LUCRARE DE LICENELEMENTE DE COPING PSIHIATRIC N SCHIZOFRENIE

CUPRINSPARTEA GENERALCAPITOLUL I SITUAIA SCHIZOFRENIEI N ROMNIA . 1. Date generale despre schizofrenie . 1.1 Delimitri conceptuale: definire, istoric, caracteristici, abordare medical ... 1.2 Fenomenul schizofrenie n cifre, evoluie i pronostic .. 1.3 Tratamentul schizofreniei .. 1.4 Infracionalitatea n schizofrenie. Postura de infractor a bolnavului cu schizofrenie ... CAPITOLUL II ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE BOLII ... 2.1 Prioritatea i nevoile schizofrenului ... 2.2 Contactul cu bolnavul schizofren i ficiunile despre aceast boal.. 2.3 Atitudinea familiei fa de diagnosticul schizofrenie .... CAPITOLUL III DEZVLUIREA DIAGNOSTICULUI. REACIA I RSPUNSUL COMUNITAR 3.1 Efectele schizofreniei.. 3.2 Atitudinea cultural fa de boal . 3.3 Stigma i discriminarea bolnavului schizofren. 3.4 Reabilitarea i reinseria social a bolnavului schizofren 5 5 5 14 17 19 20 20 24 27 30 30 36 39 42

PARTEA SPECIALCAPITOLUL IV PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETRII 4.1 Stabilirea problemei sociale... 4.2 Stabilirea obiectivelor ... 4.3 Cadrul teoretic .. 4.4 Stabilirea ipotezelor .. 4.5 Operaionalizarea conceptelor .. 4.6 Prezentarea eantioanelor..... 4.7 Metoda de cercetare .. 4.8 Prelucrarea i interpretarea datelor... 4.9 Concluziile cercetrii... ANEXE .. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 46 46 47 47 48 49 49 51 52 58 60 62

2

ARGUMENTPersoanele cu dizabiliti psihice, reprezint prima categorie de indivizi defavorizai n societate. Ce implic i ce efecte are schizofrenia n viaa individului, care sunt cauzele i ce se poate face n cazul declanrii bolii, sunt ntrebri ale cror rspunsuri mi propun s le etalez n paginile ce urmeaz. Totodat, dincolo de aspectele medicale, voi ncerca s evideniez ce implic schizofrenia din punct de vedere social, finaliznd proiectul cu o cercetare care va aduce n lumin atitudinea comunitii fa de bolnavul psihic n general i fa de bolnavul cu schizofrenie n special. Avnd n vedere Legea 487/2002, legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, pentru asigurarea sntii mintale i ngrijirea unei persoane cu tulburri psihice, se implic alturi de medic, psihiatru, psiholog, asistent medical specializat, ergoterapeut, personal paramedical, i asistentul social. Prin echipa terapeutic se nelege totalitatea profesionitilor n domeniul sntii mintale implicai n asigurarea sntii mintale i n ngrijirea unei persoane cu tulburri psihice, cum sunt: medic, psihiatru, psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut i personal paramedical. Un alt argument al lucrrii este convingerea c, dei se crede n mod curent c avnd schizofrenie nu se mai poate duce o via normal, realitatea dovedete n multe dintre cazuri posibilitatea reinseriei sociale a bolnavului cu condiia ca acesta s beneficieze n primul rnd de asisten specializat iar apoi de nelegerea, tolerana, sprijinul comunitii. Este adevrat c pn azi nu s-a descoperit un tratament care s vindece aceast boal, ns la fel de adevrat este i posibilitatea recuperrii bolnavului ntr-o msur mai mic sau mai mare, motiv pentru care bolnavul cu schizofrenie trebuie ajutat s nu devin un individ marginalizat i exclus social. Poate ca unul dintre cele mai cunoscute personaje ale tuturor timpurilor este matematicianul John Forbes Nash, Jr. ntmpltor sau nu afectat n decursul vieii de schizofrenie. Este exemplul relevant al faptului c aceast categorie de indivizi nu trebuie desconsiderat. Nscut pe 13 iunie 1928, John Forbes Nash, Jr. ajunge la Princeton n toamna anului 1948, unde va scrie prima sa lucrare, una dintre marile lucrri clasice ale economiei moderne n timpul celui de-al doilea semestru. Acesta a fost doar nceputul unei activiti de cercetare care avea s-i aduc peste ani, mai precis pe 12 octombrie 1994, cnd decizia juriului de decernare a Premiului a fost anunat, Premiului Nobel pentru Economie. ntre timp ns geniul matematic al lui Nash fusese profund afectat de schizofrenie, ale crei consecine3

devastatoare au durat trei decenii. n tot acest interval, a ntrerupt orice activitate coerent de creaie i cercetare. Situaia a fost att de delicat nct juriul de decernare a Premiului Nobel a reflectat serios dac o astfel de nominalizare nu ar ruina prestigiul distinciei. Neateptata recuperare a lui Nash, dup un att de ndelungat interval, a survenit exact la timp pentru a-i ngdui s vad nu doar recunoaterea ideilor sale tiinifice, dar i s aprecieze impactul peste ani pe care unele dintre contribuiile sale le-au avut asupra cercetrii de specialitate n diverse domenii. John Forbes Nash, Jr. a renscut la nceputul anilor optzeci nu doar pentru o noua via, ci i pentru a vedea ncununate de maxima recunoatere eforturile lui n cercetare din anii cincizeci. Una dintre contribuiile sale cele mai importante a fost descoperirea punctului de echilibru pentru jocurile strategice, idee care i azi deine un rol important n tiinele sociale i n biologie. Singurul geometru care a luat vreodat Premiul Nobel pentru Economie, pentru o contribuie de uria impact, pe care a gndit-o la vrsta de 21 de ani n domeniul care astzi se numete teoria jocurilor, este un om afectat n viaa sa, de schizofrenie.

4

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

SITUAIA SCHIZOFRENIEI N LUME I N ROMNIA1. Date generale despre schizofrenie

1.1. Delimitri conceptuale Definirea schizofreniei: De-a lungul istoriei psihiatriei, schizofrenia a reprezentat afeciunea mintal de maxim interes, a crei definire clar, corect, concis i concret a ntmpinat dificulti datorit faptului, c n ultimii 100 de ani au fost elaborate n diverse ri i de diveri psihiatrii, concepii divergente asupra acestei boli. Dei exist i astzi deosebiri de opinii, termenul schizofrenie este unanim acceptat iar afeciunea este bine definit n ultimele decenii. Astfel, Rodica Jeican, n cartea sa Schizofrenia, red la pagina 15 o definiie a bolii, dup H. Ey: Schizofrenia este un ansamblu de tulburri n care domin discordana, incoerena ideoverbal, ambivalena, autismul, ideile delirante, halucinaiile slab sistematizate, profunde tulburri afective n sensul detarii, nstrinrii de sentimente, tulburri care tind a evolua spre deficit i disociaie a personalitii. Doina Usaci n Psihopatologie i Psihiatrie afirma: schizofrenia este o boal psihic caracterizat printr-o simptomatologie variat, n care predomin fenomenul de disociaie. (Doina Usaci, 2005, p. 201) Dac facem abstracie de literatura de specialitate, n dicionarul explicativ al limbii romane (DEX98), schizofrenia este definit ca fiind boala mintal cronic, caracterizat prin slbirea i destrmarea progresiv a funciilor psihice i prin pierderea contactului cu realitatea. Rezumnd aceste definiii, putem deduce cu uurina, faptul c schizofrenia este o boal psihic ce afecteaz: 1. mintea - dificulti de concentrare i organizare a propriilor gnduri; 2. sufletul - incompatibilitate ntre sentimente, emoia simit i modul de exprimare (ex. s plngi de o glum); 3. viaa - n lipsa tratamentul, persoanele cu schizofrenie pot avea dificulti n a-i menine slujba, sau relaiile sociale sntoase; Scurt istoric:5

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Schizofrenia ca i boal a fost introdus la mult timp dup nceputul preocuprilor n privina afeciunilor mintale, totui exist documente scrise precum Cartea Inimii n care inima i mintea erau sinonime considerndu-se c afeciunile psihice erau determinate de inim, uter sau vase de snge. Cnd aceste cauze erau excluse, vina aparinea demonilor. n istoria Greciei sau a Imperiului Roman, datorit ideii c boala ce azi o numim schizofrenie era produs de demoni, indivizii erau exorcizai. n evoluia stabilirii concrete a bolilor mintale, Carson este cel care l menioneaz pe primul psihiatru-Benedict Morel(1860) ce stabilete dementa precoce datorita vrstei timpurii. (Carson R.C; Butcher N.Y Mineka S.- p 444). Tot Morel a considerat c pot fi introduse anumite criterii de clasificare a bolilor psihice precum: 1. de cauzalitate 2. evoluie 3. simptomatice Totodat, a identificat simptomele ce caracterizeaz dementa precoce: 1. manifestri bizare; 2. tendina de izolare; 3. neglijena n respectarea igienei; Mai trziu, n 1863, Kahlbaum descrie sindromul catatonic, iar forma hebefrenic este descris n 1871 de Hecker. O importan deosebit n psihiatrie a avut-o Emil Kraepelin (18551926), care adopta termenul demen precoce pentru acel grup de tulburri cu element descriptiv comun i anume deteriorarea funciilor mintale. El a considerat drept cauz a acestei deteriorri, un dezechilibru chimic. Krapelin este primul psihiatru care descrie un sistem de clasificare pentru tulburrile psihice severe, cuprinznd iniial 3 forme: paranoid, catatonic, hebefrenic, adugnd ulterior i forma simpl. n 1911, Eugen Bleuler, profesor de psihiatrie la Zurich, aprofundeaz termenul de schizofrenie, considernd c aceast boal este determinat de o cauz biologic la baza creia se afla o suferin a creierului. Referitor la afirmaia, bolnav psihic, K. Jaspers, a avut o atitudine reticent, considernd termenul general valabil att pentru idiot ct i pentru geniu; iar despre simptomele specifice schizofreniei, Kurt Schneider este cel care a realizat o descriere a acestora, difereniind simptomele de prim ordin de simptomele secundare, permind astfel un diagnostic operaional.

