einführung des strukturmodells zur entbürokratisierung der...

Januar 2016 Einführung Strukturmodell der Pflegedokumentation Seite 1

Ein Projekt von

Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Folienpräsentation zu den Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2) des Projektbüros Ein-STEP c/o IGES GmbH Berlin


Agenda 1

Begrüßung und Vorstellung der Teilnehmer

Einführung in die Thematik

Thema 1

Einführung in die vier Elemente des Strukturmodells

Thema 2 Teil 1 und 2 Einführung in das Konzept der Strukturierten Informationssammlung (SIS)

Thema 2 Teil 3 Praktische Anwendung der Strukturierten Informationssammlung


Agenda 2

Thema 3:

Struktur und Anwendung der Maßnahmenplanung und Verfahren der Evaluation

Thema 4:

Funktion und Anwendung Berichteblatt

Thema 5:

Aspekte zur rechtlichen Einord- nung des Strukturmodells, Handlungserfordernisse des Pflege- und Qualitätsmanagements

Thema 6:

Vorbereitung der Einführung des Strukturmodells

Thema 7:

Management des Einführungsprozesses

Thema 8:

Organisation und Kommunikationsstrukturen in der Implementierungsstrategie,

System der Multiplikatoren


Einführung in die Thematik


Entstehungsgeschichte

Historie

Überbordendes Ausmaß der Pflegedokumentation

Vorschlag der damaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege für ein Strukturmodell zur Pflegedokumentation in der Langzeitpflege

Auftrag BMG Juli 2012/2013

Praxistest „Praktische Anwendung des Strukturmodells“

Sept. 2013 – Jan. 2014

Teilnehmer: 31 ambulante Pflegedienste, 26 stationäre Pflegeeinrichtungen

Gemeinsame Erklärung der Vertragspartner nach § 113 SBG XI (04.07.2014) zur bundesweiten Implementierungsstrategie (IMPS)

Pflegebevollmächtigter

Initiative des Pflegebevollmächtigten

Einrichtung Projektbüro zur Koordination und Steuerung der IMPS am 01.01.2015


Paradigmenwechsel

Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen:

Der personenzentrierte Ansatz

Das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden

Die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis

Dies ist verbunden mit:

Dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS)

Der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person

Der gezielten und frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation

Der Beibehaltung von Qualitäts- standards

Der Schaffung von Freiraum für fachliche Entscheidungen sowie Übung und Reflexion


Ziele der Neuausrichtung der Pflegedokumentation

„Reset“ Pflegedokumentation

steht für einen Paradigmenwechsel in der Pflegedokumentationsstruktur, der

ohne Schulung und Übung nicht umsetzbar ist.

Aufhebung des Eindrucks, nur für Prüfinstanzen zu dokumentieren

Beendigung der Situation einer „angstgetriebenen“ Pflegedokumentation

Vermittlung von Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung

Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflegefachkräften (Rückbesinnung)

Rückgewinnung des Stellenwertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag („Reset“)


Entbürokratisierung und Dimensionen der Pflegedokumentation

Die pflegebedürftige Person nimmt im Strukturmodell bewusst eine aktive Rolle wahr (Selbstbestimmung Anforderungen SGB XI), soweit es ihr aufgrund kognitiver oder körperlicher Einschränkungen möglich ist.

Bisherige Dokumentationspraxis:

• (Eigen)Wahrnehmung der pflegebedürftigen Person ist oft in der Vielfalt sonstiger interner und externer Anforderungen untergegangen

• Überblick ging verloren, zu wenig Orientierung für individuelle Prozesssteuerung

Dokumentation nach dem Strukturmodell:

• Sichtweise der Pflegebedürftigen wird übersichtlich abgebildet

• Verständigung über den Pflegeprozess wird stimuliert


Implementierungsstrategie - Organisationsstruktur


Thema 1:

Einführung in die vier Elemente des Strukturmodells (ambulant/stationär) als Grundlage zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation


Grundprinzipien des Strukturmodells

Stärkung der fachlichen Kompetenz der Pflegefachkräfte

Pflegewissenschaftliche Fundament eines personenzentrierten Ansatzes

Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Rahmen der Themenfelder der SIS

Einschätzung pflegerischer Risiken und Phänomene in einer eigens hierfür entwickelten Matrix als Bestandteil der SIS

Beschränkung im Berichteblatt auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung und/oder Dokumentation tagesaktueller Ereignisse


Vier Elemente des Strukturmodells

1. Strukturierte Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1)

2. Individuelle Maßnahmenplanung mit den Erkenntnissen aus der SIS (Element 2)

3. Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus der Maßnahmenplanung und der SIS (Element 3)

4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)

Element 1

Strukturierte Informations-

sammlung

Element 2

individuelle Maßnahmen-

planung

Element 3

Berichteblatt mit Fokus auf

Abweichungen

Element 4

Evaluation

(individuell )


Varianten des Pflegeprozesses

4-phasiger Pflegeprozess

6-phasiger Pflegeprozess

Element 1

Strukturierte Informations-

sammlung

Element 2

Individuelle Maßnahmen-

planung

Element 3

Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen

Element 4

Evaluation

(individuell)

1.

