ejemplo de: proceso de atención de enfermería y diagnostico con hipertension en el embarazo

2013PROFESORA: LIC. MA. DEL CARMEN RODRIGUEZ ESTRADA

MODULO: PROCESO

REPRODUCTIVO

FES ZARAGOZA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ALUMNO: PELAGIO QUINTANA VICTOR

DANIEL

FES ZARAGOZAPRACTICA DE ENFERMERI II

CONTENIDO

PROLOGO 3

INTRODUCCION 4

JUSTIFICACIÓN 4

OBJETIVOS GENERAL 5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5

MARCO TEORICO 5

FISIOPATOLOGÍA 9

CUADRO CLÍNICO 12

MEDIDAS DE DIAGNOSTICO 12

TRATAMIENTO MEDICO 13

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO 15

HISTORIAL CLINICO 15

NOTA DE ENFERMERÍA 18

PLAN DE ATENCION 20

EVALUACION 32

PLAN DE ALTA 32

BIBLIOGRAFIA 33

HOSPITAL DE LA MUJER Página 2


PROLOGO

En el disfrute mi segundo año de prácticas impartidas por la UMAN en el hospital

de la mujer, aprendí muchas cosas que me ayudaron a realizar este proceso de

atención de enfermería.

Durante mi estancia en el hospital los curse con el asesoramiento de la profesora

Rodríguez Estrada. Los libros que llevaba eran voluminosos creo que igual a los de

mis compañeros: anatomía, fisiología, el parto, fundamentos de enfermería, normas

de cuidados, psicología de la enfermera.

No era posible estudiar en dos o tres horas los capítulos de los libros mencionados

pero existían los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la FES

ZARAGOZA y así acumule más conocimientos que me ayudaron a proporcionar un

cuidado integral.

Nunca he considera que enfermería es una carrera compleja que otras profesiones,

en todas el conocimiento debe ser obligación. En enfermería, el conocimiento crece

y crece. Aunque es “casi imposible” estar al día, pero al menos hay que intentarlo.

En este último mes conocí a todo tipo de enfermeros que realizaban

procedimientos de diferente manera y comprendí uno de los sucesos más trágicos

de nuestro tiempo, que sabemos más que nunca acerca de los dolores y, del

sufrimiento de las personas y sin embargo, somos menos y menos capaces de

responder a ellos y el personal de poco dispone para entienden del sufrimiento.

En las intervenciones de enfermería (NIC) describe como disminuir el dolor pero

me di cuenta, que no describe la manera específica para cada persona, así que en

la mayoría de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo

menos “tratar” lo que fuera posible para el bienestar propio de las personas.

Enfermería no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos

información. Necesitamos más innovación, nuevas cuestiones. “no nos conformamos con

menos”

Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicológico,

enfermería dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.



PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

Durante una semana en el servicio de Clínica Materno Fetal del hospital de la

mujer se aplicó el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a una paciente

llamada Carmona Méndez Claudia de 30 años con diagnóstico de 31 semanas de

gestación más hipertensión arterial.

La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar

atención a las pacientes en el proceso reproductivo.

Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y

de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral

del paciente.

En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la

recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las

acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluacion de

estado de salud de la paciente.

JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar

los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la

promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y

modificar estilos de vida.

Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento

de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando la

dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso

adecuado del NANDA, NIC y NOC.

OBJETIVOS GENERAL



Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a la señora Carmona Méndez

Claudia, femenino de 30 años de edad, ubicada en el Hospital de la Mujer en el

servicio de Clínica Materno Fetal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Realizar exámenes físicos.

Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.

Identificar las necesidades y problemas del paciente.

Aplicar el plan de atención de enfermería (P.A.E).

MARCO TEORICO

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON

El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover

la sangre a través de los vasos sanguíneos (2). Tiene aproximadamente el mismo

tamaño que el puño, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de

largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en

mujeres y hombres adultos respectivamente.

Este órgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende

desde el esternón hasta la columna vertebral y entre los pulmones (1). Descansa

sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea

media del cuerpo. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se

encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo.

CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA

El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación

sistémica o general y la circulación pulmonar (1). El lado izquierdo del corazón es la

bomba de la circulación sistémica, recibe sangre rica en oxígeno desde los

pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los órganos reciben la sangre que pasa

por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulación

pulmonar.



El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe la

sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones

para que libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

El corazón tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas

fibras automáticas.

Ellas se encargan de realizar la actividad eléctrica intrínseca y rítmica que permite

al corazón latir.

Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez

disparan las contracciones cardiacas (1). En general se dice que tienen dos

funciones importantes (1):

Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica

Forman el Sistema de Conducción para que cada excitación progrese a

través del corazón

EL CICLO CARDIACO

El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo

cardiaco entre un latido y otro (4). Las aurículas y los ventrículos se contraen y

relajan alternadamente trasladando la sangre a través de las cámaras o hacia la

aorta y el tronco pulmonar. Se divide en dos fases (4):

Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre.

Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que

contienen.

Se dice que la diástole es un proceso pasivo (que no gasta energía) mientras que

la sístole es un proceso activo donde las fibras miocárdicas gastan energía (5).

La sístole auricular se lleva a cabo cuando las aurículas se contraen mientas que

los ventrículos están relajados (1). Como se indicó anteriormente, esta contracción

ocurre como resultado del potencial de acción iniciado por el Nodo Sinoauricular.

Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los



ventrículos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las

aurículas a los ventrículos durante una fase de llenado rápido poco antes de la

sístole auricular. Ambas válvulas auriculoventriculares (trícuspide y mitral) se

encuentran abiertas en este momento. Simultáneamente a este proceso se está

dando la diástole ventricular.

La sístole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrículos se contraen mientras

que los atrios se relajan (1). Esta contracción ocurre como resultado del potencial

de acción que viaja a través del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presión en

el interior de los ventrículos sube y las válvulas auriculoventriculares se cierran.

Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las válvulas semilunares como las

auriculoventriculares se encuentran cerradas. (1) (4).

Cuando la presión del ventrículo derecho se eleva sobre la presión del tronco

pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presión del ventrículo izquierdo se

eleva sobre la presión de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las

válvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazón (1).

Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las válvulas semilunares

es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar (4).

Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular.

Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la

aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las válvulas

semilunares.

Durante la contracción isovolumétrica del ventrículo, los atrios comienzaron a

llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las válvulas

auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto límite, las

válvulas tricúspide y mitral se abren y el llenado rápido ventricular inicia.

RIÑON

El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud

según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre

130 y 170 gr ; apreciándose dos áreas bien diferenciadas : una más externa,

pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal

formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras



cónicas en número de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice

dirigido al seno renal, y que constituyen la médula renal, en situación

retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar (3).

El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior

toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre el músculo iliopsoas. La

cara posterior es protegida en su zona superior por las últimas costillas. El tejido

renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal

consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina,

así como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los

linfáticos y los nervios penetran en cada riñón a nivel de su zona medida, por el

hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el

riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es

única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del

riñón.

Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo

cardiaco (4). Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del

límite entre corteza y médula del riñón, desde donde se distribuye a modo de radios

en el parénquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los

grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a

numerosas pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los

glomérulos.

.

FISIOPATOLOGÍA


Fisiopatol

ogía



La capacidad de los tejidos de

regular su propio flujo sanguíneo recibe

el nombre de autorregulación a un

grado constante, bajo los límites amplios

de presión arterial.

Sin embargo, la presión arterial

puede incrementarse hasta cifras a las

que no puede funcionar la

autorregulación.

Sistema Nervioso

Central

Sistema

Pulmonar

Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina

como ceguera cortical.

La preeclampsia severas puede sobrevenir edema

pulmonar el cual puede ser cardiogeno o no y suele ocurrir

después del parto.

Ojos

Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre

fuga de plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular,

proceso que puede dar por resultado hemorragia

intracraneal franca.

