REVISTA TERAPIA PSICOLGICA, AO XI, N 20 (7-19) 1993, 7-19

EL CAMBIO PSICOLGICO DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS CONSULTANTES*

CLIENT'S PERCEPTION OF PSYCHOLOGICAL CHANCE

Mara Ins Winkler M.1

Cecilia Avendao B2 Mariane Krause /.3

Alvaro Soto R.4

RESUMEN

El presente artculo examina diversos aportes tericos y empricos vinculados con la investigacin del cambio psicolgico producido por intervenciones teraputicas. En particular, se analizan los resultados de un estudio realizado en Chile durante 1993 en que se evala la atencin psicolgica en sectores pobres desde la perspectiva de los usuarios.

Palabras clave: cambio teraputico, Percepcin del cliente

SUMMARY

This article presents different theoretical and empirical approaches to psychological change produced by therapy. Specially, the results of an empirical study carried out in Chile during 1993 are presented. In this study psychological attendance in a poor community is evaluated from the viewpoit of the clients.

Key words: Therapeutic change, Client's perception * Proyecto "Representaciones Sociales de la Ayuda Psicolgica en Sectores Pobres", Fondecyt No. 1930700, actualmente en curso. 1 Psicloga, postitulada en Imaginera Afectiva Guiada. Profesora de las Escuelas de Psicologa de las Universidades de Santiago de Chile y Catlica de Chile. Direccin: Vicua Mackenna 4860, Santiago, Chile. 2Psicloga, Ma. en Medicina Social. Profesora de la Escuela de Psicologa de la Universidad Catlica de Chile. Direccin: Vicua Mackenna 4860, Santiago, Chile. 3 Psicloga, Ph. D. Profesora de la Escuela de Psicologa y del Programa de Doctorado de la Facultad de Educacin, Universidad Catlica de Chile. Direccin: Vicua Mackenna 4860, Santiago, Chile. 4 Ayudante de investigacin de la Escuela de Psicologa, Universidad Catlica de Chile. Direccin: Vicua Mackenna 4860, Santiago, Chile.

INTRODUCCIN

A travs de la historia de la Psicologa la interrogante acerca del efecto de la actividad psicolgica ha ocupado e inquietado tanto a los psiclogos que ejercen en forma prctica como tambin a los investigadores. De hecho, gran parte de la investigacin en psicoterapia realizada en los ltimos 40 aos se ha centrado en la medicin de la efectividad y existen ms de 4000 estudios sobre eficacia y proceso teraputico (Jimnez, 1993).

Para abordar el cambio teraputico existen di-versas posibilidades: Por ejemplo, se puede enfatizar qu se evala -si resultados o proceso teraputico- o quin es el sujeto que hace la evaluacin -terapeuta o paciente. Otra forma de abordaje puede plantearse a partir de la perspectiva desde la cual se aborda el cambio teraputico, es decir, desde las teoras tera-puticas o de los resultados de las investigaciones empricas y, a su vez, desde la perspectiva de los terapeutas o de los usuarios. Resulta evidente que entre todas estas formas de abordaje puede haber convergencias porque, por ejemplo, todo investiga-dor asume una perspectiva terica acerca de la terapia, del terapeuta y de los pacientes.

En el presente trabajo hemos optado por estudiar el cambio teraputico desde la perspectiva de los usuarios. A nuestro juicio, esta perspectiva da luz sobre aspectos poco claros del cambio psicotera-putico, a la vez que permite obtener un mayor cmulo de informacin sobre cmo es vivido y re-presentado el cambio psicolgico por los mismos. En este caso los usuarios corresponden a personas de sectores pobres, caracterstica que se hace especial-mente relevante si consideramos la "brecha cultural" que hay entre ellos y los profesionales que entregan la atencin teraputica.

En la primera parte, presentamos un panorama de las principales lneas de investigacin sobre el cambio psicoteraputico, con el propsito de mostrar la forma en que ha sido estudiado y de sealar los principales hallazgos empricos y avances tericos, as como las tendencias que actualmente prevalecen. En la segunda parte, analizamos y discutimos los resultados obtenidos en una investigacin emprica chilena acerca de las intervenciones psicolgicas en sectores pobres, en particular, aquellos resultados que se relacionan con la percepcin de los usuarios sobre el cambio psicolgico y sus efectos.

1. ANTECEDENTES ACERCA DEL ESTUDIO DE LA EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA

El estudio acerca de la efectividad de la psicotera-pia recibi un gran impulso con la publicacin de una

polmica investigacin de Eysenck (1952) que cues-tionaba fuertemente la efectividad de la actividad clnico-psicolgica (que en esa poca era, por lo ge-neral, de corte psicoanaltico). En forma previa a este estudio, la mayora de las investigaciones se limita-ban a analizar casos clnicos y reportes anecdotarios y a hacer inferencias fundamentadas en anlisis es-tadsticos muy simples. A la crtica formulada por Eysenck debemos, en buena parte, el auge de la investigacin en psicoterapia, pero, ms all de la polmica suscitada por su publicacin, una dificul-tad permanente en este campo de investigacin se refiere a la existencia de diversas teoras y modelos sobre la terapia, puesto que cada uno de ellos postula sus propios conceptos, sus propios mtodos de tra-bajo e incluso las metodologas de investigacin que considera apropiadas para evaluar su efectividad.

Desde un punto de vista terico, previo a Eysenck, los conceptos psicodinmicos sobre el cambio psicoteraputico, en especial psicoanalticos, domi-naron el campo de la psicoterapia, pero, a pesar de esto, han sido las posturas alternativas a esta corriente las que han aportado la mayor parte de los estudios orientados al anlisis de las actitudes del terapeuta que favorecen el cambio. Por ejemplo, la Terapia Centrada en el Cliente de Cari Rogers, que seala como actitudes fundamentales la empatia, la calidez, la aceptacin incondicional, la autenticidad y la congruencia (Rogers, 1957). Por su parte, en aos recientes los estudios generados por las corrientes conductuales y cognitivas (Gra we, Dona ti y Bernauer, 1994) han hecho tambin aportes importantes. As, en la actualidad la perspectiva psicoanaltica ha ido perdiendo su dominio anterior y tambin se exami-nan otras reas tericas (Imber, 1992).

Desde un punto de vista metodolgico, los dise-os de investigacin se han sofisticado, utilizndose procedimientos tales como ensayos multisitua-cionales (multisite) controlados clnicamente, anli-sis complejos de caso nico y procedimientos tales como anlisis de poder (power analysis), tablas de vida (survival tables) y metaanlisis (Imber, 1992). Este ltimo procedimiento, el metaanlisis5, dio ori-gen a una gran cantidad de estudios comparativos acerca de los efectos teraputicos que permitieron establecer que cerca de un 80% de los pacientes se encuentra mejor despus del tratamiento. Sin embar-

5 Por metaanlisis se entiende un procedimiento mediante el cual se unifican los resultados de distintas investigacio-nes sobre la "magnitud del efecto" (effect-siz), con el pro-psito de compararlos y resumirlos (Bozok & Bhler, 1988). Tiene como objetivo juzgar la efectividad global de la psicoterapia y, a partir de esto, identificar posibles diferencias en el efecto de mtodos teraputicos especficos (Krause Jacob, 1992).

go, dichos resultados llevaron tambin al plantea-miento de la ''paradoja de la equivalencia" (Meyer, 1990), con la cual se apela al hecho que empricamente la ayuda profesional tiene un tipo de efecto "homo-gneo" y, en consecuencia, se plantea que todos los tipos de psicoterapia son igualmente efectivos.