Informations-sammlung

2.

Erkennen von Problemen

und Ressourcen

3. Festlegung

der Pflegeziele

4.

Planung der Pflegemaß-

nahmen

5. Durch-führung der

Pflege

6.

Beurteilung der Wirkung

der Pflege auf den Patienten


Stationär Ambulant


Funktion des Strukturmodells stationär


Funktion des Strukturmodells ambulant


Elemente der neuen Pflegedokumentation

Die Neuorientierung der Pflegedokumentation entlang des Strukturmodells basiert auf vier Elementen:

Element 1 Element 2 Element 3 Element 4

SIS mit den Kernelementen:

•Eigeneinschätzung der pflegebedürf-tigen Person

•Sechs Themen-felder zur fachli-chen Einschätzung

•Matrix für pflege-sensitive Risiken und Phänomene

Individuelle Maßnahmen-planung auf Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS

Berichteblatt mit Fokussierung auf:

•Abweichungen von der Maßnah-menplanung

•aktuelle Ereignisse

•weitere Beteiligte

Evaluation:

Festlegung von Evaluationsdaten oder Zeiträumen aus Erkenntnissen

•der SIS

•der Maßnahmen-planung

•des Berichteblatts


Grundstruktur zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation

Stat. keine Einzelleistungs- nachweise für Grundpflege (Verfahrensanleitungen hierfür im QM-Handbuch hinterlegt; Mitarbeiter haben Kenntnis)

Strukturierte Informationssammlung

6 Themenfelder [Perspektive Pflegebedürftiger, biografische Erkenntnisse, fachliche Setzung Pflegefachkraft und Risikoeinschätzung]

Individuelle Maßnahmenplanung

(Grundpflegerische Versorgung

und Betreuung)

Berichteblatt beschreibt Abweichung und

ggf. Evaluation

Zusatzdokumente im Rahmen des

Risikomanagements (Trink-, Ernährungsprotokoll,

Scalen/Assessments etc.)

Behandlungspflege separate Dokumentation

Stammdatenblatt

Entscheidung durch PFK: •nicht regelhaft/schematisch •Evaluationsdaten individuell •zeitliche Befristung •Eintragung/Abzeichnung nach Durchführung

Obligate Einzelleistungsnachweise nach Durchführung

Erkenntnisse aus Fallbesprechungen / Übergaben etc. fließen bei Bedarf mit ein

Pflegeprozess 4-phasig

Evaluation individuelle Evaluation + im Rahmen der Qualitätssicherung


Thema 2/Teil 1 und 2:

Einführung in das Konzept der Strukturierten Informationssammlung (SIS ambulant/stationär)


Die SIS ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess


Strukturmodell stationär/ambulant mit Verortung der SIS


Strukturierte Informationssammlung SIS (stationär/ambulant)


Feld zur Erfassung des Namens der pflegebedürftigen Person

Feld zur Erfassung des Datums wann das Gespräch durchgeführt wurde

Feld zur Erfassung des Handzeichens der verantwortlichen Pflegefachkraft

Feld zur Unterschrift durch die pflegebedürftige Person und/oder seiner Angehörigen/Betreuer (optionales Feld)

Es bleibt der Einrichtung freigestellt, ob eine Bestätigung durch die pflege-bedürftige Person/Angehörigen /Betreuer erfolgt.

Eine Kopie des Bogens kann auch der pflegebedürftigen Person/ Angehörigen ausgehändigt, oder in der Pflegedokumentation vor Ort hinterlegt werden.

Feld A


Prinzipien der Strukturierten Informationssammlung (SIS)

Sichtweise der pflegebedürftigen Person,

ggf. der Angehörigen

Fachliche Einschätzung

Verständigung pflegebedürftige Person und

Pflegefachkraft


Sichtweise der pflegebedürftigen Person

Erfassung von Angaben der pflegebedürftigen Person zu ihren Gewohnheiten und Wünschen sowie der Eigenwahrnehmung ihres individuellen Unterstützungsbedarfes erfolgt im Originalton.

Das Gespräch dient dazu, die pflegebedürftige Person - soweit sie es gestattet - mit ihren Bedürfnissen, Werten und Gewohnheiten kennenzulernen und den Unterstützungsbedarf aus ihrer Sicht zu erfassen.

Die Hinzuziehung der Erfahrungen und Einschätzungen von Angehörigen und ggf. von Betreuern ist eine wichtige Option, falls die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer körperlichen oder kognitiven Situation keine Aussagen mehr treffen kann.


Dimensionen der fachlichen Situationseinschätzung

pflegefachliche Sicht und Eigenwahrnehmung der pflege- und hilfebedürftigen Person zur

Verständigung über die Situation und Versorgung

Qualifikation und berufliche Erfahrungen

Risikoanalyse anhand evidenz-

orientiertem und evidenzbasiertem

Fachwissen

Wahrnehmung/ Beobachtung der

individuellen Situation und des

Umfeldes


Feld B

Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch geschlossen werden. Bei stark kognitiv beeinträchtigten Personen kann dieses Gespräch auch stellvertretend mit den Angehörigen und/oder mit dem Betreuer/der Betreuerin geführt werden. Dies wird entsprechend vermerkt.

Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert.

Positive Effekte: sowohl bei der pflegebedürftigen Person/Angehörigen, als auch bei der PFK im Hinblick auf individuelle Wünsche, die gegenseitige Wahrnehmung zur Situation und zur Gestaltung der Pflege und Betreuung als Ausdruck der Selbstbestimmung. Direkte Zitate und wortgetreue Informationen von dem Pflegebedürftigen werden hier

dokumentiert. Die Angaben der pflegebedürftigen Person zu ihren Hauptproblemen und Wünschen. Unterstützungsbedarf aus Sicht der pflegebedürftigen Person:

• Kennt oder sieht die pflegebedürftige Person Risiken bei sich selbst? • Ergänzend können in diesem Bereich Informationen von Angehörigen und Betreuern erfasst

werden.


Themenfelder in Anlehnung an die Module des NBA

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Mobilität und Beweglichkeit

Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Selbstversorgung

Leben in sozialen Beziehungen

Haushaltsführung (ambulant)

Wohnen/Häuslichkeit (stationär)


Prinzipien der Themenfelder

Alle Felder sind aktiv zu nutzen und mit Einschätzungen durch die Pflegefachkraft zu versehen. (Achtung: Änderung der Vorgaben aus der Handlungsanleitung)

Die Reihenfolge der sechs Themen kann im Gesprächsverlauf flexibel gehandhabt werden, aufgrund starker Wechselwirkung empfiehlt es sich aber die Reihung einzuhalten.

Verknüpfung der Themenfelder mit pflegesensitiven Risiken und Phänomenen.

Unterschiedliche Einschätzung zwischen PFK und pflegebedürftiger Person z.B. zu Vorschlägen der Risikobegrenzung werden in der SIS festgehalten. Es hat ggf. eine Bedeutung in der Maßnahmenplanung für ein eng gesetztes Evaluationsdatum.


Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren, zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen. Hier ist auch das Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z.B. nächtlicher Unruhe, Umherwandern (Weglaufen) oder aggressiv-abwehrendes Verhalten zu beschreiben. Die Pflegefachkraft ist aufgefordert möglichst prägnant diesbezüglich die pflegerische Situation mit Handlungs- und Gestaltungsräumen der pflegebedürftigen Person, ihren Kompetenzen, Gewohnheiten, Risiken und fachlichen Erfordernissen festzuhalten.

Themenfeld 1: kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Leitfrage:

Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen?


Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen. Wichtig ist dabei, die fachliche Einschätzung/Beschreibung der Möglichkeiten der pflegebedürftigen Person, sich durch Bewegung in angemessenem Umfang Anregung verschaffen zu können, sowie an der Alltagswelt teilzuhaben und teilzunehmen. Der Aspekt des herausfordernden Verhaltens muss dabei berücksichtigt werden.

Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit

Leitfrage:

Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen?


Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person durch ihre gesundheitliche Situation/ihre Einschränkungen und Belastungen und deren Folgen, einen pflegerisch fachlichen Unterstützungsbedarf benötig Insbesondere sind die individuellen Belastungsfaktoren, die therapeutischen Settings, die Compliance oder der Handlungsbedarf und die eventuellen Unterstützungsbedarfe bei der Bewältigung von Risiken und Phänomenen z. B. Schmerz, Inkontinenz oder deren Kompensation zu beschreiben und hinsichtlich ihrer krankheits- und therapiebedingten Anforderungen einzuschätzen. Es geht nicht um die ausschließliche Aufzählung von Diagnosen und ärztlichen Therapien/Medikamente, die bereits in anderer Weise erfasst und dokumentiert sind.

Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Leitfrage:

Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor?


Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ausscheidung, Essen und Trinken etc. selbstständig/mit Unterstützung zu realisieren. Ziel ist die Unterstützung größtmöglicher Autonomie, Selbstverwirklichung und Kompetenz. Eventuelle (fachliche und ethische) Konflikte zwischen den obengenannten Werten und die Verständigungsprozesse sind nachvollziehbar zu beschreiben.

Themenfeld 4: Selbstversorgung

Leitfrage:

Inwieweit ist die pflegebedürftigen Person in der Lage, sich selbstständig bzw. mit Unterstützung zu pflegen, zu kleiden, auszuscheiden und sich zu ernähren?


Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person Aktivitäten und Beziehungen im näheren (häuslichen) Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbstständig/mit Unterstützung gestalten kann und wer sie ggf. dabei unterstützt (privates Umfeld).

Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen

Leitfrage:

Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten und Beziehungen im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?


Themenfeld 6 (ambulant): Haushaltsführung

Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbst oder mit Unterstützung organisieren und bewältigen kann.

Es erfolgen Hinweise zur Abstimmung mit den Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung der pflegebedürftigen Person.

Hierbei geht es auch um die nachvollziehbare Beschreibung von Konflikt-, Risiko- und Aushandlungssituationen, die sich z. B. infolge psychischer und sozialer Pflege-, Wohn und Lebenssituationen ergeben.


