EKG : make it easy

ByDr. T. Preepool

วั�ตถุ�ประสงค์�

1. สามารถุอ่�านและแปลผลการตรวัจได้�

3. สามารถุวัางแผนให้�การพยาบาลผ��ป วัยได้�ถุ�กต�อ่งและทั�นทั�วังทั"

2. สามารถุวั#เค์ราะห้�และวั#น#จฉั�ยการเปล"&ยนแปลงขอ่งค์ล(&นไฟฟ*าห้�วัใจทั"&ผ#ด้ปกต#ได้�

เซลล�ห้�วัใจ• PACEMAKER CELL

– SA NODE Primary pacemaker 60-100 / min– AV NODE Subsidiary pacemaker 40-60/ min– VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min

CONDUCTING CELL - AV NODE – Common Bundle of His – LBB & RBB – Purkinje Fiber - MYOCARDIUM

( เซลล�กล�ามเน(-อ่ทั�&วัไปจะห้ด้ต�วัเม(&อ่ถุ�ก กระต��น )

• Bipolar leads or Standard limb leads • Lead I Lead II Lead III • frontal plane

• Unipolar limb leads

– aVR aVL และ aVF

– frontal plane แต่� deflection แต่กต่�างกนที่� แกนของข�วมี�ที่�ศที่างเปล� ยนไปเล�กน�อย

• Precordial or Unipolar Chest leads– V1-V6 – horizontal plane

– electrode วางบนต่�าแหน�งต่�างๆ บนที่รวงอก

Leads system

การต#ด้ Limb Leads

Unipolar chest leads

• V1 - Rt. ICS ที่� 4 Parasternal border

• V2 - Lt. ICS ที่� 4 Parasternal border

• V3 - ก งกลางระหว�าง V2-V4

• V4 - Lt. ICS ที่� 5 Midclavicular line

• V5 - Lt. ICS ที่� 5 Anterior axillary line

• V6 - Lt. ICS ที่� 5 Midaxillary line

Unipolar chest leads

การต#ด้ข�-วัไฟฟ*า (ELECTRODE)

•12 Leads EKG

•Standard limb leads

•Unipolar limb leads

•Unipolar chest leads

การต#ด้ข�-วัไฟฟ*า (ELECTRODE)

•Monitor EKG– ต่�ดบร�เวณหน�าอก 3-5 แห�งให�แนบสน�ที่– หล�กเล� ยงบร�เวณที่� จะที่�า Defibrillation

– ต่�องเล&อกLead ให�ได� QRS wave โต่พอที่� จะส�ง สญญาณแสดง HR

– ควรเล&อก Lead ที่� เห�น P ชัดเจน– ไมี�ควรอ�านรายละเอ�ยดอ& น นอกเหน&อไปจาก

arrhythmia

Normal EKG

• P wave : atrial depolarization

• QRS complex : ventricular depolarization

• T wave : ventricular repolarization

• U wave : repolarizationของconductingปกต่�จะไมี�ค�อยพบ ส�วนมีากพบใน hypokalemia

Normal EKG

• P wave : กว�าง 0.12 ว�นาที่� ส-ง < 2.5 มี. มี.

• PR interval : 0.12-0.2 ว�นาที่�

• QRS complex : 0.04-0.12 ว�นาที่�

• QT interval : ผู้-�ชัาย 0.39 ว�นาที่� ผู้-�หญ�ง 0.41 ว�นาที่�

• ST segment ปกต่�

ห้ล�กการอ่�านและแปลผล EKG

• Rate• Rhythm• P wave• PR interval• QRS complex

•ด-อาการและอาการแสดงของผู้-�ป/วย

1 mm = 0.04 sec

1 ชั�องใหญ� มี� 5 ชั�องเล�ก = 0.2 sec

Rate

การห้า rate ทั"& EKG regular rhythm

วั#ธี"ทั"& 1 การน�บช่�อ่ง ส"&เห้ล"&ยมเล0ก

Heart rate / min = 1500

จ1านวันช่�อ่งเล0กทั"&อ่ย�� ระห้วั�าง RR interval

Interval 25 mm equal to 1 secInterval 1 mm equal to 0.04 secInterval 5 mm equal to 0.20 sec For 1 minute consist of 1500 mmOr equal to 1500/5 300 blocks

