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El concEpto dE pandEmia: dEbatE E implicacionEs a propósito dE la pandEmia dE influEnza dE 2009

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 9 (19): 53-68, julio-diciembre de 2010

El concepto de pandemia: debate e implicaciones a propósito de la pandemia

de influenza de 2009*

The concept of pandemic: debate and implications on the influenza

pandemic of 2009

O conceito de pandemia: debate e implicações sobre a pandemia de

influenza de 2009

Fecha de recepción: 30-06-10 Fecha de aceptación: 30-08-10

Liliana Henao-Kaffure**

* Esteensayofueelaborado,sustentadoyaprobadocomoexamendecalificaciónenelDoctoradoInterfacultadesenSaludPúblicadelaUniversidadNacionaldeColombiaenmayode2010.Lafinanciacióndeldoctoradoserealiza con recursos de un crédito condonable otorgado por Colciencias según la convocatoria 494 de 2009.

** Odontóloga.MagísterenSaludPública.EstudiantedeDoctoradoenSaludPública,UniversidadNacionaldeColombia. Correspondencia: Universidad Nacional de Colombia, Calle 44 N. 45-67, Unidad Camilo Torres, Módulo2,BloqueC,Oficina501,Bogotá-Colombia.Correoelectrónico:[email protected]

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liliana HEnao-KaffurE


Resumen

El ensayo organiza y presenta el debate suscitado entre dos corrientes de pensamiento, a raíz de la pandemia de influenza de 2009. Las posiciones involucradas en el debate están representadas, de un lado, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, de otro, por las perspectivas críticas, principalmente la asumida por la corriente latinoamericana de medicina social. El debate se ha centrado en el concepto de pandemia, la causalidad que se le ha atribuido a las pandemias y la respuesta que en coherencia se ha propuesto y emitido. En el desarrollo del ensayo se presentan críticamente las dos posiciones y se exponen al final del texto algunas conclusiones que, por definición propia, pero también porque la inmersión en el debate así lo amerita, están inscritas en el marco de las perspectivas críticas.

Palabras clave autor: Pandemia, Influenza, OMS, medicina social.

Palabras clave descriptor: brotes de enfermedades, virus de la influenza A, Organización Mundial de la Salud, Medicina Social.

Abstract

This essay organizes and presents the debate rose between two theoretical trends related to the influenza pandemic of 2009. The positions involved in the debate are represented, on the one hand, by the World Health Organization (WHO) and, on the other hand, by critical perspec-tives mainly coming from Latin-American Social Medicine. The debate has been focused on the concept pandemic, its attributed causality and the responses proposed and emitted. This essay presents the two positions in a critical way and exposes some conclusions that - by own definition and because of the level of immersion in the debate requires it- are subscripted in the frame of the critical perspectives.

Key words author: Pandemics, Influenza, WHO, social medicine.

Key words plus: disease outbreaks, Influenza A Virus, World Health Organization, social medicine.

Resumo

Este ensaio organiza e apresenta o debate realizado entre duas correntes de pensamento, que foi ocasionado pela pandemia de influenza de 2009. As posições envolvidas no debate são represen-tadas de um lado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e, de outro lado, pelas perspectivas críticas, principalmente aquela assumida pela corrente latino-americana da medicina social. O debate tem se concentrado no conceito de pandemia, a causalidade que tem sido atribuída às pandemias e a resposta que em conseqüência tem sido proposta e emitida. No desenvolvimento do ensaio apresentam-se criticamente as duas posições e no final do texto são expostas algumas conclusões que, por definição própria, mas porque a imersão no debate justifica, estão inscritas no entorno das perspectivas criticas.

Palavras chave autor: Pandemia, Influenza, OMS, medicina social.

Palavras chave descritor: surtos de doenças, vírus da influenza A, Organização Mundial da Saúde, Medicina Social.

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Frentealasenfermedadesqueproducelami-seria, frente a la tristeza y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causa de enfermedad, son unas pobres causas

RamónCarrillo

Introducción

Etimológicamente el vocablo “pandemia”procedede laexpresióngriegapandêmon-nosêma, traducida como“enfermedaddelpuebloentero”.Aprimeravistaparecehacerreferencia a elementos claros, unánimesy continuos enel tiempoquenomerecendiscusión.Sinembargo,alhacerunaaproxi-maciónalosmomentoshistóricosquehansuscitadoelusodetalexpresión,esposiblepercibir que se trata deuna construcciónsocialquesetransformaeneltiempoyenlaqueparticipan, enpermanente tensión,diferentes corrientes de pensamiento.1

Elpropósitodeesteensayoespresentarundebateque, en loque va corridodel sigloxxi yaraízdelapandemiadeinfluenzade2009,sehaoriginadoentornoalconceptodepandemia,alacausalidadqueseleatribuyealaspandemiasyaltipoderespuestaque,en consecuencia, se emite frente a ellas. El debatecitadosepresentaentrelaposicióndelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),ancladaalateoríamicrobianayalaepide-miologíamulticausal,conunfuerteénfasisenlarelaciónagente-huésped,yposturascrí-ticas como la de la corriente latinoamericana demedicinasocial,quecentranelanálisisenelcaráctersocialdelasenfermedades.

