effects of the resident assessment instrument in home care … · effects of the resident...
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Effects of the Resident Assessment Instrument in HomeCare Settings by Degree of Implementation – Results of a
Cluster-Randomized Controlled Trial in Germany
48. Jahrestagung der DGSMP“Gesundheitsökonomie vs. Sozialmedizin”
12.-14. September 2012 in Essen
Heinz RothgangGünter Roth, Claudia Stolle, Annika Wolter
Zentrum für SozialpolitikUniversität Bremen
48. Jahrestagung der DGSMP“Gesundheitsökonomie vs. Sozialmedizin”
12.-14. September 2012 in Essen
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Einleitung
• Finanzierung: BMBF (Bundesministerium für Bildung undForschung)
Pflegeforschungsverbund Nord
• Laufzeit: Mai 2007 bis Dezember 2010
• Feldphase: 13 Monate pro Pflegedienst
März 2008 bis Februar 2010
Prof. Dr. Heinz Rothgang 2
• Finanzierung: BMBF (Bundesministerium für Bildung undForschung)
Pflegeforschungsverbund Nord
• Laufzeit: Mai 2007 bis Dezember 2010
• Feldphase: 13 Monate pro Pflegedienst
März 2008 bis Februar 2010
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InhaltI. Hintergrund
II. Internationale Erfahrungen
III. Daten und Methoden
IV. Ergebnisse
V. Diskussion
VI. Politikempfehlungen
Prof. Dr. Heinz Rothgang 3
I. Hintergrund
II. Internationale Erfahrungen
III. Daten und Methoden
IV. Ergebnisse
V. Diskussion
VI. Politikempfehlungen
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I. Hintergrund: Situation der ambulanten Pflege in Deutschland• Zentrale Mängel:
– Hohe Belastung & Aufwand durch Pflege(prozess)dokumentation– Pflegealltag und Dokumentation passen nicht zusammen– Pflegeprozess erfolgt nicht nach aktuellem Wissensstand
• Zentraler Bedarf in der (ambulanten) Pflege:– Effektive Maßnahmen zur Qualitätssicherung– Nachhaltige Entwicklung der Ergebnisqualität
• Mögliche Lösung: Resident Assessment Instrument (RAI)
→ Cluster-randomisierte kontrollierte Studie zu den Effektender Einführung des RAI
Prof. Dr. Heinz Rothgang 4
• Zentrale Mängel:– Hohe Belastung & Aufwand durch Pflege(prozess)dokumentation– Pflegealltag und Dokumentation passen nicht zusammen– Pflegeprozess erfolgt nicht nach aktuellem Wissensstand
• Zentraler Bedarf in der (ambulanten) Pflege:– Effektive Maßnahmen zur Qualitätssicherung– Nachhaltige Entwicklung der Ergebnisqualität
• Mögliche Lösung: Resident Assessment Instrument (RAI)
→ Cluster-randomisierte kontrollierte Studie zu den Effektender Einführung des RAI
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I. Hintergrund: Das Resident Assessment Instrument (RAI)• RAI
– Wurde in den USA Ende der 80er Jahre entwickelt– War ursprünglich nur für den stationären Sektor bestimmt, eine
Version für häusliche Pflege wurde später entwickelt RAI HC– Wird kontinuierlich von der InterRAI weiterentwickelt– Wird in 30 Ländern eingesetzt
• RAI besteht aus– Assessmentinstrument: Minimum Data Set (MDS)– Alarmsystem: Risikoerkennungstafeln (Trigger)– Abklärungshilfen: Client Assessment Protocols (CAPs)– Qualitätsindikatoren basierend auf den MDS-Daten– Reassessment alle 3 Monate
Prof. Dr. Heinz Rothgang 5
• RAI– Wurde in den USA Ende der 80er Jahre entwickelt– War ursprünglich nur für den stationären Sektor bestimmt, eine
Version für häusliche Pflege wurde später entwickelt RAI HC– Wird kontinuierlich von der InterRAI weiterentwickelt– Wird in 30 Ländern eingesetzt
• RAI besteht aus– Assessmentinstrument: Minimum Data Set (MDS)– Alarmsystem: Risikoerkennungstafeln (Trigger)– Abklärungshilfen: Client Assessment Protocols (CAPs)– Qualitätsindikatoren basierend auf den MDS-Daten– Reassessment alle 3 Monate
