Ekonomska evaluacija zdravstvenih usluga

Analize odnosa troškova i koristi

3 kategorije etičkih argumenata

Posljedice (ishodi): Utilitarijanizam

Prava (početno stajalište): Liberalizam

Vrline (karakter): Komunitarijanizam

Etičke teorije kao temelj sistema

Utilitarijanizam Subjektivni utilitarijanizam Objektivni utilitarijanizam

Liberalizam Libertarijanizam Egalitarni liberalizam

Komunitarijanizam Relativni Univerzalni

Zdravstvena ekonomika

Disciplina zdravstvena ekonomika je primjena ekonomskih principa i metoda na oblast zdravstva. može značajno doprinijeti procjeni

zdravstvenih potreba, jer je njena centralna briga kako izvršiti

raspodjelu oskudnih sredstava.

Pretpostavka ekonomike !

Ekonomske metode su najracionalnije i najprikladnije za odlučivanje kako bi se trebala vršiti raspodjela zdravstvenih resursa.

Međutim, ni ekonomski pristup nije bez mana; nejednakosti u zdravstvu !

Utilitaristička vs. deontološka etika

Utilitarističku etičku osnovu ekonomskog pristupa odbijaju mnogi koji se pridržavaju deontoloških etičkih principa.

“Deontolozi vjeruju da je život svake osobe jednako vrijedan, te da nije ni moguće, a ni etično, davati veću vrijednost životu jedne osobe u odnosu na drugu.” Stari ili mladi; žene ili muškarci; dijagnoza

bolesti !

Procjena alternativnog korištenja resursa

Ekonomika uzima kao polaznu osnovu činjenicu da su resursi oskudni.

Sredstva nikad neće biti dovoljna da se plati sve što bi se moglo učiniti, te će uvijek biti neophodno izabrati šta da se izostavi.

Oportunistički trošak

Ako su sredstva ograničena, nije moguće uraditi nešto bez propuštanja prilike da se uradi nešto drugo.

Izgubljena prilika da se uradi nešto drugo je u ekonomskom žargonu poznata kao oportunistički trošak.

Maksimiziranje koristi od raspoloživih sredstava

Uloga ekonomista je da analizira troškove i koristi provođenja jedne grupe aktivnosti u odnosu na druge u cilju najboljeg iskorištavanja ograničenih sredstava.

Za ekonomiste 'najbolje' korištenje sredstava je ono koje donosi najveće moguće koristi za društvo u cjelini po najnižim troškovima.

Etička i politička razmatranja o “preferencama” društva

Ekonomisti sebe ne smatraju kvalificiranim za donošenje odluka o tome šta bi trebali biti krajnji ciljevi zdravstvene zaštite.

Takve odluke neupitno uključuju etička i politička razmatranja.

Ekonomisti tvrde da rade u skladu s 'preferencama' društva.

Konsenzus društva o preferencama

'Društvo' nikad ne postigne koncenzus o svojim preferencama – o tome koji su ciljevi ili ishodi

poželjni i na čijem ostvarivanju treba raditi ???

To je uvijek političko pitanje konkurentnih stavova ! Ekonomisti prepuštaju drugima !

Ekonomske analize

Ekonomisti koriste tri osnovne tehnike poređenja troškova i koristi zdravstvenih intervencija:

cost-benefit analiza, cost-effectiveness analiza, cost-utility analiza.

Cost-benefit analiza

Cost-benefit analiza je tehnika koja omogućava poređenje troškova zdravstvene intervencije s njenim koristima, izražavanjem i troškova i koristi u novcu.

TROŠKOVI = $ KORISTI = $

Studija Helliwell i Drummond (1994) o troškovima i koristima prevencije gripe među starijom populacijom u Ontariu

Troškovi Ministarstva zdravstva Ontaria za povođenje programa imunizacije su određeni zbrajanjem troškova proizvodnje, distribucije i aplikacije vakcine, kao i troškova liječenja nus-pojava. Troškovi su iznosili 1.337.700 $ ili 7,54$ po vakcinaciji.

