el electrocardiograma en el síndrome de wolff-parkinson-white

Click here to load reader

Post on 04-Feb-2017

222 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1

    El electrocardiograma en el sndrome de Wolff-Parkinson-White

    Pedro Iturralde Torres*, Milton E Guevara-Valdivia**

    *Departamento de electrocardiografa y Electrofisiologa Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio

    Chvez Mexico DF.

    **Servicio de Electrofisiologa Cardiaca Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) del Hospital

    de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. Centro Mdico Nacional (CMN) La Raza, Instituto

    Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mxico, D. F.

    Correspondencia: Milton E Guevara-Valdivia . Servicio de Electrofisiologa Cardiaca. Unidad Mdica

    de Alta Especialidad (UMAE) del Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. Centro

    Mdico Nacional (CMN) La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mxico, D. F. Seris

    y Zaachila S/N Col La Raza. Azcapotzalco CP 2990 Mxico DF. Telfono 557245900 extensin

    23078

    mail: mylton@yahoo.com

    mailto:mylton@yahoo.com

  • 2

    PERSPECTIVA HISTORICA

    Histricamente, la presencia de vas de conduccin auriculoventricular (AV) consideradas como

    accesorias se enunci en forma paralela al descubrimiento del sistema de conduccin normal. A finales

    del siglo XIX el concepto de la conduccin del impulso elctrico desde aurculas a ventrculos

    enfrentaba a los partidarios de la conduccin migena y a los de la neurgena. Antes de Kent, Paladino

    se haba declarado partidario de la teora migena sobre la base de estudios realizados en varias

    especies.1 Stanley Kent, en una serie de manuscritos, describi la presencia de una conexin

    auriculoventricular en el corazn de mamferos;2 pens que tales vas formaran una conexin en el

    corazn normal. Cohn y Fraser 3 presentaron el primer trazo electrocardiogrfico de preexcitacin

    ventricular. En 1930, Wolff, Parkinson y White 4 publicaron su manuscrito, ya clsico, acerca de 11

    casos de bloqueo de rama con intervalo PR corto en sujetos jvenes sanos predispuestos a taquicardia

    paroxstica. La confirmacin anatmica de vas accesorias auriculoventriculares fue consecuencia de

    las descripciones clnicas de dicho padecimiento. Wood y Ohnell describieron conexiones musculares

    auriculoventriculares en enfermos con preexcitacin antergrada. Ohnell5 introduce el trmino de

    preexcitacin.6

    El advenimiento de los estudios electrofisiolgicos en humanos termin por disipar los puntos

    oscuros del sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Durrer y Roos demostraron la presencia de

    preexcitacin ventricular en el corazn del humano por empleo de las tcnicas de mapeos epicrdicos.

    Cobb y colaboradores interrumpieron con precisin una va accesoria auriculoventricular durante

    ciruga a corazn abierto. En el laboratorio, Durrer utiliz la estimulacin elctrica programada para

    iniciar y terminar una taquicardia en pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White. Wellens

    utiliz electrogramas intracardiacos para sealar que el tipo A de sndrome de Wolff-Parkinson-White

    dependa de una conexin auriculoventricular izquierda. Gallagher ha hecho innumerables

    contribuciones para el estudio sistemtico en los sndromes de preexcitacin.6

  • 3

    Han pasado ms de 75 aos desde que Wolff, Parkinson y White describieran las caractersticas

    fundamentales del sndrome que lleva sus nombres. El inters suscitado por esta entidad ha sido

    enorme. Pronto se puso de manifiesto la existencia de vas accesorias ocultas, incapaces de conducir en

    sentido antergrado, conservando sin embargo la conductibilidad retrgrada, por lo que pueden originar

    taquicardias por reentrada de la unin auriculoventricular. Ms recientemente, se han identificado vas

    accesorias auriculoventriculares con tiempos de conduccin largos y decrementales; este tipo de vas

    accesorias participa en la forma ms comn de taquicardia supraventricular permanente. La

    informacin generada durante los ltimos 30 aos en relacin con las vas accesorias ha sido enorme, y

    sus consecuencias diagnsticas, pronsticas pero fundamentalmente teraputicas muy importantes.

  • 4

    INCIDENCIA

    Los datos estadsticos relativos a la frecuencia del sndrome de Wolff-Parkinson-White varan segn el

    material de cada autor. En general, se considera que la incidencia real del sndrome en la poblacin

    general se sita alrededor del 1 por 1000; en los individuos hospitalizados es ms elevada (1.5:100). En

    el Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez" (INCICH), Pajaron y colaboradores7 observaron

    235 casos de preexcitacin ventricular en 70 000 expedientes, con un porcentaje claramente ms

    elevado (3.2%) que el que indic P.D. White (1979) en el Massachusetts General Hospital (0.66%). El

    sndrome de Wolff-Parkinson-White se ha observado en todas las edades, desde el nacimiento hasta la

    edad avanzada, aunque la mayora de los casos (90%) tiene menos de 50 aos. Existe un predominio en

    el sexo masculino, que vara de 60 a 75% de los enfermos.

