7

Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(2):196-21

EL SUICIDIO, COMPORTAMIENTO Y PREVENCIÓN*

Dr. Sergio Andrés Pérez Barrero1

ri-dísudn

ennteo-ie dnefena

nootite y

istn din-a,losi-ir idi

toda

delso-hoóndi-

a ystas de

s enqueratacita-mati-on

R

o,s de

PrólogoPrólogoPrólogoPrólogoPrólogo

El suicidio ocupa un lugar entre las pmeras 10 causas de muerte en las estacas de la Organización Mundial de la SalSe considera que cada día se suicidan emundo al menos 1 110 personas y lo inttan cientos de miles, independientemede la geografía, cultura, etnia, religión, psición socioeconómica, etcétera. Cualqusujeto puede, en determinado momentosu existencia, sentir que la vida no tiesentido por diversas causas, como la enmedad física o mental, la pérdida de urelación valiosa, un embarazo oculto odeseado, la soledad, las dificultades cdianas en personalidades poco toleranlo que convierte el suicidio en la mejorúnica opción para ellos.

Cuba no escapa a esta realidad y exdesde 1989 un Programa de Prevencióla Conducta Suicida cuyos objetivos prcipales son: evitar el primer intento suicidsu repetición y la consumación. Según objetivos, propósitos y directrices del Mnisterio de Salud Pública, se debe reduc18 por 100 000 habitantes la tasa de suic

1919191919

ti-. el-

re

r-

-s,

ee

ao

para el año 2000 en el país, y se traza una estrategia para lograrlo.

Es por ello que se pone en manosmédico de la familia este pequeño libro bre el comportamiento suicida, pues dicprofesional, por su estrecha vinculacicon la comunidad, está en mejores conciones de detectar al presunto suicidconociendo las particularidades de econducta anómala, ejercer las accionesalud que impidan este acto.

No se pretende agotar el tema, puela práctica se presentarán situaciones no aparecen en texto alguno. Sólo se tde hacer un modesto aporte a la capación de los médicos de familia en este tey con ello contribuir a alcanzar los objevos de nuestro Ministerio en relación ceste indicador.

EL AUTO

GeneralidadesGeneralidadesGeneralidadesGeneralidadesGeneralidades

El intento de suicidio, junto al suicidison las dos formas más representativa

nma.cción

1 Especialista de II Grado en Psiquiatría. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas de GraMiembro de la Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio (IASP). Presidente de la Sede Suicidología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.

* Trabajo publicado por la Editorial Oriente, Santiago de Cuba, 1996.

66666

Des quecto

es, olosvita-

ta-r laife-est

pliouiri

:

e lao-

a-

siny a lle-mo,

ina-tar

án-do-

lani-n el. Se Su-

e lar exsta,rto

o deentidad

a.

sehal".ueué

séhas

een-

ene-n- yu-a?

rse

ie- laasnal lain-re-

des ese,ue

losrou-

lasserte

--

esta conducta, aunque no las únicas. graciadamente existen muchos textossólo tienen en cuenta estos dos aspelos que, por demás son los más gravno otros que detectándolos y tománden consideración de forma oportuna, erían que ambas ocurrieran.

El espectro completo del compormiento suicida está conformado poideación de autodestrucción en sus drentes gradaciones: las amenazas, el gel intento y el hecho consumado.

La ideación suicida abarca un amcampo de pensamiento que puede adqlas siguientes formas de presentación

– El deseo de morir ("La vida no merecpena vivirla", "Yo lo que debiera es mrirme", etcétera).

– La representación suicida ("Me he imginado que me ahorcaba").

– La idea de autodestrucción planeamiento de la acción ("Me vomatar", y al preguntarle cómo lo va avar a efecto, responde: "No sé cópero lo voy a hacer").

– La idea suicida con un plan indetermdo o inespecífico aún ("Me voy a made cualquier forma, con pastillas, tirdome delante de un carro, quemánme").

– La idea suicida con una adecuada pficación ("He pensado ahorcarme ebaño, mientras mi esposa duerma")le conoce también como plan suicida.mamente grave.

Todas estas manifestaciones dideación de autodestrucción deben seploradas, si el paciente no las manifiepues la comunicación y el diálogo abiesobre el tema no incrementa el riesgdesencadenar el acto, como erróneamse considera y es una valiosa oportunpara iniciar su prevención.

1919191919

-

s,y

o,

r

-

e

Varias son las formas de abordar el temLe sugiero las siguientes:

1ra variante:"Evidentemente usted no siente bien y quisiera saber cómo meditado resolver su situación actua

2da. variante:"Usted me ha manifestado qapenas duerme y quisiera saber en qpiensa cuando eso le ocurre, puesque en esos casos se idean muccosas".

3ra. variante:")Y durante este tiempo quusted se ha sentido así, ha tenido psamientos malos?"

4ta. variante:"Bien, yo quisiera saber si su familia alguien se ha matado, es dcir, se ha suicidado o ha intentado cotra su vida" (Esperar respuestapreguntar).")Usted ha intentado algna vez contra su vida o lo hpensado?","Y ahora, )lo ha meditado

5ta. variante:") Ha pensado usted quitala vida?"

Las respuestas afirmativas a cualqura de estas variantes para explorarideación suicida deben ser consideradcon seriedad y recabar ayuda del persoespecializado para valorar en conjuntoconducta que se debe seguir de forma mediata. Las amenazas suicidas son expsiones verbales o escritas del deseomatarse y deben tenerse en cuenta, pueun error frecuente pensar:"El que lo dicno lo hace" o"El que se mata, no avisa qlo va a hacer".

Cuando la amenaza ocurre teniendo medios disponibles para su realización, pesin llevarla a cabo, se considera por algnos como gesto suicida (tener las pastilen la mano sin tomarlas) y nunca debe minimizado ni valorado despectivamencomo"un alarde".

El intento suicida, también denominado parasuicidio, tentativa de suicidio, in

77777

n

dea

reinoa-s-

osnteulia-

dea.

n-ifemeical-narsi-

oc-los

-a-

nox-

daen y

s-uear

de-, yaerlorte, son losexo,máslisis,

ral,e lante.rrenrta-tese es

gon elsí, de-xisti-plí-

cio-sión

im- de-

s enidores., sonr la

iden sues

de laisi-

tento de autoeliminación (IAE) o autolesióintencionada (deliberate self harm), se hadefinido como aquel acto sin resultado muerte en el que un individuo, de formdeliberada, se hace daño a sí mismo.

Se considera que el intento es más fcuente en los jóvenes, en el sexo femeny los métodos más utilizados son los suves o no violentos, principalmente la ingetión de fármacos o sustancias tóxicas.

El suicidio consumado abarca todaquellos actos lesivos autoinfligidos coresultado de muerte. Son más frecuenen adultos y ancianos, en el sexo mascno, y los métodos preferidos son los llamdos duros o violentos, como las armasfuego, el ahorcamiento, el fuego, etcéter

Resumiendo:

El comportamiento suicida es un cotinuo que va desde la ideación en sus drentes expresiones, pasando por las anazas, los gestos e intentos, hasta el sudio propiamente dicho. La presencia de cuquiera de estos indicadores (ideas, amezas, gestos e intentos) debe consideracomo un signo de alto riesgo en el indivduo que los presenta.

Para prevenir el intento y el suicidiconsumado, es primordial conocer los fatores de riesgo, que son aquellos que predisponen.

En la literatura suicidológica se mencionan múltiples factores de riesgo, los cules no abordaremos en su totalidad porser objetivo fundamental del presente teto, aunque sí estudiaremos los que pueorientar al médico de atención primaria su detección y adecuada evaluaciónmanejo.

Ante todo hay que considerar que etos rasgos son individuales, pues lo qpara algunos es un elemento de riesgo, p

1919191919

-,

s-

--

i-

-e

n

a

otros no representa problema alguno. Amás de individuales son generacionalesque los factores en la niñez pueden no sen la adultez o en la vejez. Por otra pason genéricos, pues los de la mujer nosimilares a los de los hombres. Existenque son comunes a cualquier edad y slos cuales, indudablemente, son los importantes. Pasemos, pues, a su anácomenzando por la niñez.

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgosuicida en la niñezsuicida en la niñezsuicida en la niñezsuicida en la niñezsuicida en la niñez

La infancia se considera, en genecomo una etapa de la vida feliz, en la quconducta suicida no puede estar preseEsto no siempre es así, en la niñez ocuactos suicidas, los cuales no son repodos como tal o lo hacen como accidenen muchos países, y se considera quun fenómeno que va en aumento.

En la infancia los factores de riesdebemos detectarlos, principalmente, emedio familiar en el que vive el menor. Ahay que tener en cuenta si fue un niñoseado o no, pues en este último caso erán en mayor o menor grado, de forma excita o encubierta, diferentes manifestanes de rechazo, con la lógica repercupsicológica en el menor.

La edad de los progenitores tiene portancia. Los embarazos en personasmasiado jóvenes dan lugar a trastornola atención y la educación del niño deba la inmadurez biosicológica de los padLos embarazos en personas madurascausa de una crianza defectuosa podisminución de la energía vital que impsatisfacer las demandas del menor elógico desarrollo, lo que provoca actitudque pueden cubrir toda una gama, dessobreprotección limitante hasta la permvidad.