Koristi koje su razmatrane su bile izbjegavanje hospitalizacije i izbjegnuti troškovi liječničkog pregleda i recepta prevencijom gripe među starima. Vrijednost koristi je izračunata na 2.021.267 $ - ili 11,40 $ po vakcinaciji.

Stoga je neto korist od imunizacije bila 683.567 $ (2.021.267 $ minus 1.337.700 $).

‘Neopipljivi' troškovi i koristi Npr.: Bilo bi moguće uraditi studiju troškova i

koristi prevencije gripe među populacijom starih ljudi koja bi uključila ono što ekonomisti nazivaju 'neopipljivi' troškovi i koristi.

Neopipljivi troškovi bi bili gubitak zdravlja onih starih osoba kod kojih je vakcina uzrokovala nus-pojave.

Neopipljive koristi od programa imunizacije bi bile da su njome spriječeni bol, patnja i moguća smrt starih.

Kada se u cost-benefit studijama uzimaju u obzir 'neopipljivosti', mora im se iskazati monetarna vrijednost.

Koristi za zdravlje i monetarna vrijednost

Zbog poteškoća pripisivanja monetarne vrijednosti koristima za zdravlje mnogi ekonomisti su napustili cost-benefit analizu u korist cost-utility analize, gdje koristi nisu iskazane u

monetarnom smislu.

Dobre strane cost-benefit studija

Omogućavaju poređenje između dva značajno različita tipa zdravstvenih intervencija – novac je zajednički nazivnik.

Npr.: Moguće je porediti neto koristi od programa imunizacije protiv gripe s neto koristima od programa operacije katarakte.

Ova metoda se razlikuje od cost-effectiveness analize, koja je ograničena samo na sagledavanje intervencija koje imaju isti cilj.

Cost-effectiveness analiza Cost-effectiveness analiza uključuje

poređenje troškova intervencije s njenim koristima. Troškovi su izraženi u financijskom smislu. Koristi su, s druge strane, izražene u smislu

zdravstvenih ishoda, kao što su 'spašene godine života', a ne u monetarnom smislu.

Cilj cost-effectiveness analize je utvrditi kako ostvariti cilj, kao što je spašavanje života, po najnižim troškovima.

Cost-effectiveness analiza - primjer -

Npr.: Studija Klarmana i sar. (1968) koja poredi troškove i koristi dviju intervencija kod pacijenata u krajnjem stadiju zatajivanja bubrega: transplantacije i dijalize.

Zaključak: transplantacija je jeftiniji način postizanja cilja produžetka života.

Ograničenja cost-effectiveness analize

Analiza sagledava samo jedan ishod, što ograničava mogućnost poređenja intervencija samo na one koje imaju slične ciljeve, npr.:

dijaliza vs. transplantacija.

Ograničenja cost-effectiveness analize

Npr.: Analiza ne omogućava poređenje i izbore između:

programa imunizacije protiv gripe

mjera efektivnosti - 'spašene godine života‘

i operacije katarakte. mjera efektivnosti - 'kvalitet preostalog

života'.

Ograničenja cost-effectiveness analize

Npr.: Analiza ne omogućava poređenje između kurativnog i palijativnog zbrinjavanja raka, jer su mjerila efektivnosti za te dvije vrste zbrinjavanja različita.

Cost-utility analiza - QUALY

Cost-utility analiza poredi troškove intervencija s njihovim koristima, tako što se toškovi mjere u financijskom smislu, a koristi u smislu dvo-dimenzionalnih mjera ishoda, koje kombiniraju aspekte i kvaliteta i dužine života.

QUALY Cost-utility analiza vrši procjenu intervencija

u smislu njihove sposobnosti kako da produže život, tako i da poboljšaju njegov kvalitet.

Te se dvije dimenzije kombiniraju u jedinstvenoj mjeri ishoda, kvalitet usklađenih godina života (Quality of Adjusted Life Year – QUALY).

