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Prof. Dr. Thomas Kolb Einführung in die Abrechnung ambulanter Leistungen Praxiswissen für Studium und Beruf www.ku-gesundheitsmanagement.de Leseprobe!

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Prof. Dr. Thomas Kolb

Einführung in die Abrechnungambulanter LeistungenPraxiswissen für Studium und Beruf

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Leseprobe!

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Einführung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

Prof. Dr. Thomas Kolb

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Einfürung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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1. Auflage 2016

© 2016 Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach

Druck: Generál Nyomda Kft., H-6727 Szeged

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme ist unzulässig und strafbar.

www.ku-gesundheitsmanagement.de

Titelbild: Fotolia.com

ISBN: 978-3-946321-71-2

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Abbildungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Tabellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1 Ambulante Leistungen – eine hochkomplexe Materie . . . . . . . . . . . . . . 171.2 Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.1 Die Beteiligten in der ambulanten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.1.1 Der Arzt in seinen unterschiedlichen Rollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.1.2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.2.1.3 Die Landesärztekammern und die Bundesärztekammer . . . . . . . . . . . . 191.2.1.4 Das Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.2.1.5 Die Aufgabe der Sozialleistungsträger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.2.1.6 Der Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.2.2 Die Differenzierung der Leistungsbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.2.2.1 Die ärztlichen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.2.2.2 Die Krankenhaussachleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.2.3 Die Kostenbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.2.3.1 Die Allgemeinen Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.2.3.2 Die Besonderen Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.3 Leistungserbringer und Rechtsbeziehungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.3.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.3.2 Die Leistungen des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.3.3 Die Leistungen von Instituten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.3.4 Zur Funktion von Gesamtverträgen und Bundesmantelverträgen . . . . . .341.4 Zulassung und Ermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.4.1 Die möglichen Formen der Zulassung in der Gesetzlichen Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.4.2 Die Sicherstellung der Vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . 371.4.3 Die Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . 401.4.4 Der Zusammenhang zwischen Bedarfsplanung und Zulassung . . . . . . . 401.4.4.1 Die Bedarfsplanung als zentraler Begriff der Patientenversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

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Einfürung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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1.4.4.2 Die Zulassung und die Ermächtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.4.5 Die freie Arztwahl des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.5 Das Grundprinzip der Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.6 Der Begriff des „Haustarifs“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451.7 Wie viele Rechnungen erhält ein Patient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451.8 Die Abgrenzung der ambulanten Leistungen zur stationären Krankenhausleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461.9 Die Verordnung der stationären Krankenhausleistung. . . . . . . . . . . . . . 491.10 Die Erbringung ambulanter Leistungen im Anschluss an eine stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501.11 Umsatzsteuerpflicht auf ärztliche Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511.12 Das Regelleistungsvolumen in der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . 61

2 Der Einheitliche Bewertungsmaßstab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.1.1 Die Einführung von Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen zum 1. Januar 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.1.2 Die lebenslange Arztnummer und die Betriebsstellennummer . . . . . . . . 682.1.3 KV-spezifische Abrechnungsziffern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692.2 Die Voraussetzungen für die Abrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.3 Die persönliche Leistungspflicht des Leistungserbringers . . . . . . . . . . . . 722.4 Die Leistungen mit und ohne Arztgruppenbezug . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.4.1 Die arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen . . . . . . . . . . . 742.4.2 Die arztgruppenspezifischen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752.4.3 Die arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen . . . . . . . . . . . . . 752.5 Die Anhänge des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs . . . . . . . . . . . . . . 772.5.1 Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen (Anhang 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.5.2 Die Zuordnung der operativen Prozeduren nach § 295 SGB V (OPS) zu den Leistungen der Kapitel 31 und 36 (Anhang 2) . . . . . . . . . . . . . . 782.5.3 Die Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V in Verbindung mit § 106 a Abs. 2 SGB V (Anhang 3) . . . . . . . . . . . . . . . . 792.5.4 Das Verzeichnis nicht oder nicht mehr berechnungsfähiger Leistungen (Anhang 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.5.5 Anhang zum Abschnitt 30.12 „Spezielle Diagnostik und Eradikationstherapie im Rahmen von MRSA“ (Anhang 5) . . . . . . . . . . 842.6 Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen (Abschnitt VII EBM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842.7 Die Unterscheidung der Falldefinitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