88888

o yenesón.nsun spo

ressgotorale esmoiátrhoto- e

eliónco, eneni ni-gía

icoact dis

oonconca

suectdo-eloncorir uloos.nta, s

ras-as-ón ytor-

tan- unsen-res

vecon losco-hu-sinn elue-iza-tidoe fa-nosorta-en-onigoscon-dento.de-

dosdu-ránter-ritoste aies-

ueuen-

sosser

o-fi-

El seguimiento durante el embarazlos controles obstétricos periódicos tienimportancia, pues denotan disciplina y rponsabilidad con el fruto de la concepciUna embarazada que no asiste a las cotas médicas y es despreocupada coestado, no debe resultar una madre ressable con la crianza de su hijo.

La personalidad de los progenitotiene una enorme importancia en el riesuicida de los hijos. Si padecen un trasno de la misma, sobre todo las antisocio emocionalmente inestables, la crianzatará mediada por dichos rasgos. Asimisser portadores de enfermedades psiqucas, como la depresión materna, el alcolismo paterno o la esquizofrenia, son facres que pueden predisponer el suicidiolos hijos.

Como quiera que resulta difícil paramédico de atención primaria la realizacde un diagnóstico psiquiátrico específiuna opción adecuada es considerar lafermedad mental de alguno de los progtores, como un factor de riesgo en losños, independientemente de la patolopsiquiátrica de que se trate.

En cuanto a las características pslógicas del menor que puede realizar un suicida, se mencionan las siguientes: laforia, la agresividad y la hostilidad, commanifestaciones de un trastorno del ctrol de los impulsos. Pueden ser niños pobre tolerancia a las frustraciones, inpaces de prorrogar la satisfacción dedeseos, demandantes de atención y afcon intentos suicidas previos, manipulares, que asumen papeles de víctima; csos de los hermanos, susceptibles, rerosos. Pueden expresar ideas de mosuicidas. Otras veces son rígidos, meticsos, ordenados y perfeccionistas; tímidcon pobre autoestima, pasivos, etcétera

Referente a las enfermedades meles que pueden tener riesgo suicida

1919191919

-

l-u

n-

-s-,i--

n

--

-o-

-

-so,

--

o-,

-e

encuentran las psiquiátricas graves (ttornos del humor, esquizofrenia), los trtornos de conducta, los de la adaptacide ansiedad, el retraso mental y los trasnos incipientes de la personalidad. Por to, la enfermedad mental en el niño esrasgo importante que se debe tener prete al evaluar a un menor con otros factode riesgo suicida.

El clima emocional en el cual conviel menor es importante. Un hogar roto, discusiones y peleas frecuentes entrepadres, el maltrato físico al niño o el psilógico en forma de rechazo manifiesto, millaciones y vejaciones, o un hogar normas de conductas coherentes copapel de cada miembro de la familia, pden ser un caldo de cultivo para la realción de un acto suicida. En este senhay que tener en cuenta la presencia dmiliares, principalmente padres, hermay abuelos, con antecedentes de compmiento suicida, por la posibilidad del aprdizaje por imitación. En esta dirección sde destacar también la existencia de amo compañeros de escuela con dicha ducta, que, por similar mecanismo, puepredisponer a la realización de este ac

Los motivos que pueden desencanar un suicidio en la infancia, son variay no específicos, pues también se procen en otros niños que nunca intentacontra su vida. Por ello es importante deminar los factores de riesgo antes descque predisponen a que un menor, frenun acontecimiento precipitante, se manifte con una conducta autodestructiva.

Entre los motivos más frecuentes qllevan al acto suicida en la niñez, se enctran:

– Presenciar acontecimientos doloro(divorcio, separación, muerte de un querido).

– Problemas con las relaciones paternliales.

– Problemas escolares.

99999

es

rido

en-ualim-na d

s dm-esen-enlaser en-ar

re-ións d

m-reies poen-u-

o- dispe-to.nosiel deeranoruear

go re di-

ue

tos

orori esraus-

di-osuraste a esos

– Llamadas de atención de padres o matros con carácter humillante.

– Búsqueda de afecto y atención.– Agredir a otros.– Deseos de reunirse con un ser que

fallecido.

Contrario a lo que se piensa, la existcia de un motivo no desencadena habitmente un acto suicida de inmediato, por pulso, sino que el niño comienza a dar userie de señales en su conducta quemanera general se traducen en cambiotodo tipo. Así tendremos que velar su coportamiento en la casa o la escuela (agrvos o pasivos), variación de hábitos alimticios (pérdida o aumento del apetito), los hábitos de sueño (insomnio, pesadilenuresis, exceso de sueño), de caráctde ánimo, dificultades en el aprovechamito docente, en el juego (desinterés, no pticipación con los amigos habituales), partir posesiones valiosas, preocupacpor la muerte y temas afines, hacer notadespedida, etcétera.

Un niño en el que se observen cabios como los señalados en el párrafo pcedente y que reúna otros factores de rgo suicida, debe ser evaluado en breveun profesional especializado en Salud Mtal (psicológicos o psiquiatras infanto-jveniles).

Los métodos elegidos por los menres para autodestruirse dependen de laponibilidad de éstos, de las propias exriencias y las circunstancias del momenSe citan: la ingestión de tabletas, veneagrícolas, kerosene, lociones para la pprecipitación, ahorcamiento, fuego, cortevasos sanguíneos, etcétera. Por lo genlas niñas intentan contra su vida a meedad que los niños y en los lugares qhabitualmente habitan o frecuentan (hogescuela, casa de amigos, etcétera).

Conocidos algunos factores de riespara la conducta suicida en el menor, secomienda la siguiente Guía para evaluar

2020202020

-

-

ee

i-

,y

-

e

--r

-

,

l,

,

-

cho riesgo y proceder de la manera en qse señala:

Pun1. Progenitores demasiado jóve- 1

nes o maduros.2. Dificultades en la captación 1

y control prenatal.3. Enfermedad psiquiátrica de los

progenitores. 24. Niño poco cooperador en la

consulta. 15. Niño que manifiesta cambios en

su comportamiento. 36. Violencia en el hogar y sobre

el niño. 37. Antecedentes familiares de

conducta suicida (padres,hermanos, abuelos) o amigoscon dicha conducta. 2

8. Antecedentes personalesde au-todestrucción. 2

9. Manifestaciones desagradablesde los progenitores en relacióncon el niño. 3

10. Situación conflictiva actual(hogar roto recientemente,pérdidas, fracasos escolares,etcétera). 2

Si la suma de la puntuación es mende 10, el niño debe ser interconsultado pel equipo de salud mental de su área, y smayor de 10 puntos, por un psiquiatinfanto-juvenil en breve plazo para sevaluación y manejo por el personal epecializado.

Como se evidencia en la guía, el méco de la comunidad debe detectar los niñcon riesgo suicida y proceder a sinterconsulta, participando de la misma pair habituándose con el manejo que de etipo de pacientes y sus familiares juntolos profesionales de la salud mental. Nonecesario asistir a la interconsulta de tod

00000

quncindoitiránte

iños

,

ar

.

.

cy

to

od

ur"

-

s y

A.,

a

y

in-

en

-

dio

n-

s",

e-

.A.

en

to

re,

M.

n

di-

s

ra-n-I):

ic.ents,-

sen- poren-

pro-icare- deio yie-

niro ao achaspo,mi-es-

en-los,unaos,er-

los menores con este rasgo, pero sí de allos más graves o que con más frecuetengan esta conducta, para ir entrenáse en este tratamiento, lo cual le permrealizar acciones de salud científicamemejor fundamentadas.

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

1. Barra, Flora de la. "Conducta suicida en n

y adolescentes", Pediatr., 5(3):152--7, Chile

jul.-ago., 1989.

2 . Calderón Colmenero, J., y R. Aguil

Esquivel:"Suicidio en niños", Rev. Ped. Mex,

55(1):51-2, México, ene.-feb., 1988.

3 . Kienhorst, C.W.M., W.H.G. Wolters, R.F.W

Diekstra y E Otte:"A study of the frequen

of suicidal behaviour in children aged 5

14", J. Child. Psychol Psychiat., vol. 28, No.

1:153-65, Holanda, 1987.

4 . Krarup, G., B. Nielsen y P. Rask: "Childho

experiences and repeated suicidal behavio

Acta Psychiatr. Scand., 83:16-19, Dinamar

ca, 1991.

5 . Mardomingo Sanz MJ.: Psiquiatría del niño y

del adolescente. Método, fundamento

síndromes, Ediciones Díaz de Santos, S.

España, 1994.

6 . Mardomingo Sanz M.J. y M.L. Catalin

Zamora:"Intento de suicidio en la infancia

la adolescencia: factores de riesgo", An. Esp.

Pediatr., 36, 6(429-32), España, 1992.

7 . :"Suicidio e intentos de suicidio en la

fancia y la adolescencia: )Un problema

aumento?", Pediatrika, vol. 12(118-21) Es

paña, mayo, 1992.

8 . :"Características de personalidad, me

familiar y rendimiento escolar en los inte

tos de suicidio en niños y adolescente

Pediatrika, vol. 12/5-10, España, enero-f

brero/92.

9 . Pagán Castro A.L., C. Parrilla Cruz y J

Sánchez Lacay:"Comportamiento suicida

niños", Boletín Asociación Médica de Puer

Rico, 74(10)284-88, Puerto Rico, octub

1982.

2020202020

e-a-

,

10. Pagán Castro A.L., C.E. Parrilla Cruz y S.

Parrilla Cruz. "Comportamiento suicida e

niños y adolescentes: intervención del mé

co de familia", Boletín Academia de Médico

de Familia de Puerto Rico, 74(10):284-88,

Puerto Rico, enero, 1990.