Themenfeld 6 (stationär): Wohnen/Häuslichkeit

Leitgedanken:

In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person ihre Bedürfnisse und Bedarfe in Hinblick auf Wohnen, und Häuslichkeit in der stationären Einrichtung umsetzen kann. Sie sind wichtig für die Erhaltung von Gesundheit, Kompetenz und Wohlbefinden und die Möglichkeit, sich zu orientieren sowie Sicherheit durch Vertrautes zu erlangen – insbesondere in der unmittelbaren Lebensumwelt (eigenes Apartment, im Doppelzimmer, Küchenzeile für bestehende Selbstversorgungs-potenziale, weitere persönliche, biografisch bedeutsame Dinge- insbesondere bei Menschen mit Demenz).


Risikomatrix in der Strukturierten Informationssammlung (SIS)

ambulant

stationär


Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich:

Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern (Initialassessment).

Wird die Kategorie „ja“ angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie „weitere Einschätzung notwendig“ (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht.

Das Feld „Sonstiges“ dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall

Ist eine Beratung erfolgt, kann sie hier erfasst werden.

Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Risikomatrix, inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind (Plausibilitätscheck).

Feld C2 ambulant- Risikomatrix im Kontext der Themenfelder


Feld C2 stationär- Risikomatrix im Kontext der Themenfelder

Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich:

Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern (Initialassessment).

Wird die Kategorie „ja“ angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie „weitere Einschätzung notwendig“ (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht.

Das Feld „Sonstiges“ dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall.

Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Risikomatrix, inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind (Plausibilitätscheck).


Kompensiertes Risiko

Ein Risiko kann nur als kompensiert gelten, wenn in den Themenfeldern ersichtlich ist, wodurch das Risiko ausgeglichen ist.

(siehe hierzu auch Erläuterungen auf der Homepage von Ein-STEP unter der Rubrik ‚Häufige Fragen‘)

z.B. Schmerzfreiheit bei einer stabilen Schmerzsituation durch Medikation oder Sturzgefährdung durch die Nutzung eines Rollators etc.

Anlässlich einer akuten Veränderung der Situation, im Rahmen der Verlaufsbeobachtung oder durch ein gesetztes Evaluationsdatum kann das als ‚kompensiert‘ dokumentierte Risiko einer erneuten fachlichen Einschätzung unterzogen werden.

Veränderungen werden schnell über das Berichteblatt erkannt.


Thema 2/Teil 3:

Praktische Anwendung des Konzeptes der Strukturierten Informationssammlung anhand von Rollenspielen (individuelle Gestaltung)

Situationsbeschreibungen Anhang 4-7 zu den Informations- und Schulungsunterlagen


Thema 3:

Prinzipien und Anwendung der Maßnahmenplanung im Zusammenhang mit dem Verfahren der Evaluation im Strukturmodell

Dokumentation der Behandlungspflege


Prinzipien der Maßnahmenplanung

Erkenntnisse aus der SIS :

Individuelle Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person,

Einschätzung zu Ressourcen und pflegerelevanten Handlungsbedarfen,

Verständigung mit der pflegebedürftigen Person,

fachliche Entscheidungen in der Risikomatrix und

Informationen Dritter (Angehöriger/Betreuer)

bilden die Grundlage für die individuelle Maßnahmen-planung.

Die Maßnahmenplanung erfolgt handlungsleitend; Ziele sind immanent enthalten.


Einflüsse auf die Maßnahmenplanung

Je nach Einzelfall bezieht sich dies auf:

individuelle Wünsche und Vorlieben, individuelle Zeiten und Rituale etc.

regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen der Grundpflege / Betreuung/ Hauswirtschaft

Maßnahmen des Risikomanagements oder zeitlich befristete Beobachtungen

zusätzliche Betreuungsleistungen

Maßnahmen der Behandlungspflege

Hinweise zur Pflegeorganisation oder vereinbarte individuelle Unterstützung für definierte Situationen


Strukturierung der Maßnahmenplanung (Vorschlag)

Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person

Erstellungsdatum

Zeitraum/ Zeitpunkt innerhalb der Tagesstruktur

Maßnahmenbeschreibung (handlungsleitend)

Grad/ Art des Hilfe-/ Unterstützungsbedarfes

Hilfsmittel

Verweis auf die zugrunde gelegte Verfahrensanleitung (Standard/ Leitlinie)

Nummer des zugehörigen Themenfeldes

Nummer des zugehörigen Leistungskomplexes (ambulant)

Evaluationsdatum

Handzeichen der Pflegefachkraft

…


Varianten zur Strukturierung der Maßnahmenplanung

ambulant stationär

Pflegeorganisation in

Kombination mit Leistungskomplexen

Leistungskomplexe in

Kombination mit Themenfeldern

Themenfelder kompakt

Tagesstruktur kompakt

Tagesstruktur rational


Prinzipien der Evaluation

Die Evaluation gewinnt im Strukturmodell an Dynamik:

durch den Fokus auf „Abweichungen im Pflegebericht“

bei kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Zusammenhang mit der Risikoeinschätzung

zur Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen

im Rahmen der Verständigung mit der pflegedürftigen Person zu individuellen Einschätzungen

anlassbezogen bei akuten Situationen oder besonderen Ereignissen

Hinweis: Keine schematischen Routinen im Umgang mit Differential-assessments oder zusätzlichen Erfassungsbögen


