el paciente con epoc en la consulta hoy

El paciente con EPOCen la consulta hoy

3,8 CRÉDITOS

ACTUALIZACIONESEl Médico

Jesús Molina París*,José Luis Izquierdo Alonso***Médico de Familia. Centro de Salud Francia I.Fuenlabrada. Madrid. Miembro de la Sociedadde Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).**Especialista en Neumologia. Jefe de Sección del HospitalUniversitario de Guadalajara.

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El paciente con EPOC en la consulta hoy

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC ..................................................................................................... 5● Manifestaciones clínicas.................................................................................... 5● Diagnóstico definitivo y evaluación del paciente ................................ 6● Importancia de las comorbilidades ............................................................. 11● Monitorización de la enfermedad: cuestionarios del estado

de salud del paciente ......................................................................................... 13● Puntos clave ....................................................................................................... 15

TRATAMIENTO DE LA EPOC .................................................................................................... 17● Reducción de los factores de riesgo........................................................... 17● Tratamiento de la EPOC estable................................................................... 19● Varias guías clínicas, diversas opciones terapéuticas pero

¿Cómo trato a mi paciente? ........................................................................... 24● Prevención y tratamiento de las exacerbaciones................................. 25● Puntos clave ....................................................................................................... 31

GUÍAS Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS EN EL MANEJO DE LA EPOC ..................... 32● Fenotipos en EPOC.............................................................................................. 32● Recomendaciones GesEPOC........................................................................... 32● Escalas multidimensionales............................................................................... 33● Niveles de gravedad .......................................................................................... 34

ALGORITMOS Y VÍAS DE DECISIÓN ..................................................................................... 36

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 38

WEBS DE INTERÉS .................................................................................................................... 40

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El diagnóstico de la EPOC debe sustentarse en una historia de exposición afactores de riesgo (en nuestro entorno sanitario fundamentalmente el consu-mo de tabaco) y la demostración, mediante una espirometría forzada, de

limitación crónica al flujo aéreo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pero el diagnóstico de sospecha debe comenzar a considerarse en todaslas personas adultas con exposición a factores de riesgo, básicamente el hábitotabáquico (con una exposición de al menos 10 años-paquete) que presentan toscrónica, con o sin producción de esputo o disnea. Habitualmente el paciente eso ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sussíntomas a partir de los 35 años (1).

Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas, no son constan-tes en todos los casos ni se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.En etapas tempranas los síntomas pueden ser mínimos, y su progresión e intensi-dad muy variable en cada individuo. La tos crónica y la expectoración, habitua-les en la bronquitis crónica, suelen preceder en varios años a la obstrucción dela vía aérea, pero no todos los individuos que presenten estos síntomas acaba-ran desarrollando EPOC.

La disnea es el síntoma principal de la enfermedad y el que mayor pérdi-da de calidad de vida produce, aunque no es apreciada de forma similar portodos los pacientes, especialmente los de mayor edad. Es el principal motivo pa-ra solicitar consulta médica dada la limitación física que genera. Existen variasescalas o cuestionarios específicos para objetivarla. Aparece en fases avanza-das, es persistente, empeora con el ejercicio, y se desarrolla de forma progresi-va hasta limitar las actividades de la vida diaria. Cuando se consulta por estemotivo es frecuente que la EPOC tenga una evolución de años y que el pacientehaya ido adaptándose a la limitación que provoca en sus actividades.

La tos crónica se caracterizada por su inicio insidioso, aunque más tardeaparece a diario, de predominio matutino y a menudo productiva. Suele ser elprimer síntoma que se presenta. El paciente lo atribuye al hábito tabáquico y noconsulta con un médico. No tiene relación con la gravedad de la EPOC.

La expectoración suele ser mucoide. Debe valorarse siempre sus caracterís-ticas por su utilidad clínica, así el cambio de color o de volumen del esputo pue-

Diagnóstico de la EPOC

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de ser indicativo de una exacerbación, un volumen excesivo (>30 ml/día) sugie-re la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a des-cartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. La canti-dad de esputo no es fácilmente valorada por el paciente.

Pueden presentarse también otros síntomas inespecíficos como sibilancias uopresión torácica.

Al igual que sucede con los síntomas, no hay signos exploratorios sensi-bles ni específicos de EPOC, y tampoco existe correlación con la gravedad dela enfermedad. Los signos físicos dependerán del atrapamiento aéreo, de la obs-trucción y de los cambios gasométricos y de su repercusión hemodinámica se-cundaria. Pero son útiles para valorar la gravedad de la EPOC y la apariciónde complicaciones.

La hiperinsuflación asociada al atrapamiento aéreo puede producir tóraxen tonel, con aumento del diámetro anteroposterior, elevación del esternón ydescenso del diafragma, provocando retracción paradójica de las costillas infe-riores y de los espacios intercostales durante la inspiración

A medida que progresa la enfermedad aparecen signos de disfunción deventrículo derecho, secundaria a la hipertensión pulmonar.

En los estadios avanzados de la enfermedad puede observarse pérdida depeso (se correlaciona con el grado de afectación funcional y es factor de malpronóstico), anorexia y síntomas de depresión y ansiedad.

Se ha observado una relación estrecha entre la afectación respiratoria dela EPOC con la afectación de diversa índole en otros órganos, así como unamayor prevalencia de diversas enfermedades crónicas, ya sean respiratorias ono, en pacientes con EPOC respecto a la población general. Los diversos efec-tos asociados a la enfermedad que afectan a otros órganos se han denominadoefectos sistémicos. Entre éstos figuran como más relevantes la pérdida de peso,la disfunción muscular, la osteoporosis, la depresión y la inflamación sistémica.

La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría for-zada con prueba broncodilatadora, imprescindible para establecer el diagnósti-co de EPOC (1).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Diagnóstico definitivo: Es relativamente frecuente que para definir laEPOC se utilicen diferentes términos como bronquitis crónica obstructiva, enfise-ma, enfermedad mixta EPOC-asma, etc. En un intento de evitar esta confusión yde simplificar al máximo el diagnostico de la EPOC, las normativas de la Socie-dad Americana y Europea de respiratorio, SEPAR-ALAT, GesEPOC y GOLD han

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establecido como criterio diagnostico de EPOC una reducción por debajo de0,70 en el cociente entre la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espira-do máximo en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatadores (1-3). Este hallaz-go funcional es muy inespecífico y puede observarse en otros procesos como elasma o las bronquiectasias por lo que para realizar un diagnóstico definitivo deEPOC este valor espirométrico siempre deberá valorarse en un determinado con-texto clínico. Esto es especialmente importante en pacientes de edad avanzada(situación habitual en pacientes con EPOC) ya que en este grupo de edad el35% de los sujetos completamente sanos mayores de 70 años y el 50% de lossujetos sanos mayores de 80 años pueden presentar valores del cociente por de-bajo del 70%. El uso de criterios funcionales ajustados por edad como el límiteinferior de la normalidad genera importantes dudas, por lo que la utilidad de suimplementación en la práctica clínica no está adecuadamente establecida (4).

A pesar de estas limitaciones el diagnostico de EPOC siempre deberá ba-sarse en la espirometría (sin espirometría no puede establecerse nunca el diag-nóstico de EPOC). Sin embargo para completar correctamente este diagnóstico,los hallazgos de la espirometría deben valorarse conjuntamente con los sínto-mas, y con las características y complicaciones del paciente, sin olvidar queotras enfermedades que pueden presentarse simultáneamente pueden modular elimpacto de la enfermedad.

Una vez realizada la espirometría deberemos valorar al paciente. En Es-paña existe una iniciativa que intenta orientar el manejo clínico en función delperfil del paciente (GesEPOC) (1); la reciente publicación de la guía GOLD (2),con otro planteamiento, ha generado dos corrientes de opinión. Sin embargo,GOLD podría haberse quedado excesivamente corto en su planteamiento. Desdehace cinco décadas sabemos que existen diferentes tipos de pacientes con ca-racterísticas bien diferenciadas para el mismo nivel de FEV1. Los tres perfiles clí-nicos clásicos de pacientes EPOC son actualmente válidos: 1) uno de predomi-nio enfisematoso, 2) otro de predominio bronquitis crónica y 3) un tercero quecomparte características comunes con el asma. Además de presentar característi-cas diferentes en fase estable, las exacerbaciones pueden ocurrir en todos losgrupos pero también con diferentes características. De este modo, una vez esta-blecido el diagnóstico de EPOC con espirometría, es necesario identificar el per-fil clínico de nuestro paciente, ya que para similares valores de FEV1 el trata-miento puede ser diferente, especialmente a la hora de prevenir complicaciones(control del riesgo).

Gravedad. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)continúa siendo un parámetro importante para la clasificación de la gravedad(Tabla 1). Sin embargo, en los últimos años se han descrito nuevas variablescon capacidad pronóstica que se han ido incorporando en la toma de decisio-


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nes y en el enfoque terapéutico de la enfermedad. Actualmente las recomenda-ciones terapéuticas basadas solo en el FEV1 carecen de sentido.

Como se comentó previamente, los síntomas de la EPOC (tos, expectora-ción y disnea) son inespecíficos y comunes a otras enfermedades, por lo que tie-nen escasa sensibilidad para realizar el diagnóstico; sin embargo pueden sermuy importantes en el impacto que la enfermedad puede tener en un determina-do paciente. La disnea limita las actividades que requieren esfuerzo físico y pue-de llegar a producir incapacidad funcional. Su medición mediante la escalaMRC (Tabla 2) es recomendable en todos los pacientes. Es necesario conocerque la relación entre la magnitud de la disnea, el impacto de la enfermedad so-bre la calidad de vida y el nivel de obstrucción (FEV1) es bajo, por lo que paraevaluar globalmente al paciente se han propuesto otros sistemas de valoración.

Los cuestionarios que analizan la calidad de vida del paciente o el impac-to de la enfermedad en sus actividades de la vida diaria se han popularizadoen proyectos de investigación pero no en la práctica clínica. Existen múltiplescuestionarios genéricos, específicos o autoadministrados que pueden aportar in-formación adicional relevante en determinados contextos como los ensayos clíni-cos (cuestionario St Georges, Chronic Respiratory Questionanaire (CRQ), Clini-

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Tabla 1Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC

Valorar la limitación al flujo aéreo mediante FEV1 post-broncodilatador

• Grado 1 Leve FEV1 ≥80% teórico

• Grado 2 Moderada FEV1 <80% y �50% teórico

• Grado 3 Grave FEV1 <50% y �30% teórico

• Grado 4 Muy grave FEV1 <30% teórico

Tabla 2Escala MRC (Medical Research Council)

Grado Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando

en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar

en llano al propio paso.

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de

andar en llano.

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

o desvestirse.

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cal COPD Questionnaire (CCQ), etc.). Su utilidad clínica, incluyendo el más re-ciente (CAT) no está adecuadamente establecida en condiciones de práctica clí-nica habitual (5).

Existen varios índices que tienen como objetivo valorar la enfermedad incor-porando diversas variables que individualmente tienen valor pronóstico. Comoocurre con BODE, la utilidad práctica de estos índices (DOSE, ADO, BODEX,etc.) no está adecuadamente establecida; sin embargo los diversos componentesde esos índices (peso, disnea, exacerbaciones, grado de obstrucción, tabaquis-mo, etc.) sí que deben recogerse de forma sistemática en la historia del pacienteya que, junto al FEV1 van a ser claves en el enfoque terapéutico.

Como se verá posteriormente, tanto GesEPOC (1) como GOLD (2) contem-plan en sus recomendaciones una propuesta de valoración multidimensional dela gravedad.

Varios estudios han demostrado la existencia de una relación entre lasexacerbaciones (en especial las que cursan con hospitalizaciones) y el aumentode la mortalidad, por lo que siempre deben recogerse en la historia clínica deestos pacientes. Desde el punto de vista funcional, la medición de los volúme-nes pulmonares estáticos permite valorar el grado de hiperinsuflación pulmonary/o atrapamiento aéreo. Estos parámetros, no incluidos en BODE, tienen capa-cidad pronóstica independiente y guardan una relación más estrecha con ladisnea y la intolerancia al ejercicio que la obstrucción al flujo aéreo. La capa-cidad inspiratoria, determinada mediante una espirometría lenta, es un paráme-tro sencillo de obtener y reproducible, y proporciona una estimación indirectade la magnitud de la hiperinsuflación. También desde el punto de vista funcio-nal el test de difusión del monóxido de carbono se ha correlacionado con lagravedad del enfisema pulmonar, pudiendo ser de utilidad para predecir elgrado de tolerancia al ejercicio. Si es factible, la realización del test de mar-cha de 6 minutos nos aporta una excelente visión integral de la situación fun-cional del paciente.

Finalmente, a la hora de valorar la gravedad de un paciente con EPOC,además de intentar identificar los distintos perfiles clínicos (fenotipos), tambiéntendremos que diagnosticar las posibles enfermedades asociadas, ya que pue-den ser claves en la evolución clínica y en la mortalidad de estos pacientes.

Pruebas complementarias. En el diagnóstico inicial de la EPOC (noen el seguimiento de esta enfermedad), las siguientes pruebas complementariasaportan importante información (1,2).

1. Radiografía simple de tórax: Siempre debe solicitarse para la va-loración inicial, pero en el seguimiento de la enfermedad tan sólo estará indica-da cuando se quieren descartar posibles complicaciones, ante la presencia dedisnea inexplicada de origen brusco, cuando cambia el patrón de la tos o apa-


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rece un esputo hemoptoico (neoplasia), o ante la sospecha de neumonía. Puedeser normal en la mayoría de los casos, pero en fases avanzadas de la EPOCpuede mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radio-transparencia, que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectar-se bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar. La sen-sibilidad es baja para detectar la enfermedad (del 50% en los pacientes conobstrucción moderada-grave). La lectura sistemática de la radiografía de tóraxes muy útil para la detección de enfisema.

2. Análisis de sangre. El hemograma no suele afectarse, a menos quese presenten complicaciones. La leucocitosis con neutrofilia aparece en las agu-dizaciones de causa infecciosa. Una leucocitosis leve puede ser debida al taba-quismo activo o al tratamiento con corticoides. La poliglobulia es proporcional ala gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Es frecuente lapresencia de anemia normocítica-normocrómica. Además, se recomienda deter-minar la concentración plasmática de α-1-antitripsina en todo paciente conEPOC, al menos en una ocasión (6).

3. Pulsioximetría. Es la medida no invasiva de la saturación de oxíge-no de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye a la gasometría. Es útilen la valoración de la sospecha de hipoxemia, ya sea en los pacientes muy gra-ves o en el manejo de las agudizaciones.