De hecho, an es muy difcil o no se puede de-terminar qu intervencin tiene cul efecto y pa-reciera existir un abismo entre los factores de cambio postulados por las escuelas teraputicas y los resul-tados empricos de la investigacin teraputica. Ade-ms, "ninguna teora psicoteraputica ha podido (...) formular un concepto teraputico, que explique convincentemente los factores especficos, abarcan-do tambin la relacin funcional causa-efecto del modo en que se formula en las teoras teraputicas" (Bozok & Bhler, 1988, p. 126)6.

Frente a esta falta de evidencia emprica sobre los efectos diferenciales de los distintos sistemas tera-puticos, la investigacin se centr en la pregunta por la indicacin diferencial y la eficiencia comparada de las diversas formas de psicoterapia, es decir, se ha preguntado qu pacientes responden mejor a qu procedimientos, tratados por cul tipo de terapeutas y bajo qu condiciones de tratamiento. En Chile, uno de los escasos estudios con estas caractersticas es el de Winkler, Cceres, Fernndez & Sanhueza (1989) quienes compararon dos tipos de psicoterapia en jvenes institucionalizadas. Algunos de sus resulta-dos, al igual que otras investigaciones, apuntan a la influencia de los factores inespecficos en especial, y de la relacin teraputica sobre los resultados de la intervencin psicolgica.

La imposibilidad de determinar factores espec-ficos de cambio y tipos de cambios especficos, tuvo como consecuencia el desarrollo de tres lneas de estudio que se presentarn a continuacin: Modelos tericos sobre los cambios inespecficos; estudios sobre el proceso teraputico e investigaciones cuali-tativas sobre el cambio teraputico.

2. FACTORES INESPECFICOS DE CAMBIO

En el ltimo tiempo, el estudio de los factores inespecficos de cambio se ha tomado ms en serio (por ejemplo, Bozok & Bhler, 1988; Meyer, 1990); cada vez se estudian con mayorprof undidad y existen diversos intentos tericos y empricos de definicin de los mismos.

A partir de trabajos en que se comparan los re-sultados obtenidos por terapeutas profesionales y legos, que no muestran ninguna diferencia esencial

6 Traduccin de los autores.

entre ellos en cuanto a su efectividad teraputica (Durlak, 1979; Nietzel & Fisher, 1981), algunos inves-tigadores han concluido la existencia de factores inespecficos de cambio. Lo anterior, ha llevado tam-bin a concluir que la efectividad de algunos factores inespecficos, tales como compromiso y compren-sin, es independiente de la formacin y la experiencia profesional.

Es posible que los resultados anteriormente ex-puestos se deban a que el contenido de dichos factores de cambio an permanecen sin explicacin emprica (Bozok & Bhler, 1988; Kchele, 1990), sin embargo, no por esto la efectividad teraputica se puede atri-buir a los factores especficos planteados por los distintos mtodos teraputicos. Esta apreciacin ha llevado a Bozok y Bhler (1988) a plantear que "los factores no especficos seran 'el material' y los es-pecficos 'la forma'. Ya que forma y material son inseparables (pues todo material tiene forma), toda efectividad no especfica se debe manifestar en una configuracin determinada".

En la actualidad, el estado del conocimiento sobre los factores inespecficos slo permite afirmar que stos son condiciones generales de la terapia, tales como la estructura de la situacin teraputica, la funcin del terapeuta, la forma de la interaccin y la forma en que se organizan y concilian los contenidos teraputicos (Krause Jacob, 1992).

3. MODELOS TERICOS ACERCA DE LOS FACTORES DE CAMBIO INESPECFICOS

Existen distintos modelos tericos que intentan esclarecer los llamados factores de cambio no espec-ficos. Uno de lo ms importantes y conocido fue propuesto por JeromeFrank en "Salud y Persuasin" (1961), quien desde una perspectiva sociolgica in-tenta abarcar tanto las escuelas teraputicas como el efecto de otras formas de ayuda "no cientficas" (sanadores, curanderos, etc.). Frank sostiene que existen al menos cuatro aspectos comunes en toda influencia teraputica: 1. Una relacin emocionalmente intensa entre el

paciente y el terapeuta, cuyo ingrediente esencial es la confianza del paciente en la competencia del terapeuta para ayudarlo.

2. Esta relacin de ayuda psicolgica tiene lugar dentro de un marco socialmente definido (encua dre teraputico) con exigencias determinadas en materia de reglas y roles que aumentan las posibi lidades de influencia.

3. Todas las psicoterapias se basan en el funciona miento de un mito sobre la salud y la enfermedad; ese mito debe ser compartido por el paciente y el terapeuta.

4. Toda psicoterapia implica un "rito teraputico" que contiene procedimientos especficos y se sos-tiene en una teora teraputica particular.

Investigaciones posteriores realizadas por Frank (1982), permitieron identificar los siguientes seis fac-tores comunes a todas las psicoterapias: 1. Establecimiento y mantencin de una relacin

significativa entre paciente y terapeuta. 2. Provisin de una importante cuota de confianza y

esperanza para aliviar el sufrimiento. 3. Oferta de nuevas informaciones y por lo tanto

nuevas posibilidades de aprendizaje. 4. Facilitacin de la activacin emocional. 5. Aumento de las sensaciones de dominio y

autoeficacia. 6. Incremento de las oportunidades para verificar

los cambios y los logros en la prctica.

Bandura (1977) desarroll una propuesta comple-mentaria en parte a la de Frank, que hace hincapi en la influencia de la terapia en el plano cognitivo. El eje central de su teora es la auto-eficacia Bandura plantea que la confianza de la gente sobre su propia eficacia determina las formas de conducta, metas y la forma de resolver problemas. La terapia puede influir en la valoracin de la propia disposicin al cambio enviando al paciente informacin mediante cuatro formas de intervencin:

a. Orden (por ejemplo, la repeticin de determina das formas conductuales que posibiliten expe riencias).

b. Exhortacin (invitacin a realizar determinadas experiencias).

c. Experiencia vicaria. d. Induccin de sentimientos.

Segn este enfoque, si la terapia es exitosa aumenta la capacidad del paciente para resolver problemas; de este modo, las experiencias que resultan del au-mento de esta capacidad fortalecen a su vez el sen-timiento de disposicin al cambio.

