FI Sp

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NDICE Pag.

- Ultra Som ..................................................................................... 02 - Ondas Curtas ............................................................................... 21 - Corrente Russa ............................................................................. 37 - TENS (Eletroestimulao Transcutnea) .................................... 48 - Microcorrente .............................................................................. 58 - Laser ............................................................................................. 68 - Mapa de pontos motores .............................................................. 81

FBIO DOS SANTOS BORGES - Fisioterapeuta do Hospital Central do Exrcito - Cordenador de Ps Graduao da Universidade Gama Filho - Professor da Universidade Estcio deS e Universidade Iguau - Email: fabioborges2000@gmail.com

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INTRODUO: Som toda onda mecnica perceptvel ao ouvido humano. Onda: toda perturbao que se propaga no espao, afastando-se do ponto de origem. Propaga energia

e no matria. Qualquer objeto que vibra uma fonte de som. As ondas sonoras podem ser geradas mecanicamente,

como por exemplo com o diapaso. Em fisioterapia / medicina se geram por meio dos chamados transdutores eletroacsticos.

As ondas mecnicas perceptveis ao ouvido humano esto compreendidas, aproximadamente, entre as freqncias de 20 Hz a 20.000 Hz. Quanto maior a freqncia, mais agudo o som; quanto menor for a freqncia mais grave o som.

Os sons de freqncias abaixo de 20 Hz e acima de 20.000 Hz so inaudveis ao ouvido humano, sendo denominados, respectivamente, infra-sons e ultra-sons.

A freqncia mdica para diagnstico de imagem varia de 5 a 10 MHz, e para terapia de 0,7 a 3 MHz[56].

A velocidade de propagao do som depende do meio onde ele se propaga e tambm da sua temperatura. No ar, a 0C, a velocidade de aproximadamente 330 m/s; a 20C, de aproximadamente

340 m/s. O som, sendo onda mecnica, no se propaga no vcuo. Nos demais meios onde se propaga pode

sofrer reflexo, refrao, difrao e interferncia. Aproveitando este fenmeno, o homem desenvolveu o sonar dos navios (capaz de mapear o fundo dos

oceanos e localizar corpos mveis). Substituindo os feixes ultra sonoros por ondas eletromagnticas, aproveitando o mesmo princpio, o homem desenvolveu e aperfeioou o Radar. Hoje j se utiliza corriqueiramente os ultra-sons para se verificar o desenvolvimento do feto na vida intra-uterina ou o estado das vsceras e mal formaes.

ULTRA SOM TERAPUTICO Conceito: So ondas sonoras (vibraes mecnicas) no percebidas pelo ouvido humano, cujas faixas

teraputicas encontram-se na faixa entre 1 Mhz e 3 Mhz. Estas ondas so produzidas a partir da transformao da corrente comercial em corrente de alta freqncia, mais ou menos 870 Khz, que ao incidir sobre um cristal (cermico, ou material similar), faz com que o mesmo se comprima e se dilate alternadamente, emitindo ondas ultra-snicas na mesma freqncia da corrente recebida.

Por terapia ultra snica entende-se: o tratamento mdico mediante vibraes mecnicas com uma frequncia superior a 20.000 Hz[56]

Histrico: 1917- Descoberto por Langevin 1939- Pohlmann constri um aplicador teraputico, que realizou sua primeira aplicao eficaz e

moderna no Hospital Martin Luther de Berlim.

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BIOFSICA Propagao: As ondas sonoras necessitam de um meio para se propagarem (lquidos, gases, e slidos). No se

propagam no vcuo. A propagao da energia ultra snica nos tecidos depende principalmente de dois fatores:

caractersticas de absoro do meio biolgico e reflexo da energia ultra snica nas interfaces ticiduais[3]. A velocidade da onda ultra snica inversamente proporcional compressibilidade de seu meio de

propagao, ou seja, em um meio mais compressvel (ar) a transmisso mais lenta, porque h mais espao entra as molculas e assim podem ser facilmente comprimidas. Uma molcula percorre uma distncia relativamente longa antes de afetar a mais prxima. Por outro lado, lquidos e slidos so menos compressveis porque suas molculas ficam mais prximas umas das outras. Um pequeno movimento j afeta a molcula subsequente, assim lquidos e slidos tm velocidade de propagao mais rpida[11].

Ondas de compresso/trao: o modo como se propagam pelo meio, as ondas ultra-snicas[11, 49]. Impedncia acstica: Resistncia oferecida pelos tecidos passagem das ondas ultra sonoras. Cada tecido tem uma

impedncia acstica diferente.

Reflexo: Se d quando uma onda emitida volta ao meio de origem, conservando sua freqncia e velocidade. A

reflexo em uma superfcie, ocorre quando a impedincia acstica dos meios forem diferentes[3,11, 56]. Se os dois meios possurem a mesma impedncia acstica isto no ocorrer.

raio incidente raio refletido

superfcie

Refrao: Se d quando uma onda emitida, passa para outro meio (interfaces diferentes) sofrendo mudana na

sua velocidade, mas conservando sua freqncia. A onda de som penetra no tecido ou interface um ngulo (chamado de ngulo de incidncia) e sai destes tecidos ou interface a um ngulo diferente (ngulo de refrao).

O feixe ultra-snico dever ser aplicado sempre perpendicularmente superfcie de tratamento

raio incidente raio refletido

I

meio 1 meio 2

Rf raio refratado * I = ngulo incidente * Rf = ngulo refratado

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Absoro: a capacidade de reteno da energia acstica do meio exposto s ondas ultra-snicas, onde so

absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. As protenas so as que mais absorvem a energia ultra snica [3, 11, 12, 47]. Garcia (1998) menciona que pesquisas realizadas mostraram que o coeficiente de absoro aumenta quando se eleva a quantidade de protena presente no meio condutor. Por isso tecidos ricos em colgeno absorvem grande parte da energia do feixe ultra snico que os atravessa.

Quanto maior a freqncia do ultra som, menor o comprimento de onda, maior ser a absoro. Consequentemente no ultra som de maior frequencia haver maior interao das ondas sonoras com os tecidos superficiais, fazendo com que haja uma menor penetrao[11, 56].

Furini e Longo (1996) mencionam como princpios de absoro: - Aumento da freqncia = Aumenta a absoro (quanto maior a freqncia, menor o comprimento de onda, maior ser a absoro superficial (grande reduo do D/2) - Aumento da temperatura = Aumenta a absoro Obs.: Fuirini e Longo (1996) aconselham o no aquecimento superficial da regio antes da aplicao do ultrasom caso a inteno seja atingir nveis mais profundos, pois o aumento da temperatura tecidual superficial aumentaria a absoro, e quando se resfria (gelo) a rea diminui-se a absoro (em 20%) e aumenta-se a penetrao das ondas sonoras. Entretanto, alguns profissionais, baseados na fsica bsica, afirmam que o efeito seria o oposto, pois ao resfriar o tecido haveria uma maior agregao molecular facilitando a propagao das ondas sonoras aumentando a absoro e diminuindo sua penetrao. Andrews e col. (2000) discordam de Furini e Longo, pois menciona que a justificativa de se esfriar o tecido antes da aplicao do US baseia-se na premissa de que o ultra som transmitido mais efetivamente atravs dos materias mais densos (densidade esta, que acontece por uma maior agregao molecular tecidual a baixas temperaturas). Eles afirmam que quanto mais denso o tecido, maior a propagao, ou seja, h maior interao das ondas sonoras com o meio e consequentemente maior absoro, e portanto menor penetrao. J Rodrigues (1995) afirma, com relao ao uso do gelo, que a crioterapia precedendo ao ultrasom no permite aumento da temperatura tecidual local ou limita sua elevao. Portanto entende-se que se quizermos impedir que haja aumento da temperatura tecidual durante a aplicao do ultrasom tipo contnuo (trmico), como por exemplo em patologias agudas, devemos realizar procedimentos crioterpicos antes da aplicao do ultrasom.[52]

