Eldre med bruddGeriater Marte Wang-Hansen

Disposisjon

• Fall og falltendens

• Risikofaktorer

• Intervensjon

• Fragility fractures

• Frailty

• Ortogeriatri

Fall

iStock

Falltendens

• 1/3 av hjemmeboende >65år faller minst 1 x årlig

• 20 % av fallene skjer mellom 21-7.

• ½ av pasienter på sykehjem

• 1/10 fall gir skader som krever behandling

• 20-30% av alle skaderelaterte sykehusinnleggelser skyldes fall

• Frykt for å falle rammer mange

Khow SF et al Clin Geriatr Med 2017

Akutt vs kronisk

• AKUTT

• Brå endring - del av akutt funksjonssvikt

• Uspesifikt tegn på akutt somatisk sykdom

• Krever rask og grundig utredning

• KRONISK

• Gradvis utvikling over uker og mnd

• Vanskelig å skille årsaker og risikofaktorer

Fall• Følsom indikator på pasientens AT

• Kan skyldes synkope

• Sirkulatoriske risikofaktorer

• Nevrologiske risikofaktorer

• Demens

• Redusert funksjon muskel og ledd

• Redusert funksjon i likevektsorganet

• Underernæring

• Legemidler

• Alkohol

Fortsettelse falltendens

• Kan skyldes synkope (30% av normalfungerende gamle har amnesi for hendelsen)

• Ortostatisk blodtrykksfall

• Bradyarytmier

• Karotis hypersensitivitet

Risikofaktorer

Intrinsiske Ekstrinsiske

Demografiske Personlig pleie

Fysisk helse Omgivelser

Psykisk helse Sosiale

Sansesvikt

Komorbiditet

Sirkulatoriske risikofaktorer

• Takyarytmier

• Bradyarytmier

• Hypotensjonsepisoder• Autonom nevropati

• overbehandling

• Klaffelidelser• Aortastenose (aktivitetsutløst synkope)

Nevrologiske risikofaktorer

• Parkinsonisme

• Polynevropati - DM

• Epilepsi – økende insidens med alderen

• Slagsekvele• Sensomotoriske

• Cerebellære

• Demens

Motoriske risikofaktorer

• Artrose

• Kontrakturer

• Atrofi

• Sarkopeni

Balanseorganet

• Gyratorisk vertigo

• BPPV

• Menieres sykdom

Andre disponerende faktorer

• Underernæring• Protein-kalorisk underernæring

• Vitamin D

• Elektrolyttforstyrrelser

• Alkohol

Legemidler

• Psykofarmaka• Særlig benzodiazepiner

• Hjerte- og karmidler• BT-senkende

• Senkere av AV-overledning

• Antidiabetika

K. Medikamenter som påvirker fallrisiko

• 1. Benzodiazepiner. Kan gi tretthet, søvnighet, redusert årvåkenhet, muskelsvakhet, svekket balanse.

• 2. Antipsykotika. Kan forårsake gangvansker, parkinsonisme, sedasjon, svimmelhet, ortostatisk hypotensjon.

• 3. Vasodilaterende legemidler (f.eks. alfablokkere (doksazosin), kalsiumantagonister (f.eks. amlodipin, diltiazem), langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat), ACE-hemmere (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), angiotensin–II-antagonister (f.eks. losartan, valsartan, telmisartan)) ved ortostatisk hypotensjon, dvs. ≥ 20mmHg fall i systolisk blodtrykk ved gjentatte målinger. Risiko for synkope, fall. 12

• 4. Z-hypnotika f.eks zopiklon, zolpidem. Kan gi døsighet, tretthet om morgenen, svimmelhet.

STOPP

Hypnotika og sedativa

• Registerstudie

• Nordmenn født før 1945

• Økt risiko ved angstdempende OR 1,4

• Hypnotika OR 1,2

Bakken et al 2014 Eur J Clin Pharm

Hvem er utsatt?

