el sistema de salud en la argentina prof. schiavone miguel Ángel

El sistema de salud en la Argentina

Prof. Schiavone Miguel Ángel

Sistemas de salud: modelos clásicos

1. Sistema Nacional de Salud. Modelo Beberidge

2. Sistema de Seguridad Social. Modelo Bismark

3. Sistema de economías centralizadas. Modelo Semashko

4. Sistema pluralista de libre empresa y financiación privada. Modelo HMO

5. Modelo mixto y segmentado

1.- Sistema Nacional de Salud

• Inspirado en el informe Beveridge (1942) que formalizo la organización iniciada en Suecia en 1930

• Adoptado después de la II Guerra mundial por: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido

• Adoptado en la década del 80 por: Grecia, Italia, Portugal y España

1.- Sistema Nacional de Salud

• Cobertura universal. Libre acceso de todos los ciudadanos

• Financiado por impuestos a través de los presupuestos estatales

• Gestionado y controlado por el Gobierno

• Provisión publica (en su mayoría) de los cuidados de la salud.

• Los médicos son asalariados o de pago capitado.

2.- Sistema de la Seguridad Social

• Modelo Bismark. Inspirado en la legislación social de Alemania de 1883.

• Inicialmente beneficios por accidentes de trabajo, discapacidad, rehabilitación, tercera edad. Luego se expande a la cobertura de otros servicios de salud

• Adoptado por Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Países Bajos

2.- Sistema de la Seguridad Social

• Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social

• Financiado por contribuciones de empresarios y aportes de empleados, a través de un fondo de seguro, sin fines de lucro, no gubernamentales

• Propiedad publica y privada de los medios de producción

• Provisión publica y privada de los cuidados de la salud

3.- Sistema Centralizado

• Modelo Semashko. Comenzó en la antigua URSS en 1921

• Adoptado por los países de Europa del Este pertenecientes la bloque soviético: Bulgaria, República Checa, Hungría, Polonia

• Las decisiones son tomadas de “arriba hacia abajo”

• Desde 1990 Rusia y todos los países comunistas de Europa están abandonando este sistema

3.- Sistema Centralizado

• Financiado a través de los presupuestos estatales.

• Libre acceso de todos los ciudadanos

• Control Gubernamental de todo el sistema

• Los profesionales y trabajadores del sector son asalariados

• Unidad en la organización de servicios

• No existe el sector privado todas las No existe el sector privado todas las instalaciones de salud son propiedad del instalaciones de salud son propiedad del estadoestado

4.- Sistema de libre empresa

• Basado en el libre mercado y la medicina privada. Tiene sus orígenes en el sistema Kaiser (1938)

• Diversidad en la forma de provisión de servicios

• No se considera la asistencia sanitaria como un servicio público, por tanto el Estado no debe garantizar su prestación a toda la población, sino que se establece una relación entre usuarios, profesionales y aseguradores, según su poder de negociación

4.- Sistema de libre empresa

• Restringe lo público a aquellos grupos de población que están invalidados para hacer algún aporte: los indigentes y los ancianos y a los temas de salud pública, que en general tienen una concepción muy restringida

• Hay libre elección de aseguradores y prestadores de servicios.

• El acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de pago

• Es un sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social

Tipos de sistemas de saludNivel económico

Empresarial libre mercado

Orientado al bienestar

Universal y total

Socialista centralizado

Rico e industrializado

EEUU AlemaniaCanadá

Gran BretañaN. Zelandia

RusiaRep. Checa

En transición al desarrollo

Tailandia FilipinasSudáfrica

BrasilEgiptoMalasia

IsraelNicaragua

CubaCorea del NChina

Muy pobre GhanaBangladesNepal

IndiaBirmania

Siri LnkaTanzania

Vietnam

Rico en recursos

LibiaGabon

Arabia SaudiKuwait

5.- Modelo mixto segmentado

El sistema de salud• Subsistema Publico

– 1.271 hospitales con internacion y 6.456 establecimientos sin internacion

– 16,1 millones de personas cubiertas– 22,6% del gasto en salud

• Subsistema Privado– 270 Empresas de medicina prepaga– 3,4 millones de personas afiliadas– Comenzó su desarrollo en 1962 (AMSA)– 9,5 % del gasto en salud

• Subsistema de la seguridad social– 21,2 millones de afiliados (incluye PAMI, OS

provinciales, personal de seguridad)– 37,7 % del gasto en salud

Dr. Schiavone Miguel Angel

Población cubierta según subsector

Subsector Personas cubiertas (en millones)

Porcentaje

Publico 16,1 39,6 %

Seguridad social

18

(Prov. 5,7 y Nación 12,3)

44,3 %

(14 y 30,3%)

