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EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO
DE ENFERMEDADES CRONICAS
ENRIQUE JOSE MAYO
MEDICINA FAMILIAR Y MEDICINA DEL EJERCICIO
CONGRESO PANAMEÑO DE MEDICINA FAMILIAR
PANAMA JUNIO DE 2013
Sesso, H; Paffenberger, R; et all. Physical Activity and coronary Heart disease
in Men. The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000; 102:975-980
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Blair SN, Kohl HW, Paffenbarger Rs, Cooper KH. Physical Fitness and all-cause mortality:
a prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262(17):2395-2401
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
ACTIVIDAD FISICA Y SALUD
ENFERMEDAD/CONDICION ESTUDIOS EFECTOS
Enfermedad coronaria ++++ +++++
Hipertensión arterial ++++ ++++
Enfermedad vascular cerebral +++ +
Obesidad ++++ +++
Enfermedad vascular periférica +++ +++
Diabetes tipo 2 ++++ +++++
Osteoporosis +++ ++
Osteoartritis ++++ +++
Cáncer: Colon ++ ++
Mama ++ ++
Depresión y ansiedad +++ ++
Physical Activity and Health. A Report from the Surgeon General 1996
U.S. Department of Health and Human Services/Center for Disease Control and Prevention
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
“Mucho de lo que hoy entendemos como
vejez, no es más que desuso”
Walter Bortz, M.D.
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Enfermedades por deficiencia de Actividad Física
Vulnerabilidad cardiovascular
Inestabilidad metabólica
Susceptibilidad inmunológica
Depresión y ansiedad
Fragilidad musculoesquelética
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
FRECUENCIA
INTENSIDAD
TIEMPO
TIPO
COMPONENTES DE LA PRESCRIPCION DE EJERCICIO
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
ACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR
FLEXIBILIDAD
ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR
FUERZA MUSCULAR
COMPOSICIÓN CORPORAL
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Rehabilitación Cardiaca INDICACIONES
Evento Coronario Agudo
Procedimiento de Revascularización
Angioplatía
Angioplastía + stent
Cirugía de Revascularización (by-pass) coronaria
Reemplazo Valvular
Falla Cardica Compensada
Transplante Cardiaco (o en espera)
Enfermedad Arterial Periférica
Pacientes con riesgo de Enfermedad Coronaria y con
Diabetes Mellitus, Dislipidemia, hipertensió u obesidad
ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and
Prescription Lippincott, Williams & Wilkins, 9th edition, 2014
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Rehabilitación Cardiaca
FASE I FASE II FASE III FASE IV 1980
Hospitalaria Ambulatoria Mantenimiento 1990
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Mecanismos cardioprotectores:
Efectos antiisquémicos cardiacos
Doble producto (PA x FC) durante la actividad física
Mejora la compliansa y elasticidad coronaria
Aumenta area transversal de cama coronaria
Remodelamiento o arteriogénesis
Aumento de la densidad capilar por angiogénesis
Disminuye el riesgo de muerte cardiaca súbita
Disminuye actividad simpática
Aumenta actividad parasimpática
Efectos hemostáticos favorables
Aumento del volumen plamático
Disminuye la viscosidad sanguínea
Disminuye la agregabilidad plaquetaria
Favorece la fibrinolisis
síntesis de activador del plasminógeno tisular
niveles del inhibidor del plasminógeno tisular
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Mecanismos cardioprotectores
Mejora la función endotelial síntesis y liberación de
Oxido Nítrico
Reducción de niveles plasmáticos de proteína C reactiva
Disminución del peso y adiposidad
colesterol, triglicéridos; HDL
Aumenta la sensibilidad a la insulina y la mejora la
homeostasis de la glucosa
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Taylor RS, Jolliffe J, et al. Exercise based Rehabilitation for patients with coronary heart disease:
systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Med, 2004;116:682-698
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Factores de Riesgo por CVD
Estratificación de riesgo de ACSM
Edad Hombres ≥ 45 y mujeres ≥55
Historia Familiar Muerte CV, infarto al miocardio, revascularización ≤55 si es hombre y ≤65 si es familiar mujer
Tabaquismo Fumador o que haya dejado <6 meses
Sedentarismo < 30 min moderado o más al menos 3x/semana
Obesidad IMC ≥ 30; cintura ≥102 cm hombre ≥88 cm mujer
Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90, al menos en 2 ocasiones
Dislipidemias LDL ≥ 130 mg%; HDL ≤ 40 mg%; CT ≥ 200 mg%
Prediabetes Glicemia en ayunas ≥ 100 mg% y < 126 mg%
Factor de riesgo negativo es un HDL ≥ 60 mg%
American College of Sports Medicine. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescripcion
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Signos y síntomas mayores (ACSM)
Dolor, “incomodidad”, “presión” en pecho, cuello, brazos mandíbula y otras áreas
Disnea con pequeños o mínimos esfuerzos
Mareos o síncope
Ortopnea o Disnea paroxística nocturna
Edema de tobillos bilateral (mayormente nocturno)
Claudicación intermitente
Palpitaciones o taquicardia
Fatiga o falta de aire inusual ante actividades usuales
American College of Sports Medicine. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescripcion
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Recomendaciones
Generales
Observaciones
FRECUENCIA
o Al menos 3 días/semana, pero
mejor si los 7 días / semana
o Al inicio más bajo y luego
aumentar según tolerancia
o Estado funcional basal
o Tolerancia al ejercicio
o Metas (fitness y de salud)
o Tipo e intensidad
INTENSIDAD
o 40 – 80% de capacidad maxima
(prueba esfuerzo)
o Escala de Borg 3 – 5 (6)
o 10x’ < umbral de isquemia
o Tomar sus medicamentos
o Prueba de esfuerzo previa
o Vigila respuesta presora,
de frecuencia cardiaca y los
síntomas del paciente
TIEMPO
o Fase de Acondicionamiento
aeróbico de 20 – 60 minutos
o Calentamiento y enfriamiento de 5
– 10 minutos
o Fases de calentamiento y
enfriamiento incluyen ROM
estiramiento y ejercicios
suaves (<40%HRR)
o Sesiones de 5 – 10 min
TIPO
o Actividades rítmicas y sostenidas
con grupos musculares mayores
o Ejercicios para la parte alta y la
baja del cuerpo y con diferentes
tipos de equipamiento
o Enfasis en aumento gra-
dual del gasto calórico
o Promover mejor condición
física de todo el cuerpo
o Ejercicios de intérvalos
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Signos y síntomas para vigilar
Signos de Intolerancia al ejercicio
Fatiga excesiva
Mareos o vahidos
Ortostatismo importante
Signos o síntomas de isquemia cardiaca
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Transición a un programa no
supervisado
Síntomas cardiacos ausentes o estables
Respuestas apropiadas al ejercicio
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Ritmo cardiaco
Demostrar conocimiento de los principios básicos del programa de ejercicio y poder identificar los síntomas relacionados a la enfermedad
Buena motivación para continuar con el ejercicio
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
MANEJOS DEL SOBREPESO
SOPORTE PSICOLOGICO
EVALUACION DEL PACIENTE HISTORIA MEDICA EXAMEN FISICO PRUEBAS
ASESORIA NUTRICIONAL EVALUACION INTERVENCIONES
MANEJO MEDICO
LIPIDOS PRESION ARTERIAL
DIABETES
EJERCICIOS Y ACTIVIDAD FISICA
CESACION DEL TABAQUISMO
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Green, DJ. Exercise Training as Vascular Medicine: direct impacts on te vasculature in humans.
Exerc. Sport Sci. Rev, Vol 37, No. 4; 196-202, 2009
Mora S, Cook N.Physical Activity and reduced risk of cardiovsacular events: Potential mediating
mechanisms. Circulation, 2007; 116(19): 2110-2118
Enfermedad Coronaria Muertes Cardiovasculares
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
diabetes TIPO 1
Deficiencia absoluta de insulina
Tendencia a la cetoacidosis
TIPO 2
Resistencia a la insulina (músculo esquelético, hígado, tejido graso)
Defecto en la secreción o en la actividad de la insulina
Exceso de grasa corporal (obesidad central)
DIABETES GESTACIONAL
PREDIABETES
Hiperglicemia en respuesta a CHO en dieta – Alteración de la Tolerancia a la glucosa
Hiperglicemia en ayunas – Alteración de la glucosa en ayunas
Glicemia en ayuna 100 – 125 mg%
Alta incidencia de progresión a diabetes
Alto riesgo de eventos cardiovasculares
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
“Nuestros resultados sustentan la hipótesis que la diabetes tipo 2 puede prevenirse
o retardarse en las personas con alto riesgo de la enfermedad. La incidencia de
diabetes se redujo 58% en el grupo de intervención en estilos de vida y 31% en el
grupo de metformina, al compararlos con el grupo placebo. Este efecto fue similar
para hombre y mujeres y también en todos los grupos étnicos y raciales”
“Cambios en los estilos de vida al igual que el tratamiento con metformina, ambos
reducen la incidencia de diabetes en personas con alto riesgo. La intervención en
los estilos de vida fue más efectiva que la metformina”
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
diabetes mellitus Mejora la sensibilidad a la insulina
Mejora la disposición de la glucosa
Disminuye la glicemia en ayunas y la HbA1c
Reduce los requerimientos de insulina
Mejora el perfil de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos
Reduce el colesterol total y el LDL
Aumenta el HDL
Ayuda a reducir la grasa y mejora la composición corporal
