el estado hipercoagulable evaluación y diagnóstico dr. luis javier marfil rivera servicio de...
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El estado hipercoagulable
Evaluación y diagnóstico
Dr. Luis Javier Marfil RiveraServicio de Hematología
Estados hipercoagulablesDefinición
También conocidos como estados pretrombóticos o trombofilia
Estados patológicos en donde existe una predisposición anormal a la formación de coágulos en la circulación
Comprende dos situaciones diferentes:» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas con
riesgo aumentado de complicaciones trombóticas» Trombosis recurrente en pacientes sin predisponentes
reconocibles factores
Estados hipercoagulablesClasificación
PrimariosPacientes con una anormalidad específica de la coagulación claramente identificada
SecundariosPacientes con diversas condiciones clínicas con un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la patología exacta de la trombosis no es clara
Estados hipercoagulablesPrimarios
Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la
coagulación Alteraciones del Sistema de la Fibrinolisis
HipoplasminogenemiaPlasminógeno anormalDeficiencia del Activador del Plasminógeno
Difibrinogenemia Deficiencia el factor XII Síndrome de Antifosfolípidos Primario
Estados hipercoagulablesSecundarios(1)
Alteraciones de la Coagulación y FibrinolisisAlteraciones de la Coagulación y Fibrinolisiscáncerembarazosíndrome nefrótico
Alteraciones de las PlaquetasAlteraciones de las PlaquetasSíndromes MieloproliferativosH.P.N.HiperlipidemiasDiabetes MellitusTrombocitopenia inducida por heparina
Estados hipercoagulablesSecundarios(2)
Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la RehologíaRehologíaEstasis venosaSuperficies artificialesVasculitis y Enfermedad Vascular OclusivaHomocistinuriaHiperviscosidadPúrpura Trombocitopénica Trombótica
Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos
Historia familiar de trombosis Trombosis recurrente sin factores predisponentes
aparentes Trombosis en sitios inusuales Trombosis a edad temprana (menos de 40 años) Resistencia a la terapia antitrombótica
convencional
Estados hipercoagulablesEvaluación por laboratorio
Determinación de Antitrombina IIIFuncional y Protéica
Determinación de la Proteína CFuncional y Protéica
Determinación de la Proteína SFuncional e Inmunológica
Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias)
Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina Determinación del Anticoagulante Lúpico
Estados hipercoagulablesDeficiencia congénita de AT-III
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400 55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando
menos un evento trombótico en su vida Se reconocen dos tipos diferentes;
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína
Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional) en ambos tipos se encuentra una disminución de la función de la
proteína en un 50% de lo normal Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado El Danazol puede aumentar la concentración de la proteína en el
plasma
Estados hipercoagulablesDeficiencia adquirida de AT-III
Síndrome de CID Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia Síndrome nefrótico Cáncer (leucemias) Desnutrición Drogas:
Heparina
Estrógenos
Asparaginasa
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “C”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300 75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios
eventos trombóticos en su vida Algunos individuos presentan solo síntomas leves Se reconocen dos tipos diferentes:
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteínaTipo II: defecto en la función de la proteína
Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura Neonatal
Fulminante (púrpura fulminans neonatal)
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “S”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes
Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción C4b del complemento
Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor El estado hipercoagulable se presenta al haber una disminución
de un 50% a 60% de la proteína total No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien la función
de la proteína “S” Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede asociar con
necrosis cutánea
Estados hipercoagulablesDisfibrinogenemias
Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar lo mismo a hemorragia que a trombosis
Se asocia o causa defectos en:
Liberación de fibrinopéptidos (A)
Formación de monómeros de fibrina
Catalización del Factor XIII Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y Enfermedad
Hepática El tratamiento es a base de crioprecipitados
Estados hipercoagulablesHiper homocistinemia (uria)
La Homocistinuria es bien conocida como causa de Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana
El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a 1:200
30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva periférica o cerebral menores de 50 años, son heterozigotos para la homocistinuria
Se recomienda el tratamiento con Piridoxina
Estados hipercoagulablesSíndrome de antifosfolípidos
Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:
Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis
Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico en proporción de 5 a 6:1
Se asocia con Trombosis tanto arterial como venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y Trombocitopenia
Se ha clasificado en Primarios y Secundarios
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
TIPO ITrombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo Pulmonar
TIPO IITrombosis Arterial CoronariaTrombosis Arterial PeriféricaTrombosis AórticaTrombosis Arterial Carotídea
TIPO IIITrombosis de las Arterias de la RetinaTrombosis de las Venas de la RetinaTrombosis CerebrovascularIzquemia Cerebral Transitoria
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tipo IVTipo IVMezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)
Síndrome de Pérdida FetalSíndrome de Pérdida FetalTrombosis Vascular Placentaria
Trombocitopenia Materna (poco común)
Pérdida fetal más común en el primer trimestre
La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
PrimarioPrimario No hay evidencia de
enfermedad subyacente
SecundarioSecundario Lupus Eritematoso Enfermedad Mixta Esclerodermia Artritis Reumatoide Polimiocitis Síndrome de Sjörgen Cáncer Infección Inflamación Inducido por Drogas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Mecanismo de acciónMecanismo de acción
Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina (PGI(PGI22))
Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína CC
Interferencia al proteína S como cofactorInterferencia al proteína S como cofactor Interferencia con la actividad de la antirombina IIIInterferencia con la actividad de la antirombina III Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria
llevándolos a su activaciónllevándolos a su activación Interferencia con la liberación del activador tisular del Interferencia con la liberación del activador tisular del
plasminógenoplasminógeno
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Trombosis arterial o venosa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cutánea Enfermedad neurológica Vasculitis y enfermedades de la colágena Síndrome obstétricos Enfermedades diversas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento recomendadoTratamiento recomendadoTipo I y IITipo I y II Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica
Tipo IIITipo III CerebrovascularCerebrovascular
Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0 más dosis bajas de aspirina (80 mg diarios)
RetinalRetinal Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por día
Tipo IVTipo IV Será de acuerdo a la combinación que se presente
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento (2)Tratamiento (2)
Síndrome de Pérdida fetalPreconcepción: 80 mg de aspirina por díaPostconcepción: Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana
12 y continuar hasta 15 días antes del nacimiento Corticoesteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo
por día hasta desaparecer el anticuerpo.
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Drogas asociadasDrogas asociadas
FenitoínaQuinidinaQuininaHidralazinaProcainamidaFenotiazinasInterferón alfaCocaína
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico
Diagnóstico por laboratorio
Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial Tiempo de coagulación con kaolina en plasma Tiempo de coagulación con la víbora de Russel Prueba de neutralización de las plaquetas Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida Técnica en gel de agarosa Ensayos inmunológicos anticardiolipina y antifosfolípidos
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico
Prueba de laboratorioPrueba de laboratorio Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Tiempo de coagulación con Heptest
Tiempo de coagulación con factor tisular
Fosfolípidos diluidos
Inmunológicos
Eficacia diagnósticaEficacia diagnóstica Limitada, solo sensible a
títulos altos Examen útil. Requiere
reactivo sensible Se usa para el control del
tratamiento con heparina Estudio experimental. Muy
sensible al Ac. Lúpico Estudios de tamizaje
rápidos y confiables Realizable y específicos
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?
Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa
Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis
Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis arterial o venosa
Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Qué tipo de estudios se deben de realizar?Qué tipo de estudios se deben de realizar?
Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con veneno Russel, Dilución de tromboplastina, Coagulación con kaolina
Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)
Demostración de la dependencia a fosfolípidos del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Qué valor clínico se le debe de dar a los resultados?Qué valor clínico se le debe de dar a los resultados?
Una sola determinación positiva o negativa en presencia de un cuadro clínico sugestivo, no descarta o confirma la presencia de la enfermedad
En pacientes con LES se identifican con más frecuencia los anticuerpos IgG que son los que se asocian con pérdida fetal
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Cuándo y cómo tratar a los enfermos?Cuándo y cómo tratar a los enfermos?
Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad, se deberá de dar tratamiento
Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides
Si es resistente a los esteroides, se utilizarán inmunosupresores