Électromyographie potentiels Évoqués … 2009/electromyographie... · t1 c2 c3 c5 c6 t1 t2 t3 t4...
TRANSCRIPT
Docteur Eric AZABOU
R Kohler, C Garin, B Dohin, V Manel.
Hôpital Femme Mère Enfant - CHU de LYON
ÉlectromyographiePotentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs
chez l’enfant.
DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de mars 2009 - PARIS
EMG, PES et PEM chez l’enfant
Rappel Anatomique
Principes de base
Contraintes spécifiques
Indications
Conclusion
Plan:
R appel Anatomique
C2
C3
C4T2
T3T4
T5
T6T7T8T9
T10
T11
T12
T2 T2
T1
C7 C7C8 C8
C6 C6
L2 L2
L1
S2
S1
L3 L3
L4 L4
L5 L5
S1 S1
C5 C5
T1
C2
C3
C4T2
T3T4
T5
T6T7T8T9
T10
T11
T12
T2 T2
T1
C7 C7C8 C8
C6 C6
L2 L2
L1
S2
S1
L3 L3
L4 L4
L5 L5
S1 S1
C5 C5
T1
C2
C3
C5
C6
T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1
S1 S1
S2
S2 S2
S3
S5S4
C4
C6 C6
C7 C7C8 C8
C2
C3
C5
C6
T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1
S1 S1
S2
S2 S2
S3
S5S4
C4
C6 C6
C7 C7C8 C8
Les dermatomes sensitifs
Coupe transversale de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Explorations Neurophysiologiques en pédiatrie
Préalables: Environnement rassurant:
Prémédication, analgésie:ATARAX ®, KALINOX®
Explore les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire et les muscles.
EMG
Explorent les voies somesthésiques: Périphérie - cordon postérieur - cortex pariétal.
PES
Explorent les voies motrices: Cortex moteur – voie pyramidale - muscle.
PEM
Cibles électrophysiologiques
L’Electromyographie (EMG) en pédiatrie
Protocole variable en fonction de:Indication ,Tableau clinique Question posée par le clinicien
(LETTRE DE DEMANDE IMPERATIVE)
Déroulement d’un EMG standard:
1- Étude de la conduction nerveuse Sensitive2- Étude de la conduction nerveuse Motrice3- Étude des Ondes F4- Étude de l’Activité musculaire par électrode aiguille (détection).
1-Étude de la conduction nerveuse sensitive
Principe:- Stimuler un nerf en un point (S) de son trajet et Enregistrer la réponse conduite en un point (R) situé à distance d(mm) sur ce même nerf.
- Calculer la vitesse de conduction sensitive du nerf.
Principaux nerfs:MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital)MI: Nerf sural, Nerf plantaire interne (+/- Nerf musculocutané)
L’EMG en pédiatrie
VCS du Nerf Sural(Disposition des électrodes)
ÉlectrodeTerre
Électrodesde Stimulation
Électrodesde Recueil
2- Étude de la conduction nerveuse motrice
L’EMG en pédiatrie
Principe: - Stimuler un nerf successivement en deux points S1, S2de son trajet séparés d’une distance d (mm)et Enregistrer la réponse induite sur un muscle de son territoire.
S1
S2
d
S1
S2
d
VCM du Nerf Médian
Principaux nerfs:MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital, Nerf radial)MI: Nerf SPE, Nerf SPI
3- Étude des ondes F
Principe: - Lorsqu’on stimule un nerf moteur ou mixte,
* Une partie de l’influx descend (conduction orthodromique)pour donner une réponse immédiate: Onde M.
* L’autre partie de l’influx remonte (conduction antidromique)et rebondit sur la corne antérieure de la moëlle pour donner une réponse tardive : Onde F
L’EMG en pédiatrie
4- Étude de l’activité musculaire par électrode aiguille
Interprétation « à l’oreille »Repos: silence électrique (Difficile à obtenir)
Absence de silence à différencier des activités spontanées
L’EMG en pédiatrie
Principe: - Enregistrer et analyser sélectivement les activités électriques émises par un muscle (spontanément ou lors d’une contraction volontaire),à l’aide d’une électrode aiguille monofilaire implantée en son sein.
Contraction:Faire participer l’enfant. Chez le petit, mouvement provoqué par stimulationRarement maximum (tracés proportionnels)
Étude de l’activité musculaire
L’EMG en pédiatrie
L’EMG en pédiatrie:
Suspicion d’atteinte du système sensitif ou moteur périphérique ou de dysfonctionnement neuromusculaire.
Orthopédie: - Paralysie obstétricale du plexus brachial
- Bilan post-traumatique (fc. supra condylienne, compression sur table etc..
- Déformations congénitales (pieds bots) ou acquises (pieds creux, scolioses)
- Contrôle EMG post-chirurgical.