Mejora la capacidad funcional y la sensación de bienestar
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in te Incidence of Type 2 diabetes with Lifestyle
Intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393.403
Krook, A; et all. Sending te Signal: Molecular Mechanisms Regulating Glucose Uptake. Med Sci. Sports
Exerc. Vol 36, No7;1212-1217, 2004
Kujala, UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med
2009; 43: 550-555
Snowling, NJ, Hopkins WG. Effectss of different modes of exercise training on glucose control and risk factors
for complications in type 2 diabetic patients. A meta-analysis. Diabetes Care 2006;29
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Recomendaciones
Generales
Observaciones
FRECUENCIA
o Al menos 3 días/semana, pero
mejor si los 7 días / semana
o Al inicio más bajo y luego
aumentar según tolerancia
o Estado funcional basal u
tolerancia al ejercicio
o Metas (fitness y de salud)
o Maximizar gasto calórico
INTENSIDAD
o 40 – 60% de capacidad maxima
(prueba esfuerzo)
o Escala de Borg 3 – 5 (6)
o Tomar sus medicamentos
o Mejor control glicémico con
intensidades mayores, así
que para los que puedan se
debe aumentar intensidad
TIEMPO
o Fase de Acondicionamiento
aeróbico de 20 – 60 minutos
o Calentamiento y enfriamiento de 5
– 10 minutos
o Como mínimo 150 min/sem de
ejercicio aeróbicos
o Fases de calentamiento y
enfriamiento incluyen ROM
estiramiento y ejercios
o Mayores beneficios si se lo-
gran 300 min/sem de ejerci-
cios moderados
TIPO
o Actividades rítmicas y sostenidas
con grupos musculares mayores
o Ejercicios para la parte alta y la
baja del cuerpo y con diferentes
tipos de equipamiento
o Enfasis en aumento gra-
dual del gasto calórico
o Promover mejor condición
física de todo el cuerpo
o Ejercicios de resistencia
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
LIMITANTES
Motivación es determinante
Altas tasas de deserción
Ejercicios aeróbicos son incómodos
Alto porcentaje de fibras tipo IIb y número reducido de fibras tipo I
Baja densidad capilar en los músculos
Bajo nivel de acondicionamiento cardiovascular
Iniciar con ejercicios en un nivel cómodo de intensidad (Escala de percepción)
Progreso gradual y lento de acuerdo a la tolerancia del paciente
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
RIESGOS Y COMPLICACIONES
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
LESIONES
MUSCULOESQUELETICAS
NEFROPATIA
RETINOPATIA
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
EVALUACIÓN INICIAL
Micro o macrovasculares
Tipo y severidad
Posibilidad de exhacerbación
Posibilidad de lesiones musculoesqueléticas
Precauciones y limitaciones
Programa individualizado
Enfermedad vascular
Neuropatía periférica
Nefropatía
Retinopatía
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
NEUROPATIA PERIFERICA
Da pie a problemas como:
Hipotensión inducida por el ejercicio
Atenuación de los signos tempranos de isquemia
Interfiere con la regulación de la frecuencia cardiaca
Lesiones musculoesqueléticas en los pies o infecciones en las extemidades
De preferencia ejercicios de bajo o nulo impacto en las extremidades inferiores
Utilizar las escalas de percepción del esfuerzo en vez de la frecuencia cardiaca para adecuar la intensidad
RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA XV Congreso de Medicina Familiar
2013
RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
NEFROPATIA
Evitar actividades que:
Eleven la presión sistólica sobre 180-200 mmHg
Ejercicios en que se haga la maniobra de Valsalva
Aeróbicos de muy alta intensidad
Pesas (grandes pesos)
Los que tengan nefropatía avanzada deben hacer aeróbicos leves a moderados (50-60%)
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
RETINOPATIA
Pueden realizar ejercicios aeróbicos de baja intensidad en programas supervisados
Evitar actividades y posiciones que puedan elevar abruptamente la presión intraocular
Cargas bruscas de grandes pesos
Ejercicios con la cabeza más baja que el cuerpo
Ejercicios con ambos brazos por encima de la cabeza
Maniobra de Valsalva
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
OA es una condición multifactorial para la cual la
edad es uno de los factores principales
Proceso iniciado por un desbalance en el
metabolismo del cartílago articular y la edad es un
posible contribuyente. Los condrocitos viejos
responde pobremente al estímulos de los factores
de crecimiento y se hacen incapaces de mantener
la homeostasis articular
Los cambios con la edad que pueden contribuir a la
OA se ven en el cartílago articular, pero también en
otras estructuras como los ligamentos, el hueso y
los meniscos
La OA no es un simple “desgaste” del cartílago
articular (“wear and tear”) si no un proceso