• Den ”skrøpelige” eldre med redusert funksjonsnivå

• Begynnende kognitiv svikt

• Demens

• Polyfarmasi

• Dårlig gangfunksjon/balanse

Fall - Intervensjon

• Trening

• Ernæring

• Legemiddelgjennomgang

• Korreksjon av sansesvikt

• Behandle ortostatisme

• Osteoporose behandling

AGS - Guideline for prevention of falls in older persons

Sykehus - sykehjem

• Mulitfaktoriell intervensjon av tverrfaglig team

• Reduserer risiko for fall og antall fall i sykehus. Mulig også i sykehjem

• Vitamin D – Reduserer risiko for fall i sykehjem

• Trening?

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD005465.

Hjemmeboende

• Gruppe – og hjemmebasert trening

• Sikringstiltak og tilrettelegging i hjemmet

• Multifaktoriell tilnærming og intervensjon - fall

• Tai chi – risiko for å falle

• Vitamin D ?

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.

Effects of The Otago Exercise Programme for frail older persons, on functional balance and fear of falling. An RCT of effect of group-based versus home-based exercise.

Clinical Trial Govern record number: 6.2008.13

Ingebjørg Lavrantsdatter Kyrdalen¹, Kjersti Moen¹, Anne Sofie Røysland¹, Jorunn L Helbostad²

¹Vestfold Regional Hospital, Geriatric Ward, Tønsberg, Norway

²Department of Neuroscience, NTNU and St. Olav University Hospital, Trondheim, Norway

52.

Results- baseline characteristics

N=125 Group training Home training

Women, n (%) 69 76

Age (years), Mean (SD)

Living alone, n (%)82.960

82.157

Body Mass Index, Mean (SD) 24.2 (4.4) 24.6 (4.6)

MMSE, Mean (SD) 27.2 (2.5) 27.1 (2.2)

Barthel Index, Mean (SD) 18.0 (2.0) 17.7 (2.0)

Fallen past 12 months (%) 72.6 74.6

Fall related hospital admittance past 12 months (%)

38.7 34.9

No of medications, Mean (SD) 5.5 (2.7) 6.2 (2.8)

No of diseases, Mean (SD) 1.6 1.3

Conclusion:

• Group training is more effective than home training for frail fall prone older persons

• For frail persons, OEP performed as group training works better than home training

Risikofaktorer for fall i en akuttmottaks populasjon• Tidligere fall

• Aleneboende

• Depresjon

• Bruk av hjelpemidler ved gange

• Kognitiv svikt

• Polyfarmasi > 6 medikamenter

Carpenter et al 2014 Acad Emerg Med

Fragility fractures - skjørhetsbrudd

• Vertebrale brudd

• Distale radius

• Hoftebrudd

• Proksimale humerus brudd

• Bekkenbrudd

• Ribbensbrudd

NICE clinical guideline Osteoporose

Hoftebrudd

• Ca 9000/år

• Gjennomsnittsalder 80 år

• 70 % kvinner

• Trondheim Hip Fracture Trial 08-11

• Hjemmeboende eldre > 70 år.

• 17 % ett års dødelighet

• 24 % flyttet til sykehjem

Tre grupper pasienter

• Pasienter som er spreke 17 %, faller som regel utendørs

• Skrøpelige eldre 59 %, faller innendørs

• Sykehjemsbeboere 24 %, faller innendørs

Ranhoff AH, BMC Geriatrics 2010

Frailty – Skrøpelighet

Frailty

• Reduksjon av funksjon i flere fysiologiske system

• Redusert respons på stress

• Mangler konsensus internasjonalt på definisjon, men…1. Multidimensjonal

2. Ekstrem konsekvens av aldring – ikke alle blir frail…

3. Dynamisk

• Potensielt mulig å forebygge – tidlig nok innsats

Fried LP 2001, Clegg 2013 & Hoogendijk 2019

Frailty og disabilitySkrøpelighet og funksjonssvikt• Frailty (skrøpelighet) betyr økt

sårbarhet hos eldre mennesker, men er ikke en nødvendig konsekvens av aldring.

