ELECTROCARDIOGRAMA

PEDIÁTRICO:

Interpretación y aplicación práctica

Dra. Gª - Cuenllas Álvarez

INDICE

1.- INTRODUCCIÓN:

1.1 DEFINICIÓN

1.2 DERIVACIONES y su APLICACIÓN

1.3 COMPONENTES DEL ECG

1.4 DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG

2.- LECTURA ECG.

2.1 ¿PARA QUÉ SIRVE UN ECG?

2.2 SISTEMÁTICA:

1. FRECUENCIA

2. RITMO

3. EJE

4. INTERVALOS

Bloqueo rama derecha / izquierda

Hemibloqueo izquierdo anterior

Bloqueo intraventricular

Síndromes de preexcitación: Wolf-Parkinson-White

5. HIPERTROFIAS

Hipertrofia auricular

Hipertrofia VD / VI

Hipertrofia ventricular y sobrecarga de volumen y presión

6. REPOLARIZACIÓN

Efecto digitálico

Pericarditis

IAM

Alteraciones hidroelectrolíticas: calcio y potasio

3.- DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO CON RELACIÓN AL ADULTO.

4.-TABLAS DE VALORES NORMALES ECG SEGÚN EDAD.

PLANO FRONTAL:

• Bipolares: I, II, III

• Unipolares: aVR, aVL, aVF

PLANO HORIZONTAL:

• Precordiales: V1,V2, V3, V4, V5, V6

INTRODUCCIÓN

1.- DEFINICIÓN: el ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.

2.- DERIVACIONES y su APLICACIÓN: conexiones que registran la actividad cardíaca

desde distintos ángulos.

3.- COMPONENTES DEL ECG.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA.

1.- ONDA P:

2.- COMPLEJO QRS:

3.- ONDA T: repolarización de los ventrículos. Negativa en V1 (de los 6 ddv a los 12

años). Es positiva en V1 en RN salvo en RNPT.

4.- ONDA U: repolarización del sistema de Purkinje.

5.- INTERVALO PR: tiempo que tarda el impulso en atravesar las aurículas y el nodo

AV. Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS. Normal 0.08-0.2 sg

6.- INTERVALO QRS: tiempo que tarda el impulso en despolarizar los ventrículos. Se

mide desde el inicio de la onda Q al inicio del segmento ST. Normal 0.04-0.08 seg.

-Primera deflexión positiva

-Representa despolarización auricular.

-Generalmente menor 0.10 s (2,5 cuadritos) y

<2,5mm voltaje.

-Suele seguirse de un complejo QRS

-Es (-) en AVR y bifásica en V1, en el resto (+)

Representa la despolarización ventricular.

Amplitud variable. Duración < 0.12 seg.

Compuesta por 3 ondas:

- ONDA Q: 1ª deflexión negativa. Despolarización del

septo. Presente en I, II, III, aVF, V5 y V6. Duración < 0.04

sg. En aVF y V5 < 6mm y V6 <5mm.

- ONDA R: 1ª deflexión positiva tras la P o la Q. La

amplitud es proporcional al porcentaje de

despolarización que se dirige a la derivación.

- ONDA S: deflexión negativa que sigue a la onda R

7.- INTERVALO QT: duración total de la despolarización o repolarización ventricular. Se

mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. QTc normal <0.45 seg. Varía con la

frecuencia (medir en tramos de mayor frecuencia).

8.- SEGMENTO ST: repolarización precoz de los ventrículos.

Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T. (El punto J es aquel donde el

complejo retorna a la línea isoeléctrica). Es horizontal e isoeléctrico.

Elevación o depresión de 1mm en derivaciones de los miembros es normal y 2mm en

las precordiales. Su elevación o depresión puede indicar anormalidades.

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG:

LECTURA DEL ECG

1.- ¿PARA QUÉ SIRVE UN ECG?

• Informa de las cavidades cardiacas y de la posición del corazón.

• Identificar trastornos del ritmo, problemas de conducción y desequilibrio

hidroelectrolítico

• Permite diagnosticar: IAM, isquemia y pericarditis.

