
E.pdf
Zamanian Z, Nikeghbal K, Khajehnasiri F. Influence of Sleep on Quality of Life Among
Hospital Nurses. Electronic Physician. 2016; 8(1):1811-1816. DOI:10.19082/1811.
64
APÊNDICE 1– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PASTILHAS DE SILÍCIO E FLORAIS DE BACH NA AURICULOTERAPIA
CHINESA PARA TRATAMENTO DA INSÔNIA
Pesquisador responsável: Sheila Katia Cozin Nosow Número do CAAE: 56895716.6.0000.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo. Justificativa e objetivos: Este estudo pretende avaliar o efeito das pastilhas de silício aplicadas em pontos de auriculoterapia chinesa previstos para distúrbios do sono, associadas ou não aos florais de Bach em uso tópico, sobre a Qualidade do Sono de trabalhadores da equipe de Enfermagem em horário fixo diurno. Procedimentos: Participando do estudo você está sendo convidado a: inicialmente responder a perguntas de um instrumento que avalia a qualidade do sono (PSQI-BR) e, se atingir a pontuação compatível à má Qualidade do Sono (> 5 pontos), a participar de oito atendimentos, um a cada 3 ou 4 dias, para tratamento com auriculoterapia chinesa, utilizando para isso pastilhas de algodão com menos de 6mm que serão colocadas em pontos específicos de uma de suas orelhas, sendo trocadas duas vezes por semana por novas. No primeiro atendimento será ainda realizada a avaliação da sonolência diurna e levantamento de questões socioeconômicas e de morbidade e no último atendimento, bem como três meses após essa data, será realizada mais uma vez a avaliação da qualidade do sono e de sonolência diurna para saber da durabilidade do efeito observado com a intervenção aqui proposta, seja qual for o efeito observado.
Observações:
Serão realizados oito atendimentos, uma a cada três ou quatro dias, por quatro semanas seguidas, em dias pré-agendados com cada participante no momento do atendimento anterior (durante ou não do horário de trabalho do mesmo, mas sempre no prédio do local de trabalho dos mesmos), sendo descontinuados da pesquisa os participantes que não conseguirem cumprir esta frequência.
Cada participante será alocado em um dos três grupos de pesquisa possíveis neste projeto, cada qual com uma proposta, mas com teores diversos, sendo dois desses grupos direcionados a tratamentos propostos e um sem intervenção. Ao fim dos oito atendimentos propostos, todos os participantes do grupo sem intervenção e do grupo de intervenção com pior desenvoltura serão convidados a receberem o tratamento intencional funcional.
Estima-se para o atendimento inicial e final cerca de 15 minutos (tempo para a execução do tratamento proposto e para o participante responder ao questionário) e para os demais seis atendimentos cerca de um minuto (tempo para a execução do tratamento proposto somente).
Desconfortos e riscos: Os desconfortos e riscos são mínimos. Apesar de não haver trabalhos que já tenham testado o uso de pastilhas de silício associadas a florais, existe a possibilidade de que algumas pessoas desenvolvam alergia à fita adesiva transparente ou ao silício (componente das pastilhas). Nesse caso o estudo será imediatamente descontinuado para o indivíduo acometido, bem como indicado o melhor tratamento ou necessidade de atendimento médico para possíveis
65
alterações de pele inflamatórias que podem acontecer em rejeição ao material utilizado para a intervenção. Benefícios: Não está confirmado que a intervenção traga realmente melhoras para a qualidade do sono. Esta pesquisa busca de forma pioneira avaliar os efeitos da auriculoterapia chinesa com pastilhas de silício e florais, que, se apresentarem bom desempenho, podem constituir uma intervenção eficiente e acessível para a melhoria do sono de trabalhadores de enfermagem, com poucos ou nenhum efeito indesejável, podendo contribuir para um melhor desempenho profissional e qualidade de vida desses indivíduos. Acompanhamento e assistência: Ao fim dos oito atendimentos propostos, todos os participantes do grupo sem intervenção e do grupo de intervenção com pior desenvoltura serão convidados a receberem o tratamento intencional funcional, a fim de que todos tenham acesso igualitário a esta oportunidade. No caso de participantes que venham a apresentar algum desconforto após o início dos atendimentos por esta pesquisa, serão esclarecidos sobre a necessidade de descontinuidade de sua participação, bem como indicado o melhor tratamento ou necessidade de atendimento médico para possíveis alterações de pele inflamatórias que podem acontecer em rejeição ao material utilizado para a intervenção. Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado. Ressarcimento: Sua participação nesta pesquisa NÃO prevê nenhum ressarcimento ou ajuda de custo, sendo ela realizada, por conta disso, nos dias e horários mais apropriados a cada participante. Contato: Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com o pesquisador pelo email [email protected] ou com a orientadora do estudo, no telefone (19)3521-8823.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP: Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected] Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: ________________________________________________________ _______________________________________________ Data: ____/_____/______ Assinatura do participante Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo-me a utilizar os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________ Data: 01/06/2017
(Assinatura do pesquisador)
66
APÊNDICE 2 – Questionário de caracterização sociodemográfica e clínica
Data avaliação inicial: _____/______/_______
Data 1ª intervenção:_____/______/_______
Data 2ª intervenção:_____/______/_______
Data 3ª intervenção:_____/______/_______
Data 4ª intervenção:_____/______/_______
Data 5ª intervenção:_____/______/_______
Data 6ª intervenção:_____/______/_______
Data 7ª intervenção:_____/______/_______
Data avaliação final:_____/______/_______
Identificação do sujeito:_________________________________________________
Idade:________anos Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Estado civil:( )Casado(a) ( )União Estável ( )Solteiro(a) ( )Divorciado(a) ( )Viúvo(a)
Com quem reside: _____________________________________________________
Ocupação:_________________________ Escolaridade:______________________
Horário de trabalho:____________________
Apresenta alguma morbidade?
