egészségügyi ellátások finanszírozásaegészségügyi rendszerek jellemzői i....

.

Egészségügyi ellátások

finanszírozása

2014. május 23.

.

Tartalomjegyzék

• Egészségügyi rendszerek alaptípusai és

jellemzői

• Egészségbiztosítási Alap

• Egészségügyi ellátórendszer

• Egészségügyi ellátórendszer finanszírozása

– Alapellátás finanszírozása

– Szakellátás finanszírozása

– Egyéb ellátások finanszírozása

.

Egészségügyi rendszerek alaptípusai

• Bismark-féle szolidaritás elvű társadalombiztosítás

• Beveridge-féle állami egészségügyi szolgálat

• Szemasko-féle szocialista egészségügyi rendszer

• Erős öngondoskodásra épülő rendszer

(magánbiztosítás)

.

Egészségügyi rendszerek jellemzői I.

Szolidaritáselvű

társadalombiztosítás (Bismark)

Állami egészségügyi

szolgálatok (Beveridge)

Forrás társadalombiztosítás (járulékokból) költségvetés (adókból)

Hozzáférés kvázi teljes körű biztosítás állampolgári jogon

Piac szabályozott marginális

Ellátók vegyes (magán és közalkalmazott) zömmel közalkalmazottak

Tulajdon köz- vagy magántulajdon általában köztulajdon

Magánbiztosítók általában kiegészítő szerep marginális szerep

Példa Ausztria, Németország, Hollandia, Belgium,

Szlovákia, Franciaország, Magyarország,

Csehország,

Egyesült Királyság, Dánia,

Finnország, Norvégia, Svédország,

Írország, Kanada

.

Egészségügyi rendszerek jellemzői II.

Erős öngondoskodási

(magánbiztosítási) modell

Szocialista egészségügy

(Szemasko)

Forrás nem szabályozott (önerős) költségvetés

Hozzáférés nem szabályozott állampolgári jogon

Piac szabályozatlan nincs

Ellátók zömmel magán kizárólag közalkalmazottak

Tulajdon magántulajdon kizárólag állami

Magánbiztosítók jelentős szerep nincs

Példa Amerikai Egyesült Államok Szovjetunió és volt szocialista

országok

Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai

.

Államháztartás alrendszere:

Társadalombiztosítási alapok

A társadalombiztosítás a társadalom közös – biztosítási és

szolidaritási elvek alapján működő – kockázatvállaláson

alapuló, kötelező biztosítási rendszere.

A Nyugdíjbiztosítási Alap

az öregségi nyugdíj, a hozzátartozói

nyugellátások, a rokkantsági és

baleseti rokkantsági nyugdíjak

kiadásainak fedezetére irányul.

A kiadások pénzügyi fedezetét

elsősorban a munkáltató által

fizetendő szociális hozzájárulási adó

és a munkavállaló által fizetett

nyugdíjjárulék biztosítja.

Az Egészségbiztosítási Alapból

az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásait, valamint

az egészségbiztosítás természetben nyújtott

ellátásait (gyógyító-megelőző ellátások,

gyógyfürdő-szolgáltatás, gyógyszer és gyógyászati

segédeszköz ártámogatás stb.) kerül

finanszírozásra.

A kiadások fedezetét a munkáltató által fizetett

szociális hozzájárulási adó járulék, a munkavállaló

által fizetett egészségbiztosítási járulék, az

egészségügyi hozzájárulás, másrészt a

költségvetési hozzájárulások biztosítják.

.

E. Alap kiadásai

Megnevezés2014. eredeti

előirányzat

Terhességi gyermekágyi segély 37 500

Táppénz 63 000

Betegséggel kapcsolatos segélyek 450

Kártérítési járadék 900

Baleseti járadék 8 700

Gyermekgondozási díj 106 350

Rokkantsági rehabilitációs ellátások 345 000

Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai 561 900

Gyógyító-megelőző ellátás 931 870

Gyógyfürdő és egyéb gyógyászati ellátás támogatása 4 200

Anyatej-ellátás 200

Gyógyszertámogatás 294 114

Gyógyászati segédeszköz támogatás 51 300

Utazási költségtérítés 5 240Nemzetközi egyezményből eredő és külföldön történő

ellátások kiadásai 9 551

Természetbeni ellátások céltartaléka 3 800

Természetbeni ellátások 1 300 275

Egészségbiztosítás egyéb kiadásai 13 110

Egészségbiztosítási ellátások kiadásai 1 875 285

Vagyongazdálkodás 15

Működésre fordított kiadások 8 877

E. ALAP KIADÁSOK 1 884 178

adatok M Ft-ban

.


