Las lesiones por sobreuso comprenden entre el 30 y el 50% de todas las lesiones deportivas en los Estados Unidos de America (1)

Tendencias actuales en el tratamiento de las tendinopatas

Nelson Rodrguez De Len, MPT

Magister en Fisioterapia Manipulativa

Abstracto

Las tendinopatas son lesiones por sobreuso que los fisioterapeutas deben tratar frecuentemente. El conocimiento de la anatoma, fisiologa, biomecnica y patomecnica del tendn y el diagnstico diferencial certero son indispensables para tratamiento adecuado de esta entidad patolgica. Estudios recientes indican que el trmino tendinitis es inadecuado para denominar la patologa del tendn, ya que no se ha encontrado evidencia de clulas inflamatorias en los estudios histopatolgicos del mismo. Se revisan las clasificaciones de esta entidad propuestas en la literatura. El ejercicio activo, particularmente las contracciones eccntricas, y la fisioterapia manipulativa a travs de su efecto hipoalgsico tienen un efecto positivo en el tratamiento de las tendinopatas de acuerdo con los resultados de las investigaciones. Pese ha esto, no se ha determinado con exactitud mediante cuales mecanismos se producen dichas respuestas.

Introduccin

Las lesiones por sobreuso comprenden entre el 30 y el 50% de todas las lesiones deportivas en los Estados Unidos de Amrica (1). Recientemente, el debate en el diagnstico de las tendinopatas ha sido sacado a la luz. La literatura actual (2,3) seala que las tendinopatas, en particular la tendinosis, se caracterizan por la degeneracin del colgeno y la ausencia de inflamacin, sosteniendo que no hay evidencia sustancial que apoye la existencia de la tendinitis. De ser as, el tratamiento de las lesiones del tendn debe cambiar radicalmente, particularmente en las medidas destinadas a reducir la inflamacin y el tratamiento fisioteraputico debe ser redirigido hacia medidas que promuevan la regeneracin del colgeno y disminuyan el dolor (4). Diversos estudios indican que la regeneracin del colgeno puede ser producida mediante el ejercicio, en particular el ejercicio eccntrico, como discutiremos en detalle en la parte final del artculo.

Los objetivos de este artculo son:

Describir la anatoma, fisiologa y biomecnica del tendon sano.

Describir la patomecnica de la lesin del tendn.

Revisar las tendencias actuales en el diagnstico de las tendinopatas.

Revisar la literatura concerniente a el tratamiento de las tendinopatas mediante el ejercicio.

Revisar la utilidad de la fisioterapia manipulativa en el tratamiento de las tendinopatas.

Anatoma, fisiologa y biomecnica del tendn sano.

El tejido conectivo est constituido por tres componentes: fibras, proteoglicanos y glicoprotenas (5). Las fibras a su vez estn constituidas por colgeno y elastina. La caracterstica ms importante del colgeno es su habilidad para resistir la tensin mecnica (5). Los proteoglicanos se caracterizan por resistir las fuerzas compresivas y las glicoprotenas unen la matriz intracelular a la matriz extracelular (5).

Estructuralmente, el colgeno est formado por una hlice triple la cual se elonga cuando le es aplicada una fuerza tensil, confirindole as al tendn sus propiedades mecnicas (5). Los tendones estn constituidos principalmente por colgeno tipo I y el colgeno tipo III se encuentra presente en el tejido maduro y en el comienzo de la fase de cicatrizacin donde su funcin principal es dar fuerza mecnica a una matriz recin formada (5). Las fibras de colgeno en el tendn poseen una disposicin paralela lo cual le permite resistir fuerzas aplicadas en una sola direccin y transmitir dicha fuerza a la palanca sea, lugar en el cual se ensanchan para convertirse en fibrocartlago (5).