11. Rodríguez Pulido F., A. Sierra López, R. Gcia Marco, J.L. González de Rivera y D. Motes de Oca: La prevención del suicidio (prevención primaria, Psiquis, 317/90, vol.XI/90, 47-52, España.

12. Sarro, B. y C. de la Cruz. Los suicidios, Edito-rial Martínez Roca, España, 1991.

13. Vaz-Leal, F.J.:"PsychotherapeutManagement of suicide attempts in childrand early adolescents: working with parenPsychother". Psychosom. 52:125-32, España, 1991.

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgosuicidasuicidasuicidasuicidasuicida

en la adolescenciaen la adolescenciaen la adolescenciaen la adolescenciaen la adolescencia

La mortalidad por suicidio entre loadolescentes y jóvenes está incremtándose, particularmente en los varones,lo que se hace impostergable su prevción eficaz. Para lograrlo es necesaria la moción de salud, la protección específde los grupos de riesgo, el diagnóstico pcoz y tratamiento oportuno y adecuadoaquellas afecciones que lleven al suicidal intento de autodestrucción en cualqura de sus variantes.

La promoción de salud para preveesta conducta debe involucrar no sólprofesionales de la salud pública, sinotras personas que se relacionan, muveces durante mayor cantidad de tiemcon los adolescentes, como son: los faliares, los maestros y los propios adolcentes.

¿Qué se debe promover? Principalmte modos de vida saludables entre elcomo la práctica sistemática del deporte, sexualidad responsable, no hábitos tóxicdesarrollar múltiples intereses que les p

11111

ibre

que pere l

rta-os

oriae lol esrse-doses

sery elús-star ala laad

d, e, coes,en

ni los de noentedeació ocugo

d, e cela-

, lafaltaloto aliza-dasevaosíana,

nan l

ser eta-analaso-es, lo-

unstarad

ría enha-ue

ula-eseuen-tivauerta-ro-ea-

va,ual,m-cio- lasas vo-es del

m-ista-ap-ola-

dequenanños;s,on di-adtasen-

mitan un uso adecuado de su tiempo lentre otros.

Es útil también que el adolescente,aún no ha conformado plenamente susonalidad, desarrolle características qusirvan como tampón contra el compomiento suicida. Por tanto, debemadecuarlo en el amor a la patria, su histsus héroes y mártires, de manera quvivencie cercanos a él; incrementar etoicismo, la humildad, la modestia, la peverancia en el logro de objetivos elevaasí como la renuncia, cuando sea necria, lo cual indica flexibilidad sin dejar de uno mismo; el altruismo, la sensibilidad sentimiento solidario; el autocontrol, la bqueda de enfrentamientos o respuedisímiles a un mismo problema; el amoestudio, al trabajo, a los futuros hijos, familia y saber ser amigo; la generosidlos buenos modales, la caballerosidarespeto a su semejante en su personatumbres y opiniones; tolerar frustracionaceptarse tal y cual es; pensar positivamte, no con sobrevaloración subvaloración; confiar en sí mismo y endemás, así como desarrollar una sanaconfianza e incertidumbre frente a loconocido aún. Lograr que el adolescaprenda a exponer y defender sus ihasta que se convenza de su equivocaaceptándola sin dobleces cuando estorra, así como no alimentar aquellos rasnegativos del carácter como la vanidaegoísmo, la mezquindad, la envidia, loslos, la timidez, la autosuficiencia, la compcencia con lo logrado, la mediocridadchapucería, la terquedad, la duda, la de fantasía y proyectos elevados, la gnería, la impulsividad, la crítica hirientemérito, el desconocimiento o desvalorción del mérito ajeno, el fraude en tosus manifestaciones, la cobardía, la sión, las habladurías o chismes, la alevla crueldad, el maltrato a la flora o la fauetcétera.

Como se evidencia, se han menciodo algunos aspectos relacionados co

2020202020

,

-e

,s-

,a-

s

,ls-

-

s-

sn,-

sl-

-

-,

-a

personalidad del adolescente que debendesarrollados y no precisamente en estapa de la vida, sino desde la más temprinfancia, por lo cual es imprescindible educación de la familia, cuidadores, pernas que laboren en instituciones infantiletcétera. Pero, si esto no se ha podidograr, la adolescencia continúa siendobuen momento para empezar por no eestructurada por completo la personalidcomo apuntábamos antes.

La protección específica se hamancomunadamente, sobre aquellosdesventaja biosicosocial, como los que yan sido niños con riesgo suicida o los qen la propia adolescencia hayan acumdo diversos factores de riesgo hasta momento ausentes. Entre estos se enctran los que hayan realizado una tentade suicidio o un suicidio frustrado; los qpresenten alteraciones en su compomiento sexual en forma de precocidad, pmiscuidad, abortos, embarazos no desdos u ocultos, masturbación compulsique hayan sido víctimas de abuso sexviolación u otro delito de esta índole. Tabién hay que tener en cuenta las varianes en el comportamiento escolar, comodificultades en el rendimiento habitual, lfugas o deserción escolar, el desajustecacional, las dificultades en las relacioncon maestros y profesores, la presenciafenómeno trajín-trajinador con otros copañeros de estudio, la presencia de amdes con conducta suicida previa, la inadtación de determinados regímenes escres o militares (becas, servicio militar).

En el hogar, además de los factoresriesgo mencionados en la niñez, hay tener en cuenta aquellos que lo abandode manera permanente antes de los 15 ala identificación con familiares suicidadeprimidos o alcohólicos; convivencia cun enfermo mental como único pariente;ficultades socioeconómicas; permisividen el hogar de determinadas conducantisociales, lo que las refuerzan; pres

22222

na.

ida seiódooriti- deo-

etaen la

s en-

uer loar

fi-osión

la-

unpe

in

en

nos dseen

yo-

da-

ras

soun

la

yo-a o

ntodoo,

enle, un dos

ra

s ydos

ma-ta-ima,nto pa-cía,

on su

cia entre los familiares directos de persolidades antisociales, criminales, etcétera

En el aspecto social, el riesgo suicpuede incrementarse a través de noticiassacionalistas, sea por los medios de difusmasiva o por el rumor popular, cuando el alescente la identifica con la amistad, el amel heroísmo o cualquiera otra cualidad posva. También pueden aumentarlo la faltaapoyo social, la posibilidad de adquirir drgas, armas de fuego, etcétera.

Entre los factores de riesgo en esta pa se cita la eclosión de la enfermedad mtal, sobre todo los trastornos del humor yesquizofrenia. La denominación de trastor-nos del estado del ánimo o del humor hasustituido al término trastornos afectivoincluye los depresivos y bipolares. No etraremos a clasificar dichos trastornos, pno es el objetivo del presente texto, poque nos limitaremos a su diagnóstico, pticularmente el de los depresivos.

Un episodio depresivo mayor se dene por un síndrome formado por al mencinco de los síntomas que a continuacse relacionan:

1. Ánimo deprimido.2. Disminución del interés o pérdida del p

cer por las actividades habituales.3. Aumento o pérdida de peso (5 % en

período de un mes) o cambios en el atito.

4. Insomnio o hipersomnia casi diarias.5. Agitación psicomotora o lentitud.6. Fatigabilidad o pérdida de energía.7. Sentimientos inadecuados de culpa o

utilidad.8. Disminución de la capacidad de conc

tración o indecisión.9. Ideas de suicidio o de muerte.

Los síntomas se presentan al medurante dos semanas. Si la depresión etipo melancólico, de mayor severidad encontrarán al menos cinco de los siguites síntomas.

2020202020

-

n-n-,

--

s

-

-

-

-

se

-

1. Pérdida del interés o placer por la maría de las actividades habituales.

2. Falta de respuesta a estímulos agrables.

3. Mayor depresión en las mañanas.4. Insomnio matutino (despertar 2 ho

antes de lo habitual).5. Lentitud o agitación psicomotora.6. Anorexia significativa o pérdida de pe

(más del 5 % del peso corporal en mes).

7. Ausencia de trastornos previos depersonalidad.

8. Uno o más episodios depresivos mares anteriores con remisión completcasi completa.

9. Buena respuesta previa a un tratamiesomático antidepresivo adecua(antidepresivos, sales de litielectroshock).

El trastorno distímico, consistente un estado de ánimo deprimido o irritabque se prolonga diariamente duranteaño, se caracteriza por acompañarse dede los siguientes síntomas.

1. Descenso o aumento del apetito.2. Insomnio o hipersomnia.3. Fatiga o pérdida de energía.4. Disminución de la autoestima.5. Falta de concentración o dificultad pa

tomar decisiones.6. Sentimientos de desesperanza.

Generalmente comienza a los 21 añola ausencia de sintomatología durante meses excluye el diagnóstico.

En otras ocasiones, la depresión se nifiesta como abuso de drogas, dificuldes de comunicación, escasa autoestmutismo, inusual mal carácter, aislamiesocial, descuido personal, rebeldía condres y maestros, problemas con la polietcétera.

La esquizofrenia, otra enfermedad celevado riesgo suicida, requiere para

33333

as unsa-o el

ien-

nto,ad

on.uir

so-ad.

ca-

derca-uc-to

en-os-

rei-ar-

ina-ión

iosmu-

es o

os,

s, fi-

idaico, losnesio

en-iónar-

s elnaar-evi-cinaosoos-

ués

lacon

os, laio-ela-es-

se de

restes,

ter yob-

tos

diagnóstico de la presencia de síntompsicóticos, cuya duración debe ser demes, y la no adquisición del nivel de derrollo social correspondiente a la edad deterioro del nivel previo adquirido.