4. Prueba de la marcha de los 6 minutos. Es la distancia recorri-da caminando durante 6 minutos por terreno llano y al paso habitual del pa-ciente, deteniéndose cuando esté fatigado. Representa una parte fundamentaldel índice BODE, y su resultado ha mostrado tener una excelente correlacióncon la morbilidad, es un valor de referencia de la capacidad de tolerancia a es-fuerzos submáximos y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia ode la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.

5. Tomografía computarizada de tórax. La tomografía computari-zada (TC) de tórax permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pul-monar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC deacuerdo a la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. Lagravedad de la disnea correlaciona con la medida cuantitativa del enfisema ydel grosor de la vía aérea en la TC y la tos y sibilancias correlacionan con elgrosor de la vía aérea. También las vías aéreas engrosadas se asocian con sín-tomas de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes. Por último la extensióndel enfisema medido por TC cuantitativa se correlaciona con la pérdida de fun-ción pulmonar y con mayor mortalidad.

6. Otras pruebas complementarias. Se muestran en la Tabla 3, yse indicarán dependiendo de la evolución del paciente y de su nivel de grave-dad.

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IMPORTANCIA DE LAS COMORBILIDADES

Los pacientes con EPOC presentan frecuentemente efectos extrapulmona-res, como pérdida no intencionada de peso, miopatía y un aumento de los pa-rámetros de inflamación sistémica. También presentan un aumento de enfermeda-des crónicas asociadas, conocidas como comorbilidades, entendidas como lapresencia de una o varias enfermedades reconocidas que coexisten, en este ca-so, con la EPOC (1,2,7). Conllevan un elevado riesgo individual e inciden de for-ma muy significativa en la calidad de vida percibida por el paciente.

En su revisión de 2011, la iniciativa GOLD recomienda explícitamente quela evaluación de la EPOC debe hacerse midiendo los síntomas del paciente,el riesgo futuro de agudizaciones, la gravedad de la obstrucción medida por la


Tabla 3Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC

Gasometría arterial • Grado de obstrucción bronquial III y IV o FEV1 < 1 litro• Disnea MRC 3-4• Signos de hipertensión pulmonar y/o. Cor pulmonale• Hematocrito > 55%• Cianosis y/o pulsioximetría <92%

Volúmenes pulmonares • Sospecha de componente restrictivo• Grado de obstrucción bronquial III y IV para estudio de

hiperinsuflación pulmonarTransferencia del CO • Grado de obstrucción bronquial III y IV

• Hipoxia o disnea intensa, no proporcional al grado deobstrucción

• Estudio de enfisemaAlfa-1 antitripsina sérica • Menores de 45 años y/o historia familiar de EPOCTAC torácico • Descartar otras neumopatías asociadas (bronquiectasias,

estudio de enfisema)Prueba de la marcha de 6 minutos • Calcular el BODE

• Grado de obstrucción bronquial III-IV• Valoración previa a rehabilitación respiratoria• Indicación de oxígeno líquido

Presiones máximas • Sospecha de miopatía-neuropatía asociadainspiratoria/espiratoria • Valoración previa a rehabilitación respiratoriaPulsioximetría nocturna • Sospecha de desaturación durante el sueño o síndrome

de apnea-hipopnea del sueñoElectrocardiograma • Grado de obstrucción bronquial III y IV

• Cor PulmonaleEcocardiograma • Sospecha de hipertensión pulmonar - Cor Pulmonale

• Sospecha de cardiopatía asociada o TEPTEP: Tromboembolismo pulmonar

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espirometría, y, por primera vez, por la identificación de las comorbilidades.GesEPOC también hace especial hincapié en este aspecto (1,2).

Esta recomendación se debe a que se ha podido observar con frecuenciauna mayor comorbilidad en los pacientes con EPOC que en la población gene-ral. Además, la comorbilidad es un determinante fundamental del pronóstico yse asocia con una mayor mortalidad en pacientes con EPOC.

Un ejemplo, en un estudio descriptivo realizado en atención primariacon 2.699 pacientes con diagnóstico reciente de EPOC se observó que lacardiopatía era 4 veces más frecuente en estos pacientes que en poblacióngeneral. También se observó una mayor prevalencia de enfermedad psiquiá-trica (8).

En un estudio realizado en Andalucía (9) se observaron los procesos co-mórbidos más frecuentemente asociados con la EPOC como causa de ingreso.(Tabla 4). A pesar de no existir un criterio para medir la comorbilidad de ma-nera objetiva, el Índice de Charlson (10) es el más aceptado, sirviendo para es-tablecer comparaciones entre diferentes estudios de forma objetiva. Este índicecontempla las diferentes morbilidades asociadas a la EPOC y en la Tabla 5 semuestra el sistema para establecer dicho índice. Una desventaja de este índicecon respecto a la EPOC es que no tiene en cuenta algunas comorbilidades fre-cuentes en quienes la padecen, como la anemia, la miopatía, el índice de masacorporal (IMC) disminuido o el síndrome de apneas-hipopneas del sueño(SAHS).

Además, la presencia de EPOC aumenta el riesgo de ingreso porotras patologías. En un estudio de seguimiento de 1.522 pacientes conEPOC se apreció un incremento del riesgo de hospitalización respecto de

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Tabla 4Comorbilidades en pacientes con EPOC

Comorbilidad PorcentajeHTA 28,4-24,8%Diabetes Mellitus 25,7-19,5%Arritmias supraventriculares 17,2-11,7%Insuficiencia cardiaca 20,4-10,3%Cardiopatía isquémica 16,5-11%Obesidad 7,2-9,2%Anemia 5,8-2,5%Alcoholismo 4-4,2%Alteraciones del sueño 1,9-6,5%Insuficiencia renal crónica 3,3-2,3%Neumonía 1,8-3%

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los sujetos controles sin EPOC como consecuencia de infecciones, cáncer,enfermedades psiquiátricas y, especialmente, enfermedad cardiovascular,cuyo riesgo de ingreso se incrementó al doble si el paciente presentabatambién EPOC (11).

MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: CUESTIONARIOS DEL ESTADODE SALUD DEL PACIENTE

La importancia del modelo biopsicosocial en el enfermar ha impulsado labúsqueda de modelos para estudiar áreas hasta ahora no incluidas en el controlde enfermedades crónicas como la EPOC. Es frecuente la disociación entre loque el médico valora como importante y lo que el paciente cree imprescindiblepara su bienestar. Se pasa así de un modelo centrado en la supervivencia a


Tabla 5Índice de cormobilidad de Charlson

– Sumar 1 punto por cada una de las siguientes enfermedades• Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardiaca• Enfermedad vascular periférica• Enfermedad vascular cerebral leve• Demencia• EPOC• Enfermedad del tejido conectivo• Úlcera péptica• Enfermedad hepática leve• Diabetes en tratamiento farmacológico• Insuficiencia renal leve

– Sumar 2 puntos por cada una de las siguientes enfermedades• Hemiplejía• Insuficiencia renal con creatinina >3 mg/dl en diálisis• Diabetes con neuropatía o retinopatía• Neoplasia • Leucemia• Linfoma

– Sumar 3 puntos por: • Cirrosis Hepática con hipertensión portal

– Sumar 6 puntos por: • Cáncer sólido con metástasis• SIDA

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otro basado en la calidad de vida (CV) relacionada en la salud (CVRS). En suvaloración influyen múltiples factores, como son la forma de vivir la enfermedad,las creencias personales, el nivel de educación, el apoyo familiar y social, el ni-vel socioeconómico y la situación laboral, entre otros.

Existen diferentes test de calidad de vida, unos de tipo genérico (compa-ran entre enfermedades o pacientes, “Sickness Impact Profile“ “Nottingham He-alth Profile”), y otros específicos (útiles para enfermedades concretas, o pobla-ciones determinadas, “Chronic Respiratory Disease Questionnaire –CRQ–”, “StGeorge´s Respiratory Questionnaire –SGRQ–”, o “COPD Clinical Questionnaire–CCQ–“). En general comprenden preguntas referidas a síntomas, capacidadfuncional física o psicológica y percepciones globales sobre la salud y el bienes-tar. Han sido ampliamente utilizados en EPOC, especialmente el SGRQ, y estánadaptados al castellano, pero su implementación es larga, con sistemas de pun-tuación complicados y de difícil aplicación en la práctica diaria de atención pri-maria.

Recientemente se ha presentado un nuevo cuestionario, el CAT (COPD As-sessment Test) (5). Se trata de un test breve, formado por 8 items, para medir elestado de salud del paciente con EPOC, lo que permite facilitar la evaluaciónclínica de la enfermedad (Figura 1).

Los test de CVRS presentan algunas limitaciones. Un ejemplo es que ac-tualmente algunos tratamientos muestran beneficio en áreas concernientes a laCVRS sin mejorar la función pulmonar, lo que hace ineludible emplearlos paraconfirmar y objetivar el beneficio de aquéllos. Así, la disnea correlaciona mejorcon la CV que con cualquier otro parámetro fisiológico, siendo mejor predictorde CV que la función pulmonar en la EPOC. La tolerancia al ejercicio tiene tam-bién mejor correlación con la CV que con el FEV1.

Los aspectos emocionales relacionados con la EPOC representan un as-pecto importante a tener en cuenta en el seguimiento del paciente en atenciónprimaria por la gran influencia en su CV. La depresión en pacientes conEPOC se correlaciona con bajas puntuaciones en los cuestionarios que midenla CVRS. El riesgo de presentar depresión de pacientes con EPOC es 2,5 ve-ces mayor que en la población general, y se ha observado también un au-mento de mortalidad en pacientes con EPOC y depresión, mortalidad quepuede llegar a ser de casi el doble de la observada en pacientes sin esta en-fermedad.

De la misma forma, la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizadaes tres veces superior en pacientes con EPOC frente a la población general, y laprevalencia de trastorno de pánico es más de cinco veces superior en pacientescon EPOC que en pacientes sin ella. El

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Figura 1. Cuestionario CAT: realización del COPD Assessment TestTM (CAT).

Puntos Clave• Sin una espirometría con un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador menor

de 0,70 no puede establecerse el diagnóstico de EPOC.• Los valores del FEV1 solo permiten conocer la gravedad funcional. Para co-

nocer la gravedad real de un paciente es necesario un abordaje integralque incluya síntomas, función pulmonar, exacerbaciones y enfermedadesasociadas.

• En la historia clínica es necesario recoger las principales variables que seha demostrado que tienen valor pronóstico y que deben ser revaloradas pe-riódicamente si la evolución clínica del paciente no es favorable (tabaquis-mo, FEV1, disnea, exacerbaciones, enfermedades asociadas).

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Puntos Clave• Las manifestaciones clínicas de la EPOC (tos, expectoración y disnea en fa-

ses avanzadas), son inespecíficas, no son constantes en todos los casos ytampoco se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

• Las comorbilidades en los pacientes con EPOC conllevan un elevado riesgoindividual e inciden de forma muy significativa tanto en la calidad de vidapercibida por el paciente, como en su pronóstico.

• El Índice de Charlson se utiliza para medir la comorbilidad de manera obje-tiva, y permite establecer comparaciones entre diferentes estudios de formaobjetiva.

• Medir la calidad de vida relacionada con la salud (CV) en el paciente conEPOC permite estudiar adecuadamente el impacto de diferentes intervencio-nes terapéuticas.

• La depresión y la ansiedad son más frecuentes en pacientes con EPOC, yrepresentan un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento porsu gran influencia en la CV del paciente.

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REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo deEPOC. Se considera responsable del 80-90% de los casos en nuestro entorno. Sinembargo, sólo el 20-25% de los fumadores desarrolla una EPOC clínicamente sig-nificativa (fumadores “susceptibles”). Ante la imposibilidad de saber qué pacientesdesarrollarán enfermedad pulmonar y cuáles no, el consejo antitabaco debe reali-zarse de forma general y sistemática. Según los datos de consumo de tabaco ennuestro país, en un cupo medio de Atención Primaria de 2.000 pacientes habrá700 fumadores y, de ellos, posiblemente 140 con esta enfermedad.

El cese del tabaquismo es la intervención más efectiva y rentable para re-ducir el riesgo de desarrollar EPOC y disminuir su progresión. Es importante te-ner en cuenta que el abandono del tabaco no es un hecho puntual, sino que esun proceso que tiene lugar a lo largo del tiempo, y a causa de este proceso,existen numerosas oportunidades para que los profesionales sanitarios puedanintervenir.

Dejar de fumar tiene un impacto determinante en la reducción de la morta-lidad, incluso en pacientes con EPOC grave. El abandono del tabaco, a cual-quier edad y en cualquier estadio de gravedad, reduce el riesgo de desarrollarcáncer y enfermedades cardiovasculares y aumenta claramente la calidad de vi-da de los pacientes con EPOC (12).

Se ha comprobado que estrategias de intervención breve, reducen consi-derablemente la prevalencia de tabaquismo en los pacientes. Una breve inter-vención de unos dos a cinco minutos, consistente en un consejo, apoyado conmaterial informativo y seguimiento, proporciona resultados entre 5-10% de absti-nencia al año. Una intervención más amplia, combinando el consejo sanitario,material informativo, seguimiento, terapia farmacológica y apoyo conductual,mejora significativamente los resultados de la abstinencia.

Todas las formas de tratamiento sustitutivo con nicotina, incluyendo chicles,inhaladores, parches transdérmicos y comprimidos, han demostrado un incremen-to de las tasas de abstinencia a largo plazo y son más efectivas que el placebo.

Se puede concluir que en aquellos pacientes con EPOC que no han deja-do de fumar, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo an-titabáquico y el tratamiento farmacológico (13,14).

Es conocido también que el tabaquismo está muy extendido entre los jóve-nes. La edad de inicio al consumo se sitúa alrededor de los 13 años, motivo

Tratamiento de la EPOC

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por el que principalmente desde atención primaria se debe abordar directamen-te el problema, por supuesto en estrecha colaboración con todas las institucionessanitarias del país. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006,entre los jóvenes de 16 a 24 años fuman el 33%, lo que significa que aproxi-madamente 1,7 millones de jóvenes españoles son fumadores. Fuman el 34,4%de las chicas y el 32,1% de los chicos. Por otro lado, el 29,5% de la poblaciónadulta fuma (26,4% de manera regular y el 3,1% esporádicamente), con unatendencia temporal clara hacia una disminución del consumo, muy marcada envarones (ha pasado del 42,1 al 31,6% de 1997 a 2006) y menor en mujeres(del 24,8 al 21,5%).

