Dra Abby De La Cruz NeonatologíaJulio 2014

• Alteraciones en el sensorio

• Anormalidades en el tono muscular, actividad y reflejos primitivos

• Dificultad para iniciar y mantener el esfuerzo respiratorio al nacer

American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics , Neonatal encephalopathy and cerebral Palsy, 2003;1-11

• Condición infrecuente• 1-4 casos por 1000

nacidos vivos en EEUU• 23% del total de 4

millones de muertes neonatales alrededor del mundo

• 20% es la incidencia de parálisis cerebral en el mundo

Lawn JE et al, Lancet 2005

Redistribución del flujo sanguíneo Redistribución del flujo sanguíneo ↑ presión arterial ↑ presión arterial Hipercapnia,

hipoxemia, acidosis Hipercapnia, hipoxemia, acidosis

↑Flujo sanguíneo cerebral ↑Flujo sanguíneo cerebral

Pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral Pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral

Si persiste ↓ PASi persiste ↓ PA

↓ flujo sanguíneo cerebral ↓ flujo sanguíneo cerebral

Daño por isquemia cerebral Daño por isquemia cerebral

Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed.Philadelphia:Saunders/Elsevier; 2008.

FISIOPATOLOGÍA

Perlman JM. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy.Pediatrics. 2006;117:S28-S33.

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS NEONATOS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DAÑO CEREBRAL HIPOXICO-ISQÚEMICO

Qué los pone en riesgo?Qué los pone en riesgo?

Corioamnionitis Bradicardia fetal Depresión severa Intubación o ventilación a presión positiva Evidencia de acidemia fetal severa Hallazgos neurológicos tempranos Alteraciones en el EEG

Corioamnionitis Bradicardia fetal Depresión severa Intubación o ventilación a presión positiva Evidencia de acidemia fetal severa Hallazgos neurológicos tempranos Alteraciones en el EEG

Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current high-risk markers? Pediatrics. 1996;97:456-462.

• AAP, ACOG– Acidemia metabólica o mixta severa• pH < 7 sangre del cordón

– Apgar 0-3 por mas de 5 mins– Secuela neurológica– Afectación multiorgánica

American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics. Background.In: Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington,DC: American College of Obstetricians and Gynecologists Distribution Center; 2003:1-11.

MODERADA/SEVERA• 1-3/ 1000 nacidos vivos• Discapacidad severa 30-50%• Discapacidad leve 10-20%• Normales a los 2 años 30-

40%

SEVERA • 0,5-2/1000 nacidos vivos

– Mortalidad neonatal 50-75%

• Discapacidad severa 80%• Discapacidad leve 10-20%• Normales a los 2 años 10%

Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: theWestern Australian case-control study. BMJ. 1998;317:1549-1553.

Medidas de soporte posterior a EHI neonatal Medidas de soporte posterior a EHI neonatal

En sala de partos:• Empezar la resucitación con aire ambiente mas oxígeno suplementario si es

necesarioTemperatura

• Evitar la hipertermiaVentilación

• PCO2 rango normalPerfusión

• Tratar hipotensión • Evitar hipertensión

Líquidos• Restricción de líquidos inicial• Seguir concentraciones diarias de sodio y peso

Manejo en sala de partos

Uso de oxígeno vs aire ambiente

Recomedación: aire ambiente u oxígeno mezclado

Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126:e1400-e1413

Davis y O´Donnel 2004 demostraron disminución de la mortalidad cuando se usó aire ambiente vs 100% de oxígeno.

2005 metanálisis Cochrane demostró disminución en la tasa de muerte en los neonatos resucitados a aire ambiente vs 100% de O2

No diferencias en la incidencia de EHI Sarnat 2 o 3

Rabi y colegas 2007 metanálisis que incluyó dos estudios adicionales, hallazgos similares.

• TEMPERATURA

Aumento de la temperatura en el grupo control luego de hipoxia e isquemia fue asociado a mayor riesgo para mal pronóstico Aumento de la temperatura en el grupo control luego de hipoxia e isquemia fue asociado a mayor riesgo para mal pronóstico

OR para muerte y discapacidad a los 18-22 meses se incremento en 3.6-4 por cada 1° C de incremento en la temperatura de la piel o a nivel esofágico

OR para muerte y discapacidad a los 18-22 meses se incremento en 3.6-4 por cada 1° C de incremento en la temperatura de la piel o a nivel esofágico

EFECTOS CELULARES DE LA HIPOTERMIA– Reduce metabolismo celular, reduce edema

• Pediatrics 1998 ;102:1098-1106– Disminuye la utilización de energía

• Pediatr Res 1995 ;37:667-670; Pediatr Res 1997 ;41:803-808– Reduce suprime acumulación de aminoácidos