Ar o meio de menor propagao da onda ultra snica. Outro meio que merece destaque a gordura onde o coeficiente de absoro baixo, decorrente da homogeneidade do tecido. Em todos os meios podemos observar que a absoro maior para frequncias de 3 MHz, e isto decorre do fato de que quanto maior a frequncia menor o comprimento de onda, portanto o tempo de relaxamento das estruturas sonadas (molculas, fibras, clulas, etc) menor, consequentemente absorvem maior quantidade de energia[11].

Interfaces: So as diferentes estruturas por onde trafegam as ondas ultra-snicas durante a terapia; possuem

impedncia acstica diferentes.

Efeito tixotropo: Consiste na propriedade que apresentam os ultra-sons de amolecerem (transformar em estado

gelatinoso) substncias em estado mais slido[11]

Atenuao: Quando se tem a penetrao da onda ultra snica no tecido orgnico, teremos perdas na capacidade

teraputica do ultra som que iro acontecer, at chegar a um ponto chamado de atenuao, ou seja a amplitude e intensidade diminuem a medida que as ondas de ultra-som sob sua forma de feixe passam atravs de qualquer meio. Esta diminuio de intensidade causada pela difuso de som em uma meio

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heterogneo, pela reflexo e refrao nas interfaces e pela absoro do meio. O feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distncia, em determinados tecidos com espessuras especficas.[11, 56].

Cada tecido possui valores diferentes de atenuao, conforme tabela abaixo: TABELA DE REDUO DE 50% DA POTNCIA (D/2)

1 Mhz 3 Mhz - Osso 2,1 mm ------ - Pele 11,1 mm 4,0 mm - Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm - Ar 2,5 mm 0,8 mm - Tendo 6,2 mm 2,0 mm - Msculo 9,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendiular.) 24,6 mm 8,0 mm (Tec. Paralelo) - Gordura 50,0 mm 16,5 mm - gua 11.500,0 mm 3.833,3 mm Fonte: Hoogland (1986)

Efeito Piezoelctrico: O ultra som gerado por um transdutor. O transdutor um dispositivo que transforma uma forma de

energia em outra.7 O transdutor mais comumente utilizado no ultra som transforma energia eltrica em energia mecnica. Se uma presso for aplicada em cristais de quartzo ou em outros materiais policristalinos como o titanato zirconato de chumbo ou no titanato de brio se produzem mudanas eltricas na superfcie externa desse material piezoeltrico. Isto conhecido como efeito piezoeltrico[56]. Um cristal piezoeltrico tem a propriedade de mudar de espessura se uma voltagem for aplicada atravs de sua substncia, ou seja, ele ir alternadamente ficar mais espesso e mais delgado, em comparao com sua espessura em repouso, emitindo com isso ondas sonoras. Guirro & Guirro (1996) afirmam que o PZT varia sua forma na dependncia do pulso eltrico ser positivo (altera sua espessura) ou negativo (altera seu dimetro).

Foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880[11]. medida que a face frontal do transdutor se desloca para trs e para a frente, regies de compresso e

rarefao se afastam desta parte, formando uma onda ultra snica. [12]

OBS.1: Atualmente os cristais utilizados nos aparelhos de ultra-som so os cristais cermicos, e os mais empregados no mundo inteiro so os de PZT (Titanato Zirconato de Chumbo). A liga entre chumbo, zircnio e titnio um excelente sinttico pela sua durabilidade e eficincia em converter corrente eltrica em vibraes mecnicas, ou seja, os cristais cermicos possuem maior estabilidade estrutural, maior rendimento acstico, maior resistncia queda (menos sensveis a choques mecnicos), e menor preo. Possuem ainda a capacidade de manter suas propriedades piezoelectricas quando, em uso, atingir temperaturas mais altas [47, 56]

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Os cristais de quartzo no so mais utilizados no Brasil. Eles necessitam de uma voltagem alta para emitiram ondas sonoras[56]

OBS.2: Os efeitos piezoeltricos no corpo humano so observados especialmente no tecido sseo, nas fibras de colgeno e protenas corporais. possvel que esses efeitos influenciem nos efeitos biolgicos do ultra som.[56]

Cavitao:[3, 11, 12, 71] Estvel: As bolhas de gs que so formadas nos lquidos orgnicos sofrem ao das ondas sonoras, na

fase de compresso (so comprimidas e o gs se move de dentro da bolha para o fluido circundante) e de trao (aumentam sua rea e o gs se move do fluido para dentro da cavidade).

Fisioterapia Geral Ultra som

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Instvel: Se a intensidade for muito elevada ou o feixe ultra-snico ficar estacionrio vai acontecer um um colabamento dessas bolhas e elas vo ganhando energia, e entram em ressonncia, at que explodem (devido ao ganho muito grande de energia) e isso provoca um aquecimento muito grande a esse nvel.

Somente a cavitao estvel pode ser considerada teraputica visto que seus efeitos so basicamente no trmicos. Ao contrrio, a cavitao instvel pode promover danos tedciduais decorrentes das altas temperaturas e presses geradas em razo da liberao de energia no instante da ruptura da bolha de gs.

OBS.: A cavitao pode ser visualizada ao colocarmos um pouco de gua sobre o cabeote e ligarmos o aparelho.

A ocorrncia de cavitao instvel pode ser minimizada pela movimentao constante do transdutor e a administrao de baixas doses.

Ondas estacionrias Ondas estacionrias podero ocorrer se parte das ondas de ultra-som viajando atravs do tecido, forem

refletidas por uma interface entre meios com impedncia acstica diferentes. E se as ondas que incidem na interface so refletidas se tornam superpostas a tal ponto que seus picos de intensidade se somam. [3,12, 47]

Campo prximo / distante[3, 12, 47, 49, 56] Pode-se distinguir duas reas de um feixe ultra snico: campo prximo (zona de Fresnel) e campo distante (zona

de Fraunhofer). O campo prximo possui uma pequena covergncia e caracteriza-se por fenmenos de interferncia no feixe

ultra snico que podem conduzir a picos de intensidade que podem causar leses tissulares, ou seja, o feixe ultra snico neste campo possui alta taxa de no uniformidade (alta BNR), pois existem pontos onde ocorrem alta intensidade e pontos onde ocorrem baixa intensidade, podendo prover picos de at 5 a 10 vezes maiores que o valor ajustado no aparelho (s vezes picos 30 vezes mais altos).

