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EL AUTISMO. TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
(TEA)
Irene Ruiz-Ayúcar Neurología pediátrica. Servicio de Pediatría. H.U.S.
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Breve reseña histórica y definición
"...iba de un lado a otro sonriendo, haciendo movimientos estereotipados con los dedos, cruzándolos en el aire. Movía la cabeza de un lado a otro
mientras susurraba o repetía el mismo soniquete de tres tonos. Hacía girar con enorme placer cualquier cosa que se prestara hacerse girar...Cuando le metían en una habitación, ignoraba completamente a las personas y al
instante se iba a por los objetos, sobre todo aquellos objetos que se podían hacer girar...Empujaba muy enfadado la mano que se interponía
en su camino o el pie que pisaba uno de sus bloques...“
(Kanner 1943)
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Breve reseña histórica y definición
Kanner 1943: Niños con ”extrema soledad autista”, obsesión por que no se produzcan cambios en su
ambiente, excelente memoria, expresión inteligente sin rasgos físicos característicos, hipersensibiladad a estímulos, mutismo o lenguaje sin intención comunicativa real, poca variedad en la actividad espontánea.
Asperger 1944 Cambio progresivo en la imagen del autismo
Rutter (años 70): autismo y frecuente discapacidad intelectual Lorna Wing y Judith Gould (1979): Espectro autista
Autismo como conjunto de síntomas: dificultades de socialización, comunicación y conductas restringidas, con variaciones en el grado e intensidad de afectación.
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Definición de TEA (trastorno del espectro del autismo)
Déficit en la interacción social y la comunicación, con intereses fijos y restringidos y comportamientos repetitivos.
ALTERACIÓN EN LA
INTERACCIÓN SOCIAL
ALTERACIÓN EN LA COMUNCACIÓN Y
EL LENGUAJE
PATRONES INFLEXIBLES DE
COMPORTAMIENTO
TEA
TEA y discapacidad intelectual: •Hasta el 75% de las personas con TEA tiene una déficit cognitivo. •Hasta un 10% tiene un alto nivel en alguna habilidad especial.
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Criterios y clasificación actuales: TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (DSM-V)
Debe cumplir estos criterios:
A. Dificultades clínicamente significativas y persistentes en la comunicación e interacción social, que se manifiesta en : a) Déficit en la reciprocidad socio-emocional. b) Marcada dificultad en la comunicación no verbal usada
en la interacción social. c) Dificultades para desarrollar, mantener y comprender
relaciones con iguales apropiadas para el nivel de desarrollo.
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B. Patrones de conducta, actividades e intereses repetitivos y restrictivos, que se manifiestan en, por al menos dos de los siguientes síntomas:
a) Movimientos, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos
b) Adherencia excesiva e inflexible a rutinas y patrones de comportamiento ritualistas.
c) Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco
d) Hiper- o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno.
Criterios y clasificación actuales: TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (DSM-V)
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C. Los síntomas deben estar presenten en la infancia temprana (aunque pueden no manifestarse por completo hasta que las demandas del entorno excedan sus capacidades).
D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas a nivel social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento actual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de
una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo.
Criterios y clasificación actuales: TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (DSM-V)
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La clasificación se completa especificando la severidad: se establecen “niveles de gravedad”, en función de la interferencia funcional y la dependencia que el trastorno de la comunicación social y las conductas repetitivas produzcan.
Criterios y clasificación actuales: TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (DSM-V)
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Signos de alarma de TEA
Antes de los 12 meses: Poca frecuencia del uso de
la mirada dirigida a personas
No muestra anticipación cuando va a ser cogido
Falta de interés en juegos interactivos simples como el "cucu-tras" o el "toma y daca"
Falta de sonrisa social
Falta de ansiedad ante los extraños sobre los 9 meses
12-18 meses:
Menor contacto ocular
No responde a su nombre
No señala para pedir
No muestra objetos
Respuesta inusual ante estímulos auditivos
Falta de interés en juegos interactivos simples como el "cucu-tras" o el "toma y daca"
No mira hacia donde otros señalan
Ausencia de imitación espontánea
Ausencia de balbuceo social/comunicativo como si conversara con el adulto
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Signos de alarma de TEA
18-24 meses: No señala con el dedo para pedir algo que quiere
Dificultades para seguir la mirada del adulto
No mira hacia donde otros señalan
Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo
Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juego con objetos (ej. alinear, abrir y cerrar, encender y apagar, etc.)
