el programa de estabilización económica y las políticas de...

INTRODUCCIÓNEl presente trabajo forma parte de un proyecto másamplio destinado a estudiar las políticas de salud ybienestar social implementadas en Argentina en losúltimos cuarenta años, y su relación con las diferen-tes estrategias de desarrollo que se aplicaron en elmismo período y los consiguientes “modelos desociedad” que se procuraba consolidar1.

La orientación de la política económica argen-tina en las últimas décadas ha variado considerable-mente en el corto plazo en relación con la inestabili-dad de las alianzas entre las diferentes fuerzas socia-les, situación que parece constituir una característicainsuperable de nuestra vida política a partir de lasegunda postguerra.

Nuestra hipótesis es que a cada una de esasestrategias, entendidas como conjuntos de medidasde tipo económico y político orgánicamente dirigidasa configurar un tipo particular de organización econó-mica y social, corresponden diferentes modelos depolíticas de salud y bienestar social, que dependende tres condiciones fundamentales:1) El papel asignado al Estado como normatiza-

dor y regulador de la vida social.2) Las diferentes prioridades establecidas en la

asignación de los recursos del mismo Estado.3) Las políticas de redistribución del ingreso que

el modelo propone y el grado de legitimidad,obtenida a través del consenso, a que el mode-lo aspira.En función de dicha hipótesis hemos dividido la

historia argentina más reciente en períodos caracteri-zados por la aplicación de un determinado proyecto

político-económico. La presente publicación corres-ponde al último de esos períodos que transcurreentre marzo de 1976 y el mismo mes de 1981.

LA SOCIEDAD ARGENTINAEN LA DÉCADA DEL 70Durante los difíciles años de la década del 70 se des-arrollaron en Argentina dos proyectos políticos pro-fundamente diferentes. El fracaso del primero, bási-camente reformista y apoyado en un amplio movi-miento de masas posibilitó la decidida implantacióndel segundo, de corte autoritario, que se propuso unaprofunda modificación del aparato productivo y laimplementación de nuevas formas de control políticoque aseguraran modificaciones fundamentales en lasrelaciones de poder.

Como ya mencionamos, una de las caracterís-ticas dominantes en la historia argentina de las últi-mas décadas es la sucesión en el tiempo de diferen-tes estrategias de desarrollo, articuladas desde elEstado por diferentes coaliciones de fuerzas políticascuyos intereses coinciden sólo coyunturalmente, sinlograr la consolidación de un sistema hegemónicoestable.

Esta situación ha sido caracterizada medianteuna expresión que ha logrado aceptación generaliza-da en el análisis político: la de “empate hegemónico”entre diferentes fuerzas, cada una de ellas alternati-vamente capaz de vetar los proyectos de las otras,pero sin recursos para imponer, de manera perdura-ble, los propios.

Las causas de esa situación pueden resumirseseñalando la incapacidad del sector más dinámico en

El Programa de Estabilización Económicay las Políticas de Salud y Bienestar Social:

1976-1980Susana Belmartino *

Carlos Bloch **Zulema Torres de Quinteros *

* Investigadores del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).** Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 18 - OCTUBRE DE 1981

la estructura económica —el capital monopólico—para elaborar un proyecto político capaz de otorgarlegitimidad a su situación de predominio, asegurandoel consenso de los diferentes sectores sociales. Ellodificulta el logro de una articulación estable de laSociedad con el Estado, indispensable para asegurarla continuidad del sistema político y garantizar lareproducción del modelo económico2.

Los años sesenta contemplaron profundastransformaciones de la estructura productiva argenti-na, derivadas del ingreso masivo de capital extranje-ro dirigido hacia las ramas más dinámicas del sectorindustrial. La presencia dominante de la burguesíamonopólica a nivel económico producirá importantestransformaciones en las relaciones de fuerza de losotros sectores sociales, que se manifestará no sóloentre las diferentes fracciones representativas delcapital y el trabajo sino también a escala regional:diversificación de intereses en el seno de la burgue-sía, tanto urbana como rural, estratificación de la fuer-za de trabajo en virtud de diferencias salariales quebeneficiaban al sector ocupado en las industrias diná-micas, corrientes de transferencias de ingresos inter-sectoriales y desde el interior del país hacia los “polosde crecimiento” ubicados en la región Litoral y la pro-vincia de Córdoba.

En el campo político el proceso de moderniza-ción da lugar a la emergencia de nuevos actoressociales que presentan demandas y articulan alian-zas destinadas a desequilibrar la nueva relación defuerzas. Una capa tecnoburocrática se incorpora a lafunción pública y se conecta con los organismos cor-porativos que nuclean a las diferentes fracciones dela burguesía, mientras los núcleos de poder tradicio-nales: la burocracia sindical, los partidos políticos, lasFuerzas Armadas —internamente divididas en elapoyo a propuestas liberales o nacionalistas— ade-cuan sus expectativas a las condiciones del proceso.

1976: EL PROYECTO ECONÓMICO Y POLÍTICODE LAS FUERZAS ARMADASUbicado entre la muerte del Pte. Perón y el golpe mili-tar de marzo de 1976, el gobierno de Isabel Perónconstituye un ejemplo de lo que se ha denominadoempate hegemónico: dominan la escena política laspujas entre los diferentes sectores por salir beneficia-dos con cambios en la redistribución del ingreso, ycontinuas presiones sobre el Estado para lograr laimplementación de políticas que beneficien a unos oa otros. La crisis de autoridad en el seno del gobier-no posibilita la irrupción del poder militar, autorreves-tido de la función de implantar un nuevo ordenmediante su intervención en el terreno de la luchasocial3.

Como ha sido expresado ya4, en el programade las Fuerzas Armadas coinciden dos proyectosdestinados a reforzarse mutuamente: el interés pordebilitar el poder de los sectores que sustentaron lacoalición populista y la necesidad de adecuar el apa-rato productivo nacional a las profundas modificacio-nes que se estaban operando en el sistema capitalis-

ta a nivel mundial, que suponían una nueva divisióninternacional del trabajo.

Las líneas directrices del proyecto a nivel polí-tico estuvieron claramente definidas desde el comien-zo de la gestión militar y se aplicaron sin vacilaciones.La destrucción de los fundamentos del poder de lasorganizaciones sindicales —su capacidad de convo-catoria y negociación, únicas en el contexto deAmérica Latina— se complementó con el bloqueo detodos los canales de participación democrática de laciudadanía, tanto a nivel de toma de decisiones comode presentación de propuestas ante los diferentesórganos de poder. El Estado, pese a su pretendidocarácter liberal, privatista, subsidiario, lleva su acciónhasta determinadas instituciones que correspondenal ámbito de la sociedad civil y, mediante su normati-zación o la penetración de sus aparatos las somete asu control, anulando toda posibilidad de vida demo-crática en el interior de las mismas, mecanismo queha sido definido por G. O’Donnell como “corporativis-mo estatizante” y constituye uno de los principalesmedios de control político aplicados por los nuevosEstados autoritarios5.

El área económica también tuvo premisas cla-ras: el programa de la escuela liberal; pero la resis-tencia de algunos de los factores que se considerabanecesario modificar y el pragmatismo puesto en prác-tica por sus ejecutores, determinaron importantescambios instrumentales que incidieron fuertementeen sus resultados finales en cuanto a los sectoresbeneficiados y el destino de las corrientes de redistri-bución del excedente económico6.

El objetivo prioritario desde el primer momentofue la estabilización. Pero no se trata de un plan deestabilización como tantos otros que había conocidoel país, destinados a normalizar el funcionamientoeconómico alterado temporariamente por los proble-mas inflacionarios y de balanza de pagos. El objetivoes la transformación de la estructura económica des-tinada a lograr una más eficiente inserción en el mer-cado mundial. Se considera imprescindible el controlde la inflación y la solución de la crisis de la balanzade pagos para la aplicación de un programa másambicioso que se aplicaría en una segunda etapa delproceso7. Sin embargo, la resistencia al cambio delos factores que juegan en el corto plazo obligó acolocarlos cada vez en un plano más relevante, eincluso otorgarles prioridad sobre algunos objetivosde la estrategia original a largo plazo, tales como laelevación relativa del precio de los productos agrope-cuarios sobre los industriales.

Los lineamientos fundamentales del programaeconómico puesto en marcha en 1976 por Martínezde Hoz han sido sintetizados de la siguiente manera8:— nuevo equilibrio de salarios inferior en un 40 %

al nivel promedio del quinquenio anterior;— eliminación de retenciones a la exportación de

productos agropecuarios;— apertura de la economía, mediante la elimina-

ción progresiva de aranceles de importación;— eliminación de subsidios a exportaciones no

3El Programa de Estabilización Económica y las Políticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980

tradicionales y a las tarifas de servicios públi-cos, de créditos de fomento y de prestacionessociales deficitarias (salud y vivienda);

— liberalización del mercado cambiario y financie-ro;

— reducción del gasto, empleo y déficit en elgobierno, reprivatización de empresas estata-les.En líneas generales, el rechazo de las políticas

de tipo keynesiano implica otorgar al crecimiento y lainversión una importancia secundaria: el énfasis sepone en la estabilidad y la asignación de recursoslograda a través del mercado de capitales. De esemodo el sector financiero asume el control de lastransferencias sectoriales de ingreso, hasta esemomento determinadas por las políticas estatales.

Sin embargo, pese a la defensa teórica de latesis liberales, y en abierta oposición a sus principios,el Estado ejerció un férreo control de la actividad eco-nómica mediante la manipulación de la relación cam-biaria, la regulación de las tasas de interés y el con-trol de la oferta monetaria.

En diciembre de 1978 la política anti-inflaciona-ria se modifica radicalmente. Se abandona la estrate-gia de control de precios a través de la oferta moneta-ria y se otorga prioridad en ese aspecto a la compe-tencia determinada por la oferta de bienes importados.El retraso de la paridad cambiaria, destinado a lograrese objetivo, produce un retraso relativo de los preciosagropecuarios con respecto a los industriales. Esasmedidas tuvieron repercusiones inmediatas en lastransferencias de ingresos, reduciendo los exceden-tes agropecuarios ubicados en el mercado financiero,que fueron sustituidos por capitales provenientes delexterior. La programación a largo plazo de los nivelesde paridad cambiaria permitió el mantenimiento detasas de interés negativas para el inversor local y alta-mente positivas para los capitales foráneos.

Hasta ese momento los beneficios del procesose habían dirigido claramente hacia el sector agrope-cuario y el financiero. La burguesía agraria vendíasus productos a precios internacionales, sin retencio-nes ni quitas derivadas de prioridades de inversión enla política interna, y colocaba sus excedentes en elmercado financiero con tasas positivas de interés quele aseguraban importantes beneficios. La industriadebía acudir al mercado de capitales en procura delos créditos necesarios para la inversión, que antes leeran concedidos por el Estado en condiciones promo-cionales. A su vez, el sector financiero se beneficiabacon el traspaso de poder económico que implica elmanejo de las transferencias sectoriales de ingreso.

A partir de las modificaciones “instrumentales”de 1978 el beneficiario neto es el capital extranjero,ya sea que acuda como inversor, contando con lasfuentes de crédito internacionales, más accesiblesque las que se encuentran a disposición de los toma-dores en el mercado interno, o que se limite al juegoespeculativo en el mercado de capitales.

Pero es digno de señalar el hecho que, tantoen la primera fase del programa, con el estímulo a las

exportaciones agropecuarias, como en esta nueva enque se da ingreso al capital financiero internacional,el proyecto cumple los objetivos de adecuarse a lascondiciones y prioridades del mercado capitalistamundial. En el primer caso, abasteciéndolo de mate-rias primas baratas merced a la posibilidad de gran-des excedentes agropecuarios que brinda la feraci-dad de la pampa húmeda, en el segundo, abriendo elmercado interno a los excedentes de capital-dineroderivados de la caída de las inversiones que se pro-duce como resultado de la crisis capitalista mundial.

EL ESTADO Y LAS ESTRATEGIASDE DESARROLLO¿Qué significa todo esto en términos de políticas debienestar y salud?

Consideramos que las líneas fundamentalespasan por el papel que se asigna al Estado comoregulador del conjunto social y el “modelo de socie-dad” que se pretende construir.

En lo referido a los objetivos y límites de laspolíticas estatales hay que tener en cuenta que laconcepción del liberalismo económico —dominanteen el proyecto por lo menos a nivel de discurso—considera el mercado de capitales como el más efi-ciente asignador de recursos en una sociedad,basándose en una filosofía política individualistaopuesta a la intromisión del Estado en la vida socialcomo ejecutor de políticas de empleo, redistribuciónde ingresos, seguridad social y promoción sectorial.

Consecuentemente, se atribuyen las dificulta-des de la economía argentina a la política de desarro-llo basada en la protección de una industria “ineficien-te” y al sobredimensionamiento del sector estatal.

Se acusa a los gobiernos precedentes de dila-pidar recursos mediante políticas destinadas a esti-mular el crecimiento económico, que los obligaron aampliar excesivamente el sector público, subvencio-nar empresas deficitarias, tomar a cargo actividadesque hubiera podido desempeñar exitosamente la acti-vidad privada y montar un costoso sistema de bienes-tar social.

Por consiguiente, uno de los puntos centralesdel proyecto es la reducción del gasto público, enparte porque la emisión monetaria destinada a cubrirel déficit del presupuesto estatal es consideradacomo una de las causas fundamentales de la infla-ción, en parte por la aplicación del principio de subsi-diariedad del Estado, propio de la filosofía liberal quealimenta la ideología del grupo en el poder.

Sin embargo, en la aplicación concreta del plande gobierno hubo un importante componente degasto estatal dirigido a sectores muy específicos.

Si consideramos el gasto público conforme a latipología impuesta por J. O’Connor9 y distinguimosentre capital social y gastos sociales, obtendremos unavisión más clara de cómo el presupuesto estatal estádirigido a reforzar el modelo económico propuesto.

Según O’Connor, los gastos estatales puedendividirse, conforme a las funciones que debe cumplirel Estado para asegurar el funcionamiento del siste-


ma, en dos categorías: capital social y gastos socia-les. Dentro del capital social, a su vez, puede distin-guirse entre inversión social y consumo social, la pri-mera destinada a proyectos y servicios que aumentenla productividad de la mano de obra, por ejemploobras de infraestructura, el segundo referido a pro-yectos y servicios que disminuyan el costo de repro-ducción de la fuerza de trabajo, como el segurosocial. Finalmente, los gastos sociales se destinan aconsolidar la función legitimadora del Estado y man-tener la armonía social, es el caso de los gastos deasistencia social dirigidos a la población marginal.

Pues bien, en Argentina el gasto público delúltimo quinquenio se ha dirigido fundamentalmente ala inversión social (capital social constante) mientrasse descuidan por completo las necesidades de man-tenimiento y reproducción de la fuerza de trabajo(capital social variable) y se asegura el orden utilizan-do la coerción y no el consenso. El énfasis en la coer-ción y la necesidad de buscar legitimación por víasindependientes al logro de un bienestar general, hacanalizado una parte importante de los recursos fis-cales hacia el rubro seguridad, tanto interior comoexterior.

Consideramos que este modelo de gasto públi-co es perfectamente coherente con el tipo de trans-formación que se procura para la estructura económi-ca del país. Las importantes obras de infraestructura,fundamentalmente las destinadas a producir energíaa partir de los recursos hidroeléctricos y la tecnologíanuclear, están directamente destinadas a favorecerlas inversiones extranjeras, que presumiblementecomenzarían a producirse una vez cumplida la prime-ra etapa de “normalización” de la economía. Por otrolado, la despreocupación por la reproducción de lafuerza de trabajo se resume en primer lugar en unode los planteos fundamentales del proyecto: la exclu-sión económica del sector popular, y se relaciona,además, con una de las consecuencias —segura-mente no accidentales— de la política económicasobre las empresas en menores condiciones de com-petitividad: el cierre de importantes fuentes de traba-jo y la desocupación o el subempleo crecientes.

La efectiva despreocupación por la conserva-ción, reproducción y capacitación de la mano de obraestá también relacionada con la intención de redi-mensionar el país, “achicándolo” económica, social yculturalmente, dejando a las empresas individual-mente la responsabilidad, y básicamente la libertadsin restricciones, de decidir en cuanto a las condicio-nes de vida que asegurarán a su mano de obra.

En esa despreocupación por las condicionesde vida de las clases populares, se inscribe adecua-damente la efectiva política de salud y bienestarsocial llevada a cabo. Pero algo diferente sucede conlas expresiones a nivel de discurso de los miembrosdel equipo gobernante responsables del área. Paracomprender el problema hay que considerar que lasfuerzas armadas argentinas no componen un conjun-to monolítico y, aunque aliadas temporariamente paraenfrentar lo que se percibía como una amenaza

común, no deja de haber entre los diferentes sectoresque las componen discrepancias que se expresancomo contradicciones internas en el equipo gober-nante.

En este trabajo procuraremos abordar la proble-mática referida a salud y bienestar social desde dospuntos de vista, heterogéneos pero complementarios.El primero, a partir del análisis del discurso de diferen-tes funcionarios responsables de la conducción de laspolíticas pertinentes, el segundo, a través de una valo-ración de las consecuencias que tuvieron las políticasexplícitas y no explícitas a nivel de cambios en la orga-nización del sistema de atención médica.

Nuestra hipótesis de trabajo será que existe anivel estatal una línea política dominante, la defendidapor el Ministro de Economía, virtual “primer ministro”por lo menos a partir de 1978 y hasta marzo de 1981.Esa línea política —liberal, privatista, individualista ensu filosofía fundamental— se ha enfrentado en reitera-das oportunidades con otra concepción que asigna alEstado un papel de mayor importancia y, fundamental-mente, una responsabilidad básica para asegurar ele-mentales condiciones de vida a la totalidad de lapoblación como parte de su función legitimadora. Estaconcepción, defendida para nuestra problemáticaespecífica por los funcionarios del Ministerio deBienestar Social (MBS) en sus dos vertientes principa-les: las Secretarías de Salud Pública (SESP) yBienestar Social (SESS), ha debido ceder terreno pro-gresivamente, si no a nivel de las expresiones, por lomenos en cuanto a las realizaciones concretas. Porconsiguiente, en los resultados de las políticas explíci-tas e implícitas es posible percibir determinadas ten-dencias que sólo pueden ser valoradas como conse-cuencias directas de la vigencia de lo que hemos lla-mado “línea política dominante” a nivel estatal.

EL ÁREA DE SALUD PÚBLICA:RESPONSABILIDAD DEL ESTADOPOR LA SALUD DE LA POBLACIÓNExiste una clara influencia de la línea de pensamien-to liberal privatista en la explicitación a nivel generalde los objetivos y metas de lo que se ha llamado elProceso de Reconstrucción Nacional, sintetizada através de la formulación del principio de subsidiarie-dad del Estado.

Particularizada en la problemática que nosocupa, dicha línea de pensamiento se traduce enexpresiones del siguiente tenor:

«... establecer un sistema de seguridad social queproteja al individuo ante los eventos vitales, peroque no fomente su irresponsabilidad social...».«Fomento de la iniciativa y actividad privadas, reser-vándose la intervención del Estado para los casosde ausencia e impotencia de esa iniciativa o cuandolo exijan razones superiores de justicia a seguri-dad»10.

Esa línea de pensamiento ha debido enfrentar-se en la arena política por lo menos con otra de lastres que se mencionan en el siguiente párrafo de undocumento oficial:


«Prevalecen hoy en el mundo tres corrientes queresponden a diferentes concepciones filosóficaspara la organización de sistemas de atención médi-ca. Una, fundamentalmente estatista, que concentrala financiación, administración y prestación en elEstado, otra, en el marco más moderno de la segu-ridad social, que obtiene recursos y financia servi-cios, pero respeta la individualidad de los efectores,sean éstos públicos, privados o mixtos; la tercera,privatista, que delega en la responsabilidad indivi-dual, personal o de compañías aseguradoras, lafinanciación del riesgo de enfermedad»11.

De las tres concepciones así sintetizadas la pri-mera fue defendida por un importante sector en eltranscurso de la experiencia nacional-populista de1973-75. Como consecuencia de ello, o por otrasrazones, es consistente mente rechazada en el dis-curso de los funcionarios que accedieron al poder en1976. En ese discurso, en cambio, se enfrentan lasotras dos concepciones con diferentes matices quepueden expresar nuevas contradicciones o la explici-tación de diversos intereses sectoriales vinculadoscon las distintas áreas de poder.

Se alinean tras la concepción “privatista”:«aquellos que sostienen como fuente de financia-ción de la salud si no exclusivamente, casi exclusi-vamente la responsabilidad individual. Cada cualdeberá pagar o deberá solventar aquello que usa yque consume»12.

Como veremos en su oportunidad, esa concep-ción impregna completamente el discurso delMinisterio de Economía en el momento de discutirsela reorganización del sistema de obras sociales. Suplena vigencia en el terreno de la atención médicatendría como consecuencia la completa mercantiliza-ción de la salud y la consolidación de un mercado deoferta y demanda de servicios médicos regido exclu-sivamente por la ley del beneficio. En esa línea seinscriben el fortalecimiento de las grandes empresasde atención médica y el desarrollo de los sistemas deseguros privados de salud con el objetivo implícito deanular la vigencia del principio de solidaridad quesustenta el actual sistema de seguridad social.

Una tónica diferente aparece en el discurso delos funcionarios del Ministerio de Bienestar Social. ElMinistro Bardi, por ejemplo, señala entre las funcio-nes del Estado:

«... acercar a todos los habitantes del país a los ser-vicios de salud, contribuyendo a eliminar las barre-ras sociales, geográficas, económicas y culturalesque muchas veces impiden el acceso a los bienes yservicios que ofrece hoy la técnica moderna...»13.

Asociada a esa concepción del papel delEstado aparece la definición de la enfermedad comoproceso social:

«La enfermedad es frecuentemente el final de unlargo proceso que pasa por condiciones inadecua-das de vivienda, de educación, económicas, de ali-mentación y saneamiento.Nuestro propósito es evitar la enfermedad, proveerla salud, desarrollar acciones preventivas que serán

un derecho auténtico, pero también una obligaciónirrenunciable para todos»14.

Similarmente, para el Subsecretario de SaludPública, Dr. Irán Campo:

«... la formulación de un Plan de Salud, implica asu-mir en toda su plenitud una responsabilidad indele-gable, ya que no resulta admisible, en este momen-to del devenir histórico, la imagen de un Estado que,frente a los complejos, crecientes, y muchas vecesdramáticos problemas que la salud plantea, se man-tenga como un espectador impasible y no compro-metido»15.

Encontramos pues, en estos funcionarios unalínea de pensamiento que se aleja del discurso cerra-damente privatista, llegando casi a rozar la concep-ción común a CEPAL y OPS de la relación entre des-arrollo y bienestar y el activo papel que correspondeal Estado para asegurarlos mediante una política queestimule el crecimiento16.

Afirma también Bardi:«Un país no tendrá mejor nivel sanitario del que per-mite la relación con el de su cultura y economía yrecíprocamente»17.

E Irán Campo:«La salud es uno de los factores determinantes deldesarrollo de un país, además de valor superior inte-grante del bienestar general»18.

Estas formulaciones, muy generales, puedenconsiderarse como una mera “expresión de deseos”,residiendo simplemente la diferencia en el carácterpolítico del Ministerio de Bienestar Social y el interéspor obtener un mayor nivel de consenso. Es induda-ble que estos elementos juegan y pueden alcanzarconsiderable importancia, pero, al mismo tiempo, lasdiferencias explicitadas en cuanto a la concepción delpapel global del Estado en materia de salud se refle-jan también en la programación de las políticas sec-toriales y la definición de objetivos y prioridades,como veremos inmediatamente.

A nivel de discurso, el programa de laSecretaría de Estado de Salud Pública, tal comofuera explicitado por su titular desde el comienzomismo de la gestión, es muy ambicioso.

El Dr. Irán Campo propone como metas de sugestión en la SESP la extensión de la cobertura desalud con especial énfasis en atención primaria ysalud materno infantil; la regionalización y zonifica-ción sanitarias que permitan la integración de los tressubsectores para establecer un eficaz sistema deatención médica, evitando la innecesaria superposi-ción de recursos y la anárquica incorporación de tec-nología, y, finalmente, un sistema de financiación quepermita la concentración indiferenciada y por provin-cias de los recursos financieros destinados a la salud.

Esos temas se repiten y desarrollan en lasexpresiones del titular de la SESP en múltiples opor-tunidades a lo largo de su gestión. Trataremos a con-tinuación de brindar un esquema ordenado de talesmanifestaciones que permita una mejor comprensiónde los alcances de la política propuesta, comenzandopor lo referente a organización de la atención médica.


«Constitución progresiva de un sistema de saludmediante la interrelación programada de los secto-res público, de la seguridad social y privado»19.«Consideración de normas de atención, acredita-ción, habilitación, funcionamiento y control de efec-tores»20.«Establecimiento de claras reglas de juego, en rela-ción a la integración, no sólo de las jurisdiccionesfederales sino de los tres subsectores»21.«... la integración de los tres subsectores con con-cepto sistemático a nivel nacional, para lograr unaadecuada atención médica, con una utilización delos recursos más racional, se logrará en el medianoplazo, o el sistema actual quebrará por su basefinanciera»22.«La zonificación y regionalización del subsectorestatal será la primera etapa de un proceso quedeberá incluir en el futuro a los subsectores de obrassociales y privado».«Todo nuevo planeamiento físico de construcción denuevos establecimientos no debe ser resuelto sinantes efectuar un estudio que abarque la capacidadinstalada global del lugar donde se pretenda lanueva construcción, como así también la justifica-ción de la demanda de la población fundamentadaen estudios estadísticos también globales»23.

Hasta aquí se trata de la reiteración de afirma-ciones comunes a muchas autoridades de SaludPública en Argentina: la necesidad de ordenar elanárquico sistema de atención médica, producto de laexistencia de tres subsectores no coordinados entresí. Pero, según Irán Campo, el Estado deberá actuartambién sobre una situación de características alar-mantes, agudizada en la última década: la incorpora-ción acrítica de tecnología “pesada”.

«La incorporación acrítica de tecnología se puedetraducir en un exceso de capacidad instalada, eninnecesaria demanda y consumo inducidos que pue-den generar ineficiencia»24.«Los médicos tienden a adquirir lo que es nuevo sintener en cuenta su costo ni la demanda posible. Losfabricantes ejercen fuertes presiones comerciales.Un medicamento o equipo más barato puede dariguales resultados. Pagar una tecnología muy caraal servicio de unos pocos es dejar sin tecnología a lamayoría de la población»25.«Debemos reflexionar hasta qué punto es prudenterealizar inversiones de tecnología de avanzada, demodo indiscriminado, para dar atención a limitadaspatologías... Este problema debe hacer reflexionarque la atención de la salud trasciende el hecho téc-nico y sus decisiones en el nivel político deben sertomadas con mesura y conocimiento de la realidadintegral del problema»26.«Es pues, función del Estado, con amplio respeto dela libertad del ejercicio profesional, a fin de encauzareste proceso, a fin de lograr una armónica y equili-brada prestación hacia la comunidad. Por otra parte,también es responsabilidad ineludible del Estado, eldeterminar las características de este equipamientoy elaborar un código de prácticas, de técnicas y pro-

cedimientos de usos a fin de controlar su utiliza-ción»27.

Los párrafos transcriptos permiten una visiónclara del proyecto de la SESP en cuanto a organiza-ción de la atención médica. La postulación de la fun-ción normatizadora del Estado con poder para regu-lar el funcionamiento del sector privado, determinan-do los límites y la composición de la capacidad insta-lada requerida para atender a las reales necesidadesde la población, trasciende ampliamente el conceptode subsidiariedad. En éste como en otros aspectos elproyecto quedó limitado a su enunciación en reunio-nes de funcionarios y técnicos a nivel nacional e inter-nacional. Pero en este caso ni siquiera vale la excu-sa de la limitación de los recursos producto de la polí-tica de contención del gasto público. En lo referente ala intervención regulatoria sobre el subsector privado,la imposibilidad de llevarla a cabo debe referirse alsesgo que toma la intervención del Estado autoritariosobre los diferentes sectores que componen la socie-dad civil. No pasa por la línea política dominante laintervención sobre la empresa médica lucrativa, lalimitación de su capacidad de decisión en materia deequipamiento, una posible reducción de la incorpora-ción de tecnología sofisticada y costosa. Cualquierasea la motivación final de la posición asumida por IránCampo: una formal adecuación al discurso técnicodominante en la OPS y otros foros internacionales dela salud o la preocupación por proyectar una mejorimagen del programa de gobierno en un área neta-mente política y generadora de consenso, estabadestinada a fracasar porque se oponía directamentea los intereses de la medicina de mercado apoyadaexplícitamente desde el Ministerio de Economía.

Otra área temática importante en el discurso dela SESP fue la referida a extensión de cobertura,atención primaria y salud materno infantil. Veamos suformulación:

«... queremos destacar el especial énfasis que esta-mos poniendo en el desarrollo de la atención prima-ria de la salud... coincidiendo con la concepción quevaloriza las acciones de salud de baja complejidadtecnológica y bajo costo, sin desmedro de su cali-dad, como una de las estrategias válidas para hacerefectivo el derecho a la salud a través del acceso sintrabas al sistema de servicios de atención»28.«La atención primaria de la salud en la RepúblicaArgentina puede ser uno de los medios válidos paracontribuir a la solución de los problemas que se hanidentificado, especialmente en lo que hace a la exten-sión de la cobertura de modo de atender a las necesi-dades de toda la población, no sólo de las áreas rura-les sino también a las áreas urbanas y periurbanas.Asimismo permitirá la racionalización de la demandaespontánea, identificando la puerta de entrada a losservicios de salud y evitando la inadecuada utilizaciónde estructuras complejas y muy costosas»29.