La mejor forma de estudiar las propiedades mecnicas del tendn es a travs de un grfico denominado curva de fuerza-elongacin (6). La curva de fuerza-elongacin se refiere al estiramiento total que un tendn puede soportar al serle aplicada una fuerza que se incrementa linealmente hasta el punto de ruptura del mismo. Esta curva est dividida en regiones para facilitar su estudio. La primera regin se denomina regin inferior o toe region, donde el tendn sufre un alto grado de elongacin bajo una carga relativamente liviana. La elongacin de la hlice triple es la responsable de la alta capacidad elstica del tendn en esta parte de la curva. En la medida en que la carga se incrementa la elongacin del tendn se incrementa linealmente (parte esta de la curva denominada regin linear o linear region) hasta que la elongacin pareciera detenerse y la lnea aplanarse o encontrar un plateau (parte esta de la curva denominada regin de fallo parcial o partial failure region) y finalmente decrece abruptamente lo cual representa la ruptura total del tendn (parte de la curva denominada regin de fallo o failure region).

Esta curva es determinada por el tamao y la longitud del tendn, lo cual significa que mientras ms grande sea el tendn podr tolerar una carga mayor y mientras mas largo sea el tendn podr resistir una mayor elongacin (6).

El tendn al igual que el msculo y el ligamento, posee una respuesta tanto al ejercicio como a la inmovilizacin. Wren y Carter (7) expresan que el ejercicio puede incrementar el tamao, fuerza y rigidez del tendn y el ligamento mediante la mejora en la alineacin de las fibras y el incremento del contenido de colgeno, el grosor de las fibras y los enlaces entre estas. Por lo tanto podemos presumir que el ejercicio puede ser un factor positivo en el tratamiento de las tendinopatas.

Patomecnica de las tendinopatas

Curwin, (6) seala que la tendinitis pude ser intrnseca o extrnseca, la primera causada por fuerzas dentro o fuera del tendn y que promueve cambios en su estructura. Sin embargo, estos cambios son siempre el resultado de factores externos, como por ejemplo el entrenamiento de alta intensidad, a menos que existan patologas del tejido conectivo que afecten el tendn. La lesin tendinosa resultante de factores externos es comnmente denominada lesin por sobreuso. La teora detrs de la lesin por sobreuso (6) propone que el tendn est siendo sobrecargado en la regin linear de la curva fuerza-elongacin y si esta sobrecarga es sostenida en el tiempo, la ruptura de algunas de las fibrillas del tendn desencadena en la lesin ya que no le es dado al tendn tiempo suficiente para recuperarse.

Gross (8) nos seala que el tendn puede ser daado por tres agentes, tensin, compresin y/o abrasin y es de vital importancia para el fisioterapeuta determinar e identificar los mecanismos de la lesin para poder elegir el tratamiento adecuado. Algunos ejemplos de posibles mecanismos de lesin son el movimiento repetitivo de un segmento corporal (por ejemplo, el lanzamiento en el bisbol), un evento nico que estresa el tendn mas all de sus capacidades mecnicas (por ejemplo, los levantamientos en la halterofilia o el powerlifting) o posturas anormales que cambian el patrn normal de las fuerzas que el tendn debe soportar (por ejemplo, mala alineacin de la rtula y su repercusin sobre la alineacin del tendn patelar).

Clasificacin clnica de las tendinopatas

Khan et al (2) reportaron los hallazgos de varios estudios histopatolgicos, donde encontraron ausencia de clulas inflamatorias, degeneracin del colgeno, alteraciones en las seales de RMI y seales por ultrasonido hipoecicas en los tendones del mango rotador, extensor carpi radialis brevis, patelar y Aquiles. Dada la ausencia de clulas inflamatorias podemos asumir que el trmino tendinitis es incorrecto ya que el sufijo itis denota inflamacin. Khan et al (2) citan la modificacin realizada por Bonar sobre la clasificacin de Clancy como la ms confiable para identificar tendinopatas. Esta clasifica las tendinopatas en tendinosis, tendinitis, paratenonitis y paratenonitis con tendinosis. La tendinosis es una condicin caracterizada por la degeneracin del colgeno y ausencia de clulas inflamatorias, donde la orientacin normal de las fibras de colgeno as como el dimetro de las mismas se pierde. La tendinitis que es una condicin donde hay degeneracin e infiltrado inflamatorio en el tendn. Los estudios histopatolgicos realizados en humanos refutan este hecho no pudindose demostrar la presencia de clulas inflamatorias en el tendn incluso cuando este ha sido operado tan rpidamente como a los cuatro meses de inicio del dolor (9). Enwemeka (10) demostr en estudios con animales que es posible la presencia de clulas inflamatorias en el tendn posterior a la seccin quirrgica del mismo. Pese a utilizar un modelo tendiente a replicar la inflamacin y no el sobreuso, a los siete das de la seccin quirrgica se observ abundante matriz colgena similar a la observada en los estudios quirrgicos. La paratenonitis es una condicin donde hay inflamacin del paratenn y clnicamente se aprecia crpito a nivel del tendn lesionado y la paratenonitis con tendinosis es una combinacin de inflamacin del paratenn con degeneracin colgena del tendn.