Ausencia de juego simbólico
Falta de interés en otros niños o hermanos
No suele mostrar objetos
No responde cuando se le llama
No imita ni repite gestos o acciones que otros hacen (ej. muecas, aplaudir)
Pocas expresiones para compartir afecto positivo
Antes usaba palabras pero ahora no (regresión en el lenguaje)
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Los “desterrados” del DSM-5
El trastorno de Asperger, el desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo desaparecen como subcategoría, quedando englobados en TEA
El síndrome de Rett sale de los TEA como entidad aparte y bien diferenciada.
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Los “desterrados” del DSM-5: Trastorno de Asperger
Equivalente a Autismo de alto funcionamiento El término “Síndrome de Asperger” estaría
reservado aquellas personas que presentando un cuadro comportamental similar al autismo no manifiestan deficiencias graves del aprendizaje ni del lenguaje, es decir, que poseen un desarrollo intelectual adecuado.
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Los “desterrados” del DSM-5
Trastorno desintegrativo de la infancia o Síndrome de Heller: Aparición después de periodo 3-4 años de desarrollo normal.
Perdida en pocos meses de habilidades previamente adquiridas: Lenguaje expresivo o receptivo; Habilidades sociales o de comportamiento adaptativo; Control intestinal y vesical; Capacidad de juego; Habilidades motoras; Retraso mental profundo; Alta prevalencia de alteraciones EEG y convulsiones.
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado: Problemas graves de interacción social y comunicación que se pueden
acompañar o no de movimientos estereotipados e intereses restrictivos que aparecen durante la primera infancia..
Sin cumplir todos los criterios de Autismo infantil.
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Los “desterrados” del DSM-5: Síndrome de Rett
Trastorno degenerativo del SNC que afecta principalmente a niñas.
De origen genético: mutación gen MECP2 cromosoma X en el 80%
Después de un periodo de desarrollo normal, desde los 18 meses: Deterioro progresivo de la marcha
Perdida de lenguaje (si se había adquirido)
Aparición de estereotipias ( lavado de manos)
Desaceleración del crecimiento cefálico
Problemas respiratorios (hiperventilación, apnea)
Convulsiones (80% Epilepsia)
Retraso mental severo/profundo
Aislamiento social
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Epidemiología del TEA
Incremento progresivo en la prevalencia: 60/10000 niños; 1 de cada 150 tiene alguna forma
de autismo. Predominio en varones. Y el por qué de este incremento… ¿Cambios en los criterios diagnósticos? ¿Mayor detección? ¿Incremento verdadero?
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Etiopatogenia del TEA
Aún no del todo comprendida Factores genéticos Factores neurobiológicos Factores ambientales y perinatales
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Etiopatogenia del TEA
Factores genéticos: Cada vez más evidencias de su implicación.
Alta prevalencia en hermanos de pacientes con TEA
Concordancia en gemelos monocigotos del 36-96%
Implicación de múltiples genes y con gran influencia ambiental en su expresividad
Las anormalidades más frecuentes son: Duplicaciones del 15q11–q13 (Angelman/Prader-Willi) Delecciones de los cromosomas 2q37, 22q11.2, 22q13.3. Cromosoma X (Síndrome X-Frágil) Autismo y macrocefalia: gen PTEN
Cromosoma 16p (Esclerosis tuberosa); Cromosoma 17 (Neurofibromatosis 1)
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Etiopatogenia del TEA
Factores Neurobiológicos: Anomalías cerebrales anatómicas y funcionales:
Aceleración del crecimiento de la cabeza los 2 primeros años-aumento de neuronas en el córtex prefrontal
Anomalías en pruebas de neuroimagen funcional en áreas con implicación en lo social
Disminución de células de Purkinje en el cerebelo (relación con planificación y lenguaje)
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Etiopatogenia del TEA
Factores ambientales y perinatales: Se han sugerido muchos
Tóxicos y fármacos en la madre Trastornos metabólicos en la madre Prematuridad, bajo peso, aspiración
de meconio, ventilación mecánica… Infecciones prenatales Edad avanzada de ambos padres
Falta de evidencia de asociación con
vacunas
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Etiopatogenia del TEA
Niños con predisposición
genética
Niños sin predisposición
genética
FACTOR AMBIENTAL
TEA
NO TEA
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Condiciones médicas asociadas a TEA
Menos del 20% de los casos de TEA se asocia con un síndrome o enfermedad conocida: más frecuente si hay un retraso global del desarrollo o discapacidad psíquica severa.