Dichos síntomas son:

1. Trastornos del contenido del pensamto, especialmente ideas delirantes.

2. Desorden en el curso del pensamiesobre todo la pérdida de la capacidasociativa.

3. Alucinaciones.4. Afectividad aplanada o inadecuada.5. Trastorno de la identidad personal c

extrema perplejidad hacia uno mismo6. Dificultad para llevar adelante y concl

la actividad habitual.7. Problema en las relaciones inter-per

nales y desorden en la psicomotricid

Otros autores consideran algunasracterísticas como las siguientes:

1. Trastornos evidentes y mantenidoslas relaciones emocionales, con mada tendencia a la reserva y las condtas inapropiadas en el contacinterpersonal.

2. Falta de conciencia aparente de la idtidad personal, que se traduce en pturas inadecuadas e investigación terativa de una parte del cuerpo (mirse en el espejo durante horas).

3. Preocupación excesiva por determdos objetos que no guardan relaccon el uso habitual.

4. Resistencia e intolerancia a los camben el ambiente con reacciones de cha ansiedad o miedo intenso.

5. Respuestas excesivas, impredeciblnulas a los estímulos sensoriales.

6. Asumir posturas extrañas, manierismestereotipias.

7. Deterioro del lenguaje adquirido.8. Preocupaciones religiosas, sexuale

losóficas, no usuales.

204204204204204

La adolescencia es la edad preferpara comenzar el trastorno esquizofrénaunque desde la infancia son frecuentessíntomas de ansiedad, las preocupacioexcesivas, los miedos y la timidez. El inictípico es la irrupción abrupta de los elemtos antes descritos, con intensa agitacy agresividad, aunque también puede dse el comienzo insidioso.

En no pocas ocasiones el suicidio eprimer síntoma evidenciable de uesquizofrenia, como una reacción de la pte aún sana de la personalidad ante la dencia de la desintegración que se avecon la enfermedad. Esto es muy peligrlos primeros días de ser admitido en un hpital psiquiátrico o inmediatamente despde ser egresado.

De manera general podemos dividirbiografía de los futuros adolescentes conducta suicida en tres etapas:

1. Infancia problemática.2. Recrudecimiento de problemas previ

con la incorporación de los propios deedad (cambios somáticos, preocupacnes sexuales, nuevos retos en las rciones sociales y en el rendimiento colar, etcétera).

3. Etapa previa al intento suicida, quecaracteriza por la ruptura inesperadarelaciones interpersonales.

La primera etapa engloba los factopredisponentes; la segunda, los reforzany la tercera, los precipitantes.

Al igual que en la infancia, la siguienguía práctica puede contribuir a evaluatomar la conducta según la puntuación tenida.

Pun1. Provenir de un hogar roto. 12. Progenitores portadores de

enfermedad mental. 23. Antecedentes familiares de

comportamiento suicida. 3

1

ord dou ilp ler ore des

sea icd esa

1ese

ma-

2n-s,nuenaa

om-

-re-da

- deso

ivi-

o-es,tar-

o,e- de-sen-o,bectoara

ctomo

sdadloslosar la

itanla-lco- losgos,pa- de

do-ro-cto

4. Historia de trastornos delaprendizaje, fugas de la escuela,inadaptación a becas o régimenmilitar. 2

5. Antecedentes personales deconducta de autodestrucción. 4

6. Cambios evidentes en el compor-tamiento habitual. 5

7. Amigos con conducta suicida. 2 8. Presencia de ideación suicida

y sus variantes (gestos, amena-zas, plan suicida). 5

9. Antecedentes personales deenfermedad mental. 4

0. Conflicto actual (familiar, pareja,escuela, etcétera). 2

Si la suma de la puntuación es maye 12, el adolescente debe ser trasladan servicio de psiquiatría infanto-juvenara su hospitalización y, de no ser posibequerirá de una valoración inmediata pl especialista en psiquiatría del equipoalud mental del área.

Otra valoración que puede realizarnte un adolescente potencialmente sua, incluye la exploración de los siguientspectos:

. Comportamiento suicida. Debeinvestigarse hasta la saciedad los dseos de morir, la idea suicida, los getos, las amenazas y el plan dautodestrucción, el método que va a eplear, circunstancias en que lo realizría, etcétera.

. Ámbito familiar. Relaciones disar-mónicas con padres, hogar roto, violecia familiar, padres enfermos mentalefamiliares con conducta suicida. Debeexplorarse las expresiones familiares qmanejen la autodestrucción como uposibilidad de poner fin a la vida y l

2020202020

a

,

i-

--

-

presencia de amistades con este cportamiento.

3. Cuadro clínico. Explorar signos de enfermedad mental, especialmente depsión, esquizofrenia y conducta suiciprevia del adolescente.

4. Estado psicológico. Precisar la presencia de desesperanza, sentimientossoledad, angustia, culpabilidad, abude alcohol, depresión, rabia, agresdad.

5. Motivos. Pérdida de una relación valisa, conflictos escolares, humillacionproblemas familiares, deseos de mase, etcétera.

Un comportamiento suicida afirmativun medio familiar que no constituye un adcuado soporte, la presencia de síntomaspresivos, desesperanza, agresividad o timientos de soledad y cualquier motivpor poco significativo que parezca, depresuponer la posibilidad real de un asuicida y se debe actuar con eficacia pevitarlo.

Para concluir, se debe considerar el ade autodestrucción en la adolescencia coun punto en el continuum de los problemaconductuales en cuestión y la neceside establecer diferencias entre estresores crónicos de sus vidas y estresores agudos que pueden precipitconducta suicida.

Entre los estresores crónicos se cla disfunción familiar, los fracasos escores, el abuso sexual y el consumo de ahol o drogas, entre otros; mientras queagudos pueden ser peleas entre amiconflictos amorosos, reprimenda de los dres que, como se evidencia, pueden yhecho forman parte de la rutina de la alescencia, pero que en un joven con pblemas emocionales pueden llevar al asuicida.

55555

.

ac

f

ts

e

:

g

th

ra

n

sed

i-

s y

a,

a-

iar

ui-

án

s",

.

D.

s-

om

toidalosdo-sta

atoio lalaeru- esa

ul-re-de lo

so-iónr-

e-ra-re--la el;),-

lí-naaz,vi-loru-su-roso yu-

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

1. Allebeck, P., C. Allgulander y LL

Fisher:"Predictors of completed suicide in

ohort of 50465 young men: Role o

personality and deviant behaviour", B.M.J.,

vol. 297, 176-8, Inglaterra, jul, 1988.

2. Berman, A. y R. Schwartz: "Suicide attemp

among adolescents drug user, A.D.J.C., vol.

144, 310-14, USA, march, 1990.

3. Eldrid, J.: Caring for the suicidal, Ed.

Constable, London, 1993.

4. Gilchrist V.J.: "Preventive health care for th

adolescent", Am. Fam. Physician, 43(3):869-

78, Canadá, march, 1991.

5. Grossman, D.C., B.C. Milligan y R.A. Dey

"Risk factor for suicide attempts amon

navajo adolescents", Am J Public Health,

81(7):870-4, USA, jul, 1991.

6. Hendin, H.: "Psychodinamics of suicide wi

particular reference to the young", Am J

Psychiatry, 147:2,190-95, USA, feb, 1990.

7. Kienhorst, C.W.M., E.J. De Wilde, R.F. Diekst

y W.H.G. Wolters:"Differences betwee

adolescent suicide attempters and depres

adolescents", Acta Psychiatr Scand, 85, 222-

28, Holanda, 1992.

8. Low B.P. y S.F. Andrews: "Adolescent suic

de, Med. Clin. Nort. Am., 74(5):1251-64,

USA, sept., 1990.

9. Mardomingo Sanz M.J.: "Psiquiatría del niño

y del adolescente. Método, fundamento

síndromes", Ed. Díaz de Santos, SA, Españ

1994.

10. Mardomingo Sanz M.J. y M.L. Catalina: "C

racterísticas de personalidad, medio famil

y rendimiento escolar en los intentos de s

cidio en niños y adolescentes, Pediatrika, vol.

12, 5-10, España, enero-febrero/1992.

11. Sánchez Lacay A., C. Parrilla Cruz y A. Pag

Castro: "Intentos suicidas en adolescente

Bol. Asoc. Med., vol 77:7,273-77, julio, 1985

12. Swedo S., D. Rettew, N. Kuppenheimer,

Lum, S. Dolan y E. Goldberger: "Can adole

cente suicide attempters be distinguished fr

At-Risk adolescents? Pediatrics, vol. 88, No.

3, 620-29, USA, sep., 1991.

2020202020

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgosuicida en el adultosuicida en el adultosuicida en el adultosuicida en el adultosuicida en el adulto

Siguiendo la línea de pensamienprecedente, los factores de riesgo suicen la adultez estarán conformados por que se arrastran desde la infancia y la alescencia más aquellos inherentes a eetapa de la vida. Como se evidencia, trde llevar a la mente del lector un principen la prevención de la conducta suicida:realización de un corte longitudinal de vida del paciente que permita comprendpor qué determinado motivo, común a mchos sujetos, desencadena un acto denaturaleza en unos y no en otros.

Entre los factores de riesgo en el adto es necesario mencionar en un lugar pferencial el alcoholismo. En este período la vida adquiere categoría de enfermedadque hasta entonces fue una costumbrecialmente aceptable, pero con la reiteracdel tóxico, se convirtió en un consumo pejudicial y/o un hábito propiamente dicho.