O campo distante caracteriza-se por uma baixa taxa de no uniformidade do feixe (baixa BNR), ou seja, ocorrem ausncia quase total de fenmenos de interferncia e o feixe mais uniforme (possui grande divergncia). E a intensidade diminui gradualmente ao aumentar a distncia do transdutor.

Para que se possa minimizar o efeitos de picos de intensidade no campo prximo e prover segurana no tratamento deve-se movimentar o cabeote durante a aplicao do ultra som, pois isso torna o campo mais homogneo (mais uniforme).

Nas aplicaes de ultra-som subaqutico deve-se evitar o campo distante aproximando o cabeote da superfcie a ser tratada, pois como no campo prximo h pontos de alta e baixa intensidade, h a facilitao da complacncia dos tecidos (clulas, molculas, etc), ou seja, os picos de intensidade que ocorrem em algumas estruturas orgnicas so repassados para as estruturas vizinhas onde a intensidade est menor, com isso haver um equilbrio entre as doses de ultra som na regio sonada. Isto no ocorre no campo distante, pois como no h reas com pontos de alta e baixa intensidade no ocorrer a distribuio das doses recebidas entre os tecidos (complacncia tecidual) para que haja um equilbrio da energia snica recebida, e com isto poder haver risco de leso.

Quando se usa o ultra som no mtodo direto sobre a pele o efeito de "alta intensidade" do campo distante no traz risco de leso, pois este efeito minimizado pela atenuao do feixe nas estruturas orgnicas medida que penetra (absoro), Em virtude disto, as aes teraputicas sero produzidas principalmente no campo prximo.

O comprimento do campo prximo depende do dimetro do cabeote e do comprimento de onda. No ultra som de 1 MHz com um cabeote usual de 5 cm2, o campo prximo tem uns 10 cm de comprimento, e para um cabeote de 1 cm2 o campo prximo mede uns 2 cm de comprimento. No ultra som de 3 Mhz o campo prximo trs vezes maior, j que o comprimento de onda proporcionalmente menor.

Na teoria, o valor do BNR (coeficiente de no uniformidade do feixe) no pode ser menor que 4, isto quer dizer que sempre deve levar-se em conta a possibilidade de picos de intensidade pelo menos 4 vezes superiores aos valores ajustados. O valor do BNR em cabeotes bem fabricados situa-se entre 5 e 6. Este valor deve estar expresso no cabeote.

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PROPRIEDADES DO ULTRA-SOM TERAPUTICO - Os ultra-sons tm a propriedade de prevenir contra toda e possvel leso, em algumas regies do

corpo, por meio da dor peristica (quando h uma cavitao instvel na superfcie ssea), que se manifesta sempre antes de ocorrerem leses irreversveis.

- O som na faixa dos megahertz (MHz) no se desloca atravs do ar[12]. Portanto, quando um indivduo est sob tratamento, torna-se essencial (para que o procedimento seja eficaz) a inexistncia de ar entre o transdutor e a pele dele. O mtodo mais comum para evitar este ar consiste no uso de um meio de contato, que uma fina camada de gel ou leo aplicada pele antes do tratamento. O requisito principal para que o agente sirva como meio de acoplamento que ele tenha uma impedncia acstica similar da pele (minimiza a reflexo). Para a superfcies do corpo muito irregulares pode-se usar gua num reservatrio, e tanto o membro a ser tratado como o transdutor ficam em baixo dgua.

- A rea de radiao ultra snica do cabeote corresponde a rea do cristal onde h emisso de ondas sonoras, e chama-se ERA (rea Efetiva de Radiao). A ERA sempre menor que a rea geomtrica do cabeote. E alm disso devemos saber que se houver defeito na colagem do cristal ao cabeote (diafragma) e ocorrerem espaos vazios a radiao emitida ser ainda menor.

- Em virtude do ultra som (com frequncia na faixa dos megahertz) no se propagar atravs do ar, ocorre intensa reflexo do som caso no haja nenhuma substncia frente do cabeote quando o aparelho for ligado. E esta reflexo faz com que o som volte para a regio do cristal, podendo trazer alteraes estruturais no equipamento.[12]

- No implante metlico 90 % de radiao ultra-snica que chega refletida e concentra-se nos tecidos vizinhos (ondas estacionrias). Pr no se saber qual a quantidade de energia ultra-snica que absorvida por estes tecidos, alguns profissionais contra-indicam este procedimento para se resguardarem de possveis acidentes que poderiam causar leses, mesmo utilizando intensidade dentro da faixa teraputica. O ultra-som no aquece o implante metlico. Situao semelhante descrita acima ocorre na superfcie ssea, com 30% de reflexo das ondas ultra-snicas[89]. Entretanto, Garavello et al (1997) ao pesquisarem, concluram que implante metlico no induz temperaturas excessivamente altas, nem qualquer outro efeito deletrio nos tecidos

- O ultra-som teraputico normalmente construdo com freqncia de 1 e/ou 3 MHz. Atualmente a indstria de aparelhos de ultra som voltados para tratamentos estticos fabricam tambm com frequncia de 5 MHz.

* 1 MHz - Leses profundas * 3 MHz - Leses superficiais Obs1.: No tocante Profundidade de Penetrao, h os seguintes relatos de autores: 1) 1 MHz: - Segundo Hoogland (1986) penetra cerca de 3 a 4 cm - Gann (1991) e Draper (1996) mencionam uma profundidade de 2,5 cm a 5 cm 2) 3 MHz: - Segundo Hoogland (1986) e Draper (1996) penetra cerca de 1 a 2 cm. - Segundo Gann (1991) penetra menos de 2,5 cm

- Segundo o regime de emisso de ondas sonoras, o ultra-som pode ser utilizado no modo Contnuo ou Pulsado.

- No regime pulsado h um intermitncia na sada das ondas sonoras no cabeote transdutor. - Perodo de Repetio dos Pulsos:

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Quase todos os aparelhos de ultra som tem uma frequncia de repetio dos pulsos (no modo pulsado) fixa de 100 Hz. O modo pulsado pode ajustar-se segundo a relao entre a durao do pulso e o perodo de repetio dos pulsos de 1:5, 1:10 e 1:20 [56]

Quanto menor o tempo de pulso, menor o calor produzido. Relao Durao dos pulsos Pausa entre os pulsos 1:5 (Sub agudo) 2 ms 8 ms* 1:10 (agudo) 1 ms 9 ms 1:20 (muito agudo) 0,5 ms 9,5 ms Fonte: Hoogland, 1986

* 20% de US / 80% de pausa (sem US) OBS.: a) Entre outras coisas, se o calor produzir dor ou a condio for aguda, um ciclo de trabalho pulsado

dever ser usado (10% ou 5%), dependendo da agudez. Se for necessrio um pequeno efeito trmico, utilizar um ciclo de trabalho de 20% ao invs de ultra som em modo contnuo. Um ciclo de trabalho de 20% muito til quando houver uma grande quantidade de reflexo do osso subcutneo, como em epicondilites.

b) O ultra som contnuo pode ser necessrio quando ambos efeitos trmicos e no trmicos forem necessrios. O grau dos efeitos trmicos no modo contnuo pode ser determinado pelos controles de intensidade do aparelho.

c) Com uma intensidade de 1,5 W/cm2, so necessrios 3 a 4 min. para alcanar um nvel teraputico de aquecimento com o ultra som de 3 MHz, e 10 min. para aquecer o tecido, quando for ultilizado o ultra som de 1 MHz. (Draper e col., 1993)

- Um equipamento til para o controle de qualidade dos ultra-sons a BALANA SEMI-ANALTICA (Balana Acstica)[11, 70], onde o transdutor (cabeote) seguro acima de um alvo de absoro de ultra-som ligado extremidade de um brao de balana imersa em gua. A deflexo da balana, devido presso acstica, d uma indicao da produo de fora acstica pelo transdutor, e serve para manuteno da energia ultra-snica irradiada.

