EXPOSITOR: REYES CASTAEDA GHERALDO STALIN

DOCTOR: TITO PAJARES

1SENSACIN MOLESTA Y AFLICTIVA DE UNA PARTE DEL CUERPO POR UNA CAUSA EXTERIOR O INTERIOR Argente H, Alvarez M. Semiologa Mdica. 1 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana. 2005.Segn IASP : UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA CON UNA LESIN HSTICA REAL O POTENCIAL, O QUE SE DESCRIBE COMO OCASIONADA POR DICHA LESIN

DOLOR AGUDODOLOR CRONICOLimitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico EJEMPLO: constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor musculoesqueltico en relacin a fracturas.Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico. Es el dolor tpico del paciente con cncer.2SEGN SU DURACIN

NEUROPTICONOCIOCEPTIVO2SEGN SU PATOGENIA

2NOCIOCEPTIVOSe produce cuando se irritan ciertas terminaciones nerviosas llamadas nocirreceptores.Tiene una causaDura mientras persiste el estmuloResponde a los analgsicos habitualesSOMTICOVISCERALSEGN SU LOCALIZACIN

2NOCIOCEPTIVOSOMTICOVISCERALSe produce por la excitacin anormal de nocioceptores somticos superficiales o profundos (piel, musculoesqueltico, vasos, etc). Es un dolor localizado,circusncrito a la zona daada, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos.Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se acompaade sntomas neurovegetativos.

DOLOR REFERIDO2Es un dolor de tipo visceral que se manifiesta en la parte externa de su metmera correspondiente a la vscera afectadaSe caracteriza por HiperestesiaHiperalgesia cutnea y/o muscular e Dolor muscular a la palpacin superficial. Ejemplo: dolores clico abdominales, angina de pecho, colecistitis.

DOLOR NEUROPTICO2DOLOR ANORMAL O PATOLGICOLesin del sistema nervioso perifrico o central.Sistema nociceptor se comporta e forma anormalNo existe relacin entre la causa de la lesion tisular y el dolor.Alonidina: caracterstica patognmicaEJM: neuralgia del trigmino, dolor fantasma

VIAS DEL DOLOR:La transmisin del dolor se inicia a nivel del nervio perifrico, por activacion de los nociceptores.La informacin se transmite mediante fibras aferentes primarias al asta dorsal de la medula espinal (ADME), alcanzando niveles supraespinales mediante haces o fibras ascendentes. 3

NOCICEPTORES:Receptores nerviosos sensibles a estmulos nocivos o a estmulos que podran convertirse en nocivos si se prolongan. Terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias.Reciben y transforman los estmulos locales en potenciales de accin.Nociceptores cutneos: fibras A delta ( 5 y 30 m/seg) y las fibras C de Gasser (1.5 m/seg).Nociceptores musculares y articulares: fibras A y C , responden a contracciones e isquemia respectivamente.Nociceptores viscerales: fibras A y simpticas.3

NOCICEPTORES CUTANEOS: alto umbral de estimulacion y solo se activan ante estmulos intensos.

NOCICEPTORES MUSCULO ARTICULARES: se sitan en la capsula articular, ligamentos , periostio y grasaNOCICEPTORES VISCERALES: la mayor parte son amielnicas Nociceptores A:velocidades de conduccin alta y responden a estmulos mecnicosNociceptores C amielnicos: velocidad de conduccin lenta y responden a estmulos mecnicos, trmicos , qumicos y sustancias liberadas por dao tisularNociceptores A:responden a contracciones mantenidas del musculoNociceptores C amielnicos: responden a presin ,calor e isquemia muscularAlto umbral: slo responden a estmulos nocivos intensosInespecficos: responden a estmulos inocuos y nocivos

Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos o la raz dorsal ,alcanzando la medula espinal a traves de races dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido le corresponde a la primera neurona sensorial3

3

Fibras A cutneas: terminan en laminas I-VFibras C cutneas: terminan en la lamina IINociceptores viscerales: laminas I,V,VII.Fibras de los nociceptores musculares y articulares: lmina I,V,VI3

La mayor parte de informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin antero lateral de la medula espinal ,aunque tambin existan fibras que ascienden homolateralmenteFasciculo EspinotalamicoEspino reticularEspino mesencefalico

Espinotalamica:PUENTEBULBO RAQUDEONcleo Externo CentralNcleo Externo VentralPosteriorLmina de Rexed I, II y VMDULA ESPINALLos axones entran en la columna gris posterior, forman el tracto posterolateral de Lissauer (sust. P) cruzan en direccion oblicua hacia el lado opuesto y ascienden y hacen sinapsis en el nucleo ventral posterolateral del talamo, las neuronas de tercer orden alcanzan el area somestesica en la circunvolucion poscentral.TlamoCircunvolucin Postcentral3

VA ESPINOMESENCEFLICAMESENCFALOPUENTEBULBO RAQUDEOMDULA ESPINALSustancia gris periacueductalReceptor: Terminaciones nerviosas libresAmgdala (Componente del sistema lmbico)Formacin Reticular del MesencfaloLmina de Rexed I y VRepresenta el Componente Emocional del Dolor

H+BradicininaSerotoninaProstaglandinasK+Vaso sanguneoMastocitoSustancia PPptido del Gen Relacionado con la CalcitoninaSustancia PPptido del Gen Relacionado con la CalcitoninaMECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACION DE LOS NOCICEPTORESHistaminaGanglio posteriorMdula Espinal.