El diagnóstico de alcoholismo se pude realizar mediante la aplicación de valociones, pruebas y test (Mast, Mast abviado, CID, CAGE, Jellinek); la historia clínica y los marcadores biológicos como gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) yvolumen corpuscular medio (VCM)enzimas sanguíneas (TGO y TGPcolesterol, triglicéridos y la creatinfosfoquinasa (CPK).

Desde el punto de vista meramente cnico, se puede plantear la existencia de ualcoholización física dada por: carcongestiva, venillas en pómulos y nariescleróticas amarillentas, voz ronca, momientos torpes, marcha oscilante y tembfino en las manos, disminución de la agdeza visual, repugnancia a los dulces, doración profusa, parestesias en miembinferiores, hígado aumentado de tamañdoloroso, eritema palmo plantar, disminción del vello, alopecias, etcétera.

66666

dabiosri-rdi-da

iónnto,conen-

lis- seiá-mo

:

nti-que

máro-

a enpe-

de sus al-

la-on-s al

de fí-

e y

deparado.r ela-

sanión

conel

xi-ici-po-los

ges-a-

lco-

ti-an-

de del

is-lco-

as.or.

anso-cte-

ilia

La alcoholización psíquica estaría dapor las siguientes manifestaciones: camdel humor, irritabilidad, reacciones colécas, remordimientos, tristeza, llanto, péda de memoria y agilidad mental; elevasusceptibilidad, tensión interior, propensa los celos y a culpar a otros; aislamieinseguridad, búsqueda de relaciones otros alcohólicos, vulnerabilidad a los evtos vitales, etcétera.

La dependencia del alcohol, alcohomo crónico o enfermedad alcohólica,diagnostica según la Asociación Psiqutrica de América cuando se producen comínimo tres de los siguientes síntomas

1. Con frecuencia se bebe en mayor cadad o por un período más largo del pretendía.

2. Un deseo persistente, con esfuerzoso menos inútiles para suprimir o contlar su consumo.

3. Una gran parte del tiempo se empleobtener y consumir el alcohol o recurarse de los efectos de su ingesta.

4. Intoxicación frecuente o síntomas abstinencia cuando tiene que realizaractividades habituales, o ingesta decohol en situaciones arriesgadas.

5. Reducción de actividades sociales,borales, culturales o recreativas a csecuencia de la ingestión de bebidacohólicas.

6. Uso continuado de alcohol a pesarser consciente de tener un problemasico, psicológico o social persistentrecurrente.

7. Tolerancia notable con necesidadincrementar las cantidades de alcohol lograr la intoxicación o el efecto desea

8. Síntomas de abstinencia al suprimitóxico, como temblor en lengua, párpdos y manos, náuseas, vómitos, cancio, cefalea, palpitaciones y sudoracexcesiva.

2020202020

s

-

-

9. Calmar los síntomas de abstinencia la ingestión de alcohol ("matar ratón","aplomar").

Una vez que se diagnostica esta tocomanía, debe considerarse el riesgo suda. Las siguientes características predisnen al intento de autodestrucción en alcohólicos:

1. Tener bajo nivel socioeconómico.2. Ser joven y del sexo femenino.3. Comenzar a edades tempranas la in

tión de alcohol y los problemas derivdos de dicha ingestión.

4. Consumir grandes cantidades de ahol cada vez que se ingiere.

5. Tener comorbilidad: personalidad ansocial, depresión mayor, trastorno de siedad.

6. Poseer familiares con antecedentesintentos suicidas, los cuales abusanalcohol.

Las siguientes características predponen a la autodestrucción entre los ahólicos.

1. Pertenecer al sexo masculino.2. Tener pobre apoyo social.3. Ingerir frecuentemente bebidas alcohólic4. Padecer un episodio depresivo may5. Padecer enfermedades médicas.6. No poseer empleo.7. Vivir solo.8. Tener pensamientos suicidas.

Los trastornos depresivos continúsiendo un factor de riesgo en el adulto, bre todo si cumplen las siguientes cararísticas:

A. Temática suicida

1. Intentos suicidas previos.2. Casos de autodestrucción en la fam

o en el entorno.

77777

di-

laho

do

fes

si-

les.

a y

hu-

as.

eli-

des-ad,ivo

elgru-

n yucti-en-a.

gus-eas

e-un-

ntea.er- esca

cene nohaytentas, laasg,sela,usiéncosrmi-ina,a,s,,

s, yer

al,on-denen-e laea- deden,os,

3. Amenazas de suicidio (directas o inrectas).

4. Expresión de ideas concretas sobreejecución o los preparativos de dicacto.

5. Calma inquietante tras un períosuicidal y de agitación.

6. Sueños de autodestrucción, catástro

B. Síntomas y comorbilidad

1. Angustia o agitación.2. Trastornos crónicos del sueño.3. Inhibición de los efectos y de la agre

vidad.4. Fase depresiva que finaliza.5. Nosomanía o enfermedades incurab7. Comorbilidad por alcoholismo.

C. Entorno

1. Desórdenes familiares en la infanciadolescencia.

2. Ausencia o pérdida de contactos manos (aislamiento, desengaño).

3. Dificultades profesionales o financier4. Ausencia de un fin en la vida.5. Ausencia o pérdida de relaciones r

giosas sólidas o de otro tipo.

Se considera que la asociación de esperanza, sentimientos de culpa, inutiliddelirios diversos con un humor depresposee gran riesgo suicida.

En relación con la esquizofrenia enadulto, se considera que existen dos pos de pacientes suicidas:

1er. grupoPacientes con aceptable recuperaciófranca regresión de sus síntomas prodvos (alucinaciones, delirios), pero con stimientos de frustración y desesperanz

208208208208208

.

2do. grupoPacientes en los que predominan la antia, la agitación, las alucinaciones y las iddelirantes.

También en los esquizofrénicos puden tener riesgo suicida los efectos secdarios de los neurolépticos, principalmela depresión postratamiento y la acatisi

Por último, en relación con esta enfmedad, se dice que la autodestruccióndifícil de predecir y es un peligro que nundebe ser olvidado.

En la adultez generalmente se padedeterminadas enfermedades que, aunquson privativas de esta etapa de la vida, que tenerlas en cuenta cuando coexiscon otros factores de riesgo. Entre éstenemos: la enfermedad de Parkinsoncorea de Huntington la sífilis terciaria, lendocrinopatías (Addison, Cushinhipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetemellitus), carcinoma de la cabeza dpáncreas, anemia pernicioscolagenopatías (artritis reumatoidea, luperitematoso sistémico), etcétera. Tambconstituyen un factor de riesgo los fármaque necesariamente se utilizan en detenadas enfermedades, como son: ClonidMetildopa, Propanolol, ReserpinAmantadina, Levodopa, fenotiacinabutirofenonas, barbitúricosanticonceptivos orales, digitálicoDisulfiram, benzodiacepina, esteroidesotros que tienen en común sprodepresivos.

En la mujer el síndrome premenstrucon los cambios hormonales que trae csigo, y la menopausia, a la que se añafactores socio-psicoculturales (independcia de hijos, pérdida de belleza física y dcapacidad de procrear, imposibilidad de rlizar deseos frustrados, competenciasnuevas generaciones, etcétera), puejunto a otros factores de riesgo asociadprecipitar un acto suicida.

ro-go-ca-

estana

o-dens yer el aldol ystaedeendelue. Ladeis-

ca- la

er, asífe-ónli-temi-iónue-azojass denao-ster

l eln lastae,

ipi-.

des-pre-tra az derso-ada,

e noitarspe-a de.r en rea-idio quepornte. ac-eden

yaiza-

l.

ida.

ho-

ra-va-

ma-mas

ntos

También los adultos que tratan de pteger sus familias, su profesión o sus necios de algún escándalo que ellos han osionado, poseen gran riesgo suicida, en situación ven en la autodestrucción urespuesta a esos problemas.

En los adultos, a diferencia de los adlescentes, existen dos esferas que pueconvertirse en generadoras de conflictoque en determinados sujetos pueden smotivo de un acto suicida. Nos referimosmatrimonio y el trabajo. Se ha comprobaque un buen funcionamiento matrimonialaboral, puede ser un antídoto contra econducta. Se ha demostrado que puconvertirse en un factor suicidógeno determinados sujetos, principalmente sexo femenino, una relación matrimonial qno satisface las espectativas originalesmujer soltera tiene menos riesgo autodestrucción que el hombre en esta mma condición, mientras que el hombre sado posee menos peligro suicida quemujer en dicha situación.

El desempleo, sobre todo en el primaño, puede ser un factor predisponentecomo el fracaso en el ejercicio de una prosión, lo cual se mide por la insatisfaccilaboral (actitud) y por la falta de éxito (reazación), tanto en la culminación eficiende las tareas como en los logros econócos; la pérdida de prestigio, de aceptacy de realización personal, los cuales pden deberse a déficit de aptitudes, rechvocacional, capacitación deficiente, baremuneraciones, escasas posibilidadedesarrollo personal, ocupación monótoy repetitiva, obsolencia por cambios tecnlógicos y tendencias neuróticaautodestructivas que inducen a comeerrores y fracasar.