• Controlar la recuperación de un IAM

• Vigilar los efectos de fármacos: cambios de QRS, intervalo PR y segmento ST.

• Evaluar funcionamiento de los marcapasos.

2.- SISTEMÁTICA: “FREIHR”

Antes de interpretar un ECG:

- prestar siempre atención al paciente: EDAD, CLÍNICA y EXPLORACIÓN FÍSICA .

- comprobar calibración: Voltaje 10 mm/mV para una velocidad de 25 mm/seg.

1.- FRECUENCIA: medida en latidos por minuto.

300 / número de cuadrados grandes entre dos complejos QRS consecutivos.

Valores normales en reposo:

RN: 100-150 lpm

2 años: 85-125 lpm

4 años: 75-115 lpm

>6 años: 60-100 lpm

Adultos: 50-100 lpm

2.- RITMO.

2.1.- Ritmo normal: ritmo sinusal

Onda P delante de cada complejo QRS

Eje onda P normal entre 0º y 90º

Onda P positiva en I, II y aVF

Arritmia sinusal: es un ritmo normal. Se produce por aumento del tono vagal. Puede

ser respiratoria, con aumento de FC en inspiración y lo contrario en espiración.

Paro sinusal: fallo momentáneo en la producción del estímulo del nodo sinusal. Puede

observarse en pacientes normales por aumento del tono vagal.

ECG: pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales y duración de la pausa

tiempo no múltiplo de un ciclo PP normal.

2.2.- Ritmo anormal

Ausencia de ondas P (ritmo nodal, FA, ritmo idioventricular)

Múltiples ondas P ( fluter A, Bloqueo AV 2º o 3º grado...)

Eje anormal (situs inverso, ritmo auricular)

3.- EJE.

Cálculo del eje: localizar el cuadrante con I y aVF.

Para calcular el ángulo dentro del cuadrante:

-buscar la derivación isodifásica y será perpendicular a ella.

-buscar la derivación con el QRS mayor y el eje es contiguo a ella.

Eje normal:

RN: eje derecho, + 125º. RNPT eje izquierdo.

1 mes: + 90º

3 años: +60º

Adulto: +50º

Desviación del eje a la derecha

� eje del QRS es mayor que el límite superior para su edad

� en hipertrofia de ventrículo derecho

� en bloqueo de rama derecha

Desviación del eje a la izquierda

� eje del QRS es mayor que el límite inferior para su edad

� en hipertrofia de ventrículo izquierdo

� bloqueo de rama izquierda

� hemibloqueo izquierdo anterior (CIA OP)

4.- INTERVALOS.

PR: tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Varía con la edad y la

frecuencia.

Eje normal

Eje izquierdo

Eje derecho

Eje extremo D/I

PR largo: BAV primer grado, miocarditis,

digital, hiperpotasemia, hipoxia,

isquemia, Kawasaki, FR.

PR corto: síndromes de preexcitación

(WPW), ataxia de Friedrerich.

• Es la forma más frecuente de retraso de la conducción en niños.

• Criterios:

o Duración del QRS > límite superior para su edad.

o Desviación del eje a la derecha.

o Retraso terminal del QRS:

� R´ terminal ancha en aVR, V1 y V2 (rsR´)

� S amplia y ancha en I, V5 y V6.

o En adolescentes y adultos cambios en el ST y T.

• En presencia de BRD no podemos diagnosticar hipertrofia VD.

• El patrón RsR´o RSR´es frecuente y normal en niños, siempre

que:

o La duración del QRS no esté aumentada

o El voltaje de la R´ no sea elevado

QT: tiempo desde el incio de la onda Q al final de la onda T. Se relaciona con la

frecuencia, por lo que se calcula el QTc.

QRS: tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda S. Normal entre 0.04-0.08

seg. Varía con la edad. La anormal duración del QRS se conoce como trastornos de la

conducción intraventricular:

• bloqueos de rama

• bloqueos intraventriculares

• s. preexcitación (WPW)

• arritmias ventriculares

• marcapasos ventricular

BLOQUEO RAMA DERECHA

QTc normal <0.45 (<0.49 en menores de 6 meses)

QT largo: hipocalcemia, miocarditis, TCE, S. del QT largo

fármacos (quinidina, procainamida…)

QT corto: hipercalcemia y digital.

