[LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN] TEMA 2

FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA, ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

TEMA 2: LA RESPUESTA BIOLÓGICA A LA AGRESIÓN

HOMEOSTASIA

La respuesta biológica a la agresión quirúrgica durante el postoperatorio se corresponde a una respuesta homeostática, que busca:

Mantenimiento del metabolismo energético. Disponibilidad de estructuras nitrogenadas. Preservación de la volemia. Prevención de fenómenos autoinmunes.

Esta respuesta es:

Paulatina, ya que la respuesta aumenta con una mayor agresividad. Limitada, al alcanzar cierto nivel. Es por esto que debemos aplicar compensaciones en

casos deficitarios, como transfusiones sanguíneas en pérdidas de volemia.

FASES DE LA RESPUESTA DE MOORE

Moore estableció 4 fases secuenciales para esta respuesta:

1. Fase de lesión o agresión: puede ser ocasionada por agentes mecánicos (traumatismos), agentes físicos (frío o calor, que causan congelaciones y quemaduras, respectivamente), agentes químicos (sustancias corrosivas, tóxicos...) y agentes biológicos (bacterias, virus, parásitos…).

2. Punto de viraje o punto crítico: momento en que el paciente pasa de un estado de gravedad a un estado de comienzo de la recuperación.

3. Fase anabólica, de reposición de las pérdidas.4. Fase de ganancia de grasa.

Debemos tener presente que:

Los estímulos desencadenantes de la agresión pueden suceder tanto en el período preoperatorio como en el peroperatorio. Por ello, el anestesiólogo debe realizar una evaluación de los riesgos previa a la cirugía, mediante un sistema elaborado por la “ASA” (American Society of Anesthesiologists) que establece hasta 5 grados distintos de riesgo.

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Se produce una liberación de factores humorales locales tras la lesión tisular, que pueden ser comunes (histamina, serotonina, bradicinina…) o selectivos de la propia lesión.

Podemos observar diversos hechos clínicos, que se recogen en las mencionadas fases de Moore.

Tienen lugar ciertas alteraciones neurológicas, que veremos en el siguiente apartado.

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

Se establece un “arco reflejo” de participación neurológica central y periférica:

1. Recepción de impulsos.2. Integración en distintos niveles del SNC.3. Regulación de los estímulos resultantes sobre las funciones vegetativa, endocrina,

metabólica o inmunitaria.

Las sensaciones de dolor y la detección de la hipovolemia son estímulos que se conducen hacia la región dorsal de la protuberancia y, desde ahí, se dirigen hacia distintas áreas del hipotálamo:

Descargas estimulantes, hacia las áreas ventrales y dorsales. Descargas inhibidoras, hacia las áreas dorsales intermedias.

La excitación de estas áreas hipotalámicas y otras formaciones grises provoca:

La excreción de factores reguladores de hormonas adenohipofisiarias a través de la eminencia media.

La producción de otros estímulos eferentes.

FISIOPATOLOGÍA

Herida operatoria

1. Fase de agresión: acumulación de materiales, débil resistencia a la separación de los bordes de la herida.

2. Fase de viraje: acción secretora de fibroblastos, con síntesis de colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes.

3. Fase anabólica: aumento progresivo de la resistencia a la separación de los bordes.4. La herida va a pasar a formar una costra que se desprenderá para dejar una cicatriz

definitiva.

Nivel neurovascular

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1. Fase de agresión: predominio simpático e hipertermia central con disminución de la temperatura periférica. De hecho, existe la denominada fiebre post-traumática (fisiológica y normal si el aumento de la temperatura es leve).

2. Fase de viraje: predominio de descarga vagal, con aumento persistente de la temperatura periférica.

3. Al 6º-8º día: ritmo nictemeral normal.

Nivel neuroendocrino

Hormonas hipofisiarias: aumento ACTH independiente del feedback negativo, beta-endorfinas, GH (antagonista de la insulina), prolactina (considerado incluso como marcador de lesiones importantes), TSH, ADH (disminuye la micción antes del punto de viraje de forma fisiológica, por lo que no debemos sondar al paciente si notamos que su orina ha disminuido en estos casos).

Hormonas suprarrenales: aumento de hidrocortisona, aldosterona, noradrenalina, adrenalina (aumento de las hormonas del estrés).

Hormonas pancreáticas: disminución de la insulina (dando lugar a una pseudodiabetes, con hiperglucemia, intolerancia a la glucosa…) y aumento del glucagón. Todo esto, debemos recordar, que son respuestas normales frente a los traumatismos.

Hormonas gonádicas: disminución de la testosterona.

Nivel metabólico

1. Fase de agresión: retención de agua, aumento de la eliminación de nitrógeno (1º-6º día) y potasio y aumento de la retención de sodio y glucosa.

2. Fase de viraje: diuresis, aumento de la excreción de sodio y disminución de la pérdida de nitrógeno y potasio.

CONCLUSIONES

Debemos considerar la acción quirúrgica como un acto agresivo complejo. La agresión quirúrgica induce una respuesta que no es una enfermedad, sino un

proceso natural de reparación y con una secuencia determinada. El conocimiento de la normalidad de este estado transitorio, representa una ayuda al

cirujano para mantener el tratamiento equilibrado acorde. Cuando el proceso biológico fracasa (por insuficiencia de la capacidad de respuesta o

fallos en el tratamiento), tienen lugar complicaciones en el postoperatorio.

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Si el enfermo previamente estaba deficitario o alterado, estas complicaciones serán más acentuadas y graves, y deberán ser tenidas en cuenta.