• Neuroreport 1997 ;8:3359-62– Atenua el daño celular secundario y la muerte celular

apoptótica• Neuropathol Appl Neurobiol 1997 ;23:16-25

TERAPIA DE HIPOTERMIA

TERAPIA DE HIPOTERMIA

TERAPIA DE HIPOTERMIA

Shankaran et al NEJM 2012

Objetivo :•Evaluación a largo plazo de niños entre 6-7 años que recibieron hipotermia por EHI

Métodos y pacientes• 208 pacientes con EHI 2-3• 93 controles vs 97 hipotermia• 18 perdidos

• Resultados– Hipotermia (n97)

• Muertes 27 (28%)• Perdidos 5 (5%)• 12/69 PC (17%)• 1/67 ceguera (1%)• 3/63 sordera (5%)

– Controles (n93)• Muertes 41 (44%)• Perdidos 13 (14%)• 15/52 PC (29%)• 2/50 ceguera (4%)• 1/50 sordera (2%)

• No diferencias significativas:– CP– IQ a 6-7 años

• Resultados– Hipothermia

• 19/70 IQ < 70 (27 %)

– Controles• 17/52 IQ < 70 (33 %)

Shankaran et al NEJM 2012

• Perfusión y manejo de líquidos– PA rango normal para

peso y edad gestacional– Hipotensión

• Disfunción miocárdica• Daño endotelial• Pérdida de volumen

• Neonatos con HI pueden progresar a sobrecarga hídrica

• Falla renal – Necrosis tubular aguda– SIADH

RESTRICCIÓN HÍDRICATEOFILINA?

Jenik AG, Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the effects of prophylactic theophylline on renal function in term neonates with perinatalasphyxia. Pediatrics. 2000;105(4):E45.

• CONVULSIONES– Daño hipóxico isqúemico primera causa• Fenobarbital, fenitoína, midazolam

– Fenobarbital profiláctico?

Fenobarbital 40 mg/kg/dosisPrimeras 6 horas de vidaNeonatos asfixiadosNo hubo diferencia significativa en la reducción de las convulsiones, pero demostró neurodesarrollo normal a los 3 años de seguimiento

ESTRATEGIAS NEUROPROTECTORAS PARA DISMINUIR LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA

• INHIBIDORES DE RADICALES LIBRES DE OXÍGENO:– Inhibidores de reacciones específicas en la producción de

xantinas.• Alopurinol, oxipurinol • Cochrane en el 2008, revisa tres ensayos 114 pacientes con EHI

tratados con alopurinol • No hubo diferencia significativa entre los grupos tratados y los

controles en cuanto a: – riesgo de muerte en la infancia y– convulsiones neonatales

Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infantswith suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006817.

• Antagonistas de aminoácidos excitatorios– Glutamato

• Magnesio• NMDA antagonista• Bloquea el influjo neuronal de Ca2+

en el canal iónico• MgSO4• Uso en madres para tocolisis• Manejo de preeclampsia severa

• Estudio multicéntrico valoró el pronóstico de los hijos de madres que recibieron sulfato de magnesio entre la semana 24-31 de gestación

• Parálisis cerebral moderada y severa ocurrió significativamente menos frecuente en el grupo de los que recibieron sulfato de magnesio

• 2009 meta análisis con n= 6145, confirmó la considerable reducción de parálisis cerebral

Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for theprevention of cerebral palsy. N Engl J Med. 2008;359:895-905.

• Beneficio potencial • Rn a término • Asfixia perinatal severa• 3 dosis de magnesio (250mg/kg/dosis) menos de 6 horas de vida y cada 24

horas• Examen neurológico anormal en 22% de los tratados vs 56% en el grupo

placebo (P=0.04) • Tendencia a menos hallazgos patológicos a los 14 días en TC cerebral

• Eritropoyetina – Hormona glicoproteica– eritropoyesis– Se incrementa

naturalmente durante la hipoxia y la isquemia

– Mecanismos protectores• Respuesta antioxidante y

antinflamatoria• Inducción de factores

antiapoptóticos• Disminuye el daño

mediado por oxido nítrico y la susceptibilidad a la toxicidad por glutamato.

Rn términosRandomizados a recibir300 o 500 u /kg cada 2 días a a partir de las primeras 48 horas y por dos semanasTasa de muerte u discapacidad moderada severa alos 18 meses

24 para los tratados43 para el grupo placebo

Beneficio observado en EHI moderada (p=0.001) no en EHI severa (p=0,22)

Conclusiones:– Hipotermia terapéutica es segura, y con buenos

resultados a corto y mediano plazo si se inicia antes de las 6 horas de vida• Resultados a largo plazo?

– Fututo encaminado a búsqueda de terapias a utilizar en conjunto con la hipotermia.