Npr.: Primjer cost-utility studije je Williams-ova studija (1985a) koja sagledava troškove i koristi od operacije by-pass-a ??? DATI ??

Cost-utility analiza je postala rješenje problema ...

... cost-effectiveness analize koja koristi samo jedno-dimenzionalnu mjeru ishoda (često 'spašene godine života'), te se stoga ne može koristiti za poređenje intervencija s različitim ciljevima;

... cost-benefit analize gdje zdravstvene koristi moraju biti izražene u monetarnom smislu.

Ekonomska i drugi tipovi evaluacije

Ekonomska evaluacija

Monitoring inputa

Medicinska, epidemiološka i sestrinska evaluacija.

Monitoring inputa: kvantitativni i kvalitativni

Značajan dio evaluacije zdravstvenih usluga vrši monitoring samo inputa, bez razmatranja outputa ili ishoda koje oni ostvaruju.

Npr.: Vršena su poređenja bolničkih troškova po sedmici hospitalizacije bolesnika ili troškova pruženih usluga.

Dosta evaluacija zdravstvenih usluga koje obavljaju zdravstvene vlasti se oslanja na monitoring inputa iz pragmatičnih razloga, a zbog nedostatka podataka koji bi omogućili vezivanje inputa s ishodima.

Kvalitativni monitoring input-a Npr.: medicinska ili sestrinska revizija ili

pregled od strane kolega; indirektan način monitoringa ishoda.

Međutim, ekonomisti vjeruju da poteškoća takvih pristupa leži u nedokazanom vjerovanju da 'dobri' inputi rezultiraju 'dobrim' ishodima. Bez razmatranja ishoda, vjerovanje da 'dobri' inputi rezultiraju 'dobrim' outputima se ne može provjeriti.

Ekonomisti vs. medicinari - kvalitativni monitoring input-a -

Ekonomisti na to gledaju kao na grešku kvalitativnog monitoringa zbog nevezivanja inputa i procesa s ishodima.

Međutim, zdravstveni profesionalci, a posebno medicinske sestre, tvrde da je za neke intervencije ishod ili output nevažan.

Postoje aspekti koristi koji su vezani za proces pružanja zdravstvene zaštite, koji je nezavisan od svog ishoda.

Ekonomisti vs. medicinari - kvalitativni monitoring input-a -

Npr.: Ono što je značajno kod pružanja sestrinske njege pacijentima na samrti je način na koji se njega pruža – proces njege. Prosuđivanje o tome da li je proces njege

pacijenata na samrti uspješan u smislu mjerila ishoda po tome je li pacijent umro nešto prije ili kasnije, nije prikladan način evaluacije koristi od sestrinske njege pacijenata na samrti.

Medicinska, epidemiološka i sestrinska evaluacija

Ove metode razmatraju samo efektivnost intervencije ili liječenja (ishodi),

ali ne i vrijednost resursa potrošenih za to (inputi).

Effectiveness vs. cost-effectiveness

Ekonomska evaluacija zavisi u određenoj mjeri od procjene medicinske ili sestrinske efektivnosti zdravstvenih intervencija !!

Same studije medicinske ili sestrine efektivnosti mogu biti dovoljne ekonomistima tamo gdje one identificiraju neefektivno liječenje. To je stoga što neefektivno liječenje nije ni cost-efektivno.

Više alternativnih tretmana sa različitom efektivnošću

Međutim, najveći problem se javlja kada je potrebno izabrati između alternativnih liječenja koja su sva pokazala različite stepene efektivnosti.

Ako je efektivnost jedini kriterij koji se koristi, onda je najefektivniji tretman, tretman izbora između niza alternativa.

Ako je cost-efektivnost kriterij, onda se relativni troškovi alternativnih tretmana moraju uzeti u obzir.

Može se desiti da to rezultira izborom manje efektivnog, ali i manje skupog tretmana.

Efikasnost vs. pravičnost

Gore smo vidjeli da je za ekonomiste najbolje ono korištenje resursa koje maksimizira koristi za društvo u cjelini.