6

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Nu trebuie omis originea greac a termenului schizofrenie ce se traduce astfel: schizein = a despica; phren = minte, suflet; termenul fiind foarte sugestiv dup cum vom observa n cele ce urmeaz. Caracteristici specifice schizofreniei: Debutul schizofreniei: Debutul oricrei forme de schizofrenie va aduce n viaa, pacientului schimbri radicale. Este cu adevrat dureros, faptul c acest debut nu va afecta doar individul n cauz, ci implicai vor fi i membrii familiei, prietenii sau chiar colegii de munc ori de coal. Efectele debutului schizofreniei se vor resimi la nivelul ntregului cerc de persoane menionate, iar pentru ameliorarea lor i pentru adoptarea unui stil de via ct mai aproape de normal ne implicm i ne punem n slujba acestor oameni, noi, ca asisteni medicali alturi de psihiatrii, psihologi sau terapeui. Aadar, pentru tratament i pentru o evoluie ulterioar favorabil, debutul schizofreniei reprezint un aspect relevant. Despre tipurile de debut ale acestei boli, crile de specialitate ne descriu doua modele: abrupt sau insidios. Statisticile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) arat c 70% din forme aparin modelului insidios iar 30% celui abrupt. Modaliti de debut: Dei modalitile de debut ale schizofreniei sunt foarte diferite, unii autori au realizat descrieri ample ale acestora. Dup H. Ey, 1955, pot fi redate: A) Stri psihotice acute la debut Aceste stri se caracterizeaz prin crize delirant halucinatorii acute, care persist n timp; prin stri de excitaie maniacal i simptome atipice precum introversia, discordana sau notele bizare; prin strile depresive cu debut brusc, n care se vor regsi autismul, bizareriile, incoerena n gndire; prin stri confuzionale. B) Modificri eseniale de comportament la debut Un rol important n observarea acestor modificri de comportament l au membrii familiei, prietenii, cei apropiai. Acetia, vor sesiza comportamentul ciudat fr sens, inadaptarea, tendina la vagabondaj, fugile nemotivate, modificarea instinctului alimentar, uneori consumul excesiv de alcool i droguri. Efectele schimbrii comportamentale se vor extinde asupra activitilor colare/profesionale, iar dezinteresul fa de activitile anterioare (sociale familiale) pentru igiena corporal sau vestimentar, va fi tot mai accentuat. Cea mai frecvent atitudine a familiei fa de aceste schimbri, este reacia critic. C) Debut monosimptomatic7

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

n cazul acestei modaliti de debut, individul va svri acte de mare cruzime, de agresivitate, chiar crime absurde, violuri ori suicid. D) Debut n pusee ciclice Acest debut poate fi caracterizat prin formele depresive, schizomaniacale sau catatonice, dar trebuie avut n vedere c pentru o certitudine a diagnosticului trebuie identificate trei astfel de pusee, aa cum considera Mauz (Predescu V, 1989, p. 702 ). O alt clasificare a modalitilor de debut, n cazul schizofreniei, poate fi reluat dup Vanelle J.M. i Allouche G. (1995, p. 806, p. 807 ): Procesul acut:

Stare maniacal sau depresiv atipic, cu urmtoarele caracteristici: discordan ideo afectiv, incoeren asociaiilor, existena temelor delirante. Bufeul delirant polimorf: idei delirante cu diverse teme, asociate adesea cu halucinaii auditive. Stare confuzional: este o form mai rar a debutului schizofreniei. Episodul catatonic: acesta poate constitui forma clinic ulterioar. Debutul insidios cuprinde: Forma astenic i deficitar: dificulti intelectuale, astenie, dezinteres fa de activitile efectuate anterior. Forme delirante propriu-zise: idei delirante vagi, idei de persecuie, de transformare corporal, tulburri ale cursului gndirii, automatism mental; uneori apar comportamente antisociale sau chiar infraciuni.

Forme pseudonevrotice: fobia social, dificulti de concentrare sau memorie, interes exagerat pentru domenii precum ocultismul, religia. Trebuie menionat, c indiferent de model, abrupt sau insidios, vrsta de debut, se

situeaz de obicei ntre adolescen trzie i intervalul cuprins ntre 30-40 de ani. Unele opinii susin c exist o corelaie ntre vrsta debutului i tipul de schizofrenie dezvoltat i de asemenea, c debutul timpuriu este specific mai ales brbailor, cu semne i simptome negative mai proeminente n timp ce un debut mai trziu este specific mai ales femeilor, cu un prognostic mai bun. Totodat este frecvent ntlnit afirmaia conform creia la vrste mici se declaneaz schizofrenia hebefrenica iar la vrste mature, n general schizofrenia paranoid. Simptome specifice schizofreniei:

8

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Aa cum am menionat n Scurt istoric - o prima descriere a simptomelor specifice schizofreniei a aparinut lui K. Schneider, care a difereniat simptomele de prim ordin de cele secundare. Simptomele de prim ordin (sau de rangul I, cum mai sunt numite) se definesc prin ecoul gndirii, cnd bolnavul aude propriile gnduri, furtul gndirii, cnd bolnavul relateaz c oamenii i fur gndurile, prin halucinaii, sentimente impuse sau controlate. Simptomele de ordin secundar (sau de rangul II) se refera la intuiia delirant, tulburrile de percepie, oscilaii ale dispoziiei, srcirea afectiv. Ulterior, simptomele au fost denumite ca pozitive i negative, de ctre Reynolds (1858) i Jackson (1875) (Ribeyre J.M; Dollfus S; Petit M, p.11, p.12) termeni unanim acceptai astzi, cu valoare profund n delimitarea formelor clinice ale bolii i n evaluarea prognostic. n tiparul simptomelor pozitive se ncadreaz halucinaiile (bolnavii aud voci inexistente care critic sau condamn), ideile delirante (credine false despre ameninri sau persecuii), paranoia, comportament inadecvat, vorbire dezorganizat sau incoeren. Simptomele negative presupun: sentimente sau activiti pe care persoanele cu schizofrenie le-au pierdut, pierderea ambiiei, entuziasmului, energiei, ignorarea contactelor sociale. Rezumnd simptomele caracteristice schizofreniei, pot fi enumerate: - Absena contientizrii bolii; - Idei delirante; - Halucinaii auditive, tactile, corporale; - Limbaj dezorganizat (incoerent); - Comportament catatonic (meninerea unei poziii rigide, posturi inadecvate, bizare); - Alterri ale personalitii; Este bine de tiut c nici un test de laborator nu poate diagnostica schizofrenia. Pentru c diagnosticul se bazeaz pe prezenta simptomelor tipice enumerate anterior (cu condiia ca acestea s aib o durat de cel puin 6 luni) este necesara o atenie deosebit pentru evitarea simptomelor similare, care pot fi induse de anumite droguri sau foarte rar de alte probleme medicale (exemplu tumoarea cerebrala). Subtipurile schizofreniei: n funcie de varietatea simptomelor i evoluiei schizofreniei, s-au identificat mai multe subtipuri ale acesteia. Kraepelin a menionat schizofrenia hebefrenic, paranoid i catatonic iar Bleuler a adugat schizofrenia nedifereniat. Pentru o catalogare a formelor

9

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

schizofreniei este de dorit a se pstra modelul kraepelenian ntruct acest model clasic este bine definit reprezentnd baza confruntrii sindroamelor prezente n schizofrenie. Schizofrenia hebefrenica: Este considerat ca fiind cea mai grav form a schizofreniei, ce apare la adolesceni, la vrsta pubertii, deci debutul este timpuriu fiind precedat de o perioad de nsingurare, de o preocupare excesiv a individului pentru anumite idei (religioase, filosofice). Debutul acestei forme este treptat, insidios, dar poate fi i subacut sau acut, pacientul devenind irascibil, cu un comportament pueril, fr scop. Vorbesc tare, se mic mult, devin incoereni pan la salata de cuvinte. Dei uneori sunt prezente manipularea auto i heteroagresiv, aspectul acestui pacient este acela de copil ntng. Schizofrenia catatonic: Forma catatonic reprezint tipul de schizofrenie n care predomin doua dintre caracteristicile: fie imobilitatea motorie fie agitaia extrem. Pacientul prezint o stare de stupoare, cu un contact verbal nul, mers rigid i mimic imobil. Este prezent rsul nemotivat; de asemenea pot fi adoptate i meninute, perioade lungi de timp, posturile anormale (aa numitele catalepsii) posturi ce uneori au semnificaii simbolice cum ar fi crucificarea. Bolnavul rspunde automat comenzilor, repet gesturile, vorbirea sau mimica interlocutorului. Cteodat este prezent negativismul alimentar. n timpul somnului, simptomele catatonice dispar ns n timpul stuporului catatonic poate fi nevoie de asistent medical n scopul evitrii autovtmrii sau rnirii altor persoane. Schizofrenia paranoid: Debutul acestui tip de schizofrenie este mai tardiv comparativ cu celelalte forme ale bolii, situat n jurul vrstei de 25-30 de ani, ns nu este exclus apariia sub 20 sau peste 30 de ani, reprezentnd cel mai frecvent tip de schizofrenie. Aceast form este caracterizat de idei delirante (de persecuie sau grandoare) relatate cu o oarecare indiferen nefiind argumentate ori susinute, de halucinaii auditive vizuale, olfactive, gustative. Din perspectiva coninutului, ideile delirante nu au legtur cu preocuprile anterioare sau profesiunea pacientului. Subiectele de persecuie pot determina un comportament suicidar. Pacienii cu aceast form a bolii, devin ncordai, suspicioi i rezervai, neavnd ncredere n ceilali. Totui au anse mai mari s se cstoreasc i s se integreze socio-ocupaional, datorit prognosticului favorabil, putnd exista relaii interpersonale cu funcii satisfctoare familiale i sociale. Schizofrenia nedifereniat:

10

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Diagnosticul de schizofrenie nedifereniat se utilizeaz cnd bolnavii ntrunesc criteriile de diagnosticare a schizofreniei, prezint simptome psihotice, dar nu se ncadreaz n alte tipuri de schizofrenie. Forma simpl: Forma simpl a schizofreniei este o tulburare rar, ce debuteaz lent, insidios, prin schimbare comportamental, incapacitate de a ndeplini cerinele societii. Anturajul poate observa dezinteresul fa de activitatea colar/profesional, chiar fa de propria persoan. Poate aprea vagabondajul, bolnavul fiind ciudat, bizar, inabordabil. Deoarece dezorganizarea psihic este discret, diagnosticul e greu de fcut. Schizofrenia rezidual: Aceast form a schizofreniei corespunde pacienilor care nu mai prezint simptome psihotice proeminente dar care n trecut au suferit de una din tipurile de schizofrenie hebefrenic, paranoid sau catatonic. Principalele trsturi ale schizofreniei reziduale sunt: indiferena afectiv, comportamentul excentric, gndirea ilogic. Exist i alte forme de schizofrenie care fie nu sunt incluse n clasificarea DSM-ului fie n clasificarea ICD-ului, printre care: - schizofrenia pseudonevrotic; - schizofrenia tardiv; - schizofrenia grefat; - schizofrenia afectiv - forma recurent; - bufeul delirant; - depresia post-psihotic; - schizonevroza; Etiologia: Unul dintre cele mai misterioase aspecte ale schizofreniei este reprezentat cu siguran de cauzele declanrii acestei boli. n ultimele decenii, o larg palet de cercetri au luat amploare i continu s se efectueze n scopul descoperirii schizofreniei. Dei pan n prezent nu exist nc o teorie sau ipotez cert care s ateste motivul producerii bolii, de-a lungul timpului au fost elaborate numeroase studii genetice, biochimice, fiziologice, virusologice, neurologice i neuroradiologice dar i psihologice, cu plauzibilitate mai mic sau mai mare, care explic producerea bolii. Cauze genetice:11

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Pare a fi esenial i general acceptat transmiterea genetic a riscului de mbolnvire, astfel:

exist o anumit combinaie de gene, care face o persoan mult mai predispus riscul rudelor pacienilor schizofreni, de a se mbolnvi, este de 3,5-6%; rata de concordan a schizofreniei la gemenii monozigoi (acelai material

la a face boala, n comparaie cu altele;

genetic) este de 33-60% n timp ce n cazul gemenilor dizigoi (material genetic diferit) rata de concordan este de 6-21%;

copiii cu prini naturali schizofrenici, adoptai de prini neschizofrenici, fac

mai frecvent schizofrenia dect copiii adoptai de ctre persoanele cu schizofrenie dar ai cror prini naturali nu sufer de schizofrenie. Factori biochimici: Numeroase cercetri s-au focalizat i asupra factorilor biochimici. n organismul pacienilor schizofrenici se acumuleaz n exces substane asemntoare halucinogenelor sau drogurilor, care determin un nivel ridicat al dopaminei. n acord cu aceast teorie, dopamina excesiv permite impulsurilor nervoase s bombardeze creierul provocnd simptomele schizofreniei. (Usaci D, 2005, p. 216) Factori neurologici i neuroanatomici: S-a constatat c un procent de 60-70% din schizofrenici prezint semne neurologice minore, respectiv: - tulburri de coordonare; - tulburri de echilibru; - tulburri de mers; - lrgirea ventriculilor cerebrali, corelat cu predominanta simptomelor negative; - existenta unor anormaliti la nivelul suprafeei corticale (a fost evideniat mai ales la nivelul cortexului prefrontal i frontal).