No obstante, El Hawary et al (11) expresa que esta clasificacin est basada nicamente en hallazgos histopatolgicos y es muy difcil de aplicar clnicamente, proponiendo otra clasificacin basada en los sntomas la cual divide las tendinopatas en leves, moderadas y severas. La desventaja que apreciamos en esta clasificacin es su subjetividad.

Histopaloga de la tendinosis

Alfredson et al (12) en el primer estudio realizado utilizando la tcnica de microdilisis para medir la concentracin de sustancias en el tendn, midieron las concentraciones de glutamato y prostaglandina E2 (PGE2) en el tendn de Aquiles de pacientes con tendinosis de la porcin media del tendn de Aquiles de larga data. Sus resultados arrojaron altas concentraciones de glutamato en los pacientes con tendinosis de Aquiles en comparacin con los pacientes sanos (grupo control), ms no altas concentraciones de PGE2 lo cual es indicativo de la inexistencia de inflamacin bioqumica. Alfredson et al (13) en un estudio posterior utilizaron la tcnica de microdilisis para medir los niveles del neurotransmisor glutamato y PGE2 en el tendn del msculo extensor carpi radialis brevis (ECRB) en pacientes con codo de tenista de larga data. Sus resultados mostraron altas concentraciones de glutamato y concentraciones normales de PGE2 en todos los tendones evaluados lo cual es indicativo de la inexistencia de inflamacin bioqumica en el tendn. Se encontraron resultados similares en los niveles de gluamato y PGE2 a los obtenidos en el estudio anterior. En otro estudio (14) realizado en pacientes con rodilla del saltador (tendinosis patelar) se encontraron resultados similares en los niveles de glutamato y PGE2 que en los estudios anteriores. Adems, se realizaron anlisis inmunohistoqumicos de las biopsias del tendn en las cuales se comprob la inmunoreaccin al receptor del glutamato NDMAR1 asociado a las estructuras neurales del tendn patelar, lo cual hace pensar en una asociacin entre los niveles de glutamato y la tendinosis.

Ohberg et al (15) realizaron un estudio en pacientes con tendinosis de la porcin media del tendn de Aquiles utilizando ultrasonido diagnstico y doppler donde se apreciaron reas de neovascularizacin las cuales presentaban flujo sanguneo arteriovenoso y cambios degenerativos en la matriz colgena en el rea afectada del tendn -engrosamiento y regiones focales hipoecicas-, caractersticas que no se encontraban presentes en los tendones de los pacientes sanos utilizados como controles.

Alfredson et al (16) en un estudio ms reciente tomaron una muestra de 24 pacientes (25 tendones) con diagnstico clnico de tendinosis del Aquiles de la porcin media y un grupo control de 14 pacientes (20 tendones). Dichos tendones fueron evaluados mediante ultrasonido diagnstico y doppler presentando reas de neovascularizacin en la cara ventral del tendn. Despus de la evaluacin ultrasonogrfica se procedi al bloqueo neural mediante un anestsico local inyectado en el rea que presentaba neovascularizacin lo cual elimin el dolor temporalmente. Posteriormente se tomaron biopsias del tendn en seis pacientes en los cuales los anlisis inmunohistoqumicos demostraron la presencia de estructuras nerviosas adyacentes a los neovasos las cuales no se encontraron en los controles. Los autores concluyeron que dichas estructuras nerviosas que acompaan a los neovasos estn implicadas en el dolor presente en la tendinosis.