Međutim, ponekad se dešava da maksimiziranje zdravstvenih koristi za društvo u cjelini može značajno povećati troškove za neke dijelove društva.

Npr.: Institucionalno zbrinjavanje i zbrinjavanje u zajednici

Na primjer, kod poređenja institucionalnog zbrinjavanja i 'zbrinjavanja u zajednici', može se uvidjeti da zbrinjavanje u zajednici maksimizira koristi u odnosu na troškove, za društvo u cjelini.

Međutim, politike zbrinjavanja u zajednici, nesumnjivo, povećavaju troškove koje snose određeni dijelovi društva – neformalni pružatelji njege.

Npr.: Troškovi “zbrinjavanja u zajednici”

Troškovi politika 'zbrinjavanja u zajednici' za davaoce njege uključuju:

prvo, direktne troškove materijalnog zbrinjavanja osobe za koju se brinu;

drugo, neopipljive, emotivne troškove njege; i treće, indirektne troškove koji uključuju vrijeme potrošeno

na njegu, i možda takođe i financijske troškove zbog napuštanja

plaćenog posla da bi se preuzeo posao njege. Za društvo u cjelini, njega u zajednici može predstavljati

efikasnije korištenje resursa, ali za neformalne davaoce njege, troškovi se značajno povećavaju u odnosu na koristi. Stoga politike zbrinjavanja u zajednici mogu biti efikasnije, ali nisu pravične. Troškovi nisu jednako raspoređeni između različitih grupa društva.

Nejednakosti u zdravstvu Npr.: Povećan nivo svijesti o

screeningu kod raka grlića materice može smanjiti mortalitet od te bolesti u društvu u cjelini, ali obzirom da je nivo svijesti niži u IV i V društvenoj klasi, nego u višim društvenim klasama, povećan nivo svijesti u društvu u cjelini može povećati razlike u ostvarenim koristima za one koji pripadaju različitim društvenim klasama.

Efikasnost i pravičnost Za neke ekonomiste 'najbolje' korištenje

resursa mora biti ono koje ne samo da promovira efikasnost, već je i pravično.

Pojmove 'horizontalne' i 'vertikalne' pravičnosti su uveli ekonomisti, koji su uvidjeli ograničenost oslanjanja samo na kriterij efikasnosti za donošenje odluke kako na najbolji način izvršiti raspodjelu zdravstvenih resursa.

Zaključak:Ekonomski pristup se može sažeti kako slijedi:

Ekonomisti smatraju da je kriterij ekonomske efikasnosti, koji implicira korištenje raspoloživih sredstava za ostvarivanje najvećih mogućih koristi za društvo u cjelini po najnižim troškovima, najbitniji kod razmatranja najboljeg korištenja resursa.

Neki ekonomisti priznaju da je pravičnost, koja implicira korištenje raspoloživih sredstava da se dođe do raspodjele troškova i koristi koji su fer ili pravedni, takođe značajna za razmatranje najboljeg korištenja resursa.

Zaključak:Ekonomski pristup se može sažeti kako slijedi:

Ekonomisti tvrde da ekonomska evaluacija daje bolji okvir za izbor između alternativnih zdravstvenih intervencija nego tehnike evaluacije koje razmatraju samo inpute (monitoring inputa) ili ishode (medicinska, epidemiološka ili sestrinska evaluacija).

Ekonomska evaluacija se oslanja na procjenu efektivnosti intervencija, te stoga ekonomska evaluacija zavisi od medicinske, epidemiološke i sestrinske evaluacije.

Etička osnova ekonomske evaluacije

Ograničenja utilitarizma i kritike QUALY-a

Utilitarizam Ekonomski pristup se često opisuje kao

utilitarizam. Etično ponašanje za utilitariste je težnja ka

ostvarivanju 'dobrih' ishoda ili posljedica. U zdravstvenoj zaštiti, 'dobar' ishod može biti

onaj koji smanjuje mortalitet ili povećava kvalitet života, a ne onaj koji promovira 'sreću' ili 'zadovoljstvo'.