Un tercer modelo teraputico es planteado por Karasu (1986) a partir del anlisis de los aspectos comunes de las distintas tcnicas o intervenciones teraputicas. Este investigador concluye que existen tres "agentes de cambio", que se pueden encontrar en todos los mtodos teraputicos, slo que con distinta ponderacin: Vivencia afectiva, dominio cognitivo y regulacin conductual. Estos agentes actan del siguiente modo: a. Mediante la induccin de una vivencia afectiva se

puede llevar al cliente a un estado que se conside-ra como preparacin para el cambio, o mejor dicho, para un nuevo "input" cognitivo.

b. En la categora de "dominio cognitivo" se trasmi ten nuevos patrones de percepcin y de pensa miento que repercuten en la autopercepcin y en la autocomprensin.

c. La "regulacin conductual" incluye tcnicas de modificacin de la conducta. Las experiencias positivas logradas a travs de las nuevas conduc tas refuerzan el cambio.

Los tres modelos tericos presentados concuer-dan en varios puntos y, en parte, se complementan: Frank logra visualizar el proceso teraputico no slo desde una perspectiva psicolgica sino tambin so-cio-cultural; adems, aporta elementos que esclare-cen la estructura de la relacin de ayuda. Bandura conecta el efecto teraputico con una concepcin determinada del funcionamiento psquico indivi-dual y define formas generales para el tratamiento teraputico. Karasu considera la terapia desde el punto de vista de los procedimientos teraputicos y, de este modo, puede categorizar modos teraputicos complementando la propuesta de Bandura (Krause Jacob, 1992).

Sin embargo, aun cuando estos modelos aportan a la identificacin de algunos factores que influyen en el cambio teraputico, presentan limitaciones im-portantes: No incluyen la perspectiva del usuario, no explican de manera suficiente qu es lo que especfi-camente produce el cambio y, en general, sus plan-teamientos requieren comprobacin de emprica.

4. LA INVESTIGACIN DEL PROCESO TERAPUTICO

Segn la opinin de diferentes autores, el fracaso de los estudios comparativos para identificar los factores de cambio especficos, y la consiguiente incertidumbre respecto a los factores no especficos, constituye un argumento poderoso para desarrollar con ms fuerza el estudio del proceso en vez de continuar invirtiendo en nuevos metaanlisis.

La investigacin del proceso se centra tanto en la interaccin teraputica como en el proceso de cambio experimentado durante la relacin de ayuda. En la forma tradicional de estudiar el proceso se investi-gaban las interacciones teraputicas y, en ellas, los aportes especficos del paciente y del terapeuta. Di-cha interaccin provena de un concepto terico del proceso de cambio del cual luego se desprendan las variables que interesaba comprobar. En cambio, los nuevos estudios se han orientado a identificar ele-mentos o episodios relevantes para el cambio (Rice & Greenberg, 1984; Elliot, 1984; Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Fiedler & Rogge, 1989; Marmar, 1990; Czogalik & Hettinger, 1988), entendiendo la terapia

como una sucesin variable de segmentos, perodos o fases (Bastine et al, 1989). En los ltimos aos, la investigacin del proceso se ha orientado cada vez ms a capturar la complejidad del proceso teraputi-co, abandonando la premisa de su homogeneidad. Asimismo, se ha hecho evidente la necesidad de una flexibilidad mayor en el plano metodolgico, lo cual se ha traducido en un inters por los mtodos de investigacin cualitativos (Gastn & Marmar, 1989; Hill, 1990), y en un intento de combinar mtodos cuantitativos y cualitativos.

Uno de los aportes fundamentales de esta lnea de trabajo es la comprobacin de la importancia de la relacin de trabajo teraputico, puesto que tanto las variables del paciente como las del terapeuta no pueden ser entendidas si no es en funcin de la interaccin entre stas (Parloff, Wolfe, Hadley & Waskow, 1978; Stiles, Shapiro & Elliott, 1986), en la medida que la psicoterapia es una relacin coopera-tiva basada en la influencia mutua de terapeuta y paciente. En este sentido, la evidencia sugiere que la relacin entre ellos constituye un facilitador esencial del cambio que ocurre por medio de las diferentes tcnicas. Sin embargo, segn algunos autores, la contribucin del paciente a la relacin es ms pode-rosa que la del terapeuta. En particular, la vivencia del paciente (Orlinsky & Howard, 1978,1986) y su compromiso con el proceso teraputico (Kolb, Davis & Beutler, 1985) constituyen elementos de gran im-portancia. De igual importancia resultan algunos aspectos de la "avenencia" entre los estilos de inte-raccin entre terapeuta y cliente.

Otros factores que han sido estudiados son las tcnicas o intervenciones teraputicas; la conducta y vivencia del cliente, y procesos encubiertos tales como reacciones y elaboraciones de la situacin te-raputica tanto en el terapeuta como en el paciente (Krause Jacob, 1992).

Los estudios desarrollados en esta lnea, si bien han sido fructferos, an no son concluyentes respecto a los factores de cambio en los procesos de ayuda psicolgica, y una de las reas menos estudiadas en ella es la percepcin de los propios usuarios respecto de la psicoterapia y sus efectos de cambio.

5. ESTUDIOS DE LAS REPRESENTACIONES SOCIALES Y TEORAS SUBJETIVAS:

LA PERSPECTIVA DE LOS USUARIOS

En la actualidad, existe un creciente inters por entender el proceso y la relacin teraputica desde el punto de vista de los destinatarios de la actividad profesional. Es as como se busca conocer los signifi-cados individuales y colectivos que las personas manejan acerca de la psicoterapia y el cambio psico-

lgico. En esta corriente se incluye el desarrollo de estudios que buscan acceder a las formas en que las personas (tanto individual como grupalmente) con-forman "teoras" que permiten entender y ordenar el mundo: Las Teoras Subjetivas y las Representacio-nes Sociales.

El concepto de Teora Subjetiva surge del trabajo terico de Groeben, Wahl, Schlee & Scheele (1988), y se la puede definir como un conjunto complejo de cogniciones personales (tanto de s mismo como del mundo) destinadas a orientar a la persona en la realidad, explicar los eventos sucedidos, predecir el futuro, establecer sugerencias para el comporta-miento, guiar la accin y optimizar la autovaloracin personal.

Las Representaciones Sociales, concepto plantea-do por Moscovici (1961), se refiere principalmente a las imgenes y modelos explicativos que un determi-nado grupo social posee acerca de un determinado fenmeno de la realidad (Moscovici, 1984). Las Re-presentaciones Sociales, adems de tener un origen colectivo y de dirigirse a objetos colectivos (princi-palmente cotidianos), son sociales porque constitu-yen una realidad social. Permiten describir y explicar las relaciones entre los elementos mentales y mate-riales de la vida social (Moscovici, 1991).