De lo anteriormente expuesto podemos concluir que en la muestras de pacientes estudiados hay evidencia cientfica suficiente para afirmar que la patologa del tendn no es de tipo inflamatorio sino degenerativo, como lo demuestran los resultados de las biopsias y estudios radiolgicos de los diferentes tendones (ausencia de infiltrado celular inflamatorio y degeneracin colgena) y adems existe una correlacin entre la neovascularizacin y los cambios estructurales y el dolor en las tendinopatas. Hasta los momentos no se conocen con certeza los mecanismos a travs de los cuales se produce el dolor en las tendinopatas pero los estudios de Ljung (17, 18, 19) sobre la inervacin simptica y sensitiva del ECRB y la presencia de sustancia P y CGRP (calcitonin gene-related peptide) y sus receptores en el tendn del ECRB y la presencia de glutamato y su receptor NMDA1 (12, 13, 14) hacen presumir un mecanismo de inflamacin neurognica este involucrado en el dolor.

El ejercicio en el tratamiento de las tendinopatas

En el primer estudio realizado para investigar los efectos del ejercicio eccntrico en el tratamiento de las tendinopatas, Stanish et al (20) estudiaron los efectos de un programa de fortalecimiento para tendinitis crnica utilizando contracciones eccntricas en 200 sujetos (N=200). El programa fue ejecutado una vez al da, los siete das de la semana, por un perodo de seis semanas. Despus de un perodo de seguimiento de 16 meses 44% de los sujetos no present sntomas y demostraba mejora funcional, 43% mostraba una mejora en los sntomas, 9% no mostr mejora alguna y 2% mostr un incremento en los sntomas.

Panni et al (21) estudiaron los efectos del tratamiento quirrgico y conservador en 42 (N=42) atletas con tendinitis patelar. El tratamiento no quirrgico consisti en fisioterapia en la forma de agentes fsicos y un programa de ejercicios compuesto de contracciones isomtricas, ejercicios de estiramiento para el cuadriceps y los isquiotibiales, estiramiento de los aductores y abductores de cadera y contracciones eccntricas del cuadriceps. Treinta y tres de los 42 atletas retornaron a su prctica deportiva despus de seis meses de tratamiento. Los autores concluyeron que se debe implementar el tratamiento conservador antes de recurrir a la ciruga.

Alfredson et al (22) estudiaron los efectos del ejercicio eccntrico con cargas pesadas en atletas recreacionales con diagnstico de tendinopata de la porcin media del tendn de Aquiles. El grupo consisti en 30 individuos (N=30) quince (n=15) de los cuales fueron asignados al entrenamiento eccntrico y quince (n=15) a tratamiento fisioteraputico convencional. El criterio diagnstico para la inclusin en el estudio incluy dolor en el tendn de Aquiles por mas de tres meses. Todos los sujetos presentaron degeneracin del tendn de Aquiles confirmada mediante ultrasonido diagnstico. El programa de ejercicios para el trceps sural consisti en tres series de 15 repeticiones de dos ejercicios de flexin plantar eccntrica -con la rodilla en ligera flexin y total extensin- dos veces al da los siete das de la semana. Los ejercicios fueron progresados independientemente del dolor del paciente. Sin embargo, si el dolor era incapacitante el ejercicio era detenido. Las cargas se incrementaron cuando los sujetos no perciban dolor en la ejecucin del ejercicio. Al final de la duodcima semana los sujetos presentaron una disminucin sustancial del dolor y un incremento en la fuerza muscular isokintica eccntrica y concntrica. El segundo grupo no experimento mejora en los sntomas y necesit tratamiento quirrgico.