Za utilitariste su najmoralnije ili najetičnije one odluke ili aktivnosti koje daju 'najviše dobra za najviše ljudi' ili 'najveće preovladavanje dobra nad zlim'.

Ograničenja utilitarizma

'Zadatak ekonomista je „širenje malo sreće“ ili tačnije, širenje onoliko sreće koliko to resursi dopuštaju – zaista, hvale vrijedan cilj'.

‘Dobro' nije raspoređeno ravnomjerno ili fer.

Utilitaristička politika može za neke grupe ili pojedince donijeti više 'lošeg' nego 'dobrog'. Drugim riječima, neki će ljudi biti oštećeni u korist ostatka populacije.

Etički neprihvatljiv trošak ' ...zamislimo da se sreća cjelokupne ljudske

rase nemjerljivo poveća – iskorijeni siromaštvo ...pobijede bolesti...ali uz uvjet da se jedan čovjek drži bez njegovog pristanka kontinuirano u stanju paćeničke torture. Po utilitarističkom kriteriju, koji mjeri ispravnost aktivnosti na osnovu njenih rezultata, čini se da je argument opravdan... neto bilans skale utilitarističkog morala bi trebao ići u pravcu maksimalne sreće i suprotno od vječne agonije jednog čovjeka koji pati. Ali većina ljudi koja razmatra predloženi ustupak osjeća da u njemu ima nešto strašno loše.'

QUALY objašnjava utilitarizam; Alan Williams, autor QUALY-a:

“Bit QUALY je da uzima da jedna zdrava godina očekivanog životnog vijeka vrijedi 1, ali smatra jednu nezdravu godinu očekivanog životnog vijeka da vrijedi manje od 1. Njena precizna vrijednost je niža što je lošiji kvalitet života nezdrave osobe (to je ono što dio 'prilagođena za kvalitet' označava).”

Izračunavanje QUALY-a i kvalitet života

Npr.: Ako se očekuje da intervencija poveća životni vijek za 5 godina i očekuje se da će tih pet godina biti u punom zdravlju, tada ta intervencija daje 5 QUALY.

Međutim, ako se očekuje da samo 80% od tih 5 godina bude u punom zdravlju, tada ta intervencija daje 5 x 0.8 = 4 QUALY.

Nedostaci QUALY-a Značajna pretpostavka na koju se oslanja QUALY

je da je svaka dodatna godina zdravog života jednako vrijedna za svakoga.

QUALY ne uzima u obzir da li je korisnik starija ili mlađa osoba, ni da li pripada društvenoj klasi I ili V.

QUALY ne zanimaju karakteristike pojedinaca ili grupa kojima se pruža tretman, već samo ishodi tog tretmana za ljude generalno.

Iz tih razloga neki ekonomisti tvrde da je QUALY egalitaristički i da predstavlja pravično rješenje problema alokacije oskudnih resursa.

Tabela QUALY lige rangira intervencije po prioritetu... “Generalna ideja je da je korisna

zdravstvena aktivnost ona koja daje pozitivan iznos QUALY, a da je efikasna zdravstvena aktivnost ona gdje su troškovi po QUALY što niži. Prioritetna zdravstvena aktivnost je ona gdje je trošak po QUALY nizak, a aktivnost niskog prioriteta je ona čiji su troškovi po QUALY visoki.” (Williams)

Tabela QUALY lige

INTERVENCIJA TROŠKOVI QUALY-a

Savjet ljekara o prestanku pušenja 170 £Ugradnja pacemakera kod srčanog bloka 700 £Zamjena kuka 750 £Ljekarska kontrola ukupnog serumskog holesterola 1.700 £Transplantacija bubrega (kadaverična) 3.000 £Screening za karcinom dojke 3.500 £Transplantacija srca 5.000 £Bolnička hemodijaliza 14.000 £

Korisnost i društvene preferencije

Izraz 'korisnost' se odnosi na vrijednost specifičnog zdravstvenog stanja.