Heart rate / min = 1500 = 150ค์ร�-ง/ นาทั" 10

การห้า rate ทั"& EKG regular rhythm

วั#ธี"ทั"& 2 การน�บช่�อ่งส"&เห้ล"&ยมให้ญ่�

Heart rate / min = 300 จ1านวันช่�อ่งให้ญ่�ทั"&อ่ย��ระห้วั�าง RR interval

0 300 150 100 75 60 50

การห้า rate ทั"& EKG irregular rhythm

* เล&อก R wave จ0ดเร� มีต่�น นบชั�วงไป 15 ชั�องใหญ�* นบ QRS ที่� อย-�ในชั�วงน�� แล�วค-ณด�วย 20 ค&อHeart rate ใน 1 นาที่�

วั#ธี"ทั"& 1

วั#ธี"ทั"& 2 * เล&อก R wave จ0ดเร� มีต่�น นบชั�วงไป 30 ชั�องใหญ� * นบ QRS ที่� อย-�ในชั�วงน�� แล�วค-ณด�วย 10 ค&อHeart rate ใน 1 นาที่�

The Rhythm

• พ#จารณา ด้�งน"-– จ�งห้วัะสม1&าเสมอ่ห้ร(อ่ไม�สม1&าเสมอ่ โด้ย

• ด้�จ�งห้วัะการเต�นขอ่งเอ่เตร"ยมจาก P-P

interval • ด้�จ�งห้วัะการเต�นขอ่งเวันตร#เค์#ลจาก R-R

interval วั�าค์งทั"&ห้ร(อ่ไม�– ม"ล�กษณะขอ่ง wave ทั"&มาเร0วัห้ร(อ่ ช่�ากวั�า

ก1าห้นด้ห้ร(อ่ไม� (ectopic beat)

P wave

•ม"ห้ร(อ่ไม�• ถุ�าม"แต�ละต�วั ร�ปร�างปกต#ห้ร(อ่ผ#ด้ปกต#

อ่ย�างไร• เก#ด้ก�อ่นห้ร(อ่ตามห้ล�ง QRS

• ส�มพ�นธี�ก�บ QRS ห้ร(อ่ไม�• ม" P wave จ1านวันมากกวั�า QRS ห้ร(อ่ไม�

P-R Interval

• P-R intervals ค์งทั"&ห้ร(อ่ไม�

• P-R intervalอ่ย��ในช่�วังปกต#ห้ร(อ่ไม�

• ถุ�า P-R interval ไม�เทั�าก�น ม"ล�กษณะทั"&เปล"&ยนแปลงอ่ย�างไร

QRS complex

• What is the QRS duration?

• Is the QRS duration within the normal range?

• Are all the QRS complexes equal in duration?

• Do all the QRS complexes look alike?

• Are the abnormal QRS complexes associated with ectopic beats?

การอ่�าน EKG ใน condition ต�าง ๆ

Normal sinus rhythm

• ม"ล�กษณะ• อต่ราการเต่�นปกต่� ค&อ 60-100 คร�ง/ นาที่� Atrial rate = Ventricular rate

• จงหวะการเต่�นสมี� าเสมีอ PP และ RR interval มี�ค�าคงที่� • P wave ร-ปร�างปกต่�และเหมี&อนกน น�าหน�า QRS ที่0กต่ว และหวต่�งใน Lead I, II,

aVF หวกลบใน aVR

• PR, QRS ปกต่�ที่�งระยะเวลาและร-ปร�าง

Sinus Bradycardia

• rate 40-60 คร�ง/ นาที่� จงหวะการเต่�นสมี� าเสมีอ• P wave ร-ปร�างปกต่� น�าหน�า QRS complex ที่0กต่ว• PR interval, QRS,T wave ปกต่� เหมี&อน normal sinus rhythm • พบใน คนปกต่�ที่� แข�งแรง นกก�ฬา ส-งอาย0 โรคหวใจ หร&อได�

รบยา B-blocker, amiodarone, digitalis

Sinus Tachycardia

• Rate มีากกว�า 100 คร�ง/ นาที่� จงหวะการเต่�นสมี� าเสมีอ

• P wave น�าหน�า QRS complex ที่0กต่ว• PR ปกต่� คงที่�

Sinus Tachycardia

• คนปกต่�ที่� แข�งแรงแต่�อย-�ในภาวะต่กใจหร&อเคร�ยด ออกก�าลงกาย หลงจากด& มีชัา กาแฟ แอลกอฮอล5 หร&อส-บบ0หร� คนอ�วน

• ได�รบยา เชั�น adrenaline, atropine, dopamine

• CHF, shock, BP drop, myocarditis, pulmonary embolism, Acute MI, chronic lung disease

• ภาวะที่� มี�การเพ� มี cardiac output เชั�น ไข�, hyperthyroidism, เล&อดจาง

- จ�งห้วัะเต�นไม�สม1&าเสมอ่ RR ไม�ค์งทั"&- P wave น1าห้น�า QRS complex ทั�กต�วั และ PR ปกต#

ล�กษณะ

Sinus Arrest - จ�งห้วัะเต�นไม� สม1&าเสมอ่ RRไม�ค์งทั"&

- P wave น1าห้น�า QRS complex ทั�กต�วั และPR ปกต#

Sinoatrial (SA) block

Premature atrial contraction : PAC

- P wave เก#ด้เร0วักวั�าก1าห้นด้และร�ปร�างต�างไปจาก sinus P waves

- QRS ปกต#ห้ร(อ่อ่าจผ#ด้ปกต#ก0ได้� ถุ�าระบบเห้น"&ยวัน1าventricleผ#ด้ไป (Aberrant conduction)

- rate ม�กจะปกต# ห้ล�งเก#ด้ PAC แล�วัม"การ delay ก�อ่น normal beat

Premature atrial contraction : PAC

• ค์นปกต#, เค์ร"ยด้, เห้น(&อ่ยล�า• CHF, RHD, CAD, โรค์ปอ่ด้เร(-อ่ร�ง• ได้�ร�บ digitalis, ภาวัะโปแตสเซ"ยมในเล(อ่ด้ต1&าการพยาบาล1. บ�นทั8ก EKG rhythm strip

2. ต#ด้ตามการเปล"&ยนแปลงขอ่ง EKG อ่ย�างใกล�ช่#ด้3. ห้าสาเห้ต�พ(-นฐาน ให้�การพยาบาลเบ(-อ่งต�น งด้ยาไวั�ก�อ่น4. ถุ�าพบ arrhythmia ทั"&ร�นแรงเก#ด้ตามมา ให้�รายงานแพทัย�

Multifocal atrial tachycardia (MAT)

- rate >100 ค์ร�-ง/ นาทั" ไม�สม1&าเสมอ่ บางค์ร�-ง PP, PR, RR

interval จะเปล"&ยนตามต1าแห้น�งขอ่ง pacemaker

- P wave ผ#ด้ปกต#มากกวั�า 3 ต�วั อ่ย��น1าห้น�า QRS ทั�กต�วั QRS

ปกต#- พบใน COPD, Respiratory failure, CHF, theophylline therapy

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)

- rate เร0วั (150-250 ค์ร�-ง/ นาทั" ) สม1&าเสมอ่- P wave อ่าจห้�วัต�-งห้ร(อ่ห้�วักล�บ บางค์ร�-งมอ่งไม�เห้0น ห้ร(อ่ตามห้ล�ง

QRS

- QRS ต�วัแค์บปกต#- ม�กเก#ด้ทั�นทั"และห้ย�ด้ทั�นทั" อ่าจเร#&มต�นจาก PAC

Atrial Flutter

• Atrial rate 250-350 ค์ร�-ง/ นาทั" จ�งห้วัะสม1&าเสมอ่ห้ร(อ่ไม�สม1&าเสมอ่• ม" Flutter wave (F wave) ล�กษณะค์ล�ายฟ:นเล(&อ่ยแทัน P wave