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Inhaltsverzeichnis

2.8 Der Sprechstundenbedarf in Vertragsarztpraxis, Ambulanz und Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852.9 Die Besonderheiten im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862.10 Die Inhalte der berechnungsfähigen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862.11 Spezielle Wortkombinationen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs . . 902.12 Die Vordrucke in der vertragsärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 912.13 Die Abrechnung von Laborleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942.13.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942.13.2 Die Abrechnung von Laborleistungen ab 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942.13.3 Der Geltungsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952.13.4 Das Prozedere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952.13.5 Die Geltungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952.14 Abrechnungsbeispiele zu den allgemeinen Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962.15 Die Abrechnung der Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012.15.1 Der Begriff des Notfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012.15.2 Die Grundsätze der Notfallabrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032.15.3 Die Abrechnungsziffern der Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042.15.4 Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen im Zusammenhang mit nachfolgender stationärer Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072.15.5 Abrechnungsbeispiele zur Notfallbehandlung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072.16 Die Abrechnung ambulanter Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112.16.1 Die Voraussetzungen im Vorfeld der ambulanten Operation . . . . . . . 1122.16.2 Die Leistungsinhalte der ambulanten Operationen . . . . . . . . . . . . . . . 1122.16.3 Die Entlassung der Patienten nach Durchführung der ambulanten Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122.16.4 Die Ermittlung der Abrechnungsziffern für ambulante Operationen . . 1142.16.5 Der Aufbau des Operationskatalogs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152.16.6 Die Unterscheidung nach Eingriffskategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162.16.7 Die Abrechnung von Simultaneingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162.16.8 Die Eingriffe der kleinen Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212.16.9 Die Differenzierung der Wundgröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252.16.10 Die Abrechnung von Verbänden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262.16.11 Die anästhesiologischen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262.16.12 Die Information des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1292.16.13 Die Leistungen im Anschluss an die ambulante Operation . . . . . . . . . 1332.16.14 Abrechnungsbeispiele für das ambulante Operieren nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

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Einfürung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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3 Das Ambulante Operieren nach § 115 b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.2 Der Zeitraum vor der Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.2.1 Voraussetzungen für die Abrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573.2.2 Der Zugang des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.3 Die Anwendung der G-AEP-Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663.4 Die Abrechnung der Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1693.4.1 Der Aufbau des Katalogs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1693.4.2 Die Ermittlung der Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1703.4.3 Die präoperativen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.4.4 Die intraoperative Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1793.4.5 Die postoperativen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1803.4.6 Die Abrechnung von Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln . . . . . . . . . . 1813.4.7 Der Punktwert zur Ermittlung des Rechnungsbetrags . . . . . . . . . . . . . 1833.4.8 Die Abrechnung der Dokumentation der Qualitätssicherung . . . . . . . 1853.4.9 Die Datenübermittlung nach § 301 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1853.5 Der Zeitraum nach der Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883.5.1 Die Verordnung von Krankentransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883.5.2 Die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit und die Verordnung von häuslicher Krankenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893.5.3 Die stationäre Aufnahme nach der ambulanten Operation . . . . . . . . . 1893.5.4 Die Unterrichtung des Vertragsarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903.6 Einzelfragen der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung . . . . 1913.6.1 Abrechnung einer nicht vollständig erbrachten ambulanten Operation 1913.6.2 Trennung der Leistungen für Implantation und Explantation gemäß AOP-Katalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933.6.3 Isolierte Abrechnung von ambulanten Anästhesien des Krankenhauses nach § 115 b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933.6.4 Umschlüsselung einer stationären Leistung in eine ambulante Leistung nach § 115 b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943.6.5 Kooperative Erbringung von Leistungen nach § 115 b durch nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1953.6.6 Abrechnung unvorhergesehener Inanspruchnahme des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1973.6.7 Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993.7 Abrechnungsbeispiele für das Ambulante Operieren nach § 115 b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993.7.1 Die Vorbemerkungen und Grundannahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993.7.2 Die Erbringung von diagnostischen Leistungen durch Dritte . . . . . . . . 2003.7.3 Abrechnungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