Factori familiali: Aceti factori au fost ndelung studiai. O parte din teorii sugereaz c schizofrenia ar fi cauzat de anumii factori stresani din familie. Fromm Reichmann(1948) i Arieti (1955) sunt cei care au fcut referire la:12

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

- mama schizofrenogen - mama care induce schizofrenia n cadrul sciziunii dintre mama i tata, cnd, n competiia ce presupune atragerea copilului de partea unuia dintre prini se creeaz o atmosfer tensionat n familie. S-a considerat c un comportament dominant al mamei, n aceast situaie, poate provoca schizofrenia. (Kendall P.C, Hammen C, 1998, p.470). Ali factori stresori din familie, reflect: - pattern-uri familiale particulare; - asimetrie marital (discrepana ntre rolul mamei i tatlui n familie); - perturbarea comunicrii intrafamiliale; - ideea dublei legturi (o prim instruciune este urmat de o alt, aflat n contradicie cu prima); - comunicri amorfe (vagi, neclare); - comunicri fragmentate(incomplete, lipsite de finalitate). Factori psiho-sociali: O serie de condiii psiho-sociale au fost considerate ca fiind factori declanatori ai schizofreniei, opiniile sunt ns controversate. Totui, studii din SUA i din alte ri au relevat faptul c evoluia schizofreniei este influenat de mediul psiho-social n care triete individul, de la influena familial pan la influenta mediului social, i c incidena, schizofreniei este semnificativ mai nalt la clasele sociale inferioare dect la cele mijlocii i superioare, ceea ce nseamn c traiul n condiii de srcie, n zone cu o rat nalt a criminalitii abandon familial, i coli neadecvate, creeaz un stres suplimentar, capabil s determine tulburri de tip schizofrenic. Se consider c un eveniment de via (divor, deces, eec colar/profesional) dubleaz riscul de a dezvolta schizofrenie, n urmtoarele 6 luni. La polul opus acestor studii, se situeaz afirmaii i opinii conform crora factorii psiho-sociali influeneaz mai degrab evoluia bolii i nu apariia ei, explicaia constnd n aceea c schizofrenia este o tulburare cerebral motenit care face individul vulnerabil la stresurile vieii. n concluzie, schizofrenia are o etiologie plurifactorial dar pan n prezent nu a fost identificat cu certitudine o cauz specific. 1.2. Fenomenul schizofrenie n cifre: Evoluie i prognostic. Date statistice. Datele statistice ne arat c n zona geografic unde se afl ara noastr, prevalena schizofreniei este de 1%, ceea ce nseamn c peste 200.000 de romani au aceast boal, iar n populaia general cam 150 din fiecare 100.000 de persoane se vor mbolnvi de schizofrenie.

13

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

n ceea ce privete rata mortalitii, ea este mai mare pentru schizofrenici dect pentru populaia general fiind inclus mai ales suicidul - circa 10%. Unul din scopurile asistentului medical, n munca sa cu bolnavul schizofren este acela de a-i aduce aportul n ameliorarea efectelor schizofreniei n viaa individului. Din pcate, un nalt grad de profesionalism sau o vast experien, nu sunt suficiente pentru un succes garantat, n cazul beneficiarilor schizofreni, o dovad incontestabil fiind datele statistice referitoare la evoluia i prognosticul schizofreniei. Evoluia bolii este variabil i n general nefavorabil comparativ cu alte tulburri; dac unii indivizi prezint exacerbri i remisiuni, alii rmn suferinzi cronici. Este dificil de apreciat evoluia bolii, pe de-o parte datorit caracterului capricios i divers al schizofreniei pe de alt parte datorit influentei tratamentului ce variaz de la caz la caz. Din statisticile realizate de Kraepelin, Bleuler i Mayer Gross (Gorgos C, 1992, p. 35, p. 38) a rezultat c 50% din cazuri evoluau spre o stare deficitar, Mayer Gross considernd totui c n formele cu debut brusc i evoluie ciclic, aspectele evolutive defectuale sunt mai puin grave. Dintr-un alt studiu efectuat de Huber, Schiitler, i Gross, pe o perioad de 21,4 ani, cel dinti autor extrage urmtoarea clasificare cu privire la aspectul clinic al remisiunilor finale n schizofrenie: a) 22,1% din cazuri - remisiuni totale fr simptome psihopatologice reziduale; b) 11% din cazuri - reducere minimal a potenialului energetic; c) 9,2% din cazuri - fenomene reziduale uoare dar cu defect pur mai evident; O clasificare important din punctul de vedere al corelaiei dintre tipul remisiunii i aspectele socio-profesionale este cea care ii aparine lui Sereiski (Gorgos C. 1992, p. 44), el clasificnd remisiunile n 4 grupe, respectiv: A. remisiunea permite reinseria bolnavului n familie societate i profesie; este echivalent cu vindecarea; B. remisiunea permite reinseria pacientului n familie i societate, rencadrarea n munc se face la un nivel inferior celui avut naintea mbolnvirii; C. remisiunea permite reintegrarea n familie, care se nsrcineaz cu supravegherea i ngrijirea pacientului, ergoterapia este accesibil; D. remisiunea const n stabilirea simptomelor, fr posibilitatea de reinseriei n familie i societate, este inaccesibil terapia ocupaional. Desigur nu pot fi ignorate clasificrile evoluiei schizofreniei incluse n DSM IV- TR i ICD - 10. Astfel, dup DSM IV-TR:14

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

- episodic, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reapariia simptomelor psihotice proeminente); - episodic fr simptome reziduale interepisodice; - continu (simptomele psihotice proeminente sunt prezente pe ntreaga perioad a observaiei); - episod unic, n remisie parial; - episod unic, n remisie total; - alt model, sau model nespecificat de evoluie. Iar dup ICD 10, clasificarea este: - evoluia continu; - episodic: - cu deficit progresiv - cu deficit stabil - remitent - cu remisiuni incomplete - complete - alte tipuri evolutive Un alt autor care s-a ocupat de exprimarea evoluiei schizofreniei este Berner, el indicnd procentual urmtoarele tipuri evolutive:

evoluia spre nsntoire 20-25%; evoluia favorabil peste 50%; invaliditate grav aproximativ 25%;

De asemenea, un studiu foarte amplu a fost realizat pe 148 de schizofreni ntr-o perioad de 25 ani, de Marneros i colaboratorii (Gorgos C., 1992, p. 106). Rezultatele indicau: - n privina episodului iniial de boal, 44% din pacieni prezint un sindrom pozitiv, 32% unul negativ i 24% o simptomatologie schizofrenic mixt; - dup un prim episod iniial pozitiv, 53% din episoadele ulterioare sunt tot pozitive, 23% sunt negative i 23% mixte; - dup un prim episod iniial negativ, 46% din episoadele ulterioare sunt negative, 27% sunt pozitive i 27% sunt mixte; - dup un prim episod iniial mixt, doar 29% din episoadele ulterioare sunt tot mixte 55% negative cele pozitive avnd tendin de descretere pe msura trecerii timpului. Invers, frecvena episoadelor negative crete. Autorii au concluzionat c pe o perioad medie de 23 de ani, 76% dintre pacieni prezint n acelai timp i simptome pozitive i simptome negative,15

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

24% dintre pacieni prezint o evoluie monoform (cu un singur tip de episoade), 18% rmn cu episoade pur negative sau pozitive. Despre prognosticul schizofreniei se tie c este dificil de apreciat, existnd factori care l influeneaz pozitiv sau negativ. Studiile s-au orientat cel mai adesea spre cercetarea factorilor de prognostic bun, acesta presupunnd: - debut brusc - episod scurt - lipsa unei boli psihice anterior - marcate simptome afective - stare civil cstorit - personalitate anterioar normal - bune rezultate n munc - relaii sociale bune La polul opus, prognosticul ru este reflectat de: - debut insidios - episod lung - prezena unei boli psihice anterior - simptome negative - vrst tnr la debut - necstorit, vduv, divorat - slabe rezultate n munc - izolare social. n final, se poate afirma c schizofrenia este cronic sau subcronic, o distribuire general n procente fiind urmtoarea: 40-60% din pacieni prezint dificulti semnificative ntreaga via, 20-30% din pacieni rmn cu simptome moderate, iar 20-30% ajungnd s duc o via normal. 1.3. Tratamentul schizofreniei. Tratamentul medicamentos, reprezint un mare progres pentru schizofrenie, de la introducerea lui n anii 50 ai secolului trecut. Precedent acestor ani, au fcut istorie totui, perioada utilizrii comelor insulinice, cnd bolnavului ii era indus starea de com cu ajutorul insulinei iar apoi scoas cu ajutorul glucozei, timpul terapiei fiind 1h (Sokel, 1932), metoda fiind abandonat; a urmat perioada terapiei convulsivante cu metrazol, respectiv ocul16

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

cardiazolic (von Meduna, 1934), metoda fiind abandonat odat cu introducerea neurolepticelor, iar apoi, perioada electroocului (Cerletti i Bini 1938), metoda fiind i astzi folosit (Gorgos C.1992, p.115). Revenind la anii `50, identificm i primele medicamente introduse pentru tratarea schizofreniei, precum clorpromazina, haloperidolul, denumite azi clasice. Aceste medicamente au fost utilizate n tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei, 25% din pacieni neprezentnd rspuns terapeutic, iar ali 25% rspunznd parial. Din pcate aceste medicamente au fost nsoite i de efecte adverse. Pe parcursul anilor au aprut noi neuroleptice, numite i antipsihotice atipice, precum olanzapina, risperidona, zirazidona, clozapina etc., acestea fiind considerate un pas important n tratamentul schizofreniei. Desigur, principiile tratamentului schizofreniei se bazeaz pe experiena, clinicianului i evaluarea cazurilor de ctre acesta. Individualizarea tratamentului trebuie s in seama de particularitile, de tipul neurolepticului, doza recomandat, durata tratamentului, eventualele reacii adverse i tolerana individual. Iniierea tratamentului se face n condiii de spitalizare, att n cazul unui pacient nou, ct i atunci cnd este vorba despre schimbarea medicaiei deoarece se urmrete stabilirea dozei terapeutice, asocierea medicamentelor, monitorizarea efectului secundar. Experiena clinicianului este foarte important n iniierea tratamentului, acesta trebuie s in seama de o serie de factori. Printre acetia, se ine cont de simptomatologia pacientului i efectele favorabile precum i cele nefavorabile ale medicaiei. Este foarte important de menionat c, nu exist la ora actual un tratament capabil s vindece schizofreniile. Diferitele scheme terapeutice ce utilizeaz neurolepticele tipice sau atipice pot ns s amelioreze starea clinic a bolnavului i s-i asigure acestuia o reintegrare acceptabil familial, profesional i social. n linii mari, tratamentele bolnavilor cu schizofrenie trebuie s respecte urmtoarele principii: 1) Dup confirmarea diagnosticului, tratamentul schizofreniei se iniiaz numai de ctre medicul psihiatru. 2) Tratamentul schizofreniilor se ncepe numai n condiii de spitalizare i se poate continua n ambulator sub stricta supraveghere medical. 3) Alegerea antipsihotiscului se va face n funcie, pe de-o parte de experiena clinic a psihiatrului, iar pe de alta de particularitile somato-psihice i tabloul clinic decelat la respectivul bolnav schizofren.

