el proceso de duelo por muerte
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Eva Moreno Lara
ISEP: Máster en psicología clínica y de la salud, intensivo 2009-2010
Tutor: Oscar Asorey
Barcelona, 22/12/2010
EL PROCESO DE DUELO POR MUERTE
Estado de la cuestión y revisión de la intervención psicoterapéutica
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ÍNDICE
0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA……………………………3
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
1. Revisión conceptual:
1.1 La pérdida……………………………………………..……………………………………………………6
1.2 El duelo………………………………………………..…………………………………………………..10
1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte………………………………………..13
2. Marcos teóricos sobre el duelo:
2.1 Marco psicoanalítico…………………………………………………………………………………17
2.2 Marco cognitivo (conductual)……………………………………………………………………20
2.3 Marco mixto o biopsicosocial……………………………………………………………………22
2.4 Marco psicosocial……………………………………………………………………………………..25
2.5 Marco sociológico o sociocultural……………………………………………………………..27
SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS
3. El duelo por muerte:
3.1 Duelo normal……………………………………………………………………………………………29
- Sintomatología……………………………………………………………………………………………..30
- Fases…………………………………………………………………………………………………………….32
- Diagnóstico según DSM-IV-TR y CIE-10…………………………………………………………39
- Pronóstico……………………………………………………………………………………………………42
- Resolución del proceso de duelo………………………………………………………………….46
3.2 Duelo complicado……………………………………………………………………..……………..47
4. Diagnóstico diferencial:
4.1 Duelo vs. Depresión…………….……………………………………………………………………53
4.2 Otros diagnósticos diferenciales……………………………………………………………….57
5. Comorbilidad:
5.1 Trastornos de personalidad………………………………………………………………………65
5.2 Otras patologías concomitantes……………………………………………………………….68
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6. Procesos y herramientas diagnósticas:
6.1 Evaluación clínica………………………………………………………………………………………70
6.2 Herramientas psicométricas……………………………………………………………………..75
TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje terapéutico………………………………………………………………………………….76
7.1 Intervención y población…………………………………………………………………………..78
7.2 Contexto terapéutico………………………………………………………………………………..81
7.3 Terapia individual……………………………………………………………………………………..84
7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductual……………………………………..87
7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas………………………………………………92
7.4 Terapia grupal………………………………………………………………………………………….98
7.5 Terapia farmacológica…………………………………………………………………………….101
CUARTA PARTE: CONCLUSIONES, BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS
8. Reflexiones finales, conclusiones………………………………………………………………103
9. Bibliografía…………………………………………………………………………………………..….107
10. Anexos……………………………………………………………………………………………………116
- Inventario de duelo complicado………………………………………………………..……….117
- Inventario de experiencias en duelo…………………………………………………………..128
-Inventario Texas revisado del duelo…………………………………………………………….129
- Documento de voluntades anticipadas……………………………………………………….135
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0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA
En el mes de octubre de 2009, expectantes y con algunas dudas, llegamos un grupo de
chicas a un aula en el centro Isep de Barcelona. Con ilusiones, con ganas de aprender, y
con muchas preguntas acerca de nuestro futuro, tanto personal como profesional.
Fue el primer día de aquel máster, el cuál pretendo concluir con este trabajo, cuando
nos plantearon el método de evaluación del curso, entre exámenes y otros quehaceres
nos presentaron éste. Una tesina.
Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la
mayoría no se había enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desde
los primeros años de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta
envergadura.
En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que
nosotras eligiéramos ya hacía más atractiva la idea. Cualquiera podía buscar entre sus
vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina.
Podría separar las motivaciones de mis compañeras y las mías propias en dos grupos:
Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han
sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo
laboral, etc.
Las que más nos vamos a encontrar el día en el que tengamos pacientes, y
éstos nos presenten sus demandas.
En mi caso opté por la vía práctica, por estudiar algo que sabía con toda seguridad que
iba a encontrar, EL DUELO.
En seguida me di cuenta de algo. Así cómo lo cierto de mi primer pensamiento, caí en
la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que
al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de éste son
innumerables. Cómo se verá a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que
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acompaña a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo,
una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas.
Así que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto
más concreto, de no ser así la tesina sería interminable, y opté por indagar en los
procesos de duelo por las rupturas sentimentales.
Al empezar a buscar artículos y publicaciones sobre el tema me encontré con que no
estaba demasiado trabajado, los artículos que encontraba eran mayoritariamente
sobre el duelo por muerte, enfermedad y tópicos relacionados. Así que la frustración
no tardó en llegar.
Empecé a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y
tener una idea sustentada en estudios científicos con la esperanza de encontrar más
material y poder ir centrándome en aquello que quería investigar desde un principio. Y
al ir estudiándolo captó mi interés en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el
tema a centrarme.
Pero cómo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefónica puso fin a
las dudas y me dirigió hacia lo que hoy es mi tema de investigación para esta tesina: EL
DUELO POR MUERTE.
Esa llamada de teléfono era de un amigo que trabaja en una funeraria, es
tanatopractor. El motivo de su llamada fue de lo más sorprendente, me comentó que
había fundado el Instituto Español de Tanatopraxia (IET), que estaban organizando
cursos para tanatopractores y buscaba una psicóloga para que explicara la psicología
del duelo. Pareció caído del cielo, cómo una señal divina. Así que le comenté que no
tenía experiencia, que me veía poco preparada para llevarlo a cabo pero que estaba
preparando una tesina sobre el tema, y ahí fue cuando no tuve que buscar más. Este
chico decidió introducirme en el IET con el argumento de que una persona elaborando
una tesina sobre el tema era la más indicada para hacer ese trabajo. No hubo más que
pensar.
Deseché la idea de las rupturas sentimentales y me centré en el estudio de la muerte y
el duelo que ella conlleva. Al ir leyendo artículos y libros me iba dando cuenta de lo
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interesante que me resultaba, así que a día de hoy me alegro de aquella llamada de
teléfono.
A parte de lo comentado anteriormente, hay más motivos, el hecho de lo desconocido
de la muerte, de lo fóbico que resulta en esta sociedad, del empeño en no querer
hablarlo, verlo o vivirlo. No hay muerte sin vida ni vida sin muerte, por lo tanto resulta
absurdo el querer esconderlo y hacer cómo si no existiera, cuando no hay nada más
certero que la muerte en esta vida.
Ahondando en el tema y al ver que mi interés y curiosidad crecía sobre él, en seguida
me planteé el dedicarme profesionalmente. ¿Qué mejor que ir a lo práctico y conocer
el tratamiento que se está llevando a cabo por parte de los profesionales de la
psicología? Y cómo una tesina debe incluir una implicación personal, decidí hacer una
revisión de los tratamientos que más se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre
ellos para intentar mejorarlos.
Así, lo que aquí se va a encontrar es una revisión del concepto de duelo, para tener
unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva,
además de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinión intentando optimizar los
recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan
por un proceso de duelo.
Sin más empieza ésta, mi aportación a la psicología del duelo ante la muerte, a su
intervención y tratamiento.
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PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
1. Revisión conceptual.
1.1 La pérdida
La acción de perder algo nos sucede al cabo del día a todos los seres de este
planeta. Cada día nos enfrentamos a pérdidas, sean de la índole que sean.
Perdemos el autobús, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos
dinero, oportunidades. Perdemos la vergüenza, perdemos las llaves, el móvil,
amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (pérdida más
popular últimamente). Una de las pérdidas que más estrés provoca,
consensuado por la mayoría de autores, es la muerte de un ser querido, es por
esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de pérdida.
Uno de los autores más importantes que han estudiado el tema ha sido Robert
A. Neimeyer, en sus palabras, la pérdida se entiende como quedar privado de
algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento
de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna
sustancia o proceso (por ejemplo, pérdida de habilidades físicas) o destruir o
arruinar (por ejemplo, las pérdidas causadas por una guerra), (Neimeyer,
2.002).
En cualquier pérdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aquí la
diferencia en lo que nos va a afectar dicha pérdida o no. Respecto a esto,
Nomen refleja que la concepción de la pérdida, es decir, la afectación de la
persona tras una pérdida, dependerá del significado que le otorguemos a la
misma (Nomen, 2.007).
A esto, se me ocurre un factor que debería ser añadido a la explicación. De la
misma manera que se explicará más adelante el cómo se percibe una pérdida
por muerte, dependiendo de la forma en la que ésta se da, las circunstancias en
las que sucede esa pérdida van a determinar el proceso de aceptación y
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superación de la pérdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la pérdida de un
objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor
simbólico determinado, ya que de no ser así, la afectación tampoco sería cómo
para tenerla en cuenta.
Quiero referirme a lo siguiente, tenemos un reloj, el cual tiene un valor
sentimental importante, es por ejemplo, una herencia familiar, un regalo de un
ser muy querido, etc. En cuanto a su pérdida, damos por hecho que nos va a
afectar, pero quiero poner énfasis en el modo del suceso. Creo que uno no va a
sentirse igual si ese reloj se pierde por habérsenos caído de un bolsillo sin
darnos cuenta, si le hemos dado un golpe y ha quedado del todo irrecuperable,
o si nos han atracado por la calle y nos lo han quitado a la fuerza. Y con esto
quiero introducir el concepto de culpa en las pérdidas. Lo cual va a depender de
la responsabilidad que sintamos como propia en el hecho de haber perdido el
objeto querido, (o la persona, la situación, etc.).
Con referencia a esto, Botella y Herrero, cómo colaboradores de Neimeyer en
un artículo exponen la posibilidad y necesidad de analizar las pérdidas en
niveles:
1. El objeto que se pierde
2. La pérdida de roles establecidos, vivencias, etc. ( Botella, Herrero y
Neimeyer, 2.006)
Y yo añadiría al objeto en sí, y a los roles establecidos, es decir, el significado
que tiene y que a la vez conforma el objeto en la vida de la persona, a la forma
de pérdida, evaluando si ha sido fortuita, si ha sido responsabilidad de uno, o
de alguien ajeno. Si ha sido una situación traumática, etc. Todos estos aspectos
me parecen muy significativos, y necesarios para analizar la pérdida en sí.
Nomen comenta la temprana vivencia de las pérdidas: empezamos a entender
las pérdidas desde la primera infancia, en la que se nos priva de diferentes
estímulos para favorecer nuestro aprendizaje; es pues, una situación intrínseca en
la naturaleza humana (Nomen, 2.007). Con lo cual estoy de acuerdo, menos por lo
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de que se nos priva de diferentes estímulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya
que no necesariamente hay una privación causada por alguien, y tampoco se da
por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la
madurez evolutiva, en tal caso, sí que me uniría a la afirmación.
En cuanto a tipos de pérdidas se podría hacer una lista realmente extensa, a pesar
de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por
el hecho de haber tantos tipos de pérdidas, Tizón plantea de forma pragmática el
organizar estos tipos de pérdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han
parecido acertados para poder empezar un esquema básico organizado antes que
enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar:
1. Pérdidas relacionales: son aquel tipo de pérdidas relacionadas con “el
otro”, es decir, con las personas que nos rodean y que son un pilar en
nuestras vidas. Incluye el fallecimiento de personas cercanas, el fin de
relaciones –separaciones y divorcios-, los abandonos, las privaciones
afectivas y los abusos.
2. Pérdidas intrapersonales: son todas las pérdidas que tienen que ver con
nosotros mismos y con nuestro cuerpo, es decir, pérdidas de capacidades
intelectuales y/o físicas.
3. Pérdidas materiales: se dan cuando perdemos objetos o posesiones que
nos pertenecen.
4. Pérdidas evolutivas: las fases de nuestro ciclo vital –infancia, adolescencia,
juventud, adultez y vejez- suponen una serie de cambios que conllevan
diferentes pérdidas. (Tizón, 2.004)
Encontramos, tal y cómo resume Nomen, los diferentes cambios evolutivos
que suceden a las personas a lo largo de la vida, los cuales van a conllevar un
proceso de duelo de forma inevitable, son cambios que normalmente sufrimos
todos. A grandes rasgos éstos serían:
Infancia:
Pérdida o separación de los padres.
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Pérdida del contacto con el medio familiar.
Si hay un cambio de domicilio: pérdida de amigos (iguales).
Adolescencia:
Separación de padres, hogar y escuela.
Pérdida del cuerpo infantil (pubertad).
Juventud:
Primera pareja.
Nido vacío (salir de casa e inaugurar nueva familia).
Adultez:
Posibles pérdidas de trabajo, de progenitores, etc.
Emigración o cambios de residencia, etc.
Vejez:
Jubilación.
Pérdida de funciones físicas.
Duelo por familiares o allegados.
Pérdida del ambiente familiar.
Enfermedades o incapacidades en la familia o propias.
Teniendo en cuenta que tras una pérdida (o también cualquier cambio) pasamos a
realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuación.
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1.2 El duelo
Solo para hacer una revisión conceptual de forma breve, ya que el concepto en sí
puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representaría en
concepto de duelo.
Continuando con lo aportado por Tizón, éste postula que el proceso de duelo “se
define como el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la
pérdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente
vinculado”. (Tizón, 2.004).
El duelo está relacionado etimológicamente con dolus (latín: dolor) y hay referencias a
la vez de asociarlo con duellum (latín: guerra, combate y desafío). Ambos conceptos
que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida
Wikipedia.
Lo que he encontrado es que muchos autores, artículos, libros y demás publicaciones,
al hablar del duelo lo asocian directamente a una pérdida humana por muerte, cómo
es el caso de Tizón comentado unas líneas arriba, o cómo mucho también se puede
encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigación sobre
el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dónde se exponía el tema
del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una
pérdida (o cambio) de cualquier índole, siempre que haya una vinculación afectiva
hacia aquello que se pierde.
Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, básicamente
sería por una pérdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a
cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han
supuesto una pérdida, y quizá en estos casos el duelo puede ser más llevadero, aunque
como veremos más adelante el duelo es un concepto único para cada persona, a pesar
de ser totalmente universal.
El duelo implica un proceso, éste se podía definir cómo un conjunto de cambios
psicológicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la
pérdida. He aquí la carga emocional tan intensa que veremos más adelante.
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Y la elaboración de ese proceso implica un trabajo psicológico, es decir, activo por
parte del doliente, que supone la superación de las reacciones emocionales hacia lo
perdido, la reorientación de la actividad mental y social y la recomposición del mundo
interno y externo.
Para ilustrar un poco más lo que sería un proceso de duelo, reproduzco las palabras de
Poch y Herrero:
a) Es un proceso: cuando una persona sufre una pérdida suele tener la sensación
de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante.
No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a través del
tiempo y del espacio.
b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una
pérdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque
sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una
pérdida.
c) Dinámico: la persona experimentará cambios a lo largo del tiempo, como
oscilaciones del humor y de la sensación de bienestar-malestar. Esto implica
que la persona que lo experimenta tendrá “idas y venidas”.
d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una
pérdida, son ésta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la
persona iniciará un proceso individual pero también colectivo.
e) Intimo…: el componente individual de la pérdida le confiere la posibilidad de
desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que
cada persona reaccionará ante una pérdida como ha aprendido o como pueda.
f) …y a la vez social: las pérdidas pueden conllevar rituales culturales como, por
ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo.
g) Activo: la persona tendrá un papel activo en la elaboración de su propia
pérdida, porque es quien deberá hacer sus propias elecciones y otorgarles
significado. (Poch y Herrero, 2.003)
En cualquier caso, y a mi modo de ver, se plantea el proceso de duelo como una
manera de cicatrización y curación mental a una lesión causada por una pérdida
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una
cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto:
«El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando estás cansado,
comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que
la naturaleza sana un corazón roto.»
Doug Manning
En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos
asociados a pérdidas por muerte.
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1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte
La visión de cualquier aspecto de la vida de las personas va a ser definitivamente
influido por la zona geográfica dónde nos encontremos, incluso en el mismo lugar esa
visión se torna diferente dependiendo del momento temporal, histórico, en el que se
esté revisando.
Así cómo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sería
demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he
querido hacer una pequeña revisión sociocultural acerca de la visión de la muerte en la
cultura más occidental.
La muerte ha sido un concepto que ha ido variando su significado a lo largo de la
historia de múltiples formas. Según muchos autores los últimos cambios más
significativos han ido fraguándose de forma paralela y gracias a la revolución industrial,
lo que se traduciría en una evolución contradictoria y en “retroprogreso” (Paniker,
1984) que ha alcanzado todos los tejidos sociales, viviendo en la actualidad en una
sociedad tanatofóbica, en la que paradójicamente, hasta los profesionales sanitarios,
presos de su propio entorno cultural, tienen también miedo a la muerte, a veces más
que los propios enfermos (Raja, 2.001). Así podemos encontrar en la historia dos
visiones diferenciadas de la muerte, una previa a la institucionalización de la misma,
que se sitúa hasta los años 20, en la cual la muerte no infunde miedo porque ésta es
aceptada como parte del proceso natural de la existencia (Aries, 1974), y por otra
parte a partir de 1930 cuando debido al desarrollo y extensión de las primeras
estructuras hospitalarias comienza a ser una institución. El hospital, el lugar reservado
para morir (Aries, 1975).
Remontándonos a la Grecia clásica, al mundo romano, paleocristiano y a la Edad
Media, vemos como el fenómeno de la muerte es percibido como algo lógico,
asumible, tolerable y no desesperanzador.
Uno de los principales cambios se ha dado en la consciencia e información
sobre la propia muerte. Antaño el enfermo era el primero en saber que iba a morir,
hoy impera la tónica de ocultarle la gravedad de su enfermedad y no hablarle de la
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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el
enfermo no advertía la llegada de sus últimos momentos, esperaba que los demás se
lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y
religiosos (Gómez, 1998).
Hasta mediados del siglo XX la muerte solía afrontarse en el domicilio familiar y esto
hacía que hasta los niños la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La
muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y
extraño (Caracuel, 1983).
Así hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que
sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte
implica vida y al suprimir un término languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta
lo que hoy certificamos como la sinrazón o el absurdo de la muerte, olvidando que una
no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990).
La discreción es la versión moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no
debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que
nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995).
Las claves de este cambio de visión, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser
exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):
Una menor tolerancia a la frustración: de modo que pocos admitirían
hoy la concepción del mundo o la vida como “un valle de lágrimas” y el
decir, cuando alguien muere, que “pasó a mejor vida” no deja de ser
una frase hecha, una ironía o una nueva boutade para la mayoría de la
gente. En esta clave se imbrica el ansia de consumismo y confort,
hablándosenos del bienestar (aquí y ahora) y admitiendo, tal y como
hace el DSM IV como un indicio psicopatológico de una vivencia o de un
estado afectivo su mera carga de disconfort, que hay que evitar a toda
costa (incluso repartiendo ansiolíticos en los velatorios, porque somos
incapaces de digerir solos y “a pelo” el sufrimiento, intrínsecamente
humano, de la muerte de un ser querido). Lejos quedan las palabras de
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Kraepelin cuando nos advertía que “todo ser humano ha de gozar sus
gozos y sufrir sus sufrimientos” (Kraepelin, 1904).