La importancia otorgada a la atención primariay la extensión de la cobertura aparece acompañadapor la consideración de las deplorables condicionesde vida de amplios sectores de la población:


«La Investigación Interamericana de Mortalidad enla Niñez reveló que del 30 al 50 % de los niños de 1a 4 años de edad fallecidos en los países en des-arrollo, estaba presente la malnutrición calórico-pro-teica grave como causa principal o asociada; peroesto no debe ocultarnos otro hecho, que si bien noes tan pavoroso o dramático es tan nocivo y peligro-so como la situación que la investigación ha revela-do: me refiero a la malnutrición crónica, con sus for-mas leves o medianas, que lleva a retardos del cre-cimiento, desarrollo físico y mental a quienes lapadecen, con todas las implicancias conocidassobre el destino de los países que lo sufren»30.«... es necesario modificar el concepto que teníamossobre grupos vulnerables desde el punto de vista ali-mentario; hasta ahora nos hemos basado para deli-mitarlo sobre necesidades biológicas (crecimiento,embarazo, lactancia, trabajo), pero ahora debemosagregar un concepto geográfico y otro socioeconó-mico, es decir que también son grupos vulnerablesaquellos que por su ubicación geográfica (falta dedisponibilidad de alimentos en la zona) o por razo-nes económicas (escaso poder adquisitivo) o socio-culturales (tabúes, prejuicios, ignorancia) deben serprotegidos desde el punto de vista alimentario ynutricional»31.

Es fácil deducir de los párrafos transcriptos queel Secretario de Estado de Salud Pública tenía unaclara visión del problema, había hecho una correctaevaluación de su importancia, y reconocía que exis-ten medios sencillos y de bajo costo para iniciar laetapa de las soluciones.

Decimos que la evaluación del problema hasido correcta porque no se intenta negar importanciaa la situación por la que atraviesan importantes gru-pos de población, no sólo en las áreas subdesarrolla-das sino también en algunos partidos del granBuenos Aires, es decir, en el mismo centro de uno delos polos de crecimiento. Sin embargo, en la utiliza-ción de las estadísticas de salud aparecen algunasdeformaciones, propias sin duda del interés por pre-sentar una “mejor imagen” en reuniones internaciona-les o presentar resultados positivos en el balance dela gestión realizada. Por ejemplo, en 1978 se informaque la tasa de mortalidad infantil es de 63,3 ‰, seespera reducirla en 3 años a 51,0 ‰, en 5 años a48,0 ‰ y en 10 años a 30,0 ‰32. Pero un año des-pués, en 1979, en un discurso pronunciado ante laOficina Sanitaria Panamericana, Irán Campo anunciaun importante avance en la reducción de la mortali-dad infantil que, siendo en 1970 de 62 ‰, habría lle-gado en 1977 a sólo 45 ‰33. Creemos que la magni-tud de la deformación de la realidad ante los funcio-narios internacionales nos libera de la necesidad deformular cualquier comentario. Por otra parte, cuandoel Contralmirante Fraga efectúa la reseña de la laborrealizada por el Ministerio en los cinco años de vigen-cia del Proyecto de Reconstrucción Nacional afirma:“Como resultado de esta acción podemos decir quese ha reducido la mortalidad infantil del 63 al 41 ‰...”.Por consiguiente, según el Ministro, se han superado

las previsiones esbozadas en 1978 para ser alcanza-das en 198334.

De ninguna manera plantea la SESP la necesi-dad de atacar los elementos socio-estructurales delas malas condiciones de vida de una amplia propor-ción de la población, que se reflejan en la desnutri-ción infantil y la falta de acceso a la atención médica.Su titular se limita a constatar la existencia del proble-ma sin siquiera señalar que las causas del atraso, ladesnutrición, la ignorancia, el insuficiente poderadquisitivo de la población residen en la situación dedependencia y en la concentración del poder econó-mico y político en una pequeña minoría. Pero recono-ce que tiene en sus manos instrumentos para aliviarla afligente situación de esos grupos, y plena con-ciencia de la gravedad del problema, ya que lo ubicaentre las áreas prioritarias de su gestión.

En los hechos, el capítulo de las realizacioneses muy pobre. Los ambiciosos programas de SaludMaterno Infantil quedan reducidos en la práctica a laasistencia técnica a las provincias, el apoyo para lacapacitación de personal y la entrega de determina-das cantidades de leche en polvo. En lo referente alos programas de salud rural, existentes en el paísdesde la década anterior y considerados de desarro-llo prioritario para lograr una efectiva extensión de lacobertura, descubrimos que las cifras oficiales sobrepoblación cubierta son coincidentes para los años1977 y 1979: 1.500.000 personas35, lo que significa-ría que no se ha hecho ningún avance sobre lo imple-mentado por administraciones anteriores. Por otraparte, información periodística suministrada por losmismos organismos oficiales permite apreciar que elalcance de tales campañas se limita a un catastro dela población afectada y sus condiciones de salud yhabitación36.

En este nivel aparecen las contradiccionesinternas al discurso. Los límites de la acción parecenpasar por las restricciones presupuestarias, lo que noresulta extraño si se observa la menguada asignaciónde recursos que recibe Salud Pública consideradacomo porcentaje del presupuesto nacional.

Los límites presupuestarios de la acción degobierno, incluso en estas áreas consideradas priori-tarias, se ponen de manifiesto en los documentos ofi-ciales referidos a los correspondientes planes. Porejemplo, entre las Conclusiones de la PrimeraReunión Nacional del Programa de Promoción SocialNutricional se menciona:

«... las provincias destacan la necesidad de obtenerde la Nación mayores recursos financieros, ya quelos cupos acordados para el corriente año benefi-cian solamente a un mínimo porcentaje de los alum-nos que deberán ser atendidos, considerando queeste problema es un imperativo del momentoactual»37.

Ante esa barrera impuesta porque las priorida-des del proyecto global pasan por otro eje, aparecenlos enunciados limitativos o justificativos y las políti-cas contradictorias. Las declaraciones limitativasgeneralmente hacen referencia a la existencia de un


dañino “paternalismo” en la acción del Estado bajoanteriores gobiernos:

«Nuestro pueblo estuvo excesivamente acostum-brado a esperarlo todo del Estado, sin otorgar acambio una cuota sustancial de sacrificio comunita-rio, y ese es el peor y más grave defecto que debe-mos procurar desterrar de nuestra mente y nuestroánimo de argentinos»38.

O, complementariamente, por el énfasis pues-to en la posibilidad de resolver problemas estructura-les a partir de actitudes individuales o comunitariasbasadas, por ejemplo, en el uso de la “imaginación”para resolver las carencias alimentarias de los niñosen edad escolar:

«En el ejercicio permanente de esta acción manco-munada con el Estado para beneficio de sus hijos,los padres van adquiriendo el hábito de actuar soli-daria y efectivamente en la solución de sus proble-mas, desterrando antiguas concepciones paternalis-tas para dar paso al concepto de participación acti-va que ejercite la imaginación ya no sólo para lasolución de un problema concreto: la alimentaciónde los niños, sino para hallar soluciones a otros pro-blemas comunitarios...»39.

De más graves consecuencias para las condi-ciones de salud de la población de menores recursos,resulta la puesta en marcha de políticas “instrumenta-les” en abierta contradicción con los objetivos funda-mentales propuestos. El ejemplo más notorio es eldel arancelamiento del hospital público, medida quese opone a la reconocida necesidad de ampliación dela cobertura para el indigente y canalización de lademanda espontánea hacia los efectores de menorcomplejidad, y, además, al declarado propósito de:

«lograr un sistema de financiación que contribuya aeliminar las barreras económicas que limitan o impi-den el acceso a los servicios de atención de lasalud...»40.

La insistencia en la necesidad de obtenerrecursos para asegurar elementales niveles de fun-cionamiento a los hospitales conduce en algunasoportunidades al extremo de definir al hospital públi-co como un empresa:

«... fundamentalmente se trata de una empresa queproduce servicios. En la medida que dé mejoresbeneficios va a funcionar más adecuadamente»41.

Parecería que se ignorara expresamente lacontradicción existente entre la intención de eliminarbarreras económicas y sociales que limitan el accesoa los servicios y la concepción de un hospital quepara funcionar bien debe arrojar beneficios.

Paralelamente, la incidencia de la medidasobre la población de menores recursos intenta mini-mizarse con argumentos simplistas como el siguien-te:

«El sistema no interfiere en una correcta accesibili-dad a la atención médica pues las guardias deurgencia reciben a todos los pacientes, tengan o nocobertura social...»42.

Este problema del arancelamiento hospitalarionos conecta con la última de las áreas temáticas fun-

damentales, relacionada con la financiación de laatención médica. En este aspecto, la propuesta de laSESP no sólo colisiona con la línea dominanteimpuesta por Economía, sino también con el sistemadefendido por la Secretaría de Estado de SeguridadSocial, como veremos en el análisis de la polémicareferida a la reorganización del sistema de obrassociales.

Por todo ello, el proyecto de Salud Pública eneste nivel roza prácticamente la utopía, o bien seconstituye como “discurso vacío” destinado a llenarun espacio que debería ser político pero que terminasiendo sólo mistificador. Sus principales elementos seexpresan en las siguientes declaraciones:

«un sistema de financiación... basado progresiva-mente en formas de solidaridad social global, pro-moviendo concomitantemente todas las accionestendientes a dar eficacia y eficiencia a los serviciosde salud.Para tal fin se procura una efectiva integración delos recursos provenientes de la Seguridad Social enel circuito financiero de la salud, para que se cumplasu destino específico...»43.«... la financiación de la atención médica se lograrámediante una adecuada integración de los recursosprovenientes del presupuesto estatal y los que seoriginan en el régimen de obras sociales...»44.«... concentración indiferenciada y por provincia delos recursos financieros de la salud...»45.«La financiación de las obras sociales deberá serconcentrada e indiferenciada, que no pertenezcanlos recursos a ninguna obra en particular y que cadaprovincia concentre los recursos sociales y haga unseguro de asistencia»46.«Se deberá instrumentar un Seguro Nacional deEnfermedad donde la Nación, a través de un aporte,cubra un determinado nivel de atención médica parala población»47.

La oposición entre las políticas de la SESP ylas de Economía se manifiesta también en áreas dediferente importancia que tocan puntos críticos delproyecto económico. Por ejemplo, en 1979 el Dr. IránCampo anunciaba una ambiciosa “modificaciónestructural” de la organización legislativa en virtud dela sanción de una serie de leyes entre las que se con-taba la referida al control de medicamentos48.

El proyecto de actualizar la legislación sobremedicamentos, explicitado reiteradamente entre losobjetivos de la SESP, se relaciona además con elestablecimiento de una Comisión Nacional deVigilancia Farmacológica y una Junta de EvaluaciónFinal de Medicamentos. Sin embargo, ante una requi-sitoria periodística referida a los aumentos en los pre-cios de los productos farmacéuticos, el Dr. IránCampo se ve obligado a reconocer que:

«La SESP solamente tiene responsabilidad en loque hace a la calidad, aceptación y aprobación, peroen lo que hace a precios solamente es ingerenciadel Ministerio de Economía»49.

También quedan detenidas, presumiblementeen Economía, dos leyes referidas a propaganda de


productos cosméticos y bebidas alcohólicas y tabaco.Tal vez resulte necesario señalar, por añadidura, quetampoco se sancionó la nueva legislación referida ala aceptación y aprobación de productos farmacológi-cos.

LA SECRETARÍA DE ESTADODE SEGURIDAD SOCIAL: POLÍTICA,SINDICATOS Y MEDICINA-NEGOCIOLa política de la Secretaría de Estado de SeguridadSocial se ha movido durante estos años en un terre-no profundamente conflictivo: la reorganización delsistema de obras sociales. Resulta evidente la vaste-dad de las implicancias políticas y económicas rela-cionadas con un sistema de financiamiento de lasalud que cubre teóricamente al 80 % de la poblacióndel país, comprometiendo cifras cercanas al 6 % delPBI.

Pese a lo conflictivo de la medida y al peso delos intereses que podrían resultar afectados, existíanen el equipo gobernante algunas coincidencias bási-cas, relacionadas estrechamente con el proyectopolítico global del Proceso de ReconstrucciónNacional y centradas particularmente en la necesidadde retirar al poder sindical la base económica y políti-ca de sustentación que le proporcionaban las obrassociales sindicales.

Las bases Político-organizativas del EstadoArgentino durante el PRN se pueden ordenar a partirde una serie de elementos caracterizados por G.O’Donnell como definitorios de un tipo particular deEstado capitalista: el Estado Burocrático Autoritario50.— se trata de una organización altamente buro-

cratizada, compuesta de una multitud de com-plejos organismos destinados a intervenir enlos diferentes aspectos de la vida social. UnEstado netamente intervencionista que utilizasu poder normatizador para modelar, conformea su proyecto, la totalidad de las institucionessociales.

— se trata, además de un sistema de exclusiónpolítica del sector popular mediante la destruc-ción, o bien el control, de los recursos que sus-tentaban su movilización. A esa exclusión políti-ca se suma un empeoramiento de su situacióneconómica, destinada a asegurar atractivastasas de ganancia al capital, aumentando lasdesigualdades en la distribución del ingreso.

— configuran sistemas despolitizantes: se preten-de reducir las grandes cuestiones sociales ypolíticas a problemas técnicos, que debenresolverse con criterios de racionalidad y efi-ciencia. Esa “racionalidad superior” tomada delos modelos de funcionamiento de los capitalis-mos centrales, se encara en una capa de tec-nócratas que asumen posiciones clave en elgobierno y en las asociaciones corporativasque apoyan el nuevo proyecto político. Esostécnicos, cuando son civiles, no pertenecen alpersonal “burocrático” de carrera, sino que pro-vienen de los más altos niveles ejecutivos de

las grandes empresas industriales y comercia-les y de las filiales del capital financiero interna-cional.Entre las características así sintetizadas, la

necesaria exclusión política y económica del sectorpopular se relaciona directamente con la reforma dela ley de obras sociales. El motivo aducido para efec-tivizar la medida se explicita en la fundamentación delproyecto de ley presentado por el MBS. En él seexpresa la necesidad de implantar “controles efica-ces” que impidan la aparición de situaciones irregula-res,

«traducidas en ausencia total o parcial de prestacio-nes, falta de adecuada cobertura de importantessectores de beneficiarios y derivación de los fondosde las Obras Sociales hacia el financiamiento deactividades extrañas a sus fines».

No deja de ser verdad que el importante caudalfinanciero que manejaban algunas obras sociales deenvergadura podría constituir un poderoso elementode propaganda para la actividad sindical. Pero, sinduda, para ello no era necesario derivar fondos fuerade sus fines específicos. Las prestaciones socialesconcedidas por los sindicatos constituían un elemen-to de cohesión y de captación de nuevos adherentes,aumentando su poder de convocatoria. La prueba deque no sólo se trataba de impedir el manejo irregularde los fondos reside en que también se prohíbe a lossindicatos la organización de mutuales o cooperati-vas de salud. Es decir, se les niega un derecho tradi-cionalmente reconocido en la sociedad argentina acualquier sector deseoso de asegurarse frente a lascontingencias vitales a través de formas generaliza-das de solidaridad grupal.

Esa prohibición constituye una demostraciónevidente de que lo que se procura es impedir cual-quier tipo de organización de los sectores popularesque, a través de reivindicaciones específicas, puedadar lugar a algún tipo de politización de los mismos.

Por otra parte, en el caso de las obras sociales,la acción del Estado no se limita a separarlas de lossindicatos, para privar a éstos de los grandes recur-sos financieros que el sistema les permitía controlar.Además de eso se organiza una estructura rígida-mente jerárquica, con una particular concentración depoder en los funcionarios del Estado encargados dela creación, organización, administración y control delfuncionamiento de los nuevos Entes de Obra Social(EOS). Concentración omnímoda de poder que ten-drá un doble efecto:a) suprimirá toda posibilidad de movilización

democrática en el interior de las nuevas agru-paciones.

b) asegurará —mediante la coerción ejercidasobre el gremio médico integrado al sistema—un mínimo de salud para la población benefi-ciaria, con el objeto de mantenerla en elemen-tales condiciones de trabajo y prevenir posiblesmovimientos de protesta por la carencia de unbien fundamental para el ser humano, como esla salud.


En efecto, la nueva ley, aunque sus autoresdeclaran que su intención era sólo superar las defi-ciencias de la anterior (ley 18.610) y complementarla,en realidad ha cambiado totalmente la organizaciónestablecida por esa norma y los propósitos declara-dos en el momento de su sanción, estructurando unnuevo sistema que supone una concentración deautoridad casi absoluta en el nivel central.

El organismo detentador de ese poder es elINOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) entrecuyas atribuciones sobresalen:— “Definir las prestaciones médico asistenciales

básicas que serán brindadas”. Tarea que ante-riormente correspondía a la Secretaría deSeguridad Social. En el nuevo sistema coinci-de el ente que debe aplicar la norma y el que laestatuye.

— Tiene facultad de decisión sobre el fondo deredistribución y sobre la inversión de los recur-sos provenientes del mismo. De su voluntaddependen buena parte de las facultades, volu-men, estructura, número y competencia de losEOS que se crearán conforme a su decisión.

— Se constituye como “autoridad de aplicación dela ley” con “jurisdicción” sobre los entes deobra social y las obras sociales adheridas. Setrata de un “ente con personalidad jurídica yautarquía en la jurisdicción del Ministerio deBienestar Social y en la “órbita de competen-cia” de la Secretaría de Estado de SaludPública. Por consiguiente, se habla de una per-sona jurídica de derecho público.

— Sus facultades están definidas de manera muygenérica y amplia, sólo limitadas por los objeti-vos que le son asignados, enunciados con lamisma imprecisión:* desarrollo de las prestaciones médico asis-

tenciales.* coordinar y controlar el sistema estructura-

do por la ley.* coordinar, integrar o supervisar las activida-

des de los entes de obra social.* “con competencia específica para aplicar

sanciones”.— Además de ser el exclusivo creador de Entes

de Obra Social, pues ningún otro organismo opersona privada o pública puede promoverloso darles vida, sus decisiones son obligatoriaspara las instituciones así formadas. No sóloregula totalmente su funcionamiento, sino quedesigna los miembros del respectivo Concejode Administración: los afiliados y empleadoressólo tienen derecho a proponer una terna.

— Algo semejante sucede con los síndicos queactuarán en los EOS. Están totalmente subor-dinados al INOS puesto que pueden ser remo-vidos en cualquier momento por decisión dedicho instituto. Esto coloca a los EOS en con-dición de estar sometidos a una tutela conti-nua: se podría hablar de una “intervención”casi permanente.

— El INOS tiene, por otra parte, facultad paraestablecer “contratos tipo” para la concertaciónde convenios de prestaciones. Aquí se derogala libertad de contratación, ya que cualquiermodalidad que importe la derogación de unapauta, regla o norma del “contrato tipo” deberáser negociada a través del INOS.

— También puede el INOS establecer los requisi-tos que deberán complementar las personas oentidades que deseen inscribirse como presta-doras. Esa inscripción impone a los futurosprestadores la obligación de aceptar elNomenclador y los valores arancelarios paralas futuras contrataciones, que serán fijadaspor el mismo INOS. Además deberán ajustarsea las normas que ese organismo establezca enejercicio de sus facultades y atribuciones. Esdecir, están obligados a aceptar lo que la leydice ahora y lo que puede llegar a decir elINOS en cualquier momento en el futuro.Este sistema no proporciona a ninguna de las

personas, privadas o jurídicas, que se relacionan conél, ningún tipo de garantía contra una eventual arbi-trariedad de los funcionarios encargados de aplicarlo.A su vez, el INOS puede actuar sobre beneficiarios,prestadores y Entes de Obra Social, con facultadesexclusivas de decisión, apoyadas por sanciones deorden civil y penal, de carácter ejecutivo y preventivo,sin forma alguna de juicio, y sin real posibilidad deuna efectiva intervención judicial como mecanismo decontrol.

La coincidencia, entre los diferentes sectoresdel equipo gobernante, acerca de la necesidad de eli-minar a los sindicatos de la administración de losrecursos de las obras sociales, y establecer a travésdel INOS mecanismos de control sobre los sectoresde la Sociedad Civil interesados en la administraciónde los fondos de la seguridad social, no implicaba unacuerdo similar sobre los principios que informarían elnuevo sistema a crearse51.

La intensa polémica desatada en torno al futu-ro de las obras sociales y la prolongada negociacióna nivel interministerial a que dio lugar la sanción de laley respectiva, ilustran de manera significativa lascontradicciones internas del equipo gobernante y elpeso de las decisiones de Economía sobre áreassupuestamente ajenas a su específica jurisdicción.Trataremos, a continuación, de presentar una síntesisdel desarrollo del problema.

A comienzos de 1978 se conoció la existenciade un documento elaborado por la Junta Militar quecontenía las pautas para la futura ley de obras socia-les. Entre las causas que determinaban la necesidadde reformar la ley 18.610 —que regía el sistemadesde 1970— se mencionaban:

«... parte importante de los recursos se ha destina-do a la adquisición de infraestructura ya existente...tales adquisiciones han respondido a satisfacerrequerimientos puramente proselitistas de los repre-sentantes de ese subsector...».«... quienes ejercieron su conducción actuaban en


función de intereses sectoriales, partidarios, degrupo, y aún personales...»52.

Después de fundamentar con esos argumen-tos la necesidad de separar a los asociados sindica-les de la conducción de la Seguridad Social, el docu-mento proponía como medidas concretas a imple-mentar en la nueva ley:* Estructurar regionalmente los entes encarga-

dos de brindar las prestaciones, bajo la con-ducción general de un organismo superior.

* Proteger la mayor cantidad de personas, incor-porando grupos actualmente no cubiertos ydejando abierta la posibilidad de incorporaciónpor adhesión de aquellos grupos que no seconsidera como afiliados.

* Otorgar a los nuevos entes una función emi-nentemente financiadora no pudiendo, salvoexcepciones, desarrollar infraestructura propia.

* Integrar los recursos del sistema medianteaportes de los afiliados y contribuciones de losempleadores.A partir de ese momento comienzan a circular

en los medios interesados en la cuestión diversosproyectos de ley, emanados algunos del MBS, otrosprocedentes de una comisión interministerial formadapor representantes de los Ministerios de Economía,Interior y Justicia, o bien de organizaciones corporati-vas representantes del empresariado, tales como laUnión Industrial Argentina53.

A mediados de 1979 los diferentes medios deinformación comienzan a hacerse eco de un intensodebate interministerial centrado sobre dos temasestrechamente conectados: el referido a la reformade la ley de obras sociales y el conectado con la pro-puesta del Ministerio de Economía de reducir las car-gas sociales integradas por deducciones salariales yaportes patronales y destinadas a financiar las pres-taciones del área de Bienestar Social.

Según una información periodística, el Ministrode Bienestar Social, Contralmirante Fraga, habríadeclarado que “a su cartera no le sobra plata comopara hacer una reducción que iría a trasladarse a unaumento de salarios que, dados los índices de infla-ción existentes... sería efímero y en cambio, podríadejar indefensa en esos rubros a la población”. SegúnFraga, los representantes de Economía en la comi-sión interministerial que estudia el tema “ya estánconvencidos de que lo que nosotros decimos es cier-to” y se está “en busca de otras soluciones si es quelas hay”54. Ignoraba el Ministro que Martínez de Hozlograría, dos años más tarde, la completa supresiónde los aportes previsionales, cuyo monto se destina,no a incrementar el salario, sino a apuntalar la críticasituación de importantes sectores empresarios.

El argumento liberal aplicado a la cuestión delsalario social o salario diferido, dejaba de lado losprincipios de solidaridad social reconocidos interna-cionalmente en las últimas décadas, y que fundamen-taron la lucha de las asociaciones de trabajadoresdesde fines del siglo pasado, afirmando que, median-te el aporte obligatorio, se obligaba al trabajador “a

gastar una parte de su salario según la voluntad dellegislador y no según su propia decisión”55.

Paralelamente, como hemos dicho, se desarro-llaba el debate sobre la ley de obras sociales. Al res-pecto, opinaba un articulista del periódico LaNación56: “La división de criterios existente en elGabinete Nacional sobre la futura Ley de ObrasSociales es tan profunda que, así como está el deba-te, no se puede dar un paso más sin que el Gobiernopague un serio costo político.

El punto en que quedó situada el lunes la dis-crepancia ministerial no permite razonablemente sinointerpretar que el asunto debe, en primer lugar volvera ser conversado por el Presidente de la Nación conla Junta Militar; y, en segundo lugar, que será necesa-rio tomar unos meses de enfriamiento antes de llegara una resolución.

Por un lado está el Ministro de Bienestar Socialcon un proyecto originado en su cartera, por el otro,varios ministros, encabezados por los de Interior,Economía y Justicia, cuyas posiciones giran en tornode una propuesta redactada por una comisión inter-ministerial. Si cabe, el Ministro de Trabajo, GeneralReston, ha asumido una actitud tercerista, pero enlíneas generales más próxima a la iniciativa quedefiende el Contralmirante Fraga, que a la otra.

Se trata de una de las polémicas más significa-tivas que se haya suscitado en el seno del gobierno.La cuestión va mucho más allá de una divergenciasobre quién o quiénes deben administrar las obrassociales, es casi tanto como un enfrentamiento depolíticas diferentes sobre si debe haber en laArgentina o no un sistema obligatorio de seguri-dad social”.

Según el mismo artículo, uno de los puntosconflictivos, sobre el que se centraría el debate y lanegociación en los meses subsiguientes era la dispo-sición contenida en el proyecto de la comisión inter-ministerial autorizando al afiliado a “llevarse el noven-ta por ciento de sus aportes para hacerse atender enalguna otra parte que no sea la obra social que lecorresponde”.

En realidad, la discrepancia era más profunday tocaba las bases organizativas del sistema.

El proyecto de Bienestar Social se atenía a laspautas fijadas por la Junta Militar y, aunque introducíacambios importantes en la organización y estructurade las Obras Sociales, mantenía la plena vigencia delprincipio de solidaridad grupal.

Por el contrario, la propuesta en la ComisiónInterministerial modificaba la filosofía en que se fundatodo sistema de seguridad social al crear unPrograma de Atención Médica Privada que, en lapráctica, suponía la negación de los principios de soli-daridad, universalidad, integralidad e igualdad. Sepretendía delegar toda la responsabilidad por el cui-dado de la salud al individuo, quien tendría la “liber-tad” de escoger entre los distintos seguros privadosde tipo comercial que se presentan en el mercado dela atención médica, para asegurar su cobertura y lade su familia.


Poco tiempo después tercia en el debate unasolicitada impulsada y elaborada en el Palacio deHacienda y firmada por las grandes organizacionesempresarias representantes del gran capital financie-ro, los sectores más concentrados de la industria y laintermediación y grupos vinculados a las actividadesde importación y exportación. Citaremos en detalle sucontenido porque, aunque emanada del empresaria-do y no de funcionarios del gobierno, es una claraexpresión de la ideología sustentada por el grupoeconómico dominante57.

Comienza señalando que el tema de las obrassociales debe ser tratado en una consideración globalde nuestro sistema de Seguridad Social, siendo éste,a su vez, la expresión de un proyecto político y eco-nómico vigente en el país en los últimos 35 años yque se traduce en una “ininterrumpida implantaciónde las ideas del Estado Providencia”.

A continuación se sientan las bases para ins-trumentar una atención médica diferencial, reguladapor la sola capacidad del individuo para solventar loscostos de la medicina de mercado. En efecto, se pro-pone:

«La cobertura médico asistencial de la población nodebe organizarse mediante un sistema cerrado com-pulsivo.Se debe permitir a los beneficiarios optar por siste-mas privados de cobertura debidamente controladospor el Estado.Debe existir un sistema público subsidiario que ase-gure la cobertura a aquellas personas que no pue-dan o no quieran atenderse por entidades priva-das».

Además, el grupo empresario se opone a lamuy retaceada administración compartida de lasobras sociales que instrumenta el proyecto deBienestar Social alegando:

«Por otra parte, si se trata de una administracióncompartida se agregará un nuevo e innecesariomotivo de fricción en las relaciones laborales queconducirá sin duda a la abstención empresarial; y alcontrol sindical único de los fondos públicos afecta-dos a la salud».

Termina, finalmente, por encuadrar el problemaen los términos de dos filosofías sociales en pugna,afirmando la necesidad de elegir entre dos posicio-nes, sin “híbridos términos medios”.

«La cuestión de las obras sociales es, pues, unasunto clave del proceso de reorganización nacionaly en la decisión que adopte el gobierno nacionalpodrá advertirse cuál es la filosofía social que éstepropondrá a la Nación Argentina, si se favorecerá latendencia hacia la colectivización, a la preponderan-cia sindical, a la omnipotencia del Estado, a la tute-la del hombre argentino por el aparato estatal comosi no tuviera capacidad de decisión, o si se favore-cerá la fortaleza individual, el espíritu de responsabi-lidad, el sentido del ahorro y de la previsión perso-nal, así como permitir la coexistencia de las peque-ñas asociaciones, con la familia a la cabeza detodas ellas».

El “híbrido término medio”, en este caso, puedeo no referirse a la posición del Secretario de Estadode Seguridad Social, Dr. S. de Estrada. El Titular dela SESS ha expresado su concepción de lo que debeser el sistema de obras sociales como parte de laSeguridad Social Argentina en muy diferentes oportu-nidades. Además, se lo considera el principal respon-sable del proyecto defendido por el Ministerio deBienestar Social. Trataremos de sintetizar su pensa-miento en los puntos atinentes a la problemática quenos ocupa.

De Estrada se manifiesta en desacuerdo con launificación del sistema de financiación de la salud enuna sola administración para dar paso a un seguro desalud único, posición esbozada, como hemos visto,por la SESP. Respecto a la conducción de los orga-nismos resultantes de la reestructuración de las obrassociales manifiesta:

«Las obras sociales forman parte de nuestra seguri-dad social, Pero eso no quiere decir que nosotrosconsideremos que el Estado debe tener la totalidadde la alta conducción y la gestión de esos organis-mos. Por el contrario entendemos que la participa-ción de los sectores interesados puede resultar muyconveniente, efectiva, darle una mayor eficacia»58.

El Secretario de Estado de Seguridad Socialconsidera que el Estado debe tener a su cargo la altaconducción del sistema y que la gestión del mismodebe estar en manos de los sectores interesados.¿Cómo se compagina esto con el principio de subsi-diariedad? Para encuadrar el problema es convenien-te tener en cuenta que de Estrada menciona con fre-cuencia en sus discursos este principio, pero aclara-do al mismo tiempo:

«El principio bien entendido de subsidiariedad, talcomo lo interpreta la doctrina social de la Iglesia,debe jugar un rol preponderante en los sistemas deseguridad social»59.