La informacin nociceptiva que alcanza la medula espinal sufre una modulacin inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios(circuitos intrnsecos espinales ) y vas descendentes bulbo espinales.La informacin procesada, alcanza centros superiores donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales y adems se hace consciente el dolor

CARACTERISTICAS SEMIOLOGICAS DEL DOLORFecha de comienzoPosibles motivosLocalizacinIrradiacin del DolorNaturalezaDuracinIntensidadEvolucinSntomas y signos que lo acompaanCircunstancias que lo alivian o aumentan

En la evaluacin del Paciente debemos considerar:4

Para definir la estructura anatmica afectada y los procesos involucrados. Para esto es necesario :Precisar la topografa del dolor .Progresin anatmica desde que comenz el dolor.

Por ejemplo:- Trax: orgenes coronarios (angina e IM), aorticos (aneurisma disecante), esofgico (ruptura o perforacin) o pleuropulmonar (trombo embolismo, neumotrax).Abdomen: dolor visceral dolor parietal.Lumbar: orgenes regionales o proyectados (afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retropritoneales, aneurisma disecante de aorta abdominal).

Localizacin

En el examen del paciente: Se le pide que seale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.

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Un dolor puede quedar circunscripto a su punto de origen extenderse a regiones mas o menos distantes.

Por ejemplo:

Un dolor iniciado en la regin lumbar que se correhacia la regin posterolateal del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de valsalva COMPRESION DE LA 5 RAIZ LUMBAR en la posicin en que todava esta envueltapor el saco dural.4

Clico: o retortijn (intestino, vescula biliar, tero)

Urente: o quemante (herpes zoster, ulcera GD) Sordo: dolor lumbar, cncerConstrictivo: u opresivo (angina, IM)

Pulstil: Inflamacin de un dedo despus de un golpe, abscesos, furnculos. Exquisito: Neuralgia del trigmino.Conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer un dolor y que lo distinguen de los dems tipos de dolor.As tenemos:

Punzante: puntada de costado (irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). Fulgurante: Como un rayo o una descarga elctrica (tabes dorsal, polineuritis). Terebrante: Intenso, como si fuera producido por un taladro (odontalgias).

Continuo: sin interrupcin (pancreatitis aguda).

Gravativo: o de peso (hepatomegalia por hepatitis).

INTENSIDAD DEL DOLORUna forma indirecta de medir la intensidad del dolor, es teniendo en cuenta lo siguiente:Limitacin los movimientosDesarrollo de actividades diaria Afectacin del estado anmicoCalidad el sueo.Apetito.Adems se presenta la dificultad para medir la intensidad del dolor, al tratar de objetivar un fenmeno subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador.

EVALUACION SEMIOLOGICA DE LA INTENSIDAD DEL DOLORAl evaluar la intensidad del dolor debemos tomar en cuenta:

Principal dimensin que motiva la consulta mdica .Caracterstica del dolor ms difciles de medir porque se ve influenciada por factores de orden fisiolgico, psicolgico, cultural, social, religioso, entre otros.No tiene relacin directa con el dao que lo produce , tal es el caso de los dolores agudos y crnicos , los cuales no estn relacionados con la intensidad del mismo. Emplear escalas para evaluar la intensidad del dolor.

*Escala numrica

*Escala visual analgicaSe denomina analgica solamente cuando se emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como no dolor y el peor dolor posible. Al paciente no se le indica que describa su dolor con las palabras especificas, sino que es libre de indicarnos sobre una lnea continua, la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los extremos de la mismaNo dolor --------------------------------- Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DURACINSe refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen.a) Continuo: La duracin se determina con facilidad.b) Cclico o peridicoSe establece la duracin de cada crisisSe establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

Puede ser continuo o cclico e intensificarse paulatinamente.

Puede ser rtmico en relacin con los acontecimientos del da, o presentar brotes peridicos en el curso de la enfermedad. El dolor de la lcera pptica, por ejemplo, tiene como caractersticas sobresalientes la ritmicidad y la periocidad.

Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ej. clico renal). La forma como termina el dolor tambin es importante.

La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.EVOLUCIN

RITMOSe habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ej.. en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).

PERODOSe habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (ej. el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece).

Relacin con funciones orgnicasSe investiga tomando en cuenta el sitio del dolor y los rganos situados en el rea. As, cuando el dolor ocurre en el trax se investiga su relacin con respiracin, tos y movimientos torcicos; si es retrosternal, con deglucin, ejecucin de esfuerzos y posicin del individuo; si es cervical, con los movimientos del cuello;si es epigstrico, con la ingestin de alimentos; si es lumbar, con los movimientos de la columna; si aparece en el bajo vientre, con la evacuacin y la miccin; si ocurre en las piernas, con la deambulacin; si es en las articulaciones, con los movimientos

Factores Agravantes

Por ejemplo:*Dolor torcico respiracin, tos, movimientos torcicos*Dolor cervical movimientos del cuello*Dolor lumbar movimientos de la columna*Dolor epigstrico ingestin de alimentos*Dolor abdominal bajo miccin, defecacin*Dolor articular ejecucin de movimientos

Factores DesencadenantesLo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. Factores que AlivianSe puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas (actitudes antlgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura. Factores que alivian o aumentan el dolor

MANIFESTACIONES CONCOMITANTES

*Clico intenso nuseas, vmitos, palidez de piel, sudor, malestar general).

*Clico nefrtico transtornos en la miccin

* Cefalea nuseas, vmito, escotomas

*Odinofagia dificultad a la deglucin

* Tenesmo rectal diarrea muco sanguinolenta.

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