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I. Hintergrund: Die Intervention• Cluster-randomisierte kontrollierte prospektive Studie mit
Endpunkt(en):– ADL-Skala (ADL = activity of daily living) als Hauptendpunkt– IADL-Skala (IADL = instrumental activities of daily living)– Kognitive Fähigkeiten (MMST) and– Lebensqualität (EQ-5D)– Krankenhaus- und Pflegeheimraten
• Grundgedanke der Intervention– Systematisches Assessment generiert klientenbezogene Daten– Risikoerkennungstafeln und Abklärungshilfen führten zur Erkennung
von Problemen und Einleitung von Gegenmaßnahmen– Qualitätsindikatoren bewirken gleiches auf Ebene des Dienstes– Pflege(prozess)qualität und dann auch Ergebnisqualität wächst
Prof. Dr. Heinz Rothgang 6
• Cluster-randomisierte kontrollierte prospektive Studie mitEndpunkt(en):– ADL-Skala (ADL = activity of daily living) als Hauptendpunkt– IADL-Skala (IADL = instrumental activities of daily living)– Kognitive Fähigkeiten (MMST) and– Lebensqualität (EQ-5D)– Krankenhaus- und Pflegeheimraten
• Grundgedanke der Intervention– Systematisches Assessment generiert klientenbezogene Daten– Risikoerkennungstafeln und Abklärungshilfen führten zur Erkennung
von Problemen und Einleitung von Gegenmaßnahmen– Qualitätsindikatoren bewirken gleiches auf Ebene des Dienstes– Pflege(prozess)qualität und dann auch Ergebnisqualität wächst
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II. Internationale Erfahrungen• Hauptsächlich im stationären Bereich
– Viele internationale Studien zeigen positive Effekte des RAI, aber– Es gibt auch negative Resultate des RAI z.B. aus Hongkong (Chi
et al.) oder den Niederlanden (Hansebo et al.)
• Es gibt nur wenig Studien zu den Effekten des RAI inhäuslicher Pflege– Italienisches Team (Landi et al.): Verbesserungen bei ADLs und
kognitiven Fähigkeiten sowie verringerte Hospitalisierungsrate– Korean team (June et al.): positive Effekte auf ADL and IADL
Forschungsfrage: Welche Effekte hat Implementation vonRAI in Deutschland?
Prof. Dr. Heinz Rothgang 7
• Hauptsächlich im stationären Bereich– Viele internationale Studien zeigen positive Effekte des RAI, aber– Es gibt auch negative Resultate des RAI z.B. aus Hongkong (Chi
et al.) oder den Niederlanden (Hansebo et al.)
• Es gibt nur wenig Studien zu den Effekten des RAI inhäuslicher Pflege– Italienisches Team (Landi et al.): Verbesserungen bei ADLs und
kognitiven Fähigkeiten sowie verringerte Hospitalisierungsrate– Korean team (June et al.): positive Effekte auf ADL and IADL
Forschungsfrage: Welche Effekte hat Implementation vonRAI in Deutschland?
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III. Daten und Methoden
Cluster-randomisierte kontrollierte Studie
• Pflegedienste wurden randomisiert,nicht einzelne Klienten
• Berücksichtigung der Clusterbei Planung, Durchführungund Auswertung
Pflegedienst
Prof. Dr. Heinz Rothgang 8
Cluster-randomisierte kontrollierte Studie
• Pflegedienste wurden randomisiert,nicht einzelne Klienten
• Berücksichtigung der Clusterbei Planung, Durchführungund Auswertung Klient Klient
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III. Daten und Methoden: Flowchart
920 Interviews zu T0
Interventionsgruppe:543 Klientenin 36 PD‘s
Kontrollgruppe:377 Klientenin 33 PD‘s
268 Klienten bei T2 noch 216 Klienten bei T2 noch
161 Klientenausgetreten
7 PD‘sabgebrochen
(n=99)
176 Klientenausgetreten
Prof. Dr. Heinz Rothgang 9
268 Klienten bei T2 noch 216 Klienten bei T2 noch
484 Interviews zu T2
176 Klientenausgetreten
Im Folgenden alle Auswertungen mit den 484 verbliebenen Klienten
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III. Daten und Methoden: Vorstellung der InterventionSchulungskonzeption
