eisenkader functie intensieve zorgen

Eisenkader Functie Intensieve zorgen

Algemene jaarvergadering BBIZ 27 februari 2014Dr. Piet Lormans

Vernieuwd toezichts- en inspectiemodel in de Vlaamse ziekenhuizen.

Project binnen de Vlaamse overheidVlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

zorginspectie

Inleiding -achtergrond

Vernieuwd inspectiemodel

Vernieuwd inspectiemethodiek

zorginspectie

Vernieuwd referentiekader

Vlaams agentschap zorg en gezondheid

systeemtoezichtKan het ziekenhuis kwaliteit

waarborgen naar de toekomst?

Focus op management van zorg en kwaliteitssystemen

Vrijstelling indien ziekenhuizen in accreditatietraject zit: 57/65

Aangekondigd, vijf jaarlijks

Nalevingstoezicht

◦ Toetsen van de dagdagelijks geleverde kwaliteit van zorg

◦ Onaangekondigd - geen voorafgaande zelfevaluatie

◦ Op 3 niveaus: Structuren (bv. personeel –

infrastructuur) Processen (bv. procedures) Resultaten (bv. reële uitvoering)

◦ D.m.v. interviews, observatie, dossierchecks en patiëntenbevraging

5 basistrajecten1. Chirurgisch zorgtraject2. Internistisch zorgtraject en kritische diensten3. moeder-kind zorgtraject4. Geriatrie- revalidatie zorgtraject5. Psychiatrisch zorgtraject6. 3 gespecialiseerde trajecten

Per zorgtraject een apart eisenkader

zorgtrajecten

Internistisch zorgtraject: 5 onderdelen

1. D-dienst en niet-chirurgisch dagziekenhuis2. Intensieve zorgen 3. Spoedgevallen en MUG 4. Ziekenhuisapotheek5. Sterilisatie flexibele scopen

◦ Vlaams agentschap zorg & gezondheid◦ Zorginspectie◦ ICURO◦ Zorgnet Vlaanderen◦ Belgische beroepsvereniging van geneesheren-

specialisten in intensieve zorgen◦ Vlaamse beroepsvereniging voor verpleegkundig

kaderpersoneel◦ Intensieve zorgen Verpleegkundige

beroepsvereniging : VVIZV , NVKVV◦ “werkgroep ziekenhuishygiëne” NVKVV◦ patiëntenplatform

Participanten:

Normatieve eisen◦ Vertrekpunt: wettelijke normen◦ Selectie van juridisch geldende

erkenningsnormen◦ Soms verduidelijking/nuancering/concretisering

van de norm◦ Eventueel geïnterpreteerd of genuanceerd!

Bijkomende eisen:◦ Standaarden sector-breed aanvaard als

hanteerbaar◦ Guidelines wetenschappelijk gevalideerd

Werkwijze

Voorwaarden voor eisen◦ Meetbaar/controleerbaar◦ Relevant naar kwaliteit◦ Relevant naar eigenheid van de functie◦ Beperkte financiële impact

Werkwijze

Finalisatie kort na zomer 2013 was voorzien….

Timing

Bewaken van relevantie-haalbaarheid-meerwaarde van eisen

Grote diversiteit IZ diensten◦ Verschillend profiel:

Chirurgische intensieve zorgen Medische intensieve zorgen Hartbewaking erkend als IZ Gemengde intensieve zorgen

◦ Grootte van de diensten (aantal bedden)◦ Universitair vs niet universitair

Uitdaging en belangrijkste taak BBIZ als participant

◦ Multidisciplinair karakterWerkwijze

“Medische kader”

Niet “Medisch personeel”

normen

Discipline overstijgede

normen

1. Niet medisch personeel2. Medisch kader3. Infrastructuur4. Kwaliteitsbewaking5. Patiëntendossier6. Pijnbeleid7. Ziekenhuishygiëne 8. Patientenidentificatie9. Omgang met kinderen10. Zorgoverdracht11. DNR beleid

Hoe ziet het eisenkader eruit?11 thema’s

Percentage van totaal aantal eisen

14

14

2976

2

12

5 4 62

niet medisch personeelmedisch kaderinfrastructuurkwaliteitsbewakingdossierpijnbeleidziekenhuishygiënepatiëntenidentificatieomgang met kinderenzorgoverdrachtDNR

11 thema’s

Eisnr. Toezicht Norm: eventueel geïnterpreteerd of genuanceerd Bijkomende eis Bronvermelding

1.1.1.1 Naleving 1 Het personeelskader van de D dienst voldoet minimaal aan de normering.Norm per 30 erkende bedden aan 80% bezetting: 12 vte waarvan 9 vte gekwalificeerden (incl. hoofdverpleegkundige).

