El dolor post-operatorio es un evento comn en nuestro medio, el cual hay que evitar, ya que su presencia puede provocar mltiples complicaciones y su control, es un importante aspecto del cuidado ptimo de las pacientes operadas.

Hay factores que modifican la respuesta al dolor como: cultura, nivel socio econmico, ansiedad, ambiente, posibilidad de muerte, edad, estado fsico, presencia o no del cnyuge, estado psicolgico, miedo, tipo y lugar de la ciruga, prejuicios, experiencias previas, presencia de tubos de drenaje y el que creo de mayor importancia, la calidad de los cuidados post-operatorios, considero que ste es el ms importante, debido a que depende de cada uno de los anestesilogos tratantes, y nuestra sola presencia, har que disminuya la percepcin del dolor por nuestra paciente y por lo tanto, la menor utilizacin de medicamentos analgsicos.

Un deficiente manejo del dolor post-operatorio puede ser debido a: Enseanza inadecuada del tratamiento del dolor en escuelas de medicina y enfermera, e Informacin limitada sobre este tema en libros bsicos de medicina, ciruga y enfermera. Desconocimiento de la farmacologa de los analgsicos de uso comn. Considerar la analgesia post-operatoria como un problema de baja prioridad. Delegar el control del dolor post-operatorio al personal menos indicado. Sobrestimar los riesgos asociados al uso de analgsicos potentes. Las pacientes, estn an en la creencia que es normal padecer de dolor en el post-operatorio y no solicitan su alivio. Falta de informacin a las pacientes sobre los eventos post-operatorios. Carencia de servicios especializados en dolor agudo.La aplicacin de frmacos intratecales o epidurales para lograr analgesia postoperatoria, fue informada por primera vez en 1949 con el uso de anestsicos locales. En 1975, Hughes descubri las encefalinas y Pert y Snyder las endorfinas, e iniciaron la teora del receptor opioide y el estudio de los mecanismos del dolor. En 1976, Yaksh y Rudy sealaron la presencia de stos receptores opioides en la mdula espinal (lminas medulares, ncleo de la mdula espinal y tallo cerebral, materia gris periventricular, tlamo medial y vago). Y a partir de 1979, cuando el Dr. Wang utiliza por primera vez morfina por va subaracnoidea, el uso de opioides en los espacios epidural y raqudeo, es un recurso adicional notable en la analgesia post-operatoria, ya que proporcionan buena analgesia con dosis y efectos colaterales menores que los opioides por va parenteral.

Esto condujo a los investigadores a usar opioides liposolubles, opioides parciales agonistas-antagonistas, combinaciones de anestsicos locales y opioides, y recientemente, alfa2-agonistas como la clonidina y el anticolinestersico neostigmina.

Despus de una operacin cesrea, la incisin en la porcin baja de la piel del abdomen, hace que se generen impulsos dolorosos cutneos, que cursan por las fibras sensitivas lumbares inferiores hasta la mdula espinal.

Todos los estmulos mencionados, llegan hasta el sistema nervioso central pasando por las astas posteriores de la mdula espinal; lugar donde se localiza la sustancia gelatinosa, que alberga las lminas de Rexed (lugar donde se localizan los receptores especficos de los opioides), que transmiten en sentido ascendente las seales lesionales por los fascculos espinotalmicos, hasta la formacin reticular del tallo enceflico, despertando respuesta catecolinrgica, con taquicardia, hipertensin arterial e hiperventilacin. Estas seales, pasan del tallo enceflico al ncleo posterior del tlamo y de ah a la corteza cerebral, donde culmina la percepcin del dolor post-operatorio.

Las caractersticas de un frmaco para ser usado por va epidural son: No ser neurotxico. Tener alta liposolubilidad. Peso molecular elevado. Su unin al receptor debe ser prolongada. Debe tener una actividad intrnseca potente y prolongada.La analgesia epidural post-operatoria, produce una modificacin en la respuesta neuroendcrina al trauma y da como resultado lo siguiente: Una menor alteracin de la ventilacin, lo que se traduce en menor incidencia de atelectasias, neumonas, necesidad de broncoscopas y de ventilacin mecnica. Menor descarga adrenrgica, con una incidencia ms baja de episodios de taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica post-operatoria y falla de bomba. Menor frecuencia de trombosis venosa profunda, al inhibirse el estado hipercoagulable post-operatorio asociado a la descarga adrenrgica, sobre todo, con la combinacin de opioides-anestsicos locales epidurales, menor frecuencia de infecciones pulmonares y extrapulmonares, tal vez al modificarse el estado de inmunosupresin asociado al hipercorticolismo post-operatorio, disminuye la morbilidad post-operatoria y los das de hospitalizacin, por lo que los costos se abaten. Favorece la deambulacin temprana. Y lo ms importante, la paciente se siente confortada y muy bien atendida.El dolor post-operatorio puede ser manejado por tres tipos de frmacos:

I.Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)

El mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas(PG), por bloqueo de la ciclo-oxigenasa, lo que disminuye la sensibilizacin de los nociceptores perifricos a la presencia de sustancias algognicas, como la histamina, serotonina y sustancia "P". La inhibicin de las PG a nivel del SNC, influye tambin en su efecto analgsico.