- Einführungsschulung 2 x 4 Stunden
- Vertiefungsschulung 2 x 4 Stunden
- EDV-Schulung ca. 2 Stunden
- Projektkoordinatoren-Schulung ca.2 Stunden
Implementierungsbegleitung
- durchschnittlich 2-3 Besuche vor Ort
- durchschnittlich 13 beratende Telefongespräche
- 3 Anwendertreffen zum gegenseitigen Austausch
Prof. Dr. Heinz Rothgang 10
Schulungskonzeption
- Einführungsschulung 2 x 4 Stunden
- Vertiefungsschulung 2 x 4 Stunden
- EDV-Schulung ca. 2 Stunden
- Projektkoordinatoren-Schulung ca.2 Stunden
Implementierungsbegleitung
- durchschnittlich 2-3 Besuche vor Ort
- durchschnittlich 13 beratende Telefongespräche
- 3 Anwendertreffen zum gegenseitigen Austausch
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Faktoren-analyse
III. Daten und Methoden: SubgruppenanalyseInterventions-
gruppe29 Dienste
• Wissenstests zum RAI• Akzeptanz des RAI auf vers. Ebenen• Mitarbeiter Fluktuation• Wird das RAI gelebt?• Umfang der Nutzung des RAI• Motivation• …
Prof. Dr. Heinz Rothgang 11
Faktoren-analyse
optimalUmsetzer12 Dienste
suboptimalUmsetzer17 Dienste
• Wissenstests zum RAI• Akzeptanz des RAI auf vers. Ebenen• Mitarbeiter Fluktuation• Wird das RAI gelebt?• Umfang der Nutzung des RAI• Motivation• …
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2,692,31
0
1
2
3
4
ADL Differenz (t0 zu t2)
3,71
2,313
4
IV. Ergebnisse: Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
ADL-Differenz (t2 - t0)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 12
0Interventionsgruppe Kontrollgruppe
IG: n=268, KG: n=216
sU: n=147, oU: n= 121,KG: n=216
1,46
2,31
0
1
2
suboptimalUmsetzer
optimalUmsetzer
KontrollgruppeJe größer die Differenzen,
desto stärker dieVerschlechterung
-
2,692,31
0
1
2
3
4
ADL Differenz (t0 zu t2)
3,71
2,313
4
IV. Ergebnisse: Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)“Falsche” Richtung
“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz
ADL-Differenz (t2 - t0)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 13
0Interventionsgruppe Kontrollgruppe
IG: n=268, KG: n=216
sU: n=147, oU: n= 121,KG: n=216
1,46
2,31
0
1
2
suboptimalUmsetzer
optimalUmsetzer
KontrollgruppeJe größer die Differenzen,
desto stärker dieVerschlechterung
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“Falsche” Richtung
“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz
0,42
0,35,36
,38
,40
,42
,44
IADL-Differenz (t0 zu t2)
IV. Ergebnisse: Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
1,02
0,8
1,2
Je größer die Differenzen,desto stärker die
Verschlechterungen
IADL-Differenz (t2 - t0)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 14
0,35
,30
,32
,34
,36
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
IG: n=258, KG: n=215
-0.38
0,35
-0,4
0,0
0,4
0,8
suboptimalUmsetzer
optimalUmsetzer
Kontroll-gruppe
sU: n=144, oU: n=115,KG: n=215
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“Falsche” Richtung
“falsche” Richtung,ohne Signifikanz
IV. Ergebnisse: kognitive Fähigkeiten
-0,32
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
MMST-Differenz (t0 zu t2)
-0,40 -0,32-0,5
0,0
MMST-Differenz (t2 - t0)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 15
IG: n=263, KG: n=209
sU: n=143, oU: n=120,KG: n=209
-1,55-2,0
-1,5
-2,41
-0,40 -0,32
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
suboptimalUmsetzer
optimalUmsetzer
Kontroll-gruppe
Je geringer die Differenzen,desto stärker die
Verschlechterungen
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
-
“falsche” Richtung
“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz
0,07
0,04
0,06
0,08
IV. Ergebnisse: Lebensqualität
0,0204 0,02210,02
0,04
EQ-5D-Differenz (t0 zu t2)Greiner lean