Ako pojedinci ili društvo izraze preferencu za određenim zdravstvenim stanjem, ako vjeruju da je određeno zdravstveno stanje poželjno, onda je to njegova korisnost.

Mjerenje kvaliteta života - Rosser & Watts (1972) -

Rosser je pitao 70 ljudi – koje su činili ljekari, sestre, pacijenti i zdravstveni dobrovoljci – da ocijene razna zdravstvena stanja.

Rosserov index 'kvaliteta života' je bio zasnovan na pretpostavci da postoje dvije komponente 'kvaliteta života':

nepostojanje bola ili poremećaja, i nepostojanje 'onesposobljenja' (invalidnosti).

Od ispitanika se tražilo da daju 'vrijednosti korisnosti'

raznim zdravstvenim stanjima koja su kombinirala određeni stepen onesposobljenosti sa stepenom bola ili poremećaja (od bez bola ili poremećaja do žestokog bola ili poremećaja).

Rezultat manji od 0 je jednak stanju 'gore nego mrtav'.

Rangiranje onesposobljenja Rangiranje poremećaja Nema Umjereno Blago Teško

I Nema onesposobljenja 1.000 0.995 0.990 0.967II Blago socijalno onesposobljenje 0.990 0.986 0.937 0.932III Teško socijalno onesposobljenje ili

blage poteškoće za rad, ili oboje, sposoban za sve kućne poslove osim

teških 0.980 0.972 0.956 0.912IV Izbor posla ili učinka na poslu vrlo

ograničen, domaćice i stari sposobni samo za lagane kućne poslove, moguizlaziti iz kuće u kupovinu 0.964 0.956 0.942

0.870V Nesposoban za bilo kakav plaćeni posao, nesposoban za nastavak obrazovanja,

stari ograničeni na boravak u kući, napuštanje kuće samo uz pratnju i

kratke šetnje, nesposobni za odlazak u kupovinu, domaćice mogu obavljati

samo neke jednostavne poslove 0.946 0.935 0.900 0.700VI Osuđeni na stolicu ili kolica ili

mogu hodati samo uz pomoć 0.875 0.845 0.680 0.000VII Osuđeni na krevet 0.677 0.564 0.000 -1.486VIII Nesvjesni -1.028 * * *

Kvantitet + kvalitet = QUALY ??? Neke kritike kažu da nije moguće porediti kvalitet s

kvantitetom, je su to konceputalno različite stvari. Niko ne spori da je različit koncept mjerenja trajanja

života od mjerenja kvaliteta života. Ono o čemu se radi je da li je moguće vršiti ustupke

između to dvoje. Npr.: Ne bi se svi složili da su 4 godine savršenog

zdravlja potpuno jednake kao i 5 godina 'zdravlja za 20% lošijeg od savršenog', ipak oboje ima rezultat od 4 QUALY.

Neki bi ljudi više voljeli živjeti duže, čak i ako im 'kvalitet života' nije savršen.

Stoga, neki kritičari vjeruju da bi se trebali držati mjerenja trajanja života, jer je etički neopravdano govoriti da se dužina života može mijenjati za kvalitet.

Produžavanje zdravog života vs. dostojanstvena smrt QUALY utjelovljuje ideju da ne bi trebali

pokušavati produžavati nezdrav život, a mnogi zdravstveni profesionalci ističu da

produžetak zdravog života nije jedina, čak ni najznačajnija korist, od zdravstvene zaštite.

Osiguranje kvalitetnog terminalnog zbrinjavanja, gdje su slabi izgledi bilo za produžetak života ili promjenu zdravstvenog stanja, je vrlo značajna zdravstvena korist, koju QUALY ne može uzeti u obzir (Black 1994).

Određivanje prioriteta u Oregonu Tabela QUALY lige ukazuje da bi nekim grupama u

društvu, čije liječenje ima visoke troškove po QUALY, liječenje trebalo biti uskraćeno.