KB 23 oktober 1964, Algemene inrichting/ Organisatorische normen, 12° KB 25 april 2002 art 45, §9

THEMATISCH EISENKADER D DIENST EN NIET-CHIRURGISCHE DAGHOSPITALISATIE,

SPOED, INTENSIEVE ZORGEN, ZIEKENHUISAPOTHEEK,

DESINFECTIE FLEXIBELE SCOPEN

1 NIET MEDISCH PERSONEEL

1.1 D-dienst

1.6.1.1 Naleving 1 In elke eenheid van de functie IZ zijn steeds minimaal 2verpleegkundigen aanwezig. Eén van beide verpleegkundigen ishouder van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundigegespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg, tenzijhij/zij kan bewijzen dat hij/zij op 29/06/1998, minstens 5 jaar ervaringheeft opgedaan in één van de diensten bedoeld in art. 17 tweede lidvan het K.B. 27 april 1998.

K.B. 27 april 1998 art.18

1.6.1.2 Naleving 1 Het aantal verpleegkundigen aanwezig in de functie IZ is aangepastaan de activiteiten van de functie. De verhouding aanwezige IZpatiënten / verpleegkundigen mag maximaal 3/1 te bedragen. (Er wordt wiskundig afgerond. Dit betekent dat voor 7 patiënten 2verpleegkundigen volstaan. Voor 8 patiënten dienen 3verpleegkundigen te worden ingezet enz...). Supplementair kan menaanvullen met zorgkundigen, administratieve of logistieke hulpen.

K.B. 27 april 1998 art. 18

1.6 Intensieve zorg

Hoe ziet het eisenkader eruit?

Even inzoomen

Totaal meer dan 100 eisen….voor IZ Een aantal voorbeelden per thema, met relevantie

naar medische praktijkvoering Opgelet!

◦ Onder voorbehoud, ◦ Niet definitief

Eisnummer:1.6.1.2 Naleving 1 Normatieve eis Het aantal verpleegkundigen aanwezig in de functie IZ is

aangepast aan de activiteiten van de functie. De verhouding aanwezige IZ patiënten / verpleegkundigen mag maximaal 3/1 te bedragen. (Er wordt wiskundig afgerond. Dit betekent dat voor 7 patiënten 2 verpleegkundigen volstaan. Voor 8 patiënten dienen 3 verpleegkundigen te worden ingezet enz...). Supplementair kan men aanvullen met zorgkundigen, administratieve of logistieke hulpen.

Noot: de hoofdverpleegkundige is NIET opgenomen voor managementstaken?

Thema “niet Medisch personeel”

Eisnummer:1.6.1.5 Naleving 1 Normatieve eis Het verpleegkundig team van de functie IZ staat enkel in

voor patiënten van de functie IZ. Dit team moet aangepast worden naar gelang van de activiteiten binnen de functie.

Noot: vb telemetrie patiënten op andere afdelingen mag niet

Eisnummer:1.6.1.6 Naleving ? Bijkomende eis Wanneer de interne MUG vanuit de functie IZ vertrekt mag

dit geen inbreuk betekenen op de verpleegkundige permanentie van IZ. Er moet een interne procedure zijn die het cascadesysteem dekt.

Noot: 3/1 verhouding moet gerespecteerd blijven


Eisnummer:1.6.3.1 Naleving 1 Bijkomende eis Een kinesist is overdag oproepbaar (7 dagen/7) en een

wachtlijst is binnen de functie beschikbaar en consulteerbaar.

Eisnummer:1.6.3.3 Naleving ? Bijkomende eis Er is een psycholoog of maatschappelijk werker bereikbaar

voor noodgevallen 7d/7d.


Eisnummer:1.6.3.4 Naleving 1 Normatieve eis De functie beschikt over een programma voor permanente

bij/inscholing eigen aan de functie intensieve zorgen. De geneesheer diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige staan in voor de permanente bijscholing van het personeel van IZ.

Voorstel tot uitbreiding vanwege Icuro :Heel het team van verpleegkundigen en artsen dat betrokken is bij reanimatie doorloopt een doorgedreven opleiding in reanimatie.

Noot: zinvol?? Diensten autonoom laten naar opleidingsprioriteiten


Eisnummer:1.6.3.6 Naleving 1 Bijkomende eis Er wordt voor elke patiënt die minimaal een week heeft

verbleven op IZ een multidisciplinair overleg gehouden. Minstens wekelijks heeft een multidisciplinair overleg plaats. Hierop zijn minimaal aanwezig: intensivist en een verpleegkundige vervolgens de disciplines die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt.