El aumento de la esperanza de vida: lo que ha traído el colorario de
restársele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren los
demás (queremos creer). Esta fantasía colectiva ha devenido en una
especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los
cementerios del medio urbano, en la complicidad de que así la muerte
no nos alcanzará (Gómez, 1998).
El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olímpica (Gómez, 1998)
en la que los medios de comunicación nos bombardean una y otra vez
con el paradigma y modelo de gente a imitar: jóvenes y guapos (pese a
que demográficamente la población envejece, pero viejos, enfermos y
pobres son marginales…anormales). Así nos teñimos el pelo, vestimos
como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos
hacemos una y otra operación y estiramiento para parecer jóvenes… en
este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de “tan mal gusto”
como es la muerte, y menos aún la propia.
Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado
a la muerte, ya no hay epidemias mortíferas, no hay hambrunas, la
mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en
medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como
hace años. Las personas no mueren en casa y, menos aún, son veladas
en ellas… (de hecho para un hombre medio resulta difícil creer el dato
de que al día mueren en el mundo unas 500.000 personas…)
Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una
época de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de pérdida de
ética, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con
el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos
ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor
amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las
convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988).
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Una menor preparación o educación para la muerte: como sumatorio
final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte,
faltos de modelos a imitar o seguir huérfanos del necesario aprendizaje
social que nos debería modelar para poder afrontar nuestro final… pero
esto difícilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte
y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable.
Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno
familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidiéndose de
ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fría
conveniencia aséptica del hospital convirtiéndose en una muerte
“solitaria y deshumanizada” (Kübler-Ross, 1989).
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2. Marcos teóricos sobre el duelo
Así como variadas corrientes teóricas podemos encontrar en psicología clínica,
también las encontramos en cuanto a modelos explicativos acerca de los procesos de
duelo. He recogido las corrientes que más peso tendrían tanto en la actualidad, como a
nivel de autores que trabajan en el tema, y como formas de tratamiento que avanzo,
pero que más adelante expondré con más detalle.
2.1 Marco psicoanalítico:
El marco psicoanalítico es la base en la que se sustenta por primera vez el
concepto de duelo psicológico. Freud acuñó el término como pionero sobre
el año 1917, siempre relacionándolo con su concepción de la psicología
humana. Tras Freud, otros siguieron su trabajo en cuanto a duelo, como por
ejemplo Klein y Abraham. Sin embargo la línea psicodinámica siempre se
mueve dentro de los mismos límites.
Para los psicoanalistas el duelo se sitúa como una tarea de inhibición del
yo. El proceso de duelo se facilitará o dificultará en función de la superación
de traumas infantiles. Dos aspectos influirán en nuestra elaboración de la
pérdida: la relación con lo perdido (apego) y nuestros duelos anteriores
(Nomen, 2.007).
Se consideró el duelo como una expresión similar a la melancolía, la actual
depresión mayor, con las siguientes características: a) un profundo y
doloroso abatimiento; b) una retirada del interés por el mundo externo; c)
la pérdida de la capacidad de amar, y d) una inhibición de toda actividad
(Tizón, 2.004)
Ahondando en las obras completas de Sigmund Freud, he encontrado unos
párrafos del todo ilustrativos y explicativos, que en las literales palabras de
Freud explican qué entiende él por duelo, por su proceso y demás, en mi
opinión es uno de los temas en los que más similitudes veo en cuanto a
otros marcos teóricos. A pesar de que las alusiones yoicas y libidinosas sean
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patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanálisis, la asociación duelo y
melancolía dice así:
“Las múltiples analogías del cuadro general de la melancolía con el duelo
justifican un estudio paralelo de ambos estados.
El duelo es por lo general la reacción a la pérdida de un ser amado o de una
abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas
mismas influencias, surge en algunas personas, a las que por lo mismo,
atribuimos una predisposición morbosa, la melancolía, en lugar del duelo.
Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como
un estado patológico y someter al sujeto afligido a un tratamiento médico,
aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de
su conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún
tiempo, desaparecerá por sí solo, y juzgamos inadecuado e incluso
perjudicial, perturbarlo.” (Freud, 1917)
En mi opinión, a pesar de no identificarme con las corrientes psicoanalíticas,
esta visión es reveladora, en cuanto a asociar los mismos síntomas con la
depresión, al concepto de pérdida y lamento por ésta, lo que es aceptado
en todas las demás corrientes psicológicas. A parte de no patologizar el
duelo, lo cual creo muy importante, y no someter al doliente a tratamiento,
ya que habría que es un proceso normal y natural. Siempre y cuando se
salven algunas circunstancias, ya que como veremos más adelante hay
casos en los que se necesita tratamiento. Y acerca de lo inadecuado de
perturbarlo, debería abrir una crítica personal, ya que un duelo, a pesar de
ser un proceso tan natural, etc., acompañarlo, apoyarlo, e incluso tratarlo
de manera preventiva es muy útil para llevarlo a cabo.
Freud sigue en su capítulo: Duelo y melancolía:
“¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio podemos
describirlo en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que
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el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus
relaciones con el mismo.
Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que
el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun
cuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser
tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del
objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.
Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado
de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energía psíquica,
continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto.
No nos es fácil indicar porqué la transacción que supone esta lenta y
paulatina realización del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa.
Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo,
nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el
Yo libre y exento de toda inhibición”. (Freud, 1917)
Así Freud, igual que otros autores más contemporáneos y de otras
corrientes teóricas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de
duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negación
de la pérdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.
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2.2 Marco cognitivo (conductual)
El modelo se denomina cognitivo pero yo he querido añadirle el apellido de
conductual porque considero que uno sin el otro queda incompleto. Como
hemos comentado anteriormente, ya sea en base a mis opiniones como a
las aportaciones de autores citados, concluimos que el proceso de duelo se
lleva a cabo mediante procesos mentales, así pues, el marco cognitivo tiene
un papel activo en la explicación de los procesos de duelo.
Entre los autores más conocidos que trabajan este marco teórico,
podríamos destacar a Pollock, Worden, Rando, Cleiren, entre otros.
Se postula el duelo como cumplimiento de tareas. Este modelo ve al
individuo como alguien activo en su proceso, que deberá superar ciertas
pruebas para llegar al final de este (Nomen, 2.007).
Tizón recoge las aportaciones de los dos autores más importantes en este
campo, Worden y Rando. Los cuales postularon el proceso de duelo como la
realización de unas tareas concretas, éstas fueron:
Según Worden (1997):
Aceptar la realidad de la pérdida
Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida
Adaptarse a un medio donde el difunto está ausente
Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo
Según Rando (1991, 1993):
Reconocimiento de la pérdida a nivel cognitivo y afectivo
Reacción a las experiencias de pena, de dolor y de otros duelos
Renuncia a esos vínculos y al mundo que significan
Readaptación al nuevo mundo, olvidando el viejo
Reinvestimiento de afectos
Mirando ambos conjuntos de tareas observo similitudes, casi tareas idénticas
las cuales se postulan bajo otros nombres y conceptos, pero prácticamente
resulta lo mismo en uno y otro. Así me encuentro con muchos conceptos,
21
autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no
dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aquí en adelante.
22
2.3 Marco mixto o biopsicosocial
Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la
dinámica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrés
postraumático (Nomen 2.007). Más adelante se verá cómo tanto el TEPT
cómo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo
psicoanalítico comparaba con la melancolía, en términos fuera del
psicoanálisis, la depresión.
A continuación se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso
de duelo, en concreto, el complicado.
1. El tálamo recoge la información sensorial procedente de estructuras
corticales, las cuales modulan la información proveniente del córtex, y por
tanto, la huella mnésica que se nos confiere. Establecerá conexiones con el
córtex, la amígdala y el hipocampo.
2. El córtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones
angustiosas, mediante sus conexiones con la amígdala. Por tanto, las
situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria
declarativa. Las lesiones en esta conexión pueden dar lugar a pensamientos
intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos
traumáticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociación.
3. La amígdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la
ansiedad. Durante situaciones de estrés aparece una sobreestimulación de
la amígdala debida a los efectos del cortisol, que se segregará en exceso. En
consecuencia, se produce una potenciación a largo plazo de los receptores
de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarán menos
estimulación para activarse. A través de este proceso se producirá una
asociación entre la estimulación actual –la pérdida desencadenante- y una
emocionalidad negativa, que producirán un almacenamiento mnésico
emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria
narrativa).
4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el
cíngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentación
animal, se da un daño en estructuras del hipocampo (CA3), disminución de
23
las ramas dendríticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis,
pérdida de neuronas e inhibición de la regeneración neuronal (Bremner y
cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (García de Haro, 2.001)
Al parecer, los procesos biológicos están totalmente implicados para
explicar todo el proceso de duelo, sus síntomas etcétera, lo cual es lógico y
fundamental, pero hay que tener en cuenta, según mi opinión en lo
biológico, a pesar de que en condiciones normales todas las personas
tienen las mismas estructuras cerebrales, etcétera, sigue habiendo
diferencias entre ellas, a muchos niveles, así que incluso en este caso,
deberíamos tener en cuenta esas diferencias interindividuales para poder
entender y en caso necesario intervenir en duelos. A esto hay críticas que
algunos autores ya han añadido en la literatura.
Este último modelo se completa con la vertiente psicológica, a pesar de que
según Bowlby quedan interrogantes a responder en relación con el proceso
de duelo. Hay tres teorías bien conocidas que explican en este sentido la
parte psicológica que completa a la biológica.
a) La teoría del procesamiento emocional: al producirse una situación de
alto contenido emocional, como lo es una pérdida, la persona almacena
la información en el cerebro emocional, lo cual provocará una
reactivación constante de dicha información (Foa y Kozak, 1986).
También estará implicado el mecanismo de relación entre el estado de
ánimo y la memoria, por el cual se amplificarían recuerdos negativos y
se minimizarán los positivos (Bowen, 1981).
b) Teoría del procesamiento de la información: tras una pérdida
significativa se elaborará un nuevo patrón cognitivo de interpretación
de la realidad, pudiendo estar implicadas las siguientes variables
cognitivas: el control percibido sobre la situación (por ejemplo, lo que se
piensa sobre lo que se ha podido hacer en el momento de la pérdida); la
presencia de señales de seguridad (por ejemplo, el apoyo social); el
grado de predictibilidad sobre el hecho (mayor ansiedad cuanto más
inesperada es la situación acontecida) –valoración primaria- , y las
24
expectativas de autoeficacia (estrategias de afrontamiento) –valoración
secundaria- se percibe una ausencia de habilidades de afrontamiento-,
se vivirá la sensación de que la pérdida nos sobrepasa.
c) Enfoque comportamental: en la teoría bifactorial de Mowrer (1947), un
estímulo incondicional (la pérdida traumática) se relacionará con
emociones negativas, lo cual supone una respuesta incondicional. Esta
asociación produce que, frente a otros estímulos, se condicione una
respuesta similar a la anterior; por lo tanto, se dará un proceso de
generalización de respuesta frente a estímulos (por ejemplo, pensar en
el fallecido, ir al cementerio), lo que producirá a su vez una refuerzo
negativo que impide la habituación y la extinción de la conducta.
(Mowrer, 1947).
Saliendo un poco de las intervenciones más biológicas, podemos
encontrar una serie de autores que apuntan hacia un enfoque más
psicosocial.
25
2.4 Marco psicosocial
Dentro de éste, encontraríamos autores tan conocidos como Lindemann,
Bowlby, Tizón (entre otras aportaciones suyas más cognitivas) y la famosa
Dra. Kübler-Ross, quien postuló las cinco fases más conocidas sobre el
duelo, las cuales veremos más adelante.
Estos autores trabajarían el duelo desde una base clínica, y lo tratarían
como un proceso adaptativo, además de verlo como una transición
psicosocial.
Lindemann observó a cientos de personas que habían perdido a seres
queridos en un acontecimiento traumático. La pena de éstos contenía seis
elementos: molestias físicas, preocupación o imágenes acerca de la persona
desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes
violentas, pérdida de funciones y capacidades, y tendencia a la
identificación con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aquí
en adelante, un conjunto de autores empezó a postular teorías sobre fases
a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente
fueron criticadas por autores más jóvenes.
El nivel social se explica de la siguiente manera:
En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de
manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se
dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestión: las sociedades
colectivistas o socio-céntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y
co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocéntricas
dependiendo de dónde nos encontremos nuestro duelo podrá sufrir
variaciones (Kajitçibasi y Berry, 1989).
Tizón resume los componentes psicológicos básicos implicados en el
proceso de duelo:
Ponen en marcha las primeras emociones humanas.
Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones
humanas ante la pérdida y la frustración afectiva.
Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo.
26
Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o
componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas,
patrones de reacción.
Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neuro-
biológicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad,
microgrupales y grupales humanos.
Conforman la reacción dialéctica fundamental de la psicopatología.
Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatología y ésta
facilita la inmersión en nuevos duelos y pérdidas afectivas por los
trastornos relacionales que todo trastorno psicopatológico lleva.
(Tizón, 2.004)
27
2.5 Marco sociológico o sociocultural:
Este último marco sería en el que habitan las teorías y aportaciones de
Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los más acertados a la
hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemos
encontrar a este autor en un marco sociológico o sociocultural por la
importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo
vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboración de
todo el proceso de duelo. Podríamos encuadrarlo de la misma forma dentro
de un marco constructivista y narrativo.
Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos
imprescindibles en sus teorías, el “self”, el significado o sentido y la
construcción y narración. Estos conceptos implican un significado de la
persona que construye a lo largo de su vida, tanto de sí mismo como de su
mundo y entorno.
Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en
el que se sufre una pérdida.
Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores,
las cuales comentaremos más adelante para compararlas entre sí.
Lo que propone Neimeyer para una elaboración saludable del duelo es la
introspección del significado del mundo del doliente, y la narración de los
conceptos que cambian y que se mantienen en una situación de pérdida.
Esto tiene mucho que ver con los roles que cada persona tienen en su vida,
el rol de progenitor, de hijo, de hermano, de jefe, de subordinado, de
cónyuge etc. Así cuando hay una pérdida estos roles cambian
inevitablemente y dejan de ser unos para evolucionar a otros. Lo que
propone el autor es la construcción de esos nuevos roles a adoptar en la
vida tras la pérdida.
En general sus aportaciones a la realización del proceso de duelo son muy
similares a la de otros autores, las intervenciones que propone las veremos
más adelante.
28
Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos
que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptación a una pérdida:
1. Tomarse en serio pequeñas pérdidas (ej. Como forma de preparar a los
niños para futuras pérdidas).
2. Tomarse tiempo para sentir.
3. Encontrar formas saludables de aliviar el estrés.
4. Dar sentido a la pérdida (darse permiso para obsesionarse con ella).
5. Confiar en alguien.
6. Abandonar la necesidad de controlar a los demás.
7. Ritualizar la pérdida de forma significativa.
8. Permitirse cambiar.
9. Cosechar el legado de la pérdida: reevaluar las prioridades, buscar
oportunidades en las que aplicar lo que la pérdida nos ha enseñado.
10. Centrarse en las convicciones espirituales (religiosas y/o filosóficas).
(Neimeyer, 1998).
Tras haber recabado la información correspondiente a la visión del proceso
de duelo que se tiene en las diferentes corrientes teóricas, hay un factor
que quiero destacar, las teorías más populares y que más profundamente
han trabajado el duelo datan de principios de siglo XX con Freud y el
psicoanálisis y décadas posteriores con el resto de corrientes. Esto implica
que la sociedad de entonces era bastante diferente a lo que es hoy en día,
tanto en roles sociales, diferencias entre hombres y mujeres, y un factor,
bajo mi punto de vista, con mucho peso a destacar es la visión de la religión.
Estos factores han ido evolucionando a lo largo de las décadas, y es de vital
importancia para entender el proceso de duelo y el cómo lo lleva cada
persona. Todo esto se irá viendo a lo largo de las siguientes partes de esta
tesina.
29
SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS
3. El duelo por muerte
3.1 Duelo normal
Así cómo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier
tipo de duelo, hablan de diagnóstico, clínica etc., ya no solo por los autores de
las diferentes corrientes teóricas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R,
encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice
sobre el tema es que no es ningún trastorno. Sino que se trata de un proceso
adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este
caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo
complicado en el cual se contemplan síntomas y trastornos concomitantes) no
estoy segura de hablar de clínica y de diagnóstico en el caso de que se trate de
un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a
consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el
duelo con más facilidad (aunque siendo coherente, no será un gran número). Al
mismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente
estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al
doliente para ayudar a entender y pasar los síntomas de la mejor manera
posible, no deja de ser una intervención psicológica.
En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores
que componen el duelo en relación a los artículos y demás publicaciones que
he encontrado.
30
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son
muchos y muy variados. A continuación se detallan los que Worden
contempló, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de
duelo resulta único e irrepetible para cada doliente y para cada pérdida, los
síntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de
pérdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento,
entre otros. Además de que no se van a dar todas, y pueden variar en
temporalidad, intensidad, etc.
Sintomatología característica del duelo normal (Worden, 1997)
Síntomas cognitivos:
Incredulidad (“no ha ocurrido”, “debe ser un error”)
Confusión (dificultades para concentrarse y olvidos)
Preocupación (obsesiones sobre lo perdido y cómo recuperarlo)
Sentido de presencia
Alucinaciones visuales o auditivas
No hay pérdida de la autoestima
Síntomas conductuales:
Trastornos del sueño (dificultades para dormir y despertar
temprano)
Trastornos de la alimentación (pérdida y/o aumento del apetito)
Conducta distraída
Aislamiento social
Soñar con lo perdido
Evitar recordatorios del fallecido
Buscar y llamar en voz alta (conductas de búsqueda)
Suspirar
Hiperactividad sosegada
Atesorar objetos que pertenecían a la persona perdida
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Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la pérdida
Llorar
Síntomas emocionales:
Tristeza (con lágrimas o sin ellas)
Enfado (por no haber podido hacer nada, por habernos dejado –
experiencia regresiva-, con uno mismo o con otros).
Culpa o autorreproche (algo que ocurrió o que se pasó por alto)
Ansiedad (“no podré sobrevivir”)
Soledad (emocional y social)
Fatiga (apatía o indiferencia, “por la mañana soy incapaz de salir de la
cama”)
Impotencia
Shock
Emancipación
Alivio (en largas o dolorosas enfermedades, o cuando se ha mantenido
una relación ambigua, difícil y prolongada)
Insensibilidad
Síntomas orgánicos:
Vacío en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensación de despersonalización
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
Es por este cúmulo de posible sintomatología, muy frecuente en otros trastornos, que
se puede confundir, que podemos hacer un diagnóstico diferencial más acertado.