En un ensayo clnico controlado Mafi et al (23) compararon los efectos del ejercicio eccntrico y el ejercicio concntrico en 44 pacientes (N=44) con tendinosis de la porcin media del Aquiles asignados aleatoriamente en dos grupos de 22 pacientes cada uno (n=22), y tomando como medidas de resultados la presencia de dolor durante la actividad (caminata o trote) medida mediante escala anloga visual (EAV) y la satisfaccin del paciente al finalizar el protocolo de entrenamiento. Un grupo fue asignado a un protocolo de ejercicio eccntrico y otro a un protocolo de ejercicio concntrico el cual se llevara a cabo diariamente durante doce semanas. Al final de las doce semanas 82% de los pacientes del grupo de ejercicio eccntrico estaban satisfechos con los resultados mientras que slo el 36% de los pacientes en el grupo de ejercicio concntrico estaba satisfecho con los resultados.

Falhstrom et al (24) utilizaron un grupo mayor de pacientes (78 pacientes consecutivos para un total de 101 tendones) con tendinosis de la porcin media del tendn de Aquiles y un grupo de pacientes (29 pacientes para un total de 31 tendones) con tendinosis de la insercin del tendn de Aquiles y los colocaron el un protocolo de ejercicios de plantiflexin eccntrico durante doce semanas. La medida de resultados fue el dolor en la EAV antes y despus del tratamiento. Al finalizar las doce semanas el 89% de los pacientes con tendinosis crnica de la porcin media del tendn de Aquiles haba retornado a su nivel de entrenamiento previo a la lesin, mientras que slo el 32% de los pacientes con tendinosis de la insercin del tendn de Aquiles present mejora.

En un estudio prospectivo, Ohberg et al (25) investigaron el grosor y la estructura del tendn mediante ultrasonografa en 25 pacientes (26 tendones) con tendinosis crnica (media 17.1 meses) de la porcin media del tendn de Aquiles tratados con ejercicio eccntrico. Los pacientes fueron evaluados antes del inicio del protocolo y una media de 3.8 aos despus de haber completado el protocolo de entrenamiento. Todos los tendones presentaron anormalidades estructurales (regiones hipoecicas y estructura irregular) antes del inicio del tratamiento. Al finalizar el tratamiento 19 de los 26 tendones mostraba una estructura normal y 22 de los 25 pacientes estaba satisfecho con el tratamiento y haba regresado a su nivel de entrenamiento previo a la lesin.

Ohberg y Alfredson (26) utilizando ultrasonido diagnstico y doppler estudiaron la neovascularizacin del tendn de Aquiles en 30 pacientes (41 tendones) con tendinosis de la porcin media del tendn de Aquiles antes y despus de realizar un protocolo de ejercicio eccntrico. Al finalizar el protocolo 36 de los 41 tendones presentaron un resultado satisfactorio y de esos 36 tendones 34 presentaron normalizacin estructural del tendn y en 32 no haba presencia de neovascularizacin. En los 5 tendones con un mal resultado clnico se mantuvo la neovascularizacin y en 2 de esos tendones se mantuvieron las anormalidades estructurales.

Purdam et al (27) en un estudio piloto prospectivo investigaron los efectos de dos regmenes de ejercicio eccntrico en tendinosis del tendn patelar de ms de seis meses de duracin. Nueve pacientes fueron colocados en un protocolo de ejercicio eccntrico (sentadilla) con la articulacin del tobillo en posicin estndar (pie plano en el piso) y 8 pacientes sobre un board con una declinacin de 25( para incrementar la sobrecarga sobre el mecanismo extensor. El entrenamiento fue llevado a cabo durante doce semanas, realizndose 3 series e 15 repeticiones dos veces por da. El seguimiento fue realizado al finalizar el protocolo y a los 15 meses. Seis pacientes del grupo que realiz el ejercicio en el board declinado presentaron mejora al finalizar las doce semanas de tratamiento tanto en el retorno a la actividad como en la medicin de dolor mediante la EAV mientras que en el grupo que entren con sentadilla estndar solo uno retorn a la actividad regular.

Holmich et al (28) estudi los efectos del entrenamiento fsico activo en 68 sujetos con dolor en la ingle (pbico) relacionado con la musculatura aductora de cadera de al menos dos meses de evolucin. La muestra fue dividida en dos grupos. Un grupo recibi entrenamiento activo de los msculos aductores que inclua ejercicios de fortalecimiento y no le fue permitido ejecutar ejercicios de estiramiento de aductores. Los sujetos en este grupo fueron tratados tres veces a la semana y le fue diseado un programa de ejercicios para la casa para ser ejecutado fuera de los das de tratamiento. El segundo grupo recibi fisioterapia convencional que consisti en fricciones transversas, electroterapia y ejercicios de estiramiento. Un programa de fisioterapia convencional para la casa fue implementado para ser realizado entre sesiones de fisioterapia. El tratamiento dur entre 8 y 12 semanas para ambos grupos. Al final de la duodcima semana el 79% de los sujetos del grupo de ejercicio activo no presentaba dolor en la ingle comparado con slo 14% del grupo de fisioterapia convencional.

Podemos concluir que el ejercicio eccntrico es un medio de tratamiento efectivo en las tendinopatas, exceptuando la tendinosis de la insercin del tendn de Aquiles. Sin embargo, se desconocen con exactitud las causas mediante las cuales el ejercicio eccntrico disminuye el dolor y regenera la matriz colgena en las tendinopatas. Se presume que este pueda inducir la normalizacin de las fibras y los glicosaminoglicanos y de algn modo afectar a los neovasos y los nervios que los acompaan mediante la isquemia producida en los mismos durante la contraccin eccntrica. La etiologa de la neovascularizacin es an desconocida as como el rol del neuropptido inflamatorio glutamato el cual no parece ser afectado mediante el ejercicio excntrico (29).

La fisioterapia manipulativa y su rol en el tratamiento de las tendinopatas.

En 1995 Anthony Wright (30) fisioterapeuta de la Universidad de Queensland, Australia propuso un modelo terico mediante el cual trataba de explicar los efectos hipoalgsicos de la fisioterapia manipulativa. Este modelo teorizaba que dichos efectos son posibles gracias a los sistemas endgenos de control del dolor y vienen dados por mecanismos descendentes inhibitorios del dolor mediados por la sustancia gris cerebral en oposicin al ms estudiado mecanismo de inhibicin nociceptiva mediante neuronas aferentes a nivel medular. Este mecanismo inhibitorio descendente es controlado principalmente por la sustancia gris dorsal, es simpatoexcitatorio y no puede ser bloqueado por la administracin de naloxona, caracterizndose por lo tanto como una forma no opioide de analgesia. Aunado a esto las proyecciones descendentes de la sustancia gris dorsal utilizan la noradrenalina como neurotransmisor, es decir, es un mecanismo noradrenrgico el cual media la analgesia de los estmulos mecnicos nociceptivos. La aplicacin de terapia manual conlleva a un perodo de hipoalgesia inmediato que se observa en un perodo de segundos a minutos en los pacientes por lo que este autor propuso la hiptesis que dicha hipoalgesia pudiera estar asociada a un perodo simpatoexcitatorio inmediato que poda ser demostrado mediante cambios en indicadores centrales y perifricos de actividad del sistema nervioso simptico pudiendo presentarse variaciones individuales en los pacientes en la capacidad de activacin de estos mecanismos analgsicos.

En un estudio preliminar, placebo, doble ciego, Vicenzino et al (31) estudiaron los efectos de una tcnica de movilizacin cervical lateral en 15 pacientes con epicondilalgia lateral definida como dolor lateral en el codo que era reproducido por al menos tres de las siguientes pruebas: palpacin sobre la regin epicondilea lateral, estiramiento de los msculos extensores del antebrazo, contraccin esttica resistida de los msculos extensores del antebrazo o el ECRB o contraccin esttica durante la prensin. El grupo tratado demostr mejoras inmediatas estadsticamente significativas en todas las medidas de resultado (test de tensin del miembro superior 2b, prensin libre de dolor medida mediante un dinammetro electrnico, umbral de dolor a la presin medida mediante un algmetro de presin, intensidad de dolor medida mediante una EAV y funcin medida tambin mediante una EAV) en comparacin con los grupos placebo y control (P