เห้0นช่�ด้ใน lead II,III, aVF, V1

• ventricular rate ไม�แน�นอ่น จ�งห้วัะสม1&าเสมอ่ห้ร(อ่ไม�สม1&าเสมอ่

2 : 1 AV conduction

2-5 : 1 AV conduction

Atrial Fibrillation

• atrial rate 400-700 ค์ร�-ง/นาทั"• ventricular rate ม�กจะ ไม�สม1&าเสมอ่ ถุ�า >100 ค์ร�-ง เร"ยกวั�า Rapid

vent. Response (RVR)

• 60-100 ค์ร�-ง/ นาทั" เร"ยกวั�า Moderate vent. response (MVR)

• < 60 ค์ร�-ง/ นาทั" เร"ยกวั�า Slow ventricular response (SVR)

• P wave ห้ายไป ม" fibrillation wave เห้0นช่�ด้ใน II, III, aVF, V2 ล�กษณะเป;นเส�นห้ย�กไปมา ไม�สม1&าเสมอ่ QRS ปกต#

Atrial fibrillation / Flutter

การพยาบาล1. บนที่ ก EKG rhythm strip ไว�เป6นหลกฐาน2. หาสาเหต่0พ&�นฐาน เชั�น hypoxia, sepsis, stress, alcohol

3. Record V/S ต่�ดต่ามีอาการเปล� ยนแปลงและ EKG

• ผู้-�ป/วยที่� ไมี�เคยเป6นมีาก�อนหร&อเคยเป6นอย-�แล�ว อาจมี�อาการ low CO

• ภาวะ thromboembolism เชั�น แขน ขาอ�อนแรง การพ-ด ผู้�ดปกต่� ปวดที่�องเฉี�ยบพลน เจ�บหน�าอก

Atrial fibrillation / Flutter

การพยาบาล4. NPO ไว�ก�อน เต่ร�ยมียา อ0ปกรณ5ฉี0กเฉี�นและเคร& อง

Defibrillation ให�พร�อมี เพราะอาจที่�า cardioversion

• ผู้-�ป/วยในรายที่� ที่�า cardioversion : ประเมี�นระดบความีร- �ส กต่ว, การเคล& อนไหวของแขนขา, V/S, EKG ด-แลให�พกผู้�อนที่�งที่าง

ร�างกายจ�ต่ใจ• ผู้-�ป/วยที่� ได�รบยา amiodarone IV drip เพ& อควบค0มี heart rate หร&อ

convert AF : ระวง side effect ของยา เก�ด HR ที่� ชั�าเก�นไป หร&อมี�heart block

• ผู้-�ป/วยที่� ได�รบยา anticoagulant : bleeding precaution, ต่�ดต่ามีผู้ลPTT/PT

Premature ventricular contraction PVC

• ไมี�พบ ectopic P wave น�าหน�า PVC แต่�อาจพบ sinus P wave ที่� ไมี� สมีพนธ์5กบ QRS

• QRS เก�ดก�อนก�าหนด ร-ปร�างต่�างจากปกต่� และกว�างกว�า0.12 sec

• Rate,rhythm ข �นอย-�กบ underlying rhythm • ชั�วงที่� เก�ด PVC จงหวะจะไมี�สมี� าเสมีอ

Idioventricular rhythm

Junctional rhythm rate 40-60 bpm

rate 20-40 bpm

First - degree AV block

• P wave 1 ต่ว ต่ามีด�วย QRS 1 ต่ว ต่ามีปกต่�• PR interval ยาวมีากกว�า 0.20 ว�นาที่�• พบ ในคนปกต่�ที่� มี� vagal tone เพ� มี นกก�ฬา โรคหวใจได�รบยา

บางอย�าง

Second - degree AV block Mobitz I (Wenckebach)