Entre las distintas reas en que han sido aplicados estos dos conceptos tericos, estn las Representa-ciones Sociales acerca de teoras psicolgicas y las Teoras Subjetivas acerca de la relacin teraputica y los efectos de la psicoterapia. En relacin con el cambio psicolgico, las evidencias sugieren que los cambios teraputicos ocurren especficamente a ni-vel de la Teora Subjetiva de las personas, ya sea como cambios en la atribucin de significados (de s mismo y del mundo), o como cambios en la valencia emocional de los problemas o de otros aspectos de la persona. El cambio psicoteraputico implica enton-ces la construccin de nuevas Teoras Subjetivas respecto de s mismo y del mundo (Bittner, 1981; Mrtens, 1991; Krause Jacob, 1991, 1992; Mutz & Khnlein, 1991).

Un aporte interesante del estudio de las Represen-taciones Sociales y Teoras Subjetivas, y que resulta complementario con las evidencias previamente se-aladas, consiste en constatar que un requisito nece-sario para el cambio teraputico es la existencia de un mbito de significados comunes entre terapeuta y paciente, el cual derivara en la definicin compartida del problema a tratar en la terapia. Si esta definicin compartida del problema se da, entonces es el tera-peuta quien ejrcela mayor influencia (Bittner, 1981). Winkler, Prado, Muoz, Cceres&Casanueva (1988) han observado que la pertenencia a distintos grupos sociales dificulta la construccin de elementos co-munes entre terapeuta y paciente. Lo anterior puede

explicarse por el hecho que la construccin de la definicin compartida se relaciona con las Repre-sentaciones Sociales, ya que los significados comu-nes dependen del grado en que terapeuta y paciente compartan los elementos y Representaciones Socia-les de una cultura o un grupo determinado.

6. UN ESTUDIO DEL CAMBIO DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS USUARIOS

En esta seccin del artculo se presenta una parte de los resultados de la investigacin Representaciones Sociales de la Ayuda Psicolgica en Sectores Pobres, rea-lizada en Chile durante 1993 en las comunas de Conchal y Huechuraba de la Regin Metropolitana. Los resultados corresponden a la primera etapa de la investigacin y, en particular, a uno de los aspectos estudiados: La dinmica del cambio.

6.1. Metodologa

En el estudio se utiliz una estrategia de investi-gacin cuantitativa, especficamente, un mtodo inductivo para el desarrollo de modelos tericos basado en la "teora fundada empricamente" de Glaser y Strauss (Glaser & Strauss, 1967; Strauss, 1987; Strauss & Corbin, 1991). Para acceder a las Representaciones Sociales sobre la ayuda psicolgica, hasta la fecha se han realizado veinte entrevistas individuales y dos entrevistas grupales (con ocho y seis personas res-pectivamente). Las entrevistas fueron grabadas en audiocasetes y, luego, se transcribieron textualmente para su anlisis.

La muestra se seleccion a travs de una "estra-tegia sucesiva", es decir, del anlisis de los datos de los primeros sujetos seleccionados se generaron conceptos, categoras e hiptesis que fueron utiliza-das para elaborar criterios con los cuales se selec-cionaron los siguientes. Este sistema se conoce como "muestreo guiado tericamente", en el sentido de la "teora" que se genera a partir de la investigacin misma.

Los conceptos ehiptesis generados a partir de los primeros datos fueron contrastados con los datos siguientes que, a su vez, tambin fueron analizados y comparados con los anteriores, generando as nuevos conceptos y categoras para la recoleccin de nuevos datos y su anlisis. Se continu con este procedimiento hasta lograr lo que se conoce como saturacin terica de las categoras principales, esto es, hasta que los nuevos datos obtenidos no agrega-ron informacin nueva. Los datos se analizaron se-gn la estrategia mencionada, generando categoras que luego fueron agrupadas y relacionadas.

6.2. Resultados

A continuacin exponemos los principales resul-tados de la investigacin en torno a la categora dinmica del cambio. Estos se han organizado de la siguiente manera: En primer lugar se define esta categora, luego se entrega la informacin relacionada con los factores facilitadores del cambio, se describe el proceso y mecanismos que dan cuenta de cmo ocurre el cambio y, por ltimo, se presentan los efectos del proceso teraputico. Recuperar las repre-sentaciones acerca de la dinmica del cambio resulta difcil porque los entrevistados no dan cuenta espon-tneamente de sta ni responden preguntas directas al respecto. As, lo que se ha obtenido son referencias concretas a actitudes y hechos que las personas aso-cian al proceso de cambio vivido en la experiencia de ayuda psicolgica.

Por dinmica del cambio nos referimos a qu y cmo se produce el cambio psicolgico, incluyendo aquello que facilita el proceso de cambio, el cambio mismo y los efectos de la intervencin psicolgica. Se refiere, adems, a acciones y actitudes del terapeuta, hechos que ocurren en el proceso teraputico, con-ductas y actitudes del paciente y factores contextales mencionados por los entrevistados como elementos provocadores del cambio psicolgico. A su vez, por cambio psicolgico entendemos las variaciones cog-nitivas, emocionales y conductuales atribuidas a la experiencia teraputica, en el entendido que se trata de una distincin analtica.

6.2.1. Facilitadores del cambio

Por facilitadores del cambio en tendemos aquellos elementos que influyen favorablemente en la persona ayudando en su proceso de cambio. Los elementos ms relevantes son el trato del terapeuta, la motiva-cin y perseverancia del paciente, la actitud de per-sonas significativas y la coincidencia en la definicin del problema por parte del terapeuta y del paciente.

La importancia del trato se puede apreciar en el siguiente ejemplo:

"... ms inters tenan de seguir vindose con ella, porque se dan beso. No es la tpica que Ud. va a la consulta al hospital, le dan portazos o la tratan mal, ac no po', yo llego ac y me saludan con un beso en la cara..."(U: 66).

Del mismo modo influyen el nivel de confianza alcanzado en la relacin y la vivencia de sta como un contacto agradable ("yo pienso que me senta muy bien cuando l conversaba conmigo," 111:25). Adems, ayuda sentirse entendido y apoyado emocionalmente ("un aliento, una ayuda, incentivndome ... as como que ms apoyados se sentan...", 11:56).

Otro factor mencionado es la motivacin a recibir ayuda, expresada como la expectativa de recibir

ayuda ("si lo nico que quera era un psiclogo pa' mi hijo", 111:4) y como esperanza de cambio. La motiva-cin tambin aparece asociada a una condicin de vida altamente significativa para la persona, por ejemplo, la relacin madre-hijo y la lucha en un medio adverso. Asimismo, se ve afectada por la presin emocional del problema sobre la persona; en este sentido, la relacin necesidad de ayuda-angustia es particularmente importante.

Muy relacionada con la motivacin est la per-severancia del cliente o paciente para asistir a las sesiones; por ejemplo, en el caso de adolescentes y pberes se atribuye el fracaso teraputico a falta de sta ("porque lo encontraban latoso", 11:7).