U Oregonu, USA, tabele lige su napravljene s konačnom namjerom izbora crte razgraničenja ispod koje liječenje s vrlo visokom troškovima po QUALY neće biti financirano.

Iskustvo Oregona navodi, da oslanjanje samo na tabele

QUALY lige može voditi ka etički neprihvatljivim rješenjima. Izbor crte razgraničenja je uvijek u određenoj mjeri arbitražno. Neprihvatljivo je omogućiti liječenje onima koji bi mogli imati koristi od liječenja tik iznad crte razgraničenja, ali ne i onima kojima je potrebno liječenje koje je ispod crte razgraničenja.

Dileme QUALY-a ?

Npr.: QUALY nam ne može reći da li je bolje ponuditi:

1 osobi 10 godina više zdravog života ?

ili ponuditi 10 ljudi po godinu zdravog života više ?

QUALY diskriminira određene grupe klijenata

Sva liječenja koja se nude uglavnom starima vjerovatnije bilježe niži QUALY rezultat nego liječenja koje se nude uglavnom mlađim ljudima.

Za QUALY se takođe kaže da diskriminira u korist viših društvenih klasa. To je stoga što se neki tipovi zdravstvenih intervencija, na primjer hiruške intervencije, više obavljaju nad ljudima iz viših društvenih klasa nego na ljudima iz nižih društvenih klasa.

Npr.: Koronarni by-pass se više obavlja bogatijim ljudima, dok se na primjer operacija hernije više radi kod fizičkih radnika. Obzirom da je poznato da populacija iz društvene klase I ima veću vjerovatnoću boljeg reagiranja na mnoge intervencije (i time bilježi veći rezultat QUALY) nego populacija nižih društvenih klasa, to bi moglo povećati QUALY rangiranje operacije by-passa u poređenju s operacijom hernije (Black 1994).

Upravo stoga što ne uzima u obzir ko su korisnici zdravstvene zaštite, ne uzima u obzir različite karakteristike različitih dijelova slojeva društva, QUALY je nepravičan.

Kvalitet života nasuprot vrijednosti života

Deontolozi tvrde da se unutarnja vrijednost života ne može nikad obuhvatiti onime što se naziva index 'kvaliteta života'.

Npr.: Stoga je za deontologe upitno da li zaista možemo reći da je vrijednost života nekoga ko pati od boli ili onesposobljenja zbog artritisa ili ko ima mentalne poremećaje i tjeskobu zbog shizofrenije, manja od vrijednosti života drugih ljudi.

Za deontologe bi takođe bilo upitno da li se vrijednost života nekoga poput, recimo, Stephena Hawkingsa, teoretskog fizičara, može prosuđivati na osnovu indikatora 'vezan za kolica'.

Deontolozi pitaju, iznad svega: ko je jedna osoba da bi mogla prosuđivati vrijednost života druge osobe? Deontolozi ne vjeruju da su ekonomisti, ili zdravstveni radnici ili laici u poziciji da prosuđuju vrijednost života druge osobe.

Deonotolozi potpuno odbacuju etičku osnovu QUALY – pojam da je nezdrav život manje vrijedan od zdravog.

Hipokratova zakletva 'Jednako poštovanje svakog života' je princip

koje se pridržavaju deontolozi. To je princip ugrađen u Hipokratovu

zakletvu, koja kaže da je briga za pacijenta liječnikova primarna dužnost, koja nadilazi bilo koja druga razmatranja.

To je princip koji je, svakako, posebno značajan za sestre koje su često u poziciji da se brinu o starima i bolesnima, kod kojih je sve ostalo bilo neuspješno.

Za sestru, dužnost brige o svakom pojedinom pacijentu, mladom ili starom, koji boluje od izlječive ili neizlječive bolesti, nadilazi svako utilitarističko razmatranje troškova po QUALY.

Deontologija nasuprot utilitarizmu

- racionalizacija putem lutrije -

Neki deontolozi tvrde da je jedini fer način racionalizacije da se to radi nasumice.