Teniendo en cuenta que anualmente entre el 70-80% de la población adul-ta acude a la consulta de atención primaria, el médico de familia y el personalde enfermería poseen un papel fundamental en la prevención, detección y trata-miento del tabaquismo (15). Hay que estar preparados para ayudar a los pa-cientes a superar ésta adicción y dar respuesta a los problemas planteados a lolargo de todo el proceso, incluida la recaída, que constituye un reto asistencialcontinuo e ineludible. La proporción de las recaídas en las personas que lograndejar de fumar es muy alta. Se calcula que en el primer mes de la fase de absti-nencia se produce el 50% de los casos, llegando al 60-70% durante el primeraño.

El protocolo de intervención para ayudar a dejar de fumar podría consistirbásicamente en seis puntos (16-18):

1. Todo paciente que acude a consulta médica (prevención primaria), in-dependientemente de la causa, debería ser interrogado sobre consumo de taba-co, registrándolo en su historia clínica:

• Si el paciente nunca ha fumado, debe ser felicitado y animado a conti-nuar sin fumar.

• Si es exfumador, debe ser felicitado y animado a mantener su abstinen-cia.

• Si es fumador pasamos al siguiente punto (prevención secundaria).2. Intentar averiguar la motivación y el grado de dependencia (resumien-

do los test de Richmond y de Fagerström, respectivamente), mediante cuatro pre-guntas:

• ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?• ¿Cuánto tiempo tarda en encender el primer cigarrillo del día desde

que se despierta?• ¿Quiere dejar de fumar?• ¿Fijaría una fecha para dejarlo antes de 30 días?3. Si no fija fecha, se realizará una intervención mínima basada en el

consejo motivador para ayudar a avanzar en el proceso de cambio, y se pro-

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gramará un seguimiento en sucesivas visitas (sólo el consejo médico es una delas intervenciones preventivas de mejor relación coste-efectividad).

4. Si fija fecha, pero no cree que necesite ayuda, felicitarle por ello y ani-marle a intentarlo. En todos los casos, se deben aclarar las dudas y temores delpaciente y facilitar material de apoyo para dejar de fumar.

5. Si fija fecha pero necesita ayuda, se realizará una intervención avanza-da de apoyo y un seguimiento programado de la abstinencia.

6. Si el paciente se mantiene abstinente durante un año, pasará a ser con-siderado como exfumador. Si recae, hacerle ver que esto también forma partedel proceso y animarle a realizar un nuevo intento.

Por lo tanto, el desarrollo de un plan de ayuda al fumador en atención pri-maria es efectivo y factible, si bien es necesario intensificar el seguimiento enlos primeros meses, ayudando a aceptar las recaídas como parte del proceso. Yconviene recordar que la evidencia demuestra que la intervención conjunta, psi-cológica y farmacológica, tiene una eficacia superior a la intervención por sepa-rado (13,19).

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Medidas generalesLa supresión del tabaco es la intervención más importante para evitar la

aparición de la enfermedad y para impedir su deterioro en el paciente ya diag-nosticado. Independientemente de que puedan utilizarse medidas de apoyo psi-cológico, en pacientes sensibilizados y motivados para dejar de fumar, perocon alto grado de dependencia, es aconsejable introducir medidas específicas,ya sea terapia sustitutiva con nicotina, bupropion o varenicline. No está adecua-damente establecida la utilidad de otros fármacos como la clonidina o ansiolíti-cos. Tampoco existe evidencia científica, más allá del efecto placebo, que acon-seje el uso de otras medidas como acupuntura o hipnosis (20).

Con el fin de prevenir las agudizaciones, se recomienda la administraciónanual de vacuna antigripal, dado que condiciona una disminución de la morbili-dad durante los períodos epidémicos. La utilidad de la vacuna antineumocócicaen estos pacientes está menos contrastada aunque se recomienda su uso. Noexiste evidencia científica que permita recomendar el uso de inmunomoduladores.

Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores. La EPOC se define como una enfermedad parcialmentereversible. La mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemen-


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te al tratamiento con broncodilatadores, aunque la mejoría de la disnea y/o to-lerancia al esfuerzo no siempre se correlaciona con los cambios espirométricos.De hecho, en la práctica, en pacientes con prueba broncodilatadora negativapuede haber respuestas clínicamente relevantes que se justifican por cambios enel volumen pulmonar al final de la espiración. Por este motivo, en la elección deun fármaco broncodilatador es necesario valorar no sólo el grado de reversibili-dad, sino también el alivio sintomático que el fármaco produce en el paciente,lo cual puede evaluarse de forma individualizada con una prueba terapéutica,analizando, además de los cambios en FEV1, la mejoría en los síntomas y en latolerancia al esfuerzo. Con esta premisa, se debería iniciar el tratamiento con elfármaco que presente una mayor eficacia, una posología más conveniente y unamenor incidencia de efectos secundarios (21).

Anticolinérgicos. Su mecanismo de acción es bloqueando los recepto-res muscarínicos del músculo liso de la vía aérea, inhibiendo de este modo eltono vagal anticolinérgico. El grado de absorción es muy bajo, lo cual haceque los efectos secundarios sean escasos. La principal limitación del bromurode ipratropio es su corta vida media. Esto hace que cuando la EPOC se pre-senta con síntomas persistentes su efecto terapéutico sea menos favorable queel de los broncodilatadores de acción prolongada. Los fármacos con vida me-dia prolongada pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento; adicionalmen-te, si el efecto terapéutico (broncodilatador y broncoprotector) se mantiene sin“baches” durante un tiempo más prolongado, el resultado final puede ser unmejor control sintomático del paciente, que va a tener un impacto favorable enlos síntomas, en la tolerancia al esfuerzo y en su calidad de vida. Actualmenteel único anticolinérgico de larga duración (LAMA) disponible es tiotropio. Estefármaco mejora los síntomas, la función pulmonar, la calidad de vida y reducelas exacerbaciones y hospitalizaciones. Además mejora la eficacia de los pro-gramas de rehabilitación. En un estudio comparativo con salmeterol, tiotropiofue superior en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves (22). Poreste motivo tiotropio aparece de primera elección en 3 de los 4 grupos de pa-cientes de la nueva guía GOLD. Únicamente no es de primera elección en pa-cientes con síntomas esporádicos con bajo riesgo, donde los broncodilatadoresde corta duración siguen recomendándose “a demanda” para pacientes pocosintomáticos. La eficacia del uso conjunto de anticolinérgico y LABA solo se hademostrado sobre síntomas y función pulmonar en estudios con períodos limita-dos de seguimiento.

Agonistas ββ2. Su principal mecanismo de acción es a través de la esti-mulación de los receptores beta de la vía aérea, originando un incremento delAMPc intracelular, que al inhibir la fosforilación de la miosina y reducir el calcioiónico intracelular, produce relajación del músculo liso.

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Los agonistas β2 de acción corta administrados por vía inhalatoria constitu-yen el tratamiento de elección en el alivio sintomático de una situación aguda,gracias a su rapidez de acción. También pueden recomendarse su empleo a de-manda para el alivio sintomático en el paciente con EPOC estable. En la actuali-dad están disponibles agonistas β2 de acción prolongada (salmeterol, formote-rol), cuya acción se mantiene durante 12 h. Se ha demostrado que en pacientescon EPOC su administración mejora la disnea y la calidad de vida. Actualmenteexiste suficiente información que avala la utilidad y seguridad de estos fárma-cos, lo cual, unido a que por su vida media prolongada pueden mejorar el cum-plimiento, hace que su empleo esté indicado en pacientes con síntomas persis-tentes.

Los llamados ultralabas (indacaterol) también son eficaces sobre los sínto-mas pero no han demostrado ningún beneficio sobre la pérdida de función pul-monar ni sobre la mortalidad, y su efecto sobre exacerbaciones no se ha valora-do adecuadamente en estudios a medio y largo plazo (23).

Teofilina. Las principales normativas para el tratamiento de la EPOCaceptan que las metilxantinas pueden incorporarse al tratamiento del pacientecon EPOC sintomático como fármacos de tercera línea, tras los anticolinérgicosy combinación de agonistas-β2 inhalados con corticoide inhalado (CI), siempreque con su introducción sea posible apreciar una significativa mejoría clínica sinla aparición de efectos secundarios destacables. La acción terapéutica se obser-va con una concentración en sangre de 5 mcg/ml, y los efectos secundarios au-mentan notablemente con niveles superiores a 15 mcg/ml, por lo que se aconse-ja utilizar este margen en la práctica clínica. Es necesario monitorizar los nivelespico en sangre al menos una vez cada 6-12 meses, siempre que se cambie el ti-po de preparado o cuando existan factores que puedan afectar su metabolismo.Dado que una de las principales limitaciones de las metilxantinas son sus efectossecundarios, que pueden aparecer incluso con niveles en el rango terapéutico,es necesario conocer los múltiples factores que pueden afectar a su metabolis-mo, con el fin de ajustar la medicación si es preciso. Su uso ha disminuido enpaíses desarrollados tras la introducción de fármacos más eficaces y más segu-ros.

Roflumilast: es una nueva opción terapéutica con un mecanismo de ac-ción antiinflamatorio, dirigida a pacientes con EPOC grave, signos de bronquitiscrónica y exacerbaciones frecuentes. El roflumilast es eficaz y seguro en estospacientes, independientemente de la toma concomitante de otros tratamientospara la EPOC, por lo que se puede utilizar de forma aditiva a otras medicacio-nes (24, 25).

Corticoides inhalados. Las guías clínicas definen la EPOC como unaenfermedad con un componente inflamatorio en el parénquima pulmonar y en


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las vías aéreas. Este concepto, junto con la favorable respuesta de los CI en eltratamiento del asma, originaron un interés por esta medicación en el controlfuncional y sintomático del paciente con EPOC. A pesar de haberse descritoefectos favorables sobre síntomas, exacerbaciones y calidad de vida, los resulta-dos negativos sobre mortalidad del estudio TORCH y una mayor preocupaciónsobre su seguridad a largo plazo cuando se usan a dosis elevadas desaconse-jan su uso en monoterapia (26).

Glucocorticoides asociados a ββ2 agonistas. El uso de CI puede tenerun efecto complementario cuando se asocia con fármacos broncodilatadores. Ac-tualmente existen datos que apoyan el uso de corticoides inhalados asociados aun β2-agonista de larga duración, ya que esta asociación en pacientes con EPOCmoderada y grave produce una mejoría adicional de la función pulmonar y enlos síntomas, y una mayor reducción de las exacerbaciones. Su posicionamientoactual en pacientes con un determinado valor de FEV1 asume que todos los pa-cientes con EPOC son similares si se ajustan por los valores del FEV1. Afortuna-damente este es un concepto ya superado. Actualmente, el principal criterio paraestablecer la indicación de CI asociados a un β2-agonista de larga duración enla EPOC es una historia de exacerbaciones frecuentes (mayor o igual a 2 en unaño) o presentar características comunes con el asma, es decir, aquellos que pre-sentan una reversibilidad relevante (no solo una única prueba broncodilatadoracon un incremento en el FEV1 del 12% y de 200 ml), eosinofilia en esputo o con-centraciones elevadas de óxido nítrico en aire exhalado (27).

Cuando se prescriba esta asociación es necesario conocer que la eviden-cia disponible no permite demostrar ningún beneficio adicional con el uso dedosis elevadas y sí que es posible demostrar una mayor incidencia de efectossecundarios, no fácilmente evaluable por el clínico. Estos efectos adversos pue-den ser especialmente graves cuando se usan de forma muy prolongada en pa-cientes con edad avanzada y enfermedades asociadas, rasgos característicos delos pacientes con EPOC. Los datos de la literatura sugieren que las asociacionescon dosis más reducidas de CI (budesonida-formoterol 320/9 o fluticasona-sal-meterol 250/50) permiten un buen control de síntomas, una reducción de exa-cerbaciones y una mejoría en la calidad de vida similar a otras combinacionescon dosis equipotentes más elevadas de corticoides inhalados (28).

Corticoides orales: pueden tener un efecto beneficioso en pacientes se-leccionados, fundamentalmente en aquellos con características de asma. Sin em-bargo, la posibilidad de utilizar CI y sus efectos secundarios desaconsejan eluso en la mayor parte de los pacientes. El uso de corticoides sistémicos enEPOC estable se ha asociado con un incremento en la mortalidad, pero no sepuede establecer si se debe al propio tratamiento o a la mayor gravedad de lospacientes.

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Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Su eficacia no estáadecuadamente demostrada. Por este motivo, se recomienda que los pacientescon enfisema pulmonar en quienes se detecte un déficit de alfa-1-antitripsinasean remitidos a alguno de los centros participantes en el registro español conel fin de que sean incluidos en el mismo y, eventualmente, poder participar enensayos clínicos controlados con terapia sustitutiva.

Otros tratamientosTratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica: Cuando el

paciente con EPOC presenta insuficiencia respiratoria a pesar de un tratamientocorrecto, nuestro objetivo debe ser elevar la PaO2 por encima de 55-60 mmHgcon el fin de obtener una saturación suficiente en sangre arterial que impida lahipoxia tisular. El tratamiento de elección de la insuficiencia respiratoria crónicasecundaria a EPOC es el aporte suplementario de oxígeno hasta alcanzar esteobjetivo, preferentemente mediante cánulas nasales, un mínimo de 15-18 horasdiarias. Esta medida permite mejorar la supervivencia de estos pacientes.

En pacientes con EPOC estable, fallo ventilatorio e hipercapnia puede va-lorarse, de forma individualizada, la ventilación domiciliaria de forma no invasi-va (VNI).

Mucolíticos y antileucotrienos: Se ha descrito que la n-acetilcisteína yla carbocisteína pueden reducir el número de exacerbaciones, aunque el nivelde evidencia sobre su utilidad real en la clínica es limitado, especialmente enpacientes que ya tienen un tratamiento de base para su EPOC con broncodilata-dores y/o corticoides inhalados. No existen estudios que justifiquen el empleode antileucotrienos en el tratamiento de la EPOC.

Rehabilitación: La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la ca-lidad de vida y la capacidad funcional. Por ello se recomienda cuando el pa-ciente sigue limitado por síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico ópti-mo. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es unaalternativa válida desde las fases iniciales de la enfermedad. Si no es posibleacceder a un programa estructurado de rehabilitación pulmonar, es preciso reco-mendar a todos los pacientes que realicen regularmente una actividad físicaajustada a su situación funcional. Tanto los programas de rehabilitación comolas recomendaciones de actividad física diaria deben incluir ejercicio de extremi-dades inferiores y superiores.