17

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

4) Nu exist o schem terapeutic universal valabil pentru toate schizofreniile. Se va utiliza acelai antipsihotic care i-a demonstrat eficacitatea n tratamentul anterior al pacientului respectiv. n alegerea neurolepticului se vor avea ntotdeauna n vedere i posibile efecte secundare. 5) Durata tratamentului medicamentos este de minim 6 luni, la doze adecvate tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicat numai n cazurile de intoleran bine documentat. 6) n general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar indicat. n cazurile speciale se poate recomanda asocierea neurolepticelor. 7) Tratamentul n ambulator al schizofreniei se va face cu cele mai mici doze posibil eficace. Aadar, prin tratamentul schizofreniei, psihiatria nu-si propune s vindece aceast boal psihic, cu att mai mult cu ct, aa cum am spus nu exist n momentul de fa un tratament capabil pentru vindecare, n schimb i propune ca i obiective, dup cum relateaz Predescu V, urmtoarele: - influenarea pan la dispariie a tulburrilor psihopatologice i prevenirea recidivelor; - compensarea pe ct posibil a defectului de personalitate; - readaptarea treptat a pacientului, social i familial; - rencadrarea n activitatea avut sau n alt form de activitate. ( Predescu V., 1989, p. 707) 1.4. Infracionalitatea n schizofrenie: Postura de infractor a schizofrenului O postur frecvent ntlnit a schizofrenului, este aceea de infractor, datorit comportamentului patologic determinat de boal, cea mai grav infraciune fiind omuciderea. ntr-un studiu realizat n Germania de Bker i Hfner (1977) (M. Gelder, D. Gath i R. Mayou, Tratat de psihiatrie Oxford. Ediia a 2-a. Bucureti) riscul de omucidere a fost gsit moderat crescut la schizofreni, comparativ cu populaia general. Valdiserri i colaboratorii (1986), consider c o parte din schizofreni svresc infraciuni repetate, dar nu foarte nsemnate, n timp ce Planasky i Jonson (1977) consider c unii dintre ei svresc infraciuni prin violen (R. Jeican, p. 33). Cele mai adesea cauze determinante n fenomenul infracional n rndul schizofrenilor sunt reprezentate de aspectele psihopatologice specifice bolii: ideile delirante, momentele de impulsiune agresiva, halucinaiile.

18

CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL

Bineneles c omuciderea nu este singura infraciune svrit, altele putnd fi furturile importante, exhumrile sau chiar trecerile de frontier. Din aceste motive bolnavul beneficiaz de o palet de msuri medico-juridice speciale, numite i msuri de siguran cu caracter medico-legal, avnd ca scop protejarea societii de traume generate de o persoan lipsit total sau parial de discernmnt. n cazul svririi infraciunilor, se impune expertiza medico-legal psihiatric. Pentru c schizofrenul este bolnav psihic, neavnd discernmnt n momentele svririi faptei, el nu poate executa o pedeaps, nefiind responsabil din punct de vedere juridic. ntruct bolnavul prezint deci pe lng afeciunea sa i un grad de pericol social, n scopul prevenirii repetrii infraciunilor dar i n scop terapeutic se impune un comportament particular al societii, obligatoriu ntr-o instituie medical de specialitate, sub un tratament permanent supravegheat. Odat nchii, ei au o libertate de micare foarte limitat, neavnd voie s plece i fiind nevoii s respecte regulile interne.

19

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

ASPECTE PSIHO-SOCIALE ALE BOLII2.1. Prioritile i nevoile pacientului cu schizofrenie: La baza eticii asistenei sociale, identificarea prioritilor i nevoilor beneficiarilor, reprezint prima faz n ntregul proces de intervenie. Aceti doi factori, particip de asemenea la exprimarea conceptului de calitate a vieii, concept tot mai discutabil n ultima vreme, avnd implicaii largi n numeroase domenii, printre care i domeniul asistenei sociale. Particulariznd, cazul beneficiarului schizofren, conceptul de calitate a vieii este legat de micarea de dezinstituionalizare i de evaluare a efectelor ei. Interveniile psiho-sociale joac un rol cheie n programele terapeutice complexe, care se adreseaz schizofreniei, fiind o component esenial a tratamentului. Dezvoltarea unor politici comunitare i a unor tehnici de intervenie psihosocial, a lrgit sfera de interes n tratamentul schizofreniei. Astfel, deciziile de orientate terapeutic i social trebuie sa fie adaptate n primul rnd nevoilor bolnavului i pe ct posibil preferinelor acestuia. nainte de introducerea neurolepticelor n terapie, tratamentul pacienilor cu schizofrenie se limita la spitalizarea pe termen lung, avnd ca unic obiectiv i rezultat, protejarea societii de nebunul periculos, dar i adpostirea acestuia din urm, de un anturaj cel mai adesea ostil, rejectant, sau n cel mai bun caz, neputincios n faa bolii psihice. Obiectivele actuale, nu trebuie s se rezume doar la tratarea simptomelor de boal, ci ele trebuie s vizeze atingerea unui nivel ct mai crescut de independen, integrare social i calitate a vieii. Este important deci, s nu se porneasc de la ideea c majoritatea pacienilor schizofreni nu sunt capabili s-si exprime necesitile i dorinele ci dimpotriv trebuie avut n vedere ca scopul aplicrii unui model de calitate a vieii n asistenta bolnavului psihic, este tocmai acela de a ncuraja pacientul la dezvoltarea unui comportament de alegere. Printre prioritile i nevoile schizofrenului se numr: A) Bunstarea fizic include intervenia asupra sntii, tonusului, mobilitii. B) Bunstarea material presupune veniturile, calitatea locuinei, alimentaia, posibilitile de transport. C) Bunstarea social se refer la raporturile personale cu familia, cu prietenii i alte persoane apropiate, precum i implicarea n viaa social prin activiti, participri la evenimente sau acceptarea unei susineri din partea societii.

20

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

D) Productivitatea se refer la competenta i posibilitile de prestare a unei activiti, la alegere sau sub supraveghere, n scopul obinerii unui grad de autonomie, astfel nct beneficiarul s poat avea un serviciu, s fie capabil s se autogospodreasc, s desfoare activiti plcute sau hobby-uri sau s participe la o forma de nvmnt. E) Starea de bine afectiv reflect dispoziia i sentimentele pozitive, respectul fa de propria persoana, lipsa stres-ului i sentimentul de realizare, i ncredere n forele proprii. Aadar, referitor la acest nou domeniu de interes, al calitii vieii i implicit la prioritile i nevoile schizofrenului, se poate face o referire direct la urmtoarele aspecte care trebuie s caracterizeze astzi, asistena social practicat n psihiatrie: - Atenia pentru om n totalitatea sa, biologic, psihologic, social dar i existenial, printr-o adaptare holistic. Acest aspect presupune depirea sferei de aciune n ceea ce privete bolnavul schizofren, prin extinderea de la ngrijirea medical, ctre toate aspectele vieii: condiii de locuit, de munc, activiti plcute, relaii interpersonale; iar n msura n care este posibil trebuie ncercat satisfacerea att a nevoilor ct i a dorinelor bolnavului. - Reglementarea drepturilor bolnavilor cu afeciuni psihice. Se ncearc tot mai mult integrarea bolnavului schizofren ntr-un sistem modern de prestare a serviciilor medicale i de asistenta social, renunndu-se la cele de tip aziliar n ideea promovrii unui nou statut al bolnavului psihic, cel de client fr a se urmri un interes economic ci unul de destigmatizare de renunare la eticheta de bolnav psihic. Prin aceast trecere de la regimul instituionalizat la cel de asistent comunitar sau n familie se ncearc deci, asigurarea ndeplinirii ct mai complexe a prioritilor i nevoilor schizofrenului, ceea ce poate reprezenta, de fapt, o etap a unui plan de management psihiatric i social. Acesta etap se bazeaz pe buna colaborare a medicului, psihologului, asistentului social cu beneficiarul schizofren i familia sa. Componentele acestui plan de management adoptat individual se pot sistematiza n modul urmtor n scopul unei abordri complexe (American Psychiatric Association, 2000, p 103).1. Stabilirea i meninerea unei colaborri terapeutice:

Natura suportiv a acestei colaborri contribuie la stabilirea unei relaii de ncredere ntre terapeut i pacient, primul putnd afla pe parcurs ct mai multe informaii care personalizeaz beneficiarul, fiind favorizat n acelai timp o urmrire prospectiv a evoluiei bolii.2. Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului:

21

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

Colaborarea psihiatrului, psihologului, asistentului social, trebuie s se extind i n plan familial, familia fiind n msur s semnaleze orice eventual schimbare n comportamentul, dispoziia, sau gndirea pacientului, care nu are ntotdeauna contiina, tulburrilor sale.3. Efectuarea unei educaii minime privind schizofrenia ca boal i tratamentul su:

Acumularea unor cunotine de ctre membrii familiei referitoare la semnele prodromale ce anun instalarea unui episod acut, pot facilita observaiile privind evoluia bolii. Totodat i pacientul poate fi educat n sensul posibilitii de a semnala orice modificare a strii sale, n termenii experienei pe care o triete si pe care o poate lega eventual de modificri ale tratamentului sau de apariia unor efecte secundare4. Realizarea unui plan terapeutic general:

Pacienii schizofreni pot beneficia de mai multe metode terapeutice, incluznd att terapia medicamentoas ct i interveniile speciale psihosociale. Fiind o boal cronic, necesitile terapeutice pot fi variabile nu numai individual, ci i n timp. Planificarea tratamentului pentru pacientul schizofren reprezint un proces interactiv, cu implementri i modificri de-a lungul timpului, fr a se pierde totui din vedere, prioritile i nevoile sale.5. Asigurarea complianei la planul terapeutic:

Avnd n vedere caracteristicile clinice ale schizofreniei poate fi previzibil faptul c un pacient la un moment dat, s nu mai urmeze tratamentul, s nu se mai prezinte la consultaii periodice, sau s nu furnizeze informaii relevante referitoare la starea sa. Se recomand ncurajarea discuiilor deschise, n care bolnavul s-i mprteasc toate experienele, urmnd dac este necesar s se reevalueze schema terapeutica n funcie de necesitile prioritile i preferinele bolnavului. De asemenea, asistenii sociali pot avea o mare contribuie la rezolvarea acestor situaii, prin vizite la domiciliu i apeluri telefonice mai frecvente (V. Putten, 1974, p67 ).6. nelegerea efectelor de natur psiho-social cauzate de boal:

Instalarea acestei boli, ridic o serie ntreag de probleme care depesc sfera medical i se refer la efectele pe plan social, familial, academic, ocupaional i financiar. Bolnavul are nevoie de o atitudine suportiv din partea tuturor celor implicai. El trebuie ajutat s nu se nstrineze de problemele curente sau generale, sociale, mai mult dect l incapaciteaz boala sa. Atitudinea de sprijin i sftuire este cu att mai important cu ct pacientul schizofren poate fi cap de familie, cu responsabiliti de ngrijire a unor copii.7. Educarea i suportul acordat familiei: 22

