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TEMA 11. EL INFORME Y LA COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA

EVALUACIÓN

Introducción

Requisitos previos y repercusiones del informe

Tipología del informe

Cuestiones éticas

Errores más frecuentes en la elaboración de los errores

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Objetivos

1) Dominar la técnica de estructuración de la información

2) Identificar las distintas modalidades de informes habituales en la práctica profesional

3) Conocer diferentes protocolos de informes en función de la persona, entidad u

organismo receptor

4) Discriminar el tipo de información a facilitar a cada una de las personas interesadas

directa o indirectamente en el proceso de evaluación

5) Evitar los errores más característicos a la hora de redactar los informes

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Introducción

El informe supone el cierre del proceso diagnóstico, la última fase que se realiza

mediante la Entrevista de devolución donde se comenta con el paciente los resultados

obtenidos y las recomendaciones.

El informe, para finalizar con esta introducción, ha recibido escasa atención

científica e investigadora debido a que se ha considerado un asunto burocrático

(ofrecer información de forma integrada y con la menor implicación del profesional), y

a las repercusiones de orden jurídico que un mal uso o una mala elaboración pueden

tener para el psicólogo (se facilita por escrito y puede convertirse en un documento que

revierta contra su autor).

Requisitos previos y repercusiones del informe

Existen una serie de normas básicas previas a la elaboración del informe

(Tallent, 1988, Fernández-Ballesteros, 1999):

1. Es un documento científico. Las conclusiones que se extraen cuentan con unas

garantías que avalan su coherencia y adecuabilidad. Debe facilitar la información

necesaria para que terceros conozcan las condiciones de la evaluación, elementos que

la han podido condicionar, aspectos del evaluado, características de los instrumentos

y justificación de su uso.

2. Servir de vehículo de comunicación. El informe se emite como consecuencia de un

estudio realizado y a petición de una persona o institución, por ello el receptor tiene

derecho a acceder a la información que ha solicitado y ésta debe ser comprensible.

Muchas de las quejas van dirigidas a informes enrevesados, términos de difícil

comprensión, no facilitar soluciones a los problemas diagnosticados.

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Ejemplo: “D. __________________ padece una Neurosis Obsesivo-compulsiva con

sistematizaciones hipocondríacas que le abocan a un descontrol perceptivo de la

realidad que conforma su entorno, llegando a considerarlo nocivo ya para su psiquismo

ya para su estado corporal basal....”

3. Ser útil. El informe ha de tener un valor. ¿Para qué se hace el estudio y el

correspondiente informe?

El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas expectativas

(principalmente solucionar su problema). En consecuencia, el informe ha de tener un

fin claro: facilitar los datos y las recomendaciones necesarias para poner en marcha

la intervención dirigida al cambio.

Los autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de

testimonios sin utilidad al Informe de Efecto Barnum, Descripción de la tía Fanny o

Informe Placebo.

Se trata de procedimientos clínicos supuestamente exitosos en los que se hace

que las descripciones de la personalidad a través de las pruebas correspondan con el

paciente en gran medida o por completo por virtud de su trivialidad.

Existen dos motivos por los que un informe deja de ser útil:

1) Las conclusiones son esperables dadas las características profesionales,

culturales o vitales de la persona.

Ejemplo: Paciente un arquitecto nº1 promoción, empollón, estudiando en

adolescencia, sin escapadas y nulas relaciones con compañer@s): “Sujeto con

un nivel intelectual muy elevado, tiene muy desarrollada la capacidad de

abstracción. Su organización espacial es excelente, teniendo una habilidad muy

desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente figuras y formas

abstractas”.

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2) Existen unos datos o historia de vida conocida de antemano y que en

ocasiones es la causa del encuentro con el cliente.

Ejemplo: Paciente un delincuente habitual con 28 causas penales, algunas de

carácter violento. Se le estudia por estar acusado como presunto culpable de

un delito de asesinato con alevosía y ensañamiento contra otro delincuente

hacia el que había manifestado públicamente su hostilidad en frecuentes

ocasiones. El delito tuvo lugar en un descampado utilizando como arma un

martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la víctima había recibido

no menos de 23 mazazos en zonas no vitales, provocando la rotura de todas las

articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal habiendo

dejado la escolarización hacia los 11 años de edad. “Nos hallamos ante un

sujeto con escasa formación cultural, lo cual justifica su baja producción

eideativa. Posee una reducida capacidad intelectual, manifestando un bajo

rendimiento tanto en aspectos de inteligencia selectiva y la capacidad de

abstracción como en otros más básicos como el cálculo aritmético simple. No

supo sacar provecho de su época escolar, de forma que los aprendizajes

realizados rápidamente se diluyeron en la interacción con un entorno

desfavorecedor y poco tendente a la valoración de las habilidades intelectuales.