Es en esta etapa de la vida en la cuasujeto interactúa más intensamente cosociedad y el éxito o fracaso de einterrelación individuo-sociedad pued

209209209209209

junto a con otros factores, evitar o prectar un intento o un suicidio consumado

En relación con esto, vemos que la moralización, condición mental que se senta cuando un individuo se encuensí mismo de manera persistente incapadominar situaciones que él y otras penas esperan solucione de forma adecuo experimenta un malestar continuo qulogra explicar con certeza, puede precipun acto suicida, por la carga de deseranza, desamparo, retraimiento y pérdidla autoestima que dicho estado posee

Otra condición que hay que valorael riesgo suicida de un adulto, es haberlizado previamente un intento o un suicfrustrado, entendiendo como tal aquelno tuvo éxito en sus propósitos sólo un error de cálculo o por otro accideEstos individuos pueden repetir dichostos y existen algunos factores que pupredecirlos, como los siguientes:

1. Historia de tratamiento psiquiátrico,sea de forma ambulatoria u hospitaldo.

2. Poseer una personalidad antisocia3. Abusar del alcohol u otras drogas.4. Pobres condiciones materiales de v5. Desocupación.6. Antecedentes criminales (lesiones,

micidio, robo, etcétera).

A continuación se pone a consideción del lector otra guía práctica para eluar el riesgo suicida en la atención priria, la cual consta de los siguientes tecon sus respectivas puntuaciones:

Pu 1. Los familiares temen que el pa-

ciente realice un intento suicida. 3 2. Actitud poco cooperadora del in-

dividuo en la entrevista. 2 3. El paciente expresa deseos de

morir. 2

een-

sao.

18 1,odos.sinelon

nesi-o,ua-uno-

y

ess

e:r",

,

pyer-,

e

e,

i-

va-

yo,

ui-

uel y

el in-, losasas lasen-la-

4. Manifiesta ideas suicidas. 4 5. Expone un plan de autodestruc-

ción. 5 6. El sujeto tiene antecedentes

de trastornos psiquiátricos. 4 7. Posee antecedentes de hospita-

lización psiquiátrica reciente. 2 8. Tiene antecedentes de intento

suicida. 3 9. Posee antecedentes familiares

de conducta suicida. 310. Presencia de un conflicto actual. 2

Para la valoración del riesgo dautodestrucción se procederá de la siguite manera:

A. Si la suma de la puntuación sobrepalos 18, el sujeto debe ser hospitalizad

B. Si la suma se encuentra entre 10 apuntos sin contabilizar las preguntas4 y 5, el individuo debe ser observadpor parte de un personal especializaen las instituciones correspondiente

C. Si la suma es menor de 10 puntos contabilizar las preguntas 1, 4 y 5, paciente debe ser interconsultado cun experto en salud mental.

Esta guía, como las precedentes, tiela ventaja de evaluar el riesgo sin necedad de realizar un diagnóstico psiquiátricasí como normar qué hacer en cada sitción, y sólo requerir para su obtención, interrogatorio al paciente y si éste no copera, al familiar.

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

1. Beck, A., G. Brown, R. Berchick, B. Stewart

R. Steer:"Relationship between hopelessn

and ultimate suicide: A replication with

psychiatric outpatients", Am J Psychiatry,

147:2,190-5, feb, 1990.

210210210210210

2. Camuel Y., M. Rotenberg y E. Cain"Completed suicide at age 50 and oveJ.A.G.S., vol, 38, No. 6, 640-4, jun, 1990.

3. Eldrid, John: "Caring for the suicidal", Ed.Constable, London, 1993.

4. González M., Ricardo: Psiquiatría para mé-dicos generales, Ed. Científico-Técnica, Cuba1988.

5. Heinrich K., y A. Klimke. "Suicide inpsychiatric clinic patients", Z-Klin-Psychol-Psycholpathol-Psychother, 38(2):99-180,1990.

6. Modestin, J. y W. Boker: "Neuroleptic theraand suicide. Review of the literature and psonal resultc", Fortschr-Neurol-Psychiatr.60(4):154-62, apr, 1992.

7. Motto J.A.:"Estimation of suicide risk by thuse of clinical models", Suicide and Life-Threatening Behavior, vol. 7(4):236-45,Winter, 1990.

8. Motto J.A. y A. Bostrom: "Models of suicidrisk. Nice person", Crisis, 11(2):37-47, nov.1990.

9. : "Empirical indicators of nearterm suicde risk", Crisis, 11(1):52-9, may, 1990.

10. Pérez Barrero, S.A. "Guía práctica para la eluación del riesgo suicida". Rev Psiq. Peruana,1:33-36, Perú, 2da. época, 1994.

11. Roy A., D. Lamparsk, J. de Jong, V. MooreM. Linnoila:"Characteristic of alcoholics whattempt suicide", Am. J. Psychiatry147(6):761-5, jun, 1990.

12. Siomopoulos V.: "When patients consider scide. Risk factors to watch for", Post-graduateMed., vol 88, No. 3, 205-13, sept, 1990.

13. Sarro B. y C. de la Cruz. "Los suicidios", Ed.Martínez Roca, España, 1991.

14. Psiquiatría Peruana 12, Anales del XII Con-greso Nacional de Psiquiatría, Eds. ManZambrano, N. González, Leonardo CastilloD. Aitor, 1992.

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgosuicida en la vejezsuicida en la vejezsuicida en la vejezsuicida en la vejezsuicida en la vejez

A pesar de la presión popular sobresuicidio en la juventud y las numerosasvestigaciones en torno a ese fenómenoancianos son los que tienen mayores ten este aspecto. En la medida en quepersonas mayores constituyan el segmto de más rápido crecimiento de la pob

iossti-r lo

losua

etin-

u-

xi-

pa-

eceto

n-os,ose l. Eor-ferul-

eci el: laón;e lid

ónlor,

enro-piaila-lia-co

tes sone se

stachasidiosita-

ual- de, so-sneastor-rme-, alestaulto,nosza,nte

con-ntanria,

nto

ión,esoles,tas,io-nes,rti-as, co-una conpri-man elede

unado-

con-po

ción, el número absoluto de sus suicidcontinuará incrementándose y se pronoca que para el año 2030 será el doble, poque se hace necesario profundizar enfactores de riesgo en la vejez para atenen cierta medida dicha predicción.

Es conocido que esta conducta enanciano tiene los siguientes rasgos distivos:

a) Realizan menos intentos de atodestrucción.

b) Usan métodos mortales.c) Reflejan menos señales de aviso.d) Dichos actos son premeditados, refle

vos.e) Pueden asumir la forma de suicidios

sivos (dejarse morir).

Por estas características se hace nsario que se conozcan los diversos facres de riesgo para esta conducta.

El envejecimiento trae consigo el abadono de la profesión o de otros objetivreducción del vigor físico, cambio en lplaceres sensuales y una conciencia dmuerte desconocida en etapas previasanciano no siempre aporta síntomas pque teme le puedan diagnosticar una enmedad grave o porque asuman sus difictades como parte del proceso de envejmiento. Entre los problemas físicos queanciano debe afrontar se encuentranpatología artrítica, que afecta la locomocilas enfermedades cardiovasculares, qumitan el ejercicio físico; la enfermedaneurológica, que compromete la funciintelectual, y el cáncer, que ocasiona dodependencia y muerte.

Los problemas emocionales incluycierta depresión y una alteración de la ppia estima, a lo cual se añaden las propresiones sociales derivadas de la jubción, la dependencia, la muerte de famires y amigos, la pérdida de la seguridad enómica, entre otras.

2121212121

r

l

--

al

-

-

-

s

-

Como se evidencia, existen suficiencondiciones inherentes a la vejez queun caldo de cultivo adecuado para qumanifieste esta conducta.

El intento de autodestrucción en eedad es un serio problema, pues en muocasiones se trata de verdaderos suicfrustrados por su alto grado de premedción; por los métodos utilizados, que usmente son violentos; por la existenciaenfermedades médicas concomitantesbre todo las que se acompañan de dien el caso de dolencias físicas o los tranos depresivos en el grupo de las enfedades mentales. Esta última condiciónigual que en el adolescente, se manifien ocasiones de manera diferente al adcon cierta atipicidad, ya que los anciadeprimidos restan importancia a la tristeinsistiendo en quejarse fundamentalmede los síntomas físicos que les llevan a siderarse a sí mismo enfermos y frecuemédicos internistas o de atención primalo que prolonga el inicio de un tratamieantidepresivo específico.

Las señales biológicas de la deprescomo el insomnio, pérdida del apetito, py energía; los trastornos gastrointestinacomo la pirosis, acidez, digestiones lenconstipación; los síntomas cardvasculares, tales como las palpitacioprecordalgias; los síntomas ostiomio aculares, como las mialgias, artralgilumbalgias y dolores de espalda, sonmúnmente atribuidos por el anciano a enfermedad física como se señalabaanterioridad, y si el médico de atención maria no está familiarizado con esta forde presentación del trastorno afectivo epaciente, una depresión no suicida puconvertirse en suicida.

Otras veces la depresión adquiereforma de presentación demencial (pseudemencia depresiva), sobresaliendo la fusión mental, la desorientación en tiem

11111

la

c-s se

do-es, des,e

ci-n-ar

ia-n-

uyíass,t-

rin-n-

al-co-lasranón

en-u-

on

tes-ti-e-n-

erae-

ei-"

enar

ue

n-

deeta-osi-

-or

os

y espacio, la labilidad afectiva e inclusoincontinencia urinaria.

Para una mejor clasificación de los fatores de riesgo en los ancianos, éstopueden dividir en:

A. Factores médicos:

1. Enfermedades crónicas, terminales, lorosas, invalidantes y discapacitantcomo la de Parkinson, la demenciaAlzheimer o de otro tipo, las neoplasiala diabetes mellitus complicada dretinopatía o polineuropatía discapatante, la insuficiencia cardíaca cogestiva, la enfermedad pulmonobstructiva crónica.