32
FASES:
Prácticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del
duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo
de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cómo comento son la
mayoría de aquellos más conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y
si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observación de los
infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada
autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o
principios básicos en común. Están entre las 3 y las 5 fases dependiendo del
autor, pero en todas aparecen prácticamente las mismas características, al final
acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas
cambiando pequeños matices o los nombres de las mismas.
Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en
estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultánea o por separado.
Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos síntomas o fenómenos
correspondientes a otra fase por un tiempo más prolongado y que pueden
interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez
puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenómenos de
aniversario (o fechas significativas) que producirán la sensación de un
“retroceso” en el curso del duelo.
El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un
hecho. Si se contempla entonces cómo tal, el conocer por anticipado “lo que ha
de suceder” (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitirá a la
persona (de forma semejante a como sucede con la aflicción anticipatoria)
estar preparada y “tener a mano” estrategias adecuadas para controlar en la
medida de lo posible la situación.
Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da “un paso a
paso”; más bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase
con un pie entre la primera y la segunda y así. Se avanza sin la necesidad u
33
obligación de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase
anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991).
Las fases más populares del proceso de duelo son las siguientes:
Modelo de fases según Bowlby (Bowlby, 1961)
1ª FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad
2ª FASE: Anhelo y búsqueda de la figura perdida.
- Movimiento incesante por el entorno y búsqueda con la mirada
- Pensar intensamente en la persona perdida
- Especial atención a cualquier estímulo que sugiera la presencia del fallecido
- Llamar a la persona perdida
3ª FASE: Desorganización y desesperación
4ª FASE: Reorganización
Modelo de estadios según Engel (Engel, 1964)
1er ESTADIO: Conmoción inicial e incredulidad
2º ESTADIO: Conocimiento y cólera
3er ESTADIO: Aceptación
Modelo de fases según Parkes (Parkes, 1970)
1ª FASE: Insensibilidad
2ª FASE: Anhelo
3ª FASE: Desesperación
4ª FASE: Conducta reorganizada
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Modelo de fases según Kübler-Ross (Kübler-Ross, 1969)
Fue la primera autora que popularizó una forma de concebir la adaptación
emocional a la pérdida basada en la investigación sobre separación de Bowlby que
introdujo un “modelo de tres fases” del duelo:
1ª FASE: Negación y aislamiento
2ª FASE: Cólera, ira
3ª FASE: Negociación (regateo)
4ª FASE: Depresión
5ª FASE: Aceptación
A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el más influyente a la hora de
entender la pérdida en Europa y Norteamérica, impregnando tanto las descripciones
populares como profesionales del duelo.
Modelo de etapas según Davidson (1979)
1ª ETAPA: Incapacidad de sentir
2ª ETAPA: Búsqueda del otro anhelo
3ª ETAPA: Desorientación, confusión, pérdida de referentes
4ª ETAPA: Reorganización
Las fases vistas hasta ahora se podrían reducir a un primer momento de
incredulidad, de no poder creer que la pérdida haya sucedido realmente, lo que se
traduce en una negación del hecho. Tras esto, cuando la pérdida se asume cómo real,
aparecen unos sentimientos de ira y cólera, que llevan a un estado de pérdida de
control. Lo que da paso a los sentimientos de tristeza que se asocian a la fase más larga
y popular del duelo, un estado depresivo que anula en cierto modo al doliente en su
vida cotidiana. Y por último, la fase readaptativa y reorganizativa, en la cual hay una
35
aceptación de la pérdida, y una búsqueda de posición, rol y control que hasta ese
momento se había perdido. Esto no implica la resolución total, pueden seguir
apareciendo síntomas, además de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos
que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la última fase se entiende
que el proceso de duelo está llegando a su conclusión.
Según el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al
proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrización. Son fases que explica de una
manera más sencilla a mi entender, cada una con sus características:
FASES DEL DUELO (Montoya, 1991)
1. AFLICCIÓN AGUDA
Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prácticamente todos los
elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rígidos en la duración de este
período, pues cada persona lo hará según su propio tiempo y estilo, su duración
aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse más según las
circunstancias) Sus características más sobresalientes son:
Incredulidad
Anulación psíquica
Confusión e inquietud
Oleadas de angustia aguda
Pensamientos obsesivos
Despersonalización-desrealización
Síntomas físicos
2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA
A medida que los síntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en
particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situación,
comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y
36
conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la pérdida golpea
con fuerza al superviviente. Es un período caracterizado por una notable
desorganización emocional, con la constante sensación de estar al borde de una crisis
nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a
sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus
características más importantes son:
Ansiedad de separación
Estrés prolongado
Culpa
Rabia, agresividad e intolerancia
Comportamiento de búsqueda o de espera.
Sintiendo la presencia del muerto
Ensoñación
3. CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como "el peor período de todo el
proceso del duelo", pues es durante ésta que la aflicción se asemeja más a una
depresión (ya como trastorno psiquiátrico) o a una enfermedad general. De forma muy
característica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del
duelo, la relación muerte-aflicción al final del año se pierde, y la mayoría de las
personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa “nueva” sensación de
tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.
Sin olvidar que cada persona elabora su pena según su propio tiempo y estilo,
este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus características
más importantes son:
Aislamiento
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Impaciencia
Repaso obsesivo
Apoyo social disminuido
Necesidad de sueño
Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos teóricos del duelo llaman
la “fase aguda” de la aflicción (la cual abarca, en general, el primer año). Hasta este
momento, lo que el deudo debe hacer, desde la óptica del trabajo de congoja, es
expresar lo que siente, trabajar con la emoción más que con la razón, y resolver
problemas prácticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el
momento de reconstruir, sólo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es
"dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algún lugar
determinado de ese doloroso viaje de la aflicción, el doliente retoma la postura de
pensar primero en él desde todos los ángulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en
términos de reconstrucción, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la “fase crónica”
de la aflicción, con los siguientes dos períodos del proceso.
4. CICATRIZACIÓN
Este período de cicatrización significa aceptación intelectual y emocional de la
pérdida, y un cambio en la visión del mundo de forma que sea compatible con la nueva
realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no
implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podrá vivirlo, pero de
forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con períodos de
agudización que le recordarán épocas anteriores. Sus características más
sobresalientes son:
Reconstruir la forma de ser
Retomar el control de la propia vida
Abandono de roles anteriores
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Búsqueda de un significado
Cerrando el círculo
Perdonar y olvidar
5. RENOVACIÓN
Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad,
sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a sí misma y a su mundo
con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la
persona u objeto perdido (éstos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o
le dé un sentido y propósito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la
fase final del duelo. Sus características más importantes son:
Viviendo para sí mismo
Aprendiendo a vivir sin él/ella
Reacciones de aniversario
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DIAGNÓSTICO (según DMS-IV y CIE-10):
En la última edición del Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV-R), el
duelo está clasificado dentro del apartado Problemas adicionales que pueden ser
objeto de atención clínica, junto con el incumplimiento terapéutico, la simulación, el
comportamiento antisocial del adulto, el comportamiento antisocial en la niñez o la
adolescencia, la capacidad intelectual límite, el deterioro cognoscitivo relacionado con
la edad, el problema académico, el problema laboral, el problema de identidad, el
problema religioso o espiritual, el problema de aculturación y el problema biográfico.
Estos problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica no se
consideran verdaderos trastornos mentales, sino problemas que en algún momento
hacen que la persona entre en contacto con el sistema de salud mental. Se codifican
en el eje I.
La diferencia que haría entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo
apartado sería que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie
pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que
por alguna patología o trastorno mental diferente el individuo esté incapacitado para
poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. Aún y así, a pesar de que el DSM, bajo mi
punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, sí que lo
reduce a una reacción a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo.
Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura
sentimental, o cualquier otro tipo de pérdida, no se contempla, y no lo veo correcto.
Porque el proceso se dará igual, incluso puede conllevar una sintomatología y unas
características más acusadas que en un proceso de duelo por muerte.
Según el DSM-IV, la categoría diagnóstica “duelo” puede usarse cuando el objeto de
atención clínica es una reacción a la pérdida de una persona querida. Como parte de su
reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de
un episodio de depresión mayor (por ejemplo, sentimientos de tristeza y síntomas
asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). El diagnóstico de Trastorno
Depresivo Mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses
después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son
40
característicos de una reacción de duelo normal puede ser útil para diferenciar el
duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R)
Entre ellos se incluyen:
1. Culpa por las cosas, más que por las acciones recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir.
3. Preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la
imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995)
A la hora de determinar qué diferencia la depresión mayor del duelo, por las
características sintomáticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los
síntomas deben mantenerse dos meses después de la pérdida, lo cual resulta un tanto
incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duración
completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en
la cual aparecen los síntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se
puede alargar en el tiempo, más de dos meses, esto no va a implicar una depresión
mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases
pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolución sana.
En cuanto al CIE-10, no se contempla la categoría de duelo, cómo los autores siempre
comentan, no se trata de ninguna patología, lo cual nos lleva a pensar que no hay que
clasificarlo en ningún manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener
una cantidad importante de síntomas sí sería conveniente poder reflejarlo cómo hace
el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en
cuenta un posible diagnóstico diferencial.
41
CIE-10 – En la décima edición de la clasificación internacional de las enfermedades
(CIE-10) no existe la categoría de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas
a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarán como:
Z63.4 Desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia.
Z71.9 Consejo
Z73.3 Estrés no clasificado en otra parte. Cuando las reacciones de duelo a
causa de su contenido o forma se consideran anormales o cuando exceden los
6 meses, se codificarán como Trastorno de Adaptación (F43.2) (CIE-10, 2000)
El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los síntomas parece a
su vez también incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se
pueda finalizar un proceso de duelo.
42
PRONÓSTICO
El pronóstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno,
si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una
resolución que dependerá de factores inherentes al individuo además de otros
determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los
determinantes del duelo pueden ser según Worden:
- Quién era la persona fallecida (tipo de relación con el difunto, parentesco…)
- La naturaleza del apego (fuerza, seguridad, ambivalencia de la relación,
existencia de conflictos)
- Tipos de muerte (orden cronológico de la muerte, como hijos antes que los
padres, lugar geográfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje,
etc., MS –muerte súbita-, NASH –lo traumático de la muerte por la forma de
ésta: natural, accidente, suicidio, homicidio-)
- Antecedentes históricos (otras pérdidas y copings, cómo las haya afrontado
el sujeto, además de la historia de salud mental)
- Variables de personalidad (edad, sexo, trastorno límite de la personalidad,
trastorno narcisista de la personalidad, trastorno dependiente de la
personalidad y trastorno de la personalidad por evitación, estrategias de
afrontamiento, expresión de sentimientos…)
- Variables sociales (culturales, red de apoyo social, religión…)
- Otros factores estresantes (desorganización familiar, económica…)(Worden,
1997)
Bowlby simplificó mucho más la explicación pero al fin y al cabo se podrían encuadrar
las unas en las otras:
- Identidad y rol de la persona perdida
- Edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida
- Causas y circunstancias de la pérdida (Bowlby, 1990)
43
Y según Tizón, que se centra en el tipo de pérdidas que van a ser más difíciles de
asumir:
- Las súbitas o inesperadas.
- Las precedidas por otras pérdidas recientes (sobre todo en los nueve meses
antes)
- Las ocasionadas por desapariciones
- Las prematuras (en especial de la madre antes de los 11 años)
- Las precedidas por un tiempo prolongado de cuidado de las persona
fallecida.
- Las precedidas por deformaciones o mutilaciones de la persona fallecida.
- Las que comporten informaciones catastróficas.
- Las precedidas por relaciones pasionales intensas con el sujeto en las
semanas anteriores.
- Las que presenten un exceso de culpa (persecutoria) ante el hecho.
- Las derivadas de muerte por suicidio (multiplica por siete el riesgo de
suicidio en familiares)
- Las derivadas de muertes por homicidio.
- Las que sean resultado de catástrofes naturales, bélicas o de accidentes.
- Las indeclarables o inconfesables.
- Las múltiples.(Tizón, 2004)
Los determinantes del duelo según Worden comentados anteriormente facilitan el
entender qué pronóstico tendrá un proceso de duelo cuando el doliente tiene ciertas
características ya sean de personalidad, de antecedentes históricos, variables sociales,
etc. Así cómo las circunstancias que rodean a la relación con el fallecido y a la vez el
tipo de muerte, cómo haya ocurrido y demás.
Así pues una persona que haya tenido otros procesos de duelo que se hayan llevado a
cabo de una manera sana no implican que posteriores duelos vayan a llevarse de la
misma manera ya que la muerte o la pérdida pueden ser muy diferentes, la relación
con el difunto etc.
44
En cuanto a quién era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al
parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relación. Podemos
entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar más que la de un
vecino, pero si tenemos en cuenta que quizá el vecino es quién cuidó al doliente y que
el progenitor se marchó de casa cuando su hijo era pequeño cortando así vínculos y
relación, se invertirían los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el
proceso de duelo. Que vendría a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del
apego.
En cuanto al tipo de muerte, es evidente que el orden cronológico y el lugar geográfico
pueden facilitar o dificultar el proceso de duelo. Pero en cuanto al tipo de muerte,
personalmente las siglas NASH (tipo de muerte: natural, accidente, suicidio y
homicidio) se relacionarían con los conceptos de responsabilidad y el sentimiento de
culpa. Si la muerte se ha producido por causas naturales o por un accidente fortuito
(en el que no haya un claro culpable) se pueden disipar algunas culpas, pero en cuanto
al suicidio, el responsable ha sido el difunto, además de ser algo totalmente voluntario,
la familia de éste se va a quedar con una serie de dudas, incógnitas de si pudieran
haber hecho algo al respecto, de si por su culpa el difunto decidió por acabar con su
vida. Y la rabia se hará patente con mayor fuerza hacia la persona que falleció. Por
último cuando hay un homicidio, más si ha sido voluntario, la culpa ha sido de otra
persona, viéndose inmersos en una frustración por una muerte sin sentido, además de
llevar procesos judiciales que van a entorpecer y encrudecer más aún los sentimientos
de la familia además de dificultar el proceso de duelo, y aumentar la rabia hacia un
responsable último y directo de la muerte.
En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas
van a ser más problemáticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de
afrontamiento, la educación y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003)
El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se
espera de uno y otro género. El hombre conlleva en sí un sentimiento de deber de
protección del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de
racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o
45
desesperación. La mujer en ese sentido tiene más licencias para poder expresar sus
sentimientos (no está mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa
al hombre). La mujer es más proclive a buscar apoyos externos más que el hombre,
aunque éste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han
comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol)
tras un año o más de experimentar una pérdida, y que rehacen su vida con otra pareja,
en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer año.(Schuchter y Zisook,
1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una
mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domésticas, lo cual sigue siendo
un lastre social, de la misma manera que está peor visto que una mujer tenga más
relaciones sentimentales, así pues la mujer podría verse cohibida a rehacer su vida por
un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son características y rasgos
que aún están vigentes de una educación patriarcal y machista que evoluciona pero no
ha desaparecido totalmente en la actualidad.
Los trastornos de personalidad explican de forma lógica el pronóstico de un duelo,
siendo más dificultoso ante un trastorno límite de la personalidad, por lo que el
trastorno conlleva en sí de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductas
de riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden
presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en
el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar más desprotegido y
desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por
evitación, va a hacer claramente que la persona evite los síntomas y rasgos propios del
proceso de duelo, de ser así, el duelo va a llegar a cronificarse.
La red cultural va a determinar los roles que comentábamos anteriormente, además
de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de ésta el proceso de duelo
será más o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno.
El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de
los dolientes, éste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente
muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho más difícil llevar el proceso
de duelo de forma más saludable.
46
RESOLUCIÓN DEL PROCESO DE DUELO
El poner un final a un proceso de duelo es muy complejo por todo lo comentado
anteriormente. Es evidente que el proceso de duelo va a variar de forma inter e
intrapersonal. Así que es casi imposible poner una fecha o un periodo a esa resolución.
Para poder hablar de una resolución o de un final en un proceso de duelo, se va a
tener en cuenta que el doliente ha pasado por las fases comentadas (aunque no
siempre se vayan a dar todas) y haya experimentado ese dolor que inevitablemente
comporta el proceso de duelo en sí, teniendo en cuenta que cada persona puede
expresarlo de una manera totalmente diferente.
Así cuando se habla de finalización de un proceso de duelo hablamos de la capacidad
del doliente de pensar en el fallecido sin sentir un dolor incapacitante como ha podido
estar sucediendo a lo largo del proceso. Puede haber unos sentimientos de tristeza y
pena pero nunca con la misma intensidad.
Se puede hablar de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 2 o 3 años para una
readaptación total. Pero hay que tener en cuenta que el primer año es crucial, ya que
cuando se presenten aniversarios (primeras vacaciones, primeras navidades, primer
aniversario de muerte) van a ser momentos de retroceso en el proceso y duros para el
doliente.
47
3.2 Duelo complicado
El duelo complicado se conoce también como duelo patológico, cursa como un
duelo normal, pero se caracteriza por la dificultad de aceptar la pérdida y por
una reacción desmedida. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal
pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueños de contenido traumático
cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido.
(Chapot y Mingorance, 2005)
Explicado de una forma sencilla, encontraríamos un duelo normal con síntomas
más intensos y variados además de una prolongación en el tiempo. Es posible
que el duelo se haya enmascarado o pospuesto, o simplemente se haya
evitado. Cuando no hay ningún tipo de reacción emocional, y el sujeto se
comporta como si no hubiera pasado nada, podemos sospechar que las
estrategias de afrontamiento no son adecuadas, incluso pueden ser
inexistentes. Estas reacciones van a llevar casi con seguridad a la complicación
en el proceso de duelo.
Hay de un 10 a un 15% de personas en duelo que se van a convertir en
dolientes con procesos intensos y crónicos. Además hay unos predictores del
desorden de duelo prolongado (prolonged grief disorder) como pueden ser la
vivencia de experiencias tales como la muerte prematura de los padres o bien
divorcios mal llevados. En el caso de los adultos, la pérdida de un familiar en
primer grado, inesperada o violenta muerte de algún ser querido y altos niveles
de dependencia en el otro para sentirse bien. Se asocian varios riesgos
específicos de salud en personas con duelos complicados, como los problemas
sueño, abuso de substancias, funciones inmunes comprometidas, hipertensión,
fallos cardíacos, cáncer y suicidio. Las personas que luchan con un duelo largo
reportan mayor número de visitas al médico y frecuentes hospitalizaciones más
que otras personas que pasan por duelos menos profundos y complicados,
estos efectos se han observado durante 4-9 años después de la muerte.
(Neimeyer, 2006)
48
Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado
estancadas en un duelo complicado cómo es el fenómeno de la momificación
(Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cómo estaba antes de
que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitación de un hijo con los
juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer
un santuario que recuerda a la persona fallecida.