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

Membrii familiei unui bolnav schizofren, parcurg adesea experiene neplcute ca urmare a comportamentului bizar, agresiv i a inversiunii afective a acestuia. Familia trebuie s neleag faptul c ea joac un rol activ co-terapeutic alturi de echip, sau c uneori este necesar s participe la edinele psihoterapeutice comune.8. Facilitarea accesului la servicii psihiatrice de reabilitare, servicii medicale

generale i alte servicii sociale: Bolnavul schizofren are nevoie de un sistem ntreg de asistent medical i social, mai des n perioadele stabile ale bolii. Medicul psihiatru trebuie s lucreze n colaborare cu ali specialiti, cu medicul de familie sau cu lucrtorii din cadrul serviciilor de asistent i securitate social. Un pacient cu un bun potenial de reabilitare poate fi ndrumat spre o forma de asistent comunitar de exemplu. Din toate cele menionate anterior, rezult c existenta pe care urmeaz s o duc bolnavul schizofren din momentul diagnosticului, depinde de abilitile profesionale ale actorilor implicai (medic psihiatru, asistent medical, asistent social, terapeut etc.) i de modul acestora de implicare n asigurarea interveniilor specifice psiho-sociale. Fenomen cu ample rezonante sociale, boala, oricare ar fi natura ei, somatic sau psihic, este un serios handicap pentru individul afectat, determinndu-i importante modificri comportamentale, ca i incapacitatea de a ndeplini rolurile sociale ce-i revin. Schizofrenia a fost privit de-a lungul timpului ntr-un mod aparte, bolnavul schizofren fiind fie respins, fie izolat de colectivitate. Toate aceste lucruri in ns de domeniul istoriei, atitudinea actual n contactul cu bolnavul schizofren neputnd i netrebuind s fie dect aceea pe care o avem fa de orice bolnav. Schizofrenia nu trebuie vzut nici mai mult, nici mai puin dect o suferin ca oricare alta, iar bolnavul schizofren un suferind care necesit compasiune i ajutorul celor din jur. De-a lungul timpului, atitudinea fa de schizofrenie i de bolnavul schizofren, a suferit importante variaii, ajungnd n momentul actual, datorit progreselor pe care le-a fcut industria medicamentelor s se apropie de normal, dei amprenta concepiilor timpului trecut, se mai face observat n ciuda enormelor progrese realizate pe plan social. Schizofrenia este privit de majoritatea oamenilor cu team, impresionnd i azi mai mult dect ar fi necesar. Aceast team generat oamenilor ce intr n contact cu un bolnav schizofren, trei categorii de atitudini: respingere discret sau brutal, indiferent i rareori acceptare. Este adevrat ca n afara persoanelor avizate, orice alt persoan se afl n posibilitatea de a evolua mult mai greu care este atitudinea cea mai buna n contactul cu o persoan schizofren ce se afl ntr-un anumit23

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

stadiu al bolii. Oscilaiile de depresiune melancolic cu perioade de remisiune integral a oricrui simptom, fazele de acutizare la un schizofrenic cu comportamentul sau bizar, idei delirante, halucinaii, debusoleaz colectivul n care acesta muncete. Oricui ii vine greu sa admit c acelai coleg de munc, ce era foarte bine cotat profesional, corect, vesel normal ntr-un cuvnt (dei poate numai aparent), devine subit violent sau excesiv de vesel, chiar necuviincios sau imobil ca o statuie. Este greu de admis apoi, c dup alte cteva sptmni s fie vzut din nou comportndu-se ca oricare om normal, sntos, acelai ca ntotdeauna sau numai puin schimbat. Dac toi aceti oameni, care sunt bine intenionai ar ti c n prezent boala psihic poate fi remis, c dac bolnavul urmeaz un tratament corespunztor, poate redeveni n foarte multe cazuri cel care a fost anterior, sau aproape acelai, ar privi poate cu mai mult nelegere i ar exista o concepie mai elastic asupra cazului. 2.2. Contactul cu bolnavul schizofren i ficiunile despre schizofrenie: Comunicarea este puntea de legtur a relaiilor interpersonale. La baza naturii umane se afla intercomunicarea pentru c a exista nseamn a comunica. Din acest punct de vedere, schizofrenia reprezint o dezorganizare reflectat n modul degradat de a comunica, specific bolnavului schizofren. Dificultatea de a realiza un studiu de caz spre exemplu, rezid chiar din caracteristicile bolii psihice care n formele ei mai grave prezint defecte de recepionare, nelegere i codificare a realitii n care este implicat i asistentul medical, iar dialogul cu beneficiarul nu poate s se desfoare n mod ablon. Actorii implicai inclusiv asistentul medical va trebui s evite acele situaii, rspunsuri, interpretri, atitudini care ar inhiba bolnavul, l-ar descuraja sau ndeprta. Bolnavul trebuie condus cu abilitate n dialog. O atitudine util n contactul cu persoanele ce au schizofrenie este aceea de a nu domina bolnavul, de a-i da senzaia de supremaie. Aceasta este una dintre acele atitudini care au ca efect obinerea informaiilor pe care le ateptam de la bolnav. Dincolo de manualele bolilor psihice, contactul cu bolnavul rmne un contact cu un seamn, cu un om, un contact n care nu pot exista i nu exista reguli tiinifice sau dogme canonice. Uneori prin modul n care este abordat un bolnav delirant nsui coninutul delirului devine vector de legtur ntre acesta i implicai. Alte ori nu este reuit ptrunderea n coninutul delirului, ajungndu-se la o stagnare n obinerea de informaii. Dar chiar i asistentul medical trebuie s se strduiasc s scoat la iveal coninutul psihotic al tririlor. Se tie c schizofrenia creeaz o lume de triri aparte. Toate acestea ii construiesc schizofrenului o noua24

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

via psihica diferit de cea anterioara mbolnvirii. El se trezete de neneles, contrazicndu-ise mereu anumite afirmaii, fiind privit critic de ctre cei din jur. n scop defensiv, de aprare, se instaleaz doua situaii: fie nsingurarea bolnavului care se consider un neneles i se retrage n lumea sa, fie crearea altor relaii sociale, noi, un alt fel de relaii interumane. Racordarea sa la lume se va face n raport cu eul su caracterizat prin bogia imaginativ i produciile patologice ale gndirii, percepiei, afectivitii etc. Fa de omul normal, sntos psihic, care i are tririle proprii ntr-un echilibru firesc cu cel relaional, social, afectiv interuman, la bolnavul psihic se produce o migrare a vieii psihice nspre sine, nspre tririle imaginative. Randamentul su n activitate este mult diminuat. Din exterior, el apare categoric un schimbat n altul. Din interior, tririle bolnavului nu pot fi dect un chin. Venind n contact cu bolnavul schizofren, ncercnd s cunoasc tririle sale, asistentul social fiind de acord sau acceptnd tririle imaginative ale lui, necriticndu-l, ascultndu-l cu atenie, bunvoina, nelegere, bolnavul se va desctua din nsingurare, gsind o persoan cu care s reueasc s comunice. Dialogul cu bolnavul psihic se nva n timp, i fr a elabora tipuri sau scheme se poate spune cu certitudine c n discuia cu acesta se vor respecta urmtoarele principii: a) bolnavul nu trebuie umilit prin felul n care i se vorbete; b) nu trebuie demoralizat sau determinat s fie i mai depresiv; c) evitm s-i cretem anxietatea; d) nu trebuie s fim deplasai, necugetai n exprimare; e) nu trebuie s fim duri atunci cnd nu este cazul; f) nu trebuie s dm rspunsuri formale; g) nu trebuie s elaboram idei, ntrebri care s creeze tceri penibile; h) s nu manifestam opoziie sau refuz la ntrebri; i) s nu cutam prin ntrebri sensul n nonsens; j) s nu dm impresia bolnavului c suntem mpotriva lui; k) s fim de acord cu ideile lui delirante, patologice; l) s asiguram bolnavul de pstrarea secretului discuiilor; m) s crem atmosfera de confesiune maxim; Ficiuni i mituri despre schizofrenie: Despre schizofrenie, din nefericire, la nivelul simului comun, au luat natere diferite ficiuni i mituri care afecteaz negativ att bolnavul cu schizofrenie ct i familia acestuia, sursa lor fiind cel mai probabil caracterul bizar i strident al manifestrilor schizofrenice.25

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

Seligman a redat cteva dintre aceste concepii eronate. n reprezentarea empiric a schizofreniei; pacienii cu aceast tulburare sunt considerai periculoi, violeni, imprevizibili, imposibil de neles i n afara oricrui control. Aceasta idee este mai degrab rezultatul ignorantei i fricii oamenilor, dect o expresie a noiunii schizofreniei. Este adevrat ca exist posibilitatea ca un pacient care triete o experiena halucinatorie sau delirant s devin periculos pentru sine i pentru cei din jur dar acest fapt nu poate fi generalizat. Cercetrile au artat c persoanele care sunt tratate de schizofrenie nu sunt neaprat mai violente dect altele. Muli pacieni schizofreni sunt dimpotriv extrem de docili, ezitani, ruinoi, nchii n lumea lor i nepstori fa de tot ce se ntmpl n jur, riscul de a deveni agresivi crescnd doar dac nu este urmat nici un tratament (R. Jeican, p. 78). O alt idee greit provine din etimologia termenului schizofrenie, care a fcut ca aceast boal s fie asociat cu personalitatea multipl, ntreinnd convingerea c persoanele cu schizofrenie au o personalitate scindat. Disocierea implicat n termenul de schizofrenie propus de Bleuler, se refera la faptul c procesele psihice sunt rupte, disociate i nu la o scindare a personalitii, iar boala numit Personalitate multipl este complet diferit de schizofrenie i e foarte rar ntlnit. O a treia concepie fals are o not fatalist. Se crede n mod curent c odat ce o persoan a dezvoltat o schizofrenie, ea nu va mai putea duce niciodat o via normal. Practica clinic a infirmat aceasta concepie. Exista tratamente, strategii, terapii avansate cu ajutorul crora se poate duce o via activ i productiv. Marea majoritate a pacienilor cunosc remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare total n viaa social, profesionala i n familie. 2.3. Atitudinea familiei fa de diagnosticul de schizofrenie. Comunicarea sa bolnavului schizofren: Se spune n general despre bolnavii cu tulburri psihiatrice ca nu sunt normali. Dar ce se nelege prin normal? Nu este deloc uor a se da un rspuns clar acestei ntrebri, prerile fiind mprite. Faptul c un anumit comportament este considerat normal sau anormal, este influenat de o multitudine de factori, fiecare cultura avnd propriile norme de conduit i valori spirituale. n multe cazuri este dificil a se face deosebire ntre un comportament normal i unul anormal, fiind mai accesibil a califica pe cineva drept nebun sau anormal dendat ce comportamentul lui difer de un anumit ablon. Vorbind despre bolnavul psihic, bolnavul ce sufer de schizofrenie, facem referire la o categorie special de oameni al cror comportament anormal, comparativ cu comportamentul26

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

omului sntos mintal, este determinat de parametrii schizofreniei. n trecut, efectul acestui comportament diferit era izolarea att la modul figurat ct mai ales n sensul propriu, prin faptul c indivizii erau ndeprtai de societate i nchii n instituii psihiatrice, elementul principal de separare fiind familia. Astzi, atitudinea, reacia, implicaia familiei trebuie s cuprind noi dimensiuni n faa diagnosticului de schizofrenie. Primul aspect al diagnosticului este desigur aducerea la cunotin a cestuia, familiei. Adesea, rudele interesndu-se de diagnosticul bolnavului, aflnd c ar putea fi vorba de schizofrenie, au o reacie de revolt, mai mult sau mai puin tacit. Studii efectuate pe acest palier releva importana comunicrii familiei, att n debutul bolii ct i n evoluia ei. Nenelegerea de ctre membrii familiei a manifestrilor normale din schizofrenie cu abordarea unor atitudini critice fa de aceste manifestri sunt de prost augur pentru bolnav. Atitudinile de toleran sunt benefice pentru evoluia bolii, rata recidivelor acesteia fiind mult mai mare n familiile unde manifestrile comportamentele ale pacienilor sunt frecvent criticate de ceilali membri. Ce se ntmpl? Care sunt alternativele i ce decid membrii familiei n faa diagnosticului de schizofrenie? Cu siguran cea mai frecvent reacie a familiei este adoptarea unei atitudini sceptice n privina stabilirii corecte a diagnosticului. Din lipsa de informaii, din team, datorita modului imprevizibil n care apare schizofrenia, familia nepregtit pentru un asemenea rspuns, cel mai adesea va consulta ali medici psihiatri, n sperana stabiliri unei erori a diagnosticului. Aparintorii triesc drama bolii alturi de bolnavi: spitalizri repetate, agravarea bolii sau persistena ei. Observnd existena unei anormaliti comportamentale, a incapacitii de reinseriei sociala, personal i familial, suportnd dificulti existeniale de convieuire cu bolnavul, dificulti privind ngrijirea lui, dificultile materiale, vor accepta diagnosticul. Singuri vor simi consecinele pe care boala le are n viaa de familie. Numai timpul, trirea dramatismului bolii alturi de bolnav ii vor face s accepte orice fel de tratament se impune. Cnd acceptarea diagnosticului nu va mai putea fi combtut i dac forma schizofreniei va putea permite acest lucru, n prima faz, familia bolnavului probabil va ascunde n fa prietenilor, colegilor sau chiar rudelor, cumplitul diagnostic, ncercnd astfel a evita stigma. n cazul n care manifestarea bolii implica tendine de agresivitate, familia bolnavului este foarte posibil s aleag internarea acestuia. Din nefericire, doar o parte dintre suferinzii de schizofrenie au sprijinul i nelegerea familiei, ceilali reprezentnd o povara motiv pentru care vor fi ignorai prin dezinteres fa de nevoile, dorinele, visele lor.