En la primera parte del ensayo, y sobre la base de los tres documentos emitidos por laOMSparalapreparacióndelarespuesta1 Elementos fundamentales para el estudio de la historiadelaenfermedadsonexpuestosdetalladayclaramenteporJonArrizabalaga(1).

frentealaspandemiasdeinfluenza,sepre-sentalaperspectivadeestaorganización.Enla segunda, se presenta la perspectiva de la medicina social latinoamericana, alimentada deexpresionescríticassurgidasendiversoslugaresdelplanetayconlasquecompartela preeminencia del carácter social de lasenfermedadesensuexplicación.Finalmente,se arriesgan algunas conclusiones generales queseinscribenenlasperspectivascríticas,tantopordefiniciónpersonalcomoporquela comprensióndel debatepresentadoasílo exige.

La perspectiva de la OMS

Desde la pandemia de 1889 se dice quela influenza es endémica en gran parte delmundo(2).Que seaendémica implicaque yahacepartede lapoblación,queespropiadelazona,queseconviveconella.Estainfluenza,llamadatambiénestacional,presentauncomportamientocíclicoanual;suocurrenciaestárelacionadaconvirusquerecorrenelmundoenperíodosdeunaño,durante las temporadas invernales, y quesoncapacesdeinfectaraloshumanosporhabersufridocambiosmenoresquelesper-miten,hastaciertopunto,burlarsusistemainmune(3-5).

Desdelaperspectivamicrobiana,lainfluenzapandémica, a diferencia de la endémica, no exhibeperiodicidadalguna(6,7).Losvirusrelacionados con su aparición surgenporreasociación genética, por transferenciadirecta entre animales y humanos, o porreemergenciadereservoriosinsospechados(8,9),teniendocasitantasposibilidadesdeser como n factorial, donde n es el núme-rode virusde influenzaanimal yhumanaexistentes.

Esta manera de entender lo endémico y lo pandémicorespondeaunavisiónbiológica

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y cuantitativa que omite las condicioneseconómicas,políticasysocialesdelmundoenunmomentohistóricodeterminadoy,comoveremos,guíalaconstruccióndelconceptodepandemia,lacausalidadqueseadjudicaalaspandemiasylarespuestaquefrenteaellas se emite.

DurantesuexistencialaOMShaelaboradotresdocumentosquetratanelproblemadelaspandemiasdeinfluenzaenrelaciónconlapreparacióndeunarespuesta.Encadaunodeellossepresentaimplícitoelconceptodepandemiaylacausalidadquesehaadjudica-do a estos eventos. Posteriormente se expone eltipoderespuestaque,encoherenciaconloscriteriosdelúltimodocumento,hasidoemitida.

1999. Plan de PreParación Para la Pandemia de influenza

AraízdelreportedecasosdeinfeccionesenhumanospornuevossubtiposdelvirusdelainfluenzaenEstadosUnidosyHongKong(8),laOMSemitióenelaño1999elPlan de preparación para la pandemia de influenza (10)y,conello,aunquenoexplícitamente,sepronuncióentornoalconceptodepandemia.Así,fueenlaplanificacióndelarespuestaquesedefinieronloscriteriosdelconcepto.

Paradeterminarlarespuesta,laOMSdefinióseisfasesdepreparación.Lafase0,recono-cidacomoperíodointerpandémico,sedefinepornohabersidoinformadoningúnnuevotipo de virus, y se subdivide en tres niveles de preparación:enelprimerounanuevacepadevirusdeinfluenzahasidoconfirmadaenuncasohumano,enelsegundolainfecciónhasidoconfirmadaendosomáscasos,yeneltercerolatransmisiónhumanoahumanoesunhecho.Ladefinicióndelafase0comoelperíodoenelqueningúnnuevotipodevirushasidoinformado,esnegadaalconsi-derarsedentrodeellanivelesdepreparación

queimplicandeentradalaconfirmacióndeuna nueva cepa.

Lafase1confirmaelcomienzodeunapan-demia y establece los criterios del concepto: unapandemiade influenzaocurrecuandouna nueva cepa del virus, capaz de infectar aloshumanos,setransmiteeficientemente,generavariosbrotesenporlomenosunpaísysepropagaaotrospaísesconpatronesdeenfermedadqueindicanquelamorbilidadyla mortalidad pueden ser graves. El concep-to,ancladoalateoríamicrobiana,selimitaa determinar la presencia de un agente in-fecciosoysucapacidaddeexpansiónatravésde las fronteras nacionales.

