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Einführung in das Management im GesundheitswesenMScPH-Basismodul„Politische und ökonomische Grundlagen

des deutschen Gesundheitssystems“(Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

Thema 5: Finanzierung

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&

European Observatory on Health Systems and Policies

Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in

17.10.2016 Politische Grundlagen Busse

24.10.2016 Ökonomische Grundlagen Busse

31.10.2016 Das deutsche Gesundheitssystem Busse

07.11.2016 Gesetzliche Grundlagen Busse

14.11.2016 Krankenversicherung Busse

21.11.2016 Finanzierung und Ambulanter Sektor Busse

28.11.2016 Exkursion (beide Gruppen) Busse

05.12.2016 Stationärer Sektor Busse

12.12.2016 Anreizstrukturen Busse

09.01.2017 Arzneimittelsektor Busse

16.01.2016 Pflege und Langzeitversorgung Busse

23.01.2016 Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann

30.01.2016 Integrierte Versorgung Busse

06.02.2016 E-Health Stephani

13.02.2016 Gesundheitswirtschaft Busse

21.02.2016 Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann

21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

Exkursion Bundestag am 28.11.

Einführung in das MiG (Basis 3) 321. November 2016

• Treffpunkt: 11:30 Uhr

Hauptgebäude TU, vor den

Fahrstühlen oder direkt vor dem

Paul-Löbe-Haus (spät. 11:55 Uhr!)

• Amtlichen Ausweis mitbringen!

• E-Mail mit vollst. Namen (wie im

Pass) und Geburtsdatum an:

[email protected]

mailto:[email protected]

• Gesundheitsausgaben

• Finanzierungsquellen und -ströme:

– Steuern vs. Prämien vs. Beiträge

• Risikostrukturausgleich

(Lektüre: HiT Kapitel 3.1, 3.2 & 3.4)

Agenda


Gesundheitsausgaben

521. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)

Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2013

12,911,7

11,511,311,2

11,010,6

9,89,79,7

9,69,4

9,19,19,1

8,98,9

8,78,1

7,47,2

7,16,5

5,64,0

10,69,6

9,28,2

8,17,6

7,37,2

6,76,56,4

6,25,9

5,75,7

5,3

11,89,4

7,86,86,76,6

6,16,1

5,64,5

4,32,0

10,39,5

8,26,8

0 2 4 6 8 10 12 14

NiederlandeFrankreich

SchweizDeutschland

BelgienÖsterreichDänemark

GriechenlandSchweden

PortugalNorwegen

FinnlandVereinigtes Königreich

ItalienIslandIrland

SpanienMalta

AndorraZypern

IsraelLuxemburgSan Marino

TürkeiMonaco

SerbienBosnien und Herzegowina

SlowenienSlowakei

UngarnBulgarienKroatien

TschechienPolen

MontenegroMazedonien

LitauenAlbanienLettlandEstland

Rumänien

MoldawienGeorgien

UkraineTadschikistan

KirgistanRussland

UsbekistanWeiβrussland

AserbaidschanArmenien

KasachstanTurkmenistan

EU15EU27

Europäische RegionEU12 (neue EU Mitgliedstaaten)

Abb.: Gesundheitsausgaben als Anteil (%)

am BIP in der Europäischen Region der

WHO, 2013 oder neuestes verfügbares

Jahr (Weltgesundheitsorganisation (WHO)

2015)


Entwicklung Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2000-2013

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Österreich Frankreich Deutschland Niederlande

Schweiz Vereinigtes Königreich EU 15 EU 12

Abb.: Entwicklung der Gesundheitsausgaben als Anteil (%) am BIP, ausgewählte Länder und im EU-Durchschnitt, 2000–2013 oder neuestes verfügbares Jahr (Weltgesundheits-organisation (WHO) 2015)


Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Gesundheitsausgaben insgesamt – als % des BIP

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

GKV Ausgaben 6,06 6,02 5,99 6,06 6,68 6,64 6,5 6,52 6,46 6,58

Stationäre Einrichtungen 2,37 2,36 2,29 2,29 2,54 2,54 2,54 2,56 2,53 2,55

- Krankenhäuser 2,26 2,25 2,18 2,19 2,43 2,45 2,44 2,46 2,43 2,45

Ambulante Einrichtungen 3,15 3,13 3,18 3,23 3,56 3,47 3,37 3,36 3,36 3,47

- Arztpraxen 1,06 1,07 1,09 1,11 1,24 1,19 1,18 1,17 1,20 1,24

- Zahnarztpraxen 0,39 0,4 0,39 0,38 0,41 0,4 0,39 0,39 0,45 0,45

- Apotheken 1,06 1,03 1,06 1,07 1,17 1,13 1,04 1,02 0,99 1,06

Krankentransporte/ Rettungsdienste 0,1 0,1 0,1 0,09 0,11 0,11 0,11 0,11 0,12 0,12