CUADRO 1Dosis recomendadas de Aines

FrmacoVaDosis

IndometocinaRectal100 mg. c/8 hrs.

DiclofenacI M75 mg. c/12 hrs.

MetamizolI V I M1gr. c/12 hrs.

KetorolacI V I MIV (Infusin)30 mg. c/6 hrs.2 a 5 mg. c/hora

La va de administracin ms recomendada es la intravenosa. Su uso da buenos resultados en ciruga poco cruenta. En ciruga mayor no logran controlar adecuadamente el dolor, por lo que deben combinarse con opioides. De esta manera, se logra un mejor efecto analgsico, reduccin de un 30% de la dosis de opioide y por lo tanto, menor incidencia de efectos adversos.

Efectos adversos: En pacientes con enfermedad cido-pptica, existe el riesgo de ulceracin de la mucosa y sangrado, ya que las PG tienen un papel protector de la mucosa a nivel gstrico.

En pacientes con enfermedad renal previa, deshidratados, hipovolmicos, cirrticos o con bajo gasto, se puede empeorar su padecimiento, ya que las PG a nivel renal mantienen el flujo sanguneo renal.

Si se toman en forma crnica, pueden aumentar el sangrado trans. y post-operatorio.

Anestsicos Locales

Los anestsicos locales, se han inyectado en los espacios intratecales y epidurales desde hace mucho tiempo para anestesia quirrgica. Sin embargo, la duracin de la anestesia an con el agente de mayor duracin, no es suficiente para analgesia post-operatoria.

La aplicacin de catteres a permanencia en el espacio epidural, permiti la dosificacin repetida y as, el uso post-operatorio.

El uso de anestsicos locales solos en el manejo del dolor postoperatorio, es muy til en aquellas pacientes sensibles al uso de opioides y en las que los efectos colaterales son incontrolables (vmito y prurito), a pesar de utilizar frmacos adecuados para su manejo.

Recientemente, se emplean por va epidural nuevos anestsicos locales como la Ropivacaina, en concentraciones al 0.2%, ya sea en forma repetida, o en infusin continua a dosis de 6 a 8ml. por hora. Finalmente, el ms reciente de los anestsicos locales, la Levobupivacaina se encuentra en estudio para analgesia post-operatoria.

Ropivacaina

El clorhidrato de ropivacana (Naropin), es un anestsico local (primer anestsico local enantimero puro disponible para uso clnico) con especificidad dosis/dependiente, lo que le permite ser utilizado como anestsico en ciruga mayor, en ciruga obsttrica ya que protege adecuadamente tanto a la madre como al feto, as como en infusin para el control del dolor agudo post-operatorio.

Su peso molecular es de 274 como base, tiene un pKa de 8.1 y una alta capacidad de adhesin a las protenas del plasma (90-95%), por lo que tiene una larga duracin de accin.

La absorcin de la ropivacana despus de su inyeccin epidural es bifsica, con una fase inicial rpida (vida media de 14 minutos), seguida de una fase ms lenta (vida media de 4.2 horas). Su absorcin sistmica total es alrededor del 98%.

El inicio del bloqueo sensorial es rpido y vara de 7 1 minutos para la dosis de 200 mg, a 10 para la de 100 mg. Incrementndose la extensin cuando la dosis es mayor. El grado de bloqueo motor tambin depende de la dosis.

Se ha comprobado, que una aplicacin epidural continua de Naropin a 20 a 30mg/h, es efectiva para el manejo del dolor despus de la ciruga de abdomen superior y abdomen inferior. El bloqueo sensorial se extiende de T3 - T4 a L1- L2. El bloqueo motor es muy raro a stas concentraciones. Este manejo disminuye considerablemente el consumo de opioides.

Los principales efectos colaterales, tienden a presentarse en los sistemas cardiovascular, gastrointestinal y urinario. Incluyen hipotensin, nusea, bradicardia, parestesia pasajera, retencin urinaria y fiebre.

Las soluciones de Naropin, estn contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad a los anestsicos locales del tipo amida.

