EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

STRATEGIE GENERALI

� Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo

�Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici

� Stimolare la diuresi

� Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

STRATEGIE GENERALI

� Utilizzare farmaci sintomatici specifici

� Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo

� Rotazione degli oppiaceo

� Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

NAUSEA – VOMITO

DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)♦ Frequenza 30%♦ Dose dipendente ♦ Sviluppo di tolleranza in 7 giorni

TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni

DA STASI GASTRICA� Frequenza 15%-20%� Non si sviluppa tolleranza� Dose dipendente� TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

STIPSI

• Sempre presente• Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente

CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali

TERAPIA:� Idratazione� Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata � Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore� Cambio via somministrazione dell’oppiaceo� Rotazione dell’oppiaceo � Associazioni oppiaceo antagonista (Targin)� Metilnaltrexone (Relistor)

DISTURBI - COGNITIVI(Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)

� Frequenza: ?� Dose dipendente � Non si sviluppa tolleranza

TERAPIA� Idratazione� Interventi sull’ambiente � Ridurre dose oppiaceo� Rotazione oppiaceo� Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC� Aloperidolo� Clorpromazina� Midazolam SC o IV

SEDAZIONE

Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazionee sonnolenza sono costanti

• Dose dipendente• Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni

TERAPIA• Ridurre dose oppiaceo• Rotazione oppiaceo o via somministrazione • Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul

SNC• Caffeina• Metilfenidato (non commercio in Italia)

MIOCLONIE - CONVULSIONI� Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame

con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina

� La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé

� Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato

� E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni

� Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono

� tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per osrispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un

� ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo

� Frequenza 5%-

� Dose dipendenti

MIOCLONIE - CONVULSIONI

TERAPIA

• In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports

• Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione

• Idratazione

• Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die

• Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore

• Midazolam

• Diazepan

• Gabapentina

• Dantrolene 50- 100 mg die

PRURITO

♦ Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl♦ E’ più frequente dopo somministrazione intratecale♦ Antistaminici ♦ Steroidi ♦ Ranitidina♦ Sostituzione oppioide♦ Paroxetina♦ Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale

SUDORAZIONE

• Frequenza 14%– 28%• Anticolinergici

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

� Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.

� La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2

� Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema èclinicamente importante.

� Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI

� Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”

� Se frequenza respiratoria < 8 minuto:NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica

infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2

minuti fino alla normalizzazione del respiro.

� Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60minuti

American Pain Society

TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO

� NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica � Velocità infusione 20 ml/ora � 0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml � Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h

� Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica� Velocità infusione 4 ml/ h �1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml� Velocità infusione 4 ml/ora =0.128 mg/ora

� Sospendere o rallentare l’infusione con la scomparsa deglieffetti collaterali

ROTAZIONE OPPIACEI

ROTAZIONE OPPIACEISostituzione di un oppiaceo con un altro

Q U A N D O ?

� Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.

� Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.

�Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

ROTAZIONE OPPIACEI

STRATEGIE TERAPEUTICHE

� ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche)

� SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI

�MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA

� CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO

�CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

ROTAZIONE OPPIACEI

La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro

I° GRADINO

II°GRADINO

III° GRADINO – 75% - 85%

10% - 20%

5%

Swich o cambio via

somministrazione

ROTAZIONE OPPIACEI� Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo

di tolleranza.

� La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente daltipo di oppiaceo utilizzato.

� Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.

� Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyltransdermico

MORFINA – MORFINA R

•Passaggio da morfina PARENTERALE (Infusione continua) a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)

• PARENTERALE BOLI A R : Dopo l’ultimo bolo si somministra 1 cpr R

• Passaggio da morfina PARENTERALE a P: Dopo 2 ore dalla ultima dose di parenterale si somministra 1 compressa di pronta

FENTANYL - MORFINA1) Si toglie il cerotto di Fentanyl

2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore

3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono esserecontrastati utilizzando morfina pronta.

( Varassi G. )

� Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina

( C. Ripamonti)

MORFINA OS - FENTANYL

� Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momentodella applicazione del cerotto. (Toscani)

� Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

MORFINA-FENTANYL

MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100: 1

1 cerotto di fentanil da 100 ug/ORA ogni giorno rilascia100 x 24 = 2400 ug die = 2,4 mg

SE CONSIDERIAMO RAPPORTO ROTAZIONE 70:1 240 x 70 : 170 mg

QUINDI FORBICE TRA 170 – 240

MORFINA-FENTANYL

MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70:1

12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfinaRipamonti C.

MORFINA-FENTANYL

120 mg180 mg1800 ug75 ug/h

180 mg240 mg2400 ug100 ug/h

250 mg 360 mg3600 ug150 ug/h

210 mg300 mg3000 ug125 ug/h

90 mg120 mg1200 ug50 ug/h

45 mg60 mg600 ug25 ug/h

25 mg30 mg300 ug12.5 ug/h

RIPAMONTI MORFINA 70:1

EQUIVALENZA MORFINA 100:1

DOSE DIEDOSE CEROTTO

MORFINA-FENTANYL

MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1

12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfinaAltri autori

MORFINA - METADONE

Sospensione Morfina R e si somministraMetadone dopo 6-8 ore

FORMULAZIONI – PRONTE con PRONTEo R con R

Si passa direttamente dall’una all’altra

FORMULAZIONI – PRONTE CON R

Si somministrano contemporaneamente l’ ultima formulazione pronta e la prima R

FORMULAZIONI – R CON PRONTE

Si somministra l’ultima dose di R e dopo 8 ore la prima dose di pronta

MORFINA - METADONE

MORFINA – METADONEC. Ripamonti

14:1 + 20%14:1 + 33%14:1> 600 mg

12:1 + 20%12:1 + 33%12:1300 – 600 mg

8:1 + 20%8:1 + 33%8:190 – 300 mg

4:1 + 20%4:1 + 33%4:130 - 90 mg

DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI

DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA

DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI

MORFINA ORALE SR

RIASSUNTO

60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :

CEROTTO 25 FENTANYL

CEROTTO 35 BUPRENORFINA

12 MG METADONE

12 MG IDROMORFONE

40 MG OSSICODONE

200 mg TAPENTADOLO

300 MG TRAMADOLO