Contrôle de la maturation du Système Nerveux Périphérique (retard de développement).Bilan d’encéphalopathieMyasthénie congénitale
Principales indications
Potentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs
(PES – PEM)
Principes de base et principales applicationsen pédiatrie.
Potentiels Évoqués Sensoriels : Généralités
Générateurs de potentiels sensorielsActivités électriques provoquées, par la stimulation de récepteurs sensoriels, enregistrables le long des voies nerveuses correspondantes.
F. MAUGUIERE , C. FISCHER : EMC 2007
Relais synaptique sous cortical
Une décussation des fibres
Changement de volume conducteur
Une Synapse intra-corticale
Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Explorent les voies somesthésiques de la périphérie jusqu'au cortex pariétal (la sensibilité lemniscale : Sensibilité tactile superficielle et profonde).
Architecture Fonctionnelle de la Voie Lemniscale
Moelle
Bulbe
Protubérance
Cortex Pariétal
Coupe transversale de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale
de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
PES du Membre Supérieur
Stimulation électrique: N. médian, N. cubital ou N radial au poignet
Intensité > seuil moteur Moyennage de plusieurs réponses.
Recueil multi étagé:(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)
étage plexulaire périphérique (N9):dans le creux sus claviculaire
étage cervical (N13):corne postérieure de la moëlle cervicale
étage cervico-bulbaire (P14):Jonction cervico-bulbaire
étage cortical (N20)cortex pariétal controlatéral à la stim.
Stimulation électrique: Nerf tibial postérieur (SPI) à la cheville
Intensité > seuil moteur Moyennage de plusieurs réponses.
PES du Membre Inférieur
Recueil multi étagé:(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)
étage périphérique (N7):dans le creux poplité
étage lombo-sacré (N22):corne postérieure de la moëlle lombo-sacrée
étage cervico-bulbaire (P30):Jonction cervico-bulbaire
étage cortical (P39)cortex pariétal controlatéral à la stim.
N7
N22
P30
N7
N22
P30
P39
N7
N22
P30
N7
N22
P30
P39
Evaluation fonctionnelle des voies somesthésiques sur l'ensemble de leur trajet.
Bilan de Pathologie médullaire : PES +PEMAtteintes infectieuses, compressives, tumorales, dégénérativesischémiques, traumatiques
Pronostic vital et fonctionnel du patient comateux
PES:
Bilan fonctionnel de malformations : surtout à titre pré-opératoire (+IRM)
dysraphies , myélolipomes, moelle attachée, A Chiari avec ou sans myéloméningocèleAchondroplasieSyringomyélie
Scolioses sévères chirurgicalesMonitorage systématique per opératoire si temps de distractionNécessité de tracés pré op de référence (PES PEM)
Principales Indications
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
Exploration des voies motrices depuis le cortex moteur jusqu'aux muscles (la voie pyramidale).
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Coupe transversale de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale
de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Coupe transversale de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale
de la moëlle épinière
Voie pyramidale
Cordon postérieur
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
C7
Cortex
L1
C7
Cortex
L1
Stimulation corticale :Palette circulaire (recueil aux MS) ou Palette en 8 cônique (recueil aux MI)
Stimulation rachidienne :Palette circulaire centrée sur C7 aux MS
et sur L1 aux MI
Stimulation Magnétique corticale et rachidienne:
Étude du temps de conduction périphérique : Stimulation électrique périphérique pour recueil de l’onde M et de l’onde F
Recueil musculaire:MS: Muscle Court Abducteur du VMI: Muscle Jambier Antérieur
Nécessité de se tenir assis pour la stimulation magnétique corticale par palette.Problème de maturation de la voie pyramidale chez les moins de 6 ans.(donc pas possible)
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
Principales Limites chez l’enfant
MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES
♀ , 19 ans
Aspect Pré-opératoire scoliose de 56 °(A,B,C)
Aspect 6 mois Post-opératoire (D, E, F)
Objectif et Principes:
MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSE
Détecter précocement tout signe de
souffrance médullaire
Alerter immédiatement
le chirurgien
Correction rapide du geste chirurgical présumé responsable
Préserver l’intégrité fonctionnelle de la mœlle
(Intérêt médico-légal)
Réduire le Risque *de Déficit Neurologique Post-chirurgical
(*) Risque :- 0,6 à 1,6% ( Dawson et al. 1991, Nuwer et al.1999, Weiss et al. 2008;Michel F.et al1989)
- Lésions médullaires mécaniques (torsion, distraction, contusion, compression)vasculaires ou métaboliques
PE des MI de référence(Bilan préopératoire)
1
Acquisition des tracés de référence(Au bloc sous AG avant incision)
2
Surveillance PES continue , PEM par intermittence(dès l’incision jusqu’à la fin de l’intervention)
3
Éventuellement contrôle post-opératoire(si anomalie persistante en fin d’intervention
ou apparition de déficit neurologique inexpliqué)
4
NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:
Les principales étapes d’un monitorage:
Architecture Fonctionnelle de la Voie Lemniscale
Moelle
Bulbe (p30)
Protubérance
Cortex Pariétal (p39)
Stimulation : Nerf tibial postérieur à la cheville (SPI)Intensité > seuil moteur (10 à 20mA)Stimulation bilatérale alternative:
3 à 5 Hz; durée 0.2 ms; Moyennage: 500 stim
PES MI
N7 N22 P30 P39
Recueil :Cervico-bulbaire p30 (Fz - C6 ou Fz - oreille)Cortical p39 (Cz- C3/ C4 ou Fz ou oreille)
Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Monitoring per-opératoire
PEM des MIExplorent les voies motrices depuis le cortex moteur
jusqu'aux muscles (la voie pyramidale).