PAMI 3,2 7,8 %

Privado 3,4 8,3 %

TOTAL 40,7 100 %


Establecimientos según dependencia

TOTAL Con Internacio

n

Sin Internacio

n

Cantidad de camas

Tamaño promedio

Públicos 7.767 6.493 1.274 81.885 64

Privados 10.087 8.040 2.038 71.181 35

Sin fines de lucro

891 990 100 9.132 92

Con fines de lucro

9.187 7.050 1.938 62.049 32

TOTAL 17.845 14.533 3.312 153.066 46

Relaciones entre necesidad, oferta y demanda

Necesidades

Demanda

Oferta

Inconciencia social

CarenciasPresiones

Demagogia

DerrocheIgnorancia

Necesidades de atención en un sistema eficiente

Magnitud de la demanda

Complejidad

Oferta de atención en un sistema eficiente

Numero de establecimientos

Complejidad

Red prestacional en Argentina

Numero de prestadores

Complejidad

Demanda y oferta insatisfechas

Demanda satisfecha

A A

C C

B

Demanda Insatisfecha: A - B

Oferta Insatisfecha: C

Demanda insatisfecha

Demanda satisfecha

A A

C C

B

Demanda Insatisfecha: A

A.- Demanda insatisfecha de baja complejidad

• Ocurre tanto en los hospitales publico como en los privados

• Afecta a la población con menores recursos

• Se generan barreras a la accesibilidad• Limitación en la agenda de especialistas• Listas de espera: cirugías, consultas y

practicas• Sobrecarga de trabajo del profesion

A.- Demanda insatisfecha de baja complejidad - Consecuencias

• Mala calidad de atencion• Incremento del gasto (consultas y

practicas innecesarias)• Insatisfaccion de pacientes y

profesionales• Copagos y bonos moderadores para

contener la demanda• Gastos extras del paciente (viaticos,

tiempo)

Demanda insatisfecha

Demanda satisfecha

A A

C C

B

Demanda Insatisfecha: B

B.- Demanda insatisfecha de alta complejidad

• Es una situacion menos comun, la alta complejidad esta sobredimensionada

• Hay suboferta en las localidades pequeñas

• Sobreoferta en centros urbanos, contenida por los financiadores

• Contencion del financiador

• Traslado inoportuno y tardio

B.- Demanda insatisfecha de alta complejidad - Consecuencias

• Demoras en los diagnosticos• Demoras en los tratamientos• Insatisfaccion de pacientes, familiares y

profesionales• Incremento del gasto por complicaciones y

aplicación de alternativas poco costo-efectivas

• Incremento de los dias de estadia y de las reinternaciones

Oferta insatisfecha

Demanda satisfecha

A A

C C

B

Oferta Insatisfecha: C

C.- Oferta insatisfecha

• El mercado como generador de demanda

• Internacion de pacientes para chequeo

• Internacion de fin de semana

• Sobreutilizacion de servicios

• Estadias prolongadas

La salud no tiene precio…

… pero tiene costos

Costos y recursos invertidos en salud

costos

Recursos países centrales

Recursos países subdesarrollados

tiempo

U$S

%PBI

Tecnologia tradicional, contemporanea y de futuro

• Equipo de RX U$S 120.000

• Set de cirugia abierta U$S 10.000

• Cateter balon Cardiaco U$S 500

• Bisturi U$S 20

• TAC Scanner U$S 400.000

• Cirugia laparoscopica U$S 15.000

• Stent U$S 1.300

• Electro bisturi U$S 12.000

TAC c/Pet U$S 2.300.000

Cirugia robotica U$S 1.000.000

Stent con droga U$S 3.000

Bisturi laser U$S 30.000

Gasto en Salud en U$S (2008)

Gasto en salud como % del PBI

2000 2006 2008

Publico 2,01 % 1,90 %

Seguridad Social

(incluye PAMI)

2,94 % 2,68 %

Privado 4,24 % 2,42 %

TOTAL 9,19 % 7 %

Participacion de los impuestos en el financiamiento del gasto en salud

23

3440 40

71

45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Argentina Francia Luxemburgo Belgica Canada USA

Distribución del gasto 2008

Sector Gasto (en millones de pesos)

Porcentaje

Publico $ 14.700 22,6 %

Obras Sociales $ 20.000 30,8 %

PAMI $ 4.500 6,9 %

Prepagas $ 6.200 9,5 %

Gasto de bolsillo

$ 19.600 30,2 %

TOTAL $ 65.000 100 %

Gasto per cápita en pesos según subsector

Subsector Gasto per cápita Prepagas $ 155

PAMI $ 117

Publico $ 78

Seguridad Social $ 67

General $ 104

Financiamiento del sistema de salud en Argentina

• Trabajadores formales y jubilados

• Poblacion con capacidad de pago

• Carenciados y desempleados

• Contribuciones y aportes sobre salario

• Pago directo de bolsillo

• Rentas generales

Antecedentes históricos de la atención de la salud en la seguridad social

• Hasta las primeras décadas del siglo XX: Red publica de hospitales y entidades de beneficencia, en menor magnitud prestadores privados.

• Primeros seguros de salud: Asociaciones de inmigrantes y gremiales de trabajadores.