¿Es que existe alguna diferencia entre el prin-cipio de subsidiariedad defendido por la doctrinasocial de la Iglesia y el propuesto por la línea liberalprivatista? Es posible afirmar en una necesariamentesintética aproximación al tema, que la diferenciapasa, en primer lugar, por la negación que ésta últimahace del principio de solidaridad social, y en segundotérmino, porque el pensamiento pontificio se opone elmodelo de intervencionismo estatal que hemoscaracterizado como “corporativismo estatizante”.Leemos en Mater et Magistra: “... no se puede quitara los individuos y darle a la comunidad lo que ellospueden realizar con su propio esfuerzo e industria,así como tampoco es justo, constituyendo un graveperjuicio y perturbación del recto orden, quitar a lascomunidades menores e inferiores lo que ellas pue-den hacer y proporcionar y dárselo a una sociedadmayor y más elevada, ya que toda acción de la socie-dad por su propia fuerza y naturaleza debe prestarayuda a los individuos del cuerpo social, pero no des-truirlos y absorberlos”.

En el mismo sentido se expresó el EquipoPastoral Social del Episcopado, en Buenos Aires, en


el momento de sanción de la ley sobre asociacionesgremiales de trabajadores: “... el papel del Estadosólo ha de ser reglamentario de la actividad sindical,no pudiendo, por consiguiente legislar ‘condicionesminuciosas o limitativas’, limitándose a velar por elcumplimiento de sus estatutos y las leyes del país”60.

Dentro de esta línea de pensamiento social-cristiano, el titular de la SESS defiende el principio deredistribución positiva del ingreso implícito en el con-cepto de solidaridad, afirmando:

«Los mayores deberes de solidaridad recaen sobrequienes tienen más, no sólo porque son los que pue-den practicarla en mayor medida, sino también por-que esa posesión los obliga a dar el ejemplo. En lossistemas de seguridad social el que tiene más sueleperjudicarse porque su aporte es generalmentemayor a los beneficios concretos que recibe, peroesa es justamente la solidaridad que se le exige yque permite atender adecuadamente al que sufreuna contingencia y no puede enfrentarla»61.

Nada más opuesto a lo que serían las conse-cuencias de la aplicación de lo propuesto en el pro-yecto interministerial, corno acota La Nación(14/02/80): “... si se allana el Estado a admitir la exis-tencia de una vía de escape, el mayor número o casila totalidad de asalariados que salga de las obrassociales corresponderá al nivel de más alto ingre-so...”. De ese modo la concepción de la solidaridadgrupal defendida por el Ministerio de Bienestar Socialquedaría destruida en su propia base.

Llega incluso el Dr. de Estrada a cuestionar loslímites financieros del sistema derivados del escasoporcentaje de los sueldos que se le destinan y el bajonivel de los salarios considerados como porcentajedel ingreso nacional:

«Si analizamos cómo se financian los sistemas deSeguridad Social en Europa y cómo se financian ennuestro país, advertimos que en lo relacionado conla salud el porcentaje sobre el salario que se recau-da aquí es bastante inferior y además sobre un sala-rio que tampoco es comparable en cuanto a su par-ticipación en el ingreso nacional».

Por otra parte, según su opinión, el papel delEstado no debe limitarse sólo a regular y fiscalizar elfuncionamiento administrativo-financiero del sistemade obras sociales. Su acción debe ir más allá, regu-lando la capacidad de inversión de los diferentes sub-sectores para evitar las deformaciones propias de laeconomía de mercado:

«... si alguien debe invertir, ese alguien debe hacer-lo en base a una política trazada de antemano, parasaber quién invierte y cómo se invierte... es cada vezmás necesario precisar exactamente quién debeinvertir, cómo debe invertir, dónde debe invertir y enqué...»62.

Con los párrafos transcriptos creemos haberdemostrado suficientemente que en torno a la Ley deObras Sociales se enfrentan a nivel interministerialdos concepciones muy diferentes en cuanto al papeldel sistema de seguridad social y el rol que competeal Estado en relación con la cobertura de los riesgos

a que está sometida la población. El resultado deldebate define nuevamente a la fuerza hegemónica enel poder: el monto que los beneficiarios pueden reti-rar del sistema cubre el 90 % de su contribución.

De esta forma la nueva Ley de Obras Socialesreúne dos tipos de deformaciones, la primera relacio-nada con las necesidades políticas del Estado buro-crático autoritario y la otra surgida de la intromisión deuna ideología liberal en el interior de un sistema desolidaridad grupal, que por su esencia misma niegalos principios en que dicha ideología se fundamenta.Dichas deformaciones son, precisamente, las queposibilitan la mejor adecuación de dicha ley a losobjetivos del Proceso de Reconstrucción Nacional através de una serie de funciones no explicitadas quedebe cumplir para asegurar el éxito de dicho Proceso:— Retirar a los sindicatos uno de sus más impor-

tantes canales de obtención de recursos.— Paralelamente, retirarles la posibilidad de brin-

dar a los miembros de su gremio una serie debeneficios que aumente el poder de convocato-ria de las organizaciones sindicales y la cohe-sión en el interior de la clase obrera.

— Asegurar a la totalidad de la población traba-jadora una cobertura mínima de salud quealeje el peligro de aparición de tensiones refe-ridas a ese terreno. Al mismo tiempo cerrartoda posibilidad de organización democráticade la comunidad en defensa de sus condicio-nes de vida.

— Asegurar al sector asalariado con alta capaci-dad de consumo la posibilidad de optar por unaatención más sofisticada y costosa —no nece-sariamente de mejor calidad— aumentando asíla clientela de las grandes empresas médicas.

— Debilitar también al gremio médico, estable-ciendo las condiciones para que se ahonde laescisión entre un grupo minoritario de empre-sarios de la salud y el conjunto de los trabaja-dores, algunos retribuidos mediante salario,otros, relativamente en mejores condiciones,que recibirán los honorarios que puedan pagarlas obras sociales a partir de los magros recur-sos provenientes de débiles porcentajes toma-dos sobre salarios en franco retraso con elmovimiento general de los precios.

— Asegurar al capital financiero el desarrollo deuna nueva y muy atractiva forma de inversión:los seguros privados de salud.

— Brindar a potenciales nuevos inversores unamano de obra disciplinada y barata, garanti-zando al mismo tiempo la desmovilización delmovimiento obrero, obtenida primero por larepresión y la violencia, luego mediante laimposición de formas de organización tendien-tes a conducirlo a la atomización.

— Liberar al presupuesto fiscal de toda responsa-bilidad por la salud de la población, inclusive delsostenimiento del hospital público al que seotorga la posibilidad de autofinanciamientomediante la contratación con las obras sociales.


Puede resultar interesante hacer una someraevaluación de la correlación de fuerzas en el sectorsalud, medida a través del apoyo de diferentes secto-res a una u otra de las posiciones en disputa.

CIMARA, entidad que agrupa a las grandesempresas de pre-pago (seguros privados de salud)se manifiesta combativamente en apoyo de la línealiberal, afirmando que el “legítimo respeto de las liber-tades y derechos individuales” implica el derecho aque:

«cada cual canalice el aporte/contribución sobre susremuneraciones, en forma tal de poder solventar elsistema de salud libremente elegido»63.

Afirma CIMARA:«Constituye un enriquecimiento sin causa el cana-lizar hacia los Entes de Obra Social la mayor partedel aporte/contribución de todos los trabajadores delpaís que decidan optar por un servicio médico de suelección...».

La entidad empresaria cuestiona uno de losavances más importantes del siglo XX: un sistema deSeguridad Social basado en el principio de solidari-dad, y rechaza un modelo de aporte obligatoriodefendiendo la posibilidad de elegir un sistema deseguro privado. Manifiesta que el proyecto deBienestar Social carece de coherencia, por cuantopor un lado el Gobierno proclama enfáticamente losprincipios de privaticidad y subsidiariedad, preten-diendo asegurar a la libre iniciativa privada la mayoramplitud para desarrollar su actividad, y por el otropropicia un proyecto de ley que por su carácter com-pulsivo atenta contra el derecho a la “libre elección”de los servicios médicos.

Algo diferente ha sido la posición en esta polé-mica de la Confederación de Clínicas y Sanatorios,que, en términos generales, representa los interesesde la pequeña y mediana empresa médica que nocuenta con sistemas propios de financiación yencuentra su principal clientela entre los afiliados alas obras sociales. Dicha Confederación, si bienapoya la iniciativa del Ministerio de Bienestar Socialen cuanto a la configuración de un sistema de obrassociales de aporte obligatorio, reclama al mismo tiem-po que las prestaciones médicas sean canalizadasexclusivamente a través de la capacidad instalada delsector privado.

En una exposición de su Presidente se avanzala idea de que el sector público debe restringir al míni-mo su actividad relacionada con la atención médica,cuando expresa:

«Si bien no pretendemos ignorar la responsabilidadque le cabe al Estado en todo aquello concernienteal tratamiento de las enfermedades, de ello no sederiva que sólo puede asumirla o ejercitarla convir-tiéndose en prestador directo de la atención, sinoque debe limitarse a fijar las políticas y pautas orien-tadoras y ordenadoras del sistema, cubriendo enforma subsidiaria aquellas prácticas que no realicela actividad privada, por su alto costo, complejidad oausencia de efectores en zonas o regiones determi-nadas del país, a cuyo efecto establecerá los meca-

nismos que eviten la superposición en servicios y losincentivos para instalación en aquellos lugares quecarezcan de los mismos»64.

El discurso reiterado por la Confederación deClínicas y Sanatorios a través de diferentes publica-ciones, parte del principio de caracterizar la atenciónmédica como una actividad lucrativa más, en conse-cuencia, como en cualquier otra actividad económica,

«el empresario invierte en el sector que le garantizamayor seguridad, sin perjuicio de buscar obviamen-te la rentabilidad necesaria».

Por consiguiente consideran necesario que elEstado promueva una serie de medidas de estímuloen materia de impuestos, gravámenes de importa-ción, valores aplicados a las prácticas, etc. que colo-quen a la empresa médica en situación similar a la delos efectores del mismo Estado.

La Confederación Médica de la RepúblicaArgentina (COMRA), organismo gremial representati-vo de los médicos, tercia en el debate en una francaoposición a los criterios sustentados por Economía,que, según la COMRA, tienen por únicos beneficia-rios a las empresas mercantilistas que lucran con lamedicina. Algunos organismos gremiales provincialesvan aún más allí de sus declaraciones llegando a afir-mar que:

«En un mercado altamente competitivo, basado enla medicina negocio, sólo se desarrollan las empre-sas que cuentan con grandes capitales (muchos deellos extramédicos). Estas concentrarán de más enmás la demanda y provocarán la ruina de las peque-ñas clínicas y agrupamientos de médicos. El futurode los profesionales que sólo viven de su esfuerzopersonal quedará restringido al puesto público o atrasformarse en asalariado mal remunerado deestas grandes empresas»65.

La posición de COMRA, expresada en undocumento de trabajo, coincide en líneas generalescon la posición de Seguridad Social, pero puntualizacon mayor rigor los aspectos que a su juicio debenconstituir el cuerpo doctrinario sobre el que se orga-nice un moderno sistema de Seguridad Social:

«1. La responsabilidad última e indelegable delEstado de fijar la política nacional de salud y en elárea de la Seguridad Social definir las pautas degobierno, financiación, cobertura y régimen de pres-taciones.2. Una financiación suficiente y específica basa-da en la solidaridad nacional que haga efectiva unareal justicia distributiva.3. La participación activa y protagónica de losbeneficiarios en la conducción y administración delsistema.4. La participación activa y protagónica de losprestadores en la concertación de su rol en el siste-ma.5. El derecho del paciente a poder elegir libre-mente el médico y la institución de su preferencia.6. La creación de estructuras que eviten la masi-ficación y despersonalización de la atención médica.7. La universalidad de la cobertura.


8. La integralidad de las prestaciones de atenciónmédica.9. La igualdad de los beneficios para toda lapoblación cubierta.10. La accesibilidad a la atención médica, evitandoque barreras económicas, culturales, legales o geo-gráficas obstaculicen la oportunidad de las presta-ciones.11. La garantía para todos los prestadores, deacceso igualitario a la demanda de la seguridadsocial»66.

Las posiciones enfrentadas en cuanto al mode-lo de organización de la atención médica dentro de laSeguridad Social tienen algunos elementos comunesque, en términos generales, parten de la coincidenciaen la necesidad de limitar a las obras sociales a unpapel meramente financiador. De ese modo, crece laimportancia del sector privado como elemento funda-mental para la realización de las prestaciones médi-cas, Con matices, los distintos sectores coinciden enque el sector público ha perdido relevancia en mate-ria de atención médica y algunos alientan la no parti-cipación de los efectores públicos en la atención delos beneficiarios del sistema de Seguridad Social.

Desde las mismas esferas oficiales y pese alos discursos contradictorios, las medidas concretasadoptadas en los últimos años han limitado las posi-bilidades de desarrollo del hospital público, como pro-curaremos mostrar a partir de las escasas cifras ofi-ciales disponibles.

LAS POLÍTICAS EFECTIVASDE SALUD Y BIENESTAREn el último quinquenio el Estado Argentino ha aban-

donado casi totalmente las actividades que tradicio-nalmente se dirigen a obtener legitimidad a través deuna generalización del bienestar. Tampoco ha ejerci-do su poder como redistribuidor de recursos, ni ha uti-lizado su capacidad normativa en beneficio de lossectores más desprotegidos de la sociedad. El dete-rioro de las condiciones materiales de vida producidopor el brutal descenso de la capacidad adquisitiva delos salarios se ha visto agravado por el gradual aban-dono de la responsabilidad estatal en sectores comosalud, educación y bienestar social.

Como ejemplo de lo que mencionamos, bastaconsiderar la reducción del porcentaje destinado a laSecretaría de Salud Pública en el total del PresupuestoNacional. En un Presupuesto fuertemente reducido porla necesidad de superar la crisis fiscal y atenuar losefectos inflacionarios del déficit, la proporción destina-da a Salud Pública ha sido decreciendo progresiva-mente: en 1976 era del 6,0 % y descendió a 5,1 - 3,6 -3,0 - 3,3 en los años subsiguientes, siendo para el pre-supuesto de este año (1981) de 2,5 %.

Si puede tomarse la asignación de recursoscomo uno de los principales indicadores de las priori-dades de la política efectiva puesta en práctica porun gobierno, más allá de las impactantes declaracio-nes de tipo declamatorio o justificativo, las cifras con-signadas son suficientemente demostrativas. ElGráfico Nº 1, que muestra las variaciones en la asig-nación de recursos a Salud Pública consideradascomo porcentaje del presupuesto global en los últi-mos veinte años con sobrada claridad ilustra cuál hasido la política respectiva de los últimos gobiernosmilitares (1966-72/1976-81).

Si bien la tendencia dominante en esos veinte

1960 1965 1970 1975 1980 Años0

1,5

3,0

4,5

6,0

(1) No se dispone de datos para los años 1971 y 1972.

PresupuestoSalud Públicacomo % delpresupuestoglobal

GRÁFICO Nº 1: Presupuesto de Salud Pública como porcentaje del presupuesto generalde la Nación (Período 1960-1981), República Argentina

y = 3,91 - 0,035 x

(1)

(1)


años y más precisamente a partir de 1955, ha sido elcreciente desentendimiento por parte del Estado desu papel como garante y responsable de la salud dela población, es posible establecer diferencias entrela atención otorgada al problema por los gobiernosdemocráticos y los regímenes autoritarios. Para ellono es necesario utilizar como término de comparaciónlas cifras del último gobierno peronista, basta consi-derar las del frondizismo, que no se caracterizó, pre-cisamente, por un programa fuertemente distribucio-nista. En efecto, las prioridades de inversión pasabanpor otra área, no sólo en la aplicación efectiva de laspolíticas de gobierno sino también en las declaracio-nes de sus principales responsables. Aún con esaslimitaciones y en el curso de un plan de estabilizaciónconvenio con el FMI, el porcentaje destinado a Saluden el presupuesto nacional llegó a 4,97 % en 1960 y5,24 % en 1961.

Otra manera de valorar el impacto de las políti-cas efectivas, implícitas y explícitas, es analizar laimportancia, composición y distribución de los recur-sos físicos, a partir del indicador de uso más genera-lizado: la disponibilidad de camas.

El número de camas de que dispone el paísestá por debajo de los estándares internacionalesestablecidos. El catastro publicado en 197967 (cifrashasta julio de 1978), demostró la existencia de142.975 camas, que significan una tasa de 5,1 por1.000 habitantes. Esta tasa evidencia una leve reduc-ción con respecto a las cifras dadas a conocer en elaño 70 (5,7 por 1.000) pese al leve incremento en sunúmero absoluto (133.847 para 1969), y es significa-

tivamente inferior a la correspondiente a 1955, queera de 7,3 camas por 1.000 habitantes.

La distribución regional de las camas pornúmero de habitantes muestra la misma distorsión enbeneficio de la Capital Federal que los otros principa-les indicadores de recursos; la tasa llega allí al 9,1 por1.000, constituyendo el único lugar del país en que larelación se acerca a los niveles aceptados internacio-nalmente, aunque aquí también hay un descenso res-pecto de años anteriores en que se llegó al 11,5 ‰(Cuadro Nº 1*).

El Gráfico Nº 2 muestra, además, que aún enregiones relativamente desarrolladas como las pro-vincias de Córdoba Santa Fe y Buenos Aires se pro-duce una declinación en la relación de camas porhabitante, habiendo, no obstante, en esas regiones,cifras superiores al resto del país; con excepción dela provincia de Buenos Aires, que puede suponersetributaria de la Capital Federal a ese respecto.

El otro fenómeno relevante producido en lasúltimas décadas es la declinación del recurso camasen el subsector público, a expensas de un aumentoen los otros dos subsectores que determina el apa-rente leve incremento en el total de camas disponi-bles.

Así, por cada 100 camas de que disponía cadasubsector en el año 1955, el Subsector Público tieneahora 87,9 en tanto que el subsector privado disponede 236,9 y las obras sociales de 214,7, como lo ilus-tran el Cuadro Nº 2* y el Gráfico Nº 3.

Este proceso se inscribe en la tendencia, yamencionada, de abandono gradual por parte del

0 2 4 6 8 10

GRÁFICO Nº 2: Camas por mil habitantes en áreas seleccionadasdel país (años 1969 y 1978), República Argentina

Capital Federal

Buenos Aires

Santa Fe

Córdoba

Mendoza

Resto del país

Area

Camas por mil habitantes

Año 1969 Año 1978

* Todos los Cuadros del trabajo —Nº 1 a Nº 8— mencionados desde esta página, se muestran al final del mismo, luego del apartado“Conclusiones”.


Estado Argentino de su papel de garante de la saludde la población y efector directo de acciones de aten-ción médica, y ha significado la declinación de la par-ticipación porcentual que el subsector público tieneen el total de camas del país: era de 80,6 % en 1955y para el último catastro llega a sólo 66,6 %, mientrasque el subsector privado cubre un 28 % de las camasdisponibles para el último año de que se disponeinformación. Las obras sociales, por su parte, duplica-ron su participación porcentual en el número decamas, pasando de 2,7 a 5,4 %, aún cuando mantie-nen una limitada capacidad propia (Cuadro Nº 3* -Gráfico Nº 4, en página siguiente).

El Cuadro Nº 4* muestra en mayor detalle ladeclinación porcentual del subsector público en lasdiferentes regiones del país y, complementariamente,el diferente incremento de la capacidad instalada pri-vada. Es posible afirmar que dichas cifras ilustran elcomportamiento del subsector privado en ausenciade toda regulación estatal de su actividad. Los mayo-res recursos se concentran en las áreas de mayoractividad económica, donde la participación porcen-tual de ese subsector en el número de camas aumen-tó en un 6,5 %, siendo sólo de 3,4 % para las zonasmás desfavorecidas. En la Capital Federal incremen-tó su participación en un 11 % y en Santa Fe, provin-cia donde el subsector privado tiene mayor peso encuanto a recurso cama, en un 8,3 %. En númerosabsolutos los efectores públicos perdieron en laCapital Federal en el transcurso de la última década4.038 camas, cifra que corresponde a la quinta partede las que disponía en 1969. La pérdida no llegó a sercompensada por el incremento de las camas privadasy las correspondientes a obras sociales que alcanzóa 2.730 y 527 camas, respectivamente.

Como ejemplo de la declinación del subsectorpúblico en nuestra realidad más inmediata es posiblemencionar la disminución de las camas disponibles enlos hospitales del Departamento Rosario. Sólo se dis-pone de cifras globales para los años de 1969 y 1978.Entre esas fechas el total de camas se mantiene, perola distribución porcentual por subsectores evidencia elmismo comportamiento señalado para el país engeneral pero acentuando el nivel de variación (CuadroNº 5*). De 2.519 camas en manos del subsector públi-co en 1969, que significaban el 53,4 % del total,actualmente cuenta con 1.541, aportando sólo el 32,7% de la totalidad del recurso. En el mismo período elsubsector privado aumentó su participación de 41,3 %a 56,7 % y el de obras sociales de 5,3 a 10,6 %.

A pesar de esa reducción considerable en elnúmero de camas disponibles en el subsector públi-co, éste sigue produciendo algo más del 31 % deltotal de egresos anuales (Cuadro Nº 6*). Esa falta decorrelación entre disponibilidad y rendimiento delrecurso cama es el principal argumento esgrimido porlas autoridades para justificar la reducción de la capa-cidad instalada estatal que se viene efectuando enlos últimos años. Ese tipo de consideraciones ignorala naturaleza particular de las patologías atendidaspredominantemente en este subsector, y las particu-laridades de la evolución del paciente de menoresrecursos, que debe permanecer hospitalizado unmayor número de días. Por otra parte, la carencia derecursos humanos, materiales y financieros que sufreactualmente el subsector afectan la celeridad del pro-ceso de diagnóstico y tratamiento.

Es indudable que, disponiéndose de cifras glo-bales solamente para los años 1969 y 1978, es impo-sible mostrar que la fase más aguda del proceso de

50

100

150

200

250

1955 1964 1969 1978

GRÁFICO Nº 3: Camas disponibles según dependencia administrativa (Catastros nacionales derecursos de 1955, 1964, 1969 y 1978 - Números índices con base 100 en 1955. República Argentina

Años

Númeroíndice decamasdisponibles

Sector privado

Sector obrassociales

Total país

Sector público


desmantelamiento de los efectores públicos se des-arrolla en los años correspondientes al Proceso deReconstrucción Nacional. El fenómeno surge con cla-ridad, en cambio, si se analiza la evolución de loshospitales del Departamento Rosario; de los que sedisponen datos para 1976 y 1980. En nuestra ciudad,durante los últimos años, la disminución en el núme-ro de camas ha sido acompañada por una redistribu-ción de las mismas y el cierre o traspaso a otros sub-sectores de importantes centros asistenciales.

La administración que asume la conducción delsector en 1976 decide el traspaso a PAMI68 de losHospitales “Alberdi” y “Marcelino Freyre”, perdiendode ese modo el subsector 200 camas, mientras tanto,el Policlínico Granadero Baigorria veía disminuir sudisponibilidad de camas de 176 a 96. También dismi-nuyó —en una magnitud imposible de precisar porfalta de datos oficiales— la dotación del HospitalNacional del Centenario dependiente de laUniversidad.

En lo relativo a la jurisdicción municipal el des-censo de la disponibilidad del recurso cama alcanzaentre 1976 a 1980 a un 21,8 %, realizándose ademásuna redistribución de las mismas que se muestra enlos Gráficos Nº 5 y Nº 6 (página siguiente).

El Gráfico Nº 5 ilustra el impacto de la organi-zación del Mundial de Fútbol en la estrategia de lasanidad municipal. A partir de 1978 se reorienta lafunción del Hospital Clemente Álvarez, transformán-dolo en hospital de emergencia con más de 130camas. A ello se debe el notable incremento, eviden-ciado en el gráfico, de las camas destinadas a urgen-cias en desmedro de la atención programada de otraspatologías. En 1980 —pasado el evento deportivo-propagandístico— se produce una declinación de lascamas destinadas a cubrir las urgencias, que, sinembargo, no se revierten hacia otros destinos.

El Gráfico Nº 6 complementa al anterior, mos-trando la distribución de camas por tipo de atención.Se observa la importancia creciente de los recursosdestinados a las internaciones de emergencia, endesmedro fundamentalmente de la atención de adul-tos en patologías no infecciosas crónicas. En los últi-mos tres años se produce una especialización de losefectores según patología atendida, de acuerdo conla responsabilidad que se asigna a los efectoresmunicipales en la atención pediátrica y obstétrica,descuidando la atención de la población de adultos,con cobertura teórica de la Seguridad Social quecanaliza su atención a través del subsector privado.Las camas disponibles para ese tipo de atención sereducen en la actualidad a un 4 % del total, partiendode un 28 % en 1976. Dicho porcentaje, correspon-diente a atención polivalente, podía comprender, tam-bién, en ese momento, algunos recursos para el áreamaterno-infantil, seguramente de escasa importan-cia.

Ejemplo de ese cambio puede ser la transfor-mación sufrida por el Hospital “Roque Sáenz Peña”,que cubría una importante zona de población deescasos recursos, brindando atención polivalente yservicios de maternidad. A fines de 1976 se cierranlas salas destinadas a patología de adultos y se man-tiene en funcionamiento sólo la maternidad.

Los pocos ejemplos mencionados muestranclaramente la línea dominante en la política efectivade salud. No sólo se ha reducido la capacidad insta-lada estatal dirigida tradicionalmente a brindar aten-ción al indigente médico, también se ha desalentadola concurrencia de la población a los efectores públi-cos a través de políticas de arancelamiento de losservicios, y se ha abandonado el tradicional papel for-mador del hospital con una política de desmembra-miento de los valiosos planteles dedicados a la aten-

0 20 40 60 80 100

GRÁFICO Nº 4: Distribución porcentual del total de camas disponibles del paíssegún dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos) - República Argentina

1955

1964

1969

1978

S. Público S. O. Sociales S. Privado Otra dep.

% de Camas disponibles


ción, la docencia y la investigación. La pérdida delrecurso humano altamente calificado se produce enprimer término por una política de persecución ideo-lógica y más tarde por el desaliento generalizado antela falta de posibilidades para realizar una labor eficazcon un mínimo de recursos.

También el análisis del proceso de incorpora-ción de tecnología de alta complejidad, puede servircomo indicador de la declinación de la función cum-plida por el Estado en materia de atención médica. ElHospital Público argentino fue, durante décadas, ellugar donde se concentraba la tecnología más avan-zada, la mayor complejidad, y el recurso humano máscapacitado, funcionando muy a menudo como com-plemento de la actividad privada a este respecto. Enla última década la situación se ha invertido por com-

pleto, al compás de profundas transformaciones en laorganización de los servicios de atención médica y elsubsector público acude ahora al efector privado paracontratar la utilización de determinada tecnología dealta complejidad.

Algunas cifras nos permitirán valorar la impor-tancia del proceso. Del total de la alta tecnología dis-ponible en el país, la información del Catastro de1979 (ya desactualizada, como veremos luego)muestra que, en términos generales, el 60 % o másde la aparatología compleja se encuentra en el sub-sector privado. De 53 bombas de cobalto existentesen el año 1978, 32 se encontraban funcionando enefectores privados y las restantes en hospitales públi-cos, de los 9 tomógrafos computados adquiridoshasta esa fecha, 6 correspondían a la actividad priva-

GRÁFICO Nº 5: Promedio anual de camas disponibles Hospitales Municipalesde Rosario - Período 1976-1980. Números índices con base 100 en 1976. República Argentina

Númeroíndicede camasdisponibles

0

100

200

300

1976 1977 1978 1979 1980 Años

Emergencias

TotalesInternacionesprogramadas

Emergencias Obstetricia PediatríaInfeccionesCrónicas

EfectoresPolivalentes

GRÁFICO Nº 6: Distribución porcentual de camas disponibles según especialidad - Período1976-1980 Hospitales Municipales de Rosario - República Argentina

% del totalde camasdisponibles

10 %

20 %

30 %

40 %

1976 1977 1978 1979 1980


da, 1 estaba en manos de obras sociales y 2 del sub-sector público (Cuadro Nº 7).

La disponibilidad de aparatos de diálisis renalpermite una comparación con los existentes para elaño 1969 (Cuadro Nº 8). En esa fecha el país conta-ba con 70 aparatos, habiéndose cuadruplicado sunúmero en el último Catastro. La participación delsubsector público en el total de los mismos descien-de de un 40 a un 24,2 %, debido a que, de la totali-dad de aparatos incorporados, el Estado adquieresólo el 19,0 % y el subsector privado el 69,2 %. Encuanto a las bombas de circulación extracorpórea,que en los últimos diez años se duplicaron, de 98aparatos, 55 corresponden a la actividad privada ysólo 38 están instalados en efectores públicos.

Es posible resumir la importancia del rol cumpli-do por el subsector privado en el proceso de incorpo-ración de nueva tecnología mostrando la distribuciónde los detectores de latidos fetales y los monitores deactividad cardíaca. En 1978 el subsector privado dis-ponía de 1.222 y 2.330 aparatos, respectivamente,reuniendo cerca del 70 % de los existentes en el país.

Pese a la clara tendencia mostrada por los datosdisponibles es posible afirmar, como decíamos másarriba, que los mismos se encuentran ya desactualiza-dos. No se dispone de cifras generales de incorpora-ción de tecnología a partir de 1978, pero según la opi-nión de quienes se han preocupado por el tema69 elaumento en la disponibilidad de tecnología “pesada”por parte de la actividad privada ha sido realmentenotable en los últimos dos años. A fines de 1980 se esti-maba que la cantidad de Cámaras Gamma instaladashabía pasado de 13 a 55, cuadruplicándose en algomás de un año y los Tomógrafos habían duplicado sunúmero, continuando en franco tren de expansión.

Este alarmante crecimiento de la tecnología dealta complejidad en manos de la empresa médica pri-vada es un resultado directo del proceso de transfor-mación en la organización de los servicios de aten-ción médica producido en la última década. Dos fenó-menos se pueden detectar en la raíz de ese proceso:el virtual abandono del rol correspondiente al Estadono sólo como efector directo, sino también comoregulador y normatizador de la actividad privada rela-cionada con la atención de salud, y la generalizaciónde la cobertura proporcionada por las obras socialesa partir de la sanción de la ley Nº 18.610 (1970).