Una de las complicaciones más

severas es la aspiración del contenido

gástrico, pues puede ocasionar la muerte

a causa de asfixia por taponamiento de

las vías respiratorias principales con


c


En algunos casos puede estar

relacionado con administración excesiva

de líquido o demora en la movilización de

líquido extravascular.

Una de las complicaciones más

severas es la aspiración del contenido

gástrico, pues puede ocasionar la muerte

a causa de asfixia por taponamiento de

las vías respiratorias principales con

Sistema

Cardiovascular

En las pacientes preeclamsicas esta reducido el

volumen plasmático. No sobreviene expansión

fisiológica normal del mismo, probablemente a causa

de vasoconstricción generalizada, fugas capilares o

algún otro factor.

Hígado

Existen afecciones con los depósitos de fibrina a

lo largo de las sinusoides hepáticos como única

manifestación, hasta la rotura del hígado. Dentro de

tales extremos se encuentra el síndrome de hellp e

infarto hepático.

La lesión característica de la preeclamsia recibe

el nombre de glomeruloendoteliosis, y es una

hinchazón del endotelio capilar glomerular que

disminuye la perfusión.

Riñones

Sangre

Las concentraciones de fibrinógeno

aumentan en la preeclamsia en comparación con

las pacientes normo tensas

La anormalidad más común es la

trombocitopenia,


DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA:

Como signo: Significa la elevación de los valores tensiónales por encima de los

aceptados como normales.


Los valores bajos de fibrinógeno en caso

de preeclamsia y eclampsia suele

acompañarse de desprendimiento prematuro

de la placenta o pérdida fetal.

El síndrome de Hellp

describe a pacientes que

sufren de, elevación de

enzimas hepáticas y

plaquetas bajas.

Arteriosis agudaPlacenta

En consecuencia el feto está sujeto a

un flujo sanguíneo intervelloso insuficiente

desde el principio lo cual retrasa el

crecimiento o parto feto muerto.

Se caracteriza por

necrosis fibrinoide en la pared

arterial, lo cual produce in

infarto placentario.


Como Enfermedad Hipertensiva: Al síndrome constituido por los signos y síntomas

derivados de esta situación, con repercusión especial sobre algunos órganos

blancos. (SNC, Corazón, Riñones y Sistema Vascular Periférico).

Fisiopatología: es una manifestación aislada de diversos trastornos que afectan los

mecanismos homeostáticos cardiovasculares.

Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se

asocia con la proteinuria y edema ocurre primordialmente en las nulíparas después

de la semana 20 de gestación y cerca del termino La hipertensión se define como

la presión arterial igual o mayor de 140/90 mm hg. La proteinuria se define como

una excreción de 300 mg o más en una muestra de 24 hrs. o 30/dl en una muestra

aleatoria.

CUADRO CLÍNICO

DATOS OBJETIVOS

Presión arterial elevada basal y proteinuria.

DATOS OBJETIVOS

Presencia de cefalea, dolor epigástrico, presencia de edema en pies, irritabilidad,

tención emocional.

MEDIDAS DE DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

Hipertensión: Esta es el criterio más importante para el diagnóstico de

preeclampsia y también puede ocurrir de manera súbita. Muchas primijestas

jóvenes tienen lecturas de presión arterial de 100 a 120/60 a 70 mm Hg durante el

segundo trimestre. Debe considerarse grave el aumento de 15 mm Hg en la

presión diastólica o de 30 mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la

presión arterial a de 15 mm Hg en la presión diastólica o de 30 mm Hg en la

sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la presión arterial de 120/80 mm Hg puede

iniciar hipertensión relativa. La presión arterial a menudo es lábil; disminuye

durante el sueño en con el sueño y aumenta con el sueño en preeclamsia grave.



Proteinuria: Es el último de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir

preeclampsia sin proteinuria. La mayoría de las pacientes proteinurias tendrán

glomeruloendoteliosis en la biopsia renal. La proteinuria en caso de preeclampsia

indica peligro para el feto.

Edema: Es un fenómeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la

preeclampsia puede ocurrir sin edema. El uso del edema como criterio para definir

la preeclampsia es motivo de controversia.

CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA:

La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad multisistemica con diversos

grados de presentación clínica. Una paciente puede tener convulsiones

eclámpticas: otra, disfunción de hígado y retraso en el incremento intrauterino; otra,

edema pulmonar; otra, desprendimiento prematuro de la placenta e insuficiencia

renal y otra, a cistitis y anasarca.

DATOSDE LABORATORIO

Los valores de hemoglobina y hematocrito pueden incrementarse a causa de

hemoconcentración o, en los casos más graves puede haber anemia secundaria a

hemolisis y a menudo hay trombocitopenia. Quizás se detecten productos de

desdoblamiento de la fibrina y disminución de los factores de coagulación. El ácido

úrico suele exceder los 6 mg/dL. La creatinina sérica suele ser normal (0.6 a 0.8

mg/dL), pero puede elevarse en la preeclampsia grave. Aunque se produce

trastornos hepáticos casi 10 % de las pacientes, la bilirrubina por lo general se

encuentra por debajo de 5 mh/dl y las aspartato aminotransferasapor debajo de los

500 UI. En el análisis general de orina revela proteinuria y en ocasiones, cilindros

hialinos.

TRATAMIENTO MEDICO

Se han suscitado controversias sobre si el flujo sanguíneo uteroplacentario

se autorregular o no. La mayor parte de las pruebas indican que los vasos

uterinos se dilatan al máximo en todo el momento. Por tanto, la mayoría de

los médicos consideran que las reducciones de la presión arterial materna

tienden a disminuir el riesgo uteroplacentario, y aconsejan precaución



respecto a los tratamientos que disminuyen de manera muy precipitada la

presión arterial media. Suelen administrarse antihipertensivos si la presión

diastólica excede los 110 mm hg. La finalidad es conservar la presión

diastólica en los límites de 90 a 100 mm hg.

MEDICAMENTOS:

Hidralacina: el fármaco de elección es un vasoconstrictor arteriolar directo

que produce una descarga simpática secundaria mediada por barro

receptores, y ocasionar taquicardia y aumento de gasto cardiaco. Este

efecto es importante porque incrementa el flujo sanguíneo uterino y mitiga la

respuesta hipotensora, de modo que dificulta la administración de otra dosis.

Cuando ocurre desaceleración tardía de la frecuencia cardiaca fetal después

de administrar hidralacina, debe administrarse una carga de líquidos y

oxígeno, cambiar de posición a la paciente hacia uno de los costados e

interrumpir la oxitocina. La dosis es de mg iv cada 15 a 20 min. La

hidralazina será eficaz para controlar la presión arterial en más de 95% de

los casos de eclampsia.

Labetol: Este es un b bloqueador no selectivo y un agente bloqueador no

selectivo y un agente bloqueador adrenérgico posinaptico que puede

obtenerse para administración oral e intravenosa. El labetalol intravenoso se

administra cada 10 min como sigue la primera dosis es de 20 mg la segunda

es de 40mg y las subsecuentes es de 80 mg hasta acumular las 300 mg. O

controlar la presión. La experiencia indica que es bien tolerado por la madre

y el feto, pero se requiere mayor experiencia con este agente.

Nifedipina: Bloqueador del canal de calcio, puede administrarse de acuerdo

con la técnica de mordedura y deglución para administrarse para disminuir la

presión arterial rápidamente es un vasodilatador arterial rápidamente. Es un

vasodilatador arteriolar potente cuyo principal problema es la hipotensión

severa. Por este motivo es preferible no usarla en pacientes con retraso en

el crecimiento intrauteriono o con patrones anormales de frecuencia cardiaca

fetal. La hipotensión grave puede revertirse mediante la administración de

volumen o calcio intravenoso. Aunque la nifedipina parece tener mucho

potencial, su uso en el embarazo requiere de estudios adicionales



Nitroprusiato: Este produce grados iguales de vasodilatación en las arterias

y venas, sin efectos sobre el sistema nervioso autónomo o central. Su acción

se inicia a los 1.5 a 2 min. El máximo efecto ocurre al minuto. Se puede

dosificar frente a un bloqueo epidural segmentario para el trabajo de parto o

cesaría.