2. La hospitalización periódica del ancno, así como ser sometido a interveciones quirúrgicas frecuentes.

3. Los tratamientos prodepresivos mutilizados para contrarrestar patologque padece el anciano (digitálicoPropanolol, L. Dopa, Indometacina, ecétera).

4. Las enfermedades prodepresivas, pcipalmente la arteriosclerosis, demecias, la de Parkinson, entre otras.

B. Factores psiquiátricos:

Se incluyen las depresiones de cuquier etiología, el abuso de drogas o alhol, los trastornos crónicos del sueño, psicosis delirantes paranoides con gdesconfianza y agitación, y la confusimental.

C. Factores psicológicos:

Los ancianos que sufren de sentimitos de soledad e inutilidad, inactivos, abrridos, con falta de proyectos vitales y ctendencia a revivir el pasado.

212212212212212

D. Factores familiares:

1. Pérdida de seres queridos por muernaturales o por suicidio. La viudez durante el primer año es un momento críco para el anciano, durante el cual pude ocurrir la llamada autodestrucciópasiva, en la que el evento vital doloroso desencadena una depresión y altademás el sistema inmunitario, lo qufacilita la patología somática, principalmente las infecciosas.

2. El abuelo"pin-pon" es otra condición driesgo suicida y se produce con la mgración forzada del anciano (le"rotanentre los familiares).

3. El ingreso en un hogar de ancianos su etapa de adaptación puede reactivsituaciones de desamparo previas qprecipiten un acto autodestructivo.

E. Factores socio-ambientales:

1. La jubilación.2. El aislamiento social.3. La actitud hostil, peyorativa o

despreciativa de la sociedad hacia el aciano.

4. La pérdida de prestigio.

Éstos son algunos de los factores riesgo que se pueden encontrar en esta pa y que mientras mayor número de éstse acumulen, mayor será el riesgo de termnar su vida por suicidio.

La siguiente guía práctica pudiera ayudar a evaluar dicho riesgo en la vejez pparte del médico de atención primaria:

Punt1. Vivir solo. 22. Padecer una enfermedadfísi-

ca que ha requerido ingresosfrecuentes y tratamientos pro-longados. 2

ornaor

icge

:",

e

d

ld

ic

:

n

i-enloss

senteo-je-oso-e

caor-

s,-a

n-ia-i- en- o

un la

uereen-e

r,é- y

3. Padecer una enfermedad mental. 34. Tener antecedentes personales

de conducta suicida. 35. Poseer antecedentes familiares

de dicha conducta. 16. Actitud poco cooperadora en la

entrevista. 27. Expresar deseos de descansar de

todo, no dar más trabajo a otros,no hacer falta a otros. 4

8. Manifestar ideas suicidas. 59. Cambios de conducta en forma de

aislamiento, agresividad, agitación,llanto frecuente de pocos días deevolución. 3

10. Negarse a recibir ayuda por consi-derar que es inútil a pesar de man-tener una actitud adecuada en laentrevista. 5

Si la suma de la puntuación es mayde 9, el anciano debe ser remitido a uunidad psiquiátrica para ser examinado pel personal especializado.

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

1. Bron, B.: "Suicidal risk in endogenous, neurotand reactive depression in advanced aSchweiz-Arch-Neurol", Psychiatr, 14(3):229-53, 1990.

2 . Comuel Y., M. Rotenberg y E. Caine"Completed suicide at age 50 and overJ.A.G.S., vol. 38, No. 6, 640-44, jun, 1990.

3 . De las Heras F. y M. Dueñas: "Etiopatogeniaincidencia del suicidio entre los ancianos, RevEsp de Geriat y Geront, vol. 23, 23-30, ene-ro-febrero, 1988.

4 . Ekeberg O., y I. Aargaarald: "Suicide anattempted suicide among-the elderly", Tidsskr-Nor-Leageforen, III(5):562-4, feb., 1991.

5 . Frierson R.L.: "Suicide attempts by the aand very old", Arch Intern Med., 151(1):141-4, jan., 1991.

6 . Kalb, R. y E. Lungershausen: "Fortschr-Med,188(9):168-72, mar, 1990.

7 . Lester D., y B. Yang: "Social and economcorrelates of the elderly suicide rate", Suici-

2121212121

de-Life-Threat-Behav. 22(1):36-47, Spring,1992.

8 . Tobias, O.R., R. Pary y S. Lippimann"Preventing Suicide in older people", Am Fam-Physician., 45(4):177-13, apr., 1992.

9 . Walshe, T.: Manual de problemas clínicos eMedicina Geriátrica, E.R., 1987.

Algunas técnicasAlgunas técnicasAlgunas técnicasAlgunas técnicasAlgunas técnicasde interde interde interde interde intervvvvvenciónenciónenciónenciónención

Conociendo los factores de riesgo sucida, el médico de atención primaria está mejores condiciones para detectar aquelindividuos suicidas en potencia y las guíaprácticas pueden trazar la conducta quedebe seguir para que este tipo de paciesea valorado de forma precoz por profesinales de la salud mental, los que sin obción, están científicamente más capacitadpara profundizar en el diagnósticnosológico, perturbabilidad y letalidad potencial de la persona con riesgo dautodestrucción, así como la terapéutique debe seguir, sea hospitalizado o de fma ambulatoria.

No obstante, se considera por muchoy entre ellos el autor del libro, que la prevención de este acto no es un problemexclusivo de las instituciones de salud metal, !léase equipos de salud mental, psiqutras y psicólogos!, sino de toda la comundad, sus organizaciones, institucionesindividuos. En la medida en que mayor catidad de personas, sean profesionalesvoluntarios, sepan qué hacer frente a paciente con riesgo suicida, mayor seráposibilidad de evitar que se autolesione.

Lo primero que se debe saber es quna persona con dicho riesgo no siempestará sentada frente a un médico de atción primaria o un psiquiatra. Se le puedencontrar como vecino, amigo, familiacompañero de estudios o de trabajo, etctera, por lo cual la primera ayuda puede

33333

á

criu-óne-

cesneneacue

ce

n-a- lodeie-n

i-u-les

isisoueasri-doli-

i-i- avi-d,

ter edelaia,i-

gocer

yauced,n-

o,to; dee-

alal,naúnoses.or-os yuer-sín-ón.nirosuierión

ui-e-m-

únci- pa-

.ri-to,

queenMe-

debe ser brindada por aquel que esté mcerca de él en el momento de crisis.

Lo segundo es que una persona en sis suicida no es un criminal ni un loco frioso capaz de realizar cualquier agresino sólo contra él sino contra otros. Genralmente se trata de personas muy infelique piensan en autodestruirse por no teotras formas de adaptarse a situaciodolorosas de sus vidas. Y tercero, se hnecesario eliminar creencias erróneas qse han arraigado en los que desconoesta conducta, como las siguientes:

1. "La gente que habla de suicidarse nuca lo hace". No es cierto, aproximadmente el 75 % de los que se suicidanhabían intentado con anterioridad, y cada 10 personas que lo hicieron, 9 dron aviso de lo que ocurriría o habíahablado de ello.

2. "El suicidio se comete sin previo avso". No es verdad, la persona da mchas señales verbales y extraverbade sus propósitos.

3. "El paciente que se repone de una crsuicida no tiene peligro de recaer". Nes cierto, pues casi el 50 % de los qatravesaron dicha crisis, llevaron a víde hecho el suicidio dentro de los pmeros tres meses siguientes, cuantodo parecía pensar que el mayor pegro había transcurrido.

4. "Todo el que se suicida está deprimdo". Aunque todo deprimido es un sucida potencial, no todo el que lo llevaefecto lo es, pues puede ser un indiduo con un trastorno de personalidaalcohólico, etcétera.

5. "El suicidio se hereda". No es cierto, ésno se hereda, lo que puede sucedeque se herede la predisposición a pacer determinadas enfermedades en que éste puede ocurrir (esquizofrentrastornos afectivos) o que se imite dcho comportamiento anormal.

2121212121

s

-

,

rse

n

s-s

6. "Hablando con un individuo con riessuicida sobre el tema, se puede haque lo lleve a cabo". No es verdad,que se ha comprobado que esto redel riesgo, y es la primera posibilidaquizás irrepetible, de iniciar su preveción.

7. "El suicidio no puede ser prevenidpues ocurre por impulso". No es cieren 1949, E. Ringel examinó 745 casosintentos suicidas con el objetivo de dterminar su estado psíquico previoacto y describió el síndrome presuicidque aunque no forma parte de ninguenfermedad psiquiátrica, es un comdenominador de todos los trastornpsíquicos, y la persona en crisis lo Dicho síndrome presuicidal está confmado por constricción de sentimiente intelecto, inhibición de la agresiónfantasías suicidas, las cuales se refzan entre sí. La detección de estos tomas puede evitar la autodestrucci

8. "Sólo los psiquiatras pueden preveel suicidio". No es verdad, en párrafprecedentes recalcamos que cualqpersona puede ayudar a la prevencdel mismo.

9. "El abordar a una persona en crisis scida sin preparación para ello, sólo mdiante el sentido común, es perder el tiepo". No es cierto, si el sentido comnos hace asumir los siguientes prinpios, será una valiosa ayuda para elciente potencialmente suicida:

– Escuchar con atención a la personaen crisis, facilitando su desahogo

– Durante el discurso del sujeto en csis se deben utilizar, en su momenfrases cortas que le hagan sentir lo comprendemos y lo tomamos serio. Estas frases pueden ser:"imagino", "Entiendo", "Es lógico", "Claro", "No es para menos", etcétera.