Se ha demostrado ya exhaustivamente a nivelinternacional, que este tipo de tecnología se expandemucho más rápidamente a medida que su utilizaciónestá financiada por terceros70, y que los tiempos deamortización de algunos equipos complejos sonactualmente bajos en relación a los valores actualesde retribución por prestación, hecho que, indudable-mente, puede estimular una incorporación acrítica.También se ha demostrado suficientemente el papelcumplido por el Estado, en ejercicio de su funciónregulatoria, en la reducción de la tasa de aparatosdisponibles en relación al número de habitantes71.

Se puede también incorporar al estudio de losresultados de la políticas efectivas de salud, el aná-lisis de las tasas de mortalidad infantil, como indica-dor por excelencia de las condiciones de vida de lapoblación. Las cifras disponibles revelan que en lazona más favorecida en cuanto a recursos de aten-ción médica y condiciones globales de desarrollosocioeconómico —la Capital Federal— en los últimos16 años (1962-1977) no ha habido variantes significa-tivas en su tendencia anual. En el Gráfico Nº 7 se pre-sentan las cifras anuales de mortalidad infantil y de

GRÁFICO Nº 7: Mortalidad Infantil, Neonatal e Infantil Tardía por lugar de residencia - Ciudadde Buenos Aires (Período 1962-1977) - República Argentina

0

10

20

30

40

1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 Años

TASASpor 1.000nacidosvivos

Mortalidad InfantilMortalidad NeonatalMortalidad Infantil Tardía

y = 31,71 - 0,38 x

y = 19,62 + 0,05 x

y = 11,84 - 0,42 x


sus dos componentes clásicos: mortalidad neonatal einfantil tardía.

Si bien numéricamente podría presumirse undescenso de la tasa global —determinado por la mor-talidad infantil tardía que registra una declinacióndurante el período (Prueba de pendiente: F1,14 =14,720, P < 0,01)— la pendiente de la línea de ajusteno resulta significativa, quiere decir que, aunque esevidente el descenso de la mortalidad infantil tardíaéste no es lo suficientemente importante como paragravitar en un igual comportamiento de la mortalidadinfantil en su totalidad aún cuando se trata de laCapital Federal, que es el área del país privilegiadapor excelencia y que históricamente ha tenido lascifras más bajas referidas a este indicador.

Por otra parte no ha sido posible utilizar cifrasmás recientes (1978 a 1980) y globales en razón delas lagunas existentes en la información oficial y lascontradicciones presentadas por la misma, mencio-nadas en su momento.

De todos modos, el supuesto éxito exhibido enla disminución de la mortalidad infantil entre 1969 y1976 oculta que incluso dentro del área metropolitanaexisten zonas vastamente pobladas con altos índicesde mortalidad infantil, por ejemplo Berazategui (98,1‰), San Vicente (85,8 ‰) y Escobar (72,3 ‰), todasellas ubicadas en un radio no mayor de 50 km. delcentro de la Capital Federal.

En cuanto al resto del país, y en una actitudconservadora, podría referirse que el indicador regis-tra por lo menos un igual comportamiento al observa-do en Capital Federal. Sin embargo, salvo en provin-cias como Neuquén y Río Negro donde, en los prime-ros años de la década, se desarrolló una política ten-diente a mejorar las condiciones de vida de la pobla-ción, y que pueden haber repercutido en una reduc-ción de la mortalidad infantil tardía, en el resto delterritorio existen motivos para suponer una estabili-dad e incluso un aumento de este componente de lamortalidad infantil, acorde con el deterioro gradual dela situación económica.

CONCLUSIONESEn la Argentina de las últimos cinco años no puedehablarse de políticas de salud y bienestar en el marcode la crisis capitalista tomando el proceso en su fasepuramente coyuntural. No se trata meramente dereducir el gasto público y estabilizar el sistema mone-tario para conseguir el visto bueno del FMI y accederasí a los créditos de las grandes organizacionesfinancieras internacionales. Las transformacionesbuscadas son mucho más profundas y el proyectoimplementado mucho más ambicioso.

El proyecto económico de Martínez de Hoz fuealgo más que un puro experimento “monetarista” des-tinado a controlar la inflación: mediante lo que sellamó “apertura” de la economía se procuraban cam-bios estructurales del sistema productivo destinadosa tener influencia sustancial en los procesos de redis-tribución del ingreso. Al contrario de lo que sucedíacon las estrategias de desarrollo implementadas a

partir de la segunda postguerra, los modelos de aper-tura económica no buscan la incorporación al consu-mo de sectores cada vez mayores de la población,sino que generan una estructura productiva dirigidahacia el mercado internacional y que encuentra sudinamismo en la producción de bienes destinada alos estratos de alto ingreso, favoreciendo, además, laconcentración de la riqueza y el poder económico.

Tanto la salud como el bienestar de los argen-tinos no pueden escapar a las consecuencias delnuevo programa; la mercantilización de bienes queson esencialmente sociales, el primado de la libertadindividual en absoluto beneficio de quienes persiguenel lucro como eje fundamental de su actividad, la totaldespreocupación por la suerte de los sectores menosfavorecidos, deben gravitar forzosamente en esasáreas prioritarias para toda sociedad organizadasobre bases elementales de justicia y redistribuciónde la riqueza producida en común.

La omnímoda confianza en la libre acción delas fuerzas del mercado como óptimo regulador de laactividad económica, permitió que bienes como lasalud y las condiciones materiales y sociales quecondicionan el derecho a su goce fueran convertidosen meras mercancías. No sólo es socialmente injus-to, sino que configura además una actitud de absolu-to desprecio por derechos fundamentales del serhumano, hacer depender de la “responsabilidad indi-vidual” el acceso a la atención médica, cuando lasprioridades del programa económico dejan a unaparte importante de los trabajadores asalariados ensituación de no poder obtener condiciones mínimasde subsistencia para sí mismos y su grupo familiar.

El Estado abandona su función legitimadora yreemplaza la búsqueda de consenso por el imperiode la coerción. Apoyándose en una deformada y arbi-traria concepción de la subsidiariedad, a la vez quedesdeña su papel de ejecutor de acciones de bienes-tar utiliza su poder normatizador para destruir lasbases organizativas del sector popular y bloquear loscanales democráticos de acceso al nivel de las deci-siones que comprometen a la totalidad del país.Algunos de sus funcionarios ocultan su despreocupa-ción frente a los grandes problemas vitales trasexpresiones grandilocuentes, vertidas preferente-mente en los grandes organismos internacionales.Otros intentan negociar con los diferentes grupos depoder, para arribar a soluciones de compromiso enbase a transacciones que no consideran los interesesde la población afectada por tales acuerdos. La pro-paganda del gobierno muestra —a una poblacióndebilitada y desprotegida— algunas grandes realiza-ciones ubicadas en la que sigue siendo la “ciudad-monstruo”: la Capital Federal, donde se concentra lamayor proporción de riqueza y recursos. Pero nisiquiera en ese paraíso de finanzas y grandes nego-cios las condiciones de salud pueden mostrarse sinvergüenza. Su cinturón industrial revela las contradic-ciones de esa opulencia a través de tasas de mortali-dad infantil semejantes o superiores a las de laszonas más desfavorecidas del interior del país.


La consideración otorgada a la SeguridadSocial merece un párrafo aparte. La nueva ley hacumplido el objetivo explícito de separar a los sindica-tos de la conducción de las obras sociales y el implíci-to de introducir una cuña en el sistema, que pueda irminando su base solidaria de manera de facilitar lageneralización del seguro privado entre las capas demayor poder adquisitivo. Pese a la existencia de unacobertura “teórica” que alcanzaría al 80 % de la pobla-ción, las condiciones de accesibilidad a la atenciónmédica varían considerablemente y para algunos sec-tores son mínimas. Las reformas introducidas no haneliminado la existencia de importantes desigualdadesentre las diferentes obras sociales en cuanto a capa-cidad financiera y, consiguientemente, cantidad y cali-dad de las prestaciones brindadas, diferencias quesólo pueden ser mínimamente atenuadas en virtud delFondo de Redistribución previsto.

El déficit financiero, producto de un salario realprogresivamente deteriorado, ha llevado a muchasde ellas, en su mayoría en manos de interventoresmilitares, a establecer coseguros o tickets modera-dores de tal magnitud que tornan inaccesibles lasprestaciones. El beneficiario del sistema de obrassociales se encuentra, en general, trabado por trámi-tes burocráticos, largas colas, prolongadas esperaspara acceder a los servicios y limitaciones en lasprácticas reconocidas.

La profunda crisis económica por la que atra-viesa el país ha afectado a un considerable númerode empresas que se han visto obligadas a reducir suactividad, prescindiendo de una parte importante dela fuerza de trabajo ocupada, o bien a cerrar estable-cimientos que ocupaban a una proporción de lapoblación económicamente activa imposible de deter-minar con exactitud. El proceso ha originado un sec-tor de desocupados o subempleados, cuya magnitudno se conoce, que han perdido sus derechos a laatención médica financiada por la seguridad social ydeben recurrir al subsector público, en plena declina-ción en lo que se refiere a recursos humanos, mate-riales y financieros.

El abandono del tradicional papel legitimador yde mantenimiento de la fuerza de trabajo que históri-

camente han desempeñado los sistemas de seguri-dad social sólo puede explicarse a partir de la profun-da reforma del aparato productivo que se espera obte-ner con el programa económico vigente. Los sectoresempresarios representantes del gran capital no consi-deran, seguramente, necesario mantener un sistemaque asegure la salud de contingentes de fuerza de tra-bajo que no serán ocupados en unidades productivasmuy especializadas y fuertemente capital-intensivas.De allí que se deje a cada empresa la libertad de deci-dir por sí sola, o negociar con sus obreros, las condi-ciones de mantenimiento y reproducción de su fuerzade trabajo; de allí las profundas diferencias salarialesque se registran entre el personal ocupado en diferen-tes establecimientos aún dentro de un mismo sectorde la producción o los servicios.

Todo ello, por supuesto, refuerza la efectividaddel modelo: aumenta la heterogeneidad de la claseobrera, se debilita la comprensión de los grandesintereses comunes, desaparecen las bases de la soli-daridad grupal. El bloqueo de los canales democráti-cos de discusión y participación termina de configurarel cuadro represivo de exclusión económica social ypolítica de los sectores populares.

Las prioridades del programa, no sólo a niveleconómico sino también político, se convierten así enla línea hegemónica del proceso, más allá del interésde determinados sectores por mostrar una mejor ima-gen o lograr un mayor nivel de consenso.

Como decíamos al comienzo, el proyecto polí-tico y el económico se refuerzan y complementanmutuamente. La configuración de una estructura pro-ductiva fuertemente centralizada y destinada a lograruna integración más eficaz en la nueva división inter-nacional del trabajo, necesitaba la desaparición anivel político de las clases que lideraron los progra-mas de desarrollo autónomo.

Queda demostrado una vez más que las políti-cas de distribución regresiva del ingreso implican,paralelamente, una fuerte reducción de los progra-mas de salud y bienestar dirigidos a proporcionarcondiciones mínimas de vida al conjunto de la pobla-ción del país.


CUADRO Nº 1: Número de camas por mil habitantes para áreas seleccionadas del país.(Catastros de recursos 1969 y 1978) - República Argentina

1969 1978Tasa por mil Tasa por mil

AREA Nº (1) Nº (2)

Capital Federal 27.145 9,1 26.364 9,1Buenos Aires 40.465 4,6 43.317 3,9Santa Fe 13.007 6,1 13.369 5,4Córdoba 15.149 7,4 16.359 6,8Mendoza 4.710 4,8 5.120 4,3

Subtotal 100.476 5,9 104.529 5,2Resto del país 33.371 5,2 38.446 4,8

TOTAL 133.847 5,7 142.975 5,1

(1) Con datos del Censo Nacional de 1970.(2) Con datos provisorios del Censo Nacional de 1980.

CUADRO Nº 2: Camas disponibles según dependencia administrativa(Catastros nacionales de recursos de 1955, 1964, 1969 y 1978) - República Argentina

SUBSECTORPúblico O. Sociales Privado Otros Total

Año Nº índice Nº índice Nº índice Nº índice Nº índice

1955 108.200 100,0 3.616 100,0 16.903 100,0 5.499 100,0 134.218 100,01964 107.720 99,6 4.969 137,4 29.173 172,6 — — 141.862 105,71969 98.775* 91,3 4.977 137,6 30.095 178,0 — — 133.847 99,71978 95.159 87,9 7.765 214,7 40.051 236,9 — — 142.975 106,5

* Se incluyen 1.087 camas de hospitales de la comunidad.

CUADRO Nº 3: Distribución porcentual del total de camas disponibles del paíssegún dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos

de 1955, 1964, 1969 y 1978) - República Argentina

SUBSECTOR

Año Público O. Sociales Privado Otros Total

1955 80,6 2,7 12,6 4,1 100,01964 75,9 3,5 20,6 — 100,01969 73,8 3,7 22,5 — 100,01978 66,6 5,4 28,0 — 100,0


CUADRO Nº 4: Participación de los tres subsectores en el total de camas disponiblespara áreas seleccionadas del país (Catastros de recursos de 1969 y 1978) - República Argentina

SUBSECTORTotal Nº de

Área Público O. Sociales Privado % camas

Capital Federal1970 71,4 7,4 21,2 100,0 27.1451979 58,2 9,6 32,2 100,0 26.364

Buenos Aires1970 73,9 1,7 24,5 100,0 40.4651979 68,9 2,7 28,4 100,0 43.317

Santa Fe1970 64,1 2,4 33,5 100,0 13.0071979 52,5 5,8 41,8 100,0 13.369

Córdoba1970 74,1 2,7 23,2 100,0 15.1491979 67,4 3,9 28,7 100,0 16.359

Mendoza1970 66,2 15,8 18,1 100,0 4.7101979 67,2 10,9 21,9 100,0 5.120

Subtotal1970 71,6 4,1 24,3 100,0 100.4761979 63,8 5,4 30,8 100,0 104.529

Resto del país1970 30,4 2,5 17,1 100,0 33.3711979 74,1 5,4 20,5 100,0 38.446

Total1970 73,8 3,7 22,5 100,0 133.8471979 66,6 5,4 28,0 100,0 142.975

CUADRO Nº 5: Camas disponibles en el Departamento Rosario según dependenciaadministrativa (Catastros nacionales de recursos de 1969 y 1978) - República Argentina.

CAMAS DISPONIBLES

Año S. Público S. O. Sociales S. Privado Total

Nº % Nº % Nº % Nº %

1969 2.519 53,4 249 5,3 1.949 41,3 4.717 100,01978 1.541 32,7 502 10,6 2.675 56,7 4.718 100,0

Variación porcentual entre 1969 y 1978:-38,8 % + 101,6 % + 137,2 %

CUADRO Nº 6: Participación porcentual de los tres subsectores en el total de egresos delDepartamento Rosario (Catastros nacionales de recursos de 1969 y 1978) - República Argentina

% DE LOS EGRESOS TOTALES

Año S. Público S. O. Sociales S. Privado Total

1969 31,2 8,4 60,4 100,01978 31,8 17,0 51,2 100,0


CUADRO Nº 7: Equipos de alta complejidad según dependencia administrativa.República Argentina - Año 1978

SUBSECTOR

Equipo Público O. Sociales Privado Total

— Bomba de cobalto 21 — 32 53(39,6) (0) (60,4) (100,0)

— Centellógrafo 47 4 81 132(35,6) (3,0) (61,4) (100,0)

— Desfibrilador 220 73 417 710(31,0) (10,3) (58,7) (100,0)

— Detector de latidos 391 143 1.222 1.756fetales (22,3) (811) (69,6) (100,0)

— Ecógrafo 30 1 16 47(63,8) (2,1) (34,0) (100,0)

— de radiodiagnósticocon circuito cerrado 19 5 35 59de TV con video tape (32,2) (8,5) (59,3) (100,0)

— Fibroscopio 306 61 354 721(42,4) (8,5) (49,1) (100,0)

— Monitor de actividad 987 258 2.230 3.475cardíaca (28,4) (7,4) (64,2) (100,0)

— Monitor de actividad 161 43 310 514respiratoria (31,3) (8,4) (60,3) (100,0)

— Diálisis renal 68 25 188 281(24,2) (8,9) (66,9) (100,0)

— Bomba de circulación 38 5 55 98extracorpórea (38,8) (5,1) (56,1) (100,0)

— Tomógrafo computado 2 1 6 9(22,2) (11,1) (66,7) (100,0)

CUADRO Nº 8: Incrementos del número de equipos de diálisis renal y de bombas de circulaciónextracorpórea entre 1969 y 1978 según dependencia administrativa - República Argentina

SUBSECTOREquipo Público O. Sociales Privado Total

Nº % Nº % Nº % Nº %

Diálisis renal1969 28 40,0 — (0,0) 42 60,0 70 100,01978 68 24,2 25 8,9 188 66,9 281 100,0

Incremento1969-78 40 19,0 25 11,8 146 69,2 211 100,0

Bomba de circulación extracorpórea1969 19 44,2 — 0,0 24 55,8 43 100,01978 38 38,8 5 5,1 55 56,1 98 100,0

Incremento1969-78 19 34,5 5 9,1 31 56,4 55 100,0


REFERENCIAS1. Los resultados del primer período estudiado se presenta-

ron en: “Política sanitaria argentina y estrategias de des-arrollo”. Cuadernos Médico Sociales Nº 14, Rosario, 1980.

2. Sobre las inestables alianzas políticas en Argentina:O’Donnell G. “Estado y Alianzas en la Argentina 1956-1976”.Documentos CEDES/CLACSO Nº 5, Buenos Aires, 1976.

3. Cf. Canitrot Adolfo. “La viabilidad económica de la demo-cracia: un análisis de la experiencia peronista 1973-1976”.Estudios Sociales Nº 11. CEDES, Buenos Aires, 1978.

4. Cf. Canitrot A. “La disciplina como objetivo de la políticaeconómica; un ensayo sobre el programa económico delgobierno argentino desde 1976”. Estudios CEDES vol. 2,Nº 6, Buenos Aires, 1979.

5. O’Donnell G. “Acerca del corporativismo y la cuestión delEstado”. Documentos CEDES/CLACSO Nº 2, BuenosAires, 1975.

6. Cf. Canitrot A. “La disciplina...” op. cit.7. A las dos etapas del programa se refieren: Frenkel R. y

O’Donnell G. “Los programas de estabilización convenidoscon el FMI y sus impactos internos”. Estudios CEDES, vol.1. Nº 1, Buenos Aires, 1978.

8. Una clara síntesis del programa económico de Martínez deHoz la proporciona Canitrot A. “La disciplina...”, op. cit.

9. O’Connor James. Estado y capitalismo en la sociedad nor-teamericana. Bs. As., 1974.

10. Ministerio de Planeamiento. Documento de la Comisión deSalud Pública. Bs. Aires, 1978, p. 3.

11. Id. p. 6.12. Id. p. 7.13. Discurso pronunciado en la ceremonia de inauguración del

Hospital de Chepes, La Rioja. Boletín del Ministerio deBienestar Social de la Nación del 5/6/78.

14. Discurso de clausura de la IV Reunión de Autoridades deSalud Pública, Misiones 2/7/77. Boletín MBS 12/7/77.

15. Discurso pronunciado el 14/7/77 en la AsociaciónUniversitaria Argentino-Norteamericana. Boletín MBS21/7/77.

16. Decía, por ej. Abraham Horwitz en 1969: “Debemos preo-cuparnos de la industrialización, la urbanización y sus con-secuencias pero, a la vez, modernizar la vida rural, lo queincluye elevar el nivel de salud de los pobladores. Esteesfuerzo sostenido seguramente se traducirá en unamayor producción y bienestar y en una disminución de laintensidad de la migración hacia las ciudades.Reconocemos que son propósitos de muy largo plazo yque están y estarán en la política de los Gobiernos. Ello noobsta para acelerar su solución progresiva, a tono con lascaracterísticas que manifiestan los problemas respectivosen cada sociedad y en las Américas”. Mensaje con motivodel Día Mundial de la Salud, Boletín de la Oficina SanitariaPanamericana, vol. LXVI, Nº 4, abril 1969, p. 339.

17. Boletín MBS, 12/7/77.18. Boletín MBS, 21/7/77. Decía Irán Campo en diciembre de

1980: “... algunos modelos de desarrollo han puesto parti-cular énfasis en el crecimiento económico y han relegadoa niveles de menor importancia a los componentes socia-les, cuya significativa presencia en estos procesos esimprescindible para poder hablar de desarrollo económicoy social integrado”. Discurso en adhesión al Día delMédico. Boletín MBS, 15/12/80.

19. Conclusiones de la Décima Reunión Nacional deAutoridades de Salud Pública. Boletín MBS, 10/4/79.

20. Funciones de la comisión destinada a coordinar las accio-nes destinadas a la atención de la salud en toda laRepública. Boletín MBS.

21. Discurso ante la XXXI Asamblea Mundial de la Salud.Boletín MBS, 21/5/79.

22. Discurso en el III Congreso Sudamericano deAdministración Hospitalaria. Boletín MBS, 3/12/79.

23. Declaraciones en el acto de puesta en funciones de laComisión que debía estudiar pautas técnicas para el aran-celamiento hospitalario. Boletín MBS, 8/5/77.

24. Discurso en la 26º Reunión del Consejo de la OrganizaciónPanamericana de la Salud. Boletín MBS, 5/10/79.

25. Boletín MBS, 5/10/79.26. Exposición en CEDIQUIFA. Boletín MBS, 8/6/78.27. Convenio con la Comisión Nacional de Energía Atómica

sobre aplicación de radioisótopos y radiaciones. BoletínMBS, 27/9/79.

28. Boletín MBS, 5/10/79.29. Boletín MBS, 6/12/76.30. Participación en el Simposio sobre las Proteínas en la

Alimentación del Hombre. Boletín MBS, 27/4/78.31. Boletín MBS, 27/4/78.32. Exposición ante el Poder Ejecutivo. Boletín MBS, 27/3/78.33. Discurso en la 26º Reunión del Consejo de la Organización

Panamericana de la Salud. Boletín MBS, 5/10/79.34. Boletín MBS, 9/3/1981.35. Las cifras corresponden respectivamente al informe sobre

las principales realizaciones de 1977 (Boletín MBS del28/6/78) y al ya citado discurso ante la OPS. Boletín MBS,5/10/79.

36. Reunión Nacional de Jefes de Programas de Salud Rural.Boletín MBS, 6/12/76. Publicación de La Nación del17/9/78: “Resultados de un plan de salud rural enMendoza”. Publicación de La Opinión del 17/10/79:“Positiva acción del Plan de Salud Rural”.

37. Boletín MBS, 10/5/78.38. Conferencia de prensa del Ministro Bardi. Boletín MBS,

13/4/78.39. Boletín MBS, 10/5/78.40. Boletín MBS, 3/12/79.41. Declaraciones de Irán Campo en un programa televisivo el

16/11/77. Boletín MBS, 22/11/77.42. La Nación, 29/7/78. Al anunciarse el arancelamiento de los

hospitales de la Municipalidad de Buenos Aires.43. Boletín MBS, 3/12/79.44. Discurso pronunciado en CEDIQUIFA. Boletín MBS del

28/6/78.45. Disertación “Planes de Salud para nuestro país”. Boletín

MBS del 21/7/77.46. Declaraciones de Irán Campo publicadas en El País,

28/7/77.47. En este caso se trata de declaraciones del Subsecretario

de Salud Pública, Dr. Mailló, en La Opinión del 18/7/79.48. Discurso ante la XXXI Asamblea Mundial de la Salud.

Boletín MBS, 21/5/79.49. Declaraciones formuladas al periodismo. Boletín MBS del

28/8/79.50. O’Donnell G. “Tensiones...”, op. cit.51. Decía La Opinión el 10/8/77: “El complejo tema de la Ley

de Obras Sociales que preocupa tanto a los gobernantescomo a las organizaciones sindicales será analizado estemes por la Junta Militar. Mientras se dilata el debate sobrela Ley de Asociaciones Profesionales —el otro gran ternadel mundo sindical—, pareciera entrar en una etapa defini-toria el de la reforma a la ley Nº 18.610 de Obras Sociales,la que será confrontada con un amplio informe preparadoen la esfera oficial. Es que, si el problema de la democra-cia sindical y el de la representatividad de los dirigentes esimportante, el de las obras sociales se relaciona directa-mente con el poder económico de las organizaciones obre-ras, a través de las recaudaciones multimillonarias querealizan mediante los aportes de trabajadores y empresa-rios... En definitiva, las obras sociales sindicales ingresana la etapa de su réquiem como estructura de poder”.

52. La Nación, 14/4/78.53. También el proyecto de la Unión Industrial Argentina se

refiere a la necesidad de retirar a los sindicatos el controlde las obras sociales: “... el régimen se podría convertir enun ‘instrumento político’ en manos del Sindicato, no sola-mente por el instrumento de su poderío económico, sinotambién principalmente en cuanto a su utilización como unmedio para obtener la afiliación coactiva”.

54. Clarín, 12/4/79.55. La Nación, 20/3/79.56. La Nación, 19/5/79.57. La Nación, 18/10/79.58. Disertación efectuada en el Coloquio sobre Obras

Sociales, desarrollado en la Escuela Superior de


Administración Médica el 18/7/80. En Medicina y Sociedad,Nº 3, vol. 3, julio-agosto 1980. pp. 164-171.

59. Palabras pronunciadas en la inauguración de las PrimerasJornadas Nacionales de Seguridad Social Rural. BoletínMBS, 4/12/79.

60. La Nación, 12/8/79.61. Conferencia en la Bolsa de Comercio de Rosario. La

Capital 3/7/80.62. Coloquio sobre Obras Sociales. Medicina y Sociedad, op.

cit.63. Solicitada aparecida en La Nación el 14/8/80.64. Conferencia pronunciada en el Coloquio sobre Obras

Sociales. Medicina y Sociedad, Nº 3, vol. 3, pp. 125-133.65. Boletín de la Asociación Médica de Rosario, noviembre de

1979.66. Confederación Médica de la República Argentina.

Documento de Trabajo para la elaboración de una pro-

puesta de legislación del Régimen de Atención Médica enla Seguridad Social (setiembre de 1979).

67. Ministerio de Bienestar Social de la Nación. Secretaría deEstado de Salud Pública. Catastro Nacional de Recursos yServicios para la Salud - año 1979.

68. La sigla PAMI corresponde a PROGRAMA DE ATENCIONMEDICA INTEGRAL. Dicho programa del InstitutoNacional de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados.

69. Cf. Canitrot, Carlos H. “Tecnología Médica: el advenimien-to de un cambio radical en la Medicina”; en CuadernosMédico Sociales Nº 16, Rosario, 1981.

70. Banta David. “La difusión de la Tomografía Computada enlos Estados Unidos”. Cuadernos Médico Sociales Nº 14,agosto 1980.

71. Cf. Canitrot, op. cit.

En su mensaje de despedida corno presidente, el 17de enero de 1961, Eisenhower advertía a sus compa-triotas acerca de lo que él llamaba “el complejo mili-tar-industrial”, una gigantesca y estable industriaarmamentista que, unida a un vasto “establishment”militar, había logrado conquistar gran poder político yeconómico. En realidad, estaba preocupado por losposibles conflictos entre los intereses públicos y pri-vados en el área crucial de la defensa militar.

La pasada década constató el surgimiento deotra clase de “complejo industrial” privado, con unvalor potencial igualmente poderoso y capaz de influiren la política nacional, pero esta vez relacionado conla atención de la salud. Aquello que denomino el“nuevo complejo médico-industrial” es una extensa ycreciente red de corporaciones privadas comprometi-das en el negocio de la oferta de atención médica apacientes, con una finalidad lucrativa. Asistencia que—hasta ahora— había sido proporcionada por institu-ciones sin fines de lucro o a través de la práctica indi-vidual.

No me refiero a las empresas que fabricanequipos médicos o se dedican a la industria farma-céutica. En alguna oportunidad, tales negocios fuerondescritos como parte de un “complejo médico-indus-trial”, pero —por mi parte— no encuentro nada parti-cularmente inquietante en ellas. Durante mucho tiem-po han estado junto a nosotros, y nadie cuestionóseriamente su utilidad social. Además, dentro de unasociedad capitalista, no existen alternativas prácticasfrente a la manufactura privada de drogas y equiposmédicos.

Por el contrario, el nuevo complejo médico-industrial es un fenómeno sin precedentes, conamplias y problemáticas implicaciones potencialespara el futuro de nuestro sistema de atención médica.De un modo sugestivo, hasta el presente atrajo pocola atención (excepto en Wall Street); a mi entender,constituye el desarrollo actual más importante en laatención médica en EEUU, y su estudio es un impe-rativo urgente.

En este trabajo intentaré describir brevementetal fenómeno y ofrecer una apreciación de su magni-tud, objetivos y crecimiento. Analizaré algunos de losproblemas que origina y procuraré demostrar de quémanera el nuevo complejo médico-industrial puedeafectar nuestro sistema de atención médica. En laúltima sección se sugerirán algunas políticas paraencarar este problema.

Al buscar información sobre la materia nopude hallar la literatura habitual y tuve que acercar-me a ciertas fuentes no convencionales: informesempresarios, boletines y circulares, avisos y artícu-los periodísticos; además, entrevistas con funciona-rios del gobierno, ejecutivos de empresas, dirigentesde asociaciones profesionales, corredores de Bolsay, por último, médicos conocedores del tema.Naturalmente, la responsabilidad por los eventualeserrores en la descripción es mía, y mucho agradece-ré las rectificaciones que puedan indicarme los lec-tores.