Evaluation

Evaluationsdaten können sich im Einzelfall beziehen auf:

festgelegte Maßnahmen im Kontext der Risikoeinschätzung

Aspekte einer zeitlich eng befristeten Beobachtung bei unklaren Ausgangslagen („ja“ oder „nein“/Risikomatrix) zu Beginn der Pflege und Betreuung

anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen mit möglichen Auswirkungen auf die Themenfelder

Festlegung von Evaluationsdaten bei stabilen Pflegesituationen mit längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Berichteblatt


Verantwortlichkeiten Evaluation

Pflegefachkraft

Individuell terminierte Evaluationszeiten

Evaluation bei pflegerelevanten Veränderungen

Evaluation im Rahmen der Einschätzung von Risiken und Phänomenen

Pflege-/Qualitätsmanagement

Pflegevisiten

Fallbesprechungen

Interne Qualitätskontrollen


Thema 4:

Funktion und Anwendung des Berichteblatts im Kontext des Strukturmodells


Prinzipien des Berichteblatts

Nutzung von allen an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten

Dokumentation von:

• Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung

• gezielten/ geplanten und zeitlich befristeten Beobachtung auf Grundlage der Erkenntnisse der SIS und der Risikomatrix

• tagesaktuellen Ereignissen und ggf. Reaktionen

Fokus: schnelle Erfassung von Veränderungsprozessen

Übersichtlichkeit


Veränderung bei Einzelleistungsnachweisen

Einzelleistungsnachweise für Grundpflege:

…entfallen für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung und Betreuung

im stationären Bereich

…dienen weiterhin als Abrechnungsgrundlage

im ambulanten Bereich


Durchführungsnachweise

ambulant

Vereinbarte Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung laut Leistungskomplexen

Behandlungspflege

Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

Leistung § 45 b SGB XI

stationär

Behandlungspflege

Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements


Thema 5:

Aspekte zur rechtlichen Einordnung der neuen Dokumentationspraxis

Handlungserfordernis für das Pflege- und Qualitätsmanagement


Rechtliche Einordnung des Strukturmodells und der Pflegedokumentationspraxis (Januar 2014)

Die Quintessenz der juristischen Beratung wurde 2014 in der sogenannten „Kasseler Erklärung“ formuliert. Sie schafft Klarheit zu haftungs- und sozialrechtlichen Aspekten für die Pflegedokumentation bei der Umsetzung des Strukturmodells.

Mit den Empfehlungen bestätigen die juristischen Experten erneut den eigentlichen Zweck der Pflegedokumentation:

Erfüllung von fachlichen Anforderungen

Instrument zur Kommunikation und Steuerung

Dokument für interne und externe Anforderungen zur Qualitätsdarlegung


Sozialrechtlicher Rahmen

Gemäß Maßstäben und Grundsätzen (MuG) sind

„Anforderungen zu regeln an 1. eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinaus gehen dürfen.“ (§113 Abs. 1 SGB XI)

Durchführung der Qualitätsprüfungen:

„Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten (…) sowie der Pflegebedürftigen (…) angemessen zu berücksichtigen.“ (§ 114a Abs.3 SGB XI)

Beschluss im Rahmen der Verabschiedung des 2. Pflegestärkungsgesetztes – PSG II:

…zeitliche Einsparungen, die das Ergebnis der Weiterentwicklung der Pflegedokumentation sind …, führen nicht zur Absenkung der Pflegevergütung sondern wirken der Arbeitsverdichtung entgegen…”. (§113 Abs. 1 Satz 3 SGB XI)


Beschlussfassung Vertragsparteien

Pressemitteilung der Vertragspartner nach § 113 SBG XI

(04.07.2014 Beschlussfassung):

Die Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells, ist mit den derzeit geltenden Maßstäben und Grundsätzen sowie der QPR vereinbar.


Zweite Kasseler Erklärung (November 2015)

Hintergrund

Verzicht auf Einzelleistungsnachweise im Bereich der Grundpflege in stationären Einrichtungen

Muss trotzdem noch konkret erkennbar sein, wer die jeweilige Routinemaßnahme im Bereich der Grundpflege erbracht hat?

Stellungnahme

Aus haftungsrechtlicher Sicht nicht erforderlich.

Aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht ebenfalls nicht erforderlich

(Ergebnis der Prüfung der Ausfüllanleitung der Transparenzkriterien nach Anlage 3 der Pflege-Transparenzvereinbarung stationär)


Grund- und Behandlungspflege - stationär

Stationäre Pflege:

Einzelleistungsnachweise der Grundpflege entfallen, wenn konkrete einmalige Beschreibungen der immer wiederkehrenden Abläufe der pflegerischen Maßnahmen (Verfahrensanleitungen) vorliegen.