• P wave , QRS complex ร-ปร�างปกต่�• PR interval จะค�อยๆ ยาวออกในแต่�ละ QRS complex จนในที่� ส0ด• P wave ต่วหน งจะไมี�มี� QRS complexเก�ดต่ามีมีา• พบได�ในคนปกต่� นกก�ฬา ยาบางอย�าง โรคหวใจ

Second - degree AV block Mobitz II

- P wave ปกต่� เก�ดสมี� าเสมีอ P wave บางต่ว มี� QRS ต่ามีมีาปกต่�และPR คงที่� แต่�บางต่วไมี�มี� QRS ต่ามีมีา

- ventricle เต่�นน�อยกว�า atrium

- พบในผู้-�ป/วยโรคหวใจ เชั�น Anterior wall MI

- 4 : 3 AV block ค&อ มี� P wave 4 ต่ว มี� QRS 3 ต่ว

Third- degree AV block :CHB

• P wave ปกต่� มี�จงหวะการเต่�นสมี� าเสมีอ มี�จ�านวนมีากกว�า QRS

• QRS ไมี�สมีพนธ์5กบ P wave เก�ดข �นสมี� าเสมีอหร&ออาจไมี� สมี� าเสมีอ ร-ปร�างข �นอย-�กบต่�าแหน�ง Ectopic pacemaker

• PP, RR คงที่� แต่� PR เปล� ยนแปลง

Torsades de Pointes (TdP)

• Irregular polymorphic wide complex tachycardia with alternating polarity in a sinusoidal pattern that occurs in the setting of prolong QT

• Rate of 150-250 คร�ง/นาที่�• สาเหต่0 : Drugs, electrolyte imbalance, OHD

Ventricular Tachycardia

• Usually regular rhythm at a rate of 150-250 bpm• QRS complex 0.12 sec, usually >0.14 sec• ST-T directed opposite to QRS complex

• สาเหต่0 : OHD, electrolyte imbalance, antiarrhythmic drugs

Ventricular Fibrillation

Rate เร�วมีากจนวดไมี�ได�

Rhythm ไมี�สมี� าเสมีอ ไมี�เป6นระเบ�ยบ

P wave ไมี�พบ

QRS complexes or T wave แยกไมี�ได�

CPR

• CPCR : cardio-pulmonary-cerebral resuscitation

– To restart the heart , to restore the brain.

– Cerebral resuscitation is the important goal of ACLS.

VT/VF Non-VF/VT

BLSACLS

PEA Bradycardia

Asystole

rhythm assessmentrhythm assessment

What Is Defibrillation?

• Electric shock to the heart– Stops

uncoordinated rhythm

– Allows return of regular rhythm and pulse

• An only definitive

DC counter shock

1. Cardioversion- synchronous mode

- กรณ�ยงเห�น QRS complex: AF, atrial flutter, SVT, AT, MAT,VT*

2. Defibrillation - VF, Pulseless VT

• ข�อ่ค์วัรตระห้น�ก1. ใน cardiac arrest, VF เป6น initial

rhythm ที่� พบบ�อยที่� ส0ด2. การรกษาที่� ได�ผู้ลด�ส�าหรบ VF ค&อdefibrillation เที่�าน�น

Defibrillation

3. โอกาสที่� จะแก�ไขภาวะ VF โดย defibrillation ให�ส�าเร�จน�นจะ ลดลงเร& อยๆ เมี& อเวลาผู้�านไป

ย� งเร�ว = ย� งรอด• ข�อควรต่ระหนก4. VF จะเปล� ยนเป6น asystole ภายในไมี�ก� นาที่�5. ผู้-�ป/วยที่� เป6น asystole มี�โอกาสรอดน�อยมีาก6. Basic CPR เฉียๆ ไมี�สามีารถเปล� ยน VF เป6น sinus rhythm ได�

“ ” แต่�จ�าเป6นในการ ซื้&�อเวลา ก�อนเคร& อง defibrillator จะพร�อมี

DC counter shock

Asystole

Myocardial Infarction : MI