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Inhaltsverzeichnis

4 Abrechnung der Heil- und Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2294.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2294.2 Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2294.2.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2294.2.2 Abrechnung der Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2304.2.3 Inhalt und Durchführung der Heilmittelverordnung . . . . . . . . . . . . . . 2304.2.4 Der Katalog der verordnungsfähigen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . 2314.2.5 Nicht-verordnungsfähige Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2324.2.6 Verordnungsausschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2324.2.7 Verordnung innerhalb und außerhalb des Regelfalls . . . . . . . . . . . . . . 2324.2.8 Wirtschaftlichkeit der Heilmittelverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2334.2.9 Zuzahlung zu Heilmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2344.3 Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2344.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2344.3.2 Grundsätze der Hilfsmittelabrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2354.3.3 Inhalt und Durchführung der Hilfsmittelverordnung . . . . . . . . . . . . . . 2354.3.4 Hilfsmittelverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2364.3.5 Verordnungsgrundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2364.3.6 Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2374.3.7 Verordnung und Abgabe von Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2384.3.8 Besonderheit der Hilfsmittelverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2394.3.9 Zuzahlung zu Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

5 Die Abrechnung sonstiger ambulanter Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.1 Die Abrechnung von Patienten aus anderen Staaten . . . . . . . . . . . . . 2415.1.1 Charakterisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.1.2 Die Definition der ausländischen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.1.3 Der Leistungsumfang der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2435.1.4 Der Nachweis des Behandlungsanspruchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2465.1.5 Die Abrechnung der Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2475.1.6 Die Verordnung von Arznei-, Heil und Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . 2485.1.7 Die Überweisung zur fachärztlichen Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 2495.1.8 Die Verordnung von Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2495.1.9 Weitere Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2495.2 Die ambulante Leistungen für stationäre Patienten anderer Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2505.3 Die Abrechnung eines Schwangerschaftsabbruchs . . . . . . . . . . . . . . . 2505.3.1 Die Charakterisierung des Schwangerschaftsabbruchs . . . . . . . . . . . . 2505.3.2 Die Abgrenzung der Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2505.3.3 Die Kostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

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Einfürung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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5.3.4 Die Anspruchsvoraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2515.3.5 Der Leistungsumfang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2525.3.6 Die Abrechnungspartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2535.3.7 Der Abrechnungstarif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2545.3.8 Abrechnungsbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2555.4 Die Abrechnung von Selbstzahlern und Patienten sonstiger Dritter . . . 2575.4.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2575.4.2 Die Abrechnung der Leistungen für Selbstzahler . . . . . . . . . . . . . . . . . 2575.4.3 Die Abrechnung der Leistungen für Sozialhilfeträger . . . . . . . . . . . . . 2585.4.4 Die Abrechnung der Leistungen für Gerichte und Staatsanwaltschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2595.4.5 Die Abrechnung der Leistungen für sonstige Sozialleistungsträger . . . 2595.4.6 Die Abrechnung der Leistungen für sonstige Dritte . . . . . . . . . . . . . . 2605.5 Abgabe von Medikamenten aus der Krankenhausapotheke . . . . . . . . 2605.5.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2605.5.2 Abgabe von Medikamenten aus der Krankenhausapotheke . . . . . . . . 2625.5.3 Preisgestaltung für Krankenhausapothekenleistungen . . . . . . . . . . . . 2665.6 Die Abrechnung der Leistungen für Blutentnahme zur Blutalkoholbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2675.7 Die Abrechnung der Leichenhallenbenutzung, der Leichenschau und der Todesbescheinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2675.8 Die Abrechnung ambulanter Leistungen für stationäre Patienten anderer Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2685.9 Die Abrechnung nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2695.9.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2695.9.2 Anwendungsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2695.9.3 Die Honorierung ärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2705.9.4 Die Bemessung des Stundenhonorars für medizinische Sachverständige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2705.9.5 Die Möglichkeiten der Honorargestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2715.9.6 Der Vorschuss nach § 3 JVEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2725.9.7 Das Honorar für besondere Leistungen nach § 10 JVEG . . . . . . . . . . . 2725.9.8 Der Fahrtkostenersatz nach § 5 JVEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2735.9.9 Die Aufwandsentschädigung nach § 6 JVEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2745.9.10 Sonstige Aufwendungen nach § 7 JVEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2755.9.11 Der Ersatz für besondere Aufwendungen nach § 12 JVEG . . . . . . . . . 275