- A reduo das doses na utilizao do ultra som pulsado, e consequentemente o pouco calor gerado, permite aumentar a intensidade na superfcie corporal e portanto o efeito do tratamento de estruturas tissulares mais profundas[56].

Cone metlico

Suporte

Cabeote

0.000

H2O

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EFEITOS FISIOLGICOS 1) Efeito mecnico [3, 56, 71] Chamado de micromassagem celular, e responsvel por todos os efeitos da terapia ultra snica. Esses

efeitos so obtidos tanto no modo contnuo quanto pulsado, e dependendo da intensidade usada para tratamento, esses efeitos podem ter um influncia favorvel ou no sobre os tecidos.

A micromassagem dos tecidos se deve s oscilaes provocadas pelo feixe ultra-snico que os atravessa. A movimentao dos tecidos aumenta a circulao de fluidos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catablitos e a oferta de nutrientes.

2) Aumento da permeabilidade da membrana[3, 4, 11, 12, 16] Alterao no potencial de membrana e acelerao dos processos osmticos (difuso), e conseqente

aumento do metabolismo. Ocorre no s pelo efeito de aquecimento como tambm pelo efeito no trmico do US. Este efeito a base para fonoforese.

3) Efeito trmicos[1, 3, 11, 12, 16] Tem por base o efeito Joule. causado pela absoro das ondas ultra-snicas medida que penetram

nas estruturas tratadas. A quantidade de calor gerado depende de alguns fatores como por exemplo, o regime de emisso (modo contnuo produz maior calor que o pulsado), a intensidade, a frequncia e a durao do tratamento.

4) Vasodilatao[1, 2, 4, 11, 16] considerado como como um fenmeno protetor destinado a manter a temperatura corporal dentro de

limites fisiolgicos. Justifica-se, entre outras, por algumas teorias: H a liberao de substncias vasoativas como a Histamina; h inibio do simptico dos vasos, diminuindo sua resistncia tnsil; h aumento do metabolismo e consequentemente aumento do consumo de O2, aumentando com isso a presena de CO2, provocando a vasodilatao.

5) Aumento do fluxo sangneo[3, 56, 89] Em virtude da vasodilatao; e podendo ocorrer atravs da estimulao reflexa segmentar com ao na

regio paravertebral. Andrews e col. (2000) afirmam que o fluxo sanguneo continua elevado por 45 a 60 minutos aps a aplicao do US.

6) Aumento do metabolismo[1, 2, 3, 12] Se d pela Lei de Vant Hoff, que relaciona o aumento de temperatura com a taxa metablica,

mencionando que para cada aumento de 1 C na temperatura corprea deve ocorrer um aumento de 10 % na taxa metablica. Young (1998) cita que este aumento seria de 13% da taxa metablica.

7) Ao tixotrpica[3, 5, 11] Propriedade que o ultra som tem de "amolecer" ou "liquefazer" estruturas com maior consistncia

fsica (transforma colides em estado slido em estado gel).

8) Ao reflexa[4, 11] Ao distncia do ultra som.

9) Liberao de substncias ativas farmacolgicas[1, 11, 12] Principalmente a histamina (atravs da desgranulao dos mastcitos, por exemplo)

10) Efeito sobre nervos perifricos[3, 11] O ultra som contnuo afeta a velocidade de conduo nervosa (tanto aumentando como diminuindo).

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Provoca despolarizao das fibras nervosas aferentes, com baixa intensidade; com alta intensidade pode-se obter um bloqueio da conduo.

Kramer (1985) afirma que o aquecimento dos tecidos responsvel pelo aumento temporrio na velocidade de conduo nervosa observado nos nervos perifricos sonados.

11) Elevao dos nveis intracelulares de clcio[11, 12] 12) Aumento das atividades dos fibroblastos[12] 13) Aumento da sntese de colgeno[11, 12] 14) Aumento da sntese de protena [11, 12] 15) Estimulao da angiognese[12] 16) Aumenta as propriedades viscoelsticas dos tecidos conjuntivos e ricos em colgeno[3, 11, 89] 17) Aumenta a atividade enzimtica das clulas[12]

EFEITOS TERAPUTICOS 1) Anti-inflamatrio[3, 11, 12, 81, 104] Segundo Gonalves & Parizotto (1998) a utilizao do ultra som na terapia de reparao cutnea tem

ao importante sobre as diversas fases do processo inflamatrio. Sua ao na fase inflamatria inicial da reparao uma acelerao do processo, aumentando a liberao de fatores de crescimento pela desgranulao dos mastcitos, plaquetas e macrfagos. O ultra som atuaria como um acelerador do processo inflamatrio, portanto no como anti-inflamatrio. Afirmam ainda que o que se pode definir como efeitos j confirmados do ultra-som sobre o processo inflamatrio e a reparao tecidual a possibilidade de potencializar ou inibir a atividade inflamatria dependendo da gerao de radicais livres nos tecidos. Ou por ao direta ou por meio da circulao sangunea, existe mediao do ultra som sobre a inflamao, alteraes na migrao e funo leucocitrias, aumento na angiognese, na sntese e maturao de colgeno e tambm na formao do tecido cicatricial.

O ultra som estimula a liberao de grnulos pelos mastcitos, e so estes grnulos que contm os agentes quimiotxicos. A desgranulao dos mastcitos pode ser iniciada pelo aumento intracelular de ons clcio. Perturbaes da membrana celular, induzidas pelo ultra som, podem aumentar o influxo de clcio nos mastcitos. Os moncitos apresentam uma atividade fagocitria, mas a sua principal funo parece ser a liberao de substncias quimiotxicas e de fatores de crescimento, que so essenciais para a formao do tecido de reparao.

H um consenso no sentido de que o ultra som pode acelerar a resposta inflamatria, promovendo a liberao de histamina, macrfagos, moncitos, alm de incrementar a sntese de fibroblastos e colgeno.

Na fase inflamatria do reparo tecidual h interao com vrios tipos de clulas (plaquetas, mastcitos, macrfagos, neutrfilos) que entram e saem do local lesionado, levando acelerao do reparo.

Como consequncia do aumento da circulao sangunea h um fator de aumento da ao de defesa (elementos fagocitrios do sangue)

2) Analgsico[3, 56] Justifica-se por alguns fatores: aumento do limiar de dor com ao nos nervos perifricos; eliminao

de substncias mediadoras da dor como consequncia do aumento da circulao tissular; normalizao do tnus muscular; bloqueio da conduo nervosa, etc

3) Fibrinoltico / Destrutivo[56] 4) Regenerao tissular e reparao dos tecidos moles[1, 11, 12, 56, 81, 104] Fase inflamatria: O ultra som pode acelerar a resposta inflamatria, promovendo a liberao de

histamina, macrfagos, moncitos, alm de incrementar a sntese de fibroblastos e colgeno.