La fase 2, Epidemias regionales y multirre-gionales, se caracteriza por la presencia de brotesyepidemiasqueocurrenenmúltiplespaísesyque,regiónporregión,sepropaganportodoelmundo.Enlafase3,Fin de la primera onda pandémica, la actividad de los brotesenlospaíses inicialmenteafectadossedetieneorevierte,aunqueocurrenbrotesen nuevos territorios. En la fase 4, una onda secundaria de brotes ocurre enmuchospaíses, entre tres y nuevemeses despuésde la epidemia inicial. Las fases 1 a 4 son consideradaspartedelperíodopandémico.Posteriormente,enlafase5,sedeclaraelfinde la pandemia y se regresa a la fase 0, tras dosotresañosdeactividad.

2005. Alerta epidémica y respuesta

Enelaño2005,considerandolaexistenciadeunanuevacepadevirusdeinfluenzaconpotencialpandémico(11,12)ylaposibilidaddecoexistenciadediversosepisodios(13),laOMSredefinelasfasesdepreparaciónparaenfrentar un evento pandémico y ajusta,aparentemente, el concepto de pandemia.

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En el documento Alerta epidémica y respuesta. Plan Mundial de la OMS de preparación para una pandemia de influenza (14), laOMSreconoce,primero,quelainfecciónanimalendémicaporlacepadevirusdeinfluenzaAH5N1 se transmite reiteradamentea loshumanos y causa enfermedadesmortales(11,12); segundo, que las característicasbiológicasevolutivasdelosvirusdeinfluenzahansidomejorcomprendidas;tercero,quese han desarrollado nuevas técnicas paralapreparacióndevacunas(15,16)ysehamejoradoeldiagnósticodelaboratorio(17);ycuarto,quesecontóconunaexperienciadecoordinaciónmundialfrentealSíndromeRespiratorioAgudoGrave(SARS,porsusi-glaeninglés)consideradaexitosa(18,19).

El reconocimiento de estas situaciones for-taleceelmarcoteóricomicrobianodesdeelcual el documento de 1999 fue elaborado. Laredefinicióndelasfasesdepreparacióncontinúainmersaenlaexploraciónbiológicade la relación agente-huésped, ahora conavancestécnicosquelepermitenprofundizaren el asunto.

EnestaoportunidadlaOMSdefineunanuevacepadevirusdeinfluenzaconpotencialpandé-micocomoaquelsubtipoquenohacirculadoenlossereshumanosdurantevariasdécadasycontraelcuallamayoríadelapoblaciónhu-manacarecedeinmunidad.Establece,además,quelaconfirmacióndeloscasosinfectadossedé a partir de procedimientos de laboratorio, elementoqueotorgaunanuevaeimportantecaracterizaciónalconceptodepandemiadadoquehastaaquílascaracterísticasclínicasyepi-demiológicasdelaenfermedadhabíanjugadoel papel fundamental.

Lasnuevasfasesestánahoracomprendidasencuatroperíodos:enelinterpandémicosecontemplan las fases 1 y 2, en el de alerta pandémicalasfases3a5,enelpandémico

la fase 6, y en el pospandémico, se regresa al interpandémico.

En relación conel período interpandémi-co,enlafase1nosehadetectadoningúnnuevo subtipodel virusde la influenzaensereshumanosyenlafase2unsubtipodela influenzaanimalquecirculaplanteaunriesgoparalasaludhumana.

Paraelperíododealertapandémica,enlafase3existeinfecciónhumanaconunnuevosubtipodel virus sinpropagaciónpersonaapersonaoconpropagaciónporcontactocercano con personas o animales. En la fase 4seencuentrainfecciónenconglomeradospequeños con transmisión limitaday loca-lizada,yenlafase5seencuentrainfecciónenconglomeradosgrandescontransmisiónlocalizada.

Enelperíodopandémicoofase6,latrans-misión de persona a persona esmayor ycontinuadaenlapoblacióngeneral.Elcon-ceptodepandemiaenel2005implicaquehahabidoinfecciónhumanaconunnuevosubtipodevirusquesetransmiteentreani-malesyhumanosydepersonaapersona.Elcriterio de varios brotes en por lo menos un paísysupropagaciónaotrospaísespierdepesoaldárselemayorimportanciaalatrans-misiónsostenida,queesahoraconfirmadapor procedimientos de laboratorio y queponeajugarlasusceptibilidadylaletalidadhumanasenladefinicióndelconcepto.Aun-quetemporalmente,lasfronterasnacionalescomocriteriodeexpansiónsonsuperadas.

Los procedimientos de laboratorio se inclu-yen en el documento de 2005 para fortalecer elmarcodelateoríamicrobiana,ylosani-males se mencionan por primera vez, por la posibilidadquetienendeserelorigendelosagentes infecciosos, y no por sus múltiples relacionesconlossereshumanos.

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En términos de la respuesta, las fases 2 a 6 dividen los países entre afectados y noafectados, incluyendo en los primeros los quesostienenextensosvínculosdeviajesocomercioconpaísesafectados;elgradodeconexión internacional cobra importancia.Lafase6agregaenlasubdivisiónalospaísesque cedierona la infección y a losque seencuentran en segunda onda.