Stoga bi se odluke o tome koga liječiti, trebale donositi na osnovu faktora kao što su čisto redoslijed traženja liječenja, kao što je, na primjer, često slučaj s listama čekanja.

Alternativno, neki zagovaraju racionalizaciju putem lutrije.

Pored nepraktičnosti, postoje i drugi prigovori

vezani za 'lutrijsko rješenje'. Iako je to nepristrano rješenje, ne mora uvijek biti pravedno.

Pojam “pravedno” Seedhouse razlikuje dva pojma pravde:

(1) 'svakome prema potrebama'; (2) 'svakome prema zaslugama'.

Pušač nije zaslužio da mu se da prioritet, iako je njegova potreba (zdravstveni problem) jednako velika kao i potreba ostalih učesnika u lutriji.

Doktori i ekonomisti mogu tvrditi da bi pušači trebali imati manji prioritet za liječenje oboljenja, kao što su srčane bolesti ili karcinom pluća, ne zbog toga što oni manje zaslužuju, već zato što liječenje tih bolesti nije toliko efektivno ili cost-efektivno kod pušača kao što je kod nepušača.

Deontološke dileme - scenarij

ozbiljni prigovori ideji da bi svi trebali imati jednake šanse za liječenje. Seedhouse (1993) opisuje scenarij gdje doktor mora objasniti majci da je njeno malo dijete žrtvovano kao rezultat lutrije, da bi se spasio starac kojem je preostalo svega nekoliko mjeseci života.

Još neke dileme ... Konačno, neki ekonomisti navode da se

prepuštanje slučaju pitanja kome pružiti liječenje, može u stvarnosti preokrenuti u korist bogatijih i uticajnijih slojeva društva. Oni koji 'viču najglasnije' mogu imati prednost pri liječenju u odnosu na one koji su manje sposobni da iznesu svoje potrebe.

Ekonomisti tvrde da je QUALY poželjniji, nego oslanjanje na lične i subjektivne prosudbe zdravstvenih profesionalaca, koji mogu jednostavno odgovarati na potrebe onih koji mogu najbolje prezentirati svoje potrebe.

Zaključak: zdravstveni djelatnici mogu učiti od ekonomista...

Ekonomisti uče zdravstvene djelatnike da ako odluče da koriste oskudne zdravstvene resurse za jednu grupu pacijenata, ti resursi nisu na raspolaganju za druge pacijente.

Ekonomisti uče zdravstvene djelatnike da moraju izabrati između zadovoljavanja različitih zdravstvenih potreba i utvrditi prioritete u svjetlu oskudnih resursa.

Potreba za vaganjem troškova i koristi na racionalan i sistematičan način, i potreba za utvrđivanjem prioriteta, su jednako značajne za svakodnevni rad sestre i drugih zdravstvenih radnika, kao i za vlade ili Fondove zdravstvenog osiguranja.

Zaključak: ekonomisti mogu učiti od zdravstvenih djelatnika... Zdravstveni radnici uče ekonomiste da efikasnost ne

može biti jedini kriterij pri odlučivanju o najboljem utrošku sredstava, ako diskriminira uskraćene slojeve društva.

I zdravstveni radnici naglašavaju potrebu iznalaženja pravičnog sredstva za distribuciju zdravstvenih resursa.

Zdravstveni radnici, za razliku od ekonomista, su često u poziciji da pacijentima opravdavaju ono što se u očima pacijenata može činiti kao nepravedna politika.

Konačno, zdravstveni radnici uvjeravaju ekonomiste da zdravstveni radnici imaju 'dužnost zbrinjavanja' svakog pojedinog pacijenta, što se ne može jednostavno zanemariti u korist politike zbrinjavanja samo onih pacijenata koji imaju potencijal za duži, zdraviji život.

Literatura

o Robinson,J., Elkan,R.: Health Needs Assessment. Churchill Livingstone, UK, 2002, 250pp. (ISBN 0443 05233)