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Fase proliferativa do reparo: Potencializao da motilidade e proliferao dos fibroblastos, indiretamente atravs da estimulao ultra snica dos macrfagos; incremento da velocidade angiognica; aumento da secreo de protena e colgeno (US pulstil); estimulao da "contrao" da ferida, diminuindo significativamente com isso a o tamanho da cicatriz (US pulstil)

Fase de remodelagem do reparo: O US aumenta a resistncia tnsil e a quantidade de colgeno (o colgeno tipo III substitudo por colgeno tipo I, em resposta ao estresse mecnico promovido pelo US). Este aumento pode ser maior se o ultra som for usado anteriormente na fase inflamatria e na fase proliferativa da leso. O US pulstil deve ser o utilizado.

Hoogland (1986) indica ultra som no modo pulsado (1:5) com freqncia 3 MHz, com intensidade abaixo de 0,5 W/cm2. Estimula a produo de fibroblastos, produo de colgeno para o meio extracelular e organizao da matriz de tecido conjuntivo, e as clulas endoteliais estimulam a angiognese.

5) Reflexo[11, 56] 6) Relaxamento muscular[3, 56] 7) Regenerao ssea[3, 12, 53, 56] Algumas pesquisas mostraram que o ultra-som pode produzir um efeito piezoelctrico no osso (na

molcula de colgeno) que, por sua vez, pode produzir osteognese; outras mostraram melhora significativa no retardo de consolidao de fratura.

A fase proliferativa do reparo subdividida na formao do calo mole e do calo duro.

DOSIMETRIA A dosimetria o produto da intensidade do estmulo pela durao do tratamento[47].

Devemos tomar por base a tabela de reduo de 50% da potncia para que possamos calcular a dose eficaz de ultra som que atingir a estrutura a ser tratada.

Intensidade[56]: Para a determinao da intensidade correta, em cada caso, devemos tem em mente a dose ideal que

dever chegar no lugar dos tecidos afetados, levando-se em considerao a atenuao das ondas sonoras nos tecidos superficiais rea da leso.

Em qualquer caso, o paciente no pode sentir sensaes desagradveis ou dolorosas. permitida uma leve excitao. Se por consequncia do tratamento aparecer dor de cabea, desmaios, fadiga e/ou outras reaes do Sistema Nervoso Autnomo a terapia posterior deve ser administrada numa intensidade mais baixa.

Quando se usam ultra som pulsado ou contnuo com alta intensidade pode sentir-se uma reao de calor. S permitida uma leve sensao de calor.

- TABELA DE REDUO DE 50% DA POTNCIA (D/2) (Hoogland, 1986) 1 MHz 3 MHz - Osso 2,1 mm ........ - Pele (1 mm = 4%) 11,1 mm 4,0 mm - Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm - Ar 2,5 mm 0,8 mm - Tendo 6,2 mm 2,0 mm - Msculo 9,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendic.) 24,6 mm 8,0 mm (Tec. Paralelo)(labor.) - Gordura 50,0 mm 16,5 mm - gua 11500,0 mm 3833,3 mm ____________________________________________________________

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- EXEMPLOS DE TRATAMENTO: - Exemplo 1: Se um feixe ultra-snico de 1 w/cm2 passar por 50 mm (5 cm) de gordura sua intensidade

cai na metade, ou seja, cai para 0,5 w/cm2 (de acordo com a tabela acima). - Exemplo 2:

Obs.: Ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cair de 2 w/cm2 para 1,6 w/cm2 (atenuao de 20% = 0,4 w/cm2); ao passar por 9 mm de msculo sua intensidade cair de 1,6 w/cm2 para 0,8 w/cm2 (atenuao de 50% = 0,8 w/cm2); ao passar por 3 mm de tendo sua intensidade cair de 0,8 w/cm2 para 0,6 w/cm2 (atenuao de 25% = 0,2 w/cm2). Neste exemplo estaria chegando na bursa, 0,6 w/cm2 de dose de US, aps acontecerem as atenuaes nos tecidos localizados a cima da rea lesionada.

-Exemplo 3:

Obs.: Ao passar por 5,5 mm de pele a intensidade cair de 3 W/cm2 para 2,25 W/cm2 (atenuao de 25%); ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cair de 2,25 w/cm2 para 1,8 w/cm2 (atenuao de 20%); ao passar por 9 mm de msculo sua intensidade cair de 1,8 w/cm2 para 0,9 w/cm2 (atenuao de 50%); ao passar por 6 mm de tendo sua intensidade cair de 0,9 w/cm2 para aproximadamente 0,45 w/cm2 (atenuao de 50%)

-Exemplo 4: Qual seria a freqncia ideal do ultra som para realizarmos tratamento de tecido cicatricial, em regio

lateral de quadril, aps cirurgia de artroplastia total de quadril? Obs.: A freqncia ideal de 3 MHz, se levarmos em considerao que h intensa absoro na pele e

nas camadas superficiais at uma profundidade mnima de 1 cm de tecido muscular. E a vantagem est em no se atingir nem a prtese e nem o cimento, considerando-se que a intensidade nestes locais ser desprezvel, utilizando-se 3 MHz.

TEMPO DE APLICAO TERAPUTICA - A durao do tratamento depende do tamanho da rea corporal. O tempo mximo de aplicao que

deve ser realizado com o ultra som, deve ser de 15 minutos por rea de tratamento, e este tempo se refere a

Ultra som - 2 Wcm2

Gordura (20 mm) Msculo (9 mm) Tendo (3 mm) Bursa

Ultra som - 3 W/cm2

Gordura (20 mm) Msculo (9 mm) Tendo (6 mm) Cartilagem

Pele (5,5 mm)

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uma rea tratada de 75 100 cm2, que considerda uma superfcie mxima que se pode tratar razoavelmente, e deve estar relacionada (para efeito de estipulao do tempo de tratamento) com o tamanho da ERA[56]. Caso uma determinada rea tenha seu tempo de aplicao calculado para mais de 15 minutos deve-se dividir esta rea em quadrantes e realizar mais de uma aplicao.

- Hoogland (1986) orienta que na prtica clnica o tempo de aplicao do ultra-som pode ser calculado da seguinte maneira: pega-se a rea a ser tratada e divide-se pela ERA do ultra-som. Ex: Numa regio que tenha as medidas de 10 cm de comprimento por 4 cm de largura, e realiza-se uma aplicao com um cabeote de 5 cm2 de ERA, o tempo de aplicao dever ser calculado da seguinte forma: rea Era = 40/5 = 8 min. de aplicao

- As reas menores que o cabeote se tratam, em geral, por poucos minutos (3 a 5 min) usando o mtodo semiesttico.

Obs.1: No tocante utilizao prtica do tempo de aplicao calculado, deve-se levar em conta tambm algumas peculiaridades relacionadas patologia como a fase da doena (aguda/crnica), profundidade da leso, caractersticas fsicas (mais ou menos efeito tixotropo), etc. Por isso, em alguns casos, podemos adotar um tempo mximo teraputico em 40% a 60% do tempo calculado inicialmente, ou quem sabe at adotarmos em tempo maior que este.