• Skrøpelighet er kjennetegnet ved redusert evne til å respondere på stress – det gir heller reduksjon i funksjonelle reserver.

• Skrøpelighet kan motvirkes og gi et lengre liv med bedre helse.

Funksjonssvikt kommer gjerne som en følge av skrøpelighet.

Funksjonssvikt er hovedresultatet av tre samtidige faktorer hos eldre personer:

• Aldring

• Livsstil

• Sykdom

Prevalens

• 11 % av befolkningen

• Risikofaktorer: • Alder, kvinner, lav utdannelse, dårlig økonomi, etniske minoriteter

• Subpopulasjoner:• Sykehjem 53 %

• Kronisk nyresvikt 37 %

• Hematologisk sykdom og kreft 42 %

Collard TM JAGS 2012 & Hoogendijk 2019

Frailty prevalens etter alder og kjønn

Figure 1: Frailty prevalence for men and women by age. Based on the frailty phenotype (A) and frailty index (B) using data from the Longitudinal Aging Study Amsterdam wave F (2005–06).18

Hoogendijk, Lancet 2019

Forløp av skrøpelighet er dynamisk

O`caoimh et al Ann Ist Super Sanita 2018

Frieds frailty kriterier

• Frieds kriterier¹

- Unintentional weight loss

- Exhaustion

- Low physical activity

- Slow walking speed

- Reduced grip strength

3 kriterier: frailty

1-2 kriterier: intermediate frailty

Fried et al. J Ger Med Sci 2001

Frieds modell

Skrøpelig – ”frail”

Multisyk

Funksjonssvikt

Distinkte kliniske tilstander som er til dels overlappende og beslektet. Kroniske sykdommer, aldring og ernæringssvikt disponerer for skrøpelighet og funksjonssvikt

Fried et al. J Gerontolog A Biol Sci Med Sci 2004

skrøpelig

multisyk funksjons-svikt

Rockwood

Rockwood JAGS 1996

Frail

MultisykFunksjonssvikt

Måling av frailty

• Frailty fenotype skalaer: summerer funksjons- og fysiologiske variabler (Fried)

• Frailty indekser: summerer negative faktorer, både relatert til aldring, funksjonssvikt og sykdom (Rockwood)

• Frailty indikatorer: for eksempel ganghastighet eller gripestyrke

• Bred geriatrisk vurdering (CGA): multidimensjonal kartlegging av alle aspekter ved frailty, multisykelighet og funksjonssvikt

Ganghastighet er en indikator

Frailty – hvorfor viktig? Hva kan det brukes til ? • På populasjonsnivå – beskriver aldring/funksjon

• På individnivå:

• Som grunnlag for forebyggende tiltak og behandling

• For å vurdere risiko

• For seleksjon til forskjellige behandlingstyper

• For prognostikk

Tiltak eksempel fysisk aktivitet

• Bedrer risiko for frailty på mange områder

• Muskel funksjon

• Hjerte funksjon

• Endokrin metabolisme

• Kognisjon

• Inflammasjon

• Utsetter debut av kroniske sykdommer

Ortogeriatri

Ortogeriatri SiV

Forutsetninger

• Bygge et tverrfaglig team

• En gruppe med pasienter

• Alle eldre/skrøpelige med fall/brudd?

• Opplæring av personale

Bemanning

• Geriater

• Ortoped

• Sykepleier

• Helsefagarbeider

• Fysioterapeut

• Ergoterapeut

• Farmasøyt

• Ernæringsfysiolog

Preoperativ vurdering

• Smertelindring

• Legemiddelgjennomgang

• Ernæring og væske

• Komorbide tilstander

• Platehemmere

• Operasjonsmetode

• Tid til operasjon

Postoperativ vurdering

• Fallmekanisme og årsak

• Legemiddelgjennomgang

• Delirium forebygging og behandling

• Osteoporose behandling

• Frailty og kognitiv vurdering

• Rehabiliteringsplan med mål og pasient ønsker

• Forebygge komplikasjoner