Tratamiento quirúrgico: Las principales indicaciones de la cirugía enla EPOC son las bullas gigantes de enfisema rodeadas de parénquima pulmonarsano y el enfisema heterogéneo en el que se ha agotado el tratamiento médico.La bullectomía está indicada cuando existen bullas que ocupan más de un terciode un hemitórax, rodeadas de parénquima pulmonar sano y comprimido. La me-


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joría obtenida con la cirugía se puede mantener durante varios años. La cirugíade reducción de volumen disminuye el grado de hiperinsuflación pulmonar, loque se traduce en una mejoría mecánica del diafragma y de la pared torácica.Esta técnica puede ofrecer beneficios en la supervivencia y en la calidad de vi-da de pacientes rigurosamente seleccionados con enfisema de distribución hete-rogénea y con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación (29). El tras-plante pulmonar sólo debe valorarse en pacientes jóvenes con grave limitaciónclínica y funcional a pesar de un tratamiento correcto.

VARIAS GUÍAS CLÍNICAS, DIVERSAS OPCIONES TERAPÉUTICAS PERO¿CÓMO TRATO A MI PACIENTE?

Si el paciente sólo tiene disnea ocasional, dejar de fumar, realizar activi-dad física de forma regular, la vacunación antigripal y neumocócica y un bronco-dilatador pueden ser suficientes. Si a pesar del tratamiento broncodilatador per-siste con síntomas, presenta un rápido deterioro funcional, exacerbacionesfrecuentes, o tiene una gran variabilidad en su obstrucción, está indicado introdu-cir un tratamiento con corticoides inhalados asociados a un beta-2 agonista delarga duración, independientemente del valor de FEV1 basal. Si el paciente pre-senta características mixtas con el asma esta combinación de corticoide inhaladoy beta2 agonista debe ser la opción inicial. En pacientes con bronquitis crónicael uso de roflumilast puede ser una opción terapéutica asociado a un broncodila-tador o a un tratamiento combinado con corticoides inhalados si el paciente noestá adecuadamente controlado. Establecer una prescripción utilizando puntos decorte del FEV1 en un 50% o en un 60% sólo sirve para establecer pautas gene-rales, pero aplicar estos criterios de forma estricta en nuestra práctica clínica pue-de generar decisiones erróneas en un determinado paciente, que repercutirán ne-gativamente en su estado de salud. En los pacientes más graves, sólo un amplioconocimiento de nuestro arsenal terapéutico (rehabilitación, fármacos, oxigenote-rapia, soporte ventilatorio, técnicas endoscópicas, cirugía, etc.) y saber que el es-tado de salud de nuestro paciente puede estar condicionado por enfermedadesasociadas, nos permitirá un manejo óptimo. En los próximos años tendremos anuestra disposición una gran cantidad de nuevos fármacos, la mayoría β2-agonis-tas y anticolinérgicos de larga duración, pero no se esperan avances terapéuticosque cambien drásticamente nuestra forma de tratar la EPOC. Posiblemente esecambio sólo venga cuando cambiemos “drásticamente” nuestra forma de enten-der la EPOC, lo cual pasa necesariamente por entender mejor todo lo que acon-tece en nuestros pacientes, más allá de los cambios en el FEV1. La introduccióndel concepto de riesgo por GOLD y la identificación de diferentes perfiles clínicos

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de pacientes en GesEPOC supone un importante avance en este sentido. Final-mente, no hay que olvidar que la mayor parte del tratamiento de la EPOC es porvía inhalatoria. Esto hace que el inhalador pueda ser muy importante tanto en as-pectos relacionados con el depósito del fármaco en la vía aérea como en la faci-lidad de uso. La mayor parte de estos dispositivos cumplen los requisitos mínimospero con diferencias entre los diferentes sistemas de inhalación. Por ejemplo, enun estudio comparativo en pacientes con EPOC grave el sistema Turbuhaler utili-zado con budesonida-formoterol proporcionó casi el doble de partículas finas ymuy finas comparado con el sistema Accuhaler (30, 31). Este sistema también fueel preferido por los pacientes en un estudio español reciente (32).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Definición y causasSe considera una agudización toda situación con deterioro clínico y/o fun-

cional agudo del paciente, caracterizada generalmente por un aumento de ladisnea, de la producción de esputo o del cambio de color del mismo (un esputopurulento es muy sugerente de infección bacteriana), y que precisa un cambioen la medicación habitual que controlaba los síntomas del paciente.

Pero los síntomas no son específicos y la causa de ese cambio también pue-de ser de origen no respiratorio (Tabla 6), aunque es cierto que las infecciones


Tabla 6Diagnóstico diferencial ante un deterioro de síntomas en pacientes con EPOCestable

Causas respiratorias:– Agudización de EPOC– Neumonía– Neumotórax– Embolia pulmonar– Derrame pleural– Carcinoma broncogénico– Traumatismo torácico

Causas cardíacas:– Insuficiencia cardíaca– Arrítmias– Cardiopatía isquémica descompensada

Otras:– Obstrucción de vía aérea superior.– Fármacos (sedantes, narcóticos, beta-bloqueantes no selectivos, etc.).

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respiratorias son la principal causa de agudización (el 75%). El 25% de ellas es-tán originadas por virus y el 75% restante por bacterias (principalmente Haemo-philus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y gérmenes atí-picos como Chlamydia pneumoniae o, en menor medida, Mycoplasmapneumoniae). En pacientes con EPOC más grave y, especialmente, cuando han si-do ingresados, se observa un importante aumento de la presencia de infeccionesoriginadas por bacilos Gram negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa.

Importancia clínicaLas agudizaciones son un acontecimiento frecuente y potencialmente grave

que contribuye a un mayor deterioro de la función pulmonar, empeoran la cali-dad de vida y generan importantes costes, además de ser la causa más frecuen-te de ingreso hospitalario y de mortalidad en los pacientes con EPOC (33). Noson, por tanto, simples epifenómenos en la historia natural de esta enfermedad,y por ello en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (1), adquieren una pre-ponderancia vital en el nuevo abordaje por fenotipos. Por su importancia, debeintentarse detectarlas lo antes posible y tratarlas adecuadamente. De la mismaforma, GOLD les otorga una importancia similar al grado de obstrucción bron-quial que el paciente presenta.

Por todo ello, su aparición, la frecuencia con que se presentan, su lugarde atención y su gravedad deben indagarse siempre en las visitas de seguimien-to del paciente. Y uno de los criterios de control debe ser, precisamente, evitarsu aparición. Para ello, el adecuado manejo de la enfermedad, tanto desde elpunto de vista farmacológico como desde el no farmacológico, ha mostrado serla forma más eficaz de evitarlas.

Un dato a tener en cuenta en el seguimiento desde atención primaria es quese ha observado, a partir de los registros de síntomas diarios, que el paciente su-fre cerca de la mitad de estas descompensaciones sin llegar a acudir a su médico(exacerbaciones no documentadas o no reportadas). Estos episodios, en general,son más leves y habitualmente no precisan atención sanitaria ni un cambio en lamedicación regular, pero sí empeoran la calidad de vida relacionada con la sa-lud, por lo que siempre deben indagarse en el seguimiento de los pacientes (34).

Los pacientes con EPOC presentan entre 1-4 exacerbaciones/año, con unadistribución muy variable. Algunas personas no las sufren, pero otras las presen-tan de forma repetida (fenotipo agudizador) (1), en ocasiones muy seguidas enel tiempo, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones oson resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situa-ciones, GesEPOC establece las siguientes definiciones (35):

• Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomasque sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional.

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La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproxima-damente 2 semanas No obstante, algunos pacientes no se recuperan de formacompleta hasta las 4-6 semanas.

• Recaída: Cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomasentre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas poste-riores.

• Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazoinferior a un año desde la agudización precedente, después de un período derelativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurri-do al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudizaciónprevia o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas.

DiagnósticoLa sospecha clínica de una agudización de EPOC se establecerá cuando

el paciente esté adecuadamente diagnosticado con una espirometría, si presentaun empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios y cuando no ha reci-bido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas.

A continuación se evaluará la gravedad siguiendo los criterios deGesEPOC, consensuados por un amplio grupo de expertos (Tabla 7). Hechoesto, sería muy importante para un adecuado tratamiento identificar la etiología.Pero en un tercio de los casos no se llega a conocer. Entre el 50-70% de lasocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobron-quial. La contaminación ambiental puede ser la causante de entre el 5-10% delas exacerbaciones.

Una historia clínica completa y el examen físico son elementos esenciales.Particularmente importante es conocer cuál es la situación basal del paciente, es-pecialmente el grado de disnea, los antecedentes de exacerbaciones previas, elgrado de limitación al flujo aéreo y la presencia de comorbilidades. Se deberávalorar el color del esputo, porque ante un cambio de color la etiología posible-mente sea bacteriana. En la exploración física se deberá descartar signos y sín-tomas que confieran gravedad a la exacerbación como la presencia de inestabi-lidad hemodinámica, signos de fracaso de la musculatura respiratoria, laencefalopatía hipercápnica. La obnubilación es el signo más orientativo de unaexacerbación muy grave. También es recomendable que se evalúe la saturaciónarterial de oxígeno (SaO2).

Tratamiento en el domicilio o en el Centro de SaludEl tratamiento debe consistir en medidas generales (asegurar una buena

hidratación, respirar aire no contaminado y no fumar), y farmacológicas, que


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deben individualizarse, pero que se basan fundamentalmente en la administra-ción de broncodilatadores:

• Aumentar la dosis de beta-2 adrenérgicos de corta duración (o iniciarel tratamiento con los mismos si no los utilizaba anteriormente), hasta un máxi-mo de 4 inhalaciones cada 4 horas, preferentemente con cámara espaciadora.

• Incrementar, o asociar si no lo usaba, bromuro de ipratropio hasta 4 in-halaciones cada 4-6 horas, preferentemente con cámara espaciadora.

• Optimizar el tratamiento de las comorbilidades.• Según los antecedentes del paciente (episodios anteriores, ingresos por

EPOC...) y su tratamiento de fondo (o cuando en el control clínico que deberíarealizarse a las 48-72 horas para evaluar la evolución el paciente éste no hamejorado), se debe valorar la administración de corticoides orales (aproximada-mente 0,5 mg/kg/día de prednisona durante 7-10 días). Reducen el número defracasos terapéuticos, el tiempo de hospitalización y el necesario para la recu-peración (con las implicaciones económicas y personales que ello tiene), y ayu-dan a restablecer la función pulmonar más precozmente.

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Tabla 7Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC

Agudización muy grave Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:(o amenaza vital) – Parada respiratoria

– Disminución del nivel de consciencia– Inestabilidad hemodinámica– Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Agudización grave Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno delos criterios de amenaza vital:– Disnea 3-4 de la escala mMRC– Cianosis de nueva aparición– Utilización de musculatura accesoria– Edemas periféricos de nueva aparición– SpO2<90% o PaO2<60 mmHg– PaCO2>45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)– Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)– Comorbilidad significativa grave*– Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc...)

Agudización moderada Se debe cumplir al menos 1de los siguientes criterios, y ninguno delos anteriores:– FEV1 basal <50%– Comorbilidad cardiaca no grave– Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Adudización leve No se debe cumplir ningún criterio previomMRC: mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council.

*Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica grave, hepatopatía moderada-grave, etc.

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• Las teofilinas no se recomiendan de forma sistemática en las agudiza-ciones de la EPOC en función de la evidencia disponible. La teofilina sólo debe-ría usarse como tratamiento coadyuvante en caso de falta de respuesta a losbroncodilatadores.

Aunque el uso de antibióticos es una práctica generalizada, su valor enlas agudizaciones sigue siendo difícil de establecer. Los consensos nacionales einternacionales han recomendado tener presente los criterios de Anthonisen, quedeberían evaluarse en todos aquellos pacientes con EPOC con una obstrucciónbronquial de moderada a grave o muy grave. Se podrían administrar antibióti-cos en caso de presentar dos o más de los siguientes criterios:

– Aumento de la disnea.– Aumento de la cantidad del esputo.– Aumento en la purulencia del esputo.Actualmente se recomienda prescribir un antibiótico cuando el esputo es

purulento, pues traduce una posible infección bacteriana.En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando en

ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del espu-to. Esto concuerda con la idea de aconsejar su uso ante la presencia de un es-puto purulento y en los enfermos más graves, no dependiendo tanto de los sínto-mas del paciente. No justificaría, por tanto, el elevado número de antibióticosusado en los pacientes con EPOC tratados en atención primaria. Pero, cuandoestán indicados, deben utilizarse lo antes posible, con el objetivo de prevenir eldeterioro clínico que producen las agudizaciones.

Tratamiento farmacológico hospitalarioAdemás de las medidas generales y el oxígeno o VMNI si existe insufi-

ciencia respiratoria, cuando un paciente acude a un centro hospitalario poruna exacerbación suele ser preciso administrar dosis elevadas de un broncodi-latador de acción corta (salbutamol, terbutalina, ipratropio) (36-38). Cualquierade los sistemas disponibles (nebulizador, MDI, polvo seco) pueden ser válidos.Siempre se intentará alcanzar la dosis óptima ajustando posteriormente en fun-ción de la evolución clínica del paciente. Una vez superada la fase aguda pue-de modificarse la medicación con la introducción de broncodilatadores de ac-ción prolongada. Cuando ya se usan broncodilatadores por vía inhalatoria eluso de aminofilina intravenosa no proporciona una mejora adicional y se aso-cia a la aparición de efectos secundarios, por lo que no se recomienda su uso(Tabla 8).

Los episodios de exacerbación en pacientes con EPOC grave serán trata-dos con antibióticos que cubran los gérmenes más habituales (neumococo, he-mofilus influenzae, moraxella catarralis). En España, la tasa de resistencias a


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amoxicilina y macrólidos es muy elevada por lo que como primera opción debe-rían incluirse amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de tercera generación ouna quinolona de última generación (moxifloxacino o levofloxacino) (39). Noobstante, en el paciente con exacerbaciones frecuentes que hayan requerido eluso de antibióticos y/o corticoides es preciso determinar la presencia de gérme-nes gram negativos y de forma especial de pseudomona aeruginosa. En estoscasos será necesario obtener muestras de secreciones respiratorias para cultivoy adecuar la antibioterapia a los tests de sensibilidad.

En las exacerbaciones que requieran ingreso hospitalario es necesario ad-ministrar corticoides desde el inicio. No está bien establecida cual es la dosismás adecuada, aunque en situaciones de gravedad puede empezarse por unadosis de hasta 0,5 mg/kg de metil-prednisolona cada 6 horas por vía sistémicau otro corticoide equivalente. Una vez estabilizado el paciente debe valorarsesu supresión o reducción progresiva (40).