Hecox et al. (1994), orientam multiplicar o valor da ERA por valores relacionados fase da doena: - Fase subaguda: Tempo = rea 1,5 x ERA

- Fase crnica: Tempo = rea 1 x ERA

- Mximo efeito trmico: Tempo = rea 0,8 x ERA

UTILIZAO PRTICA - imprescindvel que promovamos um perfeito acoplamento entre o cabeote e a pele do paciente,

utilizando uma substncia que apresente uma impedncia acstica prxima do tecido humano, do contrrio ir persistir uma delgada lmina de ar, imperceptvel ao olho desarmado, entre o cabeote e a pele, formando uma interface que ir refletir, quase que totalmente, o feixe ultra-snico, ou seja, o objetivo do acoplamento substituir alguma quantidade de ar existente entre o transdutor e a parte que est sendo tratada, com um material cuja impedncia acstica est entre a do metal do transdutor e a da superfcie da pele.[5, 11, 56].

- Segundo Guirro & Guirro (1996), as formulaes em gel apresentam uma porcentagem de transmisso maior do que na forma de creme ou unguento. Andrews e col. (2000) relatam que os agentes acopladores utilizados comumente so os geis preparados comercialmente, a gua e o leo mineral, mas que os gis so mais eficientes na transmisso das ondas sonoras e na elevao da temperatura tecidual at nveis teraputicos.

- Segundo Casarotto (2000), a gua e o gel apresentam os menores coeficientes de reflexo e atenuao, os maiores coeficientes de transmisso e uma impedncia acstica mais prxima da pele, gerando uma reflexo menor nesta interface.

- Segundo Hoogland (1986), a intensidade mxima que pode ajustar-se para o ultra som contnuo de 3 W/cm2. Para o ultra som pulstil, a intensidade (mxima) pode elevar-se a 5 W/cm2 em alguns equipamentos[56]. Entretanto, na prtica clnica recomenda-se que o ultra-som contnuo deva ser usado at 2 w/cm2 pois seno ocorrer leso de estruturas superficiais. E o ultra som pulsado recomenda-se usar at 3 W/cm2 . Entretanto atualmente os fabricantes tm construdos seus aparelhos com intensidades que vo somente at 2 W/cm2[11].

- O ultra-som pulsado consegue atingir estruturas mais profundas porque a potncia mxima utilizada maior que no ultra-som contnuo; e pode ser usado na inflamao aguda pois considerado atrmico[11].

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- Antes de ser utilizado o ultra-som, torna-se necessrio submeter o aparelho a um teste para verificar se ele realmente est gerando a energia necessria para a teraputica. clssico, neste caso, a Prova da Nvoa, que consiste na colocao de algumas gotas de algum lquido (gua, lcool, soro fisiolgico, etc.) sobre a superfcie do cabeote e, aps ajustarmos o controle de potncia (1 watt/cm2 em equipamentos novos, ou mais, em equipamentos mais antigos), deve haver a formao de uma nvoa fina sobre a superfcie do cabeote (a gua no ferve, h uma super agitao das molculas) (pode no haver formao de nvoa em aparelhos velhos ou que tenham fraca sada de ondas ultra-snicas no cabeote).

- O uso do redutor facilitaria o tratamento em reas de difcil acesso ou irregulares (extremidades). Mas est totalmente desacreditado pela maioria dos profissionais, e caiu em desuso, pelo fato de existir a possibilidade de ficar uma bolha de ar entre o cabeote e o redutor, que reduziria muito a eficcia da teraputica, alm de no retransmitir toda a energia ultra snica que sai do cabeote. Atualmente tem-se utilizado cabeotes construdos com a forma reduzida, do tipo convergente, que possuem tambm a reduo do tamanho da ERA.

- Nas aplicaes que utilizam gua (subaqutica, bolsa dgua), deve-se ter a preocupao de utilizar gua fervida para que ela perca os gases que nela esto dissolvidos (desgaseificada), pois a formao de bolhas na superfcie do cabeote constituir-se- em uma interface que refletir, quase que totalmente o feixe ultra-snico. E uma vez fervida, deve-se evitar agitar a gua para que ela no absorva novamente os gases[56].

- Na tcnica subaqutica o cabeote do ultra-som pode ser submergido na gua sem problemas, pois os aparelhos nacionais que se conhecem so blindados e indicados para utilizao subaqutica (entretanto deve-se verificar as especificaes tcnicas do aparelho atravs do manual).

- Hoogland (1986) menciona uma guia de intensidade para o ultra som contnuo: * 0,3 w/cm2 - intensidade baixa * 0,3 - 1,2 w/cm2 - intensidade mdia * 1,2 - 3 w/cm2 - intensidade alta

- No caso do ultra som pulsado deve considerar-se um valor mdio. Por exemplo, o ultra som pulstil de 1 w/cm2 na relao 1:5 equivale ao ultra som contnuo de 0,2 w/cm2[56] .

- Hoogland (1986) orienta que para se eleger a dose e o tempo de aplicao do ultra-som deve-se antes de mais nada: * Determinar a natureza do tecido e a fase da leso * Se o processo for crnico: teraputica com efeito trmico dominante * Se o processo for agudo: teraputica com efeito mecnico dominante * Determinar a profundidade da leso * Determinar a natureza e a espessura dos tecidos adjacentes * E determinar a absoro dos tecidos adjacentes e em seguida pr-seleo da intensidade desejada

AS TCNICAS DE APLICAO MAIS UTILIZADAS SO: a) CONTATO DIRETO[3, 7, 11, 12, 49, 54, 56, 87, 94] - realizada quando a superfcie a ser tratada razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a rea do transdutor com a pele. - Nesta tcnica o cabeote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessrio a utilizao de uma substncia de acoplamento visando minimizar os efeitos da reflexo. - A substncia de acoplamento deve ter uma impedncia acstica prxima da pele. Normalmente utilizado gel industrializado (mais eficaz), podendo-se utilizar tambm pomada de petrleo, leo mineral, etc.

- Para assegurar o tratamento mais uniforme possvel de uma rea, necessrio manter o cabeote de tratamento em movimento contnuo e uniforme. Desta forma haver uma mudana contnua da posio das

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variaes de intensidade. Este movimento tambm necessrio para evitar mudanas na circulao sangunea, pois o ultra som pode causar estase das clulas sanguneas nos vasos paralelos ao feixe ultra snico.

- Com o cabeote em contato com a pele, a tcnica de contato direto pode ser realizada de duas formas:

1) Dinmica - onde o cabeote deslizado sobre a regio a ser tratada com movimentos que podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos, de poucos centmetros, que se superpem para assegurar o tratamento uniforme da rea. Hoogland (1986) afirma que os movimentos devem ser realizados de forma homognea e com ritmo muito lento. Salgado (1999) diz que os movimentos devem ser lentos e uniformes. Winter (2001) menciona que deve-se exercer movimentos circulares muito lentos (em cmera lenta). Michlovitz (1996) relata que muitos profissionais tendem a mover o transdutor muito rapidamente, podendo assim diminuir a quantia de energia absorvida pelo tecido, e que o propsito do movimento distribuir a energia to uniformemente quanto possvel ao longo do tecido, passando longitudinalmente ou sobrepondo movimentos circulares. Kramer (1984) prope que o transdutor deve ser movido lentamente, com uma velocidade de aproximadamente 4 cm/seg. Na prtica clnica, a velocidade de movimentao do cabeote corresponde a aproximadamente 1 metro a 0,85 metro por minuto.