44444

or-do

l-rucsen-a-

o,nto

lla

un

is yeré-

-te-al-ul-

r e de se

enm

annti

-

-

s.

-l-

ens ei-stáili--

e

an-

ennno

– Preguntar siempre sobre el comptamiento suicida según lo indicaal inicio de este libro.

– Ayudarle a que encuentre otras aternativas que no sea la autodestción, aunque no confíe en aquellaque no pueda realizar inmediatamte. Ejemplo:"Yo voy a irme de la csa" (sin tener otro lugar dondevivir);"Me voy a olvidar de él" (comsi la memoria fuera como la pizarraque se puede borrar en un momey no quedar huellas de lo escrito);"Tengo que cambiar para que evuelva" (a pesar de que ella no desea nada más con él y ya tienenuevo amante).

– No dejar sola a la persona en crishacer todos los esfuerzos por atrala a los profesionales de la salud (mdico de atención primaria, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, etcéra), o a los servicios de salud en cuquiera de sus modalidades (constorios, policlínicos, hospitales).

Si estas premisas son utilizadas pollamado sentido común, un gran númerolos que hoy intentan contra su vida oautodestruyen, no lo harán.

Otra forma de abordar al individuo situación de crisis es lo que se ha denonado primera ayuda psicológica, que tie-ne puntos de contacto con lo descrito teriormente, como se comprobará a conuación según el siguiente diagrama.

Primera ayuda psicológica

Etapa Sí No

I. Establecer Escuchar. Contar su pro contacto. pia historia. Reflejar senti-Ignorar mientos sentimientos.

2121212121

-

-

l

i-

--

Aceptación Bromear, no darimportancia

II. Conocer la Formular pre- Atenerse a pre dimensión gutnas abier- guntas con res- del problema.tas para faci- puestas sí o no.

ilitar expre- sión de senti- mientos y co- nocerlos.

Evaluar el pe-Ignorar o noligro suicida. explorar el peli-Preguntar di- gro suicidarectamente sies necesario.

III. Posibles Abordar los No explorar soluciones. obstáculos di- los obstáculo

rectamente.Establecer Visión del túnel.prioridades.

IV. Acción con- Tomar una Ser tímido. creta medida a tiem-Ser indeciso.

po.Ser directivo, Retraerse deconfrontar asumir respon-

sabilidades cuando sea necesario.

V. Seguimiento. Realizar re- Dejar la evalua-contacto pa- ción a otro quera evaluar no conoce loprogreso o sucedido.retroceso.

Si el individuo ya ha realizado una tentativa de suicidio, la primera medida es savar su vida, por lo que hay que apoyarseun médico que evalúe los posibles dañoimponga el tratamiento oportuno que impda futuras secuelas. Pero si el sujeto een condiciones de cooperar, se debe factar la comunicación con la intención de conocer cuál ha sido el móvil que expliqudicha conducta.

Un intento de autodestrucción es unforma desesperada de decir algo y se cosidera un grito de ayuda o socorro. Es, definitiva, un mecanismo de adaptacióanormal que nos dice que el paciente

55555

dos haral-ica-

ar,ua-

a-

ica

la-

a-

a-ntenanto

coner-n-que espi-

adoa yr loayu de

a- recto

a niien-

ta-ur-

zo,s.

aslas dea,n-ta-

asidaua-

ios

s

a

.

i

e

r-u-e,o-de

encuentra o no tiene otros más adecuaPor lo tanto, hay que entender qué nosquerido comunicar con ese acto. Genemente éstos son algunos de los signifdos del intento suicida:

1. Posibilidad de dormir para descanstemporalmente, del agobio de una sitción intolerable.

2. Expresar rabia, inconformidad, frustrción.

3. Debut de una enfermedad psiquiátrde relevancia.

4. Reacción ante la pérdida de una reción valiosa.

5. Forma inadecuada de vivir.6. Reclamación de apoyo.7. Agredir a otros.8. Evitar el dolor físico o la enfermedad f

tal.

Conociendo estos posibles significdos, se puede entender mejor al paciesuicida y ayudarlo más eficazmente. Uvez logrado establecer la causa del intesuicida, se debe continuar escuchandopaciencia y sensibilidad, y mantenerse cca del sujeto para disminuir los sentimietos de soledad tan frecuentes en ellos, perciban que se les acepta, a pesar deanómala conducta. Es de importancia catal que el paciente comprenda, si su estmental lo permite, que esa vida es suyque nadie mejor que él debe cuidarla, poque nuestra función es tratar de que se de, es decir, trabajar juntos por la opciónvivir, no de morir.

Al mismo tiempo, debemos ser sagces observadores de nuestras propiasacciones, teniendo en cuenta que el afeno es una técnica terapéutica reconocides suficiente para darlo a todos los pactes, por lo cual debe dosificarse.

También deben evitarse las manifesciones de odio, desprecio, indiferencia, b

216216216216216

.

a

-

-

la o cualquier otra que traduzca un rechaconsciente o no, a este tipo de persona

Al igual que debemos velar nuestrreacciones, no menos importantes son del sujeto, que puede asumir actitudesvíctima, de autocompasión, manipulativfrancamente hostil, lo cual debe ser cofrontado de forma inmediata a la presención de las mismas.

Se considera útil también conocer l10 características comunes en todo suicsegún Shneidman, para realizar lo adecdo en cada momento. Éstas son:

Características comunes en los suicidsegún Shneidman

Variable Características

1. Estímulo Insoportable dolor psicológico.

2. Stressor Necesidades psicológicafrustradas.

3. Propósito Encontrar una solución (lmuerte).

4. Objetivo Cese de conciencia. 5. Emoción Desesperanza-desamparo 6. Actitud Ambivalencia (morir-vivir). 7. Estado cog-

nitivo Constricción 8. Actitud in-

terpersonal Mensajes de intención sucida.

9. Acción Autoagresión10. Consisten-

cia Copiar patrones previos dajuste.

La primera característica es el insopotable dolor psicológico. Es menester redcirlo, utilizando un oído atento y sensiblno impedir el llanto u otra expresión emcional que se convierta en una válvula escape de ese dolor.

nerues

ónujedea ra

idioati-llo

ciaónticl aor-e

n-n-

ti- y enesis

neneiosrecs.imarlpo

alploiónn a

instarm

os,or-

e-lan

lahardi-sto.to-da

a-uesisusa-

susí

nar

aln,-

i-

l

res

La segunda es la frustración de las cesidades psicológicas, por lo que es pdente aceptar como reales dichas necdades y ser imparcial.

La tercera es encontrar una solucipor lo que se debe dar oportunidad al sto a que manifieste su situación y entenque para él es seria y urgente. Es éstoportunidad de preguntar si ha considedo otras soluciones que no sea el suicy si no, invitarlo a pensar en otras alternvas e informarle que usted le ayudará a e

La cuarta es el cese de la concienpor aquello de"ojos que no ven, corazque no siente". Frente a esta caracteríses necesario brindar apoyo emocionasujeto, calor humano y valorar en qué fma el stress puede ser reducido para quindividuo elimine tensiones. Ello puede icluir incluso la hospitalización, el tratamieto farmacológico, etcétera.

La quinta característica son los senmientos de desesperanza (desamparo)impone reconocer como reales dichos stimientos, no combatirlos con expresiontales como:"Ud. está demasiado pesimta" o algo por el estilo, pues en ocasioestos síntomas responden a depresioseveras condicionadas por desequilibrde los neurotransmisores, lo cual no se tifica con buenas intenciones y consejo

La sexta es la ambivalencia, que es prescindible captar y empezar a presento buscar en conjunto alternativas más sitivas y reforzarlas.

La séptima es la constricción, la cudebe ser reconocida precozmente y exrar otras opciones que permitan una vismás amplia de posibilidades de soluciólos problemas.

La octava son los mensajes de latención suicida, por lo que se debe eatento a ellos; éstos se traducen en fo

2121212121

--i-

,-rla-

.,

al

el

se-

-ss

-

-e-

-

-ra

de cambios sutiles unos, evidentes otrque pueden ser el preludio de ese comptamiento. Por ello, es imprescindible intrrogar sobre la presencia de idea o un psuicida.

La novena característica es autoagresión, por lo cual se debe escucy actuar con premura, pues en esta conción el individuo está en el límite de suposibilidades de no llevar a cabo dicho acEs obvio que deben restringirse los médos mediante los cuales el sujeto puedañarse.

La última característica es copiar ptrones anteriores de conducta, por lo qse debe prestar atención, previo análilongitudinal de la vida del paciente, a srasgos distintivos de personalidad, los cules se pueden poner de manifiesto encomportamiento durante la entrevista, acomo sus anteriores formas de reaccioen situaciones críticas.

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

1. Beskow, J. y D. Wasserman.: "A nationprogramme for suicide prevention in SwedeItalian Journal of Suicidology, 5(1):25-7, Suecia, 1995.

2 . Eldrid, J.: Caring for the suicidal, Ed.Constable, London, 1993.

3 . Leennaarf, A.A. y D. Lester.: "Impact of sucide prevention center in Canada, Crisis, 16/1, 39, Canadá, 1995.

4. Reynolds, F.M.T. y A.L. Berman.: "An empiricatypology of suicide", Archives of suicideresearch, vol. 1, No. 2, 97-110, USA, 1995.

5 . Yac, S.N., y X. Yao. "Le phenomene suicidaien Chine", Bulletin du Groupement d’etudeet de prevention du suicide, vol XIII, No. 2-7,China, mai, 1995.

77777