2009. Preparación y respuesta frente a una pandemia de influenza

Cuatroañosmásadelante,yagudizadoelpo-tencial pandémico de la cepa de virus de in-fluenzaAH5N1,laOMSemiteeldocumentoPreparación y respuesta frente a una pandemia de influenza(20)quemodificanuevamentelaestructura de la respuesta frente a un evento pandémico, sinmodificarelmarco teóricomicrobianoenelqueseinstala,ymásbiendesarrollando su perspectiva cuantitativa con la inclusiónde lamodelaciónmatemáticaparaelcálculodeprobabilidades.

Eldocumentode2009explicitalaaplicaciónmundialdelasfases;agrupa,entérminosdelaacción,lasfases1a3,y5y6,ytransformalosperíodosinterpandémico,dealertapan-démica y pandémico considerados en 2005, en probabilidades calculadas de pandemia definidascomoincierta,media,alta,ciertayencurso.Elperíodopospandémico,porsuparte,sesubdivideconsiderandounperíodoposterioraldemáximaactividad,unaposiblenuevaonda–como sehizo en 1999– yunperíodopospandémicoensí.

Enlafase1nosehanotificadoqueunvirusdeinfluenzaquecirculeentrelosanimalescause infección en los sereshumanos.Enla fase2un virusde influenzaque circulaentre animales domésticos o silvestres hacausado infección comprobada en sereshumanos.Enlafase3unvirusreasociado

de influenzaanimalohumanahacausadoinfecciones esporádicas enhumanos, peronohatenidotransmisiónpersonaapersonasuficienteparasostenerunbrote.Enlastresprimeras fases la probabilidad calculada de pandemia es incierta.

Enlafase4sehacomprobadotransmisiónde persona a persona de un virus reasociado deinfluenzaanimalohumanacapazdesos-tener brotes. La probabilidad calculada de pandemiaestáentremediayalta.

En las fases 5 y 6, y por lo tanto en el con-cepto de pandemia, emerge un elemento relacionadoconlaagrupaciónporregionesquede lospaíseshahecho laOMS.Enlafase5elvirushacausadobrotessostenidosendosomáspaísesdeunaregióndelaOMSylaprobabilidadcalculadadepandemiaestáentrealtaycierta,mientrasqueenlafase6unapandemiaestá en cursodadoque losbrotessehanextendidoaporlomenosunpaísdeotraregióndelaOMS.

Asípues,cuandolapandemiadeinfluenzaAH1N1es declarada el 11 de junio 2009(21), seentiendeporpandemiaa la infec-ciónhumanageneradaporunnuevoagentepara el cual la mayor parte de las personas no tiene inmunidad. Este agente se trans-miteeficientementedepersonaapersonaytienetalcapacidaddeexpansiónqueafectahabitantesdeporlomenosdosregionesdelaOMS.Lasfronterasnacionalesvuelvenadeterminar la capacidadde expansióndelagente infeccioso.

Lautilizaciónde las regiones de laOMSen la conceptualizaciónde las pandemiases ampliamente discutible; tiene que verconlainstitucionalidaddelaOrganizaciónperonorespondealasituacióndesaluddelapoblaciónmundialnialadinámicadelaspandemias.Esta agrupación, si bien tienequeverconlainstitucionalidaddelaOrga-

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nización,norespondealosrequerimientosensaluddelapoblaciónmundialnidacuentadeladinámicadelaspandemias,puesnoseconsiderauncriteriofuerteparadefinir loqueseconsiderapandémicoyloqueno.

Algunos países del continente africano,comopuedeobservarseenelmapa1(22),hansidoubicadosenlaregióndelMedite-rráneoOrientalynoenlaafricana.ElcasodeMarruecosestalvezelmássignificativo;está totalmente imbuido en el continenteafricano y de ser separado de él, en términos administrativos, podría considerarsemáscercanoalaregióndeEuropaporsulímiteconelestrechodeGibraltar.ConsideraraTunes,Libia,EgiptoySudán,porunlado,yaSomaliayDjibouti,porelotro,comopartede la regióndelMediterráneo, permitiríaincluirtambiénaEtiopíayEritrea;estosdospaíseshanquedado comouna isladentrodelaregiónmediterránea,siendopartedela africana.

EncuantoalasregionesdeAsiaSudorien-talydelPacíficoOccidental,noexisteunalimitación geopolítica clara. Incluso a laaltura de Corea, se mezclan, al parecer de maneraindistinta,paísesvecinosenlasdosregiones.

Esclaroqueenestaorganizaciónregionalprimanconvenienciasinstitucionalesquenosonadecuadasparadefinirlopandémico.LaafectacióndedosregionesdelaOMSnodacuenta, como pretende, de la capacidad de expansióndelvirus.

La OMS en síntesis

El cuadro 1 presenta el concepto de pande-miaimplícitoencadaunodelosdocumentosderespuestaemitidosporlaOMS,yelcua-dro2sintetizalosperíodosylasfasesenlosquedicharespuestahasidoorganizada.