27

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

Referitor la comportamentul familiei bolnavului la aflarea diagnosticului, un alt aspect esenial este cel al alegerii corecte, chiar dac o alegere corect/incorect poate fi relativ, asemenea unui comportament normal/ anormal. De aceea, rolul celor implicai i avizai este de a urmri un scop ct mai bine definit i individualist, ncepnd din momentul diagnosticului i pan n momentul reinseriei sociale, avndu-se n vedere la fiecare pas al planului specific, efectele schizofreniei, iar familia schizofrenului ideal ar fi, s separe persoana de boal, nvnd realitile legate de schizofrenie i risipind miturile despre aceasta boal. Dar s-a vorbit i s-a scris mult prea puin despre atitudinea bolnavilor fa de boala psihic, despre modul n care acetia percep i triesc propria lor suferin din momentul comunicrii diagnosticului de schizofrenie. Dei n cazul bolnavilor de schizofrenie, contientizarea bolii reprezint o lupt dificil, acetia, cu foarte mici excepii, nu sunt indifereni fa de suferina lor, n marea lor majoritate, ei simt i triesc ntr-un mod penibil dureros chiar sfietor schimbarea naturii lor, a raporturilor cu lumea, cu societatea, izolarea la care sunt condamnai. n majoritatea cazurilor, bolnavul schizofren, i percepe propria sa suferin i n raport cu atitudinile sociale, de regul repulsive, ostile, fa de boala psihic i bolnavii mintali. Din aceste considerente exist tendina bolnavilor de a-i ascunde propriile lor tulburri sau probleme psihice, pentru a-i putea menine i salva statutul social. Ei prefer ntotdeauna s vorbeasc atunci cnd se refer la boala lor despre probleme psihologice, situaii de impas, conflicte evitnd n felul acesta termenul de boal psihic. n general, bolnavii schizofreni simt o anumit rezerv o atitudine negativ, de respingere, din partea societii faa de ei. Aceasta genereaz adesea conflicte, dificulti de comunicare i adaptare, o situaie de marginalizare. De aici i refuzul lor de a se considera bolnavi i tendina fireasc de a infirma prin aceasta, de a refuza, un statut medical ca o consecin a diagnosticului clinico-psihiatric. Revenind la familia bolnavului schizofren, aceasta joac un rol fundamental n masurile de integrare a suferindului n via de toate zilele. Familia ca celul social de baz, creeaz legturi interpersonale specifice, roluri (de so, soie, tat, mam, copil), obligaii, probleme. Aptitudinea de a ntemeia i susine o familie este din cte susin majoritatea autorilor, un test de sntate mintal. Viaa reuit de familie nseamn, printre altele, rezolvarea unor probleme de atracie ntre cele doua sexe, mai mult ordine, disciplin i nelepciune, decizia de exercitare i de cultivare a devotamentului, o echilibrare datorit i sarcinilor asumate. Familia nseamn sprijin i ajutor reciproc, care se manifest n toate mprejurrile, dar mai ales n boal. Vindecarea, refacerea, depinde n numeroase cazuri de28

CAPITOLUL II

PARTEA GENERAL

factorul familial. Bolnavul schizofren necesit ngrijiri pe care nu le poate oferi dect o familie bine consolidat, sprijinul din afara familiei, bazat pe solidaritate uman se dezvolt mai trziu dect cel din interiorul familiei. Bolile care evolueaz muli ani, pot genera frecvent tensiuni n relaiile din cadrul familiei, impunnd ca membrii acesteia s-i restructureze atitudinile (tolerana, autoritate, timp). Asistm uneori la reacii nevrotice, tendine depresive stri de irascibilitate crescut, la membrii familiei n care exist un bolnav schizofren. n acest scop exist psihoterapia familiei, ce se refer la metode psihoterapeutice care privesc familia bolnavul schizofren, precum i relaiile intrafamiliale propriu zise.

29

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

DEZVLUIREA DIAGNOSTICULUI. REACIA I RSPUNSUL COMUNITAR3.1. Efectele schizofreniei 1. Furia Furia cui? Furia familiei, furia cunoscuilor, furia rudelor, furia unei societi, a unei comuniti pentru c schizofrenia este o boal debilitant i nu exist medicamente care s funcioneze 100%. n fond furia este un mod de a face fa, de a reaciona la ceva anume. Dar la ce? De ce unii aparintori sunt furioi i alii nu? n primul rnd, furia este o emoie negativ al crei efect este distrugtor asupra propriei noastre persoane i asupra celor din jur. Furia este rezultatul ateptrilor nemplinite pe care le avem fa de aceast tulburare, este un mecanism de coping dezadaptativ la stresul pe care trebuie s l nfrunte un printe al unui tnr cu schizofrenie. Dar pn a ajunge la furie, sunt multe alte emoii pe care o persoan le poate tri ca efect a modului n care ea evalueaz schizofrenia. C n fond, dac unii aparintori sunt foarte detaai, neimplicai emoionali..i alii sunt la polul opus nseamn ca ceea ce difer sunt modurile n care ei privesc situaia n sine. S asculi drama unui printe care nu nelege tulburarea fiului su, s l asculi cum i pierde rbdarea i cumptul, te face s te ntrebiun om ct poate rezista. Dar n fond, percepia aparintorilor asupra bolii poate s fie o premis bun a unei evoluii, alturi de ali factori sanogeni. Dar furia sap adnc n sufletul unui om i acesta i pierde cumptul, ajunge s amenine i s spun cuvinte grele pe care nimeni nu le va uita. i uite aa, alte motive de delir, de anxietate marcant, alte motive de crize. i se nate ntrebarea: cum mpcm prinii cu boala copilului lor, i cum mpcm bolnavul cu comportamentul, uneori disruptiv, al aparintorilor. ntre cei doi se nate o prpastie, care se adncete progresiv odat ce relaiile dintre cele dou tabere sunt percepute ca inamice. Se atenueaz treptat odat cu evoluia pozitiv, odat cu progresele fcute de pacient. nelegerea schizofreniei i acceptarea faptului c nu toate cazurile rspund la tratament ar fi un pas n concilierea prilor, pas ce poate veni doar dinspre aparintori. Crearea unui mediu echilibrat ar putea fi un punct de plecare n recuperarea persoanei diagnosticate cu schizofrenie.

30

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

2. Acceptarea i negarea Sau o ncercare de a rspunde la ntrebarea: Dac primul pas este furia ce am putea face sa ajungem mai repede si mai bine la ultimul, cel de acceptare? Furia este doar o reacie, un rspuns care poate intervenii periodic n viaa unui aparintor al unei persoane diagnosticate cu schizofrenie. Acceptarea este o atitudine fa de ceva ce se ntmpl cu noi sau cu cei din jur, fapt ce nu poate fi controlat prin forele noastre. Atitudinea fa boal este un pas important n recuperare. Acceptarea i negarea sunt cele mai des ntlnite atitudini pe care le manifest persoanele care se confrunt cu un stresor major, cum ar fi boala. Negarea poate fi o modalitate eficient de a face fa, de a trece peste anumite probleme, n schizofrenie ns negarea conine premisele simptomatologiei. n prim faz, negarea persoanei suferinde: eu nu am schizofrenie, nu sunt bolnav este undeva la limita dintre nerecunoaterea ca modalitate de a lupta mpotriva bolii i simptomul specific psihozelor, persoana nefiind contient s recunoasc propria stare mental. Negarea aparintorului cu privire la suferina persoanei apropiate este o reacie ce denot lipsa de informare sau de nelegere a tulburrii, o negare a imposibilitii de control, a metodelor clare de recuperare, a impredictibilitii bolii. Negarea este la polul opus acceptrii, iar acceptarea este depirea negrii, nelegerea tulburrii. n general, n viaa noastr este necesar s lsm loc impredictibilitii, neprevzutului. n confruntarea cu boala pentru a merge mai departe, ar fi bine dac am putea accepta ceea ce se ntmpl cu noi sau cu cei din jur care sunt afectai. Acceptarea const n nelegerea faptului c o astfel de tulburare cum este schizofrenia are un impact major asupra vieii persoanei i asupra personalitii acestuia. Lipsa controlului asupra tulburrii i imprevizibilitatea pot fi privite ca i premise ale unor schimbri pozitive, nu numai ca i imposibilitatea de a face fa bolii. A accepta nseamn c realitatea prezent este valorizat mai mult dect amintirile despre persoana suferind, nseamn c ncercm s nelegem starea actual i s nu comparm bolnavii ntre ei. A accepta presupune s fiu mai mult ancorat n prezent, dect n trecut sau n viitor. 3. Schizofrenia i perceia timpului

31

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

Majoritatea simptomelor trite de o persoan care are schizofrenie afecteaz afecteaz comportamentul i din cauz c aceast tulburare diminueaz dezvoltarea neuronal, nvarea social dar i procesele de la nivelul creierului, este important s aceasta de via. Simurile i memoria joac un rol vital n percepia individului. Informaiile, experiena de via ajut i orienteaz persoana n situaiile externe. Totui, percepia persoanei nu are un punct de referin contient care s o orienteze n lumea exterioar. Acest punct de referin poate fi numit schem cognitiv. Persoana care nu are astfel de scheme devine captiv n lumea interioar, cu interaciuni bizare i traumatice cu lumea extern. Acest lucru este cauzat datorit faptului c stimulrile produse de mediu sunt interpretate greit. Alterarea mecanismelor senzoriale conduce la o diferen dintre constana temporal intern i cea extern. Aceast diferen menine sentimentele de izolare i distresul. Astfel c pentru persoana cu schizofrenie timpul devine irelevant. A pierde constana timpului nseamn a pierde fundamentul realitii pentru c timpul reprezint o ordine social n viaa de zi cu zi. O consecin a alterrii senzoriale sunt halucinaiile. O alt consecin o reprezint simptomele deficit. Acestea afecteaz drastic sensul percepiei i fac imposibil nvarea social. Dorina instinctual de a fi n siguran este doar aparent. De aceea paranoia este prevalent la persoanele cu schizofrenie. Aceste persoane nu neleg lumea exterioar i nici s comunice cu ea. Persoana cu schizofrenie este singur i astfel se ntoarce nspre propria contiin psihotic, ceea ce ofer siguran. Odat refugiat n lumea psihotic sistemele de referin care menineau orientarea n lumea extern nu i mai au rostul, i astfel c acolo persoana accept punctele de referin date de delir, de halucinaie, de tulburrile care apar n mecanismele perceptive. Revenirea din aceasta stare psihotic se realizeaz greu, cu ajutorul medicamentelor sau la solicitrile celor din jur. Tulburrile care apar n perceia timpului afecteaz adaptarea la mediu, conduce la probleme de comunicare i de interaciune social. 4. Ateptare/ Realitate Fiecare om are diferite ateptri de la viaa pe care o triete, de la oamenii din jurul su, de la propria persoan. Vrem cea mai frumoas copilrie, cea mai frumoas excursie, cea mai bun relaie, cea mai eficient afacere, csnicia i partenera ideal, copii cei mai detepi i locul de munc cel mai bine pltit. Aceste ateptri s-au format de-a lungul experienei analizm cu atenie perspectiva subiectiv, ceea ce spune persoana despre comportamentul i despre experiena