Es una persona muy violenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus

impulsos, estallando en estos momentos de manera violenta y agresiva, sin

importarle quien esté a su lado, tipo de daño que pueda causar o repercusiones

para su propia persona. Curiosamente hay momentos en los que actúa de forma

fría y analítica, calculando las ventajas e inconvenientes de sus actos; aunque

con una actitud demasiado positiva en el sentido de considerar que de los actos

cometidos no se le va a culpar a él”.

4. Mantener una estrecha relación con las metas iniciales. Es necesario el informe

vincule el motivo inicial con los resultados obtenidos. Para ello se han de tener muy

claros los objetivos de la intervención evaluativa (debemos saber sobre qué informar).

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Tipología del informe

Existen muchos tipos de informes, pero en este apartado se plantearán una

serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. Tenemos que tener

en cuenta los siguientes aspectos:

� ¿Quién lo solicita?

• propio interesado

• familiares

• superiores (mandos de la organización donde trabaja)

• profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, médicos)

• docentes

• organismos o instituciones autonómicas y/o estatales

• otros (jueces, abogados, policías, compañías de seguros, etc.)

� ¿Quién va a recibir el informe?

• paciente

• familiar

• su médico

• otro profesional de la salud

• otros profesionales (abogado, juez, directivo de empresa, etc)

• organismos o instituciones

� ¿Finalidad del informe?

• facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada con

vistas a una posterior intervención terapéutica

• promoción laboral (ascensos y asunción de responsabilidades)

• integración en una organización (selección de personal)

• solicitud de subvenciones (minusvalías)

• intervención jurídica (proceso civil o penal)

� Tipo de información solicitada

• intensiva (datos específicos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de

personalidad, habilidades, aptitudes, etc.)

• extensiva (análisis exhaustivo acerca del funcionamiento cognitivo, de

personalidad, etc. de la persona objeto de estudio)

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� Instrumentación requerida

• Técnicas no estructuradas o no estandarizadas (entrevistas)

• Técnicas estructuradas y estandarizadas

Atendiendo a características morfológicas, podemos distinguir dos tipos de

informes en base al medio de transmisión empleado: oral o escrito.

1. Informe verbal

Se le ha denominado Entrevista de Devolución y se trata de la comunicación

verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al paciente, a sus padres y al

grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico. La transmisión de

esta información es, pues, el objetivo básico de la misma, que se concentra en una

entrevista fijada a posteriori de la administración del último test.

Las características del psicólogo deben ser:

1. Ser humano: posee información que la otra persona necesita para

comprender su problema.

2. Ser profesional: saber abordar y manejar la información

Por otro lado, y no menos importante que lo comentado hasta aquí, es vital la

calidad del contexto clínico donde se realiza la devolución de la información con el

objeto de determinar sentimientos, impacto, etc.

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PRONTUARIO DE INFORME PSICOLÓGICO ORAL

# El informador ha de ser la misma persona que ha llevado el proceso de

evaluación.

# El profesional establecerá una secuencia de aproximación y abordaje de las

diversas cuestiones a tratar.

# Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participación en el

proceso.

# Debe olvidarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente sólo le

preocupan los aspectos negativos más próximos a su personalidad.

# En función de la persona, problema, gravedad, etc., se puede comenzar bien

por las cuestiones positivos y continuar con las negativas poco a poco o mezclar

aspectos positivos y negativos.

# No debemos quedarnos en la simple enumeración de problemas, hay que

señalar génesis, desarrollo, connotaciones, evolución y pronóstico.

# Cada problema o dato negativo ha de ir acompañado, en la medida de lo

posible, de una propuesta de solución.

# Debemos insistir continuamente en el mantenimiento del flujo de comunicación

y en la comprensión de nuestras afirmaciones por parte del paciente.

# La observación de las reacciones de la otra persona ha de ser continua con el

fin de captar manifestaciones de angustia y preocupación.

# No se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones.

# No debemos dejar que nuestro paciente abandone el despacho con una actitud

negativa.

# Las orientaciones o consejos se deben plantear de forma breve, concisa,

organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda.