Ausnahme: Dokumentation von Positionswechseln/Lagerung im Rahmen der Dekubitusprophylaxe

Durchführungsnachweise der Behandlungspflege sind weiterhin erforderlich, da die Tätigkeit lt. Verordnung des Arztes an die Pflegefachkräfte delegiert wird.


Grund- und Behandlungspflege - ambulant

Ambulante Pflege:

Die Dokumentation dient als Grundlage für die Abrechnung. Durchführungsnachweise für vereinbarte Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung laut Leistungskomplexen sind weiterhin erforderlich.

Durchführungsnachweise der Behandlungspflege sind weiterhin erforderlich, da die Tätigkeit lt. Verordnung des Arztes an die Pflegefachkräfte delegiert wird.


Organisationsverantwortung

Die Verschlankung der Pflegedokumentation ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Diese beziehen sich auf die Überprüfung und ggf. Anpassungen:

Von Verfahrensanleitungen, die die grundpflegerische Versorgung und Betreuung beschreiben

Eine Neubestimmung von Evaluationszeiträumen des internen Qualitätsmanagements

Von Instrumenten zur internen Qualitätssicherung, z.B. Pflegevisiten

Eine Anpassung des Einarbeitungskonzept von neuen Mitarbeitern


Voraussetzungen zum „Immer-so-Beweis“

Verfahrensanleitungen beschreiben nachvollziehbar das übliche Vorgehen bei der grundpflegerischen Versorgung und müssen den Mitarbeitern zugänglich gemacht werden.

Diese Verfahrensanleitungen zu den grundpflegerischen Leistungen und die aktuelle Pflegedokumentation mit der Maßnahmenplanung bilden das Fundament als erste Voraussetzung für den sogenannten „Immer-so-Beweis“.

„Immer-so-Beweis“



Die zweite Voraussetzung ist die einheitliche Regelung durch das Qualitätsmanagement, wie die Verfahrensanleitungen den Mitar-beitern bekannt gemacht werden.

Neben der Berücksichtigung im Einarbeitungs-konzept für neue Mitarbeiter ist ein schriftlicher Nachweis zu führen

Das Vorhandensein aktueller Verfahrensanleitungen und die protokollierte Kenntnisnahme der Verfahrensanleitungen sind die zweite Säulen in der Führung des sog. „Immer-so Beweises“.




Die dritte grundlegende Voraussetzung ist eine aktuelle individuelle Pflegedokumentation mit den Bestandteilen:

Strukturierte Informationssammlung,

individuelle Maßnahmenplanung,

Berichteblatt,

Evaluation.



Handlungserfordernis für das Pflege- und Qualitätsmanagement

Mit der Einführung des Strukturmodells wird durch das Pflege- und Qualitätsmanagement systematisch ein veränderter Schwerpunkt in der Prozessteuerung und der Pflegedokumentation gesetzt:

die wichtige Rolle der Selbstbestimmung und der Verständigung mit der pflegebedürftigen Person

und

die Förderung der Fachlichkeit der Pflegenden (Entscheidungs-spielraum) und Einbindung aller an der Pflege Beteiligten

Dies setzt die Bereitschaft der Leitungsebene voraus, bestehende Verfahrensanweisungen (Leitlinien, Standards, etc.), Einarbeitungs- und Schulungskonzepte sowie Anforderungen an das bisherige Dokumentationssystem kritisch zu überprüfen.


Thema 6:

Vorbereitung zur

Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

(Ein-STEP)


Entscheidungsfindung

Entscheidungsfindung der Leitung unter Einbeziehung des mittleren Managements

Klärung der Zielsetzung

Prüfung der Rahmenbedingungen, z.B. keine anderen Projekte parallel

Sichtung des aktuellen Dokumentationssystems

Berücksichtigung weiterer Vorgaben im Qualitätsmanagementhandbuch

(QM-Handbuch)

Prüfung der zur Verfügung stehenden Ressourcen (personell, zeitlich, sächlich, finanziell)


Innerbetriebliche Ressourcen

Organi-satorische

• Welche Vorgaben des QM-Handbuch werden bei der Einführung oder im laufenden Prozess überprüft?

• Inwieweit müssen Betriebsrat/Mitarbeitervertretung/Heimbeirat informiert werden?

• Wie gelingt eine gute Kooperation mit den Prüfinstanzen?

personelle

• Welche Mitarbeiter können die Einführung begleiten? • Welche zeitlichen Ressourcen sollten zur Verfügung stehen?

• Welche Vorteile hat die Einrichtung von der Einführung des Strukturmodells?

sächliche

• Wie sieht das zukünftige Pflegedokumentationssystem aus?

• Sollte der Dokumentationsanbieter einbezogen werden? • Welche weiteren sächlichen Ressourcen sind zu bedenken?

finanzielle

• Hat die Einführung des Strukturmodells Auswirkung auf den Fortbildungsplan?