biológico activo de degradación mediado por
células dentro de la articulación
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Cambios que afectan la función articular
* Sarcopenia
* Aumento de la masa grasa
* Pérdida de la propiocepción
* Pérdida del balance
* Aumento de la laxitud articular
Cambios en el tejido articular:
* Ablandamiento del cartílago
* Alteraciones metabólicas de los
condrocitos
* Pérdida de la estructura ósea normal
* Rigidez de ligamentos y tendones
* Cambios degenerativos de meniscos
Aumento de la
susceptibilidad de OA
FACTORES DE RIESGO:
* Obesidad
* Genética/envejecimiento celular
* Alineamientos anómalos
* Rigidez aumentada en tendones
y ligamentos
* Trauma previo/ alteraciones de
la mecánica
OSTEOARTRITIS
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
características
Cambios clínicos
Deformaciones
Desviaciones (alineamientos anómalos)
Disminución de la función
DOLOR
Cambios radiológicos
Formación de osteofitos
Disminución de espacios articulares
Esclerosis de hueso subcondral, formación de quistes
Desviaciones y deformaciones óseas
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
OA tratamiento
Mejoría o control de los síntomas, principalmente dolor
Mejoría o conservación de la función articular
Una gran variedad de intervenciones
Combinación de intervenciones siempre dirigidas a reducir el dolor y
mejorar la tolerancia del paciente a las actividades regulares
MODALIDADES NO
FARMACOLOGICAS CIRUGIA
FARMACOLOGICAS
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
Recomendaciones
Generales
Observaciones
FRECUENCIA
o Aeróbicos 3 - 5 días / semana
o Resistencia 2 – 3 días / semana
o Rango de movimiento y flexibilidad
mejor si se hacen TODOS los días
o Calentamiento suave y pro-
gresivo es indispensable; el
enfriamiento es también
importante
o Tolerancia al ejercicio
INTENSIDAD
o 40 – 60% de HRR o VO2R, muy
deacondicionados 30 – 40%
o Escala de Borg 3 – 4 (5)
o Resistencia a 40 – 50% 1 RM
o 1 ´o 2 sets de 10-15 repeticiones
o En pacientes con daño
avanzado en articulaciones
los ejercicios de resistencia
muy altos pueden aumentar
el daño, entonces cuidado!
TIEMPO
o Fase de Acondicionamiento aeró-
bico de 20 – 40 minutos, partidos
en períodos cortos (10 – 15 mins)
o Calentamiento y enfriamiento de 5
– 10 minutos
o Meta de ≥150 minutos/semana
o Fases de calentamiento y
enfriamiento incluyen ROM
estiramiento y ejercicios
suaves (<40%HRR)
o Sesiones de 5 – 15 min
TIPO
o Actividades rítmicas y sostenidas
con grupos musculares mayores
o Ejercicios para la parte alta y la
baja del cuerpo y con diferentes
tipos de equipamiento
o Enfasis en el movimiento,
preferencia por ejercicios
de bajo impacto
o Promover mejor condición
física de todo el cuerpo
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
ACR 2012 recomendations – OA de rodillas y caderas
Recomendaciones fuertes (“strongly recommend”)
Participar en programas de ejercicios aeróbicos y de resistencia
Participar en programas de ejercicios acuáticos
Perder peso (los pacientes que están obesos o con sobrepeso)
Recomendaciones condicionadas (“conditionally recommend”)
Participar en programas de autocuidado
Recibir Terapia de Manipulación (en conjunto con los ejercicios)
Utilizar intervenciones psicológicas de apoyo
Utilizar diversos tipos de órtesis y soportes
Entrenarse en el uso de modalidades terapéuticos (frío, calor, TENS)
Utilizar algún tipo de ayuda para la ambulación (muletas, andadera)
Participar en ejercicios tipo Tai Chi
Utilizar Medicina Alternativa como la acupuntura
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
AAOS Guidelines
#1 El paciente debe empujarse a participar en programas de auto
– cuidados e incorporar alguna modificaciones de sus
actividades (como caminar en vez de correr, alternativas)
II
B
#3 Los pacientes con OA sintomática que tengan sobrepeso
(IMC>25) deben perder peso (al menos 5% del peso corpo-
ral). Y mantener ese peso en el nivel más bajo a través de un
programa de ejercicios y nutrición adecuada
I
A
#4 Los pacientes con OA sintomática deben participar en algún
programa de ejercicios aeróbicos de bajo impacto
I A
#6 Se recomiendan programas de fortalecimiento del músculo
cuadriceps en pacientes con OA sintomática
II B
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
“Aquellos que piensan que no tienen tiempo para
ejercitar el cuerpo, tarde o temprano tendrán que
encontrar tiempo para sufrir alguna enfermedad”
Earl de Derby
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
UM Kujala. Evidence on the effects o exercise therapy in te Treatment of Chronic Desease.
Br J Sports Med, 2009; 43: 550-555
XV Congreso de Medicina Familiar
2013