( ) HAS
( ) DM
( ) Dor aguda / crônica
( ) Enxaqueca
( ) Doença Renal
( ) Doença Cardíaca
( ) Doença Hepática
( ) Doença Psiquiátrica
( ) Doença Endócrina
( ) Câncer
( ) Doença Osteomusculares
( ) Outras _______________________
Quando você começou a ter dificuldade para dormir? _______________________
Nesta ocasião...
Você se sentia estressado/preocupado? ( ) Sim ( ) Não
Passou por alguma mudança significativa de vida (mudança de casa, de emprego, de
profissão, de fase de vida)? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual?_____________________
É fumante? ( ) Sim ( ) Não
Ingere bebidas que contenham cafeína diariamente? ( ) Sim ( ) Não
Faz algum tipo de atividade física por mais de 30 minutos por dia, por pelo menos
4 dias na semana? ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo antes de dormir você se alimenta pela última vez? _________horas
Faz uso de alguma medicação ou tratamento para a insônia? ( ) Sim ( ) Não -
Se sim, qual?__________________________________________________________
Gostaria de fazer alguma consideração sobre seu sono? ____________________
_____________________________________________________________________
Contatos do participante:
( ) __________-__________
( ) __________-__________
e-mail:_______________________________
67
APÊNDICE 3 – Protocolo de Atendimento da Pesquisa
Divulgação do estudo
• Divulgamos o estudo através do setor de Educação Continuada da Enfermagem do hospital, que passou para os supervisores de área sobre o estudo, que, por sua vez, replicou nas unidades de atendimentos em que eram responsáveis, dizendo sobre a possível abordagem da pesquisadora nos próximos dias.
Abordagem inicial
• A pesquisadora responsável pela abordagem e aplicação dos experimentos foi uma semana após o inicio da divulgação unidade por unidade, começando pelas unidades de internação proximais (ficavam no mesmo andar ou na mesma ala do prédio) e 15 dias após o inicio aproximadamente nas unidades de terapia intensiva (que ficavam em outra ala do hospital, mas eram proximais entre si.
• A pesquisadora explicava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), façando sobre os objetivos da pesquisa.
• Quem se interessava respondia imediatamente, na propria unidade de atendimento que trabalhava ao PSQI-BR e o TCLE, e era orientado que a pesquisadora retornaria ainda mesma semana para o primeiro atendimento dos que apresentassem má qualidade do sono (a indicação se a participante era elegivel foi feita por mensagem pelo celular).
Cálculo e classificação do
escore do PSQI-BR
• Os instrumentos de PSQI-BR preenchidos eram tabulados no final do mesmo dia e calculado seu escore total e parciais, além de já realizar a classificação em boa ou mã qualidade do sono, em planilha do excel programada com fórmulas para receber estes dados e já realizar os cálculos automaticamente. Estas fórmulas encontram-se no site oficial do instrumento em sua versão original (http://www.sleep.pitt.edu/research/instruments.html).
•As participantes com má qualidade do sono pela classificação do escore obtido pelas respostas ao PSQI-BR eram alocadas nos grupos de estudo segundo randomização realizada pelo programa "Randomization", respeitando o numero de identificação em ordem cresente dado a cada questionário respondido, pela ordem em que eram respondidos.
•As participantes que se alocavam em algum dos dois grupos de intervenção eram avisadas por mensagem de celular e combinada a data do primeiro atendimento. As participantes que foram alocadas no grupo sem intervenção eram avisadas também por mensagem que assim que houvesse a possibilidade de serem encaixadas na agenda de atendimento, seriam novamente contatadas.
Primeiro atendimento
• A pesquisadora, após agendamento por mensagem do celular, encontrava-se com cada participante no local (unidade) em que trabalhava.
• Neste primeiro atendimento era solicitado à participante o preenchimento do instrumentos de sonolência diurna (ESS-BR) e o questionário sociodemográfico construido pelas autoras.
• Após o preenchimento, a pesquisador olhava na lista que guaradava consigo em qual dos dois grupos a participantes estava alocada e eram colocadas as pastilhas de silicio na participante nos pontos especificos da orelha, de acordo com o grupo em que estava alocada (foram feitas por outro enfermeiro especialista em acupuntura duas placas contendo as pastilhas de silicio, já com o adesivo a ser colado na pele, cada uma com uma letra codificando o grupo, que eram as mesmas letras que foram designadas aos dois grupos de intervenção. Somente este enfermeiro sabia qual eram cada um dos dois grupos para que pudesse preparar a intervenção). As pastilhas eram aplicadas sobre a pele após limpeza com alcool 70% e algodão, para retirar sujidades e oleosidade, melhorando a aderencia do esparadrapo.
Atendimentos subsequentes
• Todos os atendimentos subsequentes eram pré-agendados no ultimo atendimento realizado.
• Novamente a pesquisadora se encontrava com a participante no local em que a ultima trabalhava (unidade de internação) e as pastilhas anteriores eram retiradas e novas eram colocadas no lugar, realizando-se limpeza da orelha com alcool e algodão antes de colocar as novas pastilhas (estes atendimentos duravam em torno de 2 minutos cada).
Último
atendimento
• No ultimo atendimento, seguindo o pré-agendamento realizado no último encontro, a participante respondia novamente aos instrumentos PSQI-BR e ESS-BR, e se houvesse interesse, eram trocadas as pastilhas antigas por novas.
•Este atendimento, assim como o primeiro, durava em torno de 5 minutos.
•No fim do dia eram tabuladas as respostas obtidas, evitando perda de informação.
68
ANEXO I – Parecer Consubstanciado do CEP
69
70
71
72
ANEXO II – Autorização para a realização do estudo pelo local de coleta
da dados
73
ANEXO III - Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh - PSQI
Instruções: As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos usuais de sono
durante o último mês somente. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata
da maioria dos dias e noites no último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.
1. Durante o mês passado, a que horas você foi deitar à noite, na maioria das vezes?
Hora usual de deitar________________
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no
sono na maioria das vezes?
Número de minutos ________________
3. Durante o mês passado, a que horas você geralmente levantou de manhã.
Hora usual de levantar_________________
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser
diferente do número de horas que você ficou na cama)
Horas de sono por noite ________________
Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que você ache
mais correta. Por favor, responda todas as questões.
5. Durante o mês passado, com que frequência você teve dificuldade de dormir porque
você...
a) Não conseguiu adormecer em até 30 minutos
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
b) Acordou no meio da noite ou muito cedo pela manhã
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
c) Precisou levantar para ir ao banheiro
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
74
d) Teve dificuldade para respirar
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
e) Tossiu ou roncou alto
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
f) Sentiu muito frio
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
g) Sentiu muito calor
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
h) Teve sonhos ruins ou pesadelos
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
i) Sentiu dores
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
j) Outra(s) razão(ões), por favor descreva:______________________
_______________________________________________________________
Com que frequência você teve dificuldade para dormir devido a esta razão:
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
75
6. Durante o mês passado como você classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral?
( ) Muito boa
( ) Boa
( ) Ruim
( ) Muito ruim
7. Durante o mês passado com que frequência você tomou medicamento (prescrito ou
“por conta própria”) para lhe ajudar a dormir?
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
8. Durante o mês passado, com que frequência você teve problemas para ficar acordado
enquanto dirigia, comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos,
trabalho ou estudo)
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de ânimo para realizar suas
atividades diárias?
( ) Nenhuma indisposição nem falta de ânimo
( ) Pequena indisposição e falta de ânimo
( ) Moderada indisposição e falta de ânimo
( ) Muita indisposição e falta de ânimo
10. Você tem um(a) parceiro(a) ou colega de quarto?
( ) Não
( ) Parceiro ou colega, mas em outro quarto
( ) Parceiro no mesmo quarto, mas não na mesma cama
( ) Parceiro na mesma cama
Se você tem um(a) parceiro(a) ou colega de quarto, pergunte a ele(a) com que
frequência no último mês você teve...
a) Ronco alto:
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
b) Longas paradas na respiração enquanto dormia:
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
76
c) Contrações ou puxões nas pernas enquanto você dormia:
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
d) Episódios de desorientação ou de confusão durante o sono:
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
e) Outras alterações (inquietações) enquanto você dorme; por favor,
descreva:_______________________________________________________
( ) Nenhuma no último mês
( ) Menos de 1 vez por semana
( ) 1 ou 2 vezes por semana
( ) 3 ou mais vezes por semana
77
ANEXO IV - Escala de sonolência de Epworth versão em Português do
Brasil (ESS-BR)
Qual a probabilidade de vocês cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes
situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não
tenha feito algumas dessas coisas recentemente, tente imaginar como elas te afetariam. Escolha
o número mais apropriado para responder cada questão:
0 = nunca cochila 1 = pequena probabilidade de cochilar 2 = probabilidade média de cochilar 3 = grande probabilidade de cochilar
Situação Probabilidade de Cochilar
Sentado e lendo 0 1 2 3
Assistindo TV 0 1 2 3
Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, teatro, reunião ou palestra)
0 1 2 3
Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro 0 1 2 3
Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível 0 1 2 3
Sentado conversando com alguém 0 1 2 3
Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool 0 1 2 3
Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 0 1 2 3