.

EGÉSZSÉGÜGYI

ELLÁTÓRENDSZER

.

FEKVŐBETEG SZAKELLÁTÁS

Krónikus és aktív ellátás

JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS rendelőintézetek, szakgondozók,

szakambulanciák, szakápolás

ALAPELLÁTÁS gyermek és felnőtt háziorvosi,

fogászati ellátás, ügyeleti szolgálat, üzemorvosi és iskolaorvosi ellátás,

védőnői szolgálat

.

Igénybevevők

Finanszírozó

(biztosító)

Egészségügyi

szolgáltatók

ellátás

ellátási igény

finanszírozás járulékfizetés

adatszolgáltatás

Az egészségügyi ellátórendszer pólusai

.

Az ellátás

• A szolgáltató által végzett egészségügyi

szolgáltatás, amely

• szakmailag szabályszerű,

• dokumentált,

• eljárásrendnek megfelelő,

• és amelyről jogszabály szerint adatot szolgáltattak

a finanszírozónak

.

Az adatszolgáltatás

• A szolgáltató által a finanszírozó felé megküldött

ellátási adattartalom, amely

• meghatározott tartalmi és formai

követelményeknek megfelelő,

• időben benyújtott,

• valós adatokat tartalmazó,

• amely meghatározott feltételek mellett korrigálható

.

A finanszírozás

• A szolgáltató által végzett tevékenységért a

finanszírozó (OEP) által fizetett társadalombiztosítási

támogatás, amely

• Jogszabályban (43/1999. Korm. rendelet és a 9/1993. NM

rendelet) meghatározott összegű,

• finanszírozó által kiszámított

• alapjaiban és felhasználásában ellenőrizhető,

• amelynek felhasználása célhoz kötött

.

Elvi finanszírozási technikák az egészségügyben


.

ALAPELLÁTÁS

FINANSZÍROZÁSA

.

Háziorvosi ellátások finanszírozása I.

• Az ellátórendszer alapelemei, az első orvos-beteg találkozások legfőbb

érintettjei

• Definitív ellátást kell nyújtaniuk

• Végzik a kötelező szűréseket

• Az ellátórendszer megfelelő szintjére utalják a beteget

• Folyamatosan figyelemmel kísérik a lakosság egészségi állapotát

• Ellátást a rendelőben és a beteg lakhelyén végzik

• Egyéb feladataik is vannak (pl. gépjárművezetői engedély orvosi

alkalmassági vizsgálata)

• Tevékenységük szerint:

a.) felnőtt

b.) gyermek

c.) vegyes praxisokban dolgoznak

.

• A díjazás feltétele

a.) a törzskartonok felvétele és megléte

b.) az OEP felé az adatszolgáltatási kötelezettség

teljesítése

• A díjazás alapja a bejelentkezett biztosítottak

alapján számított pontszám, degressziós tényező

figyelembevételével

Háziorvosi ellátások finanszírozása II.

Díjalap:

(∑biztosított×pontszám)×szakképz.szorzó×degr.tényező

.

Pontszám-értékek és érvényesség: a.) 0-4 éves biztosított 4,5 pont 1 év

b.) 5-14 éves biztosított 2,5 pont 1 év

c.) 15-34 éves biztosított 1,- pont 3 év

d.) 35-60 éves biztosított 1,5 pont 2 év

e.) 60 éves kor feletti biztosított 2,5 pont 2 év

Az érvényesség olyan időtartam, amelyen belül legalább egyszer a

biztosítottat meg kell vizsgálni és a törzskartonon az adatait fel kell venni.

Az orvosnak igazolhatóan legalább meg kell kísérelnie elérni a

biztosítottat (pl. ajánlott levélben értesítés)

Ha nem történik meg a vizsgálat (és nem is kísérelte meg az orvos),

akkor a biztosítottat ki kell jelenteni és nem kapható utána finanszírozás

Háziorvosi ellátások finanszírozása III.

.

Szakképzettségi szorzó:

a) alapszakvizsgával nem rendelkező háziorvosnál 1,0,

b) alapszakvizsgával nem rendelkező, 25 évnél több, körzetben eltöltött

gyakorlati idővel rendelkező háziorvosnál 1,2,

c) alapszakvizsgával rendelkező háziorvosnál 1,3.