Hay varios perfiles de duelo complicado cómo son (Worden, 1997):
Duelo crónico: su duración es excesiva y la persona es consciente de que no
puede pasar página. Sin embargo, las reacciones de celebración de aniversarios
u otras fechas significativas son normales durante diez años o más y, por sí
solas, no indican un duelo crónico.
Duelo retrasado: la reacción emocional en el momento de la pérdida no fue
suficiente y surge tiempo después.
Duelo exagerado: la persona experimenta síntomas con una intensidad excesiva
e incapacitante. Son los duelos en los que aparecen síntomas clínicos
frecuentes (depresivos, ansiosos, etcétera).
Duelo enmascarado: la persona no es consciente de que lo que sucede tiene
que ver con la pérdida. Así, pueden presentarse síntomas físicos (dolor de
cabeza, de estómago, problemas dermatológicos, alergias, etc.) o conductas
desadaptativas. (Worden, 1997)
Se han postulado criterios y premisas para diagnosticar un duelo complicado,
como por ejemplo las que consideró Lazare:
1. La persona no puede hablar de la pérdida sin experimentar un dolor intenso
y reciente.
2. Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una
intensa reacción emocional.
3. En la sesión aparecen temas de pérdidas en el pasado (en terapia).
49
4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones
de la persona fallecida.
5. Presencia de síntomas físicos parecidos a los que experimentó el fallecido
antes de morir.
6. Cambios radicales de estilo de vida, y evitación del grupo de amigos/familia,
y/o actividades asociadas al fallecido.
7. Experimentar lo opuesto de lo que uno suele ser o experimentar.
8. Imitar a la persona muerta, identificándose de forma excesiva con lo perdido.
9. Impulsos destructivos.
10. Tristeza inexplicable que se produce cada año en una determinada época.
11. El desarrollo de una fobia a la enfermedad o a la muerte relacionada con la
enfermedad que sufrió el fallecido.
12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cómo fue para
nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979)
A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si
en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolución dificultosa:
Criterios (revisados) diagnósticos de duelo complicado:
Criterio A:
1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona.
2. Estrés por la separación del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo
menos cada día o en grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes:
a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el
fallecido.
b) Añoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido.
50
c) Búsqueda (aún a sabiendas de que está muerto) del fallecido.
d) Soledad como resultado del fallecimiento.
Criterio B. Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte.
Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada día o en
grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes:
1. Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro.
2. Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta
emocional.
3. Dificultades para aceptar la muerte (por ejemplo, no terminar de
creérselo).
4. Sentir la vida vacía y/o sin sentido.
5. Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
6. Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (por ejemplo,
perder la sensación de seguridad, la confianza, el control…).
7. Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas
con él.
8. Irritabilidad, amargura y/o enfado con relación a la muerte.
Criterio C
La duración del trastorno (los síntomas arriba indicados) es de al menos seis
meses.
Criterio D
El trastorno causa un importante deterioro en la vida social, laboral u otras
actividades significativas de la personas en duelo. , (Prigerson y Jacobs, 2001)
Cómo ya he comentado anteriormente, y ya que el proceso de duelo no se
puede encuadrar en un trastorno, por lo tanto se encuentra un poco en los
límites ambiguos de algunos manuales, los criterios se sostienen con dificultad.
51
Los síntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo
complicado se presentan en la mayoría de los casos en cualquier proceso de
duelo normal. Además ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y
Jacobs entre otros, sigue pareciéndome desacertado ya que, teniendo en
cuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue
hasta los dos o tres años, ¿cómo se puede considerar el patologizar ese duelo si
los síntomas se presentan durante seis meses?.
Es complejo el poner fechas, tanto para discriminar el diagnóstico cómo para
decidir la finalización de un proceso de duelo normal, pero aún y así, no se
debería asegurar con firmeza sino dejarlo en recomendaciones y flexibilizarlo.
Con lo comentado hasta ahora, se pueden agrupar ciertos sectores
poblacionales que tienen un mayor riesgo de tener un duelo complicado:
1. Familias en la que ha fallecido un progenitor o un hijo.
2. Aquellas que reconocen su necesidad de ayuda.
3. De forma preventiva, cuando tras la pérdida detectamos:
- Alto nivel de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante
la crisis.
- Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social y
con circunstancias “traumáticas” de la muerte.
- Relación marital previa muy ambivalente con el fallecido, circunstancias
traumáticas de la muerte y necesidades no cubiertas.
- Presencia de una crisis vital al mismo tiempo.
Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no
aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que éste necesita, el proceso de duelo irá
mal, convirtiéndose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que
el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la
compañía de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante.
52
En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y además
no tenga ningún tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado
casi con toda certeza además de la posibilidad de que puedan aparecer otras
patologías relacionadas.
53
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4.1 Duelo vs. Depresión
Para hacer el diagnóstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias
patologías conocidas con las que comparte muchos síntomas. En cualquier caso hay
una característica primordial para separar uno de los demás, que es el fallecimiento de
una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el
diagnóstico. Aún y así habrá que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede
aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con
otros trastornos que previamente ya existían en el doliente. Hablaríamos de
comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora
añadirían, una dificultad al proceso.
Por coincidencias en la sintomatología, el diagnóstico diferencial más importante a
hacer sería el del proceso de duelo con el trastorno por depresión.
CARACTERÍSTICAS
DUELO
DEPRESIÓN
Desencadenantes Hay una pérdida conocida
(difunto)
Se puede identificar o no
con una pérdida
Esquemas cognitivos
Centrado en la pérdida.
Preocupación por el fallecido,
por las implicaciones por la
pérdida y por el futuro.
Curso lento del
pensamiento que está
centrado en uno mismo.
Percepciones de uno
mismo persistentes y con
carácter negativo.
Pérdida de autoestima.
Déficit de concentración,
memoria y atención.
Sueños, fantasía e
imaginación
Sueños claros, vívidos y con
frecuencia relacionados con
la pérdida.
Imaginación negativa
que contribuye al
pensamiento negativo y
54
a una respuesta física
intensificada.
Pérdida de iniciativa
No
Sí
Espiritual
Se siente una conexión con
algo superior y permite
cuestionarse creencias que
se tenían sobre el sentido de
la vida y prioridades de ésta.
No se encuentran
respuestas a las
preguntas planteadas.
No hay un diálogo
interno, más bien un
monólogo centrado en lo
negativo y sensación de
que “mi vida no tiene
sentido alguno”
Estados emocionales Estado de ánimo oscilante,
pasando del enfado a la
tristeza con facilidad.
Estado de ánimo fijo de
rechazo, desesperanza y
tristeza (como estar en
un pozo negro)
Respuestas Responde al afecto, al
contacto físico y a las
palabras tranquilizadoras.
Responde a las promesas
o a la estimulación o no
responde a estímulos
externos.
Conductas de apego
Le tranquiliza la presencia de
amigos íntimos o de alguien
que escuche la historia.
Retraimiento social pero
aumento de la relación
familiar.
Pérdida de conexión con
el mundo externo.
Aislamiento social y
familiar.
Ideas suicidas
Ideas suicidas infrecuentes
Ideas suicidas frecuentes
Sentimientos de Ausencia de sentimientos Sentimientos de
55
Sentimientos de
desvalorización
Ausencia de sentimientos
generalizados de
desvalorización
Sentimientos de
desvalorización
Otros sentimientos Genera empatía y
comprensión
Genera fastidio o
irritación en los demás
Tiempo de superación Con el tiempo, los síntomas
ceden. La reacción es
autolimitada y suele
desaparecer entre seis meses
y un año.
Los síntomas no ceden y
pueden empeorar. A
veces persisten al cabo
de los años.
Características somáticas Susceptible a enfermedades
físicas.
Susceptible a
enfermedades físicas.
Alteración de la vida
relacional
Responde a la transmisión de
confianza y los contactos
sociales.
No hay respuesta y
rechaza los actos
sociales.
Placer
Restricción variable
Restricción permanente
Medicación
Medicación antidepresiva no
eficaz
Medicación
antidepresiva eficaz
(Horowitz y cols., 1993, 1997)
En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusión con un diagnóstico
de depresión ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la
pérdida, los síntomas se asemejarían mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone
una distancia en el tiempo con la pérdida y podría haber un diagnóstico erróneo. Esto
se solucionará con la exploración de la biografía del paciente, se debería preguntar si
ha habido algún hecho significativo en la vida del individuo, lo más probable es que el
sujeto no pase por alto dicha pérdida, lo que sucederá es que no piense que haya una
relación directa.
56
Algo similar pasaría con el duelo enmascarado, ya que los síntomas que presentara el
paciente no los relacionaría con la pérdida.
57
4.2 Otros diagnósticos diferenciales
Es vital la exploración del paciente, contemplar que haya habido una pérdida nos va a
dar una pista fundamental para discriminar si la posible patología se puede tratar de
un duelo no resuelto.
Hay otros trastornos con los cuales el duelo se puede confundir. A pesar de no
encontrarlos plasmados, hay otros diagnósticos diferenciales posibles entre el duelo y
otros trastornos. Esto sucede por la existencia de los muchos síntomas que acompañan
un proceso de duelo y que son compartidos por muchos otros trastornos.
Otro caso en el que los síntomas del duelo se pueden confundir con otro trastorno
sería el caso de los trastornos de ansiedad. En este caso, solo quiero remarcar los
síntomas que comparten y las diferencias más claras entre un trastorno de ansiedad y
un proceso de duelo.
En el caso de la ansiedad, o los trastornos por ansiedad, cabría destacar unos síntomas
muy similares que comparten con el duelo.
- En primer lugar los síntomas fisiológicos clásicos de los trastornos de
ansiedad suelen aparecer casi siempre en las reacciones de un proceso de
duelo. La opresión en el pecho y la garganta, la falta de aire, la debilidad
muscular, la sequedad de boca, el nerviosismo en general. Por otra parte los
trastornos de sueño, de alimentación, ya sean por exceso o por defecto. Los
sentimientos de culpa que llevan a los sueños con la pérdida o con el
elemento perdido. Cierta hiperactividad, el llanto, no tanto por tintes
depresivos de tristeza sino también por rabia, nerviosismo o impotencia. Y
la percepción de falta de control que puede aparecer en los momentos
críticos de reciente muerte.
En cuanto a los criterios diagnósticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de
ansiedad, al ser un ámbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos
trastornos más similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por
estrés post-traumático o el de estrés agudo:
58
Criterios para el diagnóstico de: F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una
(o más) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
59
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
más) de los siguientes síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
60
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses. (DSM-IV-R, 1995)
En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quizá el
individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy
intensos. También remarcaría que la sensación de revivir el suceso no es tan frecuente
como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero
no es tan obligatorio como en el TEPT.
En el caso de trastorno por estrés agudo:
Criterios para el diagnóstico de: F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o
más) de los siguientes síntomas disociativos:
1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional
2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealización
61
4. despersonalización
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma)
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos
una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de
flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al
exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej.,
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de
forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo,
obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento
traumático a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psicótico breve.
En consonancia con el TEPT tampoco se contempla esa presencia en el suceso ni ese
horror intenso. Tampoco se encontrarían esos síntomas tan disociativos con tanta
frecuencia, aunque en fases agudas del proceso y en según qué características del
sujeto podrían aparecer.
62
En cualquier caso, entiendo que los síntomas que más prevalecen y los más
característicos en un proceso de duelo que suelen ser los relacionados con trastornos
depresivos, no son muy representativos en cuanto a los trastornos de ansiedad.
Hay otros síntomas que acompañan a los procesos de duelo, los cuales podemos
encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeñas señales y que el
diagnóstico diferencial no sería necesario porque es difícil poder confundir el proceso
de duelo con éstos trastornos (habiendo hecho una exploración correcta de otras
áreas).
Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que
componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno,
aunque uno de los criterios ya lo descarta explícitamente.
Criterios para el diagnóstico de Trastornos adaptativos
- A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta
a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a
la presencia del estresante.
- B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del
siguiente modo:
- 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
- 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)
- C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro
trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un
trastorno preexistente.
- D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
- E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no
persisten más de 6 meses.
- Especificar si:
- Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
- Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. (DMS-IV-R, 1995)
63
En cuanto a los trastornos adaptativos, el punto 1 del criterio B es algo ambiguo al
aplicarlo a los procesos de duelo. Esto es porque las reacciones de éstos no se pueden
medir, cada persona reacciona a su manera además de que se entienden que las
situaciones son realmente estresantes.
El hecho de que los síntomas no persistan más de seis meses no se podría extrapolar a
las reacciones de un proceso de duelo por muerte, pero en cualquier caso también
existe el criterio D que descarta ese diagnóstico al especificar que los síntomas no
responden a una reacción de duelo.
Por último quería comentar unos síntomas relativamente frecuentes que pueden
aparecer en los momentos más agudos de un proceso de duelo por muerte. A pesar de
que no siempre aparecen en todas las personas, me ha parecido interesante
destacarlos porque son unos síntomas un tanto desconcertantes. Son aquellos que
comparten con los trastornos psicóticos.
En el DSM aparece cómo criterios diagnósticos de trastornos psicóticos, los síntomas
principales de estos trastornos, por resumir y remarcar los más frecuentes podríamos
destacar en el caso de la esquizofrenia:
Criterios para el diagnóstico de F20.xx Esquizofrenia
(…)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Las ideas delirantes y las alucinaciones (visuales y auditivas) son frecuentes en algunas
personas en procesos de duelo, el lenguaje desorganizado podría aparecer en algunos
casos y también los síntomas negativos que aparecen también en trastornos
64
depresivos pero los comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados no
serían demasiado frecuentes.
Debido a lo comentado hasta ahora, los síntomas en los procesos de duelo por muerte
son muchos y muy variados. Además de depender de cada individuo y sus
circunstancias tanto de personalidad, como personales, así como las del suceso de la
muerte, cómo también he comentado en otros apartados. Así se entiende, debido al
número de síntomas, que se pueda relacionar con tantos trastornos. Aunque ha
quedado patente el hecho de que las características de un proceso de duelo son muy
concretas y se pueden diferenciar de una forma relativamente sencilla del resto de
trastornos.
65
5. COMORBILIDAD
Ya ha aparecido este tema anteriormente en cuanto al pronóstico de los procesos de
duelo. Es lógico pensar que cualquier problema que surja en la vida de un individuo, si
coexiste con otro trastorno, va a dificultar el cambio o la curación de uno y otro.
Hay diversos trastornos que afectarían directamente a un proceso de duelo en el caso
en el que aparecieran concomitantes.
5.1 Trastornos de personalidad
Al encontrarnos con una persona que tenga un trastorno de personalidad y se enfrente
a un proceso de duelo debemos tener un especial cuidado, más aun dependiendo de
qué tipo de trastorno de personalidad tenga. Pérez, Hernangómez y Santiago hicieron
un acopio de los trastornos de personalidad que se encontraron en una terapia grupal
para ayudar en procesos de duelo y encontraron las siguientes características.
- Personalidades muy narcisistas: no aceptación de la muerte. Esta es vivida,
ante todo, como un fallo personal irreparable, como una herida por no
haber sido capaz de detectar los avisos del posible suicidio o la posible
enfermedad y las vivencias de culpa asociadas al abandono. (dificultades:
creérselo, permitirse sentirlo).
- Personalidades rumiadoras y autofocalizantes: hipocondría mental: cada
pequeña emoción o sentimiento es magnificado y se convierte en un
problema. Intelectualización y recreación en el dolor sin profundizar
realmente en él mismo. (dificultades: permitirse sentirlo).
- Personalidades obsesivas (u obsesivo paranoides): proyección externa de la
rabia en procesos de litigio y búsqueda de culpables soslayando los
auténticos sentimientos del duelo (dificultades: permitirse sentirlo).
- Personalidades sumisas y dependientes: incapacidad para reestructurar la
vida cotidiana tras el fallecimiento y de recuperar el nivel previo de
funcionamiento psicosocial. (dificultades: asumir roles, reorganizar).
66
- Personalidades depresivas o con tendencia al pesimismo: carencia de fuerza
interior o motivación para cualquier cambio en general (dificultades: asumir
roles, reorganizar).
- Personalidades histriónicas: incapacidad de asumir roles más sanos. La
pérdida se convierte en el factor identificador. El estigma es motivo de
atención y cuidado permanente bien por la familia, bien para los grupos
sociales significativos (barrio, grupos de pertenencia…). Las indicaciones
externas de mejoría son el preludio de seguras recaídas.
- Personalidades simbióticas: incapacidad para la individualización. “Devil-a-
deux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al
fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aquí
las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendría sentido y no puede
haber separación precisamente en honor del fallecido. El duelo en
consecuencia deviene irresoluble.
- Duelo discordante con la normatividad social: cuando a éste se asocian
sentimientos de dolor y rechazo contra el fallecido que no pueden ser
expresados de modo abierto a los demás y que son vividos y no resueltos en
privado. (Pérez, Hernangómez, Santiago, 2003)
A pesar de que en las personalidades simbióticas habría una semejanza, me ha
parecido correcto señalar el caso de las personas con un trastorno de
personalidad dependiente: estas personas se encontrarían, en el caso que
muriera la persona de la que dependían con un doble problema. El hacer el
duelo por la persona tan cercana y por otro lado el no tener a quién acudir para
realizar el proceso de duelo (totalmente necesaria para hacer cualquier otra
tarea en la vida, de quien dependen), esto los llevaría con gran seguridad a un
duelo complicado, además de una agravación de su patología previa. Es posible
que busque enérgicamente substituir la figura de la que dependían y que han
perdido en otra persona. Quizá aventurándose en una relación sentimental que
de seguro no podrá funcionar bajo estas características.
Otro caso a remarcar serían los trastornos de personalidad evitativa. Después
de ver las características de un duelo, y saber que el proceso es inevitable, se
67
ha de aceptar y sufrir para poder superarlo, es evidente la problemática que
pueden presentar las personas con este TP. Son personas que, igual que hacen
con el resto de sucesos estresantes en su vida, van a evitar el proceso de duelo,
van a ignorar lo que ha sucedido, incluso haciendo ver que no ha pasado nada.
Esto, como ya hemos visto anteriormente, va a resultar de igual forma en un
duelo complicado.
En cualquier caso, las personas que tienen un TP no les surge de un día para el
otro, y a menudo estas personas conocen sus problemas, o cuanto menos sus
características de personalidad. Con suerte habrán pasado por terapia en algún
momento para poder encontrar soluciones o cuanto menos, herramientas para
sobrellevar estas limitaciones que les dificultan la vida. En ese caso si la persona
está en terapia, se va a tratar de manera simultánea ya que al trabajar los
esquemas mentales del paciente se van a dar a la vez herramientas de trabajo
tanto para esos esquemas como para aquello a lo que se ha de enfrentar por la
pérdida. En el caso de que llegue a terapia por primera vez por el malestar que
le puede generar un proceso de duelo que no pueden realizar de una forma
sana, tendremos especial cuidado a la hora de la exploración, para poder
recabar toda esa información y poder tener claras las patologías concomitantes
que pueden haber previas a la pérdida y al proceso de duelo.