Algunas entidades se asocian con frecuencia a mayor probabilidad de TEA: Esclerosis tuberosa (17-60%) Síndrome de X-Frágil (30-40%) Delecciones del cromosoma 15 q (S. de Angelman) Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Algunas metabolopatías: déficit de folato cerebral,
metabolismo de la creatina, mitocondriales…
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Diagnóstico de los TEA
Fundamentalmente clínico 1. Reconocimiento de síntomas
Detección precoz. Cribados poblacionales
Modified checklist for autism in toddlers: cross-cultural adaptation and validation in Spain. Canal-Bedia R, García-Primo P, Martín-Cilleros MV, Santos-Borbujo J, Guisuraga-Fernández Z, Herráez-García L, Herráez-García Mdel M, Boada-Muñoz L, Fuentes-Biggi J, Posada-de la Paz M. J Autism Dev Disord. 2011 Oct
Pervasive developmental disorders screening program in the health areas of Salamanca and Zamora in Spain. García Primo P, Santos Borbujo J, Martín Cilleros MV, Martínez Velarte M, Lleras Muñoz S, Posada de la Paz M, Canal Bedia R. An Pediatr (Barc). 2013 Oct
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Diagnóstico de los TEA
1. Reconocimiento de síntomas Detección precoz. Cribados poblacionales…
2. Historia clínica detallada
3. Exploración física
4. Evaluación auditiva
5. Evaluación de capacidad intelectual (test adecuados en función de habilidades verbales…)
6. Test de evaluación de habilidades adaptativas (Vineland…)
7. Pruebas de evaluación de síntomas de TEA (ADI-R, ADOS…)
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Diagnóstico de los TEA
7. Exámenes complementarios: según sospecha Neuroimagen Estudios metabólicos: síntomas sugerentes de
metabolopatía Estudios genéticos: hallazgos físicos que sugieran cuadro
sindrómico EEG: regresión, sospecha de epilepsia…
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Diagnóstico de los TEA
7. Exámenes complementarios: según sospecha Otras pruebas :Pruebas de metabolitos de levadura, la
permeabilidad intestinal, metales pesados (que no sean de plomo), oligoelementos, micronutrientes, y anormalidades inmunológicas no están indicados, ya que no hay evidencia científica para apoyar este tipo de análisis
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Diagnóstico diferencial
Retraso psicomotor global/Retraso mental
Trastorno de la comunicación social (nueva categoría en DSM V)
Trastorno específico del desarrollo del lenguaje
Discapacidad auditiva
Síndrome de Landau-Kleffner o afasia epiléptica
Trastorno de Rett
Deprivación afectiva
Trastorno de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo
TDAH (ojo, YA puede ser comórbido)
…
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Tratamiento del TEA
Objetivos:
Mejorar las habilidades de funcionamiento social y de juego
Mejorar las habilidades de comunicación
Mejorar las habilidades de adaptación
Disminuir los comportamientos no funcionales o negativos
Promover el funcionamiento académico y la cognición
Precoz. Multidisciplinar. Individualizado, estructurado, intensivo, en todos los
ámbitos y con implicación de la familia.
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Tratamiento del TEA
1. Intervenciones conductuales y educativas:
Maestros, logopedas, psicólogos especializados Entrenamiento familiar
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Tratamiento del TEA
2. Intervenciones psicofarmacológicas:
Hiperactividad, falta de atención e impulsividad
Agresividad
Ansiedad
Comportamientos obsesivos compulsivos, rigidez, y conductas repetitivas
Síntomas depresivos
Trastornos del sueño
Patología asociada: epilepsia….
3. Dietas, suplementos nutricionales, antifúngicos, quelación de metales…No evidencia. Primun non nocere
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Pronóstico del TEA
Asociado a evolución favorable: Buen nivel cognitivo
Diagnóstico e intervención tempranos
Síntomas más leves
Presencia de atención conjunta y juego funcional
Implicación familiar y escolar en la intervención
Posibilidad de integración entre niños sanos
Y menos favorable :
Mayor déficit cognitivo
Síntomas de autismo graves
Ausencia de atención conjunta y juego funcional a los 4 y 5 años
Asociación con convulsiones u otras condiciones de patología del neurodesarrollo; autismo sindrómico.
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Pronóstico del TEA
Variable y difícil de establecer en <3años Algunos niños retendrán el diagnóstico a pesar de la mejora
en los síntomas centrales. Otros, particularmente aquellos con síntomas más leves pueden
no cumplir con los criterios de diagnósticos pasado un tiempo. Por lo general, los niños que ya no cumplen los criterios para TEA demuestran algunas alteraciones de tipo residual en la esfera social, el lenguaje, y la conducta.
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Video: “Mi hermanito de la luna” http://www.youtube.com/watch?v=IO85pTSvg7c
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¡¡MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!
Para cualquier duda: Irene Ruiz-Ayúcar. Neuropediatría. Consultas de pediatría. Hospital Clínico. [email protected]