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
CortexMoteur
Protubérance
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnellede la voie pyramidale
CortexMoteur
Stimulation électrique du cortex moteur :(Digitimer 185)trains de chocs: 4 à 6, durée: 0.1 ms séparés de 1 à 2 ms, Intensité: 250 à 1000 V
Electrodes cupules (12 mm) tripodefixées sur le scalp anode en Cz; cathode en C3, C4 (ou vis-versa)
6 montages possibles
PEM MI
Jambierantérieur
Recueil musculaire : jambiers antérieurs D et G(Disparaît si curarisation)
Mise en placedes électrodes
au bloc opératoire
NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:
Exemple de détection d’anomalie PEM durant une chirurgie de scoliose
-Trace de base-Insertion d’un crochet sous-lamaire
Réduction d’amplitude >50%Retrait du crochet sous-lamaire
Disparition totale de la réponse
Début de Réapparition de la réponse
Réapparition progressive de la réponse
Retour d’une réponse Normale
Limites du Monitoring PES
MONITORING PER-OPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Faux négatifsStimulations du SPI explorent la racine S 1 et les cordons postérieurs :
Toute lésion directe d'une racine autre que S1 du côté stimulé(fil intracanalaire ou crochet) passera complètement inaperçue.Toute lésion médullaire isolée de la corne antérieure, avec respect des cordons postérieurs (risque faible mais indéniable), ne modifiera pas les PES.
Non-candidatsNécessité d’avoir en préopératoire des voies sensitives évoquant des réponses enregistrables:
Neuropathies sensitives ou sensitivo-motricesLésions graves des cordons postérieurs qu'elles soient traumatiques tumorales inflammatoires post-anoxiques ou dégénératives Encéphalopathies avec importante atteinte des voies somesthésiques intracrâniennes.
Faux négatifsStimulations électriques du cortex moteur et recueil de la réponse évoquée motrice sur le jambier antérieur (racines L4 et L5):
Toute lésion directe d'une racine autre que L4 et L5 du côté où se fait le recueil musculaire passera inaperçue.Toute lésion médullaire limitée aux cordons postérieurs laisserait intact les PEM.
Non-candidatsNécessité d’avoir en préopératoire des voies motrices évoquant des réponses enregistrables:
Neuropathies motrices (amyotrophies spinales ,poliomyélites), sensitivo-motricesLésions graves des cordons médullaires antérolatéraux (traumatiques, tumorales inflammatoires, post-anoxiques ou dégénératives).Encéphalopathies avec une importante atteinte de la voie pyramidale intracrânienneInexcitabilité musculaire: myopathies, curarisants.
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Limites du Monitoring PEM
Intérêt du monitorage couplé PES et PEM
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Mise à l’abris vis-à-vis des faux négatifs(hormis les atteintes radiculaires isolées)
La surveillance reste possible en cas de survenue d’un problème technique pour l’une des 2 modalités.
Méthode de stimulation de vis pédiculaire
Si l’ intensité du courant activant la racine, en stimulant la vis pédiculaireest supérieure à 5 mA, alors la vis est à une distance acceptable de la racine.
Un Monitoring peroperatoire: 300 euros
Le coût du handicap d’un paraplégique fut estimé en 1988 à 300.000 euros
Le coût pour la société d’une tétraplégie : 700 000 euros
Conséquences humaines, familiales inestimables
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
COÛT
1 cas de paraplégie coûte autant que 8OO Monitoringsperoperatoire.
Conclusions
Constituent des Valeurs fonctionnelles de circuits spécifiques
Non invasives, quantifiables, répétables, Peu coûteuses
Détection de dysfonctionnement neurologique infra clinique
Localisation, caractérisation, évolutivité des lésions (Intérêt pronostique)
Diagnostic de plusieurs affections.
Monitorage PES/PEM: Certes pas fiable à 100% , mais constitue un important outil de prévention des complications neurologiques post-opératoires graves (indication encore non obligatoire).
PES, PEM et EMG chez l’enfant
MERCI