68
5.2 Otras patologías concomitantes
Hay otras patologías, que no necesariamente han de ser características de la
personalidad del individuo, que pueden hacer que un proceso de duelo se
complique. La diferencia entre las primeras y las demás radica en que los TP son
una característica inherente de la personalidad del individuo, y el resto son
trastornos que en el mejor de los casos pueden ser reactivos a algún suceso (es
decir, con mejor pronóstico que un trastorno más cronificado).
Lo importante en cualquier caso es poder diferenciar entre ambos, y aislarlos.
En cuanto un paciente llega a consulta para buscar ayuda en un proceso de
duelo, si no es él mismo el que nos comenta que anterior a la pérdida ya
padecía algún tipo de dificultad o trastorno (que haya estado previamente
diagnosticado) debemos hacer una buena exploración, cómo he comentado
anteriormente, para descartar otras patologías previas a la pérdida.
Las más importantes a mi parecer son las siguientes:
- Depresión: al tener tantos síntomas en común con el duelo tenemos por
una parte que se agrega cierta sintomatología diferente al proceso, pero
además, se agrava la ya existente. Lo que conlleva unos síntomas de tristeza
y desesperación, de visión nefasta del futuro próximo, mucho más graves
que en un proceso de duelo normal. También cabe contemplar que la
apatía y desconexión subyacente a un trastorno depresivo puede hacer que
el individuo no viva la realidad de la pérdida y no realice el proceso de
duelo.
- Ansiedad: la pérdida de un ser querido es una de las vivencias más
estresantes que existe (Neimeyer, 2000). Es por este motivo por el cual las
reacciones al proceso van a llevar al doliente a un estado de estrés y cómo
consecuencia de ansiedad importantes. Los síntomas de ansiedad, ya sean
fisiológicos o cognitivos que acompañan a un proceso de duelo, suelen ser
un tanto desadaptativos, pero si tenemos en cuenta que el doliente ya lleva
un bagaje de ansiedad anterior a la pérdida como en el caso de la
depresión, se agravará la sintomatología.
69
- Trastornos de la alimentación: en un proceso de duelo, cómo he
comentado, tan estresante, con síntomas ansiosos y depresivos, van a
aparecer también síntomas relacionados con el apetito y la ingesta. Pueden
aparecer tanto por defecto como por exceso. En este caso, tener en cuenta
un proceso de duelo en los trastornos de la alimentación, ya que puede
agravar el trastorno ya existente. Además de las demás características que
acompañan al trastorno: las negaciones, la distorsión de la realidad, la culpa
y los actos autolíticos.
- Abuso de substancias: en cuanto a los dolientes que ya tienen un trastorno
de abuso de substancias anterior a la pérdida, aparte de hacer la
exploración pertinente y de contemplar en qué estado se encuentra. Se
deberá tener en cuenta el hecho de que la persona con este problema va a
tener más difícil el poder realizar el proceso de duelo. El beber o el tomar
substancias psicoactivas puede ser un indicador de que el doliente está
haciendo una conducta de evitación, lo que se traduce en complicación del
duelo. Se debe establecer un patrón de consumo a controlar, porque la
pérdida puede agravar también el consumo y los síntomas concomitantes.
Tener en cuenta, por ejemplo, el estudio que ha comprobado que los
hombres tienden más hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras
un año o más de experimentar una pérdida.
Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patología
concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en sí se alargue o no se realice
de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero
también hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes
evidencias que indican que un diagnóstico de duelo prolongado a los seis o doce meses
tras la pérdida, predice el consecuente desarrollo de una depresión mayor, un
trastorno de estrés postraumático (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado
(TAG), (Neimeyer, 2000). Y añadiría, el desarrollo de trastornos de la alimentación, el
sueño, los estados de ánimo, e incluso de algunos psicóticos, dependiendo la gravedad
del proceso de duelo y su no-resolución.
70
6. PROCESOS Y HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
6.1 Evaluación clínica
En cuanto a la evaluación clínica que hay que seguir para no perder detalle y poder diagnosticar con toda la información necesaria, tenemos un psicopatograma del duelo que plantea Nomen:
a) Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de la situación: los tres elementos se pueden ver alterados en un doliente. La apariencia se abandona durante los primeros meses después de la pérdida. El comportamiento durante la entrevista suele ser colaborador, aunque puede existir un déficit a la hora de transmitir información por dificultades en la concentración y atención, o bien a nivel de procesamiento cognitivo. La conciencia suele ser nula o parcial en los primeros momentos después de la pérdida.
b) Conciencia, alerta, orientación y atención: una persona en duelo puede experimentar una disminución de estos elementos, por el desbordamiento emocional que ocasiona la pérdida, o un exceso, en búsqueda de la figura de apego.
c) Memoria: suele aparecer un olvido selectivo y una deformación catatímica del recuerdo, es decir, la mente del doliente modula la información para que ésta pueda ser procesada. Las emociones producen un procesamiento de la información del momento de la pérdida en la memoria emocional, y no en la declarativa o narrativa, de modo que el recuerdo será emocional.
d) Percepción e imágenes mentales: se pueden desarrollar imágenes mentales sobre lo que se pierde, sobre lo que se podría haber hecho para evitarlo, etc.
e) Forma de pensamiento: pueden darse formas de pensamiento variadas, desde la confusión hasta la sensación de presencia del ausente.
f) Lenguaje y habla: aparece, en ocasiones, disminución en el ritmo del habla. g) Afectos y emociones: es muy frecuente la labilidad emocional, es decir, pasar
de un estado de ánimo normal a un estado de ánimo bajo. Existe un desbordamiento emocional, ya que irán apareciendo a lo largo del proceso muchas sensaciones diferentes.
h) Actividad motora y conducta intencional: se observan signos de apatía y disminución de conducta intencional acusados.
i) Funciones fisiológicas: los trastornos del sueño son muy habituales, tanto por hiposomnia o hipersomnia, como en cuanto a los contenidos de los sueños.
j) Inteligencia: no se ve afectada generalmente. k) Área social y relaciones interpersonales: suele crearse un aislamiento de la
persona en duelo respecto al resto del mundo, incluso en cuanto al cuidado de los hijos. (Nomen, 2007)
71
En la última pauta, a mi entender se debería explorar a diferentes niveles. No es lo mismo el tener que relacionarse con amistades o compañeros de trabajo, que con familia que con la pareja. Dependiendo del vínculo que se tenga con según qué personas o qué grupos, podrá significar diferentes cosas si se mantienen las relaciones o se evitan. En cuanto a explorar la relación más estrecha, como por ejemplo con el cónyuge, sería interesante explorarlo a todos los niveles, incluyendo las relaciones sexuales, para ver cómo las ve el doliente, ya que puede ser que las vea como una vía de escape, distorsionando la finalidad de éstas y alterando su proceso de duelo, cómo puede hacerse con un consumo abusivo de substancias.
Nomen también propone una guía genérica para la evaluación del duelo, en la cual se observan las herramientas psicométricas que pueden ser utilizadas durante el proceso para cada esfera a evaluar, así como las necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial, si sospechamos del mismo.
Propuesta de guía genérica para la evaluación del duelo (Nomen, 2007)
Orientación diagnóstica:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Mini entrevista neuropsiquiátrica Internacional (MINI) (Sheehan, Lecrubier, Harnett-Sheehan, Javans, Weiller, Bonora, Keskiner, Shinka, Knapp, Sheehan y Dunbar, 1997).
Trastornos de personalidad:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE) (Loranger, Sartorius, Andreoli, Berger, Bucheim, Channabasavanna y cols., 1994)
Estado clínico global:
Escala de Impresión clínica Global (ICG) (Guy, 1976)
Calidad de vida:
Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short Form, SF-36) (Ware y Sherbourne, 1992)
Diagnóstico diferencial:
Trastornos del estado de ánimo:
Inventario de depresión de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961)
Escala de Hamilton para la depresión (HDRS) (Hamilton, 1960)
72
Comportamiento suicida:
Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard, 1989)
Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974).
Ansiedad:
Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS) (Hamilton, 1959)
Ansiedad generalizada
Escala de detección de TAG (Carroll y Davidson, 2004)
Pánico:
Escala de pánico y Agorafobia (PAS) (Bandelow, 1995)
TEPT
Escala TEPT administrada por el clínico (CAPS) (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990)
Cuestionario para experiencias traumáticas (TQ) (Davidson, Hughes y Blazer, 1990)
Somatización
Test de Othmer y DeSouza para la detección del trastorno de somatización (Othmer y DeSouza, 1985).
Las escalas presentadas y cualquier medida psicométrica para poder evaluar un proceso de duelo deben seguir unas pautas como el resto de test y cuestionarios para el resto de trastornos, aún y así, Bayés formuló una serie de requisitos indispensables para toda aquella herramienta que pretenda medir un proceso de duelo:
a) Ser adecuado para medir aspectos subjetivos. b) Ser fácilmente comprensible. c) Especificar un período de tiempo concreto de evaluación. d) No ser invasivo ni plantear o sugerir a los enfermos nuevos problemas. e) Ser sencillo, fácil y rápido de administrar en la práctica. f) Poderse aplicar repetidamente. (Bayés, 2001)
73
Por último, para concretar todo el proceso de evaluación, he encontrado la GAP, la Guía del proceso de evaluación en el proceso de duelo adaptado de Fernández-Ballesteros y cols., 2003:
COMIENZO DEL PROCESO: la persona acude al profesional por problemas en la elaboración del proceso de duelo, o bien una institución plantea al evaluador la necesidad de explorar a la persona en duelo.
CONDICIONES PREVIAS: El evaluador analizará sus propias capacidades para satisfacer la demanda y plantear el proceso a partir de los principios del código deontológico.
1. ANALISIS DEL CASO (EVALUACIÓN DESCRIPTIVA):
1.1 Análisis de las demandas, quejas y metas: hay que investigar si el proceso de duelo de la persona se está desarrollando de forma adaptativa o no. Hay que explorar otros problemas que puedan interferir en éste; por ejemplo, si se producen trastornos comórbidos o situaciones de estrés psicosocial.
1.2 Formulación de hipótesis de evaluación contrastables: hay que encontrar las palabras técnicas para definir el malestar significativo del sujeto y decidir cómo explicar lo que le pasa a la persona.
1.3 Recogida de la información: hay que planificar las técnicas que utilizaremos para la evaluación inicial.
1.4 Procesamiento de la información: hay que analizar los datos y formular conclusiones que determinarán la intervención posterior, puesto que es diferente asesorar en un proceso de duelo cuando éste es normal que intervenir en el mismo si se trata de un duelo complicado o psicopatológico.
2. ORGANIZACIÓN E INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS:
2.1 Integración de los resultados.
2.2 Informe (fácil de entender).
2.3 Discusión y toma de decisiones.
3. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
3.1 Elección de hipótesis específicas para la intervención.
4. VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO:
4.1 Recogida de datos sobre los efectos de la intervención y análisis de los resultados. Se evaluará la eficacia de la intervención a partir de indicadores de bienestar personal, calidad de vida, estabilidad emocional y buen análisis cognitivo – racional.
74
4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y al año, pues son habituales las recaídas.
FIN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN (e intervención): el proceso de evaluación finaliza cuando el evaluador termina su relación profesional.
75
6.2 Herramientas psicométricas:
Hay ciertas herramientas diagnósticas que se han creado para poder comprobar si hay
un proceso de duelo complicado, o si se puede llegar a complicar de alguna manera.
De éstas, podemos destacar las subjetivas, como son los autorregistros y similares, y
las psicométricas como son algunos cuestionarios y test.
De medidas psicométricas hay varias, de ellas he adjuntado solamente tres en los
anexos, adjuntarlas todas serían demasiadas. Para hacernos una idea de lo que se
puede medir con ellas, he querido hacer una pequeña reseña de algunas.
- Inventario de experiencias del duelo (IED) (Sanders y cols., 1977):
instrumento autoadministrado con 135 ítems dicotómicos (en el anexado se
recoge solo una parte), que exploran las áreas somáticas, emocionales y
relacionales implicadas en los procesos de duelo, a través de 18 escalas.
- Inventario de Texas Revisado de duelo (ITRD) (Faschingbauer y cols., 1977,
1981): inventario para la evaluación del duelo en la muerte del cónyuge,
con 21 ítems tipo Likert, explorando los sentimientos hacia el fallecido en
los momentos posteriores a su muerte, y los sentimientos actuales.
- Inventario de duelo complicado-revisado. Entrevista clínica estructurada
para el profesional (IDC-R-ECEP) (Prigerson, Kasl y Jacobs, 2001): en formato
de entrevista, presenta los criterios diagnósticos para un duelo complicado.
- Escala de miedo a la muerte (Tomás- Sábado J, Limonero JT, Abdel-Khalek AM. Spanish adaptation of the Collett-Lester fear of death scale. Death Stud. 2007.): Instrumento multidimensional clásico, evalúa la actitud ante la muerte y es el único que distingue ante la muerte y el proceso de morir, tanto con respecto a la muerte propia como a la ajena. Contiene 4 subescalas específicas independientes.
- Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (DAS), en su versión española, compuesta por 15 ítems con respuesta verdadero o falso.
Tras estas medidas psicométricas, se pueden tomar en cuenta algunos autorregistros que el terapeuta puede crear para que los dolientes en terapia completen en su casa. Pueden contemplar los niveles de ansiedad, de desesperanza, de tristeza y otros síntomas.
76
TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje terapéutico
La intervención en los procesos de duelo puede compartir muchas similitudes con las
intervenciones que se pueden dar en otros trastornos mentales, pero al considerar los
procesos de duelo como algo normal, es decir, no como un trastorno, esto puede
presentar algunas peculiaridades.
Hay dos inconvenientes en este ámbito. Los pacientes con trastornos mentales tienen
unas características, hay una prevalencia determinada de los trastornos en la
población, pero en el caso de los procesos de duelo todo cambia. Todos los seres
humanos pasan por duelos a lo largo de la vida repetidas veces, los terapeutas
también, y es algo que a pesar de lo natural y prevalente, sigue siendo un tabú y la
gran mayoría de la gente lo pretende esconder u obviar porque resulta muy
desagradable. Luego, como psicólogos no podemos obviar ni tampoco ignorar esos
procesos y lo que conllevan porque van a dificultar nuestras capacidades y habilidades
para ayudar a otros a pasar sus procesos de duelo. A parte de esto, nosotros como
terapeutas debemos considerar nuestras propias pérdidas, ya que hay que tener en
cuenta las contratransferencias que se pueden dar en el contexto terapéutico. “Cada
uno de nosotros siente la necesidad de eludir este tema, y no obstante cada uno de
nosotros tendrá que afrontarlo tarde o temprano. Si todos nosotros pudiéramos
empezar a considerar la posibilidad de nuestra propia muerte, podríamos conseguir
muchas cosas, la más importante de las cuales sería el bienestar de nuestros pacientes,
de nuestras familias (Kübler-Ross, 1972).
Al contrario a la mayoría de las psicoterapias, las intervenciones en duelo son a
menudo más practicadas como ayuda preventiva que como tratamiento, como sucede
en otros trastornos claramente definidos u otros problemas específicos de la vida. Así,
mientras que la meta del tratamiento en duelo es reducir la futura probabilidad de
desarrollar problemas psicológicos, las intervenciones y tratamientos apuntan al
inmediato alivio de esas dificultades (Neimeyer, 2002).
77
Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo
varias características.
La primera, quién es el doliente que llega a consulta demandando (o no) ayuda
terapéutica en su proceso de duelo. Qué características de personalidad, otros
trastornos concomitantes, qué tipo de pérdida, en qué fase del duelo se encuentra,
entre otras.
La segunda, qué tipo de intervención necesita, ya que nos podemos encontrar a
alguien que no haya sufrido ninguna pérdida en ese momento pero piense que le va a
suceder en breve (por una enfermedad terminal en su entorno), y pida consejo de
cómo afrontarla en el momento necesario.
También debemos plantearnos qué técnicas son las más adecuadas a cada caso, y
cuáles vamos a utilizar en cada momento del proceso.
Y por último, plantearnos si la persona a la cual ayudamos en su proceso de duelo es
candidata idónea a participar en una terapia de grupo.
A continuación se exponen las diferentes características de las intervenciones
terapéuticas en los procesos de duelo y lo que ellas conllevan.
78
7.1 Intervención y población
Dependiendo de los autores o de las fuentes a consultar, se pueden encontrar
diferentes visiones de a quién se dirigen las intervenciones, separando a la población
por grupos diana.
Según el Institute of Medicine (IOM) las intervenciones en duelo se pueden agrupar en
tres amplias categorías que varían en la cantidad de “distress” experimentado por la
población diana:
Las intervenciones universales encuadran a cualquiera que sufra un duelo y no se
distinga en la persona si hay factores de riesgo relacionados con la muerte o bien su
funcionamiento previo a la intervención (Scruby & Sloan, 1989).
Las intervenciones selectivas están orientadas en particular a los grupos de dolientes
que afrontan un riesgo alto de padecer síntomas de “distress” como aquellos que
pierden a un niño en una muerte violenta (Murphy et al, 1998).
Y por último un tercer grupo de intervenciones indicadas que acotan la selección a
aquellos que manifiestan problemas adaptándose a la pérdida, incluidos aquellos
síntomas de un trastorno psiquiátrico establecido (depresión mayor Reynolds et al
1999) u otras dificultades clínicamente significativas (sentimientos de ansiedad,
culpabilidad e intrusiones relacionadas con la pérdida) (Kleber &Brown, 1987).
A mi parecer, el tercer grupo sería el más indicado, se ha de acotar la intervención a las
características de cada persona, ya que no se va a intervenir igual a una persona que
tenga un trastorno previo, y hay que tener en cuenta también la pérdida y las
circunstancias vitales de la persona. Una síntesis entre el primer y el segundo grupo
serían lo más adecuado ya que me parece que las intervenciones universales son
demasiado ambiguas y generales. Quizá lo reservaría solo para hacer
psicoeducaciones, ya que éstas sí me parecen necesarias e indicadas a una población
universal.
Neimeyer también propuso diferenciar tres grupos de población a los que dirigir tres
diferentes tipos de apoyo psicológico en los procesos de duelo. El Bereavement
79
support (apoyo al duelo), el Grief counseling (asesoramiento en el duelo) y la Grief
therapy (terapia en el duelo).