# Nunca hemos de olvidar que la devolución de información es un derecho del

paciente y un deber del psicólogo que se compromete desde la aceptación del

caso.

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2. Informe escrito

La modalidad de informe más conocido, tratado y divulgado. A continuación se

presentan unos protocolos de informes generales que sólo tienen valor referencial y

orientativo.

Protocolo de Informe según Fernández-Ballesteros (1999)

1. Identificación del paciente y del evaluador.

2. Referencia y objetivos (causa del estudio y fines en él planteados).

3. Datos biográficos relevantes (ambiente pasado y actual, indicaciones acerca del

desarrollo y cuestiones sociodemográficas).

4. Técnicas y procedimiento (enumeración de los instrumentos utilizados y la

sistematización seguida en su empleo).

5. Conducta durante la exploración (comportamiento motor y verbal, implicación y

participación en el estudio).

6. Integración de los resultados:

i comportamientos objeto de estudio

i características de personalidad: cognitivo-verbales, emocionales-

motivacionales y sensomotoras

i condiciones socio-ambientales

i condiciones biológicas (si procede)

7. Orientación y objetivos de cambio e intervención.

8. Valoración de la intervención (si se considera oportuno, después de efectuado un

seguimiento).

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Protocolo de Informe según Klopfer (1960)

1. Indicación de las pruebas realizadas

2. Comportamiento del paciente durante el examen

3. Aspectos intelectuales de la personalidad

4. Aspectos afectivos de la personalidad

5. Áreas básicas de conflicto

6. Técnicas de adaptación e inadaptación

7. Indicadores de síntomas

8. Implicaciones predictivas

Protocolo de Informe según Maloney y Ward (1976)

1. Datos personales

2. Cuestiones de referencia y objetivos (tipo de problema por el que acude,

expectativas del paciente y fines que pretende)

3. Datos biográficos (se incluyen solo los relacionados con el punto anterior)

4. Procedimientos evaluativos utilizados (no sólo una relación de los instrumentos, sino

también información sobre ellos)

5. Conducta y observaciones (centradas en su comportamiento durante el estudio)

6. Resultados e integración (exposición y establecimiento de relaciones con las

hipótesis planteadas):

i habilidades intelectuales

i aptitudes

i afectividad

i contacto social

i motivación

i nivel de aspiración

i etc.

7. Recomendaciones (orientaciones terapéuticas y consejos prácticos de vida

cotidiana)

8. Resumen (con la finalidad de servir bien de recordatorio de los expuesto o bien el

de ser una primera aproximación al informe)

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Protocolo de Informe según Cohen y Swerdlik (2001)

1. Datos demográficos

2. Razones para el envío

3. Pruebas aplicadas

4. Resultados

5. Recomendaciones

6. Resumen

Una cuestión que siempre ha preocupado es el apartado de resultados, ¿cómo

organizarlos? Para profesionales con cierta experiencia tenemos la propuesta de

Fernández-Ballesteros y para el recién llegado los Informes Centrados en las Pruebas

(Martorell, 1987).

En definitiva, más que hablar de exposiciones más o menos correctas, hablemos

de estilos o modos apropiados para qué ocasiones, fines y profesionales.

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Cuestiones éticas

Hay que señalar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el Código

Deontológico vigente:

1) Confidencialidad

2) Secreto Profesional

3) Diferenciar entre paciente y cliente

4) Centrar los estudios psicológicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda

5) Los informes escritos han de ser custodiados por los profesionales

6) Utilización de datos con fines de investigación

Errores más frecuentes en la elaboración de los errores

Formales:

1) Datos de identificación del profesional y paciente

2) Firma

3) Imagen

4) Sobre abierto

5) Ausencia de fechas

Contenido:

1) Lenguaje claro y dinámico

2) No utilizar siglas en los instrumentos

3) Indicar si están adaptadas a nuestro país

4) Las opiniones personales que no se puedan apoyar en datos comprobables sobran

5) No utilizar lenguaje vago

6) Los calificativos personales no tienen cabida

7) Un informe no es la oportunidad de exponer los personales recursos literarios del

autor

8) Hacer referencia tanto a aspectos positivos como negativos del funcionamiento del

cliente

9) Los manuales a la hora de interpretar sirven de referencia

10) A veces nos dejamos llevar por el “efecto halo”

11) Los dictámenes que se hagan deben realizarse directamente, sin rodeos

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INFORME ORAL

Razones legales:

1. Las personas que acuden al psicólogo tienen el derecho de

conocer la información

2. El paciente tiene derecho a elegir libremente entre los

tratamientos disponibles

3. El paciente debe dar su consentimiento informado para

cualquier intervención

4. Los psicólogos tienen la obligación de devolver esta

información al paciente de manera comprensiva

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Objetivos técnicos:

1. Acumular pruebas para el contraste de hipótesis

2. Ofrecer una explicación sobre sus problemas y los

tratamientos posibles

3. Iniciar el proceso de reestructuración cognitiva

4. Poner las bases de la intervención narrativa

5. Ofrecer una oportunidad de diálogo

6. Ayudar a reforzar la eficacia y adherencia al tratamiento

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Objetivos de la entrevista de devolución de la información:

1. Consolidar la relación terapéutica

2. Transmitir al paciente nuestra visión del caso

3. Ayudar al paciente a entender el significado de su

diagnóstico

4. Transmitir al paciente el pronóstico y favorecer sus

expectativas y motivación hacia el cambio

5. Sistematizar los objetivos de cambio e intervención

6. Exponer al paciente las líneas de tratamiento y permitirle la

elección

7. Activar los recursos propios del paciente para la puesta en

marcha de la intervención

8. Conseguir el consentimiento informado verbal del

tratamiento elegido

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Directrices para la entrevista:

a) Preparación e inicio

• Preparar a los pacientes

• Reservar un tiempo adecuado

• Iniciar la entrevista recordando al paciente lo que vamos a

hacer y animándole a que participe activamente

b) Explicación de la formulación y el diagnóstico

• Presentar al paciente la lista de problemas

• Presentar la formulación clínica al paciente

• Ilustrar cómo el modelo funciona en los distintos problemas

del paciente

• Explicar el desarrollo de ada problema y del caso en geneal

• Informar del diagnóstico

• Apoyar los aspectos que favorezcan el cambio

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c) Elección de tratamiento y consentimiento informado

• Subrayar las opciones de tratamiento

• Discutir todos los aspectos positivos y negativos de cada

opción

• Predecir los posibles obstáculos y anticipar problemas

• Comunicar si el terapeuta se hace cargo de la intervención

• Pedir al paciente que realice cualquier pregunta o

comentario

• Preguntar al paciente cuál es la mejor opción a seguir

• Aconsejar al paciente que se tome tiempo para pensar al

respecto

• Solicitar el consentimiento informado de forma explícita

• Contestar todas las preguntas que formula el paciente

d) Estilo y habilidades del terapeuta

• Autoridad y seguridad, pero admitiendo comentarios, dudas

y dificultades

• Lenguaje claro y preciso

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Errores más comunes

• Sobreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con

él la formulación del caso

• Devolver la información únicamente a los tutores de un

paciente

• Emplear un lenguaje inadecuado

• Comunicar al paciente su diagnóstico cuando pueda

suponer un factor contraproducente para su pronóstico

• No explicar suficientemente en la entrevista algunos de los

datos manejados en la evaluación

• No responder a las demandas del paciente

• Pasar por algo el consentimiento informado

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INFORME ESCRITO

Razones y objetivos del informe escrito

1. El paciente tiene derecho a la información asistencial

2. Es un testimonio archivable y duradero de los resultados de

la evaluación

3. Es una fuente de información en el contraste de hipótesis

formuladas durante la evaluación

4. Es necesario para comunicar los resultados al paciente

5. Es un documento legal para decisiones jurídicas

6. Es uno de los mejores instrumentos de comunicación entre

los profesionales

7. Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora de recabar una

información en intervenciones futuras

8. Es una ayuda para sistematizar la información de la que se

dispone

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Directrices para la redacción de un informe psicológico

1. Datos profesionales del psicólogo

2. Datos personales del paciente

3. Motivo del informe

4. Motivo de consulta

5. Biografía clínica

6. Procedimientos de evaluación y resultados:

a) exploración inicial y comportamiento durante la

exploración

b) técnicas de evaluación psicológica y resultados

7. Diagnóstico

8. Formulación clínica del caso:

a) etiología y curso

b) mantenimiento actual

c) pronóstico

9. Objetivos de la intervención

10. Tratamiento

11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la

intervención

12. Conclusiones

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Errores más frecuentes

• Falta de fundamentación científica objetiva

• Cometer errores en el empleo del lenguaje

• Problemas en las conclusiones e interpretación de los datos

• Olvidar incluir datos importantes

• Relativos a los instrumentos de evaluación empleados

• No conservar los informes escritos