Criterios de alta hospitalaria. El alta hospitalaria se considerarácuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situa-ción próxima a la basal del paciente, cuando haya estabilidad clínica y gaso-métrica, y si el paciente es capaz de controlar su enfermedad en el domicilio,aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. Siempre será recomendableuna visita médica a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este períodouna cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento. Cuandoel paciente requiera oxigenoterapia al alta, deberá solicitarse una gasometríaarterial cuando haya conseguido la situación de estabilidad con el fin de valo-rar oxigenoterapia crónica. La presencia de hipercapnia en el momento del alta

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Tabla 8Tratamiento de la exacerbación de la EPOC en urgencias hospitalarias

• Oxigenoterapia para mantener saturación de O2 por encima del 90% (hasta conocer losvalores de la gasometría empezar con ventimask al 26-28%). Valorar ventilación mecánica noinvasora (VMNI) en casos de acidosis respiratoria.

• Tratamiento broncodilatador: aerosoles con salbutamol 0,5-1 ml (2,5-5 mcg) asociado aipratropio 250-500 mcg/2-4h, hasta estabilización clínica. Si la situación clínica del pacientelo permite puede usarse salbutamol, terbutalina o ipratropio en cartucho presurizado concámara de inhalación.

• Prednisona o corticoide equivalente a una dosis inicial de 0,5 mg/Kg/6 horas. • Antibióticos: Indicados en pacientes con EPOC grave, con sospecha de etiología infecciosa y

cuando existen signos de gravedad en ausencia de otra causa que lo justifique.• Considerar heparinas de bajo peso en función de los factores de riesgo (insuficiencia

cardiaca, poliglobulia, obesidad, inmovilización superior a las 48 horas).• Considerar protección gástrica en función de posibles factores de riesgo.• Otras medidas de soporte: control de arritmias, hidratación, etc.

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hospitalaria también requerirá un control estrecho, ya que ésta es una situacióncon elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos (3).


Puntos Clave• La supresión del tabaco es la intervención más importante para evitar la

aparición de la enfermedad y para evitar su deterioro en el paciente yadiagnosticado.

• Los broncodilatadores son el tratamiento farmacológico de primera línea enpacientes sintomáticos.

• Las asociaciones de beta 2 agonistas con dosis moderadas de CI permiten,con mayores niveles de seguridad, un buen control de síntomas, una reduc-ción de exacerbaciones y una mejoría en la calidad de vida similar a com-binaciones con dosis equipotentes mucho más elevadas de corticoides inha-lados.

• La heterogeneidad de la EPOC exige una orientación terapéutica basadaen las características del paciente y no solo en los valores del FEV1.

• La exacerbación es aquel cambio clínico que conlleva un empeoramientomantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria yes agudo en su inicio.

• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico ode una recaída.

• La principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando ladosis y/o frecuencia de los broncodilatadores de acción corta y rápida.

• Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo puru-lento.

• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudi-zaciones moderadas, graves o muy graves.

• Cuando un paciente con EPOC ingresa por una exacerbación, además delas medidas generales y el oxígeno (o VMNI) si existe insuficiencia respira-toria, debe recibir dosis elevadas de broncodilatadores de acción corta has-ta su estabilización.

• En las exacerbaciones de la EPOC que requieran ingreso hospitalario es ne-cesario administrar corticoides desde el inicio.

• Los episodios de exacerbación en pacientes con EPOC grave serán tratadoscon antibióticos que cubran los gérmenes más habituales (neumococo, he-mofilus influenzae, moraxella catarralis) valorando la posibilidad de gérme-nes gram negativos en pacientes más graves.

• El alta hospitalaria se considerará cuando haya estabilidad clínica y gasomé-trica y si el paciente es capaz de controlar su enfermedad en el domicilio.

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FENOTIPOS EN EPOC

La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello no es posible ca-tegorizarla utilizando sólo el volumen espiratorio forzado durante el primer segun-do (FEV1). La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicasde los pacientes con EPOC. Un grupo de expertos internacional ha definido feno-tipo clínico de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que solos ocombinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación aparámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta altratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)” (41).

La guía GesEPOC (1) propone cuatro fenotipos que determinan un trata-miento diferenciado:

a. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónicab. Mixto EPOC–asmac. Agudizador con enfisemad. Agudizador con bronquitis crónica. La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se va a

dirigir por las características propias de cada paciente, en lo que constituye unenfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación, queserá modulado por la gravedad.

RECOMENDACIONES GesEPOC

Hasta hace pocos meses la clasificación de la gravedad de la EPOC se havenido haciendo teniendo en cuenta de forma casi exclusiva el grado de limita-ción al flujo aéreo, determinado por el valor del FEV1 postbroncodilatador. Y,efectivamente, tanto el valor basal del FEV1 como su descenso anual, han demos-trado ser buenos predictores de mortalidad y de morbilidad en estos pacientes.

Pero desde hace años se reconoce que esta forma de clasificar la gravedadde la enfermedad conlleva importantes limitaciones y no permite estratificar adecua-damente a los pacientes, dado que no tiene en cuenta la percepción de los sínto-mas, la hiperinsuflación, las alteraciones nutricionales, la capacidad de realizar ejer-cicio o las agudizaciones e ingresos hospitalarios, entre otros aspectos que puedeninfluir (además del FEV1) en el pronóstico de la enfermedad. Esta situación ha cam-

Guías y recomendaciones clínicasen el manejo de la EPOC

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biado muy recientemente, y tanto GesEPOC como GOLD ya lo contemplan en susrecomendaciones, proponiendo una valoración multidimensional de la gravedad.

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES

Aglutinar las principales variables pronósticas en un mismo índice ha sidopropósito de estudio en los últimos años, generándose distintos índices. El prime-ro de todos ellos, y el considerado de referencia, es el índice BODE (42). Integracuatro factores: B (“Body mass index”, índice de masa corporal –IMC–), O (obs-trucción bronquial, FEV1), D (disnea, escala MRC) y E (capacidad de ejercicio,distancia caminada en la prueba de la marcha de 6 minutos). Se trata por tantode una clasificación multidimensional que integra algunos de los aspectos másrelevantes de la EPOC (IMC, función pulmonar, disnea y tolerancia al ejercicio).Proporciona información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad,teniendo en cuenta también que un IMC reducido tiene valor pronóstico y que laespirometría y la medición de la disnea deben, por tanto, ser rutinarias en la va-loración del paciente en atención primaria (Tabla 9).

La agrupación de estas cuatro variables en un índice permite predecir mejorque el FEV1 el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias. Ensu conjunto el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica.

La ponderación del índice BODE oscila entre 0 y 10 puntos, de menor amayor riesgo de mortalidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatrocuartiles, que determinan la supervivencia:

• Cuartil 1: 0–2 puntos (82% de supervivencia a los 52 meses)• Cuartil 2: 3–4 puntos (69%)• Cuartil 3: 5–6 puntos (60%)• Cuartil 4: 7–10 puntos (25%)


Tabla 9Índice BODE

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

FEV1(%) �65 50-64 36-49 �35

Distancia recorrida en la prueba

de los 6 minutos marcha �350 250-349 150-249 �149

Disnea (escala MRC) 0-1 2 3 4

IMC >21 �21FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC: escala modificada del Medical Research

Council; IMC: índice masa corporal.

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Se ha comprobado la utilidad de este índice en distintas situaciones clíni-cas como la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depre-sión, la respuesta a la rehabilitación respiratoria o la cirugía de reducción devolumen.

Aunque la determinación de los cuatro componentes del BODE es relativa-mente sencilla, la generalización del índice ha sido más lenta de lo esperado,especialmente en atención primaria. Probablemente debido a la necesidad derealizar la prueba de marcha de 6 minutos, que aunque de baja complejidad ycoste, exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realiza-ción. Por este motivo, algunos autores han propuesto la sustitución de esta prue-ba de ejercicio (E del índice BODE), por el registro de las exacerbaciones gra-ves (Ex, de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx.Ambos índices muestran un elevado grado de correlación y similar capacidadpronóstica de mortalidad (Tabla 10).

El índice BODEx puntúa entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientescuartiles (de menor a mayor gravedad) (43):

• Cuartil 1: 0–2 puntos• Cuartil 2: 3–4 puntos• Cuartil 3: 5–6 puntos• Cuartil 4: 7–9 puntos

NIVELES DE GRAVEDAD

Siguiendo este principio de valoración multidimensional, GesEPOC propo-ne una clasificación de gravedad en cinco niveles (hasta ahora sólo se contem-plaban cuatro, según los valores de la función pulmonar exclusivamente), cuyoeje principal será el índice BODE y sus cuatro cuartiles (Figura 2).

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Tabla 10Índice BODEx

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC (kg/m2) >21 �21

O FEV1 (%) �65 50-64 36-49 �35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥ 3IMC: índice de masa corporal. mMRC: escala modificada de la MRC; Ex: exacerbaciones graves (se incluyen

únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos) (1).

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Esta clasificación según gravedad supone un reto en Atención Primariaque hay que asumir en la medida de las posibilidades de los centros. Se puedecomenzar determinando el índice BODEx del paciente. Pero cuando el resultadode éste es mayor de 4 puntos se recomienda utilizar el índice BODE. Si en elcentro de salud no hay estructura para realizar la prueba de la marcha de los 6minutos habrá que derivar al paciente al siguiente nivel asistencial con objetode concretar su estadio de gravedad y profundizar en su estudio, si lo sugiereese nivel, o si no hay disponibilidad en atención primaria de las pruebas com-plementarias necesarias para el completo estudio del paciente con esa grave-dad.

Como puede verse en la figura, dentro de un mismo nivel de gravedad, lafrecuencia e intensidad de las agudizaciones y la calidad de vida del pacientedeben tenerse en cuenta a la hora de tratarle más o menos intensamente segúnel nivel o estadio de gravedad que le corresponde.


Figura 2. Niveles de gravedad (GesEPOC).

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Algoritmos y vías de decisión

Algoritmo 1. Orientación para el diagnóstico y manejo clínico del paciente con EPOC.

1. No puede establecerse el diagnóstico de EPOC sin espirometría. 2. El diagnóstico se establece cuando el paciente presenta un cociente FEV1/FVC

postbroncodilatador menor del 70%. Hay que conocer las limitaciones de este valorfijo en mayores de 70 años. El uso del límite inferior de la normalidad no está ade-cuadamente evaluado para su uso en la práctica clínica habitual. La prueba bronco-dilatadora estándar sólo debe ser una primera aproximación para valorar cuánto po-demos mejorar funcionalmente a nuestros pacientes pero no debe ser un criterio paraestablecer el diagnóstico diferencial con el asma (salvo que se normalice la funciónpulmonar y se excluya el diagnóstico de EPOC).

3. En una población general de pacientes con EPOC la mayoría se ajustan a los tres fe-notipos clásicos: enfisema, mixto EPOC-asma y bronquitis crónica. Aunque, en mu-chos casos pueden compartirse características comunes, siempre van a existir aspec-tos dominantes que nos permiten asignar al paciente a un determinado perfil clínico,que puede ser muy relevante a la hora de establecer una estrategia terapéutica.

4. Una vez iniciado el tratamiento, es necesario una monitorización periódica de las si-tuaciones que suponen un riesgo de mal control de la enfermedad, vigilando de for-ma especial el tabaquismo, la aparición de exacerbaciones y la existencia de enfer-medades asociadas. En función de estas variables se irá adaptando el tratamientointentando realizar un plan personalizado y adaptado a las características de cadapaciente.

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Algoritmo 2. Orientación para el tratamiento del paciente con EPOC.

El tratamiento del paciente debe ser escalonado y adaptado a las características clínicasdel paciente.1. Existen medidas generales que son válidas para todos los pacientes: a) dejar de fu-

mar; b) actividad física regular; c) vacunación antigripal y neumocócica y, d) trata-miento broncodilatador, preferiblemente con fármacos de acción prolongada si el pa-ciente presenta síntomas persistentes.

2. Consideramos que el posicionamiento de GesEPOC es clínicamente más correctoque GOLD ya que permite ajustar mejor el tratamiento a las características del pa-ciente y captura un grupo especial de pacientes (fenotipo EPOC-asma) que requierenun abordaje específico. a) Bronquitis Crónica: si el paciente no se controla con lasmedidas generales debe asociarse una combinación de un CI+LABA o/y Roflumilast.b) El fenotipo mixto EPOC-asma debe recibir desde el inicio un corticoide inhaladoasociado a un broncodilatador. Una vez estabilizado, como ocurre en el asma debepautarse la mínima dosis de CI que mantenga controlada la enfermedad. c) Habi-tualmente los pacientes con predominio enfisema tienen más disnea y menos compo-nente inflamatorio por lo que puede ser necesario la combinación de broncodilatado-res, a los que pueden asociarse CI si presenta frecuentes exacerbaciones.

3. Tras ajustar correctamente el tratamiento es necesario monitorizar periódicamente alpaciente. Dejar de fumar y un tratamiento correcto pueden impedir que el pacientepierda función pulmonar. Debemos identificar todas las enfermedades asociadas quepuede empeorar la situación clínica del paciente en especial el reflujo gastroesofági-co, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, un mal control de laEPOC puede empeorar estas enfermedades, especialmente durante las exacerbacio-nes. Como clínicos debemos valorar al paciente en su conjunto. Dejar de fumar mejo-rará situación pulmonar pero también la cardiológica. Reducir la disnea favorece laactividad física que puede mejorar el síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular.Evitar el sobrepeso puede reducir la disnea pero también el riesgo cardiovascular.

4. Cuando el paciente presenta una situación grave o aparecen complicaciones especí-ficas debe ser valorado por un especialista para indicar el tratamiento más adecua-do, que puede requerir medidas de alta complejidad.