EQ-5D Differenz (t2 - t0)Greiner lean
Prof. Dr. Heinz Rothgang 16
-0,03
0,02
-0,04
-0,02
0,00
0,02
0,04
suboptimalUmsetzer
optimalUmsetzer
Kontroll-gruppe
sU: n=134, oU: n=117,KG: n=210
0,00Interventionsgruppe Kontrollgruppe
IG: n=251; KG: n=210
Je geringer die Differenzen, destostärker die Verschlechterungen
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linear multilevel regression ADL diff.a IADL diff. a MMST diff. b EQ-5D diff. bintercept -2.2081 -0.8569 3.5166 0.1427group
control group 1.0625 0.1842 0.5588 0.0053sex
female -1.8644** -0.2006 1.0374* 0.0145age 0.0977*** 0.0260** -0.0476** -0.0031***education
high -0.4648 0.2105 0.3221 -0.0367living alone
yes 0.8364 0.0398 -0.0972 0.0197ADL at t0 -- -0.0285** 0.0076 -0.0014
Zwar „richtiges“Vorzeichen, aberimmer noch keineSignifikanzen
IV. Ergebnisse: Regressionsanalyse
Prof. Dr. Heinz Rothgang 17
ADL at t0 -- -0.0285** 0.0076 -0.0014IADL at t0 -0.0068 -- -0.0777 0.0094**MMST at t0
-0.1604***-0.0254
-- -0.0016EQ-5D at t0
(change of +0.1 points) 0.4223** 0.1494** -0.1681 --care provision at t0 0.0544 0.0030 -0.0538*** -0.0011proportion of registered
nurses(change of +10%)
-0.4300* -0.1432 0.1321 0.0020size of home care service -0.0011 0.0029 -0.0023 0.0003*non-profit providers
yes 2.2086** -0.0576 -0.6211 0.0241distance driven (km per nurse
per month)(change of +100 km) -0.0505 -0.0117 0.0041 0.0007
Zwar „richtiges“Vorzeichen, aberimmer noch keineSignifikanzen
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Durchschnittliche Anzahl und Dauer vonKrankenhausaufenthalten im Studienzeitraum:
Interventions-gruppe
Kontroll-gruppe
Dauer 6,15 7,71Anzahl 0,50 0,67KH ja 30,6% 41,7%
IV. Ergebnisse: Hospitalisierung
“richtige” Richtung, aberohne Signifikanzen
Prof. Dr. Heinz Rothgang 18
Effekte nicht signifikant(clusteradjustierter Wilcoxon-Test)
KH ja 30,6% 41,7%
IG: n=268, KG: n=216
SuboptimalUmsetzer
OptimalUmsetzer
Kontroll-gruppe
Dauer KH 6,75 5,18 7,71Anzahl KH 0,53 0,46 0,67KH ja 33,3% 26,2% 41,7%
sU: n=165 oU: n=103,KG: n=216
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logistic multilevel regression admission to hospital(no vs. yes)group
optimal usersuboptimal user
1.59**1.08
sexfemale 1.20
age 1.00education
high 1.18living alone
yes 0.98ADL at t0 1.01
IV. Ergebnisse: Hospitalisierung
Einziger signifikanterEffekt (p = 0.0237)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 19
living aloneyes 0.98
ADL at t0 1.01IADL at t0 1.00MMST at t0 0.99EQ-5D at t0
(change of +0.1 points) 1.00number of admissions to hospital --care effort at t0 1.00proportion of registered nurses
(change of +10%) 0.97size of home care service provider 1.00***nonprofit providers
yes 0.93driving performance (km per nurse
per month) (change of +100 km) 0.99
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V. Diskussion: Ergebnisse des cRCT• RAI hat keine Verbesserung bei den Endpunkten ADL,
IADL, kognitive Fähigkeiten, Lebensqualität bewirkt
• Ursachen:– Positive Effekte können nur erwartet werden, wenn alle
RAI-Instrument (Risikotafeln, Abklärungshilfen,Qualitätsindikatoren) genutzt werden.
– Viele Dienste nutzen nur das MDS (suboptimal Umsetzer): Effektesind dann negativ, da das MDS nur zusätzliche Arbeit produziert.
Prof. Dr. Heinz Rothgang 20
• RAI hat keine Verbesserung bei den Endpunkten ADL,IADL, kognitive Fähigkeiten, Lebensqualität bewirkt
• Ursachen:– Positive Effekte können nur erwartet werden, wenn alle
RAI-Instrument (Risikotafeln, Abklärungshilfen,Qualitätsindikatoren) genutzt werden.
– Viele Dienste nutzen nur das MDS (suboptimal Umsetzer): Effektesind dann negativ, da das MDS nur zusätzliche Arbeit produziert.