Adems, aparece como facilitadora del cambio la percepcin de compromiso e inters del terapeuta e institucin con la problemtica que vive el/la consultante. Entre las manifestaciones de compromi-so e inters mencionadas especialmente estn el re-cibir apoyo material y las intervenciones en terreno ('que vayan a la casa a ver cmo est ", 11:62). Tambin influyen de manera positiva las actitudes de perso-nas cercanas y significativas para el/la consultante cuando son de aprobacin a la accin de consultar y perseverar en la consulta. Asimismo, se menciona que la integracin activa de la pareja es un elemento facilitador.

Un ltimo factor que se aprecia en el anlisis es la coincidencia en la definicin del problema entre consultante y profesional que, en ocasiones, puede ser una redefinicin parcial de ste.

En sntesis, en la relacin con el/la terapeuta inciden tanto caractersticas del terapeuta (el trato), del paciente (motivacin y perseverancia) y de la interaccin de ambos. En relacin con este ltimo aspecto, observamos la presencia de elementos faci-litadores emocionales (nivel de confianza) tanto como cognitivos (coincidencia en la definicin del proble-ma). A estos se suman caractersticas del contexto social del consultante, como son las actitudes de personas cercanas hacia la terapia.

6.2.2. Cmo ocurre el cambio

Las referencias de los/as entrevistados/as res-pecto de cmo ocurre el cambio que ellos manifies-tan haber experimentado durante o como consecuencia de la atencin psicolgica recibida, aluden a dinmicas especficas asociadas a procesos de asimilacin de informacin, de creencias o de posturas del/a terapeuta por parte del/a paciente o a procesos de modelaje (se repite fuera de la sesin algo aprendido en la sesin). Tambin aparecen mencionados factores ms inespecficos que son parte de la relacin con el/la terapeuta y con su actividad.

Las personas sealan explcitamente que la asimi-

lacin de explicaciones, de informacin, de indica-ciones y consejos entregados por los profesionales influyen en los cambios. Estas corresponden a distin-tas modalidades de intervencin teraputica en la lnea de guiar, informar o aconsejar y, en ocasiones, aparecen entremezcladas y son difciles de separar. La nica distincin posible es en torno al nfasis que el consultante da a la intervencin.

De acuerdo con los entrevistados, la entrega de informacin concreta por parte de los profesionales es una de las formas a partir de la cual se va produ-ciendo el cambio. Por ejemplo, parece altamente valorada la informacin respecto a qu es ms ade-cuado en la educacin de los hijos. En parte, esto parece explicarse porque entre los motivos de consulta considerados ms vlidos entre las mujeres de sectores populares est el recibir ayuda para la educacin de los hijos, lo que a su vez se asocia con la importancia del rol de madre7. Un ejemplo de indicacin recibida y percibida como "provocadora" de cambio es el siguiente:

"l me deca que no tena que pegarle al F... (IV:40) "que yo no le pegara al F., que hiciera lo que hiciera yo nunca le pegara..." (IV-M).

El segundo tema respecto del cual se valora la informacin entregada es la relacin de pareja; esto es planteado en especial, pero no exclusivamente, por consultantes mujeres.

En ocasiones, las indicaciones recibidas son parte de un proceso que incluye aprender a entender los problemas de otra forma, a mirarse a s mismo/a de manera distinta, y relacionarse con el entorno de una manera diferente. En este proceso hay varios aspec-tos interrelacionados, como se aprecia en el siguiente prrafo de una entrevista:

" yo llegu bien cobarde ... me daba miedo contar mis cosas; pucha, yo tena cosas guardadas que nunca le haba contado a nadie ... de a poco C. me fue enseando a cmo decirlas, a cmo comportarme, a cmo decir lo que yo senta ... me deca que a lo mejor en parte era que yo acumulaba mucho y nunca deca lo que tena que decir ... y ahora no p, al menos me siento valiente para decir lo que yo pienso, si algo me cae mal, lo digo ..." (1:7).

Para otra entrevistada, se trataba no slo de reci-bir explicaciones sino de ser guiada en su rol de madre:

"o sea por el trato que yo le daba po', creo que no estaba haciendo un papel de madre como debera haberlo hecho de un principio... cri asa ton tas y a locas como se puede decir ... yo pienso que me hizo totalmente bien las idas a las charlas que me dieron ah ..."(11:13).

Esta gua aparece asociada a indicaciones concre-tas que da la terapeuta y que la consultante denomina "tareas":

7 Este aspecto se encuentra desarrollado en Krause Jacob, Uribe, Winkler & Avendao (1994).

"a m la Sra. T., me haca como unas tareas. Yo tena que hacer esas tareas comnmente con mi pareja ... yo encon traba que haciendo lo que ella me estaba diciendo, me estaban resultando mejoras cosas ..." (II: 42) "porejem-plo, el trato: Cuntas veces gritaba, cuntas veces no gritaba, cosas as, que se orientan en cmo tena que tratar a los nios" (11,108).

La importancia de obtener informacin, o una gua concreta respecto de los problemas que aquejan a las personas entrevistadas, se puede apreciar tam-bin en el siguiente caso de una madre que espera resolver el problema de drogadiccin de uno de sus hijos:

"quera que alguien me explicara cmo y o poder quitarle la droga, quitarle todos esos vicios malos que tiene ya? " (III: 31).

Asociada a la peticin de orientacin y gua apa-rece, ms especfica y explcitamente, la demanda de "recibir consejos":

"s, porque a m me tiene que dar consejos, porque yo estoy todo el da con l (hijo)" (IV:82).

Para los distintos entrevistados/as es claro que la expectativa previa respecto de la ayuda psicolgica y la evaluacin posterior de la ayuda recibida, estn estrechamente relacionadas. Ambas, a su vez, pare-cen dar cuenta de la forma en que se considera que se produjo el cambio. Antes de consultar la Sra. M espera:

"que alguien me diera algn consejo, que alguien me dijera: 'Mire Ud. tiene que hacer esto, tiene que hacer esto otro', cosa de abrirme los ojos a m, porque yo estaba entorpecida..." (111:59)

Durante el proceso esta expectativa, al parecer, se ve satisfecha:

"cuando me tocaba control yo iba y le contaba mis problemas, entonces ella me deca: 'Mire mijita, Ud. tiene que hacer esto, Ud. tiene que hacer esto otro; si a Ud. la invita una amiga al cine, Ud. tiene que salir, salir en esos casos, por ltimo, salga a darse una vuelta'... siempre me aconsejaba, me ayudaba bastante, siempre ..." (III: 59)

Al preguntar directamente a las personas acerca de los "mecanismos" que subyacen a los cambios obtenidos se obtienen respuestas generales, vagas, poco precisas e inespecficas:

"Sabe, yo no le puedo explicar, pero cuando ella me dijo Ud. busque ms a sus amigas, yo empec a acercarme ms a la gente... a conversar con las que eran amigas de mi hija ... porque ella me dijo que yo me tena que desahogarme, hablar, conversar, y cuando tuviera oportunidad, salir con mi marido, si mi marido me invitaba a comer o a un cine... me dijo que yo tena que salir no ms" (III: 80).