Ej. QT largo

A: QRS normal

B: BRD

C: WPW

D: bloqueo intraventricular

BLOQUEO RAMA IZQUIERDA

• Criterios:

o Desviación eje a la izquierda

o Duaración del QRS > límite superior

o Pérdida de ondas Q en V5 y V6

o Retraso terminal del QRS.

� R´ terminal y ancha en I, aVL, V5 y V6.

� Ondas S anchas en V1 y V2

o Son frecuentes el descenso de ST y la inversión de T en V4 a V6.

• En presencia de BRI no se puede diagnostucar IAM ni hipertrofia ventricular.

HEMIBLOQUEO IZQUIERDO ANTERIOR

• Criterios:

o Desviación del eje a la izquierda (-30º a -90º). La derivación I debe ser

fundamentalmente positiva y II y III predominantemente negativas.

o Debe existir onda rs inicial en las derivaciones II, III y aVF.

o Onda q pequeña en aVL y/o I

• Hallazgo característico de niños con defectos de cojinetes endocárdicos (canal

AV) y atresia tricúspidea.

BLOQUEO INTRAVENTRICULAR

• Prolongación del QRS,

• Se asocia con:

o Trastornos metabólicos

o Isquemia miocárdica

o Fármacos (quinidina, procainamida)

o Enfermedades miocárdicas difusas (fibrosis, enfermedades sistémicas)

SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN: SÍNDROME WOLF-PARKINSON-WHITE

• Se origina por una vía anómala entre las aurículas y los ventrículos.

• Criterios:

o PR corto

o QRS ancho

o Onda delta

• En presencia de WPW no se pueden aplicar

criterios de hipertrofia.

5.- HIPERTROFIAS.

Hipertrofia auricular:

a) Hipertrofia AD: P pulmonar, alta (amplitud > 3mm en II, V1 y V2)

b) Hipertrofia AI: P mitral, ancha y mellada (anchura > 0.10 mseg (2.5 mm) en

II, aVL, V5 y V6).

c) Hipertrofia biauricular: ondas P < 3mm y > 10 seg (2.5 mm).

Hipertrofia ventricular:

a) Hipertrofia VD:

• Eje derecho

• Voltajes del QRS a favor del VD:

o R en V1, V2, aVR > que límite superior para su edad

o S en I y V6 > que límite superior para su edad

• Anormal R/S a favor del VD:

o R/S en V1 y V2 > que normal para su edad

o R/S en V6 < 1 (en mayores de 1 mes de vida)

• T positivas en V1 en mayores de 3 días a 6-12 años.

• Ondas Q en V1 (qR o qRS en V1)

• En presencia de hipertrofia VD que las T sean negativas

• RSR´en V1 (sobrecarga de volumen)

Sobrecarga de volumen VD Sobrecarga de presión VD

V1 rsR´, QR > 0.04seg, T (-)

R altas, QR > 0.04 seg, T (+) o ST y T (-), R/S >

normal para edad

V6 S terminal ancha S terminal ancha, R/S < normal para edad

b) Hipertrofia VI:

• Eje izquierdo.

• Voltaje del QRS a favor del VI:

o R en I, II, III, aVF, V5 y V6 > normal para edad

o S en V1 y V2 > normal para edad

• Anormal R/S a favor de VI

o R/S en V1 o V2 < normal para edad

• Q en V5 y V6 > 5 mm con T altas y simétricas

• En presencia de hipertrofia VI T planas e invertidas en II, aVF, V5 y V6

Sobrecarga volumen VI Sobrecarga presión VI

V1 S profunda, R altas S profundas, T (+)

V6 Q profundas > 0.04 seg, T altas y picudas, QR > 0.05 seg R altas, ST y T (-)

6.- REPOLARIZACIÓN.

Segmento ST:

• Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T.

