El estuche al descubiertoBy Kiara Moreno Rodriguez 30/12/2014 Internado, Propedéutica One Comment

Compraste (o te regalaron) tu primer estuche diagnóstico. ¿Nadie se tomó la molestia de decirte qué contiene

o cómo utilizarlo? A continuación te lo enseñamos, para que realices una adecuada exploración física y apoyes

tus diagnósticos probables de excelentes hallazgos.

¿Cuándo, cómo y para qué?

EstetoscopioAlgunos de tus médicos de base y/o residentes se referirán a el como fonendoscopio, es un aparato acústico,

que nos ayuda a escuchar los distintos ruidos del cuerpo humano, como son:

RUIDOS NORMAL PATOLÓGICO

Pulmonares Laringotraqueal o murmullo

vesicular.

Sibilancia, estertor, roncus,

frote pleural.

Cardiacos Ritmo (80-100 lpm)Focos: Soplo, frote, chasquido,

Aórtico, pulmonar,

triscuspideo, mitral.

galope, taquicardia (>100 lpm)

Intestinales Peristaltismo (3-5 por minuto). Cambios en el peristaltismo

Flujo sanguíneo No se ausculta Soplos

Carotídeo

Aórtico

Femoral

Recuerda que el estetoscopio está formado por una campana  y una membrana; la primera transmite los

sonidos de alta frecuencia, como lo son los del corazón; la segunda nos permite escuchar los ruidos de baja

frecuencia, como lo son los pulmonares.

EsfigmomanómetroNos ayuda a medir de manera indirecta la presión arterial, la cual la expresamos en milímetros de mercurio.

Está compuesto por un brazalete inflable (de diferentes tamaños, según el paciente) y un manómetro. Existen

diferentes tipos de esfigmomanómetro como el de mercurio, aneroide y los digitales, de estos últimos, solo

pocos cuentan con aval para su uso. Recuerda que antes de medir la presión arterial de tu pacientes, debes de

cerciorarte que no hayan ingerido alguna sustancia alcohólica o fumado 30 minutos antes de la toma de la TA,

guardado reposo durante al menos 5 min y no tenga ningún factor de estrés que pueda darnos una toma falsa.

Debe  estar  sentado, espalda recta, pies con talones juntos, tocando el piso y con el brazo   relajado. Al

momento de tomar la TA, asegúrate que tu estetoscopio no se encuentre por debajo del brazalete.

OftalmoscopioIndispensable para la observación del fondo del ojo de tu paciente. Su funcionamientoto básico se basa en la

reflexión por espejos de un rayo de luz. Dispone de varias lentes. En la parte posterior del oftalmoscopio existe

una rueda que nos permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada:

Círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas.

Círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas.

Luz verde nos permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición.

Círculo central nos ayuda a observar la fijación extrínseca, se le pide al paciente que mire a la luz y

descartar la falsa mácula del estrábico.

El explorador se debe colocar delante del paciente, y pedirle a éste que mire un punto fijo. Proyecta el rayo de

luz del oftalmoscopio en un ambiente de poca luminosidad, para posteriormente reflejarlo en el ojo desde la

parte externa a la interna. No olvides que debes tomar el aparato con la mano (del explorador) ipsilateral al ojo

explorado.

Primero tienes que ver lo “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles

están transparentes. Posteriormente enfocas la retina y es ahí en donde empiezas a identificar las diversas

estructuras como el nervio óptico. Algunas alteraciones que puedes encontrar son hemorragias,

pigmentaciones anormales, neoformaciones y edema de la papila óptica (hipertensión endocraneana). Utilízalo

especialmente en pacientes diabéticos, hipertensos, traumatismo craneoencefálico, etc.

RinoscopioInstrumento utilizado para observar el interior de las narinas, el cual dispone de una luz y una lente. Nos

permite diagnosticar la causa de diferentes procesos como epistaxis, infecciones nasales, obstrucción al paso

del aire, polipos nasales etc. Recuerda que para realizar una adecuada rinoscopía debe haber dilatación de los

cornetes, por lo que te sugerimos, colocar 2 tiras de algodón extendidas y humectarlas con lidocaína y

epinefrina. Colócalas suavemente dentro de cada orificio nasal y déjalas reposar durante 5 minutos. Ahora si,

con los cornetes dilatados ya puedes realizar tu rinoscopia (puedes utilizar esta técnica, para mejorar la

colocación de la SNG). Existen dos tipos de rinoscopia:

Anterior: explora mucosa, vestíbulo nasal, cornete interior, techo de las fosas nasales y coanas. Se

explora colocando al paciente en posición sentado, con la cabeza recta, respiración tranquila y suave por

la nariz, y boca cerrada.