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

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Grundlagen

1 Grundlagen

1.1 Ambulante Leistungen – eine hochkomplexe Materie

Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zum 1. Januar 1993 stieg auch die Be-deutung der ambulanten Leistungen. Nach über 20 Jahren zeigt sich, dass die damalige Forderung des Gesetzgebers nach mehr Verzahnung des ambulanten und des stationä-ren Sektors seither zahlreiche Früchte trug. Es besteht eine Vielzahl an Vertragsbezie-hungen und Rechtsformen zur Erbringung ambulanter Leistungen. Mit Inkrafttreten des überarbeiteten Vertrages zum Ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V (letztmalig zum 1. Januar 2010) und der Einführung Medizinischer Versorgungszentren in das Sozi-algesetzbuch zum 1. Januar 2004 suchen gerade Krankenhäuser nach strukturierter Hilfe bei der Abrechnung ambulanter Leistungen.

1.2 Grundbegriffe

1.2.1 Die Beteiligten in der ambulanten Versorgung

1.2.1.1 Der Arzt in seinen unterschiedlichen Rollen

Der Vertragsarzt

Bei der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V wirken Ärz-te, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und Krankenkas-sen zusammen.Der Vertragsarzt nimmt in dieser Struktur als „Grundelement“ eine Hauptrolle ein. Nach dem Studium der Medizin und erfolgreicher Approbation bemüht er sich um eine Zulas-sung in einem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Mit Erhalt dieser Zulassung wird ihm das Recht zugesprochen, Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behan-deln und hierfür eine Vergütung von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu erhalten. Abgeleitet aus der noch heute existierenden Verpflichtung die ärztliche Tätigkeit grundsätzlich am Sitz seiner Praxis zu erbringen, nannte man den Vertragsarzt in früheren Zeiten auch den „Kassenarzt“, der an seinem Kassenarztsitz eine Praxis führte.

Der ermächtigte Arzt

Eine besondere Form der Zulassung in der vertragsärztlichen Versorgung stellt der ermäch-tigte Arzt dar. Er ist eigentlich Mitarbeiter eines Krankenhauses und dort für die Erbringung stationärer Leistungen zuständig. Allerdings kann es vorkommen, dass die vorhandene

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Einführung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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Vertragsarztdichte nicht ausreicht, eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit vertragsärztlichen Leistungen sicher zu stellen. Es kommt zu einer Unterversorgung. In diesem Fall ist es möglich, dass sich ein Krankenhausarzt für das „Füllen dieser Lücke“ be-wirbt und – nach erfolgter Zulassung, die dann Ermächtigung heißt – neben seiner haupt-beruflichen Tätigkeit als Krankenhausarzt auch (ambulante) vertragsärztliche Leistungen erbringen darf. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung in der Regel (auf zwei Jahre) befristet und unter Umständen auch inhaltlich auf einzelne Fachgebiete oder Leistungszif-fern eingeschränkt. Ein Anrecht auf eine Ermächtigung besteht nicht, sofern die vorhan-denen Vertragsärzte eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung sicherstellen können.

Der liquidationsberechtigte Arzt

Der Begriff des liquidationsberechtigten Arztes hat keine Verbindung zur vertragsärztli-chen Versorgung. Dieser Begriff bezieht sich auf Leistungen des Arztes, die er direkt mit dem Patienten als Selbstzahler oder – bei Existenz einer privaten (Rück-)Versicherung des Patienten – als Privatpatient vereinbart und abrechnet. Der liquidationsberechtigte Arzt hat von seinem Arbeitgeber, in der Regel einem Krankenhaus, die Erlaubnis erhal-ten, bestimmte Patientengruppen auf eigenen Namen und auf eigene Rechnung zu be-handeln. Hierfür zahlt er dem Krankenhausträger ein entsprechendes Nutzungsentgelt. Die Höhe der Liquidation ergibt sich nach den Regeln der Gebührenordnung für Ärzte.