Trimetafan: Los analgésicos emplean este bloqueador emplean este

bloqueador ganglionar, principalmente para disminuir la presión arterial

antes de la laringoscopia e intubación para la anestesia general. Un efecto

secundario fetal informado es ileo meconial.

Nitroglicerina: Administrada por vía intravenosa es un vasodilatador

predominante vénula que parece ser seguro para el feto. Es solo

antihipertensivo de poder moderado.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO

TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE

Las técnicas para recoger muestras de sangre son todo el tipo de procedimientos

que permiten la recolección de muestras sanguíneas para el posterior análisis de la

sangre en el laboratorio. Algunos de los objetivos de la recolección de muestras de

sangre son el conocer elementos que normalmente se encuentran en la sangre de

la gestante para determinar si hay presencia de elementos tóxicos u otras

sustancias nocivas, el vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría

venosa y/o aislar agentes infecciosos en los estudios bacteriológicos.

HISTORIAL CLINICO

1.1 Datos personales

Nombre: Carmona Méndez Claudia

Domicilio: Calzada hidalgo Manzana 8, Lote25 Arbolitos Zalostoc Ecatepec código

postal 55310

Edad: 30 años Fecha de Nacimiento: 19/06/1982 Lugar de nacimiento: DF



Estado civil: Soltera Familiar más cercano: Padre Pablo Carmona Hernández

Número telefónico: 57

2.1 Datos de ingreso

Causa de ingreso: Consulta pre natal. Fecha de ingreso: 9 de diciembre 2012

Procedente del servicio: Consulta externa

Diagnóstico: Gesta I Embarazo de 24.4 semanas de gestación hipertensión arterial

crónica

3.1 Constantes vitales

T.A: 158/ 102 Temperatura: 36.8 F.R: 18 F.C: 74

4.1 Respuesta neurológica

Estado de conciencia: Consiente y orientada

5.1 Necesidad de oxigenación

Características de la frecuencia respiratoria: Eupnea

Características de la frecuencia cardiaca: Rítmica

Factores que alteran la función respiratoria: No

6.1 Higiene personal

Aspecto de higiene: Bueno Hábitos de higiene: Ducha diaria

Factores que modifican la necesidad de higiene: Reposo en cama

Dependencia para el arreglo personal: Independiente

7.1 Eliminación intestinal

Hábitos de eliminación depuración al día

Factores que modifican el patrón: Reposo Dependencia para la eliminación:

Parcial

8.1 Eliminación urinaria



Hábitos de eliminación: 6-7 micción/ al día Sondaje vesical: No

9.1 Nutrición

Hábitos: 3 Comidas al día Intolerancia a los alimentos No

Estado de la boca: Adecuado

Dependencia para alimentarse: Parcial

10.1 Actividad y ejercicio

Hábitos: Camia mucho

Factores que modifican el patrón de la actividad: Reposo en cama

Estado de la piel: Adecuado

11.1 Sueño y descanso

Hábitos: 7 horas al día Ayuda para dormir: No

Necesidad de calmantes: No

12.1 Seguridad y protección

Factores de riesgo de lesión física: No

13.1 Auto concepto/auto-estima

Imagen de sí mismo: Buena

14.1 Necesidad psico- social

Recibe visitas: Si

Actitud hacia la visita: Positiva

Actitud de la visita hacia el enfermero: Positiva

15.1 Sexualidad/ reproducción

Primigesta

Menarca: 16 años. Ritmo: Cada 28 días. Duración: 1 día.



Método de planificación Familiar antes del Embarazo: Condón

Método de planificación Familiar Planeado a utilizar post-parto: Hormonales

SDG: 31.

Número de parejas sexuales: (1)

Exploración Mamaria: ( ) ¿Cada cuándo?: Cada mes.

Mastografía: ( ) ¿Hace cuánto?: No realizada.