Sin embargo, a veces es posible recuperar la forma en que las personas "trabajan" los consejos o indi-caciones del/la terapeuta fuera de la situacin de consulta:

"me pona a pensar en lo que conversaba con ella, cuando estbamos los tres aqu, me acordaba de lo que conversbamos y como que se me pasaba todo ya? ... Sabe? yo le contaba que de mi trabajo yo llegaba ac a hacer almuerzo, hacer aseo, todas esas cosas, entonces ella me deca que tena que dejar un tiempo para m, que me dedicara a mi persona y eso fue lo que yo empec a hacer" (111:278).

As, es posible identificar algunos de los procesos psicolgicos implicados en el cambio: Entenderlo que la terapeuta dice, recordar y memorizar el mensaje y recrear la atmsfera emocional en que fue entre-gado el mensaje. Todo ello parece conducir al cambio en la conducta y la forma de enfrentar la situacin, por medio de un mecanismo similar al descrito en la literatura como modelaje.

Esta demanda de informacin y gua, en especial sobre cmo tratar a los hijos, aparece asociada a una autoatribucin de "no saber qu hacer" y a la atribu-cin de que el profesional "s sabe qu y cmo hay que hacerlo". En parte, esta atribucin es comprensi-ble y concordante con el hecho que las personas justamente consultan cuando no han podido resolver una situacin problema por sus propios medios. En esta lnea, a veces tambin se hace referencia especfica al conocimiento y a la formacin profesional del/la psiclogo/a, validando estos de manera especial. La referencia a los conocimientos profesionales se ex-tiende tambin a la forma de comunicacin, suponindose una asociacin entre conocimiento y capacidad para comunicarse e influir en otros:

"porque yo s que ellos ayudaran a despejar su men te, hacer que cambiara, lo ayudaran, le aclararan las cosas, porque yo algunas veces no s explicarle, yo no s conversarle, posiblemente sea porque tengo poco estudio" (11:288)

En el caso de personas sin experiencia, esta atri-bucin aparece vinculada a expectativas de evalua-cin del problema por parte del terapeuta. Una de las personas seala que el psiclogo adems de preguntar qu problemas tiene "va viendo los problemas que uno tiene y le va dndole como soluciones y dicindole esto est mal" (G, 11:290).

Sin embargo, algunas personas no perciben que el cambio se produce porque el profesional sepa qu hay que hacer, si no porque aporta una nueva ex-plicacin o comprensin del problema:

"lapsicloga meexplic queF. lo que estaba demostrando era rabia, mucha rabia contra nosotros por la situacin misma que l estaba viviendo ... que F. haba querido ser nio de nuevo, que haba querido ser guagua..." (VL92).

En algunas ocasiones, el/la terapeuta aporta una nueva visin general, tanto respecto de la persona misma como respecto de las situaciones, con refe-rencias metafricas que parecen tener gran potencia:

" me ha dicho que yo tengo alas, y c\ue las estoy probando, y que puedo volar con las alas que yo tengo y que tengo fuerza y que soy capaz de hacer las cosas..." (VI:102)

Esta nueva comprensin implica en algunos casos una redefinicin del problema:

"pero, por lo que yo tengo entendido no era el hecho de que yo viviera con mi marido, sino que era conmigo misma (el problema del hijo) ..." (11:19).

Como resultado de seguir las indicaciones, orientaciones o consejo del/a terapeuta se percibe un efecto de cambio (vase punto 6.2.3. "Efectos del proceso"):

"Encontraba que haciendo lo que ella me estaba dicien-do, me estaban resultando mejor las cosas" (11:42).

A veces el cambio parece provenir no nicamente de seguir el consejo u orientacin sino simplemente de recibirlo; por ejemplo, una persona plantea que comenz a notar cambios en el momento que la psicloga le

"daba ciertas ideas, digamos, por ejemplo, cmo en-frentarme yo con mi familia, cmo debera yo actuar con ella, cmo entenderla" (IX:107).

Por otra parte, las personas sin experiencia tera-putica tambin mencionan la demanda por conse-jos o gua al psiclogo:

"bueno, yo pienso que si conversan con uno alguna cosa, que si uno tiene un problema se lo cuenta a la psicloga, la psicloga puede solucionrselo o darle un consejo, o darle, decirle, mire, hgalo aqu, hgalo ac, esto est malo y esto est bueno ..." (V:44).

De hecho, la orientacin aparece explcitamente como una expectativa respecto a una posible ayuda psicolgica. A veces esta es formulada en trminos muy amplios como en el siguiente caso:

"a ella le hara bien un psiclogo, para que ella pudiera expresar, o para que la pudiera orientar en lo que puede hacer con su vida" (G, IV:24).

Otras veces la demanda aparece en un sentido ms restringido a pautas conductuales:

"ellos la van orientando a uno, ayudndola... quizs l mevaadecir: 'T tienes que hacer eso, tienes que controlarte y conversarlo', o sea, que l le va a explicar lo que uno tiene que hacer antes de estallar as" (G, 111:227).

Existe un grupo de factores inespecficos involu-crados en la situacin teraputica tales como actitud general de aceptacin de parte del/a terapeuta y la valoracin de la relacin teraputica como una re-lacin especial, diferente a toda otra relacin. En general, el no ser criticado/a parece ser uno de los aspectos que ms se valora en la relacin teraputica. Un ejemplo de lo anterior es el siguiente:

"lo que a mi me ha ayudado bastante de ella es que nunca me ha criticado, o sea, las cosas que yo he hecho nunca me las ha criticado ... porque yo pienso que si en algn momento me hubiese criticado lo que yo hice, a lo mejor no hubiese querido ir ms ...entonces eso es lo que me ayud bastante, porqueellajams me ha criticado " (Vl:l 17).

En ocasiones, se asocia el cambio explcitamente a la importancia de tener una relacin distinta a otras relaciones:

" lo primero que yo pude captar, digamos, es yo haba encontrado a alguien a quien poder contarle mis cosas no es cierto?, y que yo tena la plena confianza, porque con esa conviccin yo llegu ... entonces yo empec a notar el cambio en el momento de que ya vi eso, despusella medaba ciertas ideas" (IX:107).

En el ejemplo anterior, se puede apreciar que el entrevistado alude a aspectos generales como "haber encontrado a alguien". En relacin con lo anterior, en el siguiente prrafo se puede apreciar que el tipo de "relacin especial" tambin se manifiesta en la vi-vencia de sta:

"la diferencia es que uno empieza a tratar materias muy distintas, son materias ms profundas, cosas ms, digamos, que a uno por ejemplo le llegan ms, que lo hacen reaccionar, que le ayudan ms, o sea, son situaciones completamente distintas, por que naturalmente que en lacasadeuno todas las conversaciones giran en torno a cosas muy triviales, cosas muy rutinarias, ac no po', ac se profundiza, digamos, las conversaciones, y siempre se va con, con un rol definido a ir tratando de buscar soluciones. En la casa no, porque las soluciones son que al cabro chico le fue mal en la escuela, ya, yo voy maana, son cosas triviales, cosas normales, pero ac es muy distinto" (IX:153).