Der berufsgenossenschaftlich tätige Arzt

Der berufsgenossenschaftlich tätige Arzt ist ebenfalls nicht dem Bereich der vertrags-ärztlichen Versorgung zuzuordnen. Er behandelt Patienten im Falle notwendiger be-rufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung (z. B. bei Arbeitsunfällen). Hierzu benötigt er grundsätzlich einen Vertrag mit einer Berufsgenossenschaft oder dem Verband der Be-rufsgenossenschaften. Erfolgt die berufsgenossenschaftliche ärztliche Versorgung durch einen Krankenhausarzt, steht – ebenso wie beim liquidationsberechtigten Arzt – vor der Leistungserbringung die Erlaubnis des Krankenhausträgers. Berufsgenossenschaftlich tätige Vertragsärzte benötigen eine derartige Erlaubnis ver-ständlicherweise nicht, da sie sich nicht in einem Angestelltenverhältnis sondern in freier Praxis befinden.

Der Belegarzt

Dem Belegarzt kommt nach § 121 Abs. 2 SGB V eine besondere Rolle in der stationären Versorgung zu. Er ist nicht am Krankenhaus angestellt sondern Vertragsarzt. Allerdings hat er zusätzlich zu seiner Zulassung als Vertragsarzt zum einen die Erlaubnis erhal-

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Grundlagen

ten, als Belegarzt tätig zu sein, andererseits einen entsprechenden Vertrag mit einem Krankenhausträger geschlossen, der wiederum Belegbetten benötigt. Sind diese Vor-aussetzungen erfüllt, ist der Belegarzt berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (Vgl. § 121 Abs. 2 SGB V ).

Der Honorararzt

Während man in der Literatur von einem sogenannten „unechten Belegarzt“ spricht, hat sich in der Praxis zwischenzeitlich der Begriff des Honorararztes herausgebildet.Der Honorararzt kann – muss aber nicht – ebenfalls ein Vertragsarzt sein. Ihn zeichnet ein Vertrag mit einem Krankenhausträger aus, der vorsieht, dass der Honorararzt im Namen und auf Rechnung des Krankenhausträgers Patienten behandelt und hierfür eine Vergütung vom Krankenhausträger erhält. Wenn dieses Konstrukt auch grundsätzlich nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz möglich und erlaubt ist, werden hieran besondere Anforderungen gestellt, die es zu beachten gilt!

1.2.1.2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung

Zur Erfüllung der ihnen durch das Gesetz übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Vertragsärzte für den Bereich eines jeden Landes eine Kassenärzt-liche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung. Die zugelassenen Ärzte sind ordent-liche Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (Vgl. § 77 Abs. 1 SGB V). Die in das Arztregister eingetragenen nicht zugelassenen Ärzte sind außerordentliche Mitglieder der für die Führung des Arztregisters zuständigen Kassen-ärztlichen Vereinigung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Sie sind Körper-schaften des öffentlichen Rechts.Die Hauptaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen besteht darin, den Vertragsärz-ten ein Honorar aus dem Gesamtbudget des KV-Bezirks für die Leistungen bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen.

1.2.1.3 Die Landesärztekammern und die Bundesärztekammer

Während die Hauptaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen darin besteht, sich um das Honorar des Vertragsarztes zu kümmern, widmen sich die Ärztekammern der fach-lich-inhaltlichen Dimension des Arztberufes.

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Das Ambulante Operieren nach § 115 b SGB V

3.7.3 Abrechnungsbeispiele

Leistung: Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Schrittmacher, Einkammersystem

OPS: 5-377.1Diagnose: Kardiale Arrhythmie, nicht näher bezeichnetICD 10: I 49.9

Behand-lungstag

EBM-Ziffer

Leistung Punktwert-relation/Erlös

1 05211 Grundpauschale 6. – 59. Lebensjahr 95

07211 Grundpauschale 6. – 59. Lebensjahr 221

05310 Präanästhesiologische Untersuchung 179

32001 Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen 4

2 xxxx Laborziffern mit festen Beträgen €

32125 Präoperative Labordiagnostik €

3 31212 Schrittmacher der Kategorie L2 2.028

31503 Postoperative Überwachung 3 513

31822 Anästhesie oder Narkose 2 1.257

34280 Durchleuchtung(en) 95

4 31609 Postoperative Behandlung Chirurgie I/2b 173 Punkte abzüglich 27,5 v. H. 125

Summe Punktwertrelationen 4.513

x Punktwert € 0,10 ergibt Honorarsumme Punktwertrelationen 451,30 €

+ Honorarsumme Laboruntersuchungen 0,40 €

= Zwischensumme 1 451,70 €

+ pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v. H. (§ 9 Abs. 3) 31,62 €