Se debe de tener especial atencin con las pacientes en malas condiciones generales, aquellas con bloqueo parcial o completo de la conduccin cardiaca, enfermedad heptica severa, insuficiencia renal crnica y aquellas que tengan baja concentracin de protenas plasmticas. Debe utilizarse con precaucin, en pacientes que reciben otros anestsicos locales, ya que pueden sumarse los efectos txicos.

El metabolismo de la ropivacana, se relaciona con el citrocromo P450 A1 y P450 A3 y aquellos agentes que tambin se metabolicen por estas isoenzimas, pueden potencialmente interactuar con ella. Otros frmacos que se metabolizan por el P450 A2 presentan inhibicin competitiva (teofilina, imipramina, fluvoxamina y verapamil).

La alcalinizacin de la ropivacana, puede llevarla a la precipitacin, dado que es muy poco soluble por encima de pH de 6.0.

Son raras las reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo amida. En caso de toxicidad sistmica aguda, por inyeccin intravascular accidental, los efectos dependen de la dosis y generalmente involucran alteraciones de los Sistemas Nervioso y Cardiovascular, y su tratamiento depende de la sintomatologa.

Opioides Epidurales

La analgesia que se logra con los opioides epidurales, es superior que cualquier otra tcnica. De todos ellos, la morfina es el agonista narctico prototipo. La morfina es hidrosoluble con un coeficiente de octanol-agua de 1.4. Esto explica su penetracin lenta a travs de la duramadre a partir del espacio epidural, por tal razn su iniciacin es lenta, de 45 a 60 minutos.

As mismo, se elimina lentamente, con una duracin prolongada de accin de 8 a 24 horas. Cabe mencionar su distribucin "rostral" en el lquido cefalorraqudeo, que pudiera causar depresin respiratoria. Las pacientes con ciruga de la parte baja del abdomen y cesrea, requieren dosis de 2 a 3 miligramos.

El fentanil, es 800 veces ms liposolubles que la morfina, siendo el ms popular en nuestro medio y uno de los ms estudiados a nivel mundial. Para procedimientos abdominales inferiores, dosis de 50 a 100 mcg son muy eficaces, cuando se administran a travs de un catter epidural en dosis repetidas, con una duracin de accin de 3 a 5 hrs. Su comienzo de accin es de entre 5 a 15 minutos. En infusin continua, mezclado con un anestsico local, como la bupivacana o la ropivacaina, es la forma ms usada a concentraciones de 500 mcg. de fentanil con bupivacaina o ropivacaina al 0.125% o al 0.0625% en 250 ml. de solucin fisiolgica para operacin cesrea durante 24 hrs.

Para la histerectoma y otras cirugas ginecolgicas mayores, se aumenta la dosis de fentanil de entre 750 mcg a 1000 mcg para 24 hrs. La posibilidad de que el fentanil epidural cause depresin respiratoria es poco probable a estas dosis. Sin embargo, los pocos informes de casos de depresin respiratoria por fentanil epidural, han sido de inicio temprano y casi siempre junto con el uso de sedantes u opioides por va sistmica.

El sufentanil, de la siguiente generacin, opioide fenilpiperidina, tiene una solubilidad en lpidos aproximadamente del doble de la del fentanil. Se administra por va epidural de 15 a 30 mcg despus de operacin cesrea. No se encuentra disponible en nuestro medio.

Opioides espinales.- La presencia de receptores opioides en las astas dorsales de la mdula espinal, nos permite aplicar cerca de ellos el frmaco, con lo que se logra un efecto analgsico selectivo y potente, sin alterar funciones motoras ni simpticas.

El efecto del fentanil subaracnoideo(10-15 mcg.) es de 6 horas.

La morfina con dosis bajas de 0.5 a 0.1 mg. logra una analgesia de casi 24 horas.

La liposolubilidad, es la propiedad fsico-qumica ms importante en la farmacocintica de los opioides inyectados por va epidural. El inicio de accin ser ms rpido con los opioides de liposolubilidad elevada (fentanil. alfentanil, sufentanil, buprenorfina), por tener un acceso ms rpido a las astas dorsales y ser ms lento con los hidroflicos (morfina).

La duracin depende de la rapidz con que el frmaco es removido de las astas dorsales, lo que es ms rpido con los de alta liposolubilidad. Una excepcin es la buprenorfina que a pesar de su alta liposolubilidad, tiene una prolongada duracin por su potente unin al receptor.

Los ms hidrosolubles, difunden pobremente hacia los vasos sanguneos y adems, crean un depsito en el LCR con lo que su efecto es ms prolongado.