• Primer gobierno peronista: profundización de los procesos de sindicalización y seguros voluntarios gremiales

• Ley 18.610 (1970): Institucionaliza el sistema• Ley 18.980 (1971): Incorpora al personal jerarquizado no incluido en

los convenios de trabajo• Ley 19.032 (1971): crea el INSSJyP • Ley 22.269 (1980): No reglamentada • Ley 23.660 (1989): Seguro Nacional de Salud (actual marco normativo)

• Programa de Reformas (década del 90): decreto 9/93 (libre elección), decreto 578/93 (HPA), decreto 292/95 (recauda AFIP), decreto 247/96 (PMO), decreto 1615/96 (SSS), padrón de beneficiarios, APE.


Subsector de la Seguridad Social

• Obras Sociales Nacionales• INSSJyP• Obras Sociales Provinciales (24 jurisdicciones con marcos jurídicos

diferentes e independientes)• Otras Obras Sociales (Fuerzas Armadas,

Policía, Universidades Nacionales, Poder Judicial, Congreso de la Nación)


Obras sociales agrupadas por tipología (ley

23660) y numero de beneficiarios (2006)

Cant. Afiliados %

O.S Sindicales 201 9.334.483 65,9

O.S. Personal de dirección 25 741.753 21,15

Entidades creadas que tienen como fin la ley 21 874.587 6,18

O.S. por convenio empresa-sindicato 15 54.572 0,39

Asociación de obras sociales (ADOS) 13 66.376 0,47

O. S. estatales 2 31.468 0,22

Otras O. S. 7 48.054 0,34

Instituto de administración mixta (INSSJyP) 1 2.981.093 21,15

TOTAL 285 14.133.585 100


Financiamiento del sistema

• AFIP recauda y centraliza los pagos de la seguridad social, realizados por el empleador:– Aportes (a cargo del trabajador): 3% del salario– Contribuciones (a cargo del empleador): 6% del salario

• Cada obra social recibe un 90% por cada afiliado con salario inferior a U$S 350 y 85% en caso de salarios superiores.

• El Fondo solidario de redistribución administrado por la SSS recibe el 10 o 15% restante.

• Para el 2010 el presupuesto de la APE es de $ 1.050 millones

Fondo solidario de redistribución

• Pago de subsidios automáticos: afiliados que no alcanzan una recaudación que cubra el costo mínimo del PMO.

• Cobertura de Programas Especiales: prestaciones de baja incidencia y alto costo, y de alta complejidad (hemofilia, discapacidad, fenilcetonuria, cardiodesfibriladores)

• Gastos de funcionamiento de la SSS y el APE• Programas dirigidos a grupos vulnerables • Subsidios financieros: solicitados por las OS por

deficiencias de gestión.Dr. Schiavone Miguel Angel

Subsidio automático

Para los menores de 14 años el piso de $ 28 paso a $ 36 para el 2010. Entre 15 y 49 años de $ 44 se paso a $ 57 para el varón y de $ 52 a $ 67 pesos para las mujeres. Y entre 50 y 64 años de $ 52 en el 2009 a $ 67 en el 2010 para ambos sexos. Por encima de 65 años, el incremento es de $114,50 a $148 .-

El valor mínimo para una familia tipo (matrimonio y dos hijos menores) será de $ 196. Las obras sociales que recaudan menos de ese valor deben recibir del Fondo la diferencia.

Ingresos totales de las Obras Sociales

Nacionales (excluye INSSJyP) en millones de pesos

Transferencia AFIP 3.261,1

Subsidio automático 182,7

Subsidio APE 218,2

Adherentes 624

Jubilados 139

Por fiscalización 250

TOTAL 4.675


Factores condicionantes del modelo basado en impuestos al trabajo

• Factores demográficos• Relación aportantes titulares-beneficiarios• Tasa de desempleo• Inserción laboral tardía (a mayor edad)• Informalidad laboral• Evolución de los salarios• Morosidad• Incorporación de regimenes especiales

(monotributistas, empleadas domesticas)• Judicializacion de las prestaciones


INSSJyP

• Creado por Ley 19.032 (13 mayo 1971) para cubrir a los jubilados, pensionados y su grupo familiar

• Se incorporan luego: pensiones a la vejez e invalidez otorgadas por el P.E., mayores de 70 años sin OS ni recursos, ex combatientes, madres de mas de 7 hijos

• Decreto 292/95 transfiere la cobertura de los no naturales al PAMI excepto los ex combatientes, a la Secretaria de Desarrollo Social y luego al ministerio de Salud (Profe)

• 3.281.0193 afiliados• 79% de los afiliados son mayor de 60 años• Relación familiar/titular: 0,33


INSSJyP• Financiamiento:

– 3% aporte trabajadores activos en relación de dependencia

– 2% contribución patronal– 2% aportes del régimen nacional de previsión– 5% del ingreso presunto de trabajadores autónomos– Aportes del Tesoro Nacional

• Presupuesto: $ 4.518 millones (2008)• Cápita media: $ 117 por mes (2008)

– 12% destinado a prestaciones sociales ($ 14)– 8% de gasto administrativo ($ 9,36)– No aporta al FSR


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