Asistencia a control Médico: Prenatal: Número de Consultas: 6

Presenta alguna molestia durante el embarazo: (Hipertensión arterial alta)

NOTA DE ENFERMERÍA

Paciente femenino, Alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Angustiada. Conducta adecuada a la situación. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Explicación verbal y comprensible. Memoria intacta.

Color de piel dentro de lo normal en el paciente. Piel caliente e integra. Mucosas húmedas.

Respiraciones 20/1 minuto en reposo. Respiración tranquila y regular. Sin sonidos adventicios.

Pulso periférico palpable. Frecuencia cardiaca de 82/1 minuto.

Abdomen globoso por útero gestante. Movimientos fetales 2 cada 5 minutos. Ausencia de dolor a la palpación.

Venoclisis en miembro torácico derecho, corto del número 17, limpia con solución fisiológica de 500 ml. Para mantener una vía permeable.

Deglución sin toser ni atragantarse con líquidos y sólidos. Tolera la dieta prescrita sin nauseas ni vomito. Deposiciones dentro de su pauta y consistencia habitual.

Ausencia de sangrado tras-vaginal. Capas de vaciar la vejiga sin disuria. Ausencia de distención vesical la micción. Refiere orina color ámbar.

Arco de movilidad activo en todas las extremidades, ausencia de parestesias, edematizacion en las extremidades inferiores.

Se le administran antihipertensivos.

Muestra tolerancia a los medicamentos.



Se queda en observación


PLAN DE ATENCION

Paciente: Carmona Méndez Claudia Edad 30 años Estado civil: Soltera

Diagnostico medico: Embarazo de 31 SDG x FUM HAS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

Riesgo de disfunción neurovascular periférica (placentaria)

R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada

Resultado esperado: Riesgo de disfunción neurovascular periférica

eINTERVENCIÓN (NIC): Regulación hemodinámica

Acciones:

Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiaco y pulsos.

Alentar a la mujer para que se coloque en decúbito lateral izquierdo.Reportar signos de desprendimiento prematuro de placenta como hipersensibilidad uterina, hemorragia vaginal, cambios en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal continuo.

Si se inicia el trabajo de parto, vigilar al feto mediante un cardiotocografo. Reposar la presencia de desaceleraciones.

FUNDAMENTACIÓN

Reconocer y confirmar el diagnóstico médico.

La presión arterial puede variar cada hora; se eleva como resultado de una mayor resistencia vascular periférica por vasoconstricción periférica y espasmo arteriola. El decúbito lateral evita la presión sobre la vena cava y mejora la perfusión placentaria. El vaso espasmo y la presión arterial elevada aumentan el riesgo prematuro de la placenta normo insertada.

Debido a la perdición placentaria reducida por el vaso espasmo, el feto puede tener dificultades para tolerar la tensión del trabajo de parto y en ocasiones es necesario recurrir a la cesaría.

Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno

IINDICADOR: Perfusión tisular periférica

PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin

tensión reactiva y prueba con tensión negativa



Dx de Enfermería: Riesgo de deterioro de la función hepática

R/C: Desarrollo de anormalidades hepáticas secundarias al HTA

RESULTADO ESPERADO (NOC): Perfusión tisular: órganos abdominales

INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de líquidos

Acciones:

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrios de liquidos (patología hepatica)

Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.

Observar color, cantidad y gravedad de la orina

Reportar los signos de anemia hemolítica, incluyendo palidez, fatiga y disnea.

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

FUNDAMENTACIÓN

La hipertensión se refiere a hemolisis de eritrocitos (con signo de anemia), elevación de las enzimas hepáticas por daño hepático (con ictericia) y reducción de la cuenta plaquetaria debida al vasoespasmo.




Grave – Sustancial – Moderado – Leve - Ninguno

INDICADOR: Pruebas de la función hepática


EVALUACION: La mujer no desarrolla lesiones por el desarrollo de complicaciones, lo que se traduce en hemoglobina norma, ausencia de signos

de anemia, pruebas de funcionamiento hepático normales y cuenta plaquetaria adecuada.