Mapa 1. Regiones de la oRganización Mundial de la salud

Fuente:Oficinasregionales,OrganizaciónMundialdelaSalud,en:http://www.who.int/about/regions/es/

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cuadRo 1. concepto de pandeMia iMplícito en los docuMentos de Respuesta eMitidos

poR la oMs fRente a las pandeMias de influenza

Año y documento Concepto de pandemia

1999. Plan de preparación para la pandemia de influenza

Infecciónhumana conunanueva cepaque setransmite eficientemente entre personas en unpaís y sepropaga aotros, conpatronesdeenfermedadqueindicanquelamorbilidadylamortalidad pueden ser graves.

2005. Alerta epidémica y respuesta. Plan mundial de la OMS de preparación para una pandemia de influenza

Infecciónhumana, confirmadaen laboratorio,conunnuevosubtipodevirusquesetransmiteen-treanimalesyhumanosydepersonaapersona.

2009. Preparación y respuesta frente a una pande-mia de influenza

Infección humana con un nuevo virus que setransmiteeficientementedepersonaapersonayqueafectaahabitantesdepor lomenosdosregionesdelaOMS.

Fuente:elaboraciónpropia

cuadRo 2.peRíodos y fases de los docuMentos de Respuesta eMitidos


AñoPeríodo /

probabilidadFase Subnivel

Período / probabili-

dadFase

Período / probabili-

dadFase

1999 Períodointerpan-démico

F0: ningún nuevo tipo de virus en ambien-te

S1: nueva cepa en un caso humano

Períodopandé-mico

F1: Pan-demia

Períodopospan-démico

F5: findepandemia

S2: infec-ciónendosomáscasoshumanos

F2: epide-mias por regiones

S3:trans-misiónhumanoahumano

F3:finprimera ondaF4: onda pandémi-ca secun-daria

2005 Períodointerpan-démico

F1: ningún nuevo tipo devirusenhumanos

Períodode alerta pandé-mica

F3:infecciónhumana

Períodopandé-mico

F6:

Pandemia

F2: subtipo de virus animal plantea riesgo

F4: trans-misiónpersona a personaF5: infec-ciónenconglo-merados grandes

(Continúa)

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cuadRo 2.peRíodos y fases de los docuMentos de Respuesta eMitidos


AñoPeríodo / probabili-

dadFase Subnivel

Período / probabi-

lidadFase

Período / probabi-

lidadFase

2009 Proba-bilidad incierta de pandemia

F1:nohayinfecciónenhumanos

Proba-bilidad media/alta de pande-mia

F4: trans-misiónpersona a persona

Probabili-dadalta/cierta de Pandemia

F5: brotes sostenidos en una regióndelaOMS

F2: virus animal causa infecciónenhumanos

F6:

Pandemia

F3:virusreasociadocausainfecciónenhumanos

Fuente:elaboraciónpropia

EnonceañoslaOMShaconstruidouncon-ceptodepandemiaenelmarcodelateoríamicrobianaylaepidemiologíamulticausal,con un fuerte predominio en la relaciónagente-huésped.Elconceptoestáatadoalaexistencia de un nuevo agente infeccioso, y ladistribucióndelaenfermedadenlapobla-ciónseexplicaapartirdesuscaracterísticasbiológicas.Setratadeunarelación,prácti-camentelineal,entreelagente–paraelquenosetieneinmunidad–ylaaparicióndelaenfermedadenlaspersonas.ApesardequeeldiscursogeneraldelaOMSseinstalaenlaconcepciónmulticausaldelaepidemiología,laconcrecióndesusrespuestasevidenciaqueapenasselograunaconcepciónmonocausalagente-huéspedenlaquenointervieneotroelemento alguno.

Cuandolaperspectivadelaepidemiologíamulticausal considera que un algo socialjuegaunpapelen laocurrenciade lasen-fermedadesy,asímismo,delaspandemias,comoseobservaenlarespuestaqueproponeel documento de 2009 (20), eso social se

concibecomounotrofactorexternoqueniesconstitutivoniesmodificadordelasrela-cionesbiológicasyqueselimitaaelementoscomo la interacción entre laspersonas, elcomportamientohumanoyelpapeldeal-gunas instituciones.

Ahorabien,elhechodequelaOMSconside-reunaentidadpatológicacomopandémicasiafectaahabitantesdeporlomenosdosdesus regiones, trae consigo, como vimos, una maneradeorganizarelmundoqueprivilegiala institucionalidad por encima de elementos culturales, económicos y geopolíticos deotro orden.

2009. La respuesta

Lasmedidas recomendadas por laOMSparaenfrentarlapandemiahansidoformu-ladaspara cadaunade las fasesdefinidasen el documentode 2009 (20) y en cincocomponentes:planificaciónycoordinación,seguimiento y evaluación, reducciónde la

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propagación, continuidad de la oferta deservicios, y comunicaciones.