32

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

personale i uneori avem tendina s ne identificm cu ele, sunt att de personale nct oamenii nu vd alte alternative sau soluii. Ateptrile ne influeneaz relaiile pe care le avem cu ceilali i modul n care privim i reacionm la ceea ce este n jurul nostru. Nu ntotdeauna ateptrile noastre sunt concretizate, i de cele mai multe ori exist o diferen mare ntre ceea ce ne ateptm s se ntmple i ceea ce se ntmpl cu adevrat. i de aici se creeaz un conflict emoional, oamenii devin frustrai pentru simplul fapt c socoteala de acas nu se potrivete cu cea din trg. Cu ct renunm mai greu la aceste ateptri, cu att ne va fi mai greu s depim frustrrile i emoiile negative puternice care apar n confruntarea cu realitatea. Din dorina de a deine controlul omul face predicii, evalueaz o situaie i ncearc s i formuleze un plan. Aceste ateptri apar ca o necesitate de a ne formula un rspuns la diverse evenimente cu care ne vom confrunta n via, de la cele mai simple pn la cele mai complexe. Scriem scenarii n mintea noastr despre ce vrem n viitor i despre modul n care vor fi lucrurile. Ateptrile ridicate sau exagerate ne fac mai fericii sau suntem mai fericii i mai mpcai dac avem ateptri reduse? Cel mai bine e s avem ateptri care nu depesc posibilitile reale de realizare, ateptri care s fie n acord cu realitatea nconjurtoare. i dac avem unele exagerate sau nerealiste cel puin ar fi bine s avem flexibilitatea de a accepta c n viaa noastr mai este i imprevizibilitate, i ar fi bine s ncercm s nu ne agm de aceste ateptri cu ndrjire, s fim n stare s acceptm c lucrurile pot fi sau se pot ntmpla altfel dect ne-am imaginat sau am sperat noi. i n loc s privesc ceea ce nu am realizat i ar fi trebuit, n loc s m concentrez pe ceea ce nu s-a ntmplat aa cum am vrut eu, mai util ar fi s m pot concentra asupra ceea ce am realizat, i s fiu recunosctor pentru acestea. Ateptrile pe care le avem de la via, de la propria persoan sau de la ceilali ne ajut n msura n care ne ofer nite linii directoare, nu atunci cnd se transform n patul lui Procust.

5. Recuperare n problemele de sntate mintal

33

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

Recuperarea sntii mintale este o cltorie de vindecare i transformare care permite unei persoane cu probleme de sntate mintal s triasc o via plin de sens n concordan cu alegerile ei n timp ce face eforturi pentru a atinge potenialul su maxim. Cele 10 componente fundamentale ale recuperrii Auto-direcionare: Persoanele conduc, aleg s exercite controlul asupra, i determin propria lor cale de recuperare prin optimizarea autonomiei, independenei, controlului resurselor pentru a atinge o via auto-determinat. Prin definiie, procesul de recuperare trebuie s fie auto-regizat de individul care definete scopurile vieii sale i concepe o cale unic spre aceste obiective. Individualizarea i centrarea pe persoan: Exist mai multe ci de recuperare bazate pe punctele forte unice ale unui individ i pe rezilien, precum i pe nevoile sale, preferinele, experienele (inclusiv traume din trecut), i contextul cultural n toate reprezentrile sale diverse. Persoanele fizice identific, de asemenea, recuperarea ca fiind o cltorie n curs de desfurare i un rezultat final, precum i o paradigm general pentru atingerea bunstrii i a sntii mintale optime. Abilitare: Persoanele au autoritatea de a alege dintr-o gam de opiuni i de a participa la toate deciziile inclusiv alocarea de resurse care vor influena vieile lor, i sunt educai i susinui n acest sens. Ei au abilitatea de a se altura altor persoane pentru a vorbi mpreun n mod eficient despre nevoile, dorinele i aspiraiile lor. Prin mputernicire, o persoan preia controlul asupra destinului su i a influenelor organizaionale i a structurilor sociale n viaa sa. Abordarea holistic: Recuperarea cuprinde ntreaga via a unei persoane, inclusiv mintea, corpul, spiritual (sufletul), i comunitatea. Recuperarea cuprinde toate aspectele vieii, inclusiv activitile de acas, ocuparea forei de munc, educaie, sntate mental i servicii de asisten medical i tratament, servicii complementare, dependenta de tratament, spiritualitate, creativitate, reelele sociale, participarea comunitii, i susintori ai familiei. Familii, furnizori de servicii, organizaii, sistemele comunitii, i societatea joac un rol crucial n crearea i meninerea oportunitilor semnificative pentru accesul persoanelor suport. Non-linearitate: recuperarea nu este un proces pas cu pas, ci unul bazat pe creterea continu, eecuri ocazionale, nvarea din experiena proprie. Recuperarea ncepe cu o faz iniial de contientizare n care o persoan recunoate c este posibil o schimbare pozitiv. la aceste mijloace de

34

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

Aceasta contientizare permite consumatorului s se angajeze pe deplin n activitatea de recuperare. Puncte tari: Recuperarea se concentreaz pe valorizarea i construirea capacitilor multiple, rezilienei, talentelor, abilitilor de adaptare, i valoare inerent a persoanelor. Bazndu-se pe aceste puncte forte, persoanele au frnat roluri anterioare din viaa lor i s-au angajat n roluri noi (de exemplu, partener, ngrijitor, prieten, student, angajat). Procesul de recuperare continu prin interaciunea cu ceilali n cadrul unor relaii de susinere bazate pe ncredere. Susinerea covrstnicilor: sprijinul reciproc inclusiv schimbul de cunotine experimentale, a competenelor i nvarea social joac un rol esenial n recuperare. Persoanele ncurajeaz i angajeaz ali indivizi n recuperare i ofer unul altuia un sentiment de apartenen, relaii de susinere i apreciere. Respect: aprecierea i acceptarea social a persoanelor cu probleme cruciale n realizarea de sntate mintal inclusiv protecia drepturilor lor i eliminarea discriminrii i stigmatizrii sunt recuperrii. Acceptare de sine i rectigarea ncrederii n propria persoan sunt deosebit de vitale. Respectul asigur includerea i participarea deplin a persoanei n toate aspectele vieii sale. Responsabilitate: Persoanele cu probleme de sntate mintal au o responsabilitate personal pentru propria lor ngrijire i recuperare. Realizarea unor pai ctre scopurile lor poate fi dovada unui mare curaj. Ei trebuie s depun eforturi pentru a nelege i pentru a da un sens experienele lor , pentru a identifica strategii de adaptare i procese de vindecare care s promoveze propria lor stare de bine. Sperana: recuperarea furnizeaz mesajul esenial i motivant a unui viitor mai bun acela c oamenii pot i depesc barierele i obstacolele cu care se confrunt. Sperana este internalizat, dar poate fi stimulat prin colegi, familie, prieteni, furnizori de servicii, i alii. Sperana este un catalizator al procesului de recuperare. 6. Recuperarea: M simt mai bine dar sunt n continuare bolnav! Cnd ne recuperm dup o fractur utilizm treptat membrul pn cnd devine funcional sau la fel de puternic ca nainte de fractur. Dup o rceal, simptomatologia a devenit istorie, i ne considerm recuperai. La nivelul simului comun recuperarea presupune o revenire a corpului sau a unei pri a acestuia la funcionarea anterioar bolii. Dar atunci cnd vine vorba despre recuperarea dintr-o condiie mental (schizofrenie), sensul comun nu se mai

35

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

aplic. n schimb, se vorbete despre a fi recuperat chiar dac persoana mai necesit tratament profesional. Recuperarea poate fi privit ca un deziderat, ns n schizofrenie este unul greu de atins, cel puin pentru pacienii cu probleme sociale i economice. Nu tiu dac strict, recuperarea presupune starea de bine n care nu mai este nevoie de tratament pentru problema de sntate mintal. Orientrile sunt diferite. Cert este c recuperarea poate fi un scop doar dac nu depete resursele pacientului i doar dac ea conduce la rezultate pozitive. n rest, scopul unei terapii ar putea fi creterea funcionalitii, n familie, n comunitate sau n cuplu. Starea de bine atins prin intermediul diverselor terapii nu trebuie privit ca o lips a tulburrii (schizofreniei), ci ca un efect pozitiv al eforturilor ntreprinse. Acceptarea faptului c pot s m simt bine dar s fiu n continuare bolnav presupune exercitarea controlului asupra simptomatologiei, dar poate avea un efect negativ i nemotivant dac scopul terapiei este recuperarea complet (vindecarea). Calitatea vieii poate crete dei persoana se confrunt cu o tulburare psihic grav, dar renunarea la tratament sau la psihoterapie este indicat s nu se realizeze dect dup o discuie n prealabil cu medicul psihiatru i psihoterapeutul. Dac ntr-adevr starea de bine este una obiectiv (observat att de psihiatru ct i de psihoterapeut) pacientul va observa acest lucru n micorarea dozelor de medicamente pn la suprimarea total a acestuia de ctre medic. Nu este indicat s testai singur () prezena sau absena simptomelor (mai ales n cazul unei tulburri grave). Comunicai sincer cu cei din echipa terapeutic nedumeririle dumneavoastr i stabilii cu acetia un plan. Tulburarea psihic nu presupune obligatoriu o perioad simptomatic continu. ns trebuie s fii precaui cum interpretai lipsa simptomatologiei. 3.2. Atitudinea cultural fa de boal: Sntatea i boala au un caracter mult mai larg dect cel strict circumscris la dimensiunea lor medico-psiho-biologic. Orice schimbare care privete persoana uman ca trup sau ca suflet, este perceput i trit de aceasta, ca o experien sufleteasc i moral. Boala, sau starea de ru care se instaleaz n locul sntii, strii de bine, este perceput nu doar ca o schimbare ci ca o grav i periculoas nlocuire. n plan cultural i moral, boala este considerat o pedeapsa pe de-o parte i un fenomen de posesiune pe de alta parte. n trupul i n sufletul bolnavului se substituie ceva strin necunoscut i nedorit. Un spirit devorant i distructiv