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4. www.mayoclinic.com/health/copd

5. www.nosconectalasalud.com



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=41.%09Han%20MK%2C%20Agust%C3%AD%20A%2C%20Calverley%20PM%2C%20Celli%20BR%2C%20Criner%20G%2C%20Curtis%20JL%2C%20et%20al.%20Chronic%20obstructive%20pulmonary%20disease%20phenotypes.%20The%20future%20of%20COPD.%20Am%20J%20Respir%20Crit%20Care%20Med.%202010%3B182%3A598-604.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=41.%09Han%20MK%2C%20Agust%C3%AD%20A%2C%20Calverley%20PM%2C%20Celli%20BR%2C%20Criner%20G%2C%20Curtis%20JL%2C%20et%20al.%20Chronic%20obstructive%20pulmonary%20disease%20phenotypes.%20The%20future%20of%20COPD.%20Am%20J%20Respir%20Crit%20Care%20Med.%202010%3B182%3A598-604.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131231?dopt=Abstract

NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forteTurbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosisliberada (dosis liberada por la boquilla) contiene: budesónida 80 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 4,5 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida 100 microgramos/inhalación y formoterolfumarato dihidrato 6 microgramos/inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato 810 microgramos por dosis. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosis liberada (dosis liberadapor la boquilla) contiene: budesónida, 160 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato, 4,5 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida 200 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 6microgramos/inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato, 730 microgramos por dosis. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosis liberada (dosis que sale por la boquilla)contiene: budesónida, 320 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato, 9 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida, 400 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 12 microgramos/inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato, 491 microgramos por dosis. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACEUTICA. Polvo para inhalación. Polvo blanco. DATOSCLINICOS. Indicaciones terapéuticas. Asma. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación.Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort está indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando es adecuado el uso de una combinación (un corticoide inhalado y unagonista �

2-adrenérgico de acción larga): - pacientes que no estén controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con agonistas �

2-adrenérgicos de acción corta inhalados “a demanda”.o - pacientes que ya estén

adecuadamente controlados con corticoides inhalados y con agonistas �2-adrenérgicos de acción larga. Nota: El uso de Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación no está indicado en pacientes con asma grave.

EPOC. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación.Tratamiento sintomático de pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (FEV

1 inferior al 50% de los valores normales), y un historial de exacerbaciones repetidas, que presenten síntomas significativos a pesar de encontrarse bajo tratamiento habitual

con broncodilatadores de acción larga. Posología y forma de administración. Vía de administración: Vía inhalatoria. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort noestá recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamientode combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinación, se le deben prescribir dosis apropiadasde agonistas �2 adrenérgicos y/o corticoides en inhaladores separados. La dosis debería ajustarse hasta la más baja necesaria para mantener un control efectivo de los síntomas. El médico o profesional sanitario deberá evaluarperiódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administrada sea siempre la óptima. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con la dosis mínima recomendada, el siguiente paso sería probarcon un corticoide inhalado sólo. Existen dos formas de tratamiento con Symbicort: A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: se utiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitual, y por separado unbroncodilatador de acción rápida para su utilización a demanda. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: se utiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitualy a demanda en respuesta a los síntomas. A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su broncodilatador de acción rápida por separado para su uso ademanda para el alivio de los síntomas. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un máximo de 4 inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de12 a 17 años de edad): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Niños (de 6 a 11 años): 2 inhalaciones, dos veces al día. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médicoconsidere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento del uso debroncodilatadores de acción rápida por separado indica un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños menores de 6 años: Debido a que los datos disponibles son limitados,Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: Los pacientes utilizarán la dosis de mantenimiento diariade Symbicort y además Symbicort a demanda en respuesta a los síntomas. Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de Symbicort para su uso a demanda. El tratamiento de mantenimiento y a

presentado con anterioridad exacerbaciones del asma que hayan requerido atención médica. En los pacientes que utilicen con frecuencia un número elevado de inhalaciones a demanda de Symbicort, se necesita realizar una estrechamonitorización de las reacciones adversas relacionadas con la dosis. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): La dosis de mantenimiento recomendada es de 2 inhalaciones al día, administradas como una inhalación por lamañana y otra por la noche, o bien como 2 inhalaciones por la mañana o por la noche. En respuesta a los síntomas, los pacientes realizarán 1 inhalación extra a demanda. Si los síntomas persisten pasados unos minutos, se realizaráotra inhalación adicional. No se deberán realizar más de 6 inhalaciones de una sola vez. Normalmente no se requiere una dosis diaria total superior a 8 inhalaciones. Sin embargo, se podría usar una dosis total de hasta 12 inhalacionesdiarias durante un periodo de tiempo limitado. A los pacientes que utilicen más de 8 inhalaciones al día se les deberá recomendar que acudan a su médico para su reevaluación, reconsiderando el tratamiento de mantenimiento. Niñosy adolescentes menores de 18 años: Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Estodebe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamiento de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhaladorde la combinación, se le deben prescribir dosis apropiadas de agonistas �

2-adrenérgicos y/o corticoides, en inhaladores separados. La dosis debería ajustarse hasta la más baja necesaria para mantener un control efectivo de los

síntomas. El médico o profesional sanitario deberá evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administrada sea siempre la óptima. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo conla dosis mínima recomendada, el siguiente paso sería probar con un corticoide inhalado sólo. Existen dos formas de tratamiento con Symbicort: A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: se utiliza Symbicort comotratamiento de mantenimiento habitual, y por separado un broncodilatador de acción rápida para su utilización a demanda. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: seutiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitual y a demanda en respuesta a los síntomas. A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible subroncodilatador de acción rápida por separado para su uso a demanda para el alivio de los síntomas. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta unmáximo de 4 inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de 12 a 17 años de edad): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando elmédico considere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento deluso de broncodilatadores de acción rápida por separado indica un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños (de 6 a 11 años): Existe una concentración menor disponiblepara niños de 6-11 años. Niños menores de 6 años: Debido a que los datos disponibles son limitados, Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento ya demanda para el alivio de los síntomas: Los pacientes utilizarán la dosis de mantenimiento diaria de Symbicort y además Symbicort a demanda en respuesta a los síntomas. Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre

que presenten un control

un número elevado de inhalaciones a demanda de Symbicort, se necesita realizar una estrecha monitorización de las reacciones adversas relacionadas con la dosis. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): La dosis demantenimiento recomendada es de 2 inhalaciones al día, administradas como una inhalación por la mañana y otra por la noche, o bien como 2 inhalaciones por la mañana o por la noche. En algunos pacientes puede resultar adecuadauna dosis de mantenimiento de 2 inhalaciones 2 veces al día. En respuesta a los síntomas, los pacientes realizarán 1 inhalación extra a demanda. Si los síntomas persisten pasados unos minutos, se realizará otra inhalación adicional.No se deberán realizar más de 6 inhalaciones de una sola vez. Normalmente no se requiere una dosis diaria total superior a 8 inhalaciones. Sin embargo, se podría usar una dosis total de hasta 12 inhalaciones diarias durante un periodode tiempo limitado. A los pacientes que utilicen más de 8 inhalaciones al día se les deberá recomendar que acudan a su médico para su reevaluación, reconsiderando el tratamiento de mantenimiento. Niños y adolescentes menores de18 años: El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendando en niños y adolescentes. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo parainhalación. Symbicort no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuandose inicie el tratamiento de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinación, se le deben prescribirdosis apropiadas de agonistas �

2-adrenérgicos y/o corticoides, en inhaladores separados. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1 inhalación, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un máximo de 2

inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de 12 a 17 años de edad): 1 inhalación, dos veces al día. El médico o profesional sanitario deberá evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administradasea siempre la óptima. La dosis debería ajustarse hasta la mínima necesaria para mantener un control efectivo de los síntomas. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con la dosis mínima recomendada, el pasosiguiente sería probar con un corticoide inhalado solo. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico considere que es necesario un broncodilatador de acciónlarga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento del uso de broncodilatadores de acción rápida por separado indicaun empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños (a partir de 6 años): Existe una concentración menor para niños de 6 a 11 años. Niños menores de 6 años: Debido a que losdatos disponibles son limitados, Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. Symbicort forte sólo deberá utilizarse como tratamiento de mantenimiento, pero existen otras concentraciones menores para suutilización como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Dosis recomendadas: Adultos: 2

Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Dosis recomendadas: Adultos: 1 inhalación, dos veces al día. Información general. Poblacionesespeciales: No existen requisitos especiales de dosificación en ancianos. No se dispone de datos sobre el empleo de Symbicort en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Dado que la budesónida y el formoterol se eliminanprincipalmente a través de metabolismo hepático, se puede esperar que la exposición de ambos sea mayor en los pacientes con cirrosis hepática grave. Instrucciones para el uso correcto de Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaleres un inhalador que se activa por la inspiración del paciente, es decir, que cuando el paciente inspira a través de la boquilla, el fármaco es transportado con el aire inspirado por las vías respiratorias. Nota: Es importante instruir al

disminuir el riesgo de aparición de candidiasis orofaríngea. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debido a la pequeña cantidad de fármacoadministrada por el inhalador de Symbicort Turbuhaler, los pacientes pueden no notar sabor a ningún medicamento. Contraindicaciones. Hipersensibilidad (alergia) a budesónida, formoterol o lactosa (que contiene pequeñas cantidadesde proteínas de la leche). Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse éste bruscamente. Los pacientes deben consultar con su médico si consideran que eltratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis máxima recomendada de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asmao EPOC supone una amenaza potencial para la vida y que deben buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, sihay signos de infección. Se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de alivio de los síntomas, bien sea Symbicort (para pacientes asmáticos que utilizan Symbicort como tratamiento de mantenimientoy a demanda para el alivio de los síntomas), o un broncodilatador de acción rápida por separado (para todos los pacientes que utilizan Symbicort sólo como tratamiento de mantenimiento). Se debe recordar a los pacientes que utilicenlas dosis de mantenimiento de Symbicort que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomáticos. El uso preventivo de Symbicort, por ejemplo antes del ejercicio, no se ha estudiado. Las inhalaciones a demanda de Symbicort deberánrealizarse en respuesta a los síntomas del asma, no estando indicadas para una utilización preventiva habitual, por ejemplo antes del ejercicio. Para estos casos se deberá considerar el uso de un broncodilatador de acción rápida porseparado. Una vez controlados los síntomas del asma, se podrá considerar la reducción gradual de la dosis de Symbicort. Es importante revisar periódicamente a los pacientes mientras se está reduciendo la dosis. Deberá utilizarse ladosis mínima eficaz de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El tratamiento con Symbicort no deberá iniciarse en los pacientes durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o undeterioro agudo del asma. Durante el tratamiento con Symbicort, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deberá indicar a los pacientes que continúen con el tratamiento y queconsulten con su médico si los síntomas del asma permanecen no controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento con Symbicort. Como sucede con otros tratamientos inhalados, después de la inhalación se puede producir unbroncoespasmo paradójico con aumento de las sibilancias y dificultad para respirar. Si el paciente sufre un broncoespasmo paradójico, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Symbicort y el paciente debe ser evaluadoy tratado con una terapia alternativa si fuese necesario. Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente (ver sección “Reacciones adversas”). Cualquier corticoideinhalado puede producir efectos sistémicos, sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posiblesefectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, inhibición de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma, y másraramente, una serie de efectos psicológicos o de comportamiento como hiperactividad psicomotora, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños) (ver sección “Reacciones adversas”). Serecomienda llevar a cabo una monitorización regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentización del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con elobjetivo de reducir la dosis de corticoide inhalado a la dosis mínima en la que se mantiene el control eficaz del asma, si es posible. Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides frente a los posibles riesgos de ladisminución del crecimiento. Además, debe considerarse diferir al paciente a un neumólogo/alergólogo pediatra. Los escasos datos obtenidos en los estudios a largo plazo sugieren que la mayoría de los niños y adolescentes tratadoscon budesónida inhalada finalmente alcanzan la estatura adulta prevista. Sin embargo, se ha observado una pequeña reducción inicial, pero transitoria del crecimiento (aproximadamente 1 cm). Esto ocurre generalmente durante elprimer año de tratamiento. Deberían considerarse los efectos potenciales sobre los huesos, especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante largos periodos de tiempo que presenten factores de riesgo de osteoporosis. Losestudios a largo plazo llevados a cabo en niños con dosis diarias medias de 400 microgramos (cantidad dosificada) de budesónida inhalada o en adultos con dosis diarias de 800 microgramos (cantidad dosificada), no han mostradoningún efecto significativo sobre la densidad mineral ósea. No existe información disponible de Symbicort a dosis más altas. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia suprarrenal consecuencia de la administración previade corticoides sistémicos, se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort. Los beneficios clínicos que se consiguen con la budesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroidesorales, aunque los pacientes que han recibido corticoides orales y cambian a la vía respiratoria pueden mantener el riesgo de aparición de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. Después de la interrupción de la terapiacon esteroides orales, la recuperación puede requerir una cantidad considerable de tiempo, por lo tanto, los pacientes que han estado recibiendo tratamiento con esteroides orales que cambian a tratamiento con budesónida inhaladapueden permanecer en riesgo de presentar una disminución de la función suprarrenal durante un tiempo considerable. En tales circunstancias el funcionamiento del eje HPA debe ser controlado regularmente. El tratamiento prolongadocon altas dosis de corticoides inhalados, sobre todo dosis superiores a las recomendadas, también puede dar lugar a una insuficiencia adrenal clínicamente significativa. Por lo tanto, la administración adicional de corticoides sistémicosse debe considerar durante períodos de estrés, tales como infecciones graves o intervenciones quirúrgicas programadas. Una reducción rápida de la dosis de esteroides puede inducir una crisis suprarrenal aguda. Los síntomas y signosque podrían observarse en una crisis suprarrenal aguda podrían ser un poco imprecisos, aunque pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disminución del nivel de

conciencia, convulsiones, hipotensión e hipoglucemia. El tratamiento con esteroides sistémicos suplementarios o con budesónida inhalada no debe ser interrumpido bruscamente. Durante el paso de un tratamiento oral a un tratamientocon Symbicort, generalmente se produce una disminución de los efectos sistémicos de los esteroides, que puede provocar la aparición de síntomas alérgicos o artríticos, tales como rinitis, eczema y dolor en los músculos y articulaciones.Se debe iniciar un tratamiento específico para estas situaciones. Raramente puede sospecharse un efecto glucocorticoideo general insuficiente si aparecen síntomas tales como cansancio, cefaleas, náuseas y vómitos. En estos casos,en ocasiones es necesario un incremento temporal de la dosis de glucocorticoides orales. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar elriesgo de infección orofaríngea por Candida. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol,ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Si esto no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de medicamentosque interaccionan entre sí. El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. Symbicort debe administrarsecon precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otrasalteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QT

c prolongado, ya que el formoterol puede prolongar por

sí solo este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o activa, o infecciones fúngicas o víricas de las vías respiratorias debe evaluarse de nuevo la necesidad y la dosis de los corticoides inhalados. El tratamiento condosis altas de agonistas �

2 adrenérgicos puede producir hipocalemia potencialmente grave. La administración simultánea de agonistas �

2 adrenérgicoscon otros medicamentos que reducen el potasio o potencian el efecto hipocalémico,

por ej. derivados xantínicos, esteroides y diuréticos, puede agravar el efecto hipocalémico del agonista �2 adrenérgico. Se debe tener especial precaución en asma inestable con un uso variable de broncodilatadores de acción rápida,

en ataque agudo grave de asma, ya que la hipoxia puede aumentar el riesgo asociado, y en otras afecciones en las que aumente la probabilidad de aparición de hipocalemia. En estos casos se recomienda controlar los niveles séricosde potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los agonistas �

2 adrenérgicos, se recomiendan controles adicionales de la glucemia en diabéticos. Symbicort Turbuhaler contiene lactosa monohidrato (<1 mg/inhalación). Normalmente

Symbicort forte Turbuhaler 320microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse éste bruscamente. Los pacientes deben consultar con sumédico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis máxima recomendada de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El incremento del uso de broncodilatadores de acción rápida indicaun empeoramiento de la enfermedad de base y obliga a reevaluar el tratamiento del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma o EPOC supone una amenaza potencial parala vida y que deben buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si hay signos de infección. Se debe aconsejar alos pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de alivio de los síntomas. Se debe recordar a los pacientes que utilicen las dosis de mantenimiento de Symbicort que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomáticos. Unavez controlados los síntomas del asma, se podrá considerar la reducción gradual de la dosis de Symbicort. Es importante revisar periódicamente a los pacientes mientras se está reduciendo la dosis. Deberá utilizarse la dosis mínimaeficaz de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El tratamiento con Symbicort no deberá iniciarse en los pacientes durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o un deterioro agudodel asma. Durante el tratamiento con Symbicort, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deberá indicar a los pacientes que continúen con el tratamiento y que consulten consu médico si los síntomas del asma permanecen no controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento de Symbicort. Como sucede con otros tratamientos inhalados, después de la inhalación se puede producir un broncoespasmoparadójico con aumento de las sibilancias y dificultad para respirar. Si el paciente sufre un broncoespasmo paradójico, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Symbicort y el paciente debe ser evaluado y tratado con unaterapia alternativa si fuera necesario. Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente (ver sección “Reacciones adversas”). Cualquier corticoide inhalado puedeproducir efectos sistémicos sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicosincluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, inhibición de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma, y más raramente, unaserie de efectos psicológicos o de comportamiento como hiperactividad psicomotora, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños) (ver sección “Reacciones adversas”). Se recomienda llevar a cabouna monitorización regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentización del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con el objetivo de reducir la dosisde corticoide inhalado a la dosis mínima en la que se mantiene el control eficaz del asma, si es posible. Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides frente a los posibles riesgos de la disminución del crecimiento.Además, debe considerarse diferir al paciente a un neumólogo/alergólogo pediatra. Los escasos datos obtenidos en los estudios a largo plazo sugieren que la mayoría de los niños y adolescentes tratados con budesónida inhaladafinalmente alcanzan la estatura adulta prevista. Sin embargo, se ha observado una pequeña reducción inicial, pero transitoria del crecimiento (aproximadamente 1 cm). Esto ocurre generalmente durante el primer año de tratamiento.Deberían considerarse los efectos potenciales sobre los huesos, especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante largos periodos de tiempo que presenten factores de riesgo de osteoporosis. Los estudios a largo plazollevados a cabo en niños con dosis diarias medias de 400 microgramos (cantidad dosificada) de budesónida inhalada o en adultos con dosis diarias de 800 microgramos (cantidad dosificada), no han mostrado ningún efecto significativosobre la densidad mineral ósea. No existe información disponible de Symbicort a dosis más altas. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia suprarrenal consecuencia de la administración previa de corticoides sistémicos,se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort. Los beneficios clínicos que se consiguen con la budesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides orales, aunque los pacientesque han recibido corticoides orales y cambian a la vía respiratoria pueden mantener el riesgo de aparición de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. Después de la interrupción de la terapia con esteroides orales, larecuperación puede requerir una cantidad considerable de tiempo, por lo tanto, los pacientes que han estado recibiendo tratamiento con esteroides orales que cambian a tratamiento con budesónida inhalada pueden permanecer enriesgo de presentar una disminución de la función suprarrenal durante un tiempo considerable. En tales circunstancias el funcionamiento del eje HPA debe ser controlado regularmente. El tratamiento prolongado con altas dosis decorticoides inhalados, sobre todo dosis superiores a las recomendadas, también puede dar lugar a una insuficiencia adrenal clínicamente significativa. Por lo tanto, la administración adicional de corticoides sistémicos se debe considerardurante períodos de estrés, tales como infecciones graves o intervenciones quirúrgicas programadas. Una reducción rápida de la dosis de esteroides puede inducir una crisis suprarrenal aguda. Los síntomas y signos que podríanobservarse en una crisis suprarrenal aguda podrían ser un poco imprecisos, aunque pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia,convulsiones, hipotensión e hipoglucemia. El tratamiento con esteroides sistémicos suplementarios o con budesónida inhalada no debe ser interrumpido bruscamente. Durante el paso de un tratamiento oral a un tratamiento conSymbicort, generalmente se produce una disminución de los efectos sistémicos de los esteroides, que puede provocar la aparición de síntomas alérgicos o artríticos, tales como rinitis, eczema y dolor en los músculos y articulaciones.Se debe iniciar un tratamiento específico para estas situaciones. Raramente puede sospecharse un efecto glucocorticoideo general insuficiente si aparecen síntomas tales como cansancio, cefaleas, náuseas y vómitos. En estos casos,en ocasiones es necesario un incremento temporal de la dosis de glucocorticoides orales. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar elriesgo de infección orofaríngea por Candida. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol, ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”).Si esto no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de los medicamentos que interaccionan entre sí. Symbicort debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetesmellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopatía isquémica,taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QT

c prolongado, ya que el formoterol por sí solo puede prolongar este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o

activa, o infecciones fúngicas o víricas de las vías respiratorias debe evaluarse de nuevo la necesidad y la dosis de los corticoides inhalados.El tratamiento con dosis altas de agonistas �

2 adrenérgicos puede producir hipocalemia potencialmente grave. La administración simultánea

de agonistas �2 adrenérgicos con otros medicamentos que reducen el potasio o potencian el efecto hipocalémico, por ej. derivados xantínicos,

esteroides y diuréticos, puede agravar el efecto hipocalémico del agonista �2

adrenérgico. Se debe tener especial precaución en asmainestable con un uso variable de broncodilatadores de acción rápida, en ataque agudo grave de asma, ya que la hipoxia puede aumentar elriesgo asociado, y en otras afecciones en las que aumente la probabilidad de aparición de hipocalemia. En estos casos se recomienda controlarlos niveles séricos de potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los agonistas �

2 adrenérgicos, se recomiendan controles adicionales de la

glucemia en diabéticos. Symbicort Turbuhaler contiene lactosa monohidrato (<1 mg/inhalación). Normalmente esta cantidad no causaproblemas a las personas con intolerancia a la lactosa. El excipiente lactosa contiene pequeñas cantidades de proteínas de la leche quepueden provocar reacciones alérgicas. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Interaccionesfarmacocinéticas. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Es probable que los inhibidores potentes del CYP3A4 (por ej. ketoconazol,itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicina, telitromicina, nefazodona y los inhibidores de la proteasa del VIH) aumentenconsiderablemente los niveles plasmáticos de la budesónida, por lo que se debe evitar su uso concomitante. Si esto no es posible, el intervalode tiempo entre la administración del inhibidor y la budesónida debe ser lo más largo posible (ver sección “Advertencias y precaucionesespeciales de empleo”). El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendado enpacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. La administración una vez al día de 200 mg de ketoconazol, potente inhibidordel CYP3A4, aumentó los niveles plasmáticos de budesónida administrada concomitantemente por vía oral (dosis única de 3 mg) un promediode 6 veces. Cuando el ketoconazol se administró 12 horas después de la budesónida el promedio del aumento fue solamente de 3 veces, loque demuestra que la separación de los tiempos de administración puede reducir el incremento de los niveles plasmáticos de budesónida.Existen datos limitados acerca de la interacción con dosis altas de budesónida inhalada que indican que si se administran simultáneamente200 mg de itraconazol con budesónida inhalada (dosis única de 1000 �g), se puede producir un marcado aumento de los niveles plasmáticos

Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Es probable que losinhibidores potentes del CYP3A4 (por ej. ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicina, telitromicina, nefazodona y losinhibidores de la proteasa del VIH) aumenten considerablemente los niveles plasmáticos de la budesónida, por lo que se debe evitar su usoconcomitante. Si esto no es posible, el intervalo de tiempo entre la administración del inhibidor y la budesónida debe ser lo más largo posible(ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). La administración una vez al día de 200 mg de ketoconazol, potenteinhibidor del CYP3A4, aumentó los niveles plasmáticos de budesónida administrada concomitantemente por vía oral (dosis única de 3 mg) unpromedio de 6 veces. Cuando el ketoconazol se administró 12 horas después de la budesónida el promedio del aumento fue solamente de 3veces, lo que demuestra que la separación de los tiempos de administración puede reducir el incremento de los niveles plasmáticos debudesónida. Existen datos limitados acerca de la interacción con dosis altas de budesónida inhalada que indican que si se administransimultáneamente 200 mg de itraconazol con budesónida inhalada (dosis única de 1000 �g), se puede producir un marcado aumento de losniveles plasmáticos (una media de 4 veces). Interacciones farmacodinámicas. Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden reducir o inhibir elefecto del formoterol. Por tanto, Symbicort no debe administrarse junto a bloqueantes beta-adrenérgicos (incluyendo colirios), salvo que su usoesté justificado. La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos (terfenadina), inhibidoresde la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QT

c y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares.

Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos �2

simpaticomiméticos. Laadministración simultánea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como lafurazolidona y procarbazina, puede provocar reacciones de hipertensión. Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que seananestesiados con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos beta-adrenérgicos o anticolinérgicos puede tener unefecto broncodilatador potencialmente aditivo. La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucósidosdigitálicos. No se ha observado que la budesónida y el formoterol interaccionen con otros fármacos indicados en el tratamiento del asma.Embarazo y lactancia. No se dispone de datos clínicos sobre la administración de Symbicort o del tratamiento simultáneo de formoterol ybudesónida durante el embarazo. Los datos obtenidos en un estudio del desarrollo embriofetal en ratas, no han mostrado evidencias deefectos adicionales debidos a la combinación. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterol en mujeres embarazadas. Enestudios de reproducción en animales, el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposición sistémica al fármaco fue muyalto (ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”). No se ha encontrado teratogenia asociada a la budesónida inhalada en los datosprocedentes de aproximadamente 2000 embarazos expuestos. En estudios en animales, los glucocorticoides han producido malformaciones(ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”), pero no es probable que esto sea relevante para humanos tratados con las dosisrecomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso de glucocorticoides durante el periodo prenatal se relaciona con unriesgo mayor de retraso del crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad delreceptor glucocorticoideo, en la producción de neurotransmisores y en el comportamiento, incluso con dosis por debajo de la teratogénica.Sólo se debería utilizar Symbicort durante el embarazo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales. Debe utilizarse la dosis mínimaeficaz de budesónida necesaria para mantener controlado el asma. La budesónida se excreta en la leche materna. Sin embargo, no se esperan

Clasificación de órganos

del sistemaFrecuencia Reacción adversa

Infecciones e Infestaciones Frecuentes Candidiasis orofaríngea

Trastornos del sistema

inmunológicoRaras

Reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada,como exantema, urticaria,prurito, dermatitis,angioedema y reaccion anafiláctica

Trastornos Endocrinos Muy raras

Síndrome de Cushing,supresión adrenal,retraso del crecimiento,disminución de la densidad mineral ósea

Trastornos del metabolismo y

de la nutrición

Raras Hipocalemia

Muy raras Hiperglucemia

Trastornos psiquiátricos

Poco frecuentesAgresividad, hiperactividad psicomotora, ansiedad,alteraciones del sueño

Muy raras Depresión, cambiosdel comportamiento(predominantemente en niños)

Trastornos del sistema nervioso

Frecuentes Cefalea, temblor

Poco frecuentes Mareo

Muy raras Alteraciones del gusto

Trastornos oculares Muy raras Cataratas y glaucoma

Trastornos cardíacos

Frecuentes Palpitaciones

Poco frecuentes Taquicardia

Raras

Arritmias cardíacas,como fibrilación auricular,taquicardia supraventricular,extrasístoles

Muy rarasAngina de pecho,prolongación del intervalo QTc

Trastornos vasculares Muy rarasVariaciones en la presión arterial

Trastornos respiratorios, torácicos

y mediastínicos

FrecuentesIrritación leve de garganta,tos, ronquera

Raras Broncoespasmo

Trastornos gastrointestinales Poco frecuentes Náuseas

Trastornos de la piel y

del tejido subcutáneoPoco frecuentes Hematomas

Trastornos musculoesqueléticos

y del tejido conjuntivoPoco frecuentes Calambres musculares

Tabla 1

efectos en niños lactantes a dosis terapéuticas. No se sabe si el formoterol se excreta en la leche materna, aunque se han detectado pequeñas cantidades de formoterol en la leche de las ratas lactantes. Symbicort sólo se deberíaadministrar a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Symbicort sobrela capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas. Puesto que Symbicort contiene budesónida y formoterol, puede producir el mismo perfil de reacciones adversas que estos dos fármacos.No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administración simultánea de los dos compuestos. Las reacciones adversas más frecuentes son una extensión del efecto farmacológico de los agonistas �

2

adrenérgicos, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos días de iniciar el tratamiento. En un ensayo clínico de 3 años de duración con budesónida en EPOC, se observó la aparición dehematomas en la piel y neumonía con una frecuencia del 10% y 6% respectivamente, en comparación con el 4% y 3% del grupo placebo (p<0,001 y p<0,01, respectivamente). (Para: Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5microgramos/inhalación polvo para inhalación y Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación). Las reacciones adversas que se han asociado a la budesónida y el formoterol se indican acontinuación, clasificadas por sistemas orgánicos y frecuencias. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (�1/10); frecuentes (�1/100 a <1/10); poco frecuentes (�1/1.000 a <1/100); raras (�1/10.000 a <1/1.000); y muyraras (<1/10.000). Las infecciones orofaríngeas por Candida son debidas a la deposición del medicamento. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de cada dosis con el fin de minimizar el riesgode infección. Las infecciones orofaríngeas por Candida, generalmente responden a un tratamiento antifúngico de uso tópico sin necesidad de suspender el tratamiento con corticoide inhalado. En muy raras ocasiones, al igual que conotras terapias de inhalación, se puede producir broncoespasmo paradójico, afectando a menos de 1 de cada 10.000 personas, produciéndose un aumento inmediato de sibilancias y dificultad para respirar después de la administración.Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente.Además, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con Symbicort, el paciente debe ser evaluado y tratadocon una terapia alternativa si fuera necesario (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Los corticoides inhalados pueden producir efectos sistémicos, sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largosperiodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, supresión adrenal, retrasodel crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. También puede producirse un aumento en la susceptibilidad a las infecciones y un deterioro de la capacidad para adaptarse alestrés. Probablemente todos estos efectos dependen de la dosis, el tiempo de utilización, el uso concomitante o previo de otros esteroides y la sensibilidad individual. El tratamiento con agonistas �

2 adrenérgicos puede provocar un

incremento en los niveles séricos de insulina, ácidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetónicos. Sobredosis. La sobredosis de formoterol probablemente producirá los efectos típicos de los agonistas �2 adrenérgicos: temblor, cefalea

y palpitaciones. Los síntomas registrados en casos aislados son taquicardia, hiperglucemia, hipocalemia, prolongación del intervalo QTc, arritmias, náuseas y vómitos. En esta situación podría estar indicado tratamiento de soporte ysintomático. No obstante, la administración de dosis de 90 microgramos durante 3 horas a pacientes con obstrucción bronquial aguda no ocasionó problemas de seguridad. No se espera que la sobredosis aguda con budesónida, inclusocon dosis muy elevadas, produzca problemas de carácter clínico. Cuando se utiliza crónicamente a dosis muy altas, pueden aparecer efectos propios de la administración sistémica de corticoides, como hipercorticismo y supresiónadrenal. Si el tratamiento con Symbicort ha de ser interrumpido debido a una sobredosis de formoterol, debe considerarse instaurar un tratamiento apropiado con corticoides inhalados. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS.Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Adrenérgicos y otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias. Código ATC: R03AK07. Mecanismos de acción y efectos farmacodinámicos.Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort contiene formoterol y budesónida; amboscomponentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. Las propiedades específicas de la budesónida y del formoterol hacen que la combinación de ambos

Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvopara inhalación. Symbicort contiene formoterol y budesónida; ambos componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. El mecanismo de acción de ambosse describe a continuación. Budesónida. La budesónida es un glucocorticoide que tras la inhalación presenta una acción antiinflamatoria en las vías respiratorias dependiente de la dosis, lo que produce una reducción de los síntomasy un menor número de exacerbaciones del asma. La budesónida inhalada presenta menos efectos adversos graves que los corticoides sistémicos. No se conoce el mecanismo exacto responsable del efecto antiinflamatorio de losglucocorticoides. Formoterol. El formoterol es un agonista selectivo �

2 adrenérgico que por vía inhalatoria produce una relajación rápida y duradera del músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías

respiratorias. El efecto broncodilatador es dependiente de la dosis y se inicia a los 1-3 minutos tras la inhalación, manteniéndose hasta al menos 12 horas después de una dosis única. Budesónida/formoterol. Asma. SymbicortTurbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Eficacia clínica del tratamiento de mantenimiento conbudesónida/formoterol. Se ha demostrado en estudios clínicos con adultos que cuando se añade formoterol a budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de budesónida/formoterol sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación no fija de budesónida y formoterol y mayor que el de la budesónida sola en dos estudios de 12 semanas de duración. En todos los grupos de tratamiento seutilizó un agonista �

2 adrenérgico de acción corta a demanda. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio pediátrico de 12 semanas de duración realizado con 85 niños

de 6-11 años de edad, en el que se administró una dosis de mantenimiento de budesónida/formoterol (2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día) y un agonista beta2 adrenérgico de acción corta a demanda, se demostró

una mejoría en la función pulmonar de los niños, junto con una buena tolerancia del tratamiento en comparación con la dosis correspondiente de budesónida sola. Eficacia clínica del tratamiento de mantenimiento y a demanda para elalivio de los síntomas con budesónida/formoterol. En 5 estudios doble ciego de eficacia y seguridad de 6 o 12 meses de duración se incluyeron un total de 12.076 pacientes asmáticos (4.447 aleatorizados al tratamiento demantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesónida/formoterol). Como requisito, los pacientes debían presentar síntomas a pesar de utilizar glucocorticoides inhalados. En todas las comparaciones en los 5 estudios,el tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesónida/formoterol produjo una reducción estadística y clínicamente significativa de las exacerbaciones graves. Se incluyó una comparación debudesónida/formoterol a la dosis mayor de mantenimiento con terbutalina como tratamiento a demanda (estudio 735), y budesónida/formoterol a la misma dosis de mantenimiento con formoterol o con terbutalina como tratamiento ademanda (estudio 734) (Tabla 2). En el estudio 735, la función pulmonar, el control de los síntomas y el uso de medicación a demanda fueron similares en todos los grupos de tratamiento. En el estudio 734, se redujeron los síntomasy el uso de medicación a demanda, y mejoró la función pulmonar al comparar con los otros dos tratamientos. En los 5 estudios combinados, los pacientes con budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y a demandapara el alivio de los síntomas, no usaron por término medio ninguna inhalación a demanda en el 57% de los días de tratamiento. No se produjeron signos de desarrollo de tolerancia con el tiempo. En otros 2 estudios con pacientes que

Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9microgramos/inhalación polvo para inhalación. Se ha demostrado en estudios clínicos con adultos que cuando se añade formoterol a la budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar, y se reducen las exacerbaciones del asma.El efecto de budesónida/formoterol sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación no fija de budesónida y formoterol y mayor que el de la budesónida sola en dos estudios de 12 semanas de duración. En todos losgrupos de tratamiento se utilizó un agonista �

2 adrenérgico de acción corta a demanda. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio pediátrico de 12 semanas de duración,

realizado con 85 niños de 6-11 años de edad, en el que se administró una dosis de mantenimiento de budesónida/formoterol (2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día) y un agonista �2 adrenérgico de acción corta a

demanda, se demostró una mejoría en la función pulmonar de los niños, junto con una buena tolerancia del tratamiento en comparación con la dosis correspondiente de budesónida sola. EPOC. Symbicort Turbuhaler 160microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. En dos estudios de doce meses en pacientes con EPOC grave, se evaluóel efecto sobre la función pulmonar y la tasa de exacerbaciones (definido como cursos de esteroides orales y/o cursos de antibióticos y/o hospitalizaciones). En el momento de inclusión en los ensayos, la mediana del FEV

1 era del 36%

de los valores normales previstos. El número promedio de exacerbaciones por año (tal como se ha definido anteriormente), mostró una reducción significativa con budesónida/formoterol en comparación con el tratamiento con formoterolsólo o placebo (tasa media de 1,4 en comparación con 1,8-1,9 en el grupo placebo/formoterol). El númeromedio de días con tratamiento corticoide oral por paciente durante los 12 meses, se redujo ligeramente enel grupo tratado con budesónida/formoterol (7-8 días/paciente/año comparado con 11-12 y 9-12 días enlos grupos placebo y formoterol respectivamente). En cuanto a los cambios en los parámetros de la funciónpulmonar, tales como FEV

1, el tratamiento con budesónida/formoterol no fue superior al tratamiento con

formoterol sólo. Propiedades farmacocinéticas. Absorción. La combinación a dosis fija de budesónida yformoterol, y los correspondientes productos por separado han demostrado ser bioequivalentes conrespecto a la exposición sistémica de budesónida y formoterol, respectivamente. Se observó un pequeñoaumento de la supresión de cortisol tras la administración de la combinación a dosis fija en comparacióncon los productos por separado, aunque se considera que la diferencia no afecta a la seguridad clínica delproducto. No se evidenciaron interacciones farmacocinéticas entre la budesónida y el formoterol. Losparámetros farmacocinéticos de la budesónida y el formoterol por separado y los de la combinación a dosisfija, son comparables, aunque tras la administración de la combinación fija, el AUC de la budesónida esligeramente mayor, su tasa de absorción más rápida y su C

max más alta que la de los componentes por

separado; en el caso del formoterol, la Cmax

fue similar. La budesónida inhalada se absorbe rápidamente yla C

max se alcanza a los 30 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de

la inhalación a través del inhalador de polvo, entre el 32% y el 44% de la dosis liberada se deposita en lospulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 49% de la dosis liberada. Cuando seadministra una misma dosis, la deposición pulmonar en niños de 6 a 16 años de edad permanece dentrodel mismo rango que en adultos. Aunque no se han determinado las concentraciones plasmáticasresultantes. El formoterol inhalado se absorbe rápidamente y la C

max se alcanza a los 10 minutos de la

inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del inhalador depolvo entre el 28% y el 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica

es de aproximadamente el 61% de la dosis liberada. Distribución y metabolismo. La unión a proteínas plasmáticas del formoterol es aproximadamente del 50%, y su volumen de distribución de 4 l/kg; la unión a proteínas plasmáticasde la budesónida es del 90%, y el volumen de distribución de aproximadamente 3 l/kg. El formoterol se inactiva a través de reacciones de conjugación (se forman los metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentanprincipalmente como conjugados inactivos). La budesónida sufre una extensa biotransformación de primer paso en el hígado (aproximadamente el 90%), obteniéndose metabolitos de baja actividad glucocorticoide. La actividadglucocorticoide de los metabolitos principales, 6-beta-hidroxi-budesónida y 16-alfa-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% de la presentada por budesónida. No existen indicios de interacciones metabólicas ni de reacciones dedesplazamiento entre el formoterol y la budesónida. Eliminación. La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo hepático y se elimina vía renal. Tras la inhalación de formoterol, del 8% al 13% de la dosisliberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterol posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una vida media de 17 horas. La budesónida se elimina a través de un proceso metabólicocatalizado principalmente por el enzima CYP3A4. Los metabolitos de la budesónida se eliminan como tales o en forma conjugada en la orina, habiéndose detectado solamente cantidades insignificantes de budesónida no modificada enla orina. La budesónida posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una vida media tras la administración intravenosa de 4 horas. No se tienen datos de la farmacocinética de la budesónida o elformoterol en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles plasmáticos de budesónida y formoterol pueden aumentar en pacientes con enfermedad hepática. Datos preclínicos sobre seguridad. La toxicidad que se observó enanimales tras la administración de budesónida y formoterol en combinación o por separado constituye una exacerbación de su actividad farmacológica. En estudios de reproducción en animales, los corticoides como la budesónida,inducen malformaciones, como paladar hendido o malformaciones esqueléticas, aunque estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre a las dosis habitualmente recomendadas. Los estudioscon formoterol han demostrado una reducción de la fertilidad en ratas macho tras la administración sistémica de altas dosis de formoterol, así como pérdidas de implantación del óvulo, menor supervivencia post-natal temprana y menorpeso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente más altas de las habitualmente utilizadas en la clínica. Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre. DATOSFARMACEUTICOS. Lista de excipientes. Lactosa monohidrato (que contiene proteínas de la leche). Incompatibilidades. No aplicable. Periodo de validez. 2 años. Precauciones especiales de conservación. No conservar atemperatura superior a 30 ºC. Mantener el envase perfectamente cerrado, para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del recipiente. Symbicort Turbuhaler es un inhalador multidosis de polvo seco que libera la dosispor simple inspiración del paciente. El inhalador es blanco con una rosca roja. El inhalador está formado por distintos materiales de plástico (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). En cada envase se incluyen 1, 2, 3, 10 ó 18 inhaladoresque contienen 60 ó 120 dosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIONDE COMERCIALIZACION. AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56., Edificio Roble - 28033 Madrid. NUMERO(S) DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 63.956. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 63.958. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 65.044. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACION/RENOVACION DE LA AUTORIZACION. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo parainhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Fecha de la primera autorización: 4 Junio 2001. Fecha de la última revalidación: 24 Noviembre 2011. Symbicort forte Turbuhaler320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Fecha de la primera autorización: 18 Octubre 2002. Fecha de la última revalidación: 24 Noviembre 2011. FECHA DE REVISION DEL TEXTO. Noviembre 2011.REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION. Medicamento sujeto a prescripción médica. CONDICIONES DE PRESTACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Aportación reducida (cícero). PRESENTACION Y PRECIOS.Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos polvo para inhalación. Envase con 120 dosis. PVP: 49,41 €; PVPiva: 51,39 €. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Envasecon 120 dosis. PVP: 62,23 €; PVPiva: 64,72 €. Envase clínico: 18 envases con 120 dosis. PVP= 836,99 €; PVPiva = 870,47 €. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Envasecon 60 dosis. PVP: 62,23 €; PVPiva: 64,72 €. Para mayor información, dirigirse a AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444. FA / 10-Nov-2011(II update PI PhVWP, end PRM) / 1.Nov.2011 (SmPC).Bibliografía: 1. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-50. 2.Partridge MR, Schuermann W, Beckman O et al. Efect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD.Ther Adv Respir Dis 2009;3:1-11. 3. Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2007. Available from: http://www.ginasthma.org. 4. Ficha técnica de Symbicort®. 5. Ficha técnica de Seretide® Accuhaler® 50/500μg polvo para inhalación. Seretide®

Accuhaler® es una marca registrada de GSK. 6. PVP+IVA. Base de Datos Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. Disponible en https://botplusweb.portalfarma.com. Último acceso Octubre 2011.

Tabla 2. Visión global de las exacerbaciones graves en los estudios clínicos

Nº de estudio

DuraciónGrupos de tratamiento n

Exacerbaciones gravesa

EpisodiosEpisodios/

paciente-año

Estudio 735

6 meses

Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +a demanda

1.103 125 0,23b

Budesónida/formoterol 320/9 μg 2 veces al día +terbutalina 0,4 mg a demanda

1.099 173 0,32

Salmeterol/fluticasona 2 x 25/125 μg 2 veces al día +terbutalina 0,4 mg a demanda

1.119 208 0,38

Estudio 734

12 meses

Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +a demanda

1.107 194 0,19b

Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +formoterol 4,5 μg a demanda

1.137 296 0,29

Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +terbutalina 0,4 mg a demanda

1.138 377 0,37

a Hospitalización/tratamiento de urgencia o tratamiento con corticoides oralesb Disminución estadísticamente significativa en la tasa de exacerbaciones (P <0,01) para ambas comparaciones

Seretide® Accuhaler® es una marca registrada de GSK

el paciente con epoc en la consulta hoy

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