Laplanificación y la coordinaciónbuscanla intersectorialidad; el seguimiento y laevaluaciónapuntanarecopilar,interpretary difundir información sobre el riesgodepandemia, y a vigilar la actividad pandémica ysuscaracterísticasapartirdelavigilanciadel agente infeccioso, su capacidad de causar enfermedades humanas y losmodelos depropagacióndelaenfermedadencomuni-dades;lareduccióndelapropagacióndelaenfermedad propende por el aumento de la “distancia social” entre laspersonas, eluso de medicamentos antivirales, de otros medicamentosydevacunas;lacontinuidadde la oferta de servicios planea mantener la actividadnormal de los sistemas; y lascomunicaciones pretenden intercambiar informaciónpertinente(20).

Lacomprensióndelconceptodepandemiaydesucausalidadenelmarcodelateoríamicrobianaylaepidemiologíamulticausal,conénfasisenlarelaciónagente-huésped,haorientadolamaneraenlaqueseharespondi-doalasituación.Unagentefueidentificadocomo responsable deunapandemia; estaperspectivaimplicaquelasmedidaspropues-tas pasen por el control del agente o por la mitigacióndesuimpacto,sinprofundizarenlas razones de su origen ni en las condiciones económicas,políticas y socialesen lasqueéste emerge y actúa.

La medicina social latinoamericana y otras perspectivas críticas

Unmovimientoenmarcadoenloquehasidoreconocido, en términos generales, como perspectivascríticas,havenidogestándosealrededordelmundoydesdehaceyavariasdécadas.Muchasde susorillas y latitudeshanhecho valiosos aportes a la compren-

sióndeloseventosrelacionadosconlavidahumana.La corriente latinoamericanademedicina social,2 en el marco de las perspec-tivascríticas,hahechoaportesinestimablesalacomprensióndelasenfermedadesylaspandemias. Por sus aportes y por identidad geográfica,esteensayopresentalaperspec-tivadedichacorriente.

La corriente latinoamericana de medicina socialconsideraqueladimensiónbiológicanodeterminaensímisma el desarrollo y el curso de las enfermedades. Si bien reconoce endichadimensiónunaescalade análisisadecuadaparaelseguimientodelarelaciónagente/huéspedydelasconsecuenciasquedicha relación puede traer tanto para elagente comopara el huésped, en cuantoindividuosaislados,elhechodeanalizarunapandemiarequiere,dadasurelaciónconelinterdependienteordenglobal(24),unaes-caladeanálisisdetalamplitudquepermitaobservaryanalizarlasrelacionesqueocurrenmásalládeagentesyhuéspedes.3

Enestalógicalamedicinasocialconsideraqueenlacomprensióndelcaráctersocialdelasenfermedades,carácteréstequesubsume–noniega–ladimensiónbiológicasubyacen-te, seencuentraunaescaladeanálisis tanampliaquepermiteobservarrelacionesentrelas dinámicas económica, política y socialdelmundo,ylaaparición,eldesarrolloyelcurso de las pandemias. Estas relaciones son, sin duda, cualitativamente diferentes a las observadasconunaescaladeanálisispropiaparalasrelacionesagente-huésped.

2 La medicina social latinoamericana es una corriente depensamiento teórica ymetodológicaque, enpalabras de Franco y Nunes, aborda y analiza problemáticas relacionadas con la vida, la salud,laenfermedadylamuertehumanasentantoenti-dadesyrealidadeshistóricosociales(23).

3 Larelacióndelasenfermedadespandémicasconelinterdependienteordenglobalhasidoampliamentepuestoeneldebatearaízdelapandemiadelsida(25-27).

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Sobre la basedediversosdesarrollos teó-ricosymetodológicos,estacorrientebuscaobservaryanalizarrelacionesquehansidollamadas de determinación social y queabordanlaproblemáticamásalládelacau-salidad(28-30),concebidaporlogeneralenelagente.Ladeterminaciónsocial implicaquesonmúltiplescondicionantesynecesi-dadessociales losqueconfiguranlaformade vivir, relacionarse, trabajar y enfermarde las personas en cada uno de los sectores delasociedad(31).Estamaneradeanalizarlaproblemáticasuperalabúsquedadeunacausa, única o múltiple, como responsable de la enfermedad.

Desdeestaperspectiva,consecuenciascons-titutivasdelmododeproduccióncapitalistahansidorelacionadasconlaactualfragilidadsocial frente a enfermedades emergentes y reemergentesquepuedenllegaraserepidé-micasypandémicas(32).

Loschoquesmedioambientalesoriginadosenelturismodeultramar,ladestruccióndehume-dalesylarevoluciónagropecuariaauspiciadapor las transnacionales, son algunas de las problemáticas interrelacionadasque,conse-cuenciadelcapitalismodestructorensímismo,generan condiciones ambientales altamente nocivas para la salud de los seres vivos.