Eisnummer:2.5.2.3 Naleving 1 Bijkomende eis Indien de medische permanentie verzekerd wordt door een

arts-specialist niet-intensivist dan is steeds een arts-intensivist van de functie intensieve zorg consulteerbaar (niet oproepbaar!!). De wachtlijst is beschikbaar en consulteerbaar.

Noot: Voor GSO blijft oproepbaarheid uiteraard een feit

Thema “Medisch kader”

Eisnummer:2.5.2.7 Naleving 1 Bijkomende eis Voor elke patiënt dient aangeduid welke arts intensivist

verantwoordelijk is voor de coördinatie van het medische toezicht. Het is duidelijk welke arts welke behandeling instelt.

Eisnummer:2.5.2.8 Naleving 1 Bijkomende eis Tijdens de werkdagen van maandag tot en met vrijdag dient

overdag steeds een erkend arts-intensivist intra muros (op de campus) aanwezig en onmiddellijk beschikbaar te zijn voor de IZ functie.


Eisnummer:2.5.2.9 Naleving 1 Bijkomende eis De medische permanentie op de dienst intensieve zorgen

wordt niet gecumuleerd met een andere, georganiseerde activiteit in het ziekenhuis (operaties, consultaties, e.d.) Er wordt voorzien in een afzonderlijke oproepbare geneesheer - specialist in de anesthesie - reanimatie ten behoeve van het operatiekwartier, ook indien de medische permanentie op de dienst intensieve zorgen wordt waargenomen door een anesthesist. Indien een dringende operatie moet opgestart worden, kan dit gebeuren door een anesthesist die de permanentie op IZ waarneemt, in afwachting dat de opgeroepen anesthesist de narcose kan overnemen.


Eisnummer:3.7.4.19 Naleving ? Bijkomende eis Binnen een eenheid zijn geen andere diensten zoals medium

care of CCU geïntegreerd. Er is een duidelijke afbakening tussen beide. Wanneer IZ en medium care eenzelfde toegang hebben, dan dienen de patiëntenkamers voor IZ apart opgesteld te staan en aantoonbaar.

Eisnummer:3.7.4.22 Naleving ? Bijkomende eis Bij elke invasief beademde patiënt is capnografie aanwezig.

Thema “Infrastructuur”

Eisnummer:3.7.4.24 Naleving 1 Bijkomende eis Beademingstoestellen worden minstens om de zes maanden,

monitoren, defibrillatoren, pompen en EKG toestel worden minstens jaarlijks nagekeken op correcte (kalibratie) en veilige werking (onderhoudsattest). Het toestel voor het bepalen van bloedgaswaarden wordt dagelijks gekalibreerd en minstens jaarlijks onderhouden.

De richtlijnen van de producent worden hierbij gevolgd. De data zijn op functieniveau aanwezig.

Thema “Infrastructuur”

Eisnummer:5.3.11.1 Naleving ? Bijkomende eis De functie beschikt over een reglement van interne orde (RIO)

waarin volgende afspraken en procedures staan beschreven: opname en ontslagcriteria - in -en exclusiecriteria - beleid rond speciale patiëntengroepen (vb beleid mbt pediatrische patienten) - procedure indien de functie IZ geen patiënten meer kan opnemen).

Thema “Kwaliteitsbewaking”

Eisnummer:5.3.11.2 t/m 4 Naleving ? Normatieve eis Er is een systematische registratie van

*kwaliteitsparameters (decreet) * ziekenhuisinfecties * doorligwonden * fouten en ongevallen * verpleegduur, MVG

De cijfers van de systematische registratie worden * centraal opgevolgd

* teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundige en medisch diensthoofd * opgevolgd op functieniveau De cijfers worden gebruikt om het beleid van de afdeling bij te

sturen (analyse, bespreking, verbeteracties) en aangewend in de beleidscyclus


Eisnummer:5.3.11.5 Naleving ? Bijkomende eis Jaarverslagen en beleidsplannen zijn multidisciplinair

opgemaakt

Eisnummer:5.3.11.7 Naleving ? Bijkomende eis Er zijn zorgbundels voor specifieke doelgroepen in gebruik.


Eisnummer:6.3.5.3 Naleving 1 Bijkomende eis Het is steeds duidelijk welke verpleegkundige de coördinatie

opneemt voor de verpleegkundige zorg van de patiënt. Het is steeds duidelijk welke verpleegkundige/zorgkundige verantwoordelijk is voor welke akten uitgevoerd bij de patiënt. Dit laatste is terug te vinden op basis van registratie in het verpleegkundig dossier.

Eisnummer:6.3.5.6 Naleving 1 Bijkomende eis Het resultaat van een consult of multidisciplinair overleg dient

beschikbaar te zijn in het patiëntendossier, met vermelding van de betrokken zorgverstrekkers.