Degresszió:

a.) vegyes körzetnél 2600 ponttól

b.) más esetben 2400 ponttól

Háziorvosi ellátások finanszírozása IV.

.

• A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi

szolgáltató a körzet lakosságszáma és a rendelő

adottságai alapján fix összegű díjra jogosult (felnőtt

praxisnál 197.000 – 253.000 Ft, gyermekkörzet esetén

235.000 – 290.000 Ft)

• Kiegészítő díjazások

• Indikátorrendszer alapján

• Ambuláns díjak (olyan biztosítottak után jár, akik nem az

adott háziorvoshoz bejelentkezettek,600 Ft/eset)

Háziorvosi ellátások finanszírozása V.

.

Ügyeleti ellátás finanszírozása

• Lakosságszám alapján

• 42 Ft/fő

• Területi szorzók – 2,1 területi szorzóval megemelt mértéke a 3000 alatti

lakosságszámú,

– 1,7 területi szorzóval megemelt mértéke a 3 001-20 000 közötti

lakosságszámú,


lakosságszámú,


lakosságszámú

.

Iskolaegészségügy finanszírozása

• részmunkaidőben, orvossal működtetett

iskolaegészségügyi ellátás esetén

• a nevelési-oktatási intézményben elhelyezettek,

illetve tanulók létszám alapján

• 47,80 Ft/fő

.

Védőnői ellátás finanszírozása

• Díjazás fix díj + pontszámok alapján

– várandós anya után 3 pont

– 0–7 éves korú gyermek után 3 pont

– oktatási intézménybe nem járó, otthon gondozott tanköteles korú

gyermek után 3 pont

– oktatási intézményben ellátott gyermek után 1 pont

– gyógypedagógiai oktatási intézményben ellátott tanuló után 2 pont

Pontszámok maximáltak (védőnői szolgálat: 750, iskola- és ifjúság-

egészségügyi szolgálat : 1000)

• Védőnői fix díj: 92.000 (város) – 126.000 (külterületi lakott hely)

.

Fogászati ellátás finanszírozása

• Pontszám és a területi ellátási kötelezettség lakosságszáma

alapján. (Létszámot a jegyző igazolja (T-1 dec. 31-i állapot).)

• Pontszám-érték 44,20 Ft

• Korcsoportos szorzóval korrigálva (1,0 – 4,6)

• Elmaradott, átlagot jelentősen meghaladó munkanélküliség-

gel sújtott helyeken 100.000 Ft/hó kiegészítő díj

• Fogászati ügyeleti ellátás 399.000-530.000 Ft/hó (ügyeleti

ellátott lakosságszámtól függő érték (lakosság-korlátok:

50.000 – 500.000 fő) max. 1.415.000,- Ft / hó

.

SZAKELLÁTÁS

FINANSZÍROZÁSA

.

A járóbeteg-szakellátás I.

• Olyan egészségügyi szakellátás, amely kizárólag

járóbetegek részére nyújtja az ellátást.

• A beteg csak az ellátási idejéig – napon belül – van az ellátó

intézményben

• Az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos

ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a

beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett

egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi szakellátás,

továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség

esetén a folyamatos szakorvosi gondozás.

.

A járóbeteg-szakellátás II.

• A járóbeteg-szakellátás célja, hogy a megfelelő szinten

definitív ellátást nyújtson a biztosítottnak

• A járóbeteg-szakellátáson belül nyújthatóak olyan

ellátások, amelyek a kiváltják a biztosítottak

fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését:

– egynapos sebészet

– otthoni szakápolás

– nappali kórházi ellátás

• Mindezek célja: a biztosított biztonságos ellátása a

hospitalizáció minimalizálásával, ellátási költségek

csökkentése

.

A járóbeteg-szakellátás III.

• A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás

• A finanszírozási egység: német pont

• A finanszírozási összeg kiszámítása: pont/Ft érték

alapján (1,5 Ft/pont)

• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van – 100-110%-os teljesítménynél a 100% feletti rész 30%-ban finanszírozott

110-120%-os teljesítménynél a 110% feletti rész 20%-ban-finanszírozott

120% feletti rész 0%-ban finanszírozott

• Besorolás alapja: szabálykönyv (ld. következő dián)

.