- Apoyo al duelo: Se trata de grupos de apoyo mutuo informales para
personas en procesos de duelo en una comunidad, tales como los ofrecidos
por muchas iglesias y sinagogas, así como aquellos afiliados a
organizaciones nacionales e internacionales, como AARP’s servicios para
viudos y viudas, madre contra los conductores ebrios (MADD) o “The
Compassionate Friends” grupos de padres que perdieron a sus hijos. Pero
en esta categoría también se podrían incluir servicios coordinados por
profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular. En
estos modelos el apoyo se suele ofrecer a todos los dolientes o aquellos
afectados por ciertas clases de pérdida (como aquellos que perdieron hijos,
o los que perdieron a un ser querido por asesinato, suicidio o a causa de un
accidente por un conductor ebrio), independientemente de su nivel de
“distress” o trastorno mental. El apoyo puede adoptar diferentes formas,
que van desde la simple provisión de material psicoeducativo o lecturas
sobre duelo y trauma, hasta rituales conmemorativos anuales, visitas
domiciliarias y grupos de apoyo liderados por miembros veteranos del
grupo, normalmente sin la formación profesional. Estos tipos de servicios
tienen la ventaja de minimizar los estigmas del duelo y movilizar los
recursos comunitarios especialmente en cuanto a la presencia, la
comprensión y los consejos prácticos de aquellos que han pasado por lo
mismo, habiendo sufrido pérdidas similares y que han afrontado sus
circunstancias.
- Asesoramiento en el duelo: normalmente trata de servicios ofrecidos o
facilitados por profesionales entrenados como pueden ser enfermeras,
trabajadores sociales, consejeros y psicólogos.
- Terapia de duelo: comparte esas características, pero por lo general se
distingue de los otros porque se asume que el cliente o paciente está
luchando con una reacción problemática por la pérdida, como un posible
diagnóstico de depresión o un trastorno de duelo prolongado.
80
Tras esto, otra importancia a tener en cuenta, construir el contexto terapéutico.
81
7.2 Contexto terapéutico
Tomando como referencia a Neimeyer y a su intervención constructivista y narrativa,
el contexto terapéutico que propone y la consecuente intervención recuerda a algunos
aspectos más psicoanalíticos. Al fin y al cabo lo que propone este autor no deja de ser
la narración de los hechos y de la historia vital del paciente, con la salvedad de que en
este caso se interviene de forma directa para ayudar al doliente a organizar y
estructurar su discurso. Neimeyer, para poder plantearse el inicio de una terapia con
un doliente, defiende una pregunta base ante cualquier otra, el “¿por qué?”:
- Para establecer el contrato discursivo en psicoterapia y negociar el contexto
terapéutico.
- Para ayudar al cliente a construir una narración más inteligible del evento
crítico, es decir, para elaborar una historia más coherente de la muerte.
- Para ayudar al cliente a transformar su discurso dominante de “dolor” a uno
“implicado” en sobrevivir.
- Y para hacer todo esto en un clima dialéctico que ayude al cliente a
encontrar una voz para los rasgos disociados o no asimilados de su
experiencia no solo en terapia sino también en las relaciones con amigos y
familia relevantes. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).
El psicoterapeuta y el cliente necesitan establecer las reglas de su contrato discursivo.
Se lleva a cabo mediante claves de contextualización, esto lo refleja Neimeyer en su
libro en colaboración con Botella y Herrero ya que para ilustrarlo lo basan en un caso
práctico.
Esas claves son: “los signos que permiten a los participantes en la interacción a
identificar su contexto, determinar con quién están hablando y en qué tipo de género
discursivo están o estarán involucrados” (Maingueneau, 1999).
Esto lo hace el terapeuta:
- Usando autoridad.
- Clarificando posiciones de disparidad.
- Marcando asimetría en la relación.
82
- Asumiendo pericia.
- Clarificando.
- Buscando el consenso.
- Invitando o restringiendo elaboraciones temáticas.
- Introduciendo términos emocionales.
- Autorizando o concediendo permisos.
- Solicitando.
- Negociando las metas terapéuticas. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).
Pienso que las similitudes con las terapias más psicoanalíticas son claras en cuanto a la
asimetría en la relación, a la autoridad, etc. Que serían las cuestiones más formales en
cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interacción
y negociación se desvían de las teorías dinámicas clásicas.
En mi opinión, es acertado plantear este tipo de pautas. El hecho de que un proceso de
duelo sea algo tan público (todo el entorno del paciente es consciente y pretende
ayudar, a veces de formas erróneas) necesita que la figura del terapeuta no se
entienda como un igual, es decir, que haya cierta distancia para poder trabajar bien
todos los aspectos, y no confundir con cualquier otra persona que en el entorno del
doliente quiera aconsejar etc.
Siguiendo la misma línea, en el mismo trabajo se plantea el cómo el terapeuta mejora
el discurso del paciente y por lo tanto contribuye a la comprensión.
- Cediendo el protagonismo del discurso a la paciente.
- Ratificando y ampliando las metáforas.
- La internalización de la voz del cliente a través de la ventriloquía, el
parafraseo y el reflejo.
- Haciendo preguntas: abiertas, cerradas e indirectas.
- Participando en producciones conjuntas.
- Permitiendo las interrupciones del cliente.
- Externalizando.
83
Y en cuanto a cómo el terapeuta construye la terapia como un lugar seguro en el cuál
el paciente se puede sentir comprendido:
- Reconfortando al paciente.
- Empatizando con él.
- Resumiendo y comprobando que el cliente se sienta comprendido.
- Clarificando posibles malentendidos.
- Proporcionando al paciente seguridad en el contexto terapéutico.
- Validando y reconociendo el discurso del paciente.
- Ofreciéndose al paciente como útil recurso. (Neimeyer, Botella y Herrero,
2006).
Así pues, la actitud del terapeuta a la hora de construir un contexto terapéutico es muy
importante. La diferencia entre la intervención en un proceso de duelo y la de
cualquier otro trastorno se basaría en que en la primera nos encontramos a un
terapeuta dispuesto a contener, reconfortar y aportar cierta calidez, que en los demás
casos no sería tan adecuado. Pero siempre manteniendo esa disparidad, esa asimetría,
ya que los efectos tanto de transferencia como de contratransferencia están siempre
presentes y son unos riesgos que debemos evitar.
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7.3 Terapia individual
La terapia individual resulta complicada de evaluar ya que no hay una demanda
importante por parte de los dolientes. Aún y así, a pesar de la posibilidad de
encontrarnos en consulta con pacientes que estén pasando por todo tipo de procesos
de duelo, normalmente los que llegarán más demandando ayuda profesional serán
aquellos que no hayan podido realizar el duelo de una forma sana y se haya alargado
en el tiempo o complicado en los síntomas.
Tras la evaluación previa y el diagnóstico diferencial que se ha expuesto
anteriormente, se pasa a la intervención, Nomen propone un esquema sobre la
actuación del profesional ante un caso de proceso de duelo en terapia, del inicio al
final:
Primer paso: contacto
La relación que se establezca con el doliente será clave para el desarrollo del proceso
terapéutico posterior. “Se debe fomentar una relación de confianza y de respeto,
sobre todo del tempo de la persona, ya que en el duelo complicado observaremos
niveles de funcionamiento muy variados en los dos primeros años después de la
pérdida (Neimeyer, 2002).
Segundo paso: evaluación
En primer lugar se descartarán enfermedades médicas y trastornos de la personalidad.
Se concretará si el proceso de duelo es normal o patológico y se realizará el
diagnóstico diferencial.
Tercer paso: relato sobre lo que pasó
Es necesario iniciar el proceso de conceptuar la pérdida; es decir, empezar a hablar de
la misma. Primero se realizará un relato sobre la pérdida, de una forma libre, sin
condiciones específicas. Posteriormente se realizará la descripción de los hechos
objetivos (¿Qué pasó?), las emociones asociadas (¿Qué sentí?), las cogniciones que
aparecieron (¿Qué pensé?), y la conducta (¿Qué hice?). Este relato ayudará a aceptar
la realidad de la pérdida.
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Cuarto paso: expresión emocional
Una fase imprescindible es la de poder expresar el conjunto de emociones que se
desarrollan tras la pérdida. El primer paso es identificar las emociones, por ejemplo, a
través de una carta a las emociones en la que podamos describir qué es lo que
sentimos paso por paso, desde la tristeza hasta la rabia, la frustración la impotencia,
etc. Otra forma posible es a trav.es de un registro diario de emociones, mostrando a la
persona qué tipo de emociones pueden aparecer, haciendo que ésta ponga ejemplos
que haya vivido anteriormente y recogiéndolo en el diario. Por ejemplo, hay que tratar
las formas en que se ha manifestado la culpa a lo largo de la vida del doliente y tener
en cuenta que una de las maneras en que ésta se desarrolla en el duelo es a través del
aislamiento social (no salgo porqué sería traicionar al familiar fallecido).
Quinto paso: re-situar lo que pasó
Resituar a la persona fallecida o cualquier otro tipo de pérdida. Se trata de ver la
pérdida desde diferentes puntos de vista: el nuestro propio, el de la persona que
hemos perdido y cualquier otro que pueda facilitar el proceso.
Sexto paso: reorganización y aceptación
Los dolientes deberán concederse los permisos adecuados para trazar una nueva vida,
ya que se sienten muy culpables de que la existencia siga adelante sin la persona
querida.
Séptimo paso: finalización
Se finaliza la terapia “cuando el doliente es capaz de pensar en el fallecido sin dolor y
ha elaborado todas las tareas del duelo” (Worden, 1997). El proceso terapéutico acaba
cuando el doliente es capaz de seguir con su vida de una forma adaptativa, teniendo
en cuenta que cada día puede acordarse del fallecido, sin que ello signifique un
problema. Se valorarán la prevalencia, la intensidad y la frecuencia de la
sintomatología detectada a través de la evaluación.
Octavo paso: seguimiento y prevención de recaídas
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El seguimiento del caso deberá realizarse a lo largo de dos años aproximadamente,
tiempo durante el cual la evolución del doliente será variable. Conviene un contacto
telefónico o presencial, al cabo de un mes después de la finalización de la terapia; otro
a los seis y a los doce meses, y uno más a los dos años. Además, hay que prevenir al
doliente sobre el hecho de que esta evolución variable no significa que una recaída sea
irremediable. (Nomen, 2007).
Este esquema es claro y concreto para poder hacernos una idea de cómo vamos a
plantearnos el llevar a un paciente en su proceso de duelo. A esto hay que añadirle las
técnicas que vamos a utilizar a cada paso, ya que las vamos a tener que elegir en
función de muchas cosas como el doliente en sí mismo, la pérdida, y la fase en la que
se encuentre de su proceso. De las que hay, que son muchas, he llegado a la
conclusión que cada terapeuta elegirá aquella que más le convenga, le guste, o le sea
más útil. A continuación, expongo las técnicas que he encontrado y mejor me han
parecido para aplicarlas en el contexto terapéutico.
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7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductuales
Técnicas cognitivas:
Su objetivo será explorar las creencias de la persona en duelo y asegurarse de la
racionalidad de las mismas. Según el modelo de Bowlby, el procesamiento cognitivo de
la pérdida influye en la elaboración del duelo (Nomen 2007). El sujeto desarrolla una
disociación cognitiva entre lo que describe (cómo fue el hecho, las relaciones con lo
perdido, los lazos afectivos, etc.) y las percepciones que se activan durante el proceso
(Bowlby, 1980). Ramsay habla de un patrón poro el que el sujeto mantiene un
esquema cognitivo de idealización de la persona perdida, y errores cognitivos como la
maximización de recuerdos negativos, la minimización de recuerdos positivos, visión
catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar la pérdida, la culpa por haber
realizado o dejado de hacer ciertas tareas e incluso culpa por haber experimentado
ciertos sentimientos negativos (Ramsay, 1977).
Las distorsiones que aparecen con más frecuencia en las personas en duelo son:
Fijar la atención en lo negativo (No podré sobrevivir, se acabó la vida para mí)
Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos)
Pensamiento radical de “siempre” o “nunca”(Nunca encontraré a alguien que
quiera estar conmigo, siempre me quedaré en este estado)
Minimización y amplificación (Mis aciertos son casualidad y mis errores
imperdonables).
Razonamiento emocional (Debería haber hecho algo, por eso me siento tan
culpable)
Generalización y pensamiento catastrofista (La vida me está castigando, ¿qué
más me puede pasar?) (Nomen, 2007).
Las técnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir
las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para
posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos más adaptativos y
correctos.
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Principalmente Nomen plantea la reestructuración cognitiva para estos, utilizando los
principios y debate de pensamientos automáticos adaptado de Beck y cols., 1985 que
plantearon en 1998 Fennell, 1989 y Blackburn 1998:
1. Principio de racionalidad: hay que demostrar científicamente el pensamiento: ¿Cuál
es la evidencia acerca de tal pensamiento?
2. Principio de utilidad: hay que pensar si este pensamiento es útil: ¿Te resulta de
alguna utilidad pensar así? ¿Qué efecto producen en ti estos pensamientos?
3. Principio de realidad: hay que medir la intensidad y si se corresponde con lo que se
piensa: ¿Qué puntos de vista alternativos existen?
4. Principio sobre el lenguaje utilizado: hay que fomentar el uso adecuado de las
palabras, excluyendo expresiones limitantes como “debo”, “siempre” y “nunca”.
Parada de pensamiento:
Plantear que hay un momento para todo pensamiento, pero que cuando éste se repite
con demasiada frecuencia y se percibe como egodistónico, hay que hacer que remita.
Así, la parada de pensamiento consiste en decirse a uno mismo Basta o Stop, en el
momento en que se tome conciencia de la aparición del pensamiento recurrente.
Técnicas de saciación cognitiva:
De forma paradoxal se pide a la persona que, a través de grabaciones, repita el
pensamiento preocupante un par de veces al día.
Técnicas de refocalización atencional:
Se buscarán formas de distraerse, como por ejemplo recuperando antiguos hobbies o
actividades.
Programación de quejas (tiempo basura):
Se pedirá a la persona que limite el pensamiento recurrente y desadaptativo a un
tiempo determinado del día, y posteriormente, que deseche ese pensamiento hasta el
día siguiente.
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Técnicas de imaginación:
Se puede focalizar la imaginación para trabajar diferentes aspectos del duelo, y en
relación al pensamiento imaginar por ejemplo que la persona nos acompaña en
nuestro interior (Gavino y cols., 2006).
De estas técnicas cognitivas, en mi opinión, hay dos que veo contraproducentes.
Pienso que ante el proceso de duelo y lo que ello conlleva, el doliente debe trabajar
sus emociones, las cuales vienen dadas por una serie de pensamientos que
inevitablemente suelen ser desadaptativos, esto implica, a mi entender, una
exposición a tales pensamientos para poder identificarlos y asociarlos a las emociones
que provocan, y poder trabajarlos. Lo cuál es imposible si el doliente detiene esos
pensamientos ya que sería una evitación del problema, lo que implicaría el ignorarlos y
no trabajarlos. Se quedarían en el paciente y tarde o temprano saldrían a la luz
alargando y complicando el proceso.
En cuanto a la programación de quejas (tiempo basura) a pesar de no evitar el
pensamiento como en el caso de la parada del mismo, se tiende a querer controlar el
tiempo en el cual estos pensamientos aparecen. Veo dificultades en la técnica ya que
controlar el tiempo en el que aparecen los pensamientos no va a ser fácil, y no se va a
poder trabajar si se da permiso durante un momento en el tiempo a esos
pensamientos, pero luego se han de parar para al día siguiente volver a retomarlos.
Estoy más a favor de las técnicas de saciación cognitiva, está comprobado que la
exposición es la técnica más útil y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto
el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos
desadaptativos, va a suponer una recuperación más temprana y consciente por parte
del doliente. A la par, junto con la exposición o saciación, vamos a poder aplicar las
técnicas de refocalización atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y
emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que también fomentarán
momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente.
Las técnicas de imaginación pueden ser idóneas para poder llevar a cabo la exposición
cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el
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ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaña en
nuestro interior, si la persona está teniendo alucinaciones de algún tipo, esperables en
algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algún otro trastorno que curse con
otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrogénicas.
Técnicas conductuales:
Cómo ya es sabido, las técnicas conductuales van a intentar transformar las acciones
que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores
Ruiz Sánchez y Cano Sánchez proponen un programa de intervención conductual:
Métodos de relajación:
La relajación es una técnica sencilla y fácil de aplicar. Existen muchos tipos de
métodos relajantes como, por ejemplo, la meditación, el yoga, la relajación progresiva
de Schultz o la respiración diafragmática, entre otros. Hay muchos procedimientos de
relajación y cada persona tiene que encontrar el que se adecue más a su persona.
Programación de actividades agradables:
Es preciso recuperar actividades agradables para el doliente, ya que éstas suelen
interrumpirse y evitarse a raíz de la pérdida. Debe determinarse un listado de
actividades agradables y procurar que el doliente pueda darse cuenta, de forma
gradual, el permiso para experimentarlas.
Exposición simbólica:
Conviene exponerse a temores específicos, de forma gradual y pactada con la persona.
Por ejemplo, ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos
a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de
cada uno de ellos antes de morir.
Juego de roles:
Se trata de una representación de escenas y papeles que produzcan conflicto en el
doliente respecto a sí mismo, a lo perdido o al entorno. (Ruiz Sánchez y Cano Sánchez,
1999).
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Las cuatro técnicas me parecen de lo más acertadas, normalmente las técnicas
conductuales resultan útiles por su objetivo en sí, pero además, por el hecho de
implicar una acción. El doliente, llevando a cabo estas técnicas tiene la impresión de
que está realizando un trabajo concreto, una serie de tareas de las cuales es él el único
responsable. Como si se hiciera más patente que él se está responsabilizando de la
superación del proceso de duelo, con una mayor supervisión y seguridad ya que es un
terapeuta profesional quien le va a guiar en los ejercicios y las tareas a hacer.
Pero, a esto, también he de añadir, que por muy útiles que me resulten las técnicas
conductuales, han de ir acompañadas por técnicas cognitivas. A mi parecer, cognición
y acción van unidas, y las unas sin las otras quedan incompletas. Creo que son
complementarias, y han de ser empleadas paralelamente para poder llegar a una
solución completa y más fácil para el doliente en terapia.
Al llevar a cabo una exposición tanto cognitiva como emocional, con la carga que eso
supone, es decir, un importante “distress” en el doliente, va a ser necesario enseñar
alguna técnica de relajación. Esto va a influir en toda la terapia ya que va a implicar un
mejor control de la ansiedad que puede provocar dicha exposición, por lo tanto una
mayor predisposición a realizar la exposición, además de poder controlar otros
aspectos como es el poder descansar mejor, eliminar los problemas de sueño, etc.
La programación de actividades agradables ya la contemplábamos en el apartado de
técnicas cognitivas, por buscar maneras de distraerse, así que va a resultar óptimo
para la terapia.
La exposición simbólica me parece ciertamente acertada, así como los juegos de roles.