La difusin rostral ser mnima con los muy liposolubles, por fijarse rpidamente en las astas dorsales, por lo que deben inyectarse con un volumen suficiente para que se diseminen en direccin ceflica. Esto no es necesario con los hidrosolubles, ya que permanecen ms tiempo en el LCR y son arrastrados en direccin ceflica.

CUADRO 3Propiedades fsico qumica de los opioides

OPIOIDEPESO MOLECULARPKALIPOSOLUBILIDAD

Morfina2857.91.4

Meperidina2478.539.0

Fentanil3368.4816.0

Sufentanil3868.01727.0

Alfentanil4176.589.0

Metadona3099.3116.0

Buprenorfina5042320.0

CUADRO 4Opioides recomendados en bolo por va epidural.

FARMACOLIPOSOLUBILIDADDOSIS (BOLO)INICIO (MIN)DURACION

Morfina12 - 5 mg30 - 6010 - 24

Fentanil80050 - 100 mcg52 - 4

Meperidina3050 mg.5 - 105 - 6

Buprenorfina23002 - 3 mcg15 - 308 - 10

Para infusin continua por va epidural, pueden emplearse opioides solos o combinados con bupivacana en bajas concentraciones (0.06 a 0.1%).

CUADRO 5Infusin epidural de Opioides y adyuvantes

SOLUCION ANALGSICAINFUSION (ml./hora)

Bupivacana 0.1% + Fentanil 2 mcg/ml.(Sol. Salina 200mg. + bupivacana 250mg. + Fentanil 500 mcg.)5-10ml./hora

Bupivacana 0.1% + Meperidina 0.6 - 1 mg/ml.(Sol. Salina 200ml. + Bupivacana 250mg. + Meperidina 100-200mcg.)55-10ml./hora

Bupivacana 0.1% + Buprenorfina 1.2 mcg/ml.(Sol. Salina 200mg. + Bupivacana 250mg. + Buprenorfina 600mcg.)5-10ml./hora

Las ventajas de la analgesia epidural post-operatoria son: Una analgesia de mejor calidad que con analgsicos por otras vas, adems, disminuye la morbilidad post-operatoria. (cardiovascular, respiratoria, tromboemblica e infecciosa.

CUADRO 6Efectos indeseables y complicaciones.

PROBLEMATRATAMIENTO

PruritoDifenhidramina 25mg.Nalaxona 40mcg.

Nausea / Vmito 20-25%Metoclopramida 10mg.Ondansetron 4mg.Droperidol 1.25mg.

Retencin Urinaria 10-15 %Cateterismo vesical

Depresin Respiratoria 0.07 - 0.2 %Naloxona 100mcg.

La posibilidad de que se presente depresin respiratoria puede ser mayor si se usa otro tipo de sedante, si no se reduce la dosis en sujetos ancianos (se sugiere administrar 50 % la dosis) o si existe una puncin inadvertida de la duramadre.

En nuestra experiencia, solo conocemos de dos casos de ligera depresin respiratoria, pero fueron debidos a errores en el manejo de las bombas de infusin.

Agonistas-Antagonistas narcticos

El butorfanol y la nalbufina, han sido empleados en analgesia epidural post-operatoria despus de cesrea. Ambos son liposolubles, con inicio de accin de 30 minutos para 1 a 4 mg de butorfanol y de 15 minutos para 10 mg de nalbufina. La duracin de accin es de 2 a 4 horas para el butorfanol y de 4 a 8 horas para la nalbufina. Su principal ventaja, es que la incidencia de efectos colaterales menores como nusea, vmito y pruritos es casi nula.

La principal desventaja de estos frmacos, es la sedacin intensa y la analgesia inferior a la de la morfina, motivo por el cual no son tan populares para su empleo epidural.

La buprenorfina, tambin se emplea en analgesia epidural post-operatoria. Es un derivado de la tebana, agonista mu, antagonista kappa, posee alta liposolubilidad y actividad analgsica 30 a 40 veces superior a la morfina. El comienzo de accin de la buprenorfina es rpido, de 10 a 30 minutos y su duracin es de 6 a 8 horas. Se recomiendan dosis de 1.2 a 1.5 mcg/Kg. para administracin por va epidural en bolo. Tambin se ha empleado mezclada con bupivacaina, para infusin epidural continua a dosis de 600 mcg para 24 horas. Entre sus efectos colaterales estn la nusea, el vmito y la sedacin.