Verwaltung 0,37 0,35 0,35 0,34 0,38 0,4 0,38 0,38 0,36 0,35

Ausland 0,03 0,03 0,03 0,02 0,03 0,04 0,05 0,05 0,04 0,03

Gesamtausgaben 10,67 10,55 10,4 10,5 11,56 11,5 11,33 11,36 11,21 11,24

Stationäre Einrichtungen 3,9 3,88 3,79 3,79 4,16 4,17 4,14 4,17 4,22 4,23

- Krankenhäuser 2,77 2,75 2,67 2,67 2,95 3,0 2,96 2,98 2,93 2,95

Ambulante Einrichtungen 5,14 5,11 5,14 5,24 5,74 5,66 5,56 5,56 5,54 5,61

- Arztpraxen 1,57 1,57 1,59 1,61 1,78 1,73 1,71 1,7 1,65 1,72

- Zahnarztpraxen 0,68 0,68 0,68 0,67 0,72 0,7 0,7 0,71 0,87 0,85

- Apotheken 1,55 1,5 1,5 1,5 1,67 1,64 1,53 1,51 1,49 1,53

Krankentransporte/Rettungsdienste 0,11 0,11 0,11 0,11 0,13 0,12 0,13 0,13 0,13 0,13

Verwaltung 0,65 0,63 0,61 0,61 0,66 0,67 0,65 0,64 0,61 0,59

Ausland 0,04 0,04 0,05 0,05 0,05 0,06 0,06 0,07 0,06 0,05

Tabelle: Ausgaben der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) und

Gesundheitsausgaben insgesamt,

jeweils als Anteil (%) am BIP nach

Einrichtung, 2005–2014 (eigene

Berechnung nach Angaben der

(Gesundheitsberichterstattung des

Bundes 2015).


Finanzierungsquellen und -ströme


Finanzierungsquellen

Steuern5%

Gesetzliche Krankenversicherung

58%

Soziale Pflegeversicherung8%

Gesetzliche Rentenversicherung

1%

Gesetzliche Unfallversicherung

2%

Private Krankenversicherung

9%

Arbeitgeber4%

Private Haushalte/ Private Organisationen ohne

Erwerbszweck13%

Abbildung: 12

Hauptfinanzierungsquellen,

prozentualer Anteil an den

gesamten Ausgaben für

Gesundheit, 2014

(Gesundheitsberichterstattung des

Bundes 2015)


Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2015

Selbstbeteiligung

und private

Ausgaben

Private Haushalte

42,9 Mrd.

Ausgabenträger insgesamt314,9 Mrd. Euro

57,6% 1,4 % 7,7 %

13,6% 9,2 % 1,6 % 4,3 % 4,6%

Risiko-äquivalente

Prämien

Sozialabgaben Sozialabgaben Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/

Betriebl. Gesund-heitsförderung

Steuern(Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber-

Arbeitnehmerbeiträge) beiträge)

Finanzierungsformen

PrivateKrankenver-

sicherung

28,9 Mrd.

Arbeit-geber

13,5 Mrd.

GesetzlicheUnfallver-sicherung

5,0 Mrd.

GesetzlichePflegever-sicherung

24,4 Mrd.

GesetzlicheRentenver-sicherung

4,3 Mrd.

GesetzlicheKrankenver-

sicherung

181,5 Mrd.

öffentlicheHaushalte

14,6 Mrd.

Finanzierungsquellen/Ausgabenträger

21. November 2016

ÖffentlicheAusgabenträger: 72,9%

Private Ausgabenträger: 27,1%

Einführung in das MiG (Basis 3) 11

Finanzierungsarten

Steuern

Sozialversi-cherungsbeiträge

Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung

Out-of-pocket

prepaid

Zahler (“Third-party payer”)

Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)

Leistungs-erbringer

Finanzierungsarten

privat

öffentlich

23. November 201521. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

progressiv

proportional

regressiv

DirekteSteuern

GKV-Beitrag

Nicht-einkommens-abhängiger Beitrag:

Prämie bzw. OOP

Einkommen

Gesundheits-finanzierung

= gerecht = „gut“

= nicht gerecht= „schlecht“

= „nicht so gut“

ABER: Beitrags-messungsgrenze

ABER: Länder nutzenimmer stärker (regressive)

indirekte Steuern!

ABER: Steuern dienen z.T. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können!

Gerechtigkeit


Finanzströme im deutschen Gesundheitssystem

Inn

ere

Fin

anzi

eru

ng

Äu

ßer

e F

inan

zie

run

g

21. November 2016 14

Abb.: Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitssystem 2014 (eigene Darstellung basierend auf Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015b)

Einführung in das MiG (Basis 3)

Steuern:

– werden zur Finanzierung verschiedener Bereiche des Gesundheitswesens herangezogen

– alle steuerbasierten Budgets werden durch einzelne Parlamente auf Vorschlag der jeweiligen Regierung bestimmt

• Auf Bundesebene:

– Teil der Budgets der Ministerien für Gesundheit, Verteidigung und Inneres

– Beihilfe an Beamte, Steuerzuschuss an den Gesundheitsfonds (wird nicht unter Steuern erfasst)

• Auf Länderebene:

– Budgets der Ministerien für Gesundheit (öff. Gesundheitsdienst, Krankenhausinvestitionen) und Wissenschaft (Universitäten)

– Beihilfe an Beamte

Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge



Prämien zur PKV:

• 45 Krankenversicherungen und 30 kleine regional begrenzte Privatversicherer

• Einnahmen der PKV durch Prämien

• Kapitaldeckungsverfahren

• Substitutive Krankenversicherung (Vollversicherung)

• Zusatzversicherungen


Beiträge zur GKV (118 Krankenkassen; Stand Anfang 2016):• wesentlichste Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland

• Krankenkassen erheben Beiträge direkt von Arbeitgebern, Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit oder Versicherten

• Seit 2009 Weiterleitung an Gesundheitsfonds (angesiedelt beim Bundesversicherungsamt)

• GKV basiert auf dem Umlageverfahren und darf offiziell keine Defizite erzielen

• bis Ende 2008 bestimmten Kassen selbst die Höhe ihrer Beitragssätze

• Seit 2009: bundeseinheitlicher Beitragssatz; in 2009/10 von der Bundesregierung festgelegt und seit 2011 im SGB V gesetzlich fixiert

• Krankenkassen erheben Zusatzbeiträge von den Versicherten, wenn sie mit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht hinkommen (seit 2015 neu: Zusatzbeitrag als prozentualer Beitragssatz)



Risikostrukturausgleich


Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße

21. November 2016

Beitrags-einnehmer

Zahler

Versicherte Leistungserbringer

äußere innereFinanzierung

Risiko-unabhängig:d.h. einkommensbezogen

oder Kopfpauschale“(community rating)

Leistungsabhängig:d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter)

Nachfrage

Risiko-bezogen (aber möglichst nicht

direkt leistungsbezogen)


21. November 2016

Krankenkassen

Arbeitgeber Arbeitnehmer

Gesundheitsfonds (mit RSA)

bundeseinheitlicher Beitragssatz

14,6%

Steuerzuschuss

7,3% 7,3%

!

Staat

Bundes-knappschaftals Minijob-

Zentrale

Beiträge fürgeringfügig

Beschäftigte

Pauschale Abgeltung versicherungsfremder Leistungen

Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben

EinkommensabhängigeZusatzbeiträge

kassenindividuell

„Äußere Finanzierung“ (seit 2015)


• (seit 2009): Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugs-und Verteilungssystems der Beiträge

• Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt

• Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen

• Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten

• Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

• Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben

21. November 2016

RSA und Gesundheitsfonds


Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt Notwendigkeit eines genaueren RSA

21. November 2016

50

3,4

10

2,5

10

4

10

6,9

5

5,6

5

8,8

5

15,6

5

53,2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% der Bevölkerung % der Ausgaben


21. November 2016

23

5,20€

7,80€

50% bis 1€6€ 3,6€ 2,1€ 1,3€

16€

55€

9€

Au

sgab

en je

Tag

in €


Nur 14% aller versicherten habenüberdurchschnittliche Leistungsausgaben (Mittelwert und Median fallen deutlich auseinander)!

Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA?

21. November 2016

• (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, Berufsunfähigkeit, sozio-ök. Status ...

• Leistungsausgaben der Vorperiode

• Diagnosen

• Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren

• Subjektiver Gesundheitszustand

• Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.B. % Sozialhilfeempfänger)

• Andere: Teilnahme an DMP ...


Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010:Zuweisungskategorien und -kriterien


Monatliche Zu- und Abschlägefür Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von € 186)

21. November 2016

-200 €

-150 €

-100 €

-50 €

0 €

50 €

100 €

150 €

200 €

250 €

300 €

01-

56-

12

13-1

7

18-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

495

+

Frauen

Männer

Quelle: Göpffarth (2008)

Frau 85-89 ca. 2500 €/ Jahr

Mann 25-29 ca. 500 €/ Jahr


21. November 2016 27

Morbi-RSA - Zuschläge 2013

Krankheit Zu- und Abschläge je Versicherten in Euro

HIV/Aids 17.412

Sepsis/Schock 3.276

Akute myeloische Leukämie 17.112

Akute lymphatische Leukämie, Multiples Myelom 10.368

Non-Hodgkin-Lymphom 3.900

Bösartige Neubildung der Leber, des Pankreas sowie des ZNS 6.516

Lungenmetastasen, Metastasen der Verdauungsorgane, Tumorlyse-Syndrom 15.480

Lymphknotenmetastasen 8.124

Metastasen sonstiger Lokalisation 11.028

Infektionen durch opportunistische Erreger 3.636

Diabetes mit renalen oder multiplen Manifestationen 2.160

Diabetes mit peripheren/zirkulatorischen Manifestationen 1.860

Diabetes mit sonstigen Komplikationen 1.308

Diabetes ohne oder mit n. n. bez. Komplikationen 576

Diabetes melitus Typ I 1.920

Epilepsie 1.716

Chronischer Schmerz mit Dauermedikation 2.112


Quelle: eigene Darstellung nach Angabe des Bundesversicherungsamts 2015, Zahlen gerundet

3Zuschläge:

4,5%

4und mehrZuschläge:

6%Ca. 65%aller Ver-sicherten

8%16%


einführung in das management im gesundheitswesen mscph ... · 28.11.2016 exkursion (beide gruppen)...

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