EL NUEVO COMPLEJO MÉDICO-INDUSTRIAL

Hospitales PrivadosPor supuesto, los hospitales privados no son novedaden nuestro país. Desde el siglo pasado, muchospequeños hospitales y clínicas eran propiedad parti-cular de los médicos y cumplían especialmente con elobjetivo de suministrar un lugar de trabajo a su prác-tica. En realidad, en los EEUU, la mayoría de talesinstituciones, tuvieron sus dueños hasta los comien-zos de nuestro siglo, época en que los establecimien-tos de los propios médicos comienzan a ser reempla-zados por instituciones más grandes y sofisticadas,sin fines de lucro, que pertenecían a la comunidad oa una congregación religiosa. El total de los hospita-les privados disminuyó constantemente durante laprimera mitad del siglo. En 1928 se disponía de 2.435hospitales privados, constituyendo aproximadamenteel 36 % de los hospitales de todo tipo; alrededor de1968 había sólo 769, el 11 % del total1. Sin embargo,

El Nuevo Complejo Médico Industrial *Arnold S. Relman **

* Traducido de “The new medical-industrial complex”. The New England Journal of Medicine Nº 17, Vol. 303: 963-970; 1980.** Director de The New England Journal of Medicine.


se produjo un deslizamiento firme desde la propiedadindividual hacia el control corporativo. El número totalde establecimientos asistenciales privados —durantela última década— ha vuelto a incrementarse, debidoprincipalmente al veloz desarrollo de cadenas multi-institucionales regidas por corporaciones.

En los EEUU existen actualmente cerca de1.000 hospitales privados; en su mayoría proveenatención general con internaciones breves, pero algu-nos son instituciones psiquiátricas. Dichos estableci-mientos conforman más del 15 % de los hospitales noestatales de agudos, y más de la mitad de los hospi-tales psiquiátricos que no corresponden al área fede-ral. Casi el 50 % de los entes privados pertenecen avastas corporaciones que se especializan en latenencia y administración hospitalaria; los demás sonposesión de grupos inversionistas o pequeñas com-pañías. Además de los 1.000 hospitales privados,alrededor de 300 establecimientos benéficos decarácter no lucrativo son controlados —por medio deconvenios—, por una u otra de aquellas corporacio-nes hospitalarias cuya finalidad es el lucro.

La mayoría de los centros privados son demediana capacidad (100 a 250 camas); institucionescuyo rasgo más notorio es ofrecer una amplia gamade servicios generales para los pacientes internados,pero que cuentan con escasos beneficios para elpaciente ambulatorio, excepto la atención de emer-gencias. Algunos disponen de menos de 100 camas,unos pocos tienen capacidad mayor a las 250; peroninguno podría ser incluido entre los centros médicosprincipales, ninguno brinda cursos para residentes ypocos desarrollan alguna enseñanza de post-grado.En su mayor parte están ubicados en los Estados delextremo sur, en el sudoeste y a lo largo de la costadel Pacífico, dentro de ellos, ocupan preferentementeciudades pequeñas o medianas en etapas de relativaprosperidad y crecimiento, comprendiendo tambiénlos suburbios de las ciudades populosas en el áreamencionada. Prácticamente no se halla ninguno enlas antiguas grandes urbes del norte o en aquellosEstados con fuertes comisiones que regulan su insta-lación o políticas efectivas de Certificado deNecesidad.

A pesar de que no hay estudios comparativosdetallados acerca de las características y eficienciade los hospitales privados en relación con los que notienen fines de lucro, existe una opinión generalizadaque los primeros acreditan una administración máseficiente y poseen menos personal por cama.También se dice que son muy pocos los pacientes delos establecimientos lucrativos privados que pertene-cen a la franja de menores ingresos o que gozan dela cobertura proporcionada por MEDICAID. Un desta-cado funcionario hospitalario me informó que las ins-tituciones privadas tienen por lo general un costodía/cama comparable al de un hospital sin fines delucro, pero sus aranceles complementarios sonusualmente más elevados. Sin embargo, el funciona-rio remarcó la carencia de información confiable enesta cuestión.

El año pasado, el negocio de los hospitales pri-vados produjo un ingreso bruto entre 12.000 y 13.000millones de dólares, cifra que —según estimacio-nes— se está aumentando entre un 15 y un 20 %anual (teniendo en cuenta la inflación). El principalámbito de desarrollo se encuentra en el exterior —paí-ses industriales de Occidente, como así también enlos pueblos subdesarrollados—, lugares en los queactualmente se registra gran parte del nuevo desarro-llo de hospitales con fines lucrativos. De las dos o tresdocenas de importantes corporaciones norteamerica-nas que se ocupan ahora del negocio hospitalario, lasmayores son Humana y la Hospital Corporation ofAmerica; cada una de ellas recaudó una gananciabruta superior a los 1.000 millones de dólares en elcurso del año pasado. Otras son: la American MedicalInternational (AMI) y el Hospital Affiliates International(parte de la enorme INA Corporation), con ingresosbrutos —también el año pasado— cercanos a los 500millones de dólares.

Clínicas PrivadasLas clínicas privadas constituyen un negocio aúnmayor. En 1977 había alrededor de 19.000 institucio-nes clínicas de todo tipo, el 77 % de ellas privadas.Algunas, como en el caso de los hospitales, son pro-piedad de grandes corporaciones, pero la generali-dad (no pude hallar la cantidad exacta) pertenecen apequeños inversores, muchos de ellos médicos. LaHealth Care Financing Administration estima que en1979, en los EEUU, se gastaron 19.000 millones dedólares en atención médica en clínicas privadas.

Suponiendo que los ingresos promedio de losservicios privados y de los establecimientos sin finesde lucro sean similares, ello significa que se pagaroncasi 15.000 millones de dólares a los primeros. Estaenorme suma crece aceleradamente a medida que seexpande la cobertura ofrecida por los seguros priva-dos y públicos para esa modalidad de atención.

Atención domiciliariaOtro sector que se extiende vasta y rápidamente den-tro de la industria de la atención médica, pero queestá aún menos bien definido que las clínicas empre-sarias, es la atención domiciliaria. Actualmente, elnegocio de la atención médica con fines de lucro pro-porciona también una gran variedad de cuidadosmédicos dentro del hogar. Estos servicios incluyenatención por enfermeras profesionales y auxiliares deenfermería, asistencia, terapia ocupacional y fisiote-rapia, terapia respiratoria, monitoreo de marcapasos,y otros tipos de atención que pueden ser requeridospor enfermos crónicos recluidos en sus hogares. Elgasto total por tales servicios se desconoce, pero meinformaron que durante el año pasado se negoció enese mercado no menos de 3.000 millones de dólares.La parte más extensa de dichos servicios es abaste-cida por un dilatado conjunto de empresas de pocaimportancia; pero hay alrededor de 10 compañíasmás bien amplias y relevantes que explotan estecampo en la actualidad, siendo sus ventas combina-

3El Nuevo Complejo Médico Industrial

das, muy probablemente, superiores a los 500 millo-nes de dólares. Se dice que el mayor proveedor cor-porativo en este rubro es la Upjohn Company.Aproximadamente la mitad del costo total de la aten-ción domiciliaria en EEUU es pagado actualmente porMEDICARE. En la medida en que se amplía la cober-tura de atención médica a través de MEDICARE y delas Compañías aseguradoras privadas, es lícito pre-ver que el negocio de la atención médica se expandi-rá, a su vez, con rapidez.

Laboratorios y otros serviciosEn 1979 se gastaron 15.000 millones de dólares enservicios diagnósticos de laboratorio de todo tipo. Elnúmero de exámenes de laboratorio ejecutados cadaaño en nuestro país es enorme y crece con una tasade más o menos el 15 % anual. Alrededor de un ter-cio de los laboratorios clínicos están en las manos decompañías cuyo fin es el lucro. Muchas de éstas sonfirmas locales relativamente pequeñas, pero existenuna docena o más de poderosas corporaciones dedi-cadas a tal actividad, algunas con ventas que sobre-pasan los 100 millones de dólares por año. Algunasde esas corporaciones manejan los laboratorios ubi-cados dentro de los hospitales sin fines de lucro; noobstante, el número más elevado de laboratorios pri-vados se hallan fuera de esos establecimientos y uti-lizan un eficiente servicio de correos o de mensajería.Incluyendo todos los laboratorios, grandes y peque-ños, dentro y fuera de hospitales, en 1979 se vendie-ron servicios por un monto que se aproxima a los5.000 ó 6.000 millones de dólares.

En el presente se vende una inmensa diversi-dad de servicios por compañías recientemente esta-blecidas en el interior del complejo médico-industrialque estamos considerando. Se incluyen tomógrafoscomputarizados portátiles, pruebas funcionales car-diopulmonares, controles de salud industriales, pro-gramas de rehabilitación, atención dental, clínicaspara control del peso, programas de recuperaciónpara alcohólicos y drogadictos, programas de pre-pago (HMO) y atención domiciliaria. Dos mercadosque merecen especial referencia son los servicios deemergencia hospitalaria y la hemodiálisis prolongadapara las nefropatías en su etapa terminal.

Junto a la declinación de la práctica general yla virtual desaparición de médicos capaces y dispues-tos a efectuar visitas domiciliarias, la sala de emer-gencias del hospital local se ha transformado en unpaso cada vez más importante de tránsito ambulato-rio para los servicios médicos y psiquiátricos dentrode las zonas urbanas y suburbanas. La utilización delos centros de emergencias aumentó rápidamentedurante las dos últimas décadas, estimulando el des-arrollo de la medicina de urgencia como una especia-lidad. La mayoría de las compañías de seguros otor-gan reembolsos más elevados cuando la atención esproporcionada por la sala de emergencia hospitalariaque en el caso de la misma atención en un consulto-rio privado.

El resultado ha sido una nueva y vigorosa

industria especializada en servicios de emergencia.Se han establecido muchas grandes empresas, a lolargo de todo el país, por médicos empresarios queofrecen el plantel profesional necesario para dichoscentros, y ésta ha demostrado ser una actividad alta-mente rentable. En ciertos casos, grandes corpora-ciones se encargan de esta función, y ahora suminis-tran a los hospitales servicios integrales para la aten-ción de la urgencia. Una vez logrado el correspon-diente contrato financiero, se ocupan de organizar yadministrar el servicio de emergencias, lograr suacreditación, reclutar y remunerar el equipo médico yparamédico necesario, y aun proporcionarle cursosde actualización. Conozco una gran corporación quedispone de convenios de este tipo con hospitales detodo el país y que emplea centenares de médicosespecializados en emergencias. No sé con exactitudel dinero involucrado, ni cuántos médicos y hospitalesparticipan de tal esquema en los EEUU, pero tengo laimpresión de que se trata de un negocio de gran mag-nitud.

HemodiálisisLa hemodiálisis prolongada es un ejemplo particular-mente interesante de estímulos a la empresa privadaproporcionados a través del financiamiento público dela atención médica. En 1972, la ley de SeguridadSocial fue rectificada para incluir el tratamiento de losenfermos renales crónicos en fase terminal dentro delfinanciamiento de MEDICARE. Cuando se puso enejecución la nueva ley, había solamente unos 40pacientes por cada millón de habitantes que recibíantratamiento de hemodiálisis prolongada en nuestropaís, casi exclusivamente bajo el auspicio de organi-zaciones que operaban sin fines de lucro. El 40 % detales diálisis estaban centradas en el domicilio delpaciente y el transplante renal se convirtió rápida-mente en una terapéutica alternativa. La legislaciónestipuló el reembolso para las diálisis instrumentadasen centros especializados o en hospitales, sin límitesen su número. El resultado fue una inmediata y rápi-da elevación del total de pacientes bajo tratamientocon diálisis prolongada y una declinación relativa enla diálisis domiciliaria y en el número de transplantes.La cantidad de enfermos que están recibiendo diálisisen EEUU es ahora superior a los 200 por millón dehabitantes (la más alta del mundo); sólo un 13 % esdializado en su domicilio.

Las instalaciones de diálisis privada comenza-ron a surgir antes del financiamiento público para lanefropatía terminal, pero su número aumentó rápida-mente después del mismo. Estas instalaciones eran,por lo general, extrahospitalarias, y sus erogacionesmenores que las unidades situadas en los estableci-mientos asistenciales. En múltiples casos se tratabade unidades exclusivamente locales, propiedad delos nefrólogos que ejercían su práctica en la zona; sinembargo, una corporación —la National MedicalCare— pronto llegó a ocupar una posición prominen-te en esta área3. Fue creada por nefrólogos y contra-ta a muchos de sus colegas como médicos y directo-


res profesionales en los numerosos centros especia-lizados diseminados en el país. Se acepta general-mente que sus ventas superan los 200 millones dedólares y ejecutan aproximadamente el 17 % de lostratamientos de Hemodiálisis prolongada en losEEUU. La corporación National Medical Care desple-gó hace poco sus actividades hacia otros dominios:venta y suministro de equipos para diálisis, provisión,atención psiquiátrica hospitalaria, de asistencia respi-ratoria, y centros para el tratamiento de la obesidad...No obstante, su principal negocio sigue siendo elsuministro de diálisis para los pacientes con nefropa-tías en etapa terminal, en establecimientos que lamisma empresa construye y administra. De acuerdoa cifras provenientes del ente federal Health CareFinancing Administration, casi el 40 % de los serviciosde hemodiálisis en nuestro territorio son realizadosactualmente por entidades lucrativas. Este datosugiere que la venta total de servicios en este sectorde la industria de la salud se aproxima a los 500 millo-nes de dólares por año.

INGRESOS Y RENTABILIDADEsta es, simplemente resumida, la modalidad yextensión del “nuevo complejo médico-industrial”, unvasto aparato empresario que proporciona serviciosde salud con fines de lucro. Nadie sabe con precisióncuál es la dimensión total de sus operaciones o elvalor de sus ingresos brutos, pero se estima queestos últimos oscilan entre los 35.000 y los 40.000millones de dólares anuales —casi la cuarta parte delos gastos totales en asistencia médica durante elaño 1979—. Recuérdese que esta apreciación noincluye el “antiguo” complejo médico-industrial, esdecir, las empresas vinculadas a la manufactura yventa de drogas, implementos médicos y equipa-mientos.

La nueva industria de la salud no sólo es gigan-tesca, sino que se expande rápidamente y es alta-mente rentable. Parece que surgen permanentemen-te flamantes negocios, y aquellos que ya actúan eneste ámbito diversifican sus operaciones apenas des-cubren oportunidades inéditas para lucrar. Dada lanaturaleza expansiva del mercado de atención médi-ca y el rol creciente de la nueva tecnología, dichasoportunidades no son difíciles de encontrar.

Las acciones de las corporaciones que explo-tan el negocio de la atención médica han registradoun excelente comportamiento en el mercado bursátil,razón por la cual muchos analistas de Wall Street ycorredores de Bolsa recomiendan tales inversiones asus clientes. Según un artículo aparecido en el “WallStreet Journal” —el 27 de diciembre de 1979—, lasganancias netas de las corporaciones que operan enel rubro atención médica y que cotizan públicamentesus acciones se elevó un 30-35 % en 1979, y seesperaba un incremento ulterior de un 20 a un 25 %para 1980. El vicepresidente de Merrill Lynch se pre-sentó hace algunos meses en el programa televisivo“Wall Street Week” para explicar el atractivo de lasacciones en ese sector. Conforme a las expresiones

de esta autoridad, la atención médica es hoy la basede una enorme industria privada de acelerado progre-so y prácticamente invulnerable a la recesión. Predijotambién en el negocio de la salud pronto captaríagran parte del mercado de la atención médica, agre-gando que el único riesgo serio para los inversionis-tas era la amenaza de un control gubernamental mássevero, ya sea a través de la promulgación de políti-cas nacionales de seguros más integrales o pormedio de otras formas de regulación federal.

¿POR QUÉ EXISTE EL NEGOCIO PRIVADODE LA ATENCIÓN MÉDICA?Concedamos que existe una nueva industria, rentabley de crecimiento rápido, que se halla comprometidaen la prestación directa de servicios de atenciónmédica. ¿Qué hay de malo en ello? En nuestro paísestamos acostumbrados al concepto de que laempresa privada debe proveer la mayoría de losbienes y servicios que la sociedad exige. En vista delconstante aumento de las demandas para toda clasede atención médica durante las últimas dos décadas,y dada la elevación del costo y complejidad de losservicios e instalaciones, ¿no era acaso inevitableque los empresarios se sintieran atraídos hacia estenuevo mercado? La moderna tecnología aplicada a lamedicina necesita inversiones masivas de capital,problema que se ha tornado cada vez más difícil paralas instituciones financiadas por el aporte de contribu-ciones y que no persiguen objetivos de lucro. ¡Quéindicado entonces para que los empresarios se ade-lantaran con el capital requerido, comenzaran a cons-truir y equipar hospitales, clínicas y laboratorios, lan-zándose así al flamante negocio de la atención médi-ca! El mercado estaba allí y la rentabilidad asegura-da: el desafío era simplemente prestar los serviciosdemandados con eficiencia y un aceptable nivel decalidad.

En teoría, el libre mercado podría mejorar elnivel y la calidad de la atención médica. Frente al aci-cate de la competencia y la disciplina impuesta por laelección del consumidor, era de esperar que laempresa privada replicara a la demanda ofreciendoproductos y servicios más diversificados y ventajo-sos, a unidades de costo menores que los suministra-dos por los establecimientos sin fines de lucro o losorganismos del gobierno. Las grandes corporacionesdeberían ser administradas más correctamente quelas instituciones benéficas o las del gobierno, dispo-nen de un considerable incentivo para controlar loscostos y se hallan en mejor posición para beneficiar-se con las economías de escala. Nosotros, los norte-americanos, creemos en la empresa privada y en lamotivación del beneficio. Es lógico, entonces, exten-der estos conceptos al sector de la atención médica,precisamente cuando los costos parecen escapar atodo freno, las instituciones no lucrativas se debilitan,y la única alternativa válida parece radicar en regula-ciones adicionales del gobierno.

Lo dicho, por lo menos, es la teoría. Restadeterminar si es cierto que el nuevo complejo médico-


industrial —en los hechos— perfecciona la calidad ydisminuye la unidad de costo comparándolo con lasdemás organizaciones. No hay estudios suficientessobre tema tan vital, por lo tanto suspenderemosnuestro juicio hasta obtener información legítima.Pero aún sin tales datos, pienso que subsisten moti-vos para preocuparse sobre esta nueva orientaciónen atención médica.

ALGUNOS INTERROGANTESEn fin, ¿podemos dejar la atención médica librada aljuego del mercado? Aún creyendo en las leyes de laoferta y la demanda como un mecanismo eficiente yequitativo para la distribución de la mayoría de losbienes y servicios, existen múltiples razones parainquietarse ante este proceso de industrialización delos servicios médicos. En primer término, la atenciónmédica se diferencia de las mercancías que se com-pran y venden en el mercado. La generalidad del pue-blo la considera —por lo menos hasta un ciertogrado— como un derecho básico al que deben acce-der todos los ciudadanos. Es un bien público, no pri-vado; y es porque se reconoce esta verdad que, ennuestro territorio, gran parte de la investigación y dela atención médica es subsidiada por los fondospúblicos. Estos pagan la mayoría de las investigacio-nes requeridas para el desarrollo de los nuevos trata-mientos y de la tecnología aplicada a la medicina. Porsu intermedio también se reintegran los gastoscorrespondientes a servicios médicos. Con la imple-mentación de MEDICARE, MEDICAID y diversostipos de programas públicos, son cada vez más losciudadanos que reciben atención médica financiada através de cargas impositivas.

El mayor número de quienes no tienen cober-tura médica mediante programas públicos están pro-tegidos por planes privados elaborados por las com-pañías de seguros, muchos de ellos proporcionadospor los empleadores como beneficio marginal,Actualmente, casi el 90 % de los norteamericanosgozan de alguna modalidad de seguro para la aten-ción de su salud, lo cual determina la certeza de que—al menos parcialmente— otra fuente pagará susgastos médicos. Los programas federales financianmás o menos al 40 % de los costos directos origina-dos por la atención médica personal, y se proporcio-na un fuerte subsidio adicional del gobierno bajo laforma de exenciones impositivas destinados a lacobertura de quienes trabajan bajo relación dedependencia. Así, pues, un segundo rasgo distintivodel mercado de la salud es que el mayor número delos consumidores (vale decir, los pacientes), de nin-guna manera son “consumidores” en el sentido con-signado por Adam Smith. Como observaba reciente-mente Kingman Brewster4, el seguro de salud con-vierte a los pacientes, de consumidores, en deman-dantes que reclaman atención médica, sin importar-les prácticamente el precio. Aun cuando tienen quedesembolsar de sus propios bolsillos, quienes estánenfermos o temen estarlo no se sienten predispues-tos a buscar servicios baratos. Quieren la mejor aten-

ción que puedan obtener, el precio es secundario. Porlo tanto, no rigen las leyes clásicas de la oferta y lademanda, debido a que los consumidores de asisten-cia médica no poseen los incentivos usuales quehacen a un comprador prudente y reflexivo.

Existen otras características particulares delmercado de servicios médicos, una de las principaleses la opresiva y a menudo total dependencia del con-sumidor (paciente) con respecto al dictamen y al jui-cio del médico. Kenneth Arrow, al explicar los motivospor los cuales determinadas suposiciones habitualesde los economistas acerca del libre mercado compe-titivo no son aplicables a la atención médica, alude aeste fenómeno considerándolo una “desigualdad enla información” entre el paciente y el médico5. A dife-rencia de los consumidores que adquieren la mayoríade los productos comunes, con suma frecuencia lospacientes no deciden la clase de servicios médicosque necesitan —habitualmente el profesional lo hacepor ellos—. Es probable que más del 70 % del gastototal para la atención médica personal sea resultadode decisiones emitidas por médicos6.

Todos estos rasgos peculiares del mercadomédico conspiran para que se produzca una situaciónanómala al ingresar a la escena el sector privado.Una corporación de este tipo —cuya función es nego-ciar con la salud— emplea una tecnología que fre-cuentemente se ha desarrollado a expensas del sec-tor público y vende servicios que la mayoría de losnorteamericanos consideran su derecho fundamen-tal. Servicios, además, que son fuertemente subsidia-dos por los fondos públicos; asignados, en general,por decisiones que adoptan los médicos más bienque los consumidores, y casi enteramente abonadospor los sistemas de seguros. Dentro de tal mercado,son obvias las posibilidades de abuso y distorsión.

Las prestaciones médicas han experimentadouna extraordinaria inflación durante las últimas déca-das, y no sólo en los precios, sino en la utilización delos servicios. Un gran desafío —en realidad, el mayordesafío— que enfrentan los responsables de la aten-ción médica es moderar el uso de nuestros recursosmédicos, pero protegiendo su equidad, acceso y cali-dad. Los recursos que pueden distribuirse son limita-dos. Con erogaciones en atención médica que hoy seaproximan al 10 % del producto bruto nacional, resul-ta evidente que de ningún modo los costos puedencontinuar su escalada al ritmo presente a menos quese sacrifiquen otros objetivos sociales. Es imprescin-dible que gastemos los fondos para la atención médi-ca con mayor eficiencia, reduciendo los procedimien-tos innecesarios o ineficaces y alentando e identifi-cando aquellos que resulten más aptos. Los excesossólo pueden eliminarse por medio de perspectivasmás rigurosas acerca de cómo aprovechar y utilizarnuestros recursos de atención.

¿De qué modo influye la industria de la saluden nuestra capacidad para conquistar tales objetivos?Dentro de un mercado competitivo ideal, la empresaprivada puede ser eficaz en aquello relacionado conel control de los costos unitarios, y aun perfeccionar


la calidad de sus productos; pero la empresa privadano se ocupa ciertamente de distribuir servicios o res-tringir el empleo de los mismos. Por el contrario, los“mercantilizan”; venden todas las unidades quepueda absorber el mercado. Tal vez deban ajustarsus precios para vender más, pero la realidad nocambia: operan en el circuito comercial a fin de incre-mentar el total de sus ventas.

Si la empresa privada tiende a extender su par-ticipación en el campo de la atención médica tendráque ser, por consiguiente, debidamente regulada.Nos veremos obligados a descubrir alguna formapara preservar la conveniencia de una actividad pri-vada en la asistencia médica, sin proporcionarle oca-siones para cometer excesos ni tampoco invitarla a laexplotación comercial masiva. De otra manera, elaumento constante de los servicios médicos forzarála intervención del gobierno.

EL PAPEL DE LA PROFESIÓN MÉDICAA mí me parece que la clave del problema de lasobreutilización está en manos de la profesión médi-ca. Con el consentimiento de sus pacientes, los médi-cos actúan en su beneficio decidiendo cuáles son losservicios necesarios y aquellos que no lo son, consti-tuyéndose así en depositarios de confianza.Aceptado lo anterior, la regulación más adecuada enel mercado de la atención médica debería basarse enel juicio informado de los profesionales que ejercensu tarea en beneficio de sus pacientes. En otras pala-bras, los médicos tendrían que proporcionar el cono-cimiento adecuado, necesario en el mercado comer-cial para que consumidores prudentes hagan eleccio-nes informadas, cuando adquieren los bienes y servi-cios que desean al precio que están dispuestos apagar.

Pero si los profesionales están destinados arepresentar los intereses del paciente en el nuevomercado médico, no deben verse involucrados enconflictos económicos, lo cual implica la inexistenciade asociación lucrativa con el complejo médico-indus-trial. Desconozco en qué proporción los médicos queejercen la práctica poseen inversiones en el negociode la atención médica, pero sospecho que es impor-tante. Los médicos tienen intereses financieros direc-tos en hospitales y clínicas privadas, laboratorios clí-nicos, unidades de diálisis y muchas otras compañí-as de menor dimensión que ofrecen servicios médi-cos de variadas clases. También integran consejosdirectivos en muchas de las mayores corporaciones,y creo indudable el hecho que están bien representa-dos en su grupo accionista. Sin embargo, el gradoactual de compromiso con las corporaciones esmenos valioso que la realidad misma de su existen-cia. Dado el carácter masivo y evidente que va adqui-riendo la industria privada de la atención médica, laconfianza pública en los profesionales dependerá dela percepción popular del médico corno depositariohonesto y desinteresado. Dicha confianza está forza-da a ser conmovida por cualquier vinculación finan-ciera entre los médicos en ejercicio de su práctica y el

nuevo complejo médico-industrial. Las asociacioneslucrativas con las firmas proveedoras de equiposmédicos y de suministro farmacéutico también se vol-verán sospechosas y —en consecuencia— deberáninterrumpirse.

Lo que quiero significar es que el cuerpo médi-co se ubicaría en una posición más sólida, y conseguridad su voz gozaría de mayor autoridad moralfrente al público y al gobierno, si adoptara el principiode que el ejercicio médico no obtiene beneficioslucrativos provenientes del mercado de la atención,sino únicamente los derivados de sus propios servi-cios profesionales. Considero que, con respecto aeste punto, habría que incorporar alguna declaraciónen el código ético de la Asociación Médica Americana(AMA). Como tal, no dispondría de fuerza legal, peropodría ser reconocida como pauta de conducta porlos médicos que ejercen su profesión en la totalidaddel país.

Los Principios de Ética de la AMA fueron reem-plazados por un nuevo conjunto de principios aproba-dos por la Reunión de Delegados en su últimasesión7. Se incluyó una declaración sobre los intere-ses financieros en la profesión médica, pero enfoca-da primariamente sobre el reparto de honorarios y losdescuentos o deducciones. La antigua Sección 7 delos Principios decía: “En la práctica de la medicina,el médico debe limitar la fuente de su ingreso profe-sional a los servicios médicos realmente proporcio-nados por él, o bajo su supervisión, a sus pacientes”(el subrayado es mío). Aunque a primera vista estadeclaración aparenta no admitir ninguna relación delos médicos con el negocio de la atención médica, enverdad no lo hace. En efecto, las palabras subraya-das restringían la aplicación de la Sección 7 al ingre-so canalizado directamente a partir de la atención delos propios pacientes del médico. En “Opinions andReports”, del Consejo Judicial —un comentario másdetallado que completa e interpreta los Principios deÉtica— esta restricción se torna completamenteclara. El Consejo expresa que “en sí mismo, no evi-dencia una falta de ética por parte del médico elhecho de tener un hospital con fines lucrativos o inte-reses en el mismo”, a condición de que el profesionalno efectúe una utilización carente de ética de esa pro-piedad. Con respecto a la propiedad de clínicas ylaboratorios o intereses en ellos, la opinión delConsejo es más o menos igual. De un modo similar,no se prohíbe la posesión de una farmacia o vínculosfinancieros con las corporaciones farmacéuticas;solamente se cuestiona la conducta profesionalimpropia en favor de tales intereses. En la revisión delos nuevos Principios de Ética Médica, aceptadoshace poco, no hay referencia alguna acerca de con-flictos originados en intereses económicos, perosuponemos que los dictámenes de “Opinions andReports” han de continuar en vigencia.

La posición del Consejo Judicial parece ser lasiguiente: por un lado, el médico debe colocar siem-pre el bienestar del paciente por encima de sus pro-pios intereses económicos; por el otro, no existe nada


intrínsecamente condenable en la participación delmismo en el negocio de la atención médica. Si obra-ran en interés propio a través de la sobreutilización deservicios o por “comisiones” y “descuentos” esto sejuzgaría incorrecto; no obstante la reglamentaciónsólo se ocupa de los abusos reales, no de los conflic-tos de intereses que puedan generarse hipotética opotencialmente.

La dificultad con tal política es que ignora lasresponsabilidades públicas de la profesión médica.Los médicos efectúan la evaluación de los medica-mentos, dispositivos, pruebas diagnósticas y procedi-mientos terapéuticos en beneficio del público. Susopiniones —públicamente expresadas en artículos,conferencias e informes de Comisiones— no sóloinfluyen en la práctica de sus colegas, sino que tienenpeso en las juntas gubernamentales y afectan direc-tamente las fortunas del negocio de la atención médi-ca. Esta es la razón por la cual el “Wall Street Journal”y las secciones financieras de los principales periódi-cos incluyen tantos artículos novedosos sobre losprogresos médicos. El complejo médico-industrialdepende estrechamente del juicio público favorablede los médicos, individual y colectivamente. Tal vezlos médicos no puedan afectar las ganancias de lasgrandes compañías por lo que hacen en el ejerciciode su práctica, pero muy bien pueden lograrlo a tra-vés de la publicación de artículos, declaracionespúblicas o informes de Comisiones. El ConsejoJudicial, al comentar el abuso potencial de las presta-ciones que realizan los laboratorios, con justiciadeclara que el médico “no está involucrado en unaempresa comercial...” (Opinions and Reports,Sección 4.40.2). Esa declaración debería aplicarse atodas las actividades profesionales del médico en elcampo de la atención médica, no exclusivamente asu práctica personal.