+ Einzelaufwand für Materialien, der den Betrag von € 12,50 übersteigt (§ 9 Abs. 5) Einzelaufwand Sachkosten = € 2500,00 2.487,50 €

+ Einzelaufwand für Arzneimittel, deren Preis mehr als € 40.- beträgt (§ 9 Abs. 7) Einzelaufwand Arzneimittel = € 0,00 0,00 €

= Zwischensumme 2 2.970,82 €

40120 Porto 0,55 €

= Rechnungsbetrag 2.971,37 €

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Einführung in die Abrechnung ambulanter Leistungen

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EBM-Ziffer Erläuterung

34280 Obligater Leistungsinhalt für Durchleuchtung(en) ist deren Durchführung unter Anwendung von BV/TV. Die Leistung kann nur berechnet werden, sofern keine weiteren Einzelleistungen abgerechnet werden, die bereits Durchleuchtungs- und/oder Schichtaufnahmen als Teilleistungen beinhalten.

Einzelaufwand für Materialien (§ 9 Abs. 3)

Im vorliegenden Fall können die Kosten für das Herzschrittmacher-Aggregat (abzüg-lich des Eigenanteils) in Ansatz gebracht werden.

Während in früheren Abrechnungen zur Implantation von Herzschrittmachern, Kardio-vertern oder Defibrillatoren nach dem EBM1996 regelhaft eine (teilweise sogar zwei-fach einsetzbare) Gebührenordnungsposition für die Kontrolle des Aggregates ausge-wiesen wurde, besteht gemäß Präambel zu Kapitel 31.2.1 Nr. 5 EBM keine Möglichkeit mehr, die (heutige) Leistung 13552 in Ansatz zu bringen, da sämtliche Leistungen am Operationstag in der Gebührenordnungsposition für die Operation enthalten sind.

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Das Ambulante Operieren nach § 115 b SGB V

Leistung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]: Ohne lokale Medikamenten applikation

OPS: 5-690.0Diagnose: Ärztlich eingeleiteter AbortICD 10: O 04.5

Behand-lungstag

EBM-Ziffer

Leistung Punktwert-relation/Erlös

1 08211 Grundpauschale 6. – 59. Lebensjahr 145

05211 Grundpauschale 6. – 59. Lebensjahr 95

05310 Präanästhesiologische Untersuchung 179

32001 Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen 11

2 xxxx Laborziffern mit festen Beträgen €

32125 Präoperative Labordiagnostik €

3 31301 Gynäkologischer Eingriff der Kategorie S1 939

31502 Postoperative Überwachung 2 258

31821 Anästhesie oder Kurznarkose 1 969

4 31696 Postoperative Behandlung Gynäkologie IX/1b, 104 Punkte ab-züglich 27,5 v. H.

75

Summe Punktwertrelationen 2.660

x Punktwert € 0,10 ergibt Honorarsumme Punktwertrelationen 266,00 €

+ Honorarsumme Laboruntersuchungen 1,10 €

= Zwischensumme 1 267,10 €

+ pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v. H. (§ 9 Abs. 3) 18,70 €

+ Einzelaufwand für Materialien, der den Betrag von € 12,50 übersteigt (§ 9 Abs. 5) Einzelaufwand Sachkosten = € 0,00 0,00 €

+ Einzelaufwand für Arzneimittel, deren Preis mehr als € 40.- beträgt (§ 9 Abs. 7) Einzelaufwand Arzneimittel = € 0,00 0,00 €

= Zwischensumme 2 285,80 €

40120 Porto 0,55 €

= Rechnungsbetrag 286,35 €

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277

Index

Index

AAbgabe von Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Abgrenzung der ambulanten Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Abkommen-Recht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Abrechnung Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Abrechnung der Heilmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Abrechnung Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Abrechnung Verbandmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Allgemeine Kosten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ambulante Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Ambulantes Operieren nach § 115 b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Ambulante spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Anästhesiologischen Leistungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Anhang 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Anhang 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Anhang 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Anhang 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Anhang 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Anhänge des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Arztfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Arztgruppenspezifischen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Aufbau Operationskatalog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Ausländischer Patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

BBedarfsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Behandlungsfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Belegarzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Berechnungsfähige Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

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