LaurbanizacióndelllamadoTercerMundoy el incremento de barrios de miseria, por su parte,serelacionanconlamaneraenlaqueelmododeproduccióncapitalistacambiaelusode la tierra y expulsa a las personas del campo a las calles de las grandes ciudades, en donde ni los procesos industriales las acogen.

Por otra parte, el colapso de la infraestruc-tura de salud pública se relaciona con las reformas de corte neoliberal implementadas enlosúltimostreintaocuarentaaños4(34-

4 Paraloquepuedeconsiderarseelorigendeloquehoyconocemoscomoreformasneoliberales,Naomi

38),yelpapeldelaindustriafarmacéuticahasido altamente cuestionado por constituirse enunmecanismodegeneraciónderiqueza,sin escrúpulos y para particulares (36,39-41),quepromocionaelconsumodeloqueno se necesita o no provee consecuencias positivas(42).

Todas las problemáticas citadas, y por su-puestomuchasmásquenoalcanzanaserlo,son consecuencias constitutivas del modo de producción capitalista que innegable-menteafectalavida(43)ylasalud(44)delaspersonas.Lalógicadelcapitalismoeslamaximizaciónde la ganancia económica yestosuperael interéspor lavidahumana,la animal y la del planeta. En su curso, este mododeproducciónha transformado lasrelaciones entre las personas y entre éstas, losanimalesyelambiente,conloquepro-mueve nuevas y propicias condiciones para laaparición,eldesarrolloyelcursodelaspandemias.

Particularmente respecto a la pandemia de influenza de 2009, se ha señalado que elmododeproducción implementado en lacría transnacional de animales, impulsadapor los tratadosde libre comercio, y sólofactibleenlaactualfasedeglobalizaciónca-pitalista(45),generacondicionesaltamentepeligrosasdeconfinamientoanimalmasivoentreespecies y contaminaciónambiental,en las que la recombinación de cepas dedistintos virus y suposteriordiseminaciónesperfectamenteposible(46-48).

El interés de las transnacionales productoras decarnedecerdoypolloestápuestoenlamáxima rentabilidadeconómicaposible, ynoen laalimentaciónde lapoblaciónyelcuidadode los recursos (49).En la lógicadelarentabilidadeconómica,laproducciónKleindesarrollo laposturadeMiltonFriedmanenlaFacultaddeEconomíadelaUniversidaddeChicago,apartirdeladécadadeloscincuenta,ysubúsquedadeunlaboratoriodelaissez-faire(33).

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se instala en países con bajos estándaresde protección legal, laboral, ambiental yfitosanitaria, sometea los animales a con-diciones de hacinamiento, sufrimiento yestrés,ypropicia,porlotanto,laapariciónde enfermedades y pandemias, situaciónquepromueve la creaciónde condicionesindignas para los animales y, por lo tanto, propiciasparalaaparicióndeenfermedadesy pandemias.

Setrata,comohasidopresentadoporBreilhyTillería(50),deunprocesodeaceleraciónydespojo;5 aceleraciónentendida comoelaumento en la velocidad del proceso de produccióncapitalistaen laactual fasedeglobalización,principalmenteenlosprocesosagroindustriales,ydespojoentendidocomolaexpoliaciónqueenlaaceleraciónsehacedelariquezalocal,queespuestaacircularmundialmenteydelacualretornanalámbitolocalapenasunasmigajas.

Sehaindicadoqueeltipoderespuestapro-movidopor laOMSprotege los interesesdelcomplejomédico-industrial (39-41).Elsistema público de salud entrega a la Organi-zaciónlasmuestrasrecogidasenlapoblacióndurantelapandemia;deallípasanamanosdelcomplejomédico-industrial,demaneragratuita, para investigación; y finalmente,sondevueltasalsistemapúblicoaaltísimoscostos como productos de marcas registradas queomitenlaparticipacióndelsistemapú-blicoenlarecoleccióndelasmuestras(52)

5 Despojaresunaexpresiónqueprovienedellatíndespoliāreyquesignificaprivaraalguiendeloquegoza y tiene por medio de la violencia. Es un con-ceptoutilizadoporKarlMarxparahacerreferenciaaunmecanismohistóricodel capital pormediodel cual los productores directos son expropiados atravésdelvandalismomásdespiadadoybajoelimpulsodelaspasionesmásinfames,suciasymez-quinamenteodiosas(51).ElconceptoesretomadoporDavidHarveyensutesissobrelaacumulaciónpordesposesióncomosoportematerialdeloquellama“elnuevo imperialismo”.Deestas fuentesbebenBreilh yTillería en su libroAceleraciónglobalydespojoenEcuador(50).

ylaconstruccióncolectivadelconocimientoalolargodelosaños.