Si la AMA tomara una actitud firme contra cual-quier interés financiero de los médicos en el negociode la atención médica, podría arriesgarse a un litigio“antitrust”. Su proceder llegaría a interpretarse equi-vocadamente como enemigo de la libre empresa.Con todo, pienso que el riesgo para la reputación y labuena opinión de sí misma por parte de la profesiónsería aún mayor si las organizaciones médicas omi-ten actuar, de un modo definitorio, por la completadesvinculación profesional frente a la explotacióncomercial de la atención médica. El derecho profesio-nal de los médicos se sustenta en la competencia téc-nica y, en un grado no menor, en la obligación ética.La negativa a confrontar este problema socava lacategoría moral de la profesión y debilita la autoridadque se le concede para hablar en nombre de los inte-reses públicos.

Un folleto publicado por la Brookwood ServicesInc., una de las tantas corporaciones recientes pro-pietaria y administradora de una cadena de hospita-les privados, afirma que “considera a cada médico unpartícipe de sus negocios” (como prueba de esta sim-biosis comercial, la compañía recluta a los jóvenesprofesionales y subvenciona el comienzo de su prác-

tica privada). Esta simpatía puede motivar buenasrelaciones de trabajo entre la administración hospita-laria y el cuerpo médico, pero no parece ser la notamás acorde para un mercado privado en el que elhospital actúa como vendedor, el médico es el agen-te comprador para el paciente y el pueblo paga lamayor porción de la cuenta.

Los críticos de la posición aquí defendida pue-den tal vez señalar que, aún sin inversiones en elnegocio de la salud, los médicos, con sus honorariospor servicio en la práctica privada, ya están sumergi-dos en un conflicto de intereses, en el sentido de quese benefician prestando servicios que ellos prescri-ben. Puede ser cierto, pero entonces el antagonismoes evidente para todos y, en consecuencia, está suje-to a control. Los pacientes comprenden los honora-rios por servicio o prestación, y la mayoría acepta debuen grado que la educación profesional de susmédicos los protege de la explotación. Además,aquellos que desconfían del esquema precedente tie-nen otras alternativas: buscar otro médico, un siste-ma de pre pago, o un grupo asalariado. Lo que distin-gue al choque de intereses que examiné es su carác-ter invisible y una potencialidad mucho más acentua-da para generar perjuicio.

OTROS PROBLEMASLa creciente comercialización de la atención médicada origen a otros problemas graves que es necesariomencionar. Uno es el así llamado fenómeno “desna-tador”. Steinwald y Neuhauser abordaron esta cues-tión —hace 10 años— refiriéndose a los hospitalesprivados, cuando la nueva industria de la salud reciénaparecía en escena. “La esencia del argumento ‘des-natador’ —decían los citados autores— reside en quelos hospitales privados pueden obtener sus ganan-cias concentrándose en la provisión de los serviciosmás lucrativos en beneficio de aquellos pacientes quepueden pagar mejor y, por este medio, derivar lacrema del mercado hacia los hospitales privados deatención aguda, dejando el remanente a las institucio-nes hospitalarias no lucrativas”1. De acuerdo a dichosautores, existen dos formas de “desnatar”: elimina-ción de los servicios de menor demanda y no renta-bles (aunque sean necesarios), y exclusión de lospacientes no rentables (por ej.: enfermos no asegura-dos, pacientes de programas gubernamentales deasistencia y aquellos que soportan patologías com-plejas y crónicas). Los hospitales sin fines de lucro,aunque así lo quisieran, no podrían emplear tal prác-tica, pues contraen obligaciones que son comunita-rias y están frecuentemente instalados en áreas enlas que hay pacientes de programas de asistencia.Otra modalidad de “desnatar” que ejercen los hospi-tales privados, sea o no intencional, es su virtual faltade residencias médicas y demás programas educati-vos. Los cursos de perfeccionamiento son costosos ya menudo exigen a los hospitales mantener serviciosque no resultan económicamente viables, cuyo finan-ciamiento se justifica simplemente porque proporcio-nan un adecuado nivel de entrenamiento práctico.


A pesar de que estos argumentos parecenrazonables, no existen estudios críticos que permitanfundamentar conclusiones sólidas sobre la extensióny las implicaciones del fenómeno “desnatador” en elsector privado. Uno tiene la impresión de que lasmayores instituciones educativas —especialmenteaquellas que están al servicio de áreas indigentes—,experimentarán una creciente presión económicacompetitiva no sólo por parte de los hospitales priva-dos, sino también de los hospitales comunitarios demediana dimensión situados en zonas prósperas.Sus cargas son generalmente menores que lascorrespondientes a los centros de enseñanza, tratanpacientes que no provienen de dichos centros, y colo-can a éstos en una difícil posición para negociar conlas agencias reguladoras.

Otro riesgo surge de la tendencia del sectorlucrativo a enfatizar procedimientos y tecnologías conexclusión de la atención personal. Esta, ya sea sumi-nistrada por médicos, enfermeras o demás prestado-res de atención sanitaria, es cara, y es mucho menosprobable que produzca beneficios mayores que laaplicación reglada de la tecnología. Los planes dereembolso constituyen, naturalmente, una considera-ción de primer rango para determinar cuáles seránlos servicios incentivados por la industria de la aten-ción médica, pero —en general— los procedimientosaltamente técnicos y automatizados resultarán losfavorecidos, en particular cuando pueden aplicarseen masa. Así como las firmas farmacéuticas tiendena ignorar las drogas “huérfanas”, es decir, aquellascuya producción es difícil o costosa y no tienen pers-pectivas de ganar un mercado masivo8, es de supo-ner que la industria privada de la atención médicapasará por alto los servicios poco lucrativos e inefi-cientes sin reparar en su necesidad médica o social.El resultado, con toda probabilidad, exacerbará losproblemas actuales: fragmentación profunda de laatención, ultra-especialización y énfasis desmedidoen la tecnología de altos costos.

Una inquietud final es la subrayada por elPresidente Eisenhower en su advertencia con res-pecto al “complejo militar-industrial”: “Debemos cui-darnos contra las influencias exentas de garantía”. Lapresencia de una industria de la salud de proporcio-nes gigantescas significaría en los EEUU una fuerzapolítica poderosa capaz de ejercer una influencia con-siderable en la política nacional de salud. Un progra-ma amplio de seguro nacional de salud —con la regu-lación federal inevitable de los costos—, sería unanatema para el complejo médico-industrial; de igualmodo que una política nacional de desarme para elcomplejo militar-industrial. No quiero decir que única-mente los intereses financieros se oponen a la expan-sión de los programas federales de seguros (o a lostratados de limitación armamentista), sino que preten-do sugerir cómo el compromiso político implícito delcomplejo médico-industrial, probablemente trabaráantes que facilitar un debate razonable sobre la polí-tica nacional de salud. Los múltiples intereses secto-riales son, por supuesto, componentes habituales en

el ámbito de la atención médica norteamericana. Elsurgimiento de otro interés financiero no habría deinquietarnos si el recién llegado no fuese, potencial-mente, el más vigoroso, acaudalado e influyente deellos. Una empresa de atención médica, la NationalMedical Care, ya hizo sentir su influencia política —en 1978— cuando el Congreso discutía una revisiónde la ley que ampara el plan asistencial en la etapafinal de las nefropatías3, 9.

ALGUNAS PROPUESTASEl complejo médico-industrial es ya una realidad en lavida norteamericana. Aún está en evolución, y es pro-bable que permanezca entre nosotros durante un largotiempo. Cualquier conclusión acerca de su impactofinal sobre el sistema de atención médica sería prema-turo, pero es correcto afirmar que será profundo.Evidentemente, necesitamos más información.

Mi consejo inicial, por lo tanto, es que debemosprestar más atención a esta reciente industria de laatención médica. Requiere que se la estudie cuidado-samente, y sus resultados tienen que ser evaluados ycomparados con los correspondientes al sector nolucrativo. Es preciso conocer mucho más acerca de lacalidad y el costo de los servicios prestados por lascompañías lucrativas y, en particular, los efectos deellas sobre el uso, acceso y distribución de los recur-sos. Tenemos también que averiguar la extensión queposee el efecto “desnatador” y si la competencia delos proveedores que lucran con sus servicios es real-mente amenazadora para la supervivencia de los cen-tros educativos y los principales hospitales urbanos.

Sospecho que, en última instancia —para pro-teger los intereses públicos— se requerirá precisa-mente una mayor responsabilidad pública y una cre-ciente regulación en la industria privada de la aten-ción médica. Sin embargo, antes de que puedan ins-trumentarse estrategias públicas racionales y cons-tructivas, necesitaremos un conocimiento mucho másvasto de lo que está ocurriendo. Todavía restan porhacer una extensa cantidad de estudios.

La industria privada de la atención médica estáinteresada, en primer término, en la venta de serviciosque sean lucrativos; pero, a su vez, los pacientes sehallan interesados únicamente en los servicios quenecesitan, es decir, en aquellos que probablementeresulten provechosos y que ofrezcan poco riesgo.Además, frente al mismo problema, la sociedad sepreocupa por fiscalizar los gastos totales de salud,mientras que la industria privada de la atención médi-ca se empeña por acrecentar sus ventas totales. En elmercado de la atención, los intereses de los pacientesy aquellos de la sociedad tienen que estar representa-dos por el médico, el único que dispone de la compe-tencia y autoridad para decidir cuáles son los serviciosy procedimientos que es preciso utilizar en una cir-cunstancia determinada. Esta es la razón de mi insis-tencia en proponerles su desvinculación absoluta detodo compromiso financiero con el complejo médico-industrial. Posteriormente, sin embargo, los profesio-nales médicos deben asumir un rol más activo en la


evaluación de los procedimientos médicos. En otraparte he argumentado a favor de un programa nacio-nal más importante y extenso para evaluar los proce-dimientos y pruebas clínicas10. Tal programa propor-cionaría un medio excelente para juzgar la utilidadsocial de la industria privada de la atención médicaque depende fundamentalmente de la nueva tecnolo-gía y de los procedimientos y análisis especiales.

Si hay que convivir armoniosamente con elcomplejo médico-industrial, tenemos que ordenarnuestras prioridades: en primer término están lasnecesidades de los pacientes y de la sociedad. En elcaso de que existan servicios esenciales de calidadaceptable que puedan ser suministrados a menorcosto a través del sector lucrativo, entonces sí habríamotivos para alentarlo. Pero no debemos permitir queel complejo médico-industrial desvíe nuestro sistemade atención médica hacia sus propios objetivosempresarios. No tiene que comercializar serviciosinútiles, marginales o indebidamente onerosos, comotampoco facilitar el uso innecesario de dichos servi-cios. Cómo asegurarse mejor que el complejo médico-industrial sirva primero al interés de los pacientes y

luego al de sus accionistas, habrá de ser responsabi-lidad de la profesión médica y del público informado.

REFERENCIAS1. Steinwald B, Neuhauser D. “The role of the proprietary hos-

pital”. Law Contemp Prob. 1970; 35: 817-38.2. Bailey RM. Clinical laboratories and the practice of medici-

ne: an economic perspective. Berkeley, California,McCutchan, 1979.

3. Kolata GB. “NMC thrives selling dialysis”. Science 1980;208: 279-82.

4. Brewster K. “Health at any price?”. Proc R Soc Med. 1979;72: 719-23.

5. Arrow KJ. “Uncertainty and the welfare economics of medi-cal care”. Am. Econ. Rev. 1963; 53: 941-73.

6. Relman AS. “The allocation of medical resources by physi-cians”. J Med Educ. 1980; 55: 99-104.

7. Alsofrom J. “New ethical principles for nation’s physiciansvoted by AMA house”. Am Med News August 1/8, 1980;23(30): 1, 9.

8. Finkel MJ. “Drugs of limited commercial value”. N Engl JMed. 1980; 302: 643-4.

9. Greenberg DS. “Renal politics”. N Engl J Med. 1978; 298:1427-8.

10. Relman AS. “Assessment of medical practices: a simpleproposal”. N Engl J Med. 1980, 303: 153-4.

I. INTRODUCCIÓNLa industria farmacéutica plantea un complejo con-junto de interrogantes al profesional de las cienciassociales. Subyacen bajo su realidad cotidiana intrin-cados problemas económicos, químico-farmacológi-cos, médicos, jurídicos, etc. que resulta difícil identifi-car y ordenar a fin de comprender en su significadoindividual, en su interdependencia recíproca y en suincidencia última sobre la sociedad. Casi como enningún otro campo de la producción industrial, y portratarse el productor farmacéutico de un insumo fun-damental de la industria de la salud, se plantean aquídifíciles problemas éticos y valorativos que no siem-pre son examinados desapasionadamente.

El propósito de este trabajo es el de penetrarpaso a paso en este territorio e ir paulatinamente des-cribiendo sus aristas más prominentes, sus desafíosmás notorios al analista del proceso social y susaspectos más proclives a la política pública.

Siendo este el enfoque de un economista esobvio que la perspectiva desde la que se examina eltema es la del análisis económico. Ello no suponedejar de lado otras posibles vías de aproximación alproblema pero implica, eso sí, una cierta jerarquiza-ción particular de las variables. La importancia de lostemas obviamente habrá de diferir si se miran lascosas como lo haría un médico sanitarista, un farma-cólogo o un jurista. El propósito del trabajo es el depresentar un marco interpretativo global que permitaintegrar dichas diferentes perspectivas profesionalesen una discusión del trasfondo económico subyacen-te bajo las mismas.

Es obvio que median profundas diferenciasentre países en lo que a desarrollo de la industria far-macéutica se refiere.

A fin de facilitar el análisis de los problemaspostularemos la existencia de cuatro ‘estadios evolu-tivos’ diferentes en materia de producción farmacéuti-

ca. Puede pensarse en dichos ‘estadios evolutivos’como si se tratara de etapas madurativas sucesivasdel sector farmacéutico dentro de un país dado, ocomo si las mismas estuvieran caracterizando a paí-ses de distinto grado de desarrollo en este campo. Esimportante observar que el pasaje de un ‘estadio evo-lutivo’ al siguiente supone un proceso madurativo glo-bal que involucra mucho más que a la industria far-macéutica en sí.

La rama química en general, la formación derecursos humanos de nivel terciario en distintas espe-cialidades médicas, farmacológicas, etc., el desarro-llo del sector metalmecánico proveedor de equipos, lacomplejidad y eficiencia operativa del aparato regula-torio estatal, el monto y naturaleza de la investigaciónbásica y el desarrollo de la tecnología que la industriase halla en condiciones de encarar, etc., están íntima-mente relacionados con la transición de un estadioevolutivo a otro, razón por la que la misma constituyeun proceso lento y complejo que involucra a la socie-dad como un todo. Ello habrá de resaltar no sólo a lolargo del análisis descriptivo que presentamos en lasprimeras secciones del trabajo sino, muy particular-mente, en las páginas finales del mismo que adoptanun carácter más prescriptivo, penetrando para ello —aunque sólo sea brevemente— en el terreno de lapolítica pública. Tal como tendremos oportunidad deobservar, hacer política pública en este campo supo-ne actuar en áreas muy diversas, algunas de natura-leza jurídico-legal, otras de índole educativa y, porsupuesto, otras de índole propiamente industrial. Elpaquete de acción pública necesariamente está lla-mado a diferir entre ‘estadios evolutivos’ en tanto ycuanto los problemas difieren sustantivamente enfunción del grado de desarrollo.

Llamaremos ‘Estadio Evolutivo I’ al que carac-teriza a países desarrollados. En esta situación seencuentran aquellas naciones que están a la van-

Estadios de Desarrolloe Industria Químico-Farmacéutica

Jorge M. Katz *

* Licenciado en Economía. Ex Profesor de Problemas Económicos Argentinos de la Facultad de Ciencias Económicas de laUniversidad Nacional de Buenos Aires.


guardia de la innovación química y farmacológicainternacional. Estos países cuentan con una sólidaindustria química de base. En ellos la investigación ydesarrollo de nuevas drogas deriva de muy costososprogramas de investigación química y en farmacolo-gía experimental y clínica, que cubren desde los estu-dios químicos en banco y planta piloto hasta la eva-luación clínica y biomédica de infinidad de nuevosprincipios biológicos activos. Por lo general se tratade países en los que la industria local de equipos, elsector universitario, el aparato regulatorio del Estado,etc., también han seguido un proceso madurativoconcomitante. Aunque obviamente existen diferen-cias importantes entre ellos, esta es la situación quecaracteriza a Estados Unidos, Gran Bretaña, Suiza,Francia, Alemania, etc. Los países de este grupo songrandes exportadores de materias primas farmacéuti-cas —drogas activas— que producen a granel y dis-tribuyen internacionalmente a través de empresassubsidiarias o de contratos de licencia. Tal comohabremos de observar, el funcionamiento del merca-do internacional de materias primas constituye uno delos determinantes centrales del ‘modus operandi’ dela industria farmacéutica en países de menor gradode desarrollo relativo. Las prácticas restrictivas, ladiscriminación de precios, el manejo del sistemainternacional de patentes como instrumento de mono-polización de mercados, etc. son rasgos sobresalien-tes de la morfología de mercado de la rama farma-céutica de países de menor desarrollo relativo queestán íntima y definitivamente ligados al comerciointernacional de drogas activas.

El ‘Estadio Evolutivo II’ está caracterizado porla existencia de una industria local capaz de formulary sintetizar toda, o una muy sustantiva parte, de lanómina de drogas activas normalmente utilizada en laelaboración de productos finales o especialidades far-macéuticas. La actividad de fermentación para la ela-boración de antibióticos ya ha dado comienzo en el‘Estadio Evolutivo II’ así como también la producciónde diversas materias primas básicas. Pese a ello unaparte sustantiva —que puede variar entre el 40-60%— de las drogas activas empleadas en la fabrica-ción de productos finales proviene de la importación.En cambio, prácticamente la totalidad de las especia-lidades farmacéuticas o productos finales localmenteconsumidos son de origen nacional. Los países queintegran este estrato evolutivo efectúan exportacio-nes de especialidades medicinales a otros países demenor desarrollo relativo e incluso actúan como inci-pientes exportadores de drogas activas —sales anti-bióticas, por ejemplo— en sus respectivas áreas geo-gráficas de influencia. La farmacología experimentaly, en mucho menor grado la farmacología clínica, yahan hecho su aparición en el escenario local asícomo también un cierto tramo de la industria metal-mecánica proveedora de equipos (intercambiadoresde calor, bombas, motores, etc.) Aun cuando estospaíses se hallan en condiciones de reproducir local-mente una buena parte de las drogas conocidas inter-nacionalmente, es poca la contribución que los mis-

mos efectúan a la frontera del conocimiento farmaco-lógico internacional1.

Diversas naciones europeas, Argentina y Brasilen América Latina, Israel, India, etc. conforman esteestrato madurativo. Obviamente existen diferenciasimportantes entre estos países, la que puede llevar allector especializado a pensar que la agregación noshará perder cierto grado de riqueza analítica. A pesarde ello mantendremos la presente propuesta clasifi-catoria haciendo referencia a diferencias específicascuando las mismas así lo justifiquen.

El ‘Estadio Evolutivo III’ involucra a países cuyaindustria farmacéutica ha adquirido cierta capacidadde formulación y síntesis de drogas básicas, pero deíndole más rudimentaria que en el caso anterior. Lafermentación y producción local de antibióticos aúnno se ha iniciado. Prácticamente la totalidad las dro-gas activas empleadas por la industria local y unaparte del plantel de especialidades medicinales dis-ponibles, se obtiene por vías de la importación.Concomitantemente, el sector académico-universita-rio relacionado a la industria farmacéutica, la industriametalmecánica productora de equipos y el aparatoregulador del Estado sólo han aparecido en formafragmentaria y elemental.

Finalmente, corresponden al ‘Estadio EvolutivoIV’ aquellos países en los que no existe producciónfarmacéutica local, siendo el mercado interno servidopor vías de la importación.

Cada uno de estos cuatro ‘Estadios Evolutivos’confronta problemas diferentes siendo el propósito deeste trabajo el de examinarlos tanto separadamentecomo en su interdependencia recíproca.Plantearemos aquí dos tesis centrales: Primero, unanálisis integrado de tipo centro-periferia enriquecesignificativamente la comprensión del proceso evolu-tivo de la rama farmacéutica. Diversos rasgos morfo-lógicos del mercado farmacéutico de los países demenor desarrollo relativo, así como distintos aspectosde la conducta económica de las firmas que actúanen dichos países sólo pueden ser comprendidos aca-badamente cuando se los examina a la luz de qué eslo que está ocurriendo en los países centrales en estecampo de la producción manufacturera.

Segundo, dos hechos han venido a afectar elequilibrio dinámico sobre el cual se asentara el des-arrollo de la industria farmacéutica en las décadas de1940 y 1950. Ellos son: a) el creciente clima regulato-rio que toma cuerpo en los países centrales —particu-larmente en EEUU— a partir del episodio de la talido-mida en 1959 y de la Enmienda Kefauver de 1962 y, b)las mayores dificultades que subyacen bajo el procesoinnovativo cuando el mismo se mueve desde el áreaanti-infecciosa hacia enfermedades del sistema nervio-so central, cardiovasculares, etc. A raíz de amboshechos se registra una caída sistemática del ritmoinnovativo en los países centrales a lo largo de la déca-da de los años 1960, hecho que lleva, por un lado, a unincremento en las prácticas restrictivas empleadas porel conjunto de firmas multinacionales que actúan enpaíses de menor desarrollo relativo. Por otro lado, la

3Estadios de Desarrollo e Industria Químico-Farmacéutica

caída del ritmo innovativo ha permitido el gradual acer-camiento a la frontera tecnológica internacional de unnúmero no pequeño de empresas de países de des-arrollo intermedio. Algunas de estas firmas están —enla actualidad— compitiendo con éxito en sus respecti-vos mercados locales con subsidiarias de grupos mul-tinacionales e, incluso, iniciando su propio ciclo deinternacionalización, agregando con ello un nuevo fac-tor de desequilibrio en el escenario internacional.

La situación contemporánea debe ser vistacomo la de una transición hacia otro equilibrio dinámi-co en el que nuevos participantes y situaciones resul-tan factibles de imaginar, entre ellas el gradual debili-tamiento de nombres tradicionalmente arraigados enel mundo farmacéutico internacional y, paralelamen-te, la delimitación de nuevas áreas de influencia y deoperación multinacional.

II. EL CASO DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS:INNOVACIÓN FARMACOLÓGICA, RIESGO YCONDUCTA EMPRESARIACuando se examina el escenario farmacéutico de lospaíses del ‘Estadio Evolutivo I’ se observa que eldebate gira en torno al ritmo innovativo de la indus-tria, esto es, en torno al ritmo de descubrimiento, des-arrollo y lanzamiento al mercado de nuevas drogasbásicas, y a la relación que éste guarda con el papeldel aparato regulatorio estatal, por un lado, y con lainvestigación bio-médica, farmacológica, etc. por elotro. Tomaremos como representativa de este caso lasituación norteamericana2.

El Cuadro Nº 1 y el Gráfico Nº 1 derivado deaquél —expresado este último en escala semilogarít-mica— reflejan lo ocurrido en las dos últimas déca-das en EEUU en materia de lanzamiento de nuevosproductos farmacéuticos. Tomando primeramente elconjunto de lo ocurrido —esto es, sin reparar por elmomento en la división entre monodrogas, combina-ciones, etc.— observamos que a partir del fin de losaños 1950 el ritmo innovativo ha experimentado unafuerte contracción. Mientras que a comienzos dedicha década entran al mercado farmacéutico unos400 productos nuevos por año, siendo ello la sumade monodrogas, duplicaciones, combinaciones ynuevos dosajes, el total de lanzamientos sólo alcan-za a unos 60 productos anuales al comienzo de losaños 1970.

Examinando al interior de dicho agregado nota-mos que la contracción en el flujo innovativo alcanzaa todos los subgrupos, pero que es particularmenteintensa en Combinaciones y Duplicaciones. La razónde ser de ello será estudiada algo más adelante enesta sección.

Se ha argumentado que dicha situación sóloaqueja a la economía norteamericana y no a los res-tantes países desarrollados. En el Gráfico Nº 2 (pági-na 5) podemos apreciar que dicho argumento carecede solidez por cuanto la caída del ritmo innovativo serepite —aunque quizás algo más moderadamente—en Alemania, Gran Bretaña, etc.3.

Dada esta caída sistemática y generalizada delritmo innovativo de los países centrales surgen dos

CUADRO Nº 1: Productos nuevos introducidosen el mercado farmacéutico norteamericano entre 1950 y 1972

Nuevos Productos Monodrogas Duplica- Productos Nuevosciones Compuestos dosajes

Total Total Total Total Total TotalAcum. Acum. Acum.

1950 326 326 28 28 100 198 198 1181951 321 647 35 63 74 212 410 1201952 314 961 35 98 77 202 612 1701953 353 1.314 48 146 79 226 838 971954 380 1.694 38 184 87 255 1.093 1081955 403 2.097 31 215 90 282 1.375 961956 401 2.498 42 257 79 280 1.655 661957 400 2.898 51 308 88 261 1.916 961958 370 3.268 44 352 73 253 2.169 1091959 315 3.583 63 415 49 203 2.372 1041960 306 3.889 45 460 62 199 2.571 981961 260 4.149 39 499 32 189 2.760 1061962 250 4.399 27 526 43 180 2.940 841963 199 4.598 16 542 34 149 3.089 521964 157 4.753 17 559 29 111 3.200 411965 112 4.867 23 582 18 71 3.271 221966 80 4.947 12 594 15 53 3.324 261967 82 5.029 25 619 25 32 3.356 141968 87 5.116 11 630 26 50 3.406 211969 62 5.178 9 639 22 31 3.437 121970 105 5.283 16 655 50 39 3.476 231971 83 5.366 14 669 40 29 3.505 301972 64 5.430 11 680 35 18 3.523 30Fuente: Paul de Haen Inc. New Products parade, varios números, New York.


grandes líneas de exploración que habremos de pro-seguir a continuación. Por un lado, parece importan-te buscar las razones principales que expliquen loshechos observados. Por otro lado, debemos pregun-tarnos qué consecuencias se derivan de los mismos,tanto en el mundo desarrollado como en países de laperiferia. Examinaremos ambos temas en las páginasque siguen.

II. 1. Determinantes de la caída delritmo innovativo en los países centralesEl debate de este tema en el seno de la sociedad nor-teamericana muestra la presencia de dos grandes

corrientes de opinión con explicaciones diferentes delfenómeno observado. La primera de ellas agrupa aeconomistas, juristas, hombres de empresa, etc.nucleados en torno a doctrinas emergentes de laUniversidad de Chicago, que atribuyen la responsabi-lidad de lo ocurrido a la creciente intervención estataly, en particular, a los cambios introducidos por laEnmienda Kefauver de 1962 al funcionamiento delmecanismo regulatorio manejado por el FDA (Foodand Drug Administration)4.

Otra corriente de opinión, apoyada fundamen-talmente por la FDA y por profesionales asociados alos laboratorios de química y farmacología de gran-

2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 62 3 4 5 6 7 8 9 0 1 21950

Fuente: Paul de Haen, Annual new product parade. Nueva York, varios números

GRÁFICO Nº 1: Lanzamiento acumulado de nuevos productos farmacéuticosefectuado en el mercado norteamericano 1950-1972

Enmienda 1962

Total nuevosproductos

Combinaciones

Monodrogas


des centros de enseñanza universitaria, consideraque la ‘edad de oro’ de la innovación farmacéutica—esto es, esencialmente, la década de los años1950 en la que se lograron avances espectacularesen el campo de los antibióticos y las drogas anti infec-ciosas— ha sido dejada atrás por la humanidad. Dosautorizados defensores de esta tesis son Mr. Paul deHaen y Dr. A. Schmidt, del FDA este último. Dicenrespectivamente:

“Desde ahora en más el desarrollo de nuevas dro-gas será más y más difícil, no sólo por los requisitosde seguridad y eficiencia que imponen una mayornecesidad de investigación sino, primordialmenteporque hemos agotado el stock de conocimientosbásicos que facilitaba nuestro desarrollo de nuevasdrogas”5.“La razón estriba en el hecho de que en muchasáreas del conocimiento bio-médico hemos llegado aun ‘plateau’. Hemos temporariamente agotado laexplotación potencial de conceptos y herramientasconocidas. Dramáticamente, todo nuevo progresodeberá basarse en innovaciones básicas en biologíamolecular, en nuevas y revolucionarias formas decomprender la etiología, de una dada enfermedaden nuevos conceptos terapéuticos o en nuevasherramientas”6.

Mientras que para la primera corriente de opi-nión el origen de todos los males debe buscarse en elincremento del clima regulatorio, para la segunda elproblema se encuentra en la naturaleza misma de lainvestigación científico-tecnológica que encara laindustria. Es casi innecesario aclarar que uno y otrogrupo llegan a prescripciones dé política pública

sumamente diferentes, en algunos casos hasta clara-mente contrapuestas. Antes de llegar al terreno de lasprescripciones parece conveniente dedicar algunaspáginas a examinar en detalle la evidencia empíricaque subyace bajo los hechos observados. A ello nosdedicamos a continuación.

II.1.1. La Enmienda de 1962 y el aumentoen los controles regulatoriosEl Acta de 1938 que regulaba la actividad del FDAfacultaba a dicha Agencia estatal a requerir pruebacientífica y documentada de seguridad previa aproba-ción de un nuevo medicamento. Asimismo establecíala aprobación automática de comercialización encaso de que no mediara un rechazo explícito porparte del FDA en el curso de los sesenta días poste-riores a la solicitud.

El creciente clima regulatorio que toma cuerpoen el seno se la sociedad norteamericana hacia el finde los años 1950 —el que se manifiesta no sólo en elcampo farmacéutico, sino también en la esfera auto-motriz, aeronáutica, etc.— y, más en particular aún, eltrágico episodio de la talidomida en 19597 impulsaronla aprobación legislativa de la Enmienda Kefauver en1962. A partir de dicha fecha todo laboratorio farma-céutico debe presentar un permiso aprobatorio paraproseguir la investigación en seres humanos una vezque ha cubierto satisfactoriamente las pruebas expe-rimentales en animales —dicho permiso se denominaIND, ‘Investigative Drug’—. Adicionalmente a lo ante-rior todo laboratorio debe aportar pruebas científicasde eficiencia esto es, de que la nueva droga que sedesea lanzar al mercado cumple efectivamente con la

GRÁFICO Nº 2: Lanzamientos anuales de monodrogas en Inglaterra, Francia y Alemania

1960 1962 1964 1966 1968 1970 19720

10

20

30

40

50

60EEUU

Gran Bretaña

Francia

Alemania


acción biológica prometida, tiene los efectos adver-sos taxativamente especificados en la informacióndistribuida por la firma, etc.