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V. Diskussion: Ergebnisse der Subgruppenanalyse• Vollständig implementiert kann RAI zu Verbesserungen
führen– Optimal Umsetzer haben bessere Ergebnisse als Kontrollgruppe
bei ADL, IADL, Lebensqualität und Hospitalisierung, aber– Effekte sind nur in Bezug auf Hospitalisierung (ja/nein) signifikant
• Ursachen für fehlende Signifikanz– Zu geringe Fallzahl für Subgruppenanalyse, Power-Analyse war auf
das cRCT bezogen– J-Kurveneffekt durch die Förderung vorgegebener
Beobachtungszeitraum war zu kurz
Prof. Dr. Heinz Rothgang 21
• Vollständig implementiert kann RAI zu Verbesserungenführen– Optimal Umsetzer haben bessere Ergebnisse als Kontrollgruppe
bei ADL, IADL, Lebensqualität und Hospitalisierung, aber– Effekte sind nur in Bezug auf Hospitalisierung (ja/nein) signifikant
• Ursachen für fehlende Signifikanz– Zu geringe Fallzahl für Subgruppenanalyse, Power-Analyse war auf
das cRCT bezogen– J-Kurveneffekt durch die Förderung vorgegebener
Beobachtungszeitraum war zu kurz
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VI. Politikempfehlungen• Implementation des RAI in Deutschland erweist sich als
sehr schwierig
• RAI has das Potential zur Steigerung der Ergebnisqualität,aber nur bei vollständiger Implementation
• Unvollständige Umsetzung kann zur Schädigung derKlienten führen
• Freiwillige Einführung kann nur erfolgreich sein, wenna) Dienste vollständig auf RAI umstellen und dies als
Planungsinstrument nutzenb) Intensive Beratung und Begleitung garantiert ist
• Obligatorische Einführung (wie in der Schweiz und denUSA) ist ebenfalls nur ratsam bei intensiver Begleitung
Prof. Dr. Heinz Rothgang 22
• Implementation des RAI in Deutschland erweist sich alssehr schwierig
• RAI has das Potential zur Steigerung der Ergebnisqualität,aber nur bei vollständiger Implementation
• Unvollständige Umsetzung kann zur Schädigung derKlienten führen
• Freiwillige Einführung kann nur erfolgreich sein, wenna) Dienste vollständig auf RAI umstellen und dies als
Planungsinstrument nutzenb) Intensive Beratung und Begleitung garantiert ist
• Obligatorische Einführung (wie in der Schweiz und denUSA) ist ebenfalls nur ratsam bei intensiver Begleitung
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Schluss
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontakt: [email protected]
Siehe auch:Stolle C, Wolter A, Roth G, Rothgang H (2012): Effects of the Resident AssessmentInstrument in Home Care Settings – Results of a Cluster Randomized Controlled Trial,
in: Zeitschrift für Geriatrie und Gerontologie, Vol. 45, No. 4: 315-322
Prof. Dr. Heinz Rothgang 23
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontakt: [email protected]
Siehe auch:Stolle C, Wolter A, Roth G, Rothgang H (2012): Effects of the Resident AssessmentInstrument in Home Care Settings – Results of a Cluster Randomized Controlled Trial,
in: Zeitschrift für Geriatrie und Gerontologie, Vol. 45, No. 4: 315-322
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Implementierungsbarrieren – Multilevel-Regressionlineare Multilevel-Regression Grad der RAI-
Umsetzungp-Wert
Konstante -101,34
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3. Wirkungsweise des RAI – Veränderung der Versorgung
Interventions-gruppe
Kontroll-gruppe Signifikanz
Höherstufung derPflegestufe 15,4% 8,3%
p=0,0328(Clusteradjustierter Chi²-Test)
Prof. Dr. Heinz Rothgang 25
PS: IG n=215, KG n=157SGB V: IG: n=144/171KG: 93/105
Interventions-gruppe
Kontroll-gruppe Signifikanz
Zunahme SGB-VLeistungen 10,1% 5,5% n.s.
Effects of the Resident Assessment Instrument in Home Care Settings by Degree of Implementation – Results of a Cluster-Randomized Controlled Trial in GermanyEinleitungInhaltI. Hintergrund: Situation der ambulanten Pflege in DeutschlandI. Hintergrund: Das Resident Assessment Instrument (RAI)I. Hintergrund: Die InterventionII. Internationale ErfahrungenIII. Daten und MethodenIII. Daten und Methoden: Flowchart III. Daten und Methoden: Vorstellung der InterventionSlide966Slide981Slide998IV. Ergebnisse: Instrumentelle Aktivitäten des täglichen LebensIV. Ergebnisse: kognitive FähigkeitenIV. Ergebnisse: LebensqualitätSlide986Slide999Slide975V. Diskussion: Ergebnisse des cRCT V. Diskussion: Ergebnisse der SubgruppenanalyseVI. Politikempfehlungen SchlussImplementierungsbarrieren – Multilevel-Regression3. Wirkungsweise des RAI – Veränderung der Versorgung