36

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

(T.K. Oterreich, M. Sendrail). M. Senddrail afirma c ntre istoria bolilor i istoria civilizaiilor exist o relaie direct. Fiecare civilizaie i creeaz o patologie proprie, n funcie de moravuri, legi, modele de gndire, valori morale i religioase (interdicii, norme, etc.). n mod egal i bolile concur la definirea unei culturi. Fiecare secol sau epoc istoric are stilul su patologic aa cum are i stilurile sale culturale (M.Sendrail). Aceast evoluie istoric, medico-cultural i moral trebuie neleas i interpretat prin prisma faptului ca omul este o fiin nelinitit, el i caut permanent starea de echilibru. Este o fiin oscilant i nemulumit care tinde ctre mplinire. El aspira permanent ctre starea de echilibru, acesta ducnd la dicotomia bine/ru, binele fiind condiia strii de sntate iar rul, att boal, ct i pcatul, pedeapsa. Fiecare bolnav se ntreab de ce eu ca o interogaie moral, subiectiv, n faa schimbrii sau a pierderii strii de echilibru, de normalitate, de sntate. La rndul su, societatea va identifica boala i bolnavii cu o pedeaps pentru o vinovie. Spre deosebire de celelalte boli (bolile somatice ale trupului) boala psihic, schizofrenia, este i o stare de spirit, prin urmare o suferin, moral care apas i schimb natura uman, transform persoana, o copleete. Orice boal este resimit ca suferin dar nebunia este gndit ca o suferin moral care apas, rscolete contiina. Semnificaia morala a nebuniei rezid n faptul c ea este perceput i etichetat ca vinovie, pedeaps, stare de posesiune a individului de ctre ceva impur, care ii altereaz natura sfrind prin a o schimba. Omul bolnav, este suferind. Schizofrenul, nebunul depete suferina. El devine altul prin nebunie. Este o fiin stranie, de neneles, schimbat. Bolnavul seamn cu noi pe cnd nebunul este strin de noi. Bolnavul trezete mil. Nebunul inspir team i repulsie, cu bolnavul se poate comunica, cu nebunul orice comunicare este anulat. De bolnav te apropii. De nebun te ndeprtezi. Aceste atitudini se datoreaz n primul rnd unei mentaliti sociale care are la baza frica de nebuni. Este mai uor, mai simplu s fii bolnav, dect s fii nebun. n boal nu-i pierzi natura uman, statutul de om. Continui s fii om. Dar n cazul nebuniei, natura uman se dizolv, este pierdut iar odat cu aceasta i statutul de om. Nebunul iese din societate. Atitudinea comunitii fa de bolnavii psihici i fa de bolnavii cu schizofrenie, vizeaz aproape n exclusivitate, aspectele formale ale locului acestora n societate i al libertii lor de gndire, de micare, de comunicare i aciune. Aceste aspecte se regsesc n doua domenii: mentalitatea societii, referitoare la nebunie i instituionalizarea acestor bolnavi. Modul de a gndi nebunia, cuprinde totalitatea reprezentrilor pe care indivizii i le construiesc i formuleaz, referitoare la nebunie i la bolnavul cu schizofrenie. n general se37

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

disting n aceasta privin, mai multe atitudini care contribuie la formarea acestei mentaliti, ele sunt: atitudinea social, atitudinea moral-religioas i atitudinea medical. a) Atitudinea social, vizeaz n primul rnd statutul social al schizofrenului. Ea este cea care ii atribuie o anumit etichet de separare n raport cu ceilali indivizi, considerai normali. Bolnavul schizofren este privit cu suspiciune datorit imprevizibilului conduitelor i aciunilor sale, potenial anti-sociale. n spatele masurilor de protecie social se ascunde teama societii i chiar repulsia fa de bolnavii schizofreni. La acesta se mai adaug falsa concepie a irecuperabilitii lor, care prin natura afeciunii de care sufer, devin neproductivi i ineficieni social, reprezentnd n consecin o povara care ncarc bugetele statului, obligat cu ntreinerea lor. b) Atitudinea moral-religioas, difer i ea, la rndul ei, n raport cu confesiunea. Nebunia este o alterare a creaiei divine, o stare de impurificare iar bolnavul schizofren un posedat. Din acest motiv, nebunia este condamnat, iar bolnavul evitat sau izolat. n decursul istoriei, considerai ca posedai de diavol, muli bolnavi psihici au fost ari pe rug, ca act purificator, sau ncarcerai n azile speciale. Ulterior, nebunia s-a deplasat n registrul ruinii. A fi bolnav psihic, i a suferi mai ales de schizofrenie este o ruine care trebuie ascuns. Acest aspect poate fi ntlnit i astzi n medicin cnd unii bolnavi sau familiile acestora, solicit medicilor de specialitate s declare diagnostice uoare sau pe ct posibil s nu pronune diagnostice psihiatrice care ar putea invalida sau marginaliza ulterior individul n plan social, familial, profesional. c) Atitudinea medical, a variat n decursul epocilor istorice, ns ceea ce a caracterizat n mod constant atitudinea medical de factur psihiatric, n viziunea criticilor, a fost tendina de a identifica peste tot tulburri psihice i personaliti anormale, de diferite forme, intensiti i stadii de evoluie. Instituionalizarea bolnavilor schizofreni, este o consecin i o prelungire a modului de a gndi nebunia, i a atitudinii societii fa de bolnavul mintal. Ea are caracterul unei instituii medico-psihiatrice de asistent supravegheat, terapie i recuperare viznd restaurarea strii de sntate mintal a bolnavilor. n marea lor majoritate, bolnavii schizofreni, resimt spitalizarea ca pe o carceralizare. Scoaterea lor din familie i din grupul social i respectiv intrarea n comunitatea terapeutic, constituie o surs de angoas, nesiguran, impresie de abandonare i mai ales obligativitatea acceptrii statutului de bolnav psihic, statut ce n curnd va deveni o etichet, un stigmat ce va avea ca rezultat, discriminarea schizofrenului.

38

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

3.3. Stigma i discriminarea bolnavului schizofren: Pentru a vorbi de stigma i discriminarea bolnavului schizofren, trebuie mai nti menionat fenomenul numit prejudecat. Fenomenul numit prejudecat implic respingerea celuilalt, considerat ca membru al unui grup fa de care se manifesta sentimente negative. Mai precis, Allport (1954) a definit prejudecata ca pe o atitudine negativa sau predispoziie de a adopta un comportament negativ fa de un grup sau fa de membrii acestui grup, bazat pe o generalizare eronat i rigid. Prejudecile sunt atitudini problematice n msura n care ele impun generalizri defavorabile asupra fiecruia din indivizii membri ai unui grup anume, indiferent de diferenele individuale existente n interiorul grupului. Prejudecile pot aprea fa de membrii oricrei categorii sociale diferit de cea proprie n legtur cu care exist sentimente defavorabile. Bolnavul schizofren reprezint unul dintre acei indivizi respini de societate, ce face parte din grupul etichetat al bolnavilor mintal, grup fa de care, cu siguran se manifest sentimente negative. La baza acestor sentimente se afla prejudecile oamenilor referitoare la schizofrenie dar mai ales tendina de a generaliza eronat particularitile bolii, la nivelul tuturor bolnavilor schizofreni. Dac un schizofren a manifestat un act de agresivitate, toi schizofrenii sunt agresivi. Dac un schizofren a comis o infraciune, toi schizofrenii sunt infractori, iar ipotezele i concluziile de acest tip, pot continua. Stigmatizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal i implicit a bolnavului schizofren, reprezint un fenomen aparinnd att trecutului, ct i prezentului iar dac nu se ntreprinde nimic, ea amenin s devin un fenomen i al viitorului. Cuvntul stigmat provine din limba greac i iniial reprezent un semn distinctiv realizat prin tiere, jupuire sau inferare pe pielea trdtorilor sau criminalilor, cu scopul de a marca diferena dintre acetia i oamenii liberi, i de a anuna public existena a ceva fundamental ru, imoral sau ruinos n statutul persoanei respective. Se impunea evitarea purttorilor stigmatului n pieele publice. n prezent, stigmatizarea reprezint un concept complex care se refer la utilizarea de etichete (cuvinte) sau sintagme compromitoare cu referire la comportamentele sau caracteristicile particulare ale unei persoane sau ale unui grup de persoane, o atitudine negativ, ostil fa de persoanele etichetate, evitarea sau refuzul de a le acorda sprijin, experiena respingerii, dispreului, excluziunii sociale i discriminrii. Prejudecile se situeaz la nivelul judecilor cognitive i al reaciilor afective. Cnd trecem n domeniul actelor, vorbim despre discriminare. Frecvent, discriminarea reprezint un comportament negativ fa de indivizii membri ai unui out-grup despre care avem prejudeci,39

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

relaia lor rmne complex i nu este automat. O etichet compromitoare (stigma) practic insinueaz c nu eti la fel de bun ca ceilali i c nu merii s fii tratat cu acelai respect. nelegerea i utilizarea actual a conceptului de stigm n tiinele sociale, se bazeaz pe munca lui Erving Gofman care a descris trei tipuri de stigm. Cel dinti tip este asociat cu diformitile fizice (membre lipsa, extreme de greutate sau nlime etc.). Al doilea tip este asociat cu slbiciunile sau defectele de caracter (include i tulburri psihice) iar al treilea tip este specific apartenentei indivizilor la diferite grupuri sociale nedezirabile (apartenena la un grup etnic, religios, rasial). Aadar, oamenii ataeaz astfel de etichete celorlali din cele mai diverse i variate motive. Sclavia, exilul sau expulzarea, existena lagrelor de concentrare sau excomunicarea sunt manifestri istorice ale modului n care diferite comuniti culturale au respins persoanele nedorite, strinii, sau simplu, pe cei diferii, stigma fiind un fenomen complex, modificat de cultura i contextul n care ea se manifesta. Gray A. (Stigma n Psihiatry. J.R.Soc. Med.2002: 96:72-76) identific o alt clasificare a stigmei: stigma intern i stigma extern. Stigma intern (autostigmatizarea) se refera la ruinea i ateptarea individului de a fi discriminat, ajungnd s se perceap el nsui ca fiind diferit discriminarea se refera la atitudinea nedreapta din partea celorlali. Despre atitudinea societii fa de bolnavii psihici se poate spune ca ea cuprinde 3 aspecte: atitudinea nespecialitilor, atitudinea mass-media, i atitudinea specialitilor. Atitudinea nespecialitilor: Pentru acetia, nebunul apare ca un personaj straniu, enigmatic, de neneles, care d impresia c triete n alt lume. La acest sentiment se mai adaug cel de team, manifestat prin intoleran respingere, izolare, adesea mascate printr-o pseudo indiferen. Toate acestea decurg din aspectul imprevizibil al bolii, din ameninarea pe care schizofrenia o reprezint pentru raiune i pentru sntatea mintal. Asupra bolnavului schizofren este proiectat agresivitatea social iar ntre societate i schizofren se creeaz o barier. Atitudinea mass-media: Nu de puine ori se poate spune ca mass-media este cea care confecioneaz imaginea social a nebuniei. Societatea asociaz nebunia cu violena. S.Taieb remarc faptul c nebunia i violena implic periculozitate, dar dei statutul de nebun este identic n societate att pentru brbat ct i pentru femeie, rolurile sunt diferite. Astfel se consider c femeia este victima propriei sale nebunii, care returneaz violena nebuniei asupra ei nsi, pe cnd brbatul este iar stigma extern,

40

CAPITOLUL III

PARTEA GENERAL

nebun, periculos i violent, descrcndu-i pulsiunile asupra celorlali. Femeia recurge la suicid, pe cnd brbatul la crim. Atitudinea specialitilor: In acest sens se disting doua curente principale de opinii: a) Psihiatria clinic, tradiional, consider schizofrenia, n conformitate cu modelul de gndire medical, ca pe o boala psihica iar schizofrenul este etichetat drept bolnav mintal fiind tratat ca atare. Este vorba despre o atitudine terapeutico-medical. b) Antipsihiatria considera nebunia ca pe o construcie artificial a psihiatrei iar persoana nebunului ca pe o victima a psihiatrilor, adoptnd fa de acesta o atitudine contestatara. Din punctul de vedere al subiectului lucrrii mele, se poate spune ca spune stigma este fenomenul public care afecteaz fiecare aspect al acordrii i acceptrii unui tratament sau unei asistri psihiatrice. Pacienii cu boli psihice atrag unul dintre cele mai nalte nivele de stigmatizare n societatea actual. Stigmatizarea persoan