De hecho ambas técnicas son relativamente similares, el hecho de imaginar una
situación estresante y poder llevarla a cabo en un contexto seguro como es el
terapéutico va a ser una exposición en sí, totalmente necesaria y eficaz. A mi entender
vendría a ser lo mismo una que otra. Siempre y cuando aquello que se represente o se
imagine sea útil para aquello a lo que el paciente se deba exponer y trabajar.
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7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas
Cómo me he venido refiriendo a lo largo de toda esta tesina, Robert A. Neimeyer ha
sido uno de los autores que más ha trabajado y publicado sobre los procesos de duelo
proponiendo técnicas de intervención desde un punto de vista constructivista.
Pretende construir un mundo de significados que se derrumba tras la pérdida (Nomen
2007). Mahoney plantea tres rasgos básicos compartidos por las diferentes teorías
constructivistas:
a) La persona participa activamente en la negociación y atribución de significados.
b) Existe una base morfogénica que produce cierta determinación nuclear y ordena los
significados en subprocesos.
c) Esta organización pretende superar la discontinuidad en el discurso y mantener una
coherencia generalizada en el proceso. (Mahoney, 1988).
Los modelos explicativos que se ajustan a este modelo constructivista de intervención
son los de las tareas, cómo plantea Worden, el cometido según él del terapeuta y/o
profesional será el de:
- Ayudar al superviviente a hacer realidad la pérdida.
- Ayudar al doliente a identificar y expresar sentimientos: esto es, ayudar a
equilibrar lo positivo y lo negativo, y estimular la tristeza, el llanto y la
conciencia de lo que se ha perdido.
- Ayudar a vivir sin el fallecido: entrenar en la solución de problemas, en el
aprendizaje para la asunción de un rol diferente y en la evitación de toma
de decisiones en los momentos iniciales.
- Dar tiempo para elaborar el duelo.
- Facilitar la recolocación emocional del fallecido: ayudar a comprender que
éste nunca podrá ser reemplazado y que no hay nada malo en intentar
llenar el vacío para permitir seguir adelante con la propia vida. (Worden,
1997)
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Según Neimeyer y sus colaboradores, hay unas intervenciones específicas a utilizar,
dirigidas a trabajar distintos aspectos relacionados con la pérdida y con el doliente. El
profesional puede aplicar su creatividad y realizar propuestas como:
Realizar una biografía:
Se trata de relatar los recuerdos sobre la persona que ha fallecido. Es un ejercicio
narrativo en el que se incluirán los capítulos más destacados en nuestra relación con lo
perdido. Por ejemplo, si la relación se inicia durante la juventud hay que incluir
recuerdos sobre “lo que me contó de su infancia y adolescencia”, “cómo fueron sus
años en la universidad”, “el inicio de nuestra vida en común”, “cómo fue la llegada de
los niños”, “qué sucedió cuando éstos se fueron de casa o tras la jubilación”.
Normalmente se escogerán momentos de inflexión en la experiencia vital global de la
persona.
Caracterizar la pérdida:
Significa iniciar el proceso de aceptación de las circunstancias que rodearon la misma.
Deben analizarse las variables implicadas en la pérdida, a fin y a efecto de
conceptualizarla.
Escribir cartas que no se envían:
Tanto a la persona que se ha perdido, como a las emociones, pensamientos, situación,
creencias, etc. Se trata de concluir los temas que quedan pendientes, y por tanto, se
abordará justamente el aspecto inconcluso. Las cartas que los dolientes escriben con
mayor frecuencia son las que tienen como objetivo “decir adiós”.
Construir diarios y/o libros de recuerdos:
Con todo lo que se desarrolla antes, durante y después de la pérdida. Así, se podrá
analizar las variables implicadas en la pérdida, normalizar los síntomas del duelo, e ir
observando la reorganización y aceptación final en el proceso.
Recopilar imágenes sobre lo perdido:
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Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecerá tras el hecho. Una de las
opciones es realizar una galería de fotografías, reuniendo aquellos momentos gráficos
que sean más representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo,
transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que
éstos puedan tener un recuerdo gráfico durante toda su evolución, etc. El criterio de
selección de las fotografías o imágenes (reales o simbólicas) deberá elegirlo el
doliente.
Escribir epitafios:
Es decir, dedicar unas últimas palabras, que en su momento no pudimos pronunciar.
Elaborar historias, poesías, cuentos, etc.:
Sobre aspectos relacionados con la pérdida.
Llevar a cabo una lectura reflexiva:
Sobre manuales dedicados a dolientes, historias sobre pérdidas, etc.
Recopilar objetos de vinculación:
Que nos recuerden a lo perdido y ayuden a reestructurar la pérdida.
Desarrollar rituales:
Que pueden ser de separación o de acercamiento gradual a la persona u objetos
perdidos. (Neimeyer, 2002; Poch y Herrero, 2003).
Todas las técnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que
Neimeyer propone llevan a la misma conclusión, el reconstruir la vida del doliente
después de una pérdida que ha “roto” la construcción que había realizado hasta el
momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo.
Las técnicas constructivistas, además de ir hacia esa vertiente de construir unos
significados nuevos ya que los viejos no se pueden recuperar en modo alguno por la
falta del elemento perdido, resultan peculiarmente creativas en comparación con las
técnicas cognitivo conductuales también comentadas. Se trata de poner al doliente
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unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles
van a cambiar desde el momento de la pérdida, y se supone que necesita la ayuda que
pide para poder llevarlo a cabo.
Se tratan de técnicas muy artísticas, incluso plásticas me atrevería a decir, me resultan
realmente interesantes, a pesar de que pueden resultar complejas para algunos
dolientes que no estén habituados a hacerlas en su vida diaria. Como por ejemplo, las
técnicas narrativas, las cuales son básicas en este marco constructivista. Personas
mayores, analfabetas, o con alguna discapacidad, van a encontrarse con dificultades a
la hora de escribir una carta, una historia, etc. Por eso, y cómo he comentado a lo largo
de todo este trabajo, hay que adecuarlas al paciente, ya que no todas, por interesantes
y eficaces que parezcan, van a resultar aplicables a la persona. De este modo, las
técnicas narrativas no necesariamente han de ser por escrito, ya que pueden ser de
forma oral, como sería el caso de relatar historias, cuentos, etc. No es necesario
escribirlas ya que verbalizarlas ya es terapéutico.
He de añadir una técnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta técnica
proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es
el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva más el dibujo para las
intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los niños a la
hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos.
Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una técnica creativa de la cual sale
mucha información. Podemos explorar de forma diagnóstica los rasgos de
personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al
fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje.
Otra técnica a resaltar contemplada por la mayoría de autores por su capacidad de
expresar y verbalizar todo tipo de emociones y pensamientos es la de la Silla vacía:
Sería idónea para tratar de resolver los temas pendientes con el objeto o persona
perdidos, además de poder exteriorizar todo aquello que sentimos o quisimos decir
pero nunca nos atrevemos o encontramos lugar, sin tener que escribir ni pensar,
simplemente haciéndolo de una manera espontánea e improvisada. El procedimiento
es el siguiente: se sitúan dos sillas, una frente a la otra, y se propone a la persona que
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inicie un diálogo con aquella persona que ha perdido. En la etapa de activación, la
persona deberá hacer un ejercicio de visualización de aquella persona y trasladarle lo
que ocurrió en su ausencia. Posteriormente, se inicia la transmisión de sentimientos
elaborados e inconclusos y de todos aquellos aspectos que quedan pendientes. Como
conclusión, se intenta otorgar significado a aquello que no queda concluido, intentado
buscar una forma de compensar o entender, ponerse en el lugar de la persona que se
ha perdido, y ofrecer la posibilidad de despedirse. Es tarea conjunta del doliente y del
profesional el análisis posterior de los significados que han ido emergiendo.
El inconveniente que puedo encontrar en la técnica de la silla vacía, a pesar de ser muy
utilizada y extendida, es que puede cohibir mucho al doliente, quizá más que el resto
de técnicas. Hay una diferencia palpable entre escribir una carta en la intimidad de la
casa de uno, sin nadie que le moleste, durante el tiempo que necesite, aunque luego la
tenga que leer en el contexto terapéutico delante del psicólogo, y el tener que
imaginar que tiene delante a la persona que ha perdido, y hablar con ella, explicándole
cosas íntimas, sus temores y tristezas, lo cual va a generar “distress”, más aún delante
del terapeuta. Pero como he comentado con el resto de técnicas, debemos saber qué
tipo de paciente tenemos delante, y si es viable esa técnica para él.
Estas son unas cuantas técnicas que se suelen utilizar tanto en un contexto de terapia
psicológica como en grupos de ayuda mutua. Todas pueden llegar a ser muy eficaces
siempre y cuando se apliquen de forma correcta, siempre se pueden mejorar con
detalles que cada terapeuta y su creatividad crean convenientes.
Por último, Landa y García publicaron una guía clínica de duelo, en la cual se plantean
la mayoría de técnicas que he comentado hasta ahora, pero quería remarcar la
importancia que le dan a otras que no han sido explicadas:
Anticipación de fechas y situaciones:
Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaños, Navidades, Todos los Santos,
etc.) son especiales y con ellas llegarán nuevos tirones de dolor que sorprenden y
desmoralizan al doliente. Por esta razón, conviene tener en cuenta fechas significativas
que se avecinan o han pasado, para adelantarse si están por venir, adivinando o
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imaginando como se vivirán, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrás si
ya han ocurrido.
Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles:
Los sueños a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y reparan,
producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y del significado que tienen para el
doliente. Las presencias “se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente, se le
toca” ¿fenómenos normales? ¿Fenómenos paranormales?... lo que diga el doliente, en
cualquier caso lo tendremos que normalizar.
Animales:
En el duelo, los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan
a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas de las que probablemente no se
hablarían con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste e incluso
desahogar la rabia (gritando), al acariciarles se tiene el calor del contacto físico, y con
el paseo (en el caso de los perros) la socialización obligada. En último caso siempre
supone un tema de conversación al que recurrir cuando se quieren eludir otras
cuestiones. (Landa y García, 2004)
La mayoría de éstas técnicas se pueden encontrar tanto en terapia individual como en
terapia grupal, la cual se expone a continuación.
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7.4 Terapia grupal
Las técnicas grupales, como comentaba anteriormente, pueden ser muy similares a las
que usamos en el contexto terapéutico para un paciente individual. Pero el terapeuta
las puede modificar como más le convenga, al fin y al cabo, los objetivos de las técnicas
son los mismos, etc. A mi modo de ver, los grupos de duelo pueden ser desde muy
útiles y eficaces para el tratamiento y el acompañamiento de un proceso de duelo, a
no apropiados, incluso contraproducentes. Es por eso que para crear un grupo de
ayuda al duelo los miembros deberían ser bien elegidos, cuidando muchos detalles, y,
personalmente opino que, deberían haber pasado primero por una terapia individual
(si es que tienen dificultades para llevar a cabo su proceso).
Nomen propone un diseño de la intervención grupal, planificando todos los detalles a
cuidar para que el grupo sea útil para sus miembros:
1. Tamaño: Se recomienda que el tamaño del grupo sea de 6 a 8 personas, aunque en
grupos cerrados este número pudiera ser menor –de 5 a 6- y en abiertos mayor –de 8 a
10-.
2. Edad y género: Estas variables serían importantes solo en niños y adolescentes,
siendo en adolescentes mejor separar a sus miembros por género.
3. Grupo abierto o cerrado: Pueden ser abiertos a todos aquellos que hayan sufrido
una pérdida de un ser querido, con un mínimo de 3 meses antes (la pérdida de la
inclusión en el grupo).
4. Criterios de selección: Se pueden hacer entrevistas individuales para comprobar la
adecuación del individuo al grupo. Se buscará una homogeneidad, que hayan padecido
pérdidas similares o compartan características personales.
5. Dónde: Espacio amplio con o sin mesa, y disposición de sillas en forma circular.
6. Horario: Se hablará durante la selección de los individuos para concretar qué
horarios son los preferentes y adecuarlos al del resto de participantes.
7. Duración: Entre una hora y una hora y media. En mayor duración puede aparecer el
efecto fatiga y la desmotivación.
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8. Frecuencia: puede ser semanal, quincenal o mensual.
9. Duración del grupo: puede ir de dos o tres meses a seis meses o un año.
10. Implicación del profesional: Dependerá del grupo, pero si es terapéutico, sus
funciones serán las de:
- Asumir y desarrollar el rol de conductor del grupo.
- Facilitar la participación y la cohesión de sus miembros.
- Destacar las aportaciones del grupo.
- Resumir la sesión.
- Constituirse como referente del grupo.
- Ayudar a superar los conflictos que puedan surgir en el grupo.
- Clarificar las dudas que puedan plantearse.
11. Sesiones de supervisión: Deberá concretarse la existencia de un espacio de
reflexión y discusión entre profesionales antes o después de iniciar la sesión.
12. Soporte documental: Se puede entregar material de trabajo, aunque no es
recomendable que sea excesivamente teórico ya que, en múltiples ocasiones, los
participantes relatan que no entienden este material.
13. Observador o co-terapeuta: Si se incluye en el grupo deberán quedar claras sus
funciones desde el principio.
Y los objetivos de estos grupos serán:
Normalizar la situación de la pérdida, reduciendo la sensación de problema
individual y aumentando la de experiencia compartida.
Aumentar las estrategias de afrontamiento de las situaciones cotidianas.
Mejorar el conocimiento de los propios pensamientos, sentimientos y
conductas.
Facilitar una explicación viable para lo que se piensa, se siente y se hace,
comparándolo con experiencias de otros.
Intercambiar información y recursos para afrontar la situación.
100
Aprender sobre la experiencia grupal (tolerar, participar y respetar al otro).
(Nomen, 2007).
Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo
de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en
mujeres viudas, Pérez y cols., llegaron a la conclusión, esta es que las personas viudas
que no han pedido pasar por un tratamiento, que están en la etapa de aislamiento, al
forzarlas como algo terapéutico a salir y participar en actividades sociales puede
promover las culpas, la tristeza, la sensación de extrañamiento, etc.
Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo
no patológico no solo son útiles sino que pueden resultar iatrogénicas. (Pérez,
Hernangómez y Santiago, 2003).
Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la selección de los miembros del
grupo. En cualquier caso, si la selección es correcta, el grupo puede llegar a ser muy
terapéutico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus
sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se
les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o
hacer lo que le apetezca. Otra de las características más importantes es la
Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay más personas
que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus
síntomas, su forma de afrontarlos etc. En sí mismo es terapéutico, además de
expresarlo el poder oírlo de otras personas. Y por último quería destacar que el
problema que se presentaba en el estudio de Pérez, Hernangómez y Santiago, por la
mala elección de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento
terapéutico y que puede ayudar mucho: la socialización obligada. El tener que salir de
casa para ir a la sesión grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es
terapéutico en sí, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo
en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los
terapéuticos imprescindibles en la comunidad, ya que ésta no está preparada aún para
ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo.
101
7.5 Terapia farmacológica
La terapia farmacológica se entiende (la entiendo) como una ayuda para paliar los
síntomas más desagradables que acompañan a un proceso de duelo. Estos serían los
síntomas de ansiedad y los de depresión. Pero cómo hemos ido viendo a lo largo de
toda mi aportación en esta tesina, los síntomas son necesarios en el proceso y el
obviarlos va a hacer que nuestro proceso de duelo se complique. Por lo tanto
personalmente, no sería partidaria de la terapia farmacológica en estos términos. Pero
sí puedo entender que hay casos en los cuales los síntomas pueden ser tan anuladores
que sea necesaria una pequeña intervención, solo en los casos más especiales, y en los
cuales me permito decir que debería intervenirse de otras maneras de forma
inminente ya que podría sospecharse de otros trastornos o dificultades en el proceso
además del duelo en sí.
La Asociación Médica Británica (2000) y el comité en seguridad de medicinas (1988)
manifiestan que el uso de benzodiacepinas inhibe el proceso de duelo. Que es lo que
estamos intentando evitar a toda costa, la inhibición y evitación del proceso.
Al parecer los datos muestran que en los años 60 aproximadamente del 25 al 50% de
personas que pasaban por un proceso de duelo eran recetadas con benzodiacepinas.
El estudio de Warner, Metcalfe y King, sobre la evaluación del uso de benzodiacepinas
tras un duelo reciente, llega a la conclusión de que no parece que haya evidencias
significativas de que los tratamientos con “bzd” faciliten ni dificulten
significativamente el proceso de duelo. Pero sí encontraron evidencias de que aquellos
sujetos que recibieron diazepán aparecieron con más dificultades a la hora de resolver
problemas de sueño en las semanas posteriores a la pérdida. (Warner, Metcalfe, King,
2001).
Según Neimeyer, hay una buena cantidad de literatura emergente que sugiere que las
intervenciones farmacológicas pueden tratar algunos de los síntomas complicados del
duelo complicado entre adultos de cierta edad. (Neimeyer, 2002)
En un estudio de 80 dolientes, ancianos, se encontró que la nortriptilina más
intervención individual en un tratamiento remitían con éxito los síntomas de depresión
102
de un 63% de los pacientes aproximadamente. Resultados muy superiores al uso de
placebo. En cualquier caso, la nortriptilina parecía tener pequeño impacto en los
síntomas de duelo. (Reynolds et al, 1999).
Las investigaciones en adultos también aportan evidencias que defienden el uso de
antidepresivos tricíclicos para mejorar las actividades de la vida diaria (Oakley, Klin,
Parks, Bauer y Sunderland, 2002).
Además otros estudios apuntan la eficacia de medicaciones como la paroxetina
(Zygmont et al, 1998) y el bupropion (Zisook, Schuster, Pedrelli, Sable y Deacine, 2001).
Por lo tanto, aunque el tratamiento farmacológico no parece tratar los síntomas
principales de la angustia por la separación y la interrupción de un mundo de
significados derivados de un proceso de duelo, parece tener un papel complementario
a representar, especialmente cuando los síntomas prominentes de los trastornos de
los estados de ánimo pueden complicar el cuadro clínico.
En cualquier caso, mi opinión no cambia al respecto, menos aun cuando conocemos
los intereses que la industria farmacéutica demuestra. Personalmente pienso que un
proceso de duelo es un proceso psicológico y social, el cual hay que pasar
irremediablemente sin poder acortarlo y evitarlo. La medicación va a impedir síntomas
que en realidad necesitamos para canalizar ciertas emociones, y si eso sucede va a
empeorar todo el proceso. Es el psicólogo el que ha de dar las herramientas necesarias
para que el proceso sea más llevadero, herramientas cognitivas, conductuales, etc.
Pero no el médico el que ha de intervenir, ni el psiquiatra, salvando los casos de
comorbilidad y complicaciones ya comentados. Así, es el papel del psicólogo el que ha
de hacerse cargo con sus técnicas, y desechar la idea del médico de cabecera y el
recetar medicación que flaco favor hace al final al doliente que necesita ayuda.