Innerbetriebliche Ressourcen

Organi-satorische

• Fokussierung auf die Implementierung (z.B. keine anderen Projekte oder Umstrukturierungen parallel dazu)

• Räumlichkeiten für Schulungen, Einführungs-, Reflexionsgespräche

personelle

• Benennen einer projektverantwortlichen Person • Einberufen einer einrichtungsinternen Steuerungs-/ Projektgruppe

• Kapazitäten von Mitarbeitern

sächliche

• Investition in vorhandenes Dokumentationssystem oder ggf. Neuanschaffung • Sachmittel

finanzielle

• Interne Ausrichtung des Fort- und Weiterbildungsplans

• Kosten Schulungsmaßnahmen


Thema 7:

Management des Prozesses zur Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation


Grundlage des Projektes

Bejahende Positionierung des Trägers

Konsequente Unterstützung des Pflege- und Qualitätsmanagements

Einführung des Strukturmodells bedeutet:

Neuer Umgang mit der Pflegedokumentation für alle Beteiligten

Veränderungen der bisherigen Abläufe einplanen

Jahrelange Routinen in der Dokumentationspraxis verabschieden


Betriebliche Ebenen

Die Einführung in den Pflegeeinrichtungen erfolgt auf unterschiedlichen Ebenen:

Organisationsebene bezüglich der Neuordnung des Dokumentationssystems und der zu verwendenden Formulare

Personale Ebene bezüglich der Schulung und Fortbildung der Pflegefachkräfte

Mitarbeiterebene bezüglich der Unterstützung zur Anwendung der SIS und Risikomatrix und der neuen Dokumentationspraxis im Berichteblatt


Exemplarische Projektplanung

Steuerungs-/Projektgruppe einsetzen

Mitarbeiterebene

Vorabinformation

Organisatorische Vorbereitung

Vorgaben des Pflege.- und Qualitätsmanagements

Umsetzung des Strukturmodells

Schulung

Umstellung der Pflegedokumentation

Begleitung der Einführung und Reflektion

Projektbegleitende Kommunikation


Organisation/ Strategische Entscheidung zur Einführung

stationär ambulant

Jede neue Heimaufnahme Jede Neuaufnahme

In einem Wohnbereich / auf einer Station

Pro Tour

Ganze Einrichtung Alle Touren

Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation

Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation


Finanzielle Ressourcen

Kosten durch Umstellung des Dokumentationssystems

Schulungskosten zur Einführung des Strukturmodells

Priorisierung des verpflichtenden Fort- und Weiterbildungsplans zum Ausbau von Fachlichkeit

…

Investitionen in die Neuordnung der Dokumentation amortisieren sich mittel- bis langfristig über höhere Mitarbeitermotivation und –zufriedenheit.

Die Zeitersparnis kommt den pflegebedürftigen Personen zugute.


Dokumentation

Pflegefachlichkeit entscheidet über die zukünftige Struktur der Pflegedokumentation

Pflege- und Qualitätsmanagement sichten gemeinsam die Dokumentation und QM-Unterlagen unter den Aspekten:

SOLL-IST Abgleich zur Funktionalität und Zweckbestimmung einzelner Bestandteile der Dokumentation und ihrer derzeitigen Praxis

Anlage einer Tabelle zum Dokumentencheck

Überprüfung und Neuordnung weiterer QM-Dokumente hinsichtlich fachlicher/ betrieblicher Vorgaben


Kommunikation

Interne:

Allgemeine Information an alle Mitarbeiter

Andere therapeutische Fachberufe

Angehörige/ Betreuer

Bewohner/ Klienten/ Kunden

Ehrenamtliche

Externe:

Niedergelassene Ärzte/ Institutsambulanzen

Aus- Fort- und Weiterbildungsträger

Dokumentationsanbieter


Entschei-dung

Träger > GF > EL > PDL > QB

Ressource: organi-

satorisch, personell, sächlich, finanziell

Dokum.: Soll / Ist- Abgleich

Strategie / Konzept

der Implemen-

tierung

Info an Interessen-vertretung

Pflege-bedürftigen

+ Mitarbeiter

Kick- off Umsetzung

/ Einführung

Reflexion / Evaluation

Exemplarische Darstellung des Projektverlaufes zur Einführung des Strukturmodells


Thema 8:

Organisation und Kommunikationsstrukturen in der Implementierungsstrategie (Gremien, Website Ein-STEP)

System der Multiplikatoren und entwickelte Instrumente


Implementierungsstrategie: Organisations- und Kommunikationsstruktur


Implementierungsstrategie: Organisationsstruktur und Aufgaben

Lenkungsgremium auf Bundesebene

Beratung des Pflegebevollmächtigten

Koordination der Zusammenarbeit mit den Ländern

Kooperation mit Gremien der Selbstverwaltung

Veranlassung gutachterlicher Stellungnahmen

Öffentlichkeitsarbeit

Konsolidierung von Erkenntnissen im Hinblick auf mögliche Gesetzesänderungen

Kooperationsgremien auf Landesebene

Umsetzung auf Landesebene

Berücksichtigung landesspezifischer Vorgaben

Identifikation von landeseitigem Handlungsbedarf auf gesetzlicher oder untergesetzlicher Ebene