Otras referencias acerca de la relacin teraputica hechas en trminos ms generales, involucran una amplia gama aspectos emocionales, cognitivos y conductuales que igualmente se relacionan con el cambio logrado:

"yo me relajaba con ella entiende?, me aclaraba la pelcula, algunas veces yo llegaba ac, al lado de l (el hijo) y le conversaba ..." (111:107).

Respecto a la implementacin del cambio desde la perspectiva del paciente, hemos visto diversos as-pectos de relevancia entre los que se destacan los siguientes: Por parte del terapeuta destacan aspectos que influyen a nivel conductual cognitivo, tales como la entrega de informacin, las indicaciones, los con-sejos y tareas, ms el aporte de nuevos marcos para la comprensin de los problemas. Tambin destacan como caractersticas del terapeuta algunos aspectos afectivos como son la actitud de aceptacin y la consiguiente ausencia de crtica. En cuanto a caracte-rsticas de los pacientes, resulta importante la asimi-lacin de la informacin y la puesta en prctica de los consejos y tareas, adems de la atribucin de experticidad al terapeuta. En cuanto a la relacin teraputica destaca que sta es vivida como relacin de confianza, de cercana afectiva, y que se percibe como distinta a las relaciones habituales de la vida cotidiana.

Por ltimo, cabe destacar que an cuando las personas con experiencia de ayuda psicolgica

muestran una mayor riqueza en la descripcin de los aspectos involucrados en el logro de cambios, sus percepciones coinciden en un punto con las de per-sonas que no han recibido ayuda psicolgica profe-sional: En la demanda por indicaciones y consejos que aparecen tanto como expectativas, como posible actividad de los profesionales y como camino a tra-vs de cual se produce el cambio.

6.2.3. Efectos del proceso

Los diversos efectos producidos por una inter-vencin psicolgica, ya sea directamente expresados por las personas entrevistadas o inferidos a partir de la informacin que ellos entregan, se relacionan con cambios percibidos en s mismos u observados en otras personas. De este modo, por efecto entendemos un impacto producido por la accin teraputica y por la relacin entre paciente y profesional que se mani-fiesta como cambio y es percibido por el sujeto de la terapia o por terceros.

De acuerdo con los entrevistados, los efectos producidos por la intervencin psicolgica son de diversos tipos: Conductuales, afectivos, cognitivos, en la significacin del problema, en las relaciones familiares o interpersonales en general, en la auto-estima y en la autoimagen. El siguiente es un ejemplo de tipo conductual:

"F. ya no es como antes, F. ha cambiado; ahora sabe comportarse, no grita, pelea pero como normal ...ya no se tira el pelo, antes se tiraba el pelo, haca escndalo, se pegaba l solo, ahora ya no" (IV:34).

A veces, adems de una nueva conducta se recu-pera una conducta anterior, como reporta una en-trevistada :

"Empec a ver a mis amigas de nuevo, y empec a salir... y lo que yo nunca haba hecho ... salir sola con mi marido" (111:60).

Los cambios conductuales tambin se manifiestan como mejoramiento de las relaciones interperso-nales, lo que se observa en el siguiente ejemplo referido a la interaccin de dos mujeres que han tenido experiencia teraputica:

"Ella me empez a contar sus cosas, que eso nunca lo haba hecho antes, y despus le empec a contar mis cosas, yo tampoco lo haba hecho antes ...y ahora nos ayudamos en todo sentido" (IV:266).

Asimismo, estos cambios pueden reflejarse en las relaciones familiares:

"Empez a haber un mejor relacin, digamos, con la familia" (IX:W9).

Otro importante mbito de efectos producidos por la intervencin psicolgica se relaciona con un nuevo modo de enfrentar los problemas o de re-signif icarios a travs de nuevas explicaciones que la persona hace de los mismos. En el primer caso, si bien

la persona manifiesta que los problemas continan, expresa tener una actitud diferente:

"Los tomo con ms calma" (1:26) y, explcitamente afirma,"ahora los puedo enfrentar" (1:50).

En otros entrevistados la resignificacin se refiere al origen del problema, como en el caso de una mujer que observa cambios en el comportamiento de su hijo:

"O sea, por el trato queyo le daba po', creo que no estaba haciendo un papel de madre como debera haberlo hecho en un principio" (11:13).

Ella observa tambin cambios en su relacin de pareja y da cuenta de una nueva significacin respecto de los problemas con el marido:

"Por lo que yo tengo entendido, no era el hecho que yo viviera con mi marido sino que era conmigo misma " (11:21).

Este tipo de cambio implica un modo distinto de mirar los problemas, como lo plantea una entrevis-tada, es mirar las cosas que pasan "con otros lentes".

La nueva manera de entender los problemas conlleva, adems, cambios a nivel actitudinal:

"le echbamos toda la culpa a l (al hermano del paciente), y l sufra porque deca que por culpa del F. nosotros le pegbamos a l; ahora yo reconozco eso y mi marido igual" (IV-.38).

Las mujeres, especialmente, manifiestan cambios en la valoracin de ellas como personas, o en el "ser mujer". Los dos casos siguientes dan cuenta de estos efectos de la intervencin en la autoestima y autoimagen:

"ella me ense mucho, mejor dicho a valorarme como mujer... yo como mujer me s valorar, mejor dicho me doy a respetar y me gusta que los dems me respeten"'(1:57,61).

La otra mujer expresa lo siguiente: "la psiclogo trataba de hacerme valer como persona, de

que yo me d cuenta de que realmente valgo como persona, que puedo salir adelante ... en este momento s, le digo sinceramente, porque yo antes no, o sea, siempre tena temor, siempre tena miedo" (VL74).

Algunas personas perciben ms de un cambio en si mismas o en otros aunque, en general, dan ms nfasis a alguno de estos sobre los restantes. Es probable que exista una concatenacin de cambios, en otras palabras, que un cambio en un mbito, esfera o dimensin importante para la persona produzca a su vez otros cambios. Una hiptesis alternativa es que un mismo efecto se manifieste de diversas ma-neras o como cambios de distinto tipo. El siguiente caso sirve para ejemplificar lo anterior:

"a lo mejor en parte era que yo acumulaba y nunca deca lo que tena que decir, y ahora no po', al menos me siento valiente para decir lo que yo pienso, si algo me cae mal lo digo ...yo tengo problemas, pero como que ahora los tomo con ms calma, trato de pensar S, tengo que salir adelante! ... me ensearon a tener ms personalidad porque yo era bien cohibida" (1:11,17,41).

Desde el punto de vista de algunos entrevistados, la intervencin psicolgica no implica necesariamente un cambio total o la desaparicin de los problemas que dieron origen a la consulta, sin embargo, la experiencia igualmente recibe una evaluacin positi-va.