103
CUARTA PARTE
8. Reflexiones finales y conclusiones
Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen
tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido.
El tema que elegí, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradójico y
peculiar en la vida de los seres humanos. Cómo ya he comentado a lo largo de esta
tesina, además de ser obvio y una máxima absoluta, la muerte es una parte más de la
vida, algo que hasta el momento ningún ser humano puede evitar, ninguno sin
excepción. Todos, absolutamente todos moriremos en algún momento. Y sin embargo,
es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible
que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo,
quizá sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como
para ser objeto de estudio de antropólogos, sociólogos, psicólogos y demás, por eso se
viene estudiando desde mucho tiempo atrás.
Sigue pareciéndome asombrosa la visión que nuestra sociedad tiene de la muerte, de
los ritos funerarios y de todo lo que rodea ese entorno. En las charlas que he podido
mantener con trabajadores del sector funerario, todos coinciden en lo mismo. Su
trabajo está mal visto, comentarios como: “les damos mucho reparo”, “la gente no
quiere hablar contigo”, “aún se santiguan cuando pasas con el coche fúnebre” o “te
dicen al pasar: lagarto! Lagarto!”. Estos comentarios afectan a muchos de los
trabajadores de las funerarias y tanatorios, los cuales desempeñan una labor
impagable e imprescindible en nuestra sociedad. Es curioso lo que ha cambiado la
impresión y la visión de la muerte a lo largo del tiempo como ya comento en el
apartado 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte.
Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se
traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una
muerte cercana más rápido, que no deben expresar sus sentimientos en público, que
no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de
104
duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. Así, sin darnos cuenta, lo que nos enseñan
desde pequeños es a hacer lo contrario de lo que nos resultaría beneficioso y sano.
Está claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho
tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se
enfrasca en operaciones estéticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, ¿por qué?
Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y
¿qué pretende el ser humano en su subconsciente? Engañar a la muerte, cuando el
único engañado es sí mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede
engañar, igual que al paso del tiempo.
Por lo tanto, ¿por qué nos empeñamos en negar lo que con mayor seguridad debemos
esperar tarde o temprano?
Afortunadamente la mentalidad, aunque despacio, empieza a cambiar. En parte
gracias a la conciencia social y a la importancia que está tomando, aunque tarde, la
psicología y el bienestar mental, y por otro a los autores que a pesar de los problemas
que les ha podido causar, han seguido luchando e investigando sobre la muerte y el
duelo. Un ejemplo es la ya fallecida Elisabeth Kübler-Ross, la cual llegó a ver su vida en
peligro por vecinos que no aprobaban el tener a alguien cerca que trabajara con
moribundos, prendiéndole fuego a su casa, incluso atentando directamente contra su
propia vida. En cualquier caso, hablamos de los años 70 y 80 y las cosas han cambiado
mucho.
Como en muchos aspectos de esta vida, la solución reside en la educación. Si los
adultos tienen esa concepción tan terrible y pésima de la muerte, que la quieren
negar y esconder a toda costa por encontrarla tan penosa y desagradable, ¿cómo van a
tratar el tema con sus hijos? Por supuesto escondiéndolo y apartándolo de su vida
como si no existiera. “¡Bastante sufrimiento tendrán que pasar cuando crezcan!”, este
comentario lo he tenido que escuchar por parte de muchas personas en mi entorno,
mirándome realmente mal, como si quisiera hacerles daño a sus hijos. Eso te hace
entender cómo se sentirían aquellos pioneros que trabajando el tema se sintieron
perseguidos y estigmatizados por la sociedad. Pero en realidad no se dan cuenta de
que lo que consiguen es un efecto contrario, que sus hijos desde pequeños vivan en un
105
mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una
muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirán en
personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos
procesos tan inherentes al ser humano.
“El padre volvía de los ritos funerarios. Su hijo de siete años estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy
abiertos y un amuleto dorado colgándole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difíciles para su edad. Su
padre le cogió en brazos y el niño preguntó:
- “¿Dónde está madre?”
- “En el cielo” respondió su padre, señalando el firmamento.
El niño levantó los ojos al firmamento y lo contempló largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanzó a la
noche esta pregunta:
- “¿Dónde está el cielo?
No hubo respuesta: y las estrellas parecían las lágrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante”
TAGORE, El fugitivo, 2ª parte, XXI
La educación es de vital importancia, un programa educativo en el que se incluyan
estos aspectos, en asignaturas como la ética o el civismo, incluso en ciencias de la
naturaleza o biología. Sería un comienzo para aceptar que la muerte llega y que hay
formas de sobrellevarlo mejores que otras.
Eso posibilitaría el poder hablar sin miedos, abiertamente sobre los temores, las dudas,
y cualquier otra cuestión que se plantee sobre la muerte. Considero que es una
conversación pendiente, igual que aquella que los padres han de dar algún día sobre
sexo a sus hijos, pero que no se atreven por lo vergonzoso y violento que les puede
resultar. Si desde pequeños pudiéramos expresarnos y conocer más sobre la tan
desconocida muerte, quizá no le tendríamos tanto miedo, y por ende, tantos
problemas para asumir una pérdida. De esta manera algo tan natural y legítimo como
un documento de voluntades anticipadas (anexos) sería más popular y la gente podría
decidir en plenas facultades algo que dado el caso, debería decidir su familia (en un
estado de salud en el que el paciente no se pudiera manifestar), pudiendo ir en contra
de los intereses del paciente. El no hablar de algo no lo hace desaparecer, al contrario,
la evitación, ante cualquier trastorno, síntoma o similar, lo empeora. También el
querer esconder un tema de conversación tan natural y necesario.
106
A lo largo de todo lo leído y trabajado sobre el tema por mi parte me he encontrado
con un inconveniente inevitable. La religión. Algo que suele entorpecer el progreso y la
evolución, y cuando interviene en este tipo de temas resulta aún más frustrante.
Sí que he podido llegar a una conclusión, las personas que tienen una fuerte fe hacia
una religión suelen tener procesos de duelo más fáciles, por el mero hecho de que la
concepción de la muerte es algo competencia de ese ser supremo al que adoran. Y la
vida se la deben al mismo, lo cual significa que dispone de ella a voluntad. Aunque
también se dan muchas crisis de fe, cuando muere un niño o alguien en circunstancias
terribles como desastres naturales, atentados o accidentes. Es a lo que se refiere
Neimeyer en muchas de sus publicaciones al hablar de pérdida de sentidos y
significados del mundo.
En conclusión, debemos abrir más la mente a la realidad y dejar de negar que la
muerte nos va a llegar, aceptar y asumir que los procesos de duelo son inevitables, que
todos pasamos por ellos y que no hay forma de acortarlos o acelerarlos. Simplemente
asumir que hay que pasar por el proceso, sentir el dolor y la aflicción, llorar la pena y
darnos el tiempo necesario para trabajarlo a nuestro ritmo y superarlo de la manera
más sana posible. Rodearnos de quien nos quiere, y de quién pueda ayudarnos. Y a la
vez, ayudar y apoyar a aquellos en nuestro entorno que estén pasando por ese
proceso.
Si llevamos décadas obrando de la forma contraria a nuestros intereses, ¿no va siendo
hora de ir hacia el camino correcto?
“La muerte sólo será triste para los que no han pensado en ella.”
Fénelon (1651-1715) Escritor y teólogo francés.
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10. ANEXOS
117
INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO REVISADO
Entrevista clínica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP)
Holly Prigerson, Stanislav Kasl y Selby Jacobs (versión original en inglés, 2001)
Jesús A García-García, Víctor Landa, Holly Prigerson, Margarita Echeverría, Gonzalo Grandes, Amaia Mauriz e Izaskun Andollo (versión adaptada al español, 2001).
INSTRUCCIONES
En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia con que aparece el sentimiento, emoción, pensamiento, conducta, síntoma, etc. : casi nunca (menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o más, pero menos de una vez a la semana), algunas veces (una vez a la semana o más, pero menos de una vez al día), muchas veces (una vez cada día), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la intensidad de su aparición: n o nada, un poco, algo, mucho, muchísimo, y Ns/Nc.
Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cómo se ha sentido desde la muerte y/o pérdida hasta ahora, pero más especialmente durante el último mes.
CRITERIO A: Estrés por la separación que conlleva la muerte
A1. ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
A2.1 ¿En algún momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que esté con usted, y con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
A2.2 ¿En algún momento se ha sentido atraído/a por los lugares y las cosas relacionadas con el fallecido?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
118
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
A2.3 ¿En algún momento se ha sentido solo/a durante el último mes?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
Criterio A: ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder Sí en A1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre) en al menos dos de las tres preguntas A2? Sí No
CRITERIO B: Estrés por el trauma que supone la muerte
B1. ¿Ha sido la pérdida traumática para usted?
No (1)
Algo (2)
Mucho (3)
Ns/Nc (6)
B2. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que (nombre del fallecido) está muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
119
B3. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerden a (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B4.a ¿Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) solía hacer y ahora no hace (o personas que solía ver y ahora no ve)?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
B4.b Si esto es así ¿cuánto le afecta no hacer esas cosas que hacía antes o no ver a esas personas que solía ver?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B5. ¿Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es inútil sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
120
B6. ¿En algún momento durante el último mes se ha sentido distante de las personas que le importan o ha tenido la sensación de haber perdido el interés por los demás?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B7. ¿Durante la mayor parte del último mes se ha sentido fría/o insensible, como si no sintiera nada ni nada le conmoviera?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B8. ¿En algún momento ha sentido que estuviera como “atontado”, aturdido o conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B9. ¿En algún momento ha sentido que no se podía creer que (nombre del fallecido) estuviera muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
121
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B10. ¿En algún momento ha tenido problemas para aceptar su muerte?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B11. ¿Cree que la vida está vacía o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B12. ¿En algún momento ha sentido que no se podía imaginar una vida plena sin (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B13. ¿En algún momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
122
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B14. ¿Cree que la muerte de (nombre del fallecido) ha cambiado su manera de ver y entender el mundo?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B15. Sitúese en el último mes. ¿Ha sido difícil para usted confiar en los demás?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B16. Sitúese en el último mes. ¿Cree que ha perdido esa sensación de seguridad o de estar a salvo que tenía antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
123
B17. Sitúese en el último mes ¿Cree que ha perdido esa sensación de control que tenía antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.18. ¿En algún momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno de sus síntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como él/ella lo hacía?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.19. ¿En algún momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.20. ¿Hasta qué punto está amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
124
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir adelante con su vida. ¿Es difícil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.22. ¿Le cuesta o ha tenido en algún momento dificultades para hacer las cosas que hace normalmente porque está pensando demasiado en (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.23. ¿En algún momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.24. ¿En algún momento ha oído la voz de (nombre del fallecido) que le habla?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
125
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.25 ¿En algún momento ha visto a (nombre del fallecido) como si lo tuviera delante?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
Ns/Nc (6)
B.26. Sitúese en el último mes, ¿se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.27. Sitúese en el último mes, ¿qué tal ha dormido?
Bien (1)
Un poco mal (2)
Algo mal (3)
Muy mal (4)
Fatal (5)
Ns/Nc (6)
B.28. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente culpable por ello?
126
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.29. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
CRITERIO B: ¿Ha sido la pérdida traumático (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o muchísimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? Sí No
CRITERIO C: Cronología y curso del proceso de duelo
C1. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)?
Meses y días
C2. ¿Cuánto tiempo después de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos estado hablando?
Meses y días
C3. ¿Y cuánto tiempo lleva notándolos?
Meses y días
C4. ¿Ha habido algún momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego han vuelto otra vez?
Sí (1)
No (2)
127
Ns/Nc (6)
C5. ¿Puede decir cómo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del fallecido) hasta ahora?
CRITERIO C: ¿La duración del trastorno (síntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos 6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
CRITERIO D: Deterioro
¿Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
DIAGNÓSTICO DE DUELO COMPLICADO
¿Cumple los criterios A, B, C y D?
Sí (1)
No (2)
EVALUACIÓN SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR
Después de realizar la entrevista y a su juicio, ¿cree usted que esta persona está aquejada de un diagnóstico de duelo complicado clínicamente significativo?
Sí (1)
No (2)
OBSERVACIONES
Claves de corrección
El IDC-R. Entrevista clínica estructurada para el profesional es directa, es decir, categoriza si esa persona cumple los criterios para diagnosticar un duelo complicado. Los criterios revisados de duelo complicado (CRDC) en el que se basan son los que se usan para la titulación de cada uno de los apartados.
La forma de proseguir es, a través de las preguntas anteriores, determinar si se cumple o no un determinado criterio (A, B, C o D) y decidir si la persona ha desarrollado un duelo complicado.
128
INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED)
Catherine M. Sanders, Paul A. Mauger y Paschal N. Strong Jr. (autores de la versión original inglesa).
Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versión adaptada al castellano).
INSTRUCCIONES
Este cuestionario tiene que ver con lo que se siente cuando muere un ser querido. Las frases incluidas en el mismo representan pensamientos y sentimientos comúnmente expresados por las personas que han perdido un pariente o amigo íntimo.
Por favor, lea atentamente cada frase y a continuación intente determinar si coincide o no con lo que usted experimentó o experimenta en la actualidad.
Si en lo que a usted se refiere la frase es verdadera –o verdadera en su mayor parte- marque la V de verdadero.
Si la frase es falsa –o falsa en su mayor parte- marque la F de falso.
Si la frase no es aplicable a su caso, déjela en blanco.
V F1. Inmediatamente después de su muerte me sentí agotado/a 2. Tiendo a estar más irritable con los demás. 3. Estoy obsesionado/a con su imagen. 4. Con frecuencia me siento enfadado. 5. Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades sin dificultades. 6. Siento pesadez en los brazos y en las piernas. 7. Me fijo más de lo normal en todas las cosas relacionadas con la muerte. 8. Me parece que se podría haber hecho más por él/ella. 9. Mostré poco mis emociones en el funeral. 10. Después del fallecimiento sentí una gran necesidad de mantener el ánimo de los demás.
11. Me siento apartado/a y aislado/a. 12. Rara vez tomo aspirinas. 13. Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales. 14. Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar. 15. Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y él/ella no. 16. Tengo más necesidad de estar cerca de otras personas. 17. A menudo me siento confuso/a. 18. Me siento perdido/a y desamparado/a. 19. Me consuela pensar que él/ella está en el cielo. 20. Desde su muerte he tenido frecuentes dolores de cabeza.
1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión castellana.
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INVENTARIO DE TEXAS REVISADO DEL DUELO (ITRD)
Thomas R. Faschingbauer, Richard A. Devaul y Sidney Zisook (autores de la versión inglesa).
Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versión adaptada al castellano).
Publica y distribuye Grupo de Trabajo sobre el Duelo. Trápaga, Bizkaia.
Copyright 1978, by Thomas R. Faschingbauer, Richard Devaul y Sidney Zisook. All rights reserved. Copyright Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión castellana.
130
Parte I: Comportamiento en el pasado
Por favor, sitúese mentalmente en la época en que el fallecido murió y responda a las siguientes cuestiones sobre sus sentimientos y su forma de actuar durante ese tiempo. Indique si cada una de estas frases es completamente verdadera, verdadera en su mayor parte, ni verdadera ni falsa, falsa en su mayor parte o completamente falsa.
COMPLETAMENTE VERDADERA
VERDADERA EN SU MAYOR PARTE
NI VERDADERA NI FALSA
FALSA EN SU MAYOR PARTE
COMPLETAMENTE FALSA
1. Tras su muerte me costaba relacionarme con algunas personas.
2. Tras su muerte me costaba concentrarme en mi trabajo.
3. Tras su muerte perdí el interés en mi familia, amigos y actividades fuera de casa
4. Tenía la necesidad de hacer las cosas que él/ella había querido hacer.
5. Después de su muerte estaba más irritable de lo normal.
6. En los 6 primeros meses después de su muerte me sentía
131
incapaz de realizar mis actividades habituales. 7. Me sentía furioso/a porque me había abandonado.
8. Tras su muerte me costaba trabajo dormir
132
Parte II: Sentimientos actuales
Por favor, responda a las siguientes frases indicando qué siente en la actualidad sobre el fallecido. Por favor no consulte la primera parte.
Completamente verdadera
Verdadera en su mayor parte
Ni verdadera ni falsa
Falsa en su mayor parte
Completamente falsa
1. Todavía tengo ganas de llorar cuando pienso en él/ella.
2. Todavía me pongo triste cuando pienso en él/ella.
3. No puedo aceptar su muerte.
4. A veces la/le echo mucho de menos.
5. Todavía me resulta doloroso traer a la memoria su recuerdo.
6. A menudo me quedo ensimismado pensando en él/ella.
7. Lloro a escondidas cuando pienso en él/ella.
8. Nadie podrá ocupar jamás el lugar que él/ella ha dejado en mi vida.
9. No puedo dejar de pensar en él/ella.
10. Creo que no es justo que haya muerto.
11. Las cosas y las personas que me rodean todavía me hacen
133
recordarla/le. 12. Soy incapaz de aceptar su muerte.
13. A veces me invade la necesidad de que él/ella esté conmigo.
134
Claves de corrección:
Se puntuará las respuestas de la siguiente forma:
5 puntos: Completamente verdadera.
4 puntos: Verdadera en su mayor parte.
3 puntos: Ni verdadera ni falsa.
2 puntos: Falsa en su mayor parte.
1 punto: Completamente falsa
Se realizará el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye el instrumento.
La primera parte indica la conducta y sentimientos pasados, con 8 ítems y una puntuación máxima de 40 puntos.
La segunda parte hace referencia a sentimientos actuales, con 13 ítems y una puntuación máxima de 65 puntos.
135
DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
Asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD)
(Registrada en el Ministerio de Interior con el núm. 57.889)
Yo, …………………………………………………………………………………………………………….., con DNI …………………………, mayor de edad, con domicilio en ……………………………………………………. …………………………………………………………………..................................................................., en plenitud de mis facultades mentales, libremente y tras prolongada reflexión,
DECLARO:
Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clínicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si médicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la siguiente:
1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial.
2. Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físicos causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aun en el caso de que puedan acortar mi vida.
3. Que si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento.
4. Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son:
Daño cerebral severo e irreversible.
Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere.
Demencias preseniles, seniles o similares.
Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.
Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………
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DATOS DE LOS TESTIGOS Y REPRESENTANTES
TESTIGOS:
1. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA…………………………………………………………………………………
2. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
3. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
4. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
REPRESENTANTES:
Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a:
Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………………………………….
DNI…………………………………………………………. Fecha…………………………………………………………………
Firma………………………………………………………
2º REPRESENTANTE (sustituto)
Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………………………………….
DNI…………………………………………………………. Fecha…………………………………………………………………
Firma………………………………………………………