• Es horizontal e isoeléctrico

• La elevación o depresión de 1 mm en las derivaciones de los miembros y 2 mm

en las precordiales en normal.

a) Alteraciones del ST (ST elevado o descendido)

• Hipertrofia ventricular grave

• Impregnación digitálica

Descenso patológico: el mantenido y horizontal

• Pericarditis

• Miocarditis

• IAM o isquemia

• Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia o hipopotasemia)

• Aneurisma ventricular

• Patología intracraneal

• Síndrome de Brugada: BRD + elevación ST en V1 a V3:

Onda T:

• Redondeada y asimétrica

• Es normal encontrar ondas T negativas en precordiales derechas V1 a V3-V4

(desde los 2 ddv a los 12 años). Si existen ondas T positivas en V1 (hasta los 8

años), se considera HVD1.

• Amplitud normal

o V5 <1 año 11 mm, >1 año 14mm

o V6 <1 año 7 mm, >1 año 9mm.

a) Ondas T anormales

Ondas T altas y picudas Ondas T planas o bajas

• Hiperpotasemia

• HVI

• Accidente cerebrovascular

(hemorragia cerebral)

• IAM posterior

• RN normales

• Hipotiroidismo

• Hipert o hipoglucemia

• Pericarditis

• Miocarditis

• Isquemia miocárdica

• Efecto digital

Efecto digitálico.

• Acortamiento de QTc

• Descenso de la parte terminal del segmento ST

• Disminución de la magnitud de la onda T

Pericarditis.

a) Cambios ECG por lesión subepicárdica del miocardio:

• Momento agudo: elevación ST en derivaciones de miembros y precordiales

(sobre todo izquierdas). Concavidad superior. PR descendido difuso. No inversión

de onda T.

• A los 2-3 días: normalización del ST.

Onda T pequeña y positiva.

• A las 2-4 semanas: inversión onda T.

• A los 4 meses: retorno a la normalidad.

b) Cambios ECG por derrame pericárdico:

• QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones (voltaje de complejos QRS < 5 mm

en derivaciones de los miembros).

IAM.

Raro en pediatría.

Se diferencia de pericarditis aguda por las características clínicas y por el ECG:

• En IAM las elevaciones del ST son localizadas (no difusas) y de convexidad

superior

• En IAM pueden aparecer ondas Q (lo cual no ocurre en pericarditis aguda).

Alteraciones del calcio.

a) Hipocalcemia: prolonga ST sin afectar la duración de la onda T, con

prolongación del QTc.

b) Hipercalcemia: acorta ST sin afectar a la duración de la onda T (acorta QTc).

Alteraciones del potasio.

DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO

CON RELACIÓN AL ADULTO

• FC mayor, reduciéndose con la edad.

• Cuanto menos edad, más frecuente arritmia sinusal y migración de marcapasos

• Intervalos más cortos. Intervalo PR:

o Al nacer alrededor de ± 0.10 seg.

o Va alargándose y a los 12 años es de ± 0.12 seg

• Dominio de VD en neonatos y lactantes2:

o Eje derecho

o S en I, V5 y V6

o R/S altas en precordiales derechas

• La onda R

o en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento del

VI.

o R>S en V1, sin crecimiento VD

• Ondas T en precordiales derechas (V1 a V3-V4):

o 1ª semana de vida (+)

o Tras la 1ª semana de vida (-) de V1 a V3-V4

o A partir de los 6 años se va haciendo positiva

• Es normal patrón RSR´ en precordiales derechas (sin cumplir criterios de BRD)1.

• Es normal elevación del punto J en adolescentes (no confundir con elevación

del ST)1.

TABLAS VALORES ECG NORMALES

P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, 702-711.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Tipple M. Interpretation of electrocardiograms in infants and children.

Images Paediatr Cardiol 1999;1:3-13.

2.- Chetan Mehta, Rami Dhillon. Understanding paediatric ECGs. Current

Paediatrics (2004) 14, 229–236.

3.- P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric

electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, 702-711.

4.- Myung Park et al. El electrocardiograma pediátrico. 1994.

5.- Bennett DH. Arritmias cardiacas. 2008.