Thema “Dossier”

Eisnummer:6.3.5.4 Naleving ? Bijkomende eis Elke patiënt heeft een DNR code in het dossier. Er wordt ook

een code gebruikt in geval van 'geen therapierestrictie'.

Eisnummer:6.3.5.5 Naleving ? Bijkomende eis De DNR code is getekend/ gevalideerd door de arts: * er is een melding "besproken in team" * er is een melding " besproken met patiënt-familie" * er is een bondige weergave van de inhoud van het gesprek

Uitzondering: De code gebruikt in geval van 'geen therapierestrictie' moet niet besproken worden.

Thema “Dossier”

Eisnummer:9.3.6.1 Naleving 1 Bijkomende eis Het pijn- en sedatieprotocol is opgesteld, gekend en wordt

toegepast door de medewerkers.

Eisnummer:9.3.6.2 Naleving ? Bijkomende eis De meetmethode is aangepast aan de mogelijkheden van de

patiënt (kinderen, ouderen, niet communicatieve patiënten).

Thema “Pijnbeleid”

Eisnummer:10.3.8.8 Naleving ? Normatieve eis Patiënten met een infectierisico kunnen correct behandeld

worden binnen de dienst zonder risico voor andere aanwezige patiënten. Hiervoor zijn procedures uitgeschreven.

Eisnummer:10.3.8.10 Naleving ? Bijkomende eis Voor alle apparatuur in contact met de patiënt is, in overleg

met de dienst ziekenhuishygiëne, een programma van reiniging en zo nodig desinfectie opgesteld.

Thema “Ziekenhuishygiene en handhygiene”

Eisnummer:11.3.7.5 Naleving ? Bijkomende eis Voor patiënten die hun identiteit niet kunnen bevestigen

bestaat een sluitende identificatieprocedure.

Thema “Patiëntenidentificatie”

Eisnummer:15.2.12.1 Naleving 1 Bijkomende eis Bij elk kind mag er steeds een ouder / vertrouwenspersoon voor het kind

aanwezig zijn (ook bij onderzoeken en reanimatie). Hiervan mag enkel afgeweken worden op basis van medische tegenindicatie en deze moet genoteerd zijn in het dossier.

Eisnummer:15.2.12.3 Naleving ? Bijkomende eis Er zijn richtlijnen uitgeschreven voor de opvang van pediatrische patiënten op

IZ

Eisnummer:15.2.12.4 Naleving 1 Bijkomende eis Er moet een pediater betrokken zijn bij de behandeling van een kind op IZ.

Deze betrokkenheid moet gedocumenteerd staan in het patiënten dossier

Thema “Omgang met kinderen”

Eisnummer:17.1.9.31 Naleving 1 Bijkomende eis Er wordt een medische en verpleegkundige nota (evt.

elektronisch) opgesteld bij transfer van een patiënt van of naar de intensieve zorgen. Volgende elementen dienen minimum in de handover genoteerd te staan: ID pat, diagnose en behandeling, verpleegkundige zorgen.

Eisnummer:17.1.9.5 Naleving ? Bijkomende eis De functie beschikt over een informatiebrochure voor

familie/patiënten. Hierin dienen minimaal volgende elementen te worden opgenomen: Bezoekuren en -voorwaarden, zorgverstrekkers, contactgegevens, werking van de dienst.

Thema “Zorgoverdracht”

Eisnummer:18.1.10.1 Naleving 1 Bijkomende eis De toekenning en vermelding van de DNR code dient te

voldoen aan een protocol opgemaakt binnen het ziekenhuis en bevat ministens de elementen van eis 6.3.5.5

Eisnummer:18.1.10.2 Naleving ? Bijkomende eis Een geschreven DNR protocol dient aanwezig te zijn binnen de

functie en door iedere zorgverlener consulteerbaar te zijn.

Thema “DNR”

Intentie creëren kader naar kwaliteit en efficiëntie

Betrokkenheid van beroepsverenigingen Accent op zorgkwaliteit Pogen haalbare en realistische eisen te weerhouden Bewaken van de specificiteit en relevantie voor de intensieve

zorgen Input andere partijen…

In dialoog andere beroepsverenigingen (VPK) In dialoog met zorginspectie Andere betrokkenen... (ziekenhuiskoepels, …)

Overlap met accreditatie projecten

Conclusie

Kritische noot◦ Het eisenkader is nog niet definitief.◦ Eisen met financiële repercussies voor ZH◦ Wetgeving is niet altijd meer up to date en

aangepast◦ Kwaliteit is niet altijd meetbaar◦ Beperkingen van het eisenkader

lijst in 1 dag kunnen checken Aantal kwaliteitsaspecten worden niet geëvalueerd

◦ Eisenkader impact op reële zorgkwaliteit?

Conclusie

eisenkader functie intensieve zorgen

Documents