A járóbeteg-szakellátás IV.

.

A fekvőbeteg-szakellátás általában I.

A fekvőbeteg-szakellátás

– klinikán

– kórházban

– szanatóriumban*

– szakápolási intézményben

– országos intézetben

• végzett minden ellátási esemény, amelynek során a

biztosítottat

• az intézménybe felvették és ott tartózkodik

• legalább 24 órán át

• (nappali kórházban) legalább 6 órán át

.

Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása II.

• Finanszírozás alapja: teljesítményalapú díjazás

• Finanszírozási egység :Homogén

betegségcsoportokba sorolás alapján meghatározott

súlyszámok szerint

• A finanszírozási összeg kiszámítása: súlyszám/Ft

érték alapján (150.000 Ft/súlyszám)

• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van

degresszió:104%-ig a felettes rész 25%-a, 104%-os

teljesítmény felettes része 0%-a finanszírozott

.

Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása III.

• A HBCS homogén – tehát meghatározott ismérvek alapján

hasonlónak tekintett – betegségcsoportok rendszere.

• A betegségcsoportokhoz súlyszámokat rendel, melynek

alapja, hogy az egyes diagnózisokhoz kapcsolódó

therápiákat szakmai homogenitás alapján besorolja (és

hozzá egy átlagköltségen alapuló súlyszámot rendel)

• súlyszám-megállapítás költségszámítások alapján történik,

tehát az ellátó intézmény tényleges ráfordításait próbálja

finanszírozni

• a finanszírozási összeg súlyszám és az egy HBCS

súlyszám pénzben kifejezett értékének szorzata

.

HBCS 5.0 K

iem

elt

HB

Cs

Fő

cs

op

ort

HB

Cs

kó

d

Als

ó h

atá

rna

p

Fe

lső

ha

tárn

ap

No

rma

tív

na

p

Sú

lys

zá

m

HBCs megnevezése

* 01P 001A 1 50 12 4,77861 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt

* 01P 001B 2 49 9 6,01625 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt

* 01P 001C 1 45 11 4,09665 Speciális intracranialis műtétek 18 év alatt

01P 001F 2 36 9 1,41137 Agykamrai shunt revízió

01P 002A 2 46 13 3,00733 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt

01P 002B 2 45 12 4,20207 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt

01P 002C 2 43 12 2,71485 Nagy intracranialis műtétek 18 év alatt

.

TVK

Célja

• Az indokolatlan többletteljesítmények, ill. ezek

jelentésének visszaszorítása

• Adminisztratív, finanszírozási eszköz

• Múltbeli adatokat vesz figyelembe – problémákat

konzervál

• De: tervezhetővé teszi a rendszert

• Működési elve: teljesítményalap feletti rész degresszív

finanszírozása, ill. finanszírozatlanul hagyása

.

TVK mentes ellátások

HBCs Feltétel

05P 2081 AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) -

22P 8810 Kiterjedt égés műtéttel

III. progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás;

az égés kiterjedésének és mélységének egyértelmű

dokumentálása

22M 8820 Kiterjedt égés műtét nélkül

22M 8850 Légzőrendszer égése légzéstámogatással

22P 8870 Kiterjedt fagyás műtéttel

22M 8880 Kiterjedt fagyás műtét nélkül

15M 7110 Újszülött, születési súly 999 g alatt

III. progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás

15P 7180 Újszülött, születési súly 2000-2499 g, jelentős

műtéttel

15M 735Z

Újszülött, születési súly 2499 g felett, jelentős

műtét nélkül súlyos problémával, 5 napnál

hosszabb gépi lélegeztetéssel

17M 7720

Akut leukémiák magas malignitással,

kemoterápiával és legalább 25 E szűrt vagy

besugárzott vérkészítmény adásával 18 év

alatt

17M 773E

Akut leukémiák 26E alatti (de legalább 6E)

szűrt vagy besugárzott vérkészítmény

adásával

99M 941U Szívátültetés előtti kivizsgálás

.

A krónikus fekvőbeteg-szakellátás

finanszírozás rendszere I.

• Krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az

egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve

helyreállítása.

• Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem

tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.

• Krónikus fekvőbeteg-szakellátó intézmények számára

azok a napok nem kerülnek finanszírozásra, melyeken

a beteg finanszírozott járóbeteg-szakellátást másik

egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe.

.