2) Semiestacionria - onde o cabeote realiza movimentos de mnima amplitude (movimento menor que os da tcnica dinmica) sobre a regio a ser tratada. Normalmente utilizado para regies pequenas (tendinites, leses ligamentares, etc).

Obs: Michlovitz (1996) desaconselha a tcnica Esttica (em que o cabeote fica parado) tomando-se por base a Zona de Fresnel (Campo prximo). Nesta zona o ultra-som no correto, as ondas sonoras se comportam de maneira desorganizada. Ocorrem picos de intensidade que podem aumentar muito a dose que se colocou no potencimetro, ("pontos quentes") podendo causar leses tissulares. Por isso deve-se mexer o cabeote, fazendo com que haja uma homogeneizao na rea a tratar (uniformidade da Zona de Fresnel).Oakley (1978), menciona a possibilidade da formao de um cogulo sanguneo, na utilizao da tcnica estacionria.

b) SUBAQUTICA [11, 12, 54, 56] - Esta aplicao indicada para regies de superfcies irregulares ou quando o paciente refere dor

presso do cabeote - Esta a aplicao mais perfeita por suas propriedades ideais de acoplamento

- Utiliza-se um recipiente (plstico ou vidro) de tamanho suficiente para conter a gua e o segmento a ser tratado.

- Normalmente os cabeotes so blindados para a aplicao subaqutica. - No h necessidade, nem importante que o cabeote toque a pele do paciente, devendo ficar a 1

ou 1,5 cm de distncia.

- Caso haja necessidade da mo do operador ser submersa na gua durante o tratamento, poder-se- calar uma luva cirrgica de borracha. Esta medida previne o fisioterapeuta de absorver reflexes do ultra som dentro da gua (o ar retido pela luva forma uma boa camada reflexiva entre a luva e a pele do fisioterapeuta) e tambm reduz a possibilidade de uma infeco cruzada, no caso de feridas abertas.

- De preferncia deve-se ferver a gua antes, visto que de outra forma o ar presente poder depositar-se em forma de bolhas sobre a superfcie transdutora e da rea a ser tratada. Como o ar um pssimo meio de propagao de energia ultra-snica, deve-se sempre eliminar bolhas de ar residuais[47, 56].

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c) BOLSA DE GUA[11, 56, 89] - Esta tcnica utilizada onde h superfcies irregulares e onde normalmente h a ausncia do recipiente para o

US subaqutico, ou h a impossibilidade de se introduzir o segmento corpreo tratado num recipiente adequado (tronco, axila, ombro, articulaes, etc).

- Nesta tcnica utilizado uma bolsa plstica ou de borracha (luva) cheia de gua fervida, que colocada sobre a regio a ser tratada, e onde passado o cabeote do ultra-som.

- Deve-se utilizar uma substncia de acoplamento entre a pele e a bolsa, e entre a bolsa e o cabeote.

- Alguns profissionais contra-indicam esta tcnica porque as interfaces formadas por substncia de acoplamento - plstico - gua - plastico - substncia de acoplamento - pele prejudicariam a propagao do feixe ultra-snico (como se quisssemos introduzir profundamente no corpo). Esta tcnica produz intensa atenuao.

d) FONOFORESE[11, 12, 49, 54, 56, 71] - Esta tcnica consiste no mtodo direto, utilizando um medicamento em forma de gel como meio de

acoplamento, ou seja, a introduo de substncias medicamentosas no corpo humano mediante a energia ultra snica.

- H uma potencializao dos efeitos do ultra-som pelo medicamento utilizado (vice-versa), que absorvido pela pele

- Somente alguns produtos com boas caractersticas de transmisso ultra snica possuem condies fsicas timas necessrias para a fonoforese, sendo que as preparaes tpicas com baixo ndice de transmisso podem diminuir a efetividade da terapia ultra snica.

- Em virtude da no adequao da impedncia acstica do medicamento, alguns profissionais utilizam junto, uma outra substncia de acoplamento.

- Outro ponto a ressaltar a frequncia do ultra som utilizado. Pois os que apresentaram, em todas as formulaes, um maior ndice de transmisso foram os que utilizaram frequncias maiores.

- Andrews e col. (2000), relatam que em estudos com animais foram registradas penetraes de medicamento com fonoforese detectada nos tecidos a profundidades de 5 a 6 cm.

- Cameron e Monroe (1992) investigaram a transmissibilidade de vrias substncias de acoplamento para a fonoforese, e relataram uma transmissibilidade zero da energia ultra snica, utilizando um preparado de hicrocortisona a 10% atravs de uma camada de 5 mm de espessura do meio de acoplamento.

- Bare e col. (1996) investigaram um preparado usado na fonoforese de hidrocortisona a 10% com uma base gel, e no verificaram nenhuma elevao nas concentraes sricas de cortisol aps a fonoforese.

A taxa de transmisso de qualquer agente usado na fonoforese deve ser determinada, antes de ser usado, pois ela deve ser maior que 80% da taxa de transmisso em relao gua. (Michlovitz, 1996)

Segundo Guirro & Guirro (1996) na esttica a fonoforese utilizada principalmente com enzimas de difuso. Neste caso a dose deve ser cuidadosamente selecionada uma vez que as enzimas se desnaturam em temperaturas acima do limite suportvel.

e) REFLEXO SEGMENTAR [11, 56] - Na utilizao do ultra som nas diversas situaes patolgicas podemos sonar diretamente as reas em

tratamento (efeito direto), ou sonar outros lugares que tenham uma relao segmentria com a rea alvo que se queira tratar (efeito indireto). Esta aplicao tambm conhecida como Tratamento Segmentar e est relacionada com a maioria das aplicaes paravertebrais, ou seja, utiliza-se a mesma tcnica do mtodo

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direto, porm estimulando-se reas as razes nervosas paravertebrais, de acordo com o segmento que queremos estimular, Ex.: Parestesias em MMSS/MMII; ciatalgia; estimulao de rgos; estimular pontos trigger nas costelas para lceras gstricas/intestinais; etc.

- Alguns autores recomendam a combinao de aplicao local e paravertebral em todos os casos.