"No digo que estoy ahora como un vaso de leche, pero, estoy ms tranquila, ms relajada ... he cambiado en algunas cosas, no digo cien por ciento, pero he cambiado algunas cosas ...no s si han cambiado mis sentimientos o he cambiado yo como persona ... esas cosas me afectan, s, pero no reacciono de mala forma como reaccionaba antes" (VI:W,120).

Asimismo, las personas parecen lograr tambin una aceptacin de los "altos y bajos" (11:64,215) de la vida cotidiana .

Los cambios no siempre son experimentados de inmediato, de hecho, algunas personas manifiestan que aparecen despus de un periodo prolongado de terapia. Esta temporalidad del cambio puede estar asociada al tipo de problemas que la persona expe-rimenta, por ejemplo, una depresin:

"Ya como al ao yo empec a notar ciertos cambios ... anseme abrieron ciertos caminos como para ir solucionando mis problemas y la tristeza ms grande que a mi me envolva" (IX:77).

Sin embargo, otras personas tambin exponen efectos inmediatos de carcter temporal experimen-tados durante las sesiones:

"Yo me relajaba con ella entiende?" (111:107) Como se pudo apreciar en esta ltima parte de la

exposicin de los resultados, los efectos percibidos y expresados por los pacientes se refieren fundamen-talmente a cambios conductuales propios o de fa-miliares, a cambios en las relaciones interpersonales, a cambios cognitivos tales como la resignificacin de los problemas, y a transformaciones en la autoimagen y en la autoestima. Tales cambios suelen aparecer en grupos o concatenaciones aunque las personas pue-den enfatizar uno por sobre los dems. Por ltimo, se aprecia tambin "un cambio en la evaluacin del cambio" porque los pacientes a travs de la expe-riencia teraputica tambin aprenden a valorar los cambios parciales ("no lo super totalmente") y tam-bin "las recadas".

7. CONCLUSIONES

El cambio psicolgico generado por una expe-riencia de ayuda profesional constituye un proceso complejo en el cual interacta una gran diversidad de factores. A partir de los hallazgos de la investiga-cin emprica que hemos presentado, podemos es-tablecer los siguientes cuatro grupos de componentes del proceso decambio percibidos por los cnsul tan tes:

a. Elementos asociados al terapeuta, tales como su competencia profesional, actividades y actitudes.

b. El aporte del paciente a la estructuracin del proceso teraputico, en particular, su motivacin, actitudes y elaboraciones cognitivas.

c. La relacin terapeuta-paciente que se construye a travs del proceso de ayuda psicolgica.

d. Variables del entorno que influyen en la experien cia teraputica, tales como las actitudes de terce ros hacia la terapia.

De estos componentes, los tres primeros se en-cuentran en general descritos en las tres grandes lneas de investigacin sobre el cambio teraputico reseadas en la primera seccin de este artculo, a saber, modelos tericos sobre el cambio inespecfico, estudios sobre el proceso teraputico e investigaciones cualitativas sobre el cambio teraputico, aunque ninguna de ellas abarca los componentes en su tota-lidad. En cambio, las variables provenientes del en-torno, que segn nuestros hallazgos constituyen un cuarto componente de importancia, son poco trata-das por las investigaciones previas. En este sentido podemos afirmar, a partir de nuestra investigacin, que se requiere del desarrollo de modelos tericos ms amplios y tal vez ms complejos sobre el cambio psicolgico producido por la psicoterapia.

Nuestros resultados coinciden con el modelo de Frank (1961, 1982) en cuanto a la relevancia que el paciente atribuye a la competencia profesional del terapeuta en su proceso de cambio. Esta atribucin es una fuente de asimetra en la relacin terapeuta-paciente, que aumenta las posibilidades de influen-cia del primero. Por otra parte, en la investigacin realizada queda corroborada la importancia que tienen las actitudes del terapeuta para el cambio psicolgico, especialmente, las actitudes de acepta-cin y empatia. En este aspecto, los resultados coin-ciden con el planteamiento de Rogers (1957) y los de Parloff et al. (1978) y de Stiles et al. (1986) respecto de la importancia de la alianza teraputica. Estas actitu-des parecen contribuir a la creacin de un clima psicolgico que da confianza y segundad al paciente. Adems, como seala Frank, contribuyen a que la experiencia teraputica sea vivida como un espacio con caractersticas especiales. Esto se relaciona, a su vez, con el hecho que a la relacin teraputica se le exijan caractersticas muy especficas en materia de regla s y roles, como es el ca so del recha zo que nuestros entrevistados manifiestan hacia la formulacin de crticas por parte del terapeuta.

Las formas de intervencin teraputica que los entrevistados consideran ms efectivas coinciden con la propuesta de Bandura (1977). Por ejemplo, las indicaciones dadas como orden o exhortacin son particularmente bien recibidas por los consultantes y

ios disponen favorablemente al cambio. En relacin con la "induccin de sentimientos" planteada tambin por Bandura, se pudo observar que durante la rela-cin teraputica se fomentan en los consultantes sentimientos positivos en relacin a s mismos, lo cual redunda en un fortalecimiento de su autoimagen y autovaloracin.

Por otro lado, como planteara Frank, la oferta de informacin en este caso sobre s mismos, otros o el entorno- es otro elemento favorecedor del cambio psicolgico. Adems, la nueva informacin disponi-ble para el consultante permite a ste construir nue-vas teoras o explicaciones respecto de su vida o "resignificar" sus problemas. Esta resignificacin puede adoptar la forma de un aumento del "dominio cognitivo" como sealara Karasu (1986) o resultar en una modificacin de las teoras subjetivas de las personas (Krause Jacob, 1992).

En sntesis, los resultados de la investigacin presentada, subrayan tres aspectos esenciales: Por una parte, no resultan suficientes los planteamientos de las teoras teraputicas para entender los procesos

de cambio, sino que es necesario estudiarlos desde una perspectiva que rescate la accin prctica, es decir, el quehacer teraputico. Por otra parte, en este anlisis del quehacer concreto, debemos rescatar tan-to las perspectivas de los implicados (terapeutas y pacientes) como el anlisis externo del proceso de interaccin entre ellos. En tercer lugar, para com-prender el cambio se requiere la inclusin de aspec-tos culturales, en especial cuando en el proceso teraputico se encuentran subculturas diferentes.

En relacin con esto ltimo, resulta relevante enfatizar que en los sectores estudiados existe la demanda de una actitud activa del terapeuta, la cual implica dar directrices conductuales, entregar infor-macin y comprometerse afectivamente con el otro a fin de apoyarlo en la solucin de problemas que lo aquejan en su vida cotidiana. Adems, el terapeuta deber considerar el contexto social (las redes sociales) de sus consultantes, con vistas a realizar interven-ciones socialmen te sustentables. Estas demandas son generales y pueden ser consideradas independientes del tipo de terapia implementado.

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