Este cambio en el mecanismo regulatorio tuvoprofundas consecuencias sobre el accionar cotidianode la industria. La duración de los programas deinvestigación8, el costo de los mismos9, su probabili-dad de fracaso10, etc. crecieron exponencialmente,tal como habremos de ver algo más adelante.

A consecuencia de ello la naturaleza de lainvestigación científica y tecnológica encarada porlos laboratorios farmacéuticos, su localización geo-gráfica, y otros aspectos centrales de la conductaempresaria, sufrieron importantes modificaciones. Lacaída del ritmo anual de lanzamientos es señaladapor economistas, juristas y farmacólogos como laconsecuencia más notoria del cambio en el marcoregulatorio.

Si la Enmienda Kefauver sólo hubiera tenidocostos para la sociedad —como la primera de lasdos corrientes doctrinarias previamente menciona-das lo argumenta— su evaluación no plantearía difi-cultades al profesional en ciencias sociales.Estaríamos ante un caso claro en el que el incremen-to de la acción estatal debe ser objetado. Es claro,sin embargo, que la mayor duración de la investiga-ción clínica también redunda en una mayor y máscomprensiva evaluación de efectos adversos, razónpor la que se reduce el riesgo que enfrenta cada con-sumidor final de medicamentos. Asimismo, la estruc-tura en sí del esfuerzo científico y tecnológico tam-bién experimenta cambios de dirección al restar prio-ridad y jerarquía a la investigación enCombinaciones y Duplicaciones —recordar que lacaída en el ritmo de lanzamientos en ambas catego-rías fue significativamente mayor que la que se regis-tra en el ámbito de las monodrogas— hecho quedebe verse como positivo desde el punto de vista dela asignación de recursos de investigación11.

En resumen: la Enmienda Kefauver tiene cos-tos y beneficios resultando por ello sumamente difícil—y éticamente muy controvertido— el poder arribara un juicio definitorio de carácter social. Los supues-tos que deben hacerse a fin del cálculo —correctadifusión de información, soberanía del consumidoren la elección de caminos terapéuticos, etc.— pare-cen excesivamente fuertes como para que la conclu-sión emergente de Chicago pueda aceptarse sinvacilación.

Tal como lo dijéramos anteriormente la crecien-te actividad regulatoria del FDA es sólo una de lasdos grandes explicaciones normalmente esgrimidaspara racionalizar los hechos observados. El tempora-rio agotamiento de la ‘frontera científico-tecnológica’en que opera la industria y la necesidad de que seimplementen cambios de importancia en la metodolo-gía con que la misma desenvuelve su actividad deinvestigación y desarrollo de nuevos compuestos,constituye el otro gran argumento explicativo de lacaída del ritmo innovativo, argumento que pasamos aexaminar a continuación.

II.1.2. Naturaleza de la investigación y desarrolloque encara la industria y agotamiento temporariode la frontera científico-tecnológicaA diferencia de lo que opinan quienes ponen el acen-to en el cariz negativo de la acción regulatoria estatal,un extenso grupo de profesionales, primordialmenterelacionados con la farmacología clínica, apunta a laexistencia de crecientes dificultades en la frontera delconocimiento científico-tecnológico en que opera laindustria.

En otros términos, esta corriente de opinión—al igual que la anterior— acepta que el tiempo,costo y riesgo de la investigación farmacológicahan crecido exponencialmente, pero argumentaque una parte importante de la explicación de ellodebe buscarse en el cambio que ha ocurrido a tra-vés del tiempo de los campos de actividad terapéu-tica explorados por la industria, así como en elmétodo explorativo que la misma emplea.

La cuestión de fondo gira en torno a la mayor omenor complejidad de la batería de tests farmacológi-cos que se requieren para estudiar las propiedadesde un nuevo compuesto, y a las enormes diferenciasque en tal sentido es dable hallar entre distintos cam-pos terapéuticos. Los siguientes ejemplos permitiránaclarar el tema: si se trata de estudiar las propieda-des de un diurético, la emisión de líquido y su conte-nido de sodio pueden ser objetivamente medidos y lainformación cuantitativa que se deriva de una mues-tra estadística habrá de resultar significativa si lamuestra ha sido bien tomada.

Otro ejemplo: las propiedades antibacterianasde un nuevo compuesto pueden ser estudiadas ‘invitro’ en forma relativamente rápida.

A diferencia de dichos casos, estudiar las pro-piedades clínicas y farmacológicas de una droga neo-plásica, de un antiesclerótico o de un compuesto queactúa sobre el sistema nervioso central son proposi-ciones de mucho mayor complejidad. Los problemasderivan de la dificultad de definir adecuadamente la‘normalidad clínica’ a diferencia de la ‘normalidadestadística’, tal como lo explica el Dr. A. R. Feinstein,de la Escuela de Medicina de Yale en el siguientepárrafo:

“Una de las principales barreras para la evaluaciónde la eficacia terapéutica radica en la ausencia deun método o de conceptos estandarizados paradecidir qué significa ‘bueno’ y cuánto más de algoresulta ‘mejor’. Un conjunto sofisticado de principiosmatemáticos ha sido desarrollado para describir quées lo que debe considerarse como estadísticamentesignificativo, pero no existe un cuerpo comparablede principios clínicos que indique qué es lo queresulta significativo desde el punto de vista terapéu-tico”12.

Ahora bien, es claro que el esfuerzo de investi-gación y desarrollo encarado por la industria en losúltimos 30 años ha cambiado muy significativamente.Un extenso número de áreas terapéuticas que resul-taban atrayentes años atrás han dejado de serlo con-temporáneamente. “Los antihistamínicos, antiespas-


módicos, barbitúricos, antigangliolíticos, etc. atraenen nuestros días poco interés en los laboratorios deinvestigación y desarrollo. Entre los campos más con-curridos contemporáneamente están las drogas anti-neoplásicas, las cardiovasculares, las que actúansobre el sistema nervioso central, etc.”13, 14.

Resulta intuitivamente obvio que este cambioen la dirección de la investigación y desarrollo consti-tuye uno de los principales determinantes del crecien-te costo, riesgo y duración de los esfuerzos explora-torios, en tanto y en cuanto la evaluación de eficien-cia clínica resulta una proposición mucho más com-pleja en las nuevas áreas terapéuticas consideradasprioritarias durante los últimos años.

Al margen de lo anterior, también se argumen-ta por parte de profesionales involucrados en estacorriente de opinión que el método de ensayo y error,normalmente seguido por los laboratorios farmacéuti-cos en la búsqueda de nuevos compuestos activos,colabora a una especificación relativamente pobre dela etiología de le enfermedad que se busca combatir,y refirma la inadecuada delimitación de criterios acep-tables de ‘normalidad clínica’. En otros términos,importantes sectores de la industria parecen estarsintiendo cada vez más la necesidad de ir hacia labiología molecular, la medicina básica, etc. en lugarde insistir —con un alto índice de infructuosidad—sobre la investigación química como origen de lasecuencia exploratoria15.

Habiendo hasta aquí examinado las explicacio-nes disponibles en lo que hace a la caída del ritmoinnovativo en los países del ‘Estadio Evolutivo I’ pasa-mos a ocuparnos de las consecuencias que acarreaeste hecho.

II. 2. Consecuencias de la caídaen el ritmo innovativoEs casi innecesario afirmar que las grandes firmasfarmacéuticas internacionales han percibido, con cla-ridad creciente en los últimos años, el hecho de quela rentabilidad de mediano y largo plazo del sectorestá fuertemente cuestionada por la caída en el ritmoinnovativo. El vicepresidente de Investigación yDesarrollo de SKF, en un trabajo ya citado páginasatrás, expone dicha percepción con total realismo:

“La tasa de ganancia que la industria exhibe hoy(está escribiendo en 1969) solamente refleja elhecho de que el esfuerzo innovativo de la décadapasada ha sido exitoso. Lo que me preocupa es latasa de ganancia del mañana. ¿Podrá ésta justificarlos crecientes costos y riesgos que subyacen bajo elesfuerzo innovativo de hoy?”16.

La percepción de esta realidad ha inducido alas grandes firmas farmacéuticas internacionales amodificar distintos aspectos de su conducta económi-ca y tecnológica. Mencionaremos aquí algunos dedichos cambios:

a) Resulta menor el número de firmas que pue-den mantener su esfuerzo innovativo de años atrás,medido éste en número de nuevos productos lanza-dos al mercado. Mientras que cerca de 100 empresas

introdujeron al menos 1 producto nuevo al mercado alcomienzo de los años 1960, sólo 33 lo hicieron en197217.

b) El número de proyectos de investigación ydesarrollo encarados por cada firma decididamenteha sufrido contracciones18.

c) Diversificación hacia otras ramas de la pro-ducción industrial.

A lo largo de los últimos años se ha observadouna clara tendencia hacia la reinversión de capitalesen áreas no farmacéuticas. Las principales firmas far-macéuticas del mundo han ido adquiriendo interesesen sectores de la cosmética, en la producción de pes-ticidas y fertilizantes, y hasta en campos más aleja-dos de la química fina, pero en los que les ha resulta-do factible capitalizar las externalidades que les brin-dó el conocimiento científico-técnico hasta aquí acu-mulado; por ejemplo, cervecerías para aquellas fir-mas con gran experiencia en el campo de la fermen-tación.

d) Descentralización de esfuerzos de investiga-ción y desarrollo.

En un intento múltiple de i) abaratar el costo delas tareas de investigación y desarrollo de nuevoscompuestos y, ii) asegurarse un más temprano lanza-miento al mercado merced a la existencia de un apa-rato regulatorio menos estricto que el norteamerica-no, varios laboratorios han descentralizado esfuerzosde desarrollo hacia Europa (Gran Bretaña, Italia,etc.).

e) Apertura de nuevas subsidiarias internacio-nales.

Conjuntamente con la industria automotriz ycon el sector petrolero, la industria farmacéutica esuna de las grandes inversoras internacionales. Las 25mayores firmas norteamericanas establecieron 28subsidiarias internacionales con anterioridad a 1950.Durante la década 1950-59 dichas firmas radicaronotras 152 plantas a través del mundo y en la décadasiguiente, 1960-1970, incrementaron sus subsidiariasinternacionales en otros 181 establecimientos, llegan-do así a controlar un total de 361 plantas en el mundono socialista. El Cuadro Nº 2 da cuenta de este cre-ciente ritmo de internacionalización, mostrando ade-más otros rasgos de interés: primero, la expansióninternacional de la inmediata post-guerra estuvo diri-gida Primordialmente hacia Canadá, Gran Bretaña(incluido el Commonwealth inglés) y México, es decirhacia áreas limítrofes o de mayor proximidad idiosin-crática. Segundo, durante el curso de los años 1950la radicación de subsidiarias internacionales ocurreprimordialmente en países de la ComunidadEconómica Europea, Argentina, Brasil y México.También se observa un incremento importante delnúmero de plantas en Nueva Zelandia y Australia.Tercero, la década de los años 1960 muestra unimportante incremento relativo en el interés por losmercados africanos, del sudeste asiático y de los paí-ses menores de América Latina y Europa.

La información del Cuadro Nº 2 permite inferirque el modo de funcionamiento de la industria en el


escenario internacional va sufriendo importantesmodificaciones a través del tiempo. La manufacturalocal de productos farmacéuticos —basada general-mente sobre la importación de compuestos activosdesde las respectivas casas matrices— va sustitu-yendo a la importación directa de especialidadesmedicinales.

Examinando estadísticamente —a través de unmodelo de regresión por mínimos cuadros19— losposibles determinantes de las diferencias inter-empresariales en el número de subsidiarias abiertasinternacionalmente por cada uno de los 25 mayoreslaboratorios norteamericanos —véase Cuadro Nº 3,página siguiente— el presente autor en colaboracióncon los Dres. B. Cohen y W. Beck, ha encontradoque: a) el tamaño de las firmas en el mercado norte-americano y, b) la importancia relativa de las produc-tos antibióticos en las ventas totales de cada labora-torio dentro de EEUU, inciden positivamente sobre elnúmero de plantas farmacéuticas abiertas por cadalaboratorio en el período de post-guerra, mientras queel contenido innovativo del portafolio de productosfarmacológicamente nuevos20 disponible a cadafirma incide negativamente sobre la propensión ainvertir internacionalmente. En otros términos: hantendido a abrir más subsidiarias internacionales lasfirmas más grandes las que, relativamente, se hanocupado más de antibióticos y, finalmente, las quemenor éxito relativo han tenido en la carrera innovati-

va dentro del escenario norteamericano. Estas tresrelaciones son estadísticamente significativas al 1 %la primera y al 10 % las dos restantes.

Es obvio que estos resultados pueden serinterpretados de varias maneras diferentes. Entreellas, las siguientes: a) el tamaño constituye un pode-roso determinante de la disponibilidad de recursos deinversión; b) las firmas productoras de antibióticoshan sido las más codiciadas —y por ende, las mássubsidiadas— por los países de menor desarrollorelativo embarcados en programas nacionales desustitución de importaciones; c) la creciente dificultadde competir en el mercado interno norteamericano haforzado a los laboratorios de menor éxito relativo enmateria innovativa a volverse relativamente máshacia el exterior; d) la opción de proveer de materiasprimas básicas a un creciente número de subsidiarias—y por ende abrir nuevos caminos de captación derentas internacionales a través de la sobrefacturaciónde dichas ventas— obviamente constituye un incenti-vo creciente a medida que aumentan las dificultadesen el mercado central y se encarece la carrera inno-vativa.

Todas y cada una de estas explicaciones tie-nen algo de verdad. Lo cierto es que estamos en pre-sencia de una industria altamente internacionalizaday en la que rasgos centrales de su desarrollo futuro seencuentran seriamente cuestionados. Esta descrip-ción del escenario farmacéutico del mundo desarro-

CUADRO Nº 2: Cantidad de firmas norteamericanas productoras de drogascon al menos una planta manufacturera en el área

Fecha de establecimiento de la 1ª Planta

antes de1950 1950-1959 1960-1970 TOTAL(1) (2) (3) (4)

Canadá 10 6 4 20

Europa 7 41 64 112M.C.E. a/ 0 25 35 60Reino Unido 7 8 3 18Otros 0 8 26 34

América Latina 6 65 55 126Argentina 1 11 4 16Brasil 0 11 3 14México 4 12 5 21Otros 1 31 43 75

Australia y Nueva Zelandia 3 12 7 22

Asia y Medio Oriente 0 21 38 59Filipinas 0 8 3 11Otros 0 13 35 48

África 2 7 13 22Sudáfrica 2 7 7 16Otros 0 0 6 6

TOTAL 28 152 181 361

Fuente: cuestionarios.a/ Alemania, Bélgica, Francia, Holanda, Italia, Luxemburgo.


llado deberá ser tenida en mente cuando intentemosincursionar en los temas de política económica. Nosocuparemos de ello algo más adelante en este estu-dio.

Hasta aquí lo inherente al Estadio Evolutivo I.Pasamos ahora a ocuparnos de los rasgos centralesdel Estadio Evolutivo II.

III. ESTADIO EVOLUTIVO II: INNOVACIÓNMENOR, SURGIMIENTO Y EXPANSIÓNDE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA LOCALDiversos países de menor desarrollo relativo que losinvolucrados en el análisis de páginas previas mues-tran signos de una incipiente expansión farmacéuticaen los años 1920 y 1930. La elaboración de produc-tos biológicos, vacunas, sueros y algunas materiasprimas básicas (hormonas, etc.) derivadas de la pro-ducción agrícola-ganadera comienzan a tomar cuer-po tempranamente, concomitantemente con el des-arrollo de la industria frigorífica21.

Este surgimiento ‘espontáneo’ de ciertas ramasde producción farmacéutica es estimulado, primero,por la Depresión de los años 1930 y la 2ª GuerraMundial y, algo más tarde, por programas explícitosde política económica llevados a cabo con el objetode sustituir importaciones e incentivar el desarrollomanufacturero.

Conjuntamente con estos primeros desarrollosde la industria farmacéutica se produce la aparicióny expansión de algunas ramas de la química básica,

de industrias metalmecánicas productoras de equi-pos —tanques de almacenamiento, motores, bom-bas, etc.—. Datan también de esta época los prime-ros esfuerzos de enseñanza universitaria de la quí-mica industrial. Inmigrantes españoles, italianos y,más particularmente aún, alemanes, a raíz de sugran tradición en el campo de la química analítica eindustrial, colaboraron significativamente en esteproceso.

Distintos laboratorios farmacéuticos de paísesdesarrollados participaron desde el comienzo en estaexpansión de la industria farmacéutica en regiones dela periferia. Lo hacen a través de la radicación de sub-sidiarias que actúan tanto en la producción de algu-nas pocas drogas básicas como en la elaboración deespecialidades medicinales22.

Es en función de lo anterior que gradualmentese conforma en estos casos un modelo de competen-cia oligopólica en el que conviven empresarios loca-les y subsidiarias de firmas transnacionales, contro-lando estas últimas una porción variable del mercadofinal que oscila entre un medio y tres cuartas partesdel mismo.

La convivencia y confrontación entre firmaslocales y empresas transnacionales ha subsistido enpaíses del Estadio Evolutivo II hasta nuestros días yconstituye uno de los rasgos centrales de la morfolo-gía del mercado farmacéutico en dichos casos. En laspáginas que siguen examinaremos tres aspectos cru-ciales de dicho Estadio Evolutivo. Ellos son: a) Cómo

CUADRO Nº 3

Cantidad de Países Porcentajeextranjeros con plantas de antibióticos

manufactureras en ventas de drogasen EEUU en 1972

América Latina Otros1959 1970 1959 1970(1) (2) (3) (4) (5)

Abbot 2 10 5 16 18American Home Products 3 7 6 15 10Armour 1 2 1 2 0Bristol Meyers 3 8 6 14 22Dow 0 3 1 3 7Johnson & Johnson 1 2 3 8 0Lederle 4 5 5 13 23Lilly 3 6 2 9 45Merck 4 7 9 17 0Miles 4 6 2 8 0Parke-Davis 6 7 5 13 12Pfizer 5 8 13 24 27Richardson-Merrell 3 3 13 15 0A. H. Robins 0 3 0 4 0Searle 1 4 1 5 0Schering-Plough 3 7 4 9 27Smith Kline & French 1 1 9 10 0Squibb 6 8 5 12 23Sterling 16 18 5 10 0Upjohn 1 2 0 6 18U.S.V. 0 2 0 4 0Warner-Lambert 2 9 9 19 0

Fuente: columnas 1-4 cuestionarios; columna 5 basada en información del IMS América.


es, a grandes rasgos, una planta farmacéutica ‘repre-sentativa’ particularmente en lo que hace a su compa-rabilidad con una planta farmacéutica de país des-arrollado. b) Cuáles son los rasgos morfológicos mássalientes del mercado farmacéutico de los países delEstadio Evolutivo II y, finalmente, c) Cuál es la expli-cación del relativo éxito económico de un cierto grupode empresas de capital nacional en el marco de unarama productiva que técnicamente puede ser carac-terizada como un caso de oligopolio con diferencia-ción de producto.

Pasamos a examinar el primer tema. Para ello,y al igual que lo hecho en páginas previas, tomare-mos como ‘representativa’ de este Estadio Evolutivola situación de un país dado, Argentina en este caso.La industria farmacéutica Argentina ha logrado con-trolar hasta fecha reciente prácticamente la mitad delmercado interno de especialidades medicinales.

La firma farmacéutica ‘tipo’ del caso argentinopuede ser descripta en base a la estructura de costospromedio que caracteriza al sector en dicho país. ElCuadro Nº 4 contiene la información pertinente y per-mite, además, comparar con la estructura de costospromedio de países del Estadio Evolutivo I.

Varios temas de importancia emergen de losdatos presentados. Observamos, por un lado, queestamos en presencia de una industria en la que loscostos directos de producción —esto es, los costosen fábrica— tienen una baja incidencia relativa en elcosto total de producción. Solamente la mitad dedicho costo total está formado por el costo directo enfábrica. Vemos, además, que esta es una industriapoco intensiva en el uso de mano de obra directa yque una muy fuerte proporción del costo de fabrica-ción está constituido por materias primas. La otramitad del costo total son gastos indirectos de la pro-ducción entre los que de Distribución y Ventas y losde índole tecnológica —pago de regalías y gastos deinvestigación y desarrollo— son los más importantes.

La significación de los gastos de venta y distri-bución revela que estamos en presencia de unaindustria de naturaleza oligopólica en la que resulta

razonable esperar a priori distintas manifestacionespropias de la competencia imperfecta. A grandes ras-gos ello es así tanto en países desarrollados como enpaíses del Estadio Evolutivo II. Se observan, sinembargo, dos diferencias de importancia. Por unlado, una mayor incidencia relativa de dichos gastosde distribución y ventas que lo que es dable observaren países del mundo desarrollado y, por otro lado,una mucho mayor incidencia del pago de regalías porcompra de tecnología externa que lo que insumen losesfuerzos domésticos de investigación y desarrollo.Estos últimos no están enteramente ausentes perosólo constituyen una fracción de lo que gasta en I y Duna planta ‘tipo’ de país desarrollado.

Amén de lo anterior la información del CuadroNº 4 revela que una planta industrial ‘tipo’ del EstadioEvolutivo II, opera fundamentalmente sobre la basede materias primas importadas. Algo más de la mitadde las materias primas absorbidas por la producciónfarmacéutica —esto es, prácticamente una cuartaparte del costo en fábrica y, aproximadamente, 12-13% del costo total de producción— está constituido pormaterias primas de origen externo.

He aquí pues los dos grandes temas que dife-rencian a las plantas farmacéuticas del EstadioEvolutivo II de aquellas de países industriales madu-ros. Las primeras operan normalmente en base alicencias internacionales, con un componente bajo —pero existente— de esfuerzos tecnológicos locales, ysobre la base de una elevada proporción de materiasprimas importadas.

En rigor de verdad todo lo anterior tiene pocode sorprendente en tanto y en cuanto la mitad de lasventas totales en el mercado doméstico es realizadapor subsidiarias de empresas transnacionales lasque, es de esperar, encuentran rentable optar por unmodelo de funcionamiento del tipo aquí descripto. Loque sí es sorprendente es que tal ‘modus operandi’también resulte funcional a los empresarios naciona-les, los que con frecuencia también operan bajo licen-cia externa y con un fuerte componente de insumosimportados.

CUADRO Nº 4: Estructura del costo de producción de la industria farmacéutica

Francia,Reino Unido Suiza Alemania Argentina

Holanda

1. Costo Industrial 48,8 % 47,1 % 47,4 % 47,2 %1.1 Materias Primas 43,0 %

a. Nacionales * 20,3 %b. Importadas * 22,7 %

1.2 Salarios de Planta 4,2 %2. Regalías 1,4 % 2,3 % 3,5 % 5,5 %3. I y D 10,5 % 8,1 % 4,4 % 1,0 %4. Distribución y Ventas 16,0 % 20,0 % 21,9 % 26,0 %5. Gastos Administrativos 9,5 % 6,9 % 4,4 % 6,0 %6. Margen Bruto 13,8 % 15,6 % 18,4 % 13,3 %

Fuente: Reconstruido por el autor en base a información contenida en: J. Katz, op. cit., pp. 23, 27 y 29.*: Estimación propia. Ver op. cit.


La conveniencia de este modo de funciona-miento puede ser explicada de diversas formas. Laprimera de ellas pone el acento en el papel de laseconomías de escala en la producción de componen-tes activos vis a vis el tamaño, relativamente peque-ño, del mercado doméstico. Aparentemente las eco-nomías de escala que subyacen bajo la fabricaciónde especialidades medicinales son pequeñas peroéstas crecen muy significativamente cuando entra-mos en el campo de la producción químico-farmacéu-tica, esto es en la producción de componentes acti-vos y materias primas básicas. Las plantas de pro-ducción continua y de alto grado de automatización,características de naciones desarrolladas, resultanser mucho más eficientes que los establecimientosfabriles de producción discontinua y de bajo grado deautomatización, típicos de países del EstadioEvolutivo II23, cuando se trata de producir grandesvolúmenes de un compuesto activo perfectamentehomogéneo.

Amén de la anterior hay otra explicación queno puede ser descartada y que está asociada a lasobrefacturación de importaciones. La importación dematerias primas básicas desde países del EstadioEvolutivo I ha constituido una fuente tradicional detransferencia hacia el exterior de rentas oligopólicascaptadas en los mercados de países de menor gradode desarrollo relativo24, 25.

La práctica de sobrefacturar importaciones esfrecuente dentro de la comunidad de firmas transna-cionales26 y no resulta definitivamente ajena al sectorde empresas nacionales razón por la que operar enbase a un alto componente de materias primas impor-tadas bien puede resultar funcional al objetivo demaximizar beneficios al margen de la viabilidad técni-ca o económica de producir localmente los compues-tos activos.

Habiendo caracterizado hasta aquí a la plantafarmacéutica ‘tipo’ de países del Estadio Evolutivo II,pasamos a examinar ahora nuestra segunda pregun-ta, esto es, cómo es el mercado farmacéutico dedichos países vis a vis el de comunidades más des-arrolladas.

Decíamos algo más atrás que, técnicamente,la industria farmacéutica constituye un caso de oligo-polio con diferenciación de producto27. A efectosprácticos la industria se halla dividida en más de 50‘clases terapéuticas’ o submercados. A raíz de dichafragmentación el grado de concentración absolutaprevalente en la rama como un todo es relativamentebajo —normalmente las 4 mayores firmas de la ramasólo controlan algo en el entorno del 15 % de las ven-tas totales, mientras que las 20 mayores no llegan acubrir el 50 % del valor de la producción total—. Elloes significativamente más bajo que en otros sectoresde industria. El panorama se modifica parcialmentecuando examinamos distintos submercados. En basea información de 1972 seis ‘clases terapéuticas’ —querepresentan algo menos de 20 % del mercado argen-tino total— muestran un elevado grado de concentra-ción. En ellos las mayores 4 firmas de plaza, contro-

laban 50 % o más de la oferta global en cada submer-cado específico. Otros seis submercados, en cambio—representando en este caso 50 % del mercadoargentino total—, muestran un nivel medio de con-centración, definiendo por tal a aquél en el que las 4mayores firmas de plaza no llegan a controlar 50 %de la oferta global28.

En resumen, el sector farmacéutico no constitu-ye una industria especialmente concentrada, siendoello así tanto en el Estadio Evolutivo I como en el II.

A diferencia de lo anterior, se trata de una ramaproductiva en la que prevalecen muy marcadamentelos esfuerzos de diferenciación de producto, ya seavía gastos de promoción y ventas o a través del lan-zamiento de nuevos productos. El Cuadro Nº 5 (enpágina siguiente) pone en evidencia dicha situaciónrevelando, al mismo tiempo, que en ambas formas dediferenciación las firmas de capital nacional superanlo realizado por las subsidiarias locales de grupostransnacionales. El cuadro muestra, asimismo, quelos mayores esfuerzos de diferenciación de productollevados a cabo por las firmas de capital nacional visa vis sus competidores extranjeros los han llevado adiversificar su output-mix más que el de estas últimas,circunstancia que deriva en el hecho de que las fir-mas locales actúan en un número mayor de ‘clasesterapéuticas’, o submercados, que los que resultancubiertos por las subsidiarias domésticas de empre-sas transnacionales.

La información contenida en el Cuadro Nº 5 (enpágina siguiente) nos conduce de lleno a la tercera delas preguntas previamente planteadas, esto es al por-qué de la mejor performance relativa de los laborato-rios farmacéuticos de capital nacional vis a vis losextranjeros, tema que juzgamos crucial para nuestradescripción morfológica del Estadio Evolutivo II.

El lanzamiento de nuevos productos y la reali-zación de fuertes gastos publicitarios constituyen lacolumna vertebral de la estrategia competitiva de lasfirmas de capital nacional en el Estadio Evolutivo II.Es en base a dichas conductas que un cierto estratode empresarios nacionales consigue, en el EstadioEvolutivo II, superar el ritmo de expansión de loslaboratorios extranjeros y, a través de los años, acce-de a los principales puestos de la distribución detamaños prevalente en la industria29.

Nuevamente con respecto al caso argentino, yesta vez en base a los datos de un estudio de camporealizado por el presente autor en 1972-74, presenta-mos a continuación los resultados obtenidos al exa-minar por mínimos cuadrados la relación estadísticaexistente entre tasa de crecimiento de la firma y ellanzamiento de nuevos productos (Gráfico Nº 3, enpágina siguiente).

El diagrama permite formular diversas conjetu-ras. A saber: Primero, puede observarse que las fir-mas que no lanzaron nuevos productos al mercadodurante todo el período de análisis —1960-68— prác-ticamente no lograron expansión alguna en su escalade operaciones. Segundo, hallamos muy fuertes dife-rencias entre la performance evolutiva de laboratorios


CUADRO Nº 5: Algunos indicadores de performance relativaen el grupo de firmas líderes en el mercado argentino, 1972

Weightedsub-market Nº sub-market Nº new Total Nº Advertsing/ Value sales

Name of firm share participation products products sales new products/total sales(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Nationally owned firmsLaboratorios Bagó 21,50 19 16 80 8,9 12,8Química Argentina 16,06 12 8 38 6,4 9,2Roemmers 22,90 11 4 38 8,6 18,1Gerardo Ramón 14,23 13 7 52 6,4 15,2Gador 15,15 10 8 57 10,6 18,7Raffo 23,08 7 2 25 18,4 4,0Average 18,80 12 7,5 48,3 9,7 13,0

Foreign owned firmsProductos Roche 36,11 10 4 51 12,2 5,6Lepetit Argentina 45,50 6 2 36 6,2 0,7Squibb & Sonns Argentina 39,23 6 3 61 7,7 7,9Abbot Argentina 17,18 10 8 53 3,9 12,7G. H. Bochringer Ing. 20,10 11 6 32 4,4 8,6Pfizer Argentina 20,66 8 1 39 6,5 5,0Schering Argentina 31,88 5 7 46 2,2 13,5Essex 21,16 8 1 42 18,3 4,9Química Hoechst 12,50 12 2 50 11,2 0,2Average 27,80 8,4 3,5 45,6 8,0 6,4

Fuente: Chudnovsky D. Op. cit. World Development, Vol. 7, 1979 pp. 45-58.