INDICAES - O incio da terapia ultra-snica para o traumatismo agudo deve-se iniciar somente aps 24 a 36 horas,

pois o tratamento direto (local) mediante energia ultra-snica poder danificar os vasos sangneos em recuperao [56]

- O importante para o fisioterapeuta conhecer o comportamento fsico e fisiolgico do ultra-som para a prescrio correta nas diversas patologias. As indicaes mais comuns so:

1) Fraturas[3, 12, 53, 56] 2) Lombalgias/lombociatalgias/cervicobraquialgias[11, 56] 3) Espondilalgias[56] 4) Epicondilites/Tendinites/Bursites/Fascites/Artrite /capsulite[56] 5) Neuropatias (Neuralgia/Neurite) [56] 6) Dor fantasma (ps amputao)[56] 7) Processos fibrticos e processos calcificados[89] Andrews e col. (2000) mencionam o aumento do fluxo sanguneo como til na resoluo dos

depsitos de ccio nas bursas e bainhas tendinosas. 8) Distenso muscular 9) Entorse 10) Hrnia discal[56] 11) Transtornos circulatrios (edema, efermidade de Raynaud, etc)[11, 56] 12) Traumatismos em rgos internos[11, 56] 13) Contratura de Dupuytren[11, 56] 14) Tecidos em cicatrizao (cicatrizes cirrgicas e traumticas) / Feridas abertas / lceras de

decbito)[3,11, 12, 56, 71] 15) Celulite[11] 16) Pr cinsioterpico

CONTRA INDICAO Deve-se ter em mente que, como qualquer recurso teraputico, os ultra-sons tambm apresentam

restries sua utilizao. O quadro clnico do paciente ou o perfil de sua patologia, aliados ao bom senso do fisioterapeuta, que decidiro pelo impedimento ao uso. As contra-indicaes mais flagrantes so:

1) reas com insuficincia vascular[3, 71, 89] 2) Aplicaes a nvel dos olhos[3,11, 12, 56, 71, 89] 3) tero grvido[3, 11, 12, 56, 89] 4) Sobre rea cardaca[3, 11, 12, 56, 89] 5) Espondilartrose lombar[56]

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No se pode tratar devido situao profunda das cartilagens articulares. 6) Tumores malignos[3,11, 12, 56, 71, 89] 7) Epfises frteis[11, 12, 56, 59, 71, 89] 8) Testculos/gnadas[12, 56] 9) Endoprteses[3, 11, 56, 71] 10) Sobre tromboflebites / varizes (principalmente trombosadas) [3, 11, 56, 71] 11) Osteoporose[71] 12) Inflamao sptica[11, 12, 56, 71 ] 13) Implante metlico[3,57, 71] 14) Sequelas ps traumtica [56] 15) Gnglio cervical / estrelado[12, 71] 16) Patologias reumatolgicas com caractersticas degenerativas[49, 56] 17) Regio da coluna ps laminectomia[3, 12, 56, 71] 18) Diabetes Mellitus[56] 19) Perda de sensibilidade [12, 56] 20) reas com salincias sseas subcutneas[12] 21) Diretamente sobre o marcapasso (ou ondas sonoras desviadas)[89]

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ELETROMAGNETISMO[87, 112] Um campo eletromagntico um espao onde agem foras magnticas que se formam em torno de um

condutor eltrico. Quando h uma corrente eltrica num condutor, no somente o condutor submetido a alteraes, mas

tambm a regio que o circunda sofre modificaes. Forma-se um campo eletromagntico em volta do condutor.

Fios metlicos condutores de uma corrente eltrica produzem campos magnticos sua volta. O campo magntico em torno de um longo fio metlico retilneo assume a forma de crculos concntricos, com o fio em seu centro. Um solenide (espiral, ou bobina, de fio metlico) cria um campo um tanto similar ao produzido por um im de barra permanente, e a diferena principal a existncia de um campo uniforme em seu interior. Esta uniformidade de campo utilizada vantajosamente nas aplicaes de diatermia.

Quanto maior a intensidade da corrente no condutor, tanto mais forte o campo eletromagntico ao seu redor. O efeito eletromagntico aumenta consideravelmente, quando o condutor no est disposto linearmente, mas em forma de espiral. Neste caso, as linhas magnticas encontram-se tanto no interior da espiral quanto envolvem-na exteriormente.

Sempre quando o campo eletromagntico ao redor do condutor se desfaz, ele se desprende do condutor e parte em direo ao infinito. Enquanto h corrente alternada no condutor, ondas eletromagnticas so geradas.

Espectro eletromagntico A luz uma forma de radiao eletromagntica. Ela pode ser dividida em suas diferentes partes

componentes usando-se para tanto um prisma; cada cor do "arco-ris" possui um comprimento de onda diferente. As ondas eletromagnticas so campos eltricos e magnticos que se deslocam pelo espao sem a necessidade de um meio de sustentao.

Uma onda a propagao de uma oscilao. A quantidade de oscilaes por segundo dos eltrons de m condutor determina a frequncia das ondas geradas por este condutor. Por comprimento de onda entende-se a distncia que uma onda percorre, at que uma nova onda se desprenda do condutor.

A velocidade de propagao das ondas eletromagnticas no vcuo constante e corresponde velocidade da luz, ou seja, 300.000 km por segundo. Quanto maior for a frequncia das ondas, tanto menor ser a distncia entre elas, ou tanto menor ser o comprimento de onda.

As ondas eletromagnticas so uma forma de energia. As ondas podem ser captadas por antenas. Uma antena um condutor eltrico capaz de emitir ou receber ondas eletromagnticas. O francs Jean D'Arsonval iniciou estudos sobre os efeitos do campo eletromagntico no organismo ao final do sculo dezenove.

O espectro eletromagntico a reunio de diferentes ondas eletromagnticas com seus respectivos comprimentos de onda. A luz visvel apenas pequena parte deste espectro, estando nele ainda as ondas de rdio, microondas, raios-X, etc.

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HISTRICO DO ONDAS CURTAS Por razes tcnicas foram usadas durante muito tempo, em aparelhos de eletroterapia, freqncias de 300.000 c/seg (300Kc) com um comprimento de onda de l0.000m. A esta tcnica chamaram-na diatermia (aquecimento atravs de). Com este tipo de corrente causava-se um efeito direto de resistncia e os resultados no eram muito satisfatrios, j que a maior intensidade de calor era recebida pelos tecidos de maior resistncia, como o gorduroso e o sseo, enquanto que o muscular com seu grande contedo sangneo apenas se aquecia, que justamente o contrrio do que se pretendia conseguir. Procurou-se aperfeioar essa tcnica por meio da eletrnica, mais especificamente mediante auto-osciladores eletrnicos, e conseguiu-se obter freqncias da ordem de 30 Mc (30.000.000c/seg) s quais chamou-se de ondas curtas. Seguindo-se por este caminho chegou-se onda ultra-curta, as ondas decimtricas e finalmente, s microondas, tambm chamadas ondas radar.[5]

CONCEITO uma corrente de alta freqncia, cerca de 27,12 MHZ[12, 49] (27,33 MHZ[3]), e produz ondas eletromagnticas (campos eltricos e magnticos que se deslocam pelo espao sem a necessidade de um meio de sustentao) com um comprimento de 11 metros. Seu funcionamento como de um pndulo, pois os eltrons ora se movem para um lado, ora para outro. A polaridade muda de posio to rapidamente que no chega a estimular os nervos motores.

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BIOFISICA 1- Fenmeno DArsonval

DArsonval pegou vrias correntes eltricas, e aplicando num segmento corpreo, foi aumentando a freqncia seletivamente. Na baixa freqncia tinha contrao muscular, na mdia tinha um pouco de contrao e um pouco de efeito calrico, quando chegava na alta freqncia no aparecia o efeito contrtil e somente se conseguia o efeito calrico.

2- Efeito Joule Gerao de calor proporcionado pela passagem da corrente de alta freqncia pelas estruturas

orgnicas. As molculas de gua, ons e protenas submetem-se a rotaes e oscilaes passagem do campo

eltrico gerando calor[12, 49]

3- Experincia de Schiliephake

Schiliephake concluiu que se quisermos aquecