eff2008 atendimento inicial ao politraumatizado dr. ettore ferrari franciulli
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EFF2008
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI
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EFF2008
INTRODUÇÃO Trauma Doença do século - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano)
- custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004
Brasil: - 2° causa de morte - 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001
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EFF2008
INTRODUÇÃOSão Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios
- Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses 70% masculino
29% acidente trânsito 27,57% agressão 11,73% atropelamento 2,87% óbito FMUNISA 2003
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EFF2008
INTRODUÇÃO- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006
- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006
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HISTÓRICO• Bíblia (Juízes 2;3:22) • Séc. XIII - Saliceto• Séc. XX - automóveis e violência• 1965 - LPD - Root • 1971 - USG Kristensen (Alemanha)• 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) • 1978 – ATLS• Década 80 – TC abdome (Boulanger et al.,1999)
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EFF2008
ATLS• 1976 - Nebraska• 1978 - ATLS• 1979 - ACS (American College of Surgeons)• 1980 - curso em nível nacional nos EUA• 1986 – América Latina• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países ATLS 2004
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EFF2008
ATLS
Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de
baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do trauma.
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2004
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EFF2008
ATLS
282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS
MÉDICOS (58,54%)
ACADÊMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003
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EFF2008
PREPARAÇÃO
Fase intra-hospitalar
-planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003
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EFF2008
TRIAGEMClassificação de acordo com o tipo de tratamento e
recursos disponíveisEscolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade
de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados
Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003
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EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com proteção da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
ATLS 2004
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EFF2008
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea
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EFF2008
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
Retirar o colar -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna cervical
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EFF2008
VIA AÉREA DEFINITIVA• Indicações:
• Apnéia• Impossibilidade de manter uma via adequada por outros
métodos
• Proteção das vias aéreas contra aspirações• comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas• TCE necessitando de hiperventilação• TRM• Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão
cervical
ACS 2004
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EFF2008
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Método mais rápido ( 64 segundos )• Estabilização cervical• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
Uso de drogas:• Midazolan• Propofol• Ketamina• Succinilcolina
SAWIN - 1996
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EFF2008
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos
-insuflação do “cuff” e fixação da sonda• CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral
“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
ATLS 2003
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EFF2008
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
• Indicações -fratura de coluna cervical
-impossibilidade de Rx coluna cervical
• CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia• 276 segundos x 64 segundos - IOT SAWIN - 1996
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EFF2008
VIA AÉREA CIRÚRGICA• Indicações
– Impossibilidade na intubação orotraqueal• edema de glote• fratura de laringe• hemorragia copiosa• lesões faciais extensas
• Tipos - Cricotireoidosmia por punção
- Cricotiroidostomia cirúrgica
- Traqueostomia ATLS 2004
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EFF2008
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
• Cânula plástica calibrosa• Conector em “Y” - 1 / 4 segundos• 30 a 45 minutos• 15 l/min O2
ATLS 2004
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
• BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880• GROW - 1976• Técnica: abertura da membrana cricotireoídea +
cânula traqueostomia (5- 7mm)• Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996
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TRAQUEOSTOMIA
• Crianças abaixo dos 12 anos• Trauma laríngeo• Laceração traqueal extensa• percutânea
ATLS 2003
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EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
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RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
ATLS 2004
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PNEUMOTÓRAX ABERTO
Solução de continuidade meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
-drenagem torácica ( longe do ferimento)
ATLS 2004
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HEMOTÓRAX Sg cavidade torácica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem
- 200 ml/h 4 hs
- PCR com ferimento torácico
- ferimento área de Ziedler
ATLS 2004
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TAMPONAMENTO CARDÍACO
Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas
causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
ATLS 2004
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EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
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CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC ATLS 2004
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EFF2008
CIRCULAÇÃO tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e
calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção
intra-óssea -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV) ATLS 2004
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EFF2008
CIRCULAÇÃO• Os estudos em grandes animais sugerem que o
coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).
• Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo.
MATTOX
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• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:
– Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento.
- Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional.-Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma. MATTOX
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EFF2008
CIRCULAÇÃO
282 Pacientes/ 2 meses
cobertor (37,94%)
cristalóide aquecido (20,88%)
tipagem sanguínea (19,78%)
PUC-PR 2003
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EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
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EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou
choque hipovolêmico diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas
ATLS 2004
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade
- TC crânio: exame de escolha
fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg.
mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose
periorbitária) ATLS 2004
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
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EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
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EFF2008
EXPOSIÇÃO
despir totalmente o paciente cobrir o paciente prevenir hipotermia cobertores aquecidos fluidos aquecidosambiente aquecido
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
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REANIMAÇÃO
Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão,
riscos de aspiração) Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria
arterial, monitorização eletrocardiográfica)
Transferência (lesões específicas)ATLS 2004
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EFF2008
REANIMAÇÃO
Radiografias - tórax (AP) - bacia panorâmica - lesões específicas
ATLS 2004
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EFF2008
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
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EFF2008
EXAME SECUNDÁRIO
Exame “da cabeça aos pés” avaliação de todas as regiões do corpo lavado peritoneal exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea,
teste de gravidez, toxológico) “tubos e drenos em todos os orifícios”
ATLS 2004
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EXAME SECUNDÁRIO
História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos
relacionados ao trauma)ATLS 2004
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EFF2008
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
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REAVALIAÇÃO
Deve haver reavaliações constantes do paciente
Controle hematimétrico (Hb, Ht)
PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário
ATLS 2004
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EFF2008
ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
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CUIDADOS DEFINITIVOS
Paciente evolui estável alta
Paciente instável cirurgia
Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
não causar dano adicionaltransferir o paciente para o hospital mais próximo
que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma
prognóstico diretamente proporcional ao tempo intervenção cirúrgica antes da transferência é uma
decisão do cirurgiãoATLS 2004
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
tentar estabilizar o paciente médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto
médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto
durante o transporteATLS 2004
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OBRIGADO!!!!!!!