Dx de Enfermería: Exceso de volumen de líquidos

M/P: Edema. R/C: Salida de líquido del espacio extravascular secundaria al vasoespasmo.

RESULTADO ESPERADO (NOC): Exceso de volumen de líquidos.

INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de líquidos

Acciones:

Pesar a diario y controlar la evolución.

Realizar sondaje vesical si procede.

Evaluar la ubicación y extensión del edema.

Mantener reposo en cama.

Mantener una ingesta normal de sal de (4 a 6g en 24 horas).

FUNDAMENTACIÓN

El aumento de peso y el edema son consecuencia de la retención de sodio y agua.

En la HAS hay reducción del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular. Si la oliguria aumenta, es un signo de que la situación empeora.

La disminución de la presión coloidosmotica del plasma provoca salida del líquido del espacio intravascular al extravascular.

El reposo en cama eleva la filtración glomerular.

Actualmente se aconseja una ingestión normal de sal, pero la ingestión excesiva puede empeorar la situación.


Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno

INDICADOR: Equilibrio hídrico


EVALUACION: El edema de la paciente no aumenta, el gasto urinario permanece normal.

Dx de Enfermería: Riesgo de lesión

R/C: posibilidad de convulsiones secundaria al vasoespasmo o edema cerebral

RESULTADO ESPERADO (NOC): Riesgo de lesión

INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados que apoyan la protección contra peligros

Acciones:

Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible.

Vigilar el régimen del fármaco.

Explicarle al paciente las medicaciones y sus efectos secundarios.

Mantener un dispositivo de aspiración en la cama.

Ordenar a la paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos.

FUNDAMENTACIÓN

La mujer debe mantenerse bajo observación constante en su estado de alerta, y signos de convulsión.


Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante

INDICADOR: Control de las convulsiones




Descuido personal

R/C: Falta de conocimientos relación con la HTA tratamiento y consecuencias para ella y el feto.

Resultado esperado: Conocimiento: control de la hipertensión

INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

Acciones:

Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado

Explicar el propósito del procedimiento

informar a la paciente sobre la forma en que puede ayudar a la

recuperación

Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el

procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible.

FUNDAMENTACIÓN

La enfermedad y hospitalización durante el embarazo suele ser una situación no prevista que puede alterar la vida de la pareja. Gracias a una información completa, puede comprender mejor la situación y sus consecuencias.



INDICADOR: Estrategias para manejar el estrés




Dx de Enfermería: Ansiedad

M/P: Enfermedad R/C: Factores estresantes.

Resultado esperado: Ansiedad

INTERVENCIÓN (NIC): Disminución de la ansiedad

Acciones:

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronosticoAyudar a la paciente a identificar la situaciones que precipitan la ansiedad Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados

FUNDAMENTACIÓN

La enfermedad y hospitalización es un proceso que puede ser un proceso complejo que puede generar estrés por la preocupación de la salud



INDICADOR: Bienestar personal

PATRÓN ALTERADO 10: Adaptación - tolerancia al estrés



Dx de Enfermería: Deterioro de la deambulación

M/P: Limitaciones de movimientos, dificultad para caminar y para realizar las actividades de la vida diaria. R/C: Malestar

Resultado esperado: Deterioro de la deambulación

INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza de la actividad

Acciones:

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de actividad/ ejercicio y reposoEnseñar a la paciente como controlar la tolerancia a la actividad/reposoAyudar a la paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividadIncluir a la familia/ ser querido, si resulta apropiado

FUNDAMENTACIÓN

Una evaluación del estado de la mujer, nos permitirá anticiparnos a la enseñanza de las actividades Hacer partícipe a la mujer de su autocuidado hará factible el trabajo y se recepcionaran métodos de trabajo.