Förderung des Dialogs mit den Prüfinstanzen (MDK, Heimaufsicht, Prüfdienst der Privaten)

Umsetzung mit Bildungsträgern

Rückmeldung an Lenkungsgremium


Implementierungsstrategie: Aufgaben des Projektbüros

Zentrale Steuerung

Entwicklung der Schulungs- und Informationsmaterialien

Mitwirkung an den Schulungen für Prüfinstanzen

Kontinuierliche Aufarbeitung fachlicher, juristischer und organisatorischer Fragen

Berichtswesen zur Steuerung der Implementierung (Pflegebevollmächtigter, Lenkungsgremium)

Informationsveranstaltungen

Kommunikation (Website)

Konzeptionelle Weiterentwicklung des Strukturmodells für Tages- und Kurzzeitpflege

Regionale Steuerung

Durchführung der Schulungen für die Multiplikatoren der Trägerverbände

Kontinuierliche Unterstützung und Monitoring der Arbeit der Multiplikatoren

Vierteljährliche Reflexionstreffen für Multiplikatoren

Teilnahme an Schulungen der Prüfinstanzen in der Fläche

Bündelung von Fragestellungen aus den Regionen zur Aufbereitung durch das Projektbüro

Teilnahme an Sitzungen der Kooperationsgremien auf Landesebene


Rolle der Multiplikatoren der Verbände

Primäre Ansprechpartner für die Pflegeeinrichtungen zur Unterstützung der Implementierung

Organisation und/oder Durchführung von Schulungen für Pflegeeinrichtungen des Verbandes

Zusammenarbeit mit Bildungsträgern

Organisation von regionalen Reflexionstreffen für Pflegeeinrichtungen

Bündelung von Fragen und Klärungsbedarfen aus der Implementierung, kontinuierliche Rückmeldung an Regionalkoordinatoren bzw. Projektbüro

Teilnahme an Reflexionstreffen der Regionalkoordinatoren

Mitarbeit in verbandlichen Gremien auf Landesebene

Multiplikatoren der Verbände


Implementierungsstrategie: Multiplikatorensystem 2015/2016

Aufbau von Expertise in der Fläche durch Schulung der relevanten Gruppen, die als Multiplikatoren wirken:

Projektbüro

EinSTEP

Einheitliche Schulungs-materialien

Multiplikatoren der Verbände

Organisation in Kooperation mit der BAGFW und dem bpa

Multiplikatoren der Prüfinstanzen in Kooperation mit dem MDS und den Ländern

(Aus-)Bildungsträger in Zusammenarbeit mit den

Kooperationsgremien

Anbieter von Dokumentationssystemen in

Kooperation mit FINSOZ und DVMD

Regional-koordinatoren


Informations- und Schulungsunterlagen

Festlegung des Lenkungsgremiums, dass die Schulungen der Multiplikatoren ausschließlich mit den zentral bereit gestellten Schulungsunterlagen geschult werden

Die Multiplikatoren haben eine entsprechende Verpflichtung bei den Verbänden hinterlegt, ausschließlich diese zu nutzen

Die Prüfinstanzen: MDK Gemeinschaft, PKV und Heimaufsicht werden ebenfalls mit diesen Schulungsmaterialien geschult

Die Schulungsmaterialien werden den teilnehmenden Einrichtungen zur Verfügung gestellt

Die Schulungsmaterialien stehen nach Registrierung den Bildungsträgern und Fort.- und Weiterbildungseinrichtungen zur Verfügung


Initiative und Kooperation mit den Medizinischen Diensten der Krankenkassen

„Ergänzende Erläuterungen“ (Version 3) auf den Webseiten von MDS und

Projektbüro

Grundlage Schulungen MDS/MDK in Abstimmung mit dem Projektbüro


Initiative und Arbeitsgruppe mit den Verbänden der Anbieter von Dokumentationssystemen

Die Arbeitsgruppe hat im Juli 2015 ihre Arbeit erfolgreich abgeschlossen:

Zentrales Ergebnis ist das „Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen“ (Version 1.2)


Kommunikationsplattform: www.ein-step.de

http://www.ein-step.de/


Benefit für Pflegeeinrichtungen

Die Erprobung des Strukturmodells hat gezeigt, dass die Entbürokratisie-rung der Pflegedokumentation einen Beitrag zu wichtigen betrieblichen Zielen leisten kann:

Entlastung und Motivation der Mitarbeiter durch die Umstellung auf eine schlanke Pflegedokumentation, die fachlichen Kriterien stand hält und gleichzeitig übersichtlich, praxistauglich und zeitschonend ist.

Mehr Zeit für die direkte Pflege und Betreuung hilfe- und pflegebedürftiger Menschen.

Beitrag zur betrieblichen Gesundheitsförderung:

• die Pflegedokumentation stellt keinen zusätzlichen Belastungsfaktor im beruflichen Alltag mehr dar

und

• die fachliche Kompetenz der Pflegefachkräfte wird gestärkt.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Projektbüro Ein-STEP

Einführung des Strukturmodells zur

Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

c/o IGES Institut GmbH

einführung des strukturmodells zur entbürokratisierung der...

Documents