• Csak az osztály ágyszáma és a tárgyhónap napjai számának

szorzatával meghatározott ápolási nap számolható el a havi

teljesítményjelentésben.

• Az intézmény köteles részjelentést adni azon betegekről,

akiknek az ellátása a tárgyhónap végéig nem fejeződött be.

• Teljes ápolási nap csak a beteg 24 órás kórházi

benntartózkodása esetén számolható el.

• A felvétel és az elbocsátás napja egy napnak számít.

• A legfeljebb 72 óráig tartó megszakítást teljesített ápolási

napként kell figyelembe venni.


finanszírozás rendszere II.

.

• A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás

• A finanszírozási egység: napidíj – 5.600,- Ft

• Mennyiség meghatározása: ápolási nap

• A finanszírozási összeg kiszámítása: alapdíj ×

szorzó × ápolási napok száma

• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van

• Szorzók meghatározása: tevékenység alapján,

kormányrendelet szerint


finanszírozás rendszere III.

.


finanszírozás rendszere IV. Kódja Megnevezése Szorzója

00001 Ápolási tevékenység 1,0

00015 Krónikus ellátás 1,2

00019 Rehabilitációs ellátás* „A” minősítésű** 1,8

00020 „B” minősítésű** 1,4

00021 „C” Minősítés nélküli 1,2

00017 Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek),

politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása

3,8

00022 Hospice ellátás 1,7

00023 Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 6,6

00024 Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6

00025 Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést igénylő betegek

krónikus ellátása

3,8

00026 Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható

vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek,

politraumatizáltak ellátása)

1,8

00027 A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi

intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján TBC-s betegek

elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése

1,6

00028 Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása 1,8

00029 Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás 1,8

00030 Pszichiátriai rehabilitáció „C” szint*** 1,2

00031 Pszichiátriai rehabilitáció „B” szint**** 1,4

00032 Pszichiátriai rehabilitáció „A” szint***** 1,8

.

EGYÉB ELLÁTÁSOK

FINANSZÍROZÁSA

.

Betegszállítás finanszírozása

• Teljesítményalapú díjazás, hasznos km-futás

alapján

• Legfeljebb 8000 km/kocsi/hó

• Betegszállítási díj (betegkísérővel) 750 Ft/beteg

(Budapesten és megyeszékhelyen belül +500

Ft/beteg)

• Betegszállítási díj (betegkísérő nélkül) 250 Ft/beteg

(Budapesten és megyeszékhelyen belül +250

Ft/beteg)

• Korrekciós tényezők (pl. hosszú távú szállítás 0,8)

.

Halottszállítás finanszírozása

• Halottszállítás 8.400-12.600/halott

• Közigazgatási határon átlépéstől függ

.

Otthoni szakápolás finanszírozása

• Finanszírozás – az ápolási kategóriánként képzett – vizitdíj

alapján történik

• Alapdíj: 3380 Ft szorzókkal kiegészítve

• Otthoni hospice ellátás finanszírozási egysége az ellátási

nap, amely az otthoni ellátáson kívül magában foglalja a

folyamatos rendelkezésre állást is.

• A napidíj mértéke az otthoni szakápolás alapdíjának

120%-a. (4.056 Ft)

• A biztosított ellátására naponta egy vizit számolható el, az

egy napon történt többszöri ellátás esetén is.

.

Szervtranszplantáció riadó és szervkivét finanszírozása

• a szervtranszplantációs riadó jelentése + a szerv kivételéig

történő donorellátás

• egy szerv sikeres kivétele esetén (páros szerv esetén a páros

szervért együttesen) 456 000 Ft, több szerv sikeres kivétele

esetén 600 000 Ft

• a díjazás 70%-a szervkivételben közreműködő személyeket

illeti meg

• a szervet átültetésre előkészítő munkacsoport

tevékenységéért - ha azt transzplantáció követi - az OEP

szervenként (páros szerv esetén a páros szervért együttesen)

420 000 Ft, máj esetén 900 000 Ft és tüdő(k) esetén 135 000

Ft díjazást folyósít.

.

Művesekezelés finanszírozása

• Országosan egységes alapdíj

• az OEP állapítja havonta meg az alapdíjat

.

KÖSZÖNJÜK MEGTISZTELŐ

FIGYELMÜKET!

egészségügyi ellátások finanszírozásaegészségügyi rendszerek jellemzői i....

Documents