Nuevos Analgsicos

La clonidina, es un agonista alfa 2 adrenrgico, que se emplea desde la dcada pasada como analgsico por va epidural en operacin cesrea. Es un frmaco liposoluble, con un coeficiente de particin octanol-agua aproximadamente igual al de la meperidina. Su accin es de inicio de 15 a 30 minutos y su duracin es de 3 a 4 horas, lo cual lo hace similar a los opioides liposolubles en estas caractersticas. Los resultados sobre la eficacia analgsica son conflictivos porque varan. Sin embargo, se han empleado dosis desde 2 a 10 mcg por kilo en diversos tipos de cirugas como la cesrea, histerectoma y cirugas ortopdicas. Recientemente, tambin se combina con anestsicos locales, combinando 600 mcg de clonidina con bupivacana al 0.125% con buenos resultados.

Como sucede con los anestsicos locales y con los narcticos, hay efectos indeseables que limitan su uso clnico, predominan la somnolencia y la hipotensin arterial, la cual disminuye de un 30 a 20% en todos los estudios.

Combinacin de opioides y anestsicos locales

Los intentos para disminuir la dosis, y por tanto, la absorcin general y los efectos colaterales de los narcticos epidurales, han llevado al uso de infusiones epidurales de una mezcla de narctico y anestsico local a dosis bajas, por lo comn bupivacana y recientemente ropivacaina o levobupivacana. En teora, como los distintos frmacos actan por mecanismos distintos, sus efectos deben ser sinrgicos. Por lo tanto, esto permite disminuir las cantidades de cada medicamento y, en consecuencia, sus efectos indeseables. La combinacin ms frecuentemente usada, es opioide-bupivacaina al 0.125% (o ropivacaina o levobupivacana a la misma concentracin).

Empleo de bombas de infusin

Su empleo para analgesia epidural post-operatoria, depende de varios factores. La disponibilidad de las mismas en los diferentes hospitales, los distintos modelos, y el ms importante, estar familiarizado con su manejo. No est por dems, mencionar la importancia del control de enfermera para la vigilancia y buen manejo de las mismas.

Efectos Adversos

La depresin respiratoria, representa la complicacin ms temida, afortunadamente es rara. Con el empleo de morfina epidural, el porcentaje es menor de 1% y frecuentemente, en estos casos se emplearon sedantes sistmicos. Sin embargo, cuando est presente, el empleo de naloxona a dosis de 0.2mg, ms la asistencia ventilatoria son recomendados. La posicin de fowler (30), evita la distribucin rostral de la morfina.

La nusea y el vmito, se presentan en diferentes porcentajes, dependiendo del frmaco y la dosis empleada, variando en porcentajes desde un 4% (fentanil, meperidina) hasta un 60 o 70% (neostigmina). Por lo tanto, el empleo de antiemticos es recomendable.

La retencin urinaria, se presenta entre un 10 y 15% con el empleo de esta tcnica analgsica. Afortunadamente, en las pacientes gineco-obsttricas, la instalacin de una sonda urinaria es comn, por lo que es poco frecuente observar este problema.

El prurito, es un sntoma que a menudo no lo refieren las pacientes si no es investigado y vara tambin en porcentaje, dependiendo del frmaco y las dosis empleadas.

Con el empleo de morfina se ha observado la aparicin de herpes labial. Se desconoce el mecanismo de reactivacin del virus, pero se cree sea debido a la irritacin mecnica por frotamiento y escarificacin de la piel a causa del prurito. Su manejo es a base de naloxona o nalbufina y en algunos casos con antihistamnicos.

Contraindicaciones para el Uso de Analgesia Epidural

Post-Operatoria Con Opioides Contraindicaciones para colocar el catter epidural. Reacciones severas previas (incluyendo alergias) a los opioides. Apertura de la duramadre despus de laminectoma. Enfermeras no entrenadas.Indicaciones En Pacientes Con Analgesia Epidural Post-Operatoria1. Toma de signos vitales, mnimo cada dos horas, poniendo ms atencin a la frecuencia respiratoria informando cuando sta sea de 10 o menos por minuto.2. Mantener vena permeable.3. No administrar opioides por otra va.4. Tener cerca un oxigenador con flujmetro.5. Vigilar que la solucin analgsica est debidamente rotulada.6. Cuidar que la solucin este pasando conforme lo indique la velocidad de infusin.7. Contar con equipo de reanimacin.8. Vigilar estrechamente el catter epidural.9. Lateralizar a la paciente peridicamente.10. Reportar en el expediente clnico la presencia de nuseas, vmitos, prurito o retencin urinaria.11. Tener disponibles ampolletas de Narcanti (Naloxona) de 0.4 mg.12. Tener por escrito la forma de localizacin del anestesilogo (nombre, telfono, radio).13. Firma del anestesilogo.