Lascorrientescríticashanseñaladoqueeluso de medicamentos antivirales y de vacunas representaunaltobeneficioeconómicoparalas empresas productoras y un escaso bene-ficioentérminosdesaludparalapoblación.Mientras las empresas productoras incre-mentan sus ganancias de manera alarmante tras la declaraciónde cadanueva fasederespuesta, la efectividad de los medicamen-tosantiviralesparalainfluenzapandémicanoesclara–inclusoparalaOMS(53)–ylasvacunas,limitadas,nogarantizanquenuevascepas no aparezcan. Si no se intervienen las condicionesenlascualeslarecombinacióngenéticaesposible,nadagarantizaquedejedeocurrir (52), y si ocurre y lapoblaciónhabitaenbarriosdemiseriayenpaísesconlos sistemas de salud pública colapsados, o sinellos,elimpactonoserámenor.

Ubicarrelacionesdedeterminaciónsocial,ynosolamentecausalidadesen ladimensiónbiológica,implicaquesepiensenrespuestasquesuperenelámbitodelarelaciónagente-huéspedyseatrevana impactarelementosdelordenglobalquedeterminanlavidadelaspersonasensociedadyquehansidoconside-rados como naturales, sin realmente serlo.

Conclusión

La declaratoria de pandemia, sus antece-dentesysusconsecuencias,hangeneradoundebateenelquehanparticipadodiferentesactores y, por supuesto, diferentes corrientes de pensamiento. La envergadura del debate hasidotalquelaopiniónpúblicahatenidola posibilidad de vivir y participar de exten-sas y provocadoras discusiones relacionadas con diferentes aspectos de la pandemia: el carácterporcinodelvirus,elorigenmexicanodelapandemia(54),elpapeldelosmedios

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decomunicación(55,56),laposibilidaddequeelvirushayasidocreadoporhumanos(57),y laexistenciamismadelevento(56,58),entreotros.

El debate organizado y presentado en este ensayoocurreentrelaOMSyperspectivascríticas como la expuesta por la corrientelatinoamericana de medicina social. El centro del debate ha sido el conceptodepandemia,lacausalidadqueseleatribuyealaspandemias,yeltipoderespuestaqueenconsecuenciaha sidopropuesta y emitida.Organizarypresentarestedebatehahechoevidente lanecesidaddeunacomprensiónmásprofundadelasenfermedadespandé-micasydesudeterminación.

Tantolamicrobiologíacomolaepidemiolo-gíahanaportadoalconocimientodeestasenfermedades;esindiscutible.Sinembargo,pretenderasumirqueestasdisciplinasdancuentatotaldelaaparición,eldesarrolloyel curso de las enfermedades, implica pen-sarque las relaciones agente/huésped, tandestacadas por quienes se inscriben en lahistorianaturaldelaenfermedad,ocurrenenunmundobiológicoqueexiste enunadimensiónespacio-temporaldistintaaladelmundosocialysuscondicioneseconómicas,políticasysociales;implicapensar,enotraspalabras,quelamaneraenlaqueseproduce,se apropia y se consume en una sociedad no tiene efecto sobre los procesos de salud-enfermedadquetalsociedadenfrenta.

Elanálisisdelaspandemias,dadalamag-nitud del problema que se analiza, exigedeuna escalade análisis quepermita verque, subsumida ladimensiónbiológica enladimensiónsocial,existenrelacionesentrelas condicioneseconómicas,políticasy so-cialesdelmundoenunmomentohistóricodeterminado y la aparición, el desarrollo

y el curso de las pandemias, relaciones cualitativamente distintas a las observadas entreelagenteyelhuésped,conunaescaladeanálisispropiaparaello.Estaescaladeanálisis permite tambiénobservar que, sibienladimensiónbiológicaestásubsumidaenladimensiónsocial,existenrelacionesdedoblevíaentreellas.

LaOMShapresentadounplanderespues-ta quepor su extremodetalle ofreceunasensacióndetranquilidadque,a lapostre,resultafalsa.Unacomprensiónreduccionistadel problema, obtenida por el uso de una escala de análisis inadecuada, viabiliza laelaboracióndeplanesderespuestatambiénreduccionistas. En este sentido, la mirada biologicista debe ser prontamente supera-da.Asumirdeunavezportodaselcaráctersocial de las pandemias y usar entonces una escaladeanálisis adecuada,permitiráquerespuestas estructurales y realmente trans-formadoras se piensen, se propongan y se implementen.

Almargendelasinstitucionessupranaciona-lesydelosgobiernos,laarticulaciónentrelaacademiaylosmovimientossocialesdeberáaportaralacomprensióndelcaráctersocialde las enfermedades, haciendo cada vezmásevidentes las serias limitaciones en larespuesta que se emite desde la estrechacomprensiónbiologicistaylasinnumerablesposibilidades que una comprensiónmásamplia provee.

Comprender el debate del siglo xxi impulsa el deseo de indagar por lo ocurrido en el siglo xx.Establecer una comparaciónhistóricaentre las concepciones de los siglos xx y xxi servirádepilarparacomprenderlahistori-cidad de las pandemias y sus relaciones con ámbitos de la organización social que lasdeterminan.

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