GRÁFICO Nº 3: Crecimiento del volumen físico de producción y lanzamiento de nuevos productos

Fuente: J. Katz. Op. cit. p. 110.10 20

Número delanzamientos nuevos

100

300

Q/Q

Q/Q = 0.22 + 18.20

r = .510

Nuevos productosdurante 1960/68


poco innovadores (en este caso aquellos que sólolanzaron entre 5 y 7 productos nuevos al mercadodurante todo el período 1960-68, es decir, en prome-dio algo menos de un producto nuevo por año) y labo-ratorios muy innovadores (aquellos que lanzaron almercado entre 12 y 15 productos nuevos durante elmismo intervalo, es decir, en promedio, cerca de tresproductos nuevos por año). En tanto los primeros ten-dieron a alcanzar tasas de expansión relativa simila-res a las del promedio de la industria —es decir entre3 y 4 % anual acumulativo— los segundos pudierontriplicar, o aún cuadruplicar la performance evolutivadel promedio de la rama, escalando así posiciones enel ranking de tamaños que exhibe el sector. Tercero,la tasa de crecimiento del volumen físico de produc-ción de las firmas examinadas es sumamente sensi-ble al número de productos nuevos lanzados al mer-cado. Así, la diferencia que media entre introducir, enpromedio, menos de un producto nuevo por año ointroducir tres nuevas especialidades farmacéuticas ala venta por año se convierte en la diferencia quemedia entre ser un claro líder de la industria, con unaperformance evolutiva tres o cuatro veces superior ala del conjunto de la rama, o ser una firma más delconjunto.

Un resultado de naturaleza semejante se obtie-ne al examinar la relación estadística existente entretasa de crecimiento de la firma y gastos de distribu-ción y ventas. Por razones de espacio omitimos aquíla evidencia gráfica.

Tomando ahora conjuntamente los resultadospresentados en nuestras primeras páginas en rela-ción a la caída del ritmo innovativo en los países delEstadio Evolutivo I y la evidencia empírica aquí exa-minada —ver Cuadro Nº 5— estamos en condicionesde comprender por qué un cierto grupo de empresa-rios nacionales logra, en el Estadio Evolutivo II,enfrentar con éxito a las subsidiarias domésticas degrupos transnacionales. Confluyen para ello circuns-tancias inherentes al ritmo de expansión de la fronte-ra tecnológica internacional y aspectos propios delclima competitivo interno prevalente en este tipo depaíses. Mayor apertura del output-mix que la queexhiben las subsidiarias locales de grupos multinacio-nales, un más rápido ritmo innovativo y un más fuer-te acento en gastos de distribución y ventas, constitu-yen, sin lugar a dudas, parte fundamental de la expli-cación. Por otro lado, el retardamiento relativo de lafrontera innovativa internacional actúa en la mismadirección bloqueando la posibilidad de que los princi-pales grupos farmacéuticos multinacionales despla-cen a los empresarios nacionales sobre la base defuertes innovaciones en su cartera de especialidadesfarmacéuticas.

Ahora bien, el lanzamiento de nuevos produc-tos farmacéuticos por parte de laboratorios naciona-les normalmente se asienta sobre actividades deinvestigación y desarrollo —síntesis química y des-arrollo farmacéutico— cualitativamente diferentes delas actividades de investigación y desarrollo llevadasa cabo por las firmas de países desarrollados. Se

trata, por lo general, de la síntesis química y el des-arrollo farmacéutico de un compuesto activo interna-cionalmente conocido. Al ser ello así cambian radical-mente las necesidades de experimentación clínica yel tipo de ‘screening’ farmacológico que las firmas sesienten compelidas a encarar. Este es, sin lugar adudas, un capítulo central de la problemática farma-céutica del Estadio Evolutivo II. Nos ocuparemos deél en el curso de nuestra última sección dedicada aaspectos de política económica y tecnológica.

Cerramos aquí nuestro examen del EstadioEvolutivo II. Como hemos tenido oportunidad de ver,los problemas que plantea la industria farmacéutica alanalista del proceso social son sustantivamente dife-rentes de los que hemos identificado en el EstadioEvolutivo I. Nos ocuparemos de ello en la última sec-ción del presente trabajo.

IV. ESTADIOS EVOLUTIVOS III Y IVEl elemento más significativo que caracteriza la tran-sición al Estadio Evolutivo III —y, a fortiori, el IV— esla pérdida de importancia relativa del estrato deempresas nacionales y la consolidación de un mode-lo de funcionamiento primordialmente basado en elaccionar de firmas multinacionales basadas en laimportación, no sólo de drogas activas y materias pri-mas básicas, sino también de especialidades farma-céuticas propiamente dichas. En el Estadio EvolutivoII estas últimas eran casi íntegramente de elabora-ción local. En el Estadio Evolutivo III la síntesis quími-ca da paso al fraccionamiento y envasado de produc-tos finales importados a granel (en algunos casosdesde plantas elaboradoras de materias primas loca-lizadas en países del Estadio II30 y queda reducido asu mínima expresión el valor agregado domésticogenerado por la industria.

Desaparece en esos casos la confrontaciónentre empresas nacionales y grupos transnacionalesalterándose así la naturaleza del clima competitivo enque opera la industria. La desaparición del enfrenta-miento entre empresas nacionales y extranjeras noimplica que la industria pierda el cariz de oligopoliodiferenciado que previamente le atribuyéramos, nique el consumidor final se vea de hecho mejor tratadode lo que está en países más desarrollados. Muy porel contrario, y a pesar de que el ‘modus operandi’ dela industria farmacéutica en los Estadios Evolutivos IIIy IV no ha sido estudiado en detalle como para que alpresente estemos cabalmente al corriente de sus ras-gos más prominentes, diversas prácticas restrictivasempleadas por el elenco de firmas multinacionaleshan recibido exposición de naturaleza periodística31.Dichas prácticas restrictivas —deficiente difusión deinformación sobre efectos adversos, comercializaciónde especialidades farmacéuticas y drogas largamen-te discontinuadas en los países centrales o sujetas aobjeciones de seguridad y eficiencia por las agenciasregulatorias de dichos países, etc.— y las condicio-nes generales de importación y aprovisionamiento delmercado local constituyen, sin lugar a dudas, lostemas centrales que reclaman atención por parte de


la autoridad pública de los países del EstadioEvolutivo III y IV. En nuestra opinión el tema de políti-ca industrial queda relegado a segunda línea siendoprioritarios los aspectos de política médico-sanitaria yde contralor de importaciones.

Concluimos aquí el presente diagnóstico delsector farmacéutico en países de distinto grado dedesarrollo relativo. Las páginas finales del trabajorecogen los elementos centrales de dicho diagnósticoa efectos de incursionar brevemente en el campo dela política pública.

V. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE POLÍTICAPUBLICA EN EL CAMPO FARMACÉUTICOEl diagnóstico de páginas previas muestra con clari-dad que los problemas que plantea la industria farma-céutica difieren muy sustantivamente en función delestadio de desarrollo alcanzado por un país dado.Revela, asimismo, que la maduración y expansión deesta industria involucra un proceso secuencial y mul-tidimensional en el que confluyen la política industrial,el desarrollo de recursos humanos calificados, laacción en el plano jurídico-legal, la política médico-sanitaria, la investigación bio-médica en hospitales,universidades, etc. Es en función de esto que resultapoco factible concebir progresos en una cierta direc-ción sin un avance concomitante en varias otras.

A continuación examinamos algunos de lostemas centrales que, a nuestro juicio, debe enfrentarla acción del sector público en cada uno de losEstadios Evolutivos previamente descriptos.

a. Países del Estadio Evolutivo IEl fracaso del mecanismo de precios para conducir auna situación de óptimo social y la necesidad de ins-tituir un marco regulatorio que compense dicho fraca-so constituye, sin lugar a dudas, el tema central dedebate en el mundo desarrollado. Por un lado, lasoberanía del consumidor —tal como ésta se concibeen libros de texto— no puede ser fácilmente defendi-da en el marco de un mercado en el que la decisiónde compra normalmente no está en manos del consu-midor último, sino en las del médico que prescribe,que no es quien paga o usa el medicamento.Adicionalmente, la información sobre la que aquélbasa su prescripción es, con frecuencia, insuficienteo incorrecta. Conviene recordar en este sentido quedicha información proviene de las mismas unidadesproductoras permitiendo ello sospechar a priori la pre-sencia de imperfecciones.

Por otro lado, el fracaso del mecanismo demercado también se debe al elevado grado de incer-tidumbre con que opera el sector empresario. Dichaincertidumbre sólo puede ser imperfectamente redu-cida por vía de los esfuerzos de investigación y des-arrollo pero, tal como hemos tenido oportunidad dever en páginas previas, dicha vía está sujeta a consi-derable grado de error. Como dice E. Grabowski enun trabajo reciente sobre conducta innovativa ymecanismo regulatorio:

“Los incentivos que provee el mercado, dada

esta situación de incertidumbre, deben ser vistoscomo causales de errores y abusos de importancia.Las empresas, para obtener ventajas competitivassobre sus rivales o simplemente con el fin de no incu-rrir en costos, bien pueden dedicar tiempo y recursosinsuficientes en la etapa previa al lanzamiento de unanueva droga al mercado. Adicionalmente, existe unincentivo a que las empresas sobreestimen las bon-dades y subestimen los efectos adversos al promo-cionar sus productos y al difundir información sobrelos mismos. Las consecuencias de tales actos, aúncuando la acumulación de experiencia permitieracorregirlas en el largo plazo, deben ser vistas comoun costo social inaceptable”32.

Por cierto que la creación de un ente regulato-rio no constituye de por sí solución al complejo pro-blema que nos ocupa. La información previamentepresentada no rechaza la hipótesis de que el ritmoinnovativo se haya visto negativamente afectado porla creación del FDA. Aun suponiendo un mecanismoregulatorio eficiente necesariamente habrá una rela-ción inversa entre el nivel de exigencia de la AgenciaRegulatoria y el tiempo y costo de la innovación. Enotros términos, cuanto mayor el standard regulatoriomás cara y tardía habrá de resultar la innovación,aspectos ambos que deben computarse como costosdesde el punto de vista del bienestar del consumidor.

Encontrar el balance adecuado entre descen-tralización y funcionamiento del sistema de precios,por un lado, y completa regulación por parte de unente estatal, por otro, constituye uno de los grandesdesafíos que enfrenta la política pública en socieda-des desarrolladas. No deberíamos descartar a priorila posibilidad de que el Estado interviniera en formadirecta subsidiando de rentas generales aquellaslíneas de exploración bio-médica especialmente suje-tas a riesgo e incertidumbre, a efectos de que sea lasociedad como un todo la que tome sobre sí misma lacobertura del riesgo diferencial. De hecho algo así yaocurre en tanto y en cuanto el Estado financia unaparte muy sustantiva de la investigación en drogasanticancerígenas, etc.

Obviamente los campos susceptibles deacción pública en el Estadio Evolutivo I no acabanaquí. Sin embargo este es, a nuestro juicio, el nudogordiano en torno al cual se está discutiendo el futu-ro de la gran innovación farmacológica en el mundodesarrollado y con ello la morfología y performancede la industria farmacéutica en décadas venideras.

Tal como sugerimos anteriormente los proble-mas en el Estadio Evolutivo II son diferentes. A conti-nuación examinaremos algunos de ellos.

b. Países del Estadio Evolutivo IIDos grandes temas emergen como prioritarios en elEstadio Evolutivo II. Por un lado, la expansión de laindustria químico-farmacéutica, productora de drogasbásicas y componentes activos, de forma tal que lafabricación local de especialidades medicinalespudiera realizarse en base a un mayor contenido dematerias primas elaboradas localmente.


Por otro lado, la progresiva consolidación de losesfuerzos domésticos de investigación y desarrollo demanera de avanzar desde la síntesis química de com-puestos conocidos internacionalmente hacia la explo-ración bio-médica, farmacológica, etc. de drogas nue-vas en el escenario farmacéutico internacional.

La presencia de fuertes imperfecciones en losmercados de materias primas y de externalidades y noapropiabilidades en el campo de la investigación y des-arrollo llevan a sospechar que tampoco en este territo-rio el libre juego de las fuerzas del mercado habrá dellevarnos a una asignación óptima de recursos.

Veamos primero el tema de la producción localde materias primas farmacéuticas. La misma se halladificultada por problemas jurídico-legales, económi-cos y tecnológicos. En lo que hace a aspectos jurídi-co-legales la producción local de drogas básicasentra en colisión con lo previsto en el Tratado de laConvención de París en materia de Patentes deinvención. En tanto el patentamiento de firmas trans-nacionales tenga por función proteger importaciones,el acceso de empresarios nacionales a la producciónde componentes activos y drogas básicas queda blo-queado por un instrumento jurídico que restringeinnecesariamente la competencia. Dicho instrumentoparece injustificado desde el punto de vista del ‘inte-rés nacional’33.

En el plano económico, la estrechez del merca-do interno vis a vis la escala económica de produc-ción constituye, casi con seguridad, el problema prin-cipal. El desarrollo de tecnologías continuas de tipomodular que estuviesen en condiciones de contra-rrestar parcial o totalmente las deseconomías deescala derivadas del tamaño constituye un esfuerzotecnológico de importante valor potencial. Finalmenteen lo relativo al acceso al conocimiento tecnológico,sobre el que apoyar la producción local de drogasconocidas, el afianzamiento de los grupos de químicaanalítica e industrial al interior de las principales fir-mas de plaza, y un sostenido esfuerzo colaborativoentre ellos, parece ser condición sine qua non de todoéxito futuro. Dado el creciente costo de la investiga-ción y los complejos problemas de apropiabilidad delconocimiento científico-técnico que subyacen bajoeste campo es difícil esperar que el mercado esté encondiciones de conducirnos a una asignación ade-cuada de recursos. Las razones para intervenir indu-ciendo las fusiones interempresarias y los programascolaborativos de investigación resultan ampliamentevalederos en este terreno.

Pasando ahora al tema de la gradual consoli-dación de la investigación en campos de la fronterainnovativa internacional resultan notorias las caren-cias en materia de farmacología experimental y clíni-ca que complementen lo ya existente en química ana-lítica y desarrollo farmacéutico a efectos de hacer fac-tible un adecuado ‘screening’ local de compuestosnuevos a escala universal. Simultáneamente, el pro-greso en investigación bio-médica, en biología mole-cular, etc. resultan esenciales a fin de apoyar los des-arrollos previamente mencionados.

Muchos de los progresos requeridos en loscampos mencionados se asocian a acciones en elplano universitario, en el de las cátedras hospitala-rias, y en el de los laboratorios farmacológicos delmismo sector público. La creación y fortalecimientode nuevas carreras y especializaciones de nivel uni-versitario son requisito fundamental de cualquier pro-grama en esta materia. Debería asimismo recibirespecial atención el fortalecimiento del vínculo —hoyfrancamente débil— entre los elencos de investiga-ción y desarrollo de las principales firmas de plaza yel esfuerzo científico-tecnológico previamente men-cionado. La presencia de efectos sinérgicos difícilesde cuantificar, pero de indudable existencia, hacerecomendable un cuidadoso monitoreo de dicho vín-culo a través de un sistema de extensionistas seme-jante al que ya existe en otras áreas en las que resul-ta socialmente aconsejable mejorar la difusión deinformación.

c. Estadios Evolutivos III y IVHemos visto en páginas previas que en el EstadioEvolutivo I es la Agencia Reguladora la que de una uotra forma toma a su cargo la defensa del consumidorante el hecho de que el mismo se ve afectado por laimperfecta difusión de información. También la fuerzade la competencia cumple un cierto papel en estesentido, aunque claramente menor de lo que sería deesperar en función de los modelos microeconómicosconvencionales.

En el Estadio Evolutivo III —y a fortiori en elIV— ambas fuerzas se debilitan, quedando el consu-midor final más expuesto a las prácticas restrictivasdel grupo de firmas transnacionales. Al menos tresaspectos deberían recibir atención en la agendapública en estos casos. Dichos aspectos son: a)monto y naturaleza de la información difundida porlos laboratorios farmacéuticos en relación a los rubrosque comercializan; b) productos que integran el ‘mix’ofrecido por cada firma, atendiendo especialmente aaquellos ítems discontinuados —o sujetos a revisiónpor parte del ente regulatorio respectivo— en sus paí-ses de origen y, finalmente, c) los ‘precios de transfe-rencia’ a los que cada firma realiza sus importacionesdesde la respectiva casa matriz.

En nuestra opinión, más que aspectos de laesfera productiva o del campo de la investigación ydesarrollo interesan, en este caso, temas inherentesa la protección del consumidor.

REFERENCIAS1. Ello no necesariamente es cierto con respecto a la fronte-

ra bio-médica internacional, campo en el que varios de lospaíses del ‘Estadio Evolutivo II’ han hecho avances de sig-nificación. Ejemplos de Argentina, India, etc. pueden sercitados a este respecto.

2. Existen importantes diferencias en materia regulatoriaentre EEUU y, por ejemplo, Gran Bretaña. Mientras que enel primer caso el FDA (Food and Drug Administration) debeaprobar todo lanzamiento farmacéutico previa llegada delmismo al mercado, en el caso inglés se emplea el sistemadenominado ‘post-marketing surveillance’ que no es otracosa que un mecanismo ex post de registración de efectos


adversos. Desde comienzos de la década de 1970 pareceadvertirse una mayor convergencia entre ambos sistemasregulatorios, siendo este un tema de agitado debate aambos lados del Atlántico. Véase al respecto: Sir DunlopDerrick. “The British System of Drug Regulation”; enLandan RL (ed.). Regulating new Drugs. University ofChicago Center for Policy Study, Chicago, 1973. También:Wardell W. “Introduction of new therapeutic drugs in the USand Great Britain, an international comparison”. ClinicalPharmacology and Therapeutics, Vol 14, Nº 5, setiembre,1971.

3. El panorama europeo ha sido recientemente examinadopor el Sr. Alexander Schmidt, del FDA norteamericano,quien al testimoniar frente al Senado de su país en 1974argumentó, empleando datos comparativos de Alemania,Gran Bretaña, etc. que estábamos frente a un hecho decarácter universal, Véase: US Congress: Sub-committeeon Health. Hearings on Legislation Amending the PublicHealth Service Act. 93d. Congress. Washington, USGovernment Printing Office, August, 1974. pp. 30-49. Lainformación estadística empleada por Dr. Schmidt provienede: de Haen P. New Drug Analysis Europe, mimeo, NewYork, varios números.

4. El estudio técnico que mejor representó a dicha corrientede opinión es el de Peltzman S. “The benefits and costs ofnew drug regulation”. En Landan RL, op. cit., University ofChicago, 1974. En una columna de Newsweek de 1973,Freedman M hace uso de los resultados de Peltzman paracriticar la actividad regulatoria del FDA y, por implicación, atoda forma de control ejercida por el aparato estatal.

5. de Haen P. “Golden years of drug introduction”. New YorkState Journal of Medicine, Vol. 72 Nº 2, enero 1972.

6. Schmidt A. Ponencia efectuada ante el American CancerSociety’s Writers Seminar, Florida, marzo 1974.

7. Es notorio que EEUU prácticamente no sufrió las conse-cuencias dramáticas de la talidomida a raíz del hecho deque la evaluación la droga se hallaba demorada dentro delmecanismo burocrático del FDA. Por el contrario, diversasnaciones europeas recibieron en pleno las repercusionesnegativas de dicha droga.

8. La investigación químico-farmacológica se desarrolla en“fases” o “etapas” que van desde la síntesis química hastael desarrollo de una nueva especialidad farmacéutica. Esen la denominada “Fase III del Test Clínico” donde losrequerimientos de eficiencia han producido el impacto másdramático al aumentar el número y la profundidad de losexámenes clínicos necesarios para cumplir con las deman-das del ente regulatorio. El ciclo ‘descubrimiento-lanza-miento’ se ha extendido de 2-3 años a 5-7 contemporáne-amente. Ver: Clymer H. “The changing costs and risk ofpharmaceutical innovation”. En The economics of druginnovation. American University, 1970.

9. El costo de investigación y desarrollo también ha crecidoespectacularmente a lo largo de la última década.Refiriéndonos específicamente a Monodrogas el mismoparece haber saltado de, en promedio, 2-3 millones dedólares a 25-30 millones de dólares en el curso de dichosaños. Ver: Clymer H, op. cit. También: Mund Vernon H.“The return on investment of the innovative pharmaceuticalfirm”. En: The Economics of drug innovation, AmericanUniversity, 1970. Ver especialmente fig. Nº 3, p. 133.

10. El mismo Clymer H, op. cit., p. 119, nos aporta evidenciadel riesgo creciente que afronta la industria mostrando queel porcentaje de IND que fracasan —es decir de autoriza-ciones del FDA para concluir la etapa de investigación enanimales y pasar a seres humanos— resulta creciente através de los años. En 1965 éste fue de 32 %, alcanzando46 % en 1967 y 53 % en 1968. En otros términos, crece elporcentaje de fracasos en drogas que llevan 3 o más añosde investigación química, farmacológica y farmacéutica.

11. Mientras que, por lo general, el lanzamiento de duplicacio-nes responde más a razones de índole competitiva que ala intención de difundir una droga activa novedosa, el lan-zamiento de combinaciones no es mirado con ojos aproba-torios por la comunidad médica, la que usualmente consi-dera una práctica poco fina de la actividad profesionalaquélla que recurre al uso intensivo de Combinaciones de

drogas conocidas. De una u otra forma y dado que las exi-gencias del FDA son las mismas en Monodrogas,Duplicaciones y Combinaciones, las dos últimas categorí-as se ven fuertemente desincentivadas por la nueva legis-lación, en tanto y en cuanto las mismas deben enfrentar losmismos costos de investigación pero sus respectivospotenciales de recuperación a través de ventas resultanfrancamente menores que los que son de esperar en elárea de las monodrogas. Esto último se debe a que, sien-do la droga ya conocida, siempre existe una firma vende-dora en plaza que necesariamente habrá captado conanterioridad una fracción (o la totalidad) del mercadopotencial.

12. Feinstein AR. “How do we measure safety and efficacy?”.En: Clinical Pharmacology and Therapeutics. Vol 12, Nº 3,1971.

13. Cavallito CJ. “Approaches to drug design”. En: Burger A(Ed.). Medicinal Chemistry. Part 1, Willey and Sons, NewYork, 1970.

14. Existen ciertas diferencias entre países desarrollados en laestructura última del esfuerzo de investigación y desarrollo.La evidencia empírica disponible parece indicar que dentrodel conjunto de países del Estadio Evolutivo I, Japón es elque mantiene un esfuerzo innovativo más centrado sobreáreas terapéuticas ‘viejas’, tales como los analgésicos,antineurálgicos, etc. Véase: “Result of Pharma Research:New Pharmaceutical Agents: 1961-1970”. En: Drugs madein Germany, Vol. 15, Nº 3, 1972.

15. Véase en tal sentido la ponencia del Dr. Burns JJ,Vicepresidente de Investigación y Desarrollo de Hoffman-La Roche, N. Jersey. “Modern Drug Research”. En: TheEconomics of drug innovation. American University, op. cit.,p. 55.

16. Clymer H., op. cit.17. Ver de Haen P. New Product Parade, varios números.18. Dr. Sarrett LH, Director de Investigación de Merck afirma:

“En nuestro laboratorio, por ejemplo, el número de proyec-tos ha bajado más del 10 % desde 1969 hasta la fecha”.Ver: “FDA Regulations and their influence on future RED”.Research Management, marzo 1974.

19. Por razones de espacio hemos optado por no reproduciraquí el análisis econométrico de los determinantes de lasdiferencias inter-empresarias en lo que a apertura de sub-sidiarias se refiere. El lector interesado puede consultar:Cohen BI, Katz J y Beck NT, “Innovation and foreign inves-tment behaviour of the US pharmaceutical industry”.NBER, Working Paper Nº 101, Nueva York, 1975.

20. El contenido innovativo del portafolio de nuevos productoslanzados por cada empresa al mercado norteamericanofue evaluado desde el punto de vista farmacológico (no clí-nico) por el Dr. Beck W, farmacólogo de la Universidad deYate, como primer paso de nuestro examen de la interrela-ción entre conducta innovativa y propensión a la expansiónmultinacional. Los criterios farmacológicos por él emplea-dos pueden verse en: Cohen BI, Katz J y Beck W, op. cit.,Nueva York 1975.

21. Con anterioridad a 1920 funcionan ya en Brasil laboratoriosfarmacéuticos como Pinheiros o Raul Leite, sin contar elInstituto Osvaldo Cruz fundado en Río de Janeiro acomienzos del siglo. En Argentina, laboratorios Massome,etc. datan de la misma época.

22. A título de ejemplo podemos decir que entre 1920 y 1940comenzaron a operar en Brasil las siguientes firmas: a) Decapital norteamericano: Sidney Ross, Johnson y Johnson,Abott, Merck-Sharpe-Dhome, Bristol Meyers y Schering. b)De origen europeo: Bayer, Rhodia, Beecham, Merck,Rocha, Glaxo y Ciba. Véase: Frenkel J. Tecnologia e com-petição na industria farmacéutica brasileira. FINEP, Miméo,Río de Janeiro 1978, p. 69. Prácticamente las mismas fir-mas se establecen en dichos años en Argentina, donde yaexisten varias firmas locales de significación surgidas en elentorno de la 1ª Guerra Mundial. Véase: Katz J. Oligopolio,firmas nacionales y empresas multinacionales. Siglo XXI,Bs. As. 1974.

23. Existe al presente una corriente importante de la ingenieríaquímica empeñada en el diseño de ‘plantas modulares’ enel área de la química fina. La idea central es justamente la


de contrarrestar el efecto de las deseconomías de escalaoriginadas en el tamaño de planta y en el carácter discon-tinuo de la producción.

24. Evidencia empírica relacionada con la sobrefacturación deimportaciones, su incidencia relativa, y su papel en elaccionar corriente de los grupos empresarios multinaciona-les puede verse en:

a. Vaitsos C. Intercountry Income Distribution andTransnational Enterprises. Clarendon Press, Oxford, 1974.

b. Katz J, op. cit., p. 31.c. Prieto N y Krieger M. “Comercio exterior, sustitución de

importaciones y tecnología en la industria farmacéuticaargentina”. Desarrollo Económico, Nº 66 Vol. 17 julio-set.,1977.

25. Es interesante observar que este modo de funcionamientono afecta sola y exclusivamente a los consumidores depaíses de menor grado de desarrollo relativo. En los últi-mos años ha comenzado a difundirse información querevela que grandes laboratorios farmacéuticos multinacio-nales tienen un comportamiento semejante en países delmundo desarrollado. Son varios los Estados nacionalesque han abierto interpelaciones parlamentarias contraempresas transnacionales por sobrefacturación de impor-taciones y que han planteado una acción antimonopólica araíz de las pruebas reunidas en dichas interpelaciones.Entre los casos más citados a este respecto cabe mencio-nar el de Valium y Librium en Gran Bretaña, sustentado en1972-73 y años subsiguientes. Véase: Chlorodiazepoxideand Diazepan A Report from the Monopolies Commission.HMSO, London, House of Commons, 1973. También:“Hoffman La Roche Victory for whom?”. MultinationalBusiness, Nº 4, dic. 1975.

26. A lo largo de la extensa interpelación parlamentaria plante-ada por el Gobierno Británico contra Hoffman La Rochesurge repetidamente el tema de los llamados ‘precios detransferencia’, esto es, de los precios a los que la subsidia-ria británica adquiere las materias primas básicas de sucasa matriz suiza. Dichos precios guardan poca relacióncon los prevalentes en el mercado de clorodiazepoxido y

de diazepam, estando más bien determinados en funcióndel resultado impositivo final que el grupo en su totalidaddesea exhibir en la contabilidad de la subsidiaria inglesa.Véase al respecto: Katz J. “‘Precios de transferencia’, ren-tabilidad y esfuerzos de investigación y Desarrollo. Unestudio de casos en el mercado farmacéutico”. DesarrolloEconómico. Nº 62 Vol. 16 jul./set., 1976.

27. Labini S distingue entre ‘Oligopolio diferenciado’ y ‘oligopo-lio concentrado’ correspondiendo esta última categoría acasos en los que pocas empresas de gran envergaduraelaboran un producto homogéneo, como puede ser elacero, el cemento, etc. Véase, de dicho autor: Oligopolio yprogreso técnico. Oikos, Barcelona.

28. Véase Chudnovsky D. “The Challenge by DomesticEnterprises to the Transnational Corporations’ Domination:A Case Study of the Argentina Pharmaceutical Industry”.UNCTAD, Ginebra, The World Development, Vol. 7, pp. 45-58, Pergamon Press Ltd. 1979, Gran Bretaña.

29. Firmas que sólo una década atrás figuraban entre lospuestos 250 y 350 del ranking de tamaños prevalente en larama se ubican en nuestros días entre las mayores 10empresas de plaza. Véase: Katz J, op. cit.

30. Así, varios países de América Latina —y aún Irlanda delNorte, pero en este caso por razones específicas de carác-ter impositivo— importan sales antibióticas desdeArgentina, las que luego fraccionan, envasan y vendenlocalmente o exportan a terceros mercados. (En el caso deIrlanda parte de dichas exportaciones se destinaban aEEUU).

31. Véase: Ledogar R. Hungry for profits. US food and drugMultinationaly in Latin America. IDOC, New York, 1975.

32. Grabowski HG. Drug regulation and innovation. Center forHealth policy research. American Enterprise Institute.Washington 1976.

33. Katz J. Patents, the Paris Convention and Less DevelopedCountries. Center Discussion Paper Nº 190. EconomicGrowth Center, Yale University, New Haven, Connecticut,November 1973.

el programa de estabilización económica y las políticas de...

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