    Desde Ohnell (1944) se admite que el sndrome de Wolff-Parkinson-White es una anomala

    hereditaria, como lo demuestra la constatacin de preexcitacin ventricular en varios miembros de una

    familia 8 y en gemelos univitelinos. A la luz de los trabajos recientes, parece claro que en ocasiones el

    sndrome de Wolff-Parkinson-White es un trastorno familiar de la conduccin, con transmisin

    hereditaria de tipo autosmico recesivo.9

    En general, se ha calculado que 70 a 85% de los sndromes de Wolff-Parkinson-White se

    observan en individuos con corazn estructuralmente sano. Desde hace tiempo se ha sealado la

    asociacin del sndrome de Wolff-Parkinson-White con malformaciones cardiacas congnitas; su

    incidencia vara, segn los autores, de 7.5 a 15%. En 1955, Sodi Pallares y colaboradores fueron los

    primeros en llamar la atencin sobre la asociacin del sndrome de Wolff-Parkinson-White tipo B con

    la anomala de Ebstein. Hoy en da esta asociacin est bien probada, y se encuentra preexcitacin en 6

    a 26% de los casos con tal anomala. En una revisin reciente, de un total de 184 pacientes con

    anomala de Ebstein, los autores encontraron 45 casos (24%) de sndrome de preexcitacin.10

    Tambin

    se ha observado en otra cardiopatas congnitas, como la transposicin corregida de grandes vasos, la

  • 5

    atresia tricuspdea, doble cmara de salida del ventrculo derecho, tetraloga de Fallot, comunicacin

    interventricular, etc., pero resulta difcil establecer que en estos casos la asociacin no es casual.

    Tambin desde hace muchos aos se conoce la asociacin con cardiopata adquirida, puesto que

    el primer caso de sndrome de Wolff-Parkinson-White asociado a taquicardia paroxstica, descrito por

    F.N. Wilson (1915), se acompaaba de estenosis mitral. Su incidencia vara entre 15 a 30%. Las

    cardiopatas observadas con ms frecuencia son la reumtica, la isqumica, las miocardiopatas y

    recientemente Gallagher 11

    seal una incidencia de 6.75% en el prolapso de vlvula mitral y

    taquicardias paroxsticas supraventriculares.

  • 6

    HISTOPATOLOGIA

    En el corazn adulto sano la conexin auriculoventricular muscular se limita a la nica va especfica

    de conduccin por la unin auriculoventricular, puesto que, fuera de ella, los anillos fibrosos y el

    cuerpo fibroso central separan por completo el miocardio de la aurcula del miocardio del ventrculo.

    Sin embargo, en un porcentaje no precisado de corazones macroscpicamente anormales existen

    conexiones musculares anormales (o accesorias). Estas pueden anastomosar directamente la pared

    auricular con la ventricular montadas en los anillos fibrosos, configurando por tanto una "derivacin"

    total del sistema de conduccin. Estas vas son los denominados haces de Kent.

    Con respecto a la histocitologa de las vas accesorias, hay que destacar ante todo que los haces

    de Kent estn constituidos, en su mayor parte, por miocardio comn, con alguna caracterstica

    espordica transicional (residuos del tejido anular?). La topografa de las vas accesorias es variada;

    pueden encontrarse haces de Kent en cualquier punto del contorno de los anillos fibrosos, aunque se

    sitan en su mayor parte en la porcin externa de la insercin valvular, en el tejido adiposo

    subepicrdico12

    . En el plano anatomofuncional terico, parece evidente que el denominador comn de

    las vas accesorias consiste en la activacin precoz del ventrculo por "cortocircuito" del estmulo

    auricular. Este evita, en todo o en parte, el enlentecimiento fisiolgico de la unin auriculoventricular y

    la conduccin a travs de las ramas del sistema especfico. Todo ello constituye el arquetipo

    fisiopatolgico y anatmico del circuito de macrorreentrada y proporciona la clave de la interpretacin

    morfolgica de la reentrada y del movimiento de crculo del estmulo, en la patogenia de las clsicas

    taquiarritmias paroxsticas supraventriculares que complican el sndrome de Wolff-Parkinson-White.

  • 7

    DIAGNOSTICO ELECTROVECTOCARDIOGRAFICO

    En condiciones normales, para que un impulso elctrico se trasmita desde las aurculas a los ventrculos

    tiene que pasar a travs del sistema de conduccin normal; nodo auriculo ventricular y sistema His

    Purkinje sin producir activacin prematura del miocardio circundante y que la activacin casi

    simultnea en la red de Purkinje produzca una activacin ventricular sincronizada, este tipo de

    secuencia normal produce en el electrocardiograma de superficie un PR normal. En el sndrome de

    Wolf Parkinson White la va accesoria produce una

View more