La familia es de gran apoyo para la mujer



INDICADOR: Ambular

PATRÓN ALTERADO 4: Actividad - ejercicio



Dx de Enfermería: Impotencia

M/P: Expresa recursos económicos limitados R/C: Recursos limitados

Resultado esperado: Impotencia

INTERVENCIÓN (NIC): Gestión de casos

Acciones:

Evaluar en forma continua el progreso hacia los objetivos fijados

Identificar los recursos y/o los servicios necesarios

Proporcionar asistencia directa según las necesidades

Fomentar actividades de toma de decisiones adecuadas en el paciente y/o familia

Facilitar el acceso a servicios sanitarios y sociales necesarios

FUNDAMENTACIÓN

La atención pre natal está disponible a bajo costo en las clínicas de salud comunitarias

El Conocimiento de los recursos disponibles aumentara la capacidad de la mujer para seleccionar los que cubran mejor sus necesidades Algunas comunidades tienen programas de preestamo para las necesidades materiales



INDICADOR: Participación en las decisiones sobre la asistencia sanitaria

PATRÓN ALTERADO 11: Valores - creencias



EVALUACION

El estado de conciencia de la paciente no cambia y la paciente no cambia y la

paciente no tiene convulsiones.

El feto no muestrea signos de alteración necesidades metabólicas fisiológicas

son mínimas.

La perfusión tisular es máxima.

Las lecturas de PA se mantienen altas.

PLAN DE ALTA

Se hará hincapié en la importancia de periodos de reposo planificados.

Hacer hincapié en la importancia de asistir a las citas con el médico.

Explicar el nombre de los medicamentos, sus dosis, el momento de

administración, los objetivos y los efectos secundarios.

Explicar la necesidad de evitar la toma de medicamentos sin receta sin

la aprobación del médico.

Explicar la necesidad de modificar o restringir la actividad según las

indicaciones.

Enseñar a la paciente como comprobar las proteínas en orina, si

procede.

Analizar los síntomas que puedan indicar la progresión de la presión alta

como visión borrosa, dolo, epigástrico, aumento de edema, disminución

de movimientos fatales.

Valorar la necesidad de ayuda domicilaria y planificar (preparación de

comida, limpieza, y cuidado del niño).

Valorar el plan de transporte al hospital, considerando si es necesario

aportar un técnico en urgencias y teniendo en cuenta el cuidado del

niño.

INFORMACION AL PACIENTE/ FAMILIA

Se debe instruir al paciente para que continúe tomando el medicamento incluso se siente bien. La interrupción brusca puede producir una hipertensión de rebote.


Debe estimularse a la paciente para que cumplan con las intervenciones complementarias para tratar la hipertensión (reducir el peso, dieta baja en sodio, ejercicio regular, abandono del tabaco, moderación en el consumo de alcohol, y tratamiento del estrés).

Es necesario enseñar a la paciente y su familia la técnica adecuada para vigilar la presión arterial y advertirles que la comprueben todas las semanas e informen si encuentran cambios importantes.

Hay que aconsejar que los cambios de postura se realicen con lentitud para minimizar la hipotensión ortostatica. La paciente tiene que saber que el ejercicio y el calor ambiental puede potenciar los efectos hipotensores.

Debe de advertirse al paciente que consulte con el profesional de la salud antes de tomar cualquier medicación OTC, sobre todo los remedios para resfriados.

También se debe de comunicar al profesional de la salud que atienda al paciente el tratamiento que sigue antes de iniciar cualquier otro.

Hay que insistir en la importancia de los estudios de seguimiento para controlar los progresos.

EVALUACION Y RESULTADOS ESPERADOS

Disminución de la presión arterial.

BIBLIOGRAFIA

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comunicación. Europeo, S.L.

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Manual moderno



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Umiversidad Auntonoma Metropolitana, unidad Xochimilco.

(10) Judith Hopfer Deglin. Guia farmacológica para profesionales de enfermería

Editorial McGraw – Hill Intaremericana.

(11) Sally B. Olds. Enfermeria Materno Infantil. Editorial Interamericana McGraw –

Hll

(12) Normas de cuidados de pacientes. Marial del Carmen Huber Alonso. Editorial

Harcourt océano. Barcelona España 2001


ejemplo de: proceso de atención de enfermería y diagnostico con hipertension en el embarazo

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