Posterior: explora cornete superior, medio, cola del cornete inferior y vómer. Recuerda que debes

realizarla con el paciente sentado, la cabeza recta y ligeramente hacia delante, la boca abierta, la lengua

relajada en su interior, y respirando en forma tranquila por la nariz y la boca.

OtoscopioCon este aparato podemos evaluar el aspecto del oído externo, oído medio y membrana timpánica. La

observación inicia con la inspección del pabellón auricular y región retroauricular, prestando atención en la

forma y posición. Siempre debes elegir el espéculo más grande que nos permita el oído, pero sin lastimarlo.

Este último se introduce en el conducto auditivo externo. Ya que no es rectilíneo, ayúdate de  una pequeña

tracción del pabellón hacia atrás y arriba con la mano que tengas libre. Si el conducto es permeable,  valora la

membrana timpánica, su integridad, posición, coloración, transparencia y movilidad (puedes ayudarte con la

maniobra de valsalva). Con lo anterior podemos observar la existencia de lesión, datos de infección (hiperemia

o secreción), sangrado, tumoraciones o existencia de un cuerpo extraño que este obstruyendo el pabellón

auricular. Te será útil en pacientes pediátricos para detectar otitis media, pacientes de edad avanzada para

detectar o descartar mastoiditis y  en TCE para descartar algún sangrado.

MartilloCon él podemos valorar los diferentes reflejos. Percute con un  movimiento fino de muñeca en un tendón,

ocasionando así una contracción brusca del músculo. Para poder realizarla de manera correcta, se necesita

mantener el martillo entre el dedo pulgar e índice y posteriormente golpear de forma rápida y directa (como

látigo), asegurándote de que el miembro a examinar esté completamente relajado. Recuerda realizar una

exploración simétrica, es decir, siempre compara los reflejos en ambos lados del cuerpo (izquierdo y derecho).

Debes evaluar la existencia de hiperreflexia o hiporeflexia. Entre los principales reflejos a evaluar están: el

bicipital, tricipital, braquial, rotuliano, patelar, entre otros. En la práctica nunca olvides buscar reflejos,

especialemnte en pacientes diabéticos, con TCE, alteraciones neurológicas, hepatópatas, hipo o hipertiroideos,

etc.

GlucómetroInstrumento útil para realizar la evaluación inicial de glucosa en sangre. Para su uso, nunca olvides tener a la

mano tiras, así como lanceta o aguja estéril. Puede ser útil  en aquellos pacientes que sean diabéticos, que

presenten alteración del estado de alerta, desnutridos, embarazadas o aquellos en los cuales sospeches de un

estado de hipo o hiperglucemia.

PulsioxímetroMuy útil en el área de urgencias y medicina interna, con él puedes evaluar al mismo tiempo la oxigenación y el

pulso de tu paciente. Utilízalo en especial en aquellos pacientes que presenten dificultad respiratoria,

recordando que cuando exista desaturación menor a 92%, puede ser patológico. Se debe evaluar la necesidad

de utilizar mascarilla o hasta intubar al paciente, dependiendo de la patología causante del problema (EPOC;

neumonía, paro cardiorespiratorio, etc). Para tomar una decisión definitiva siempre es necesario corroborar la

oxigenación de tu paciente con una gasometría arterial.

DiapasónDispositivo metálico con forma de horquilla utilizado para la evaluación auditiva, tanto aérea como ósea. Cada

diapasón vibra produciendo un tono único que dependerá de su grosor. Entre las pruebas que puedes realizar

con este instrumento esta:

Rinne.

Weber.

TermómetroNunca olvides llevarlo a la mano, puesto que es una herramienta básica de tu estuche diagnóstico. Recuerda

que existen varios tipos, como es el axilar, oral y anal. A parte de ayudarte para la toma de la temperatura, en

algunas ocasiones, en el área de pediatría puede ayudarte para realizar estimulación de la defecación.

Referencias:1. Bickley, L, (2010).Bates. Guía de exploración física e historia clínica. México: Mcgraw-Hill.

Última modificación: 31/07/2015 a las 14:20 hrs

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Kiara Moreno RodriguezKiara Moreno Rodríguez. Estudiante de médicina, actualmente

médico pasante del servicio social. Autor y colaborador en Sapiens

Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud,

Universidad de Guadalajara.

M O R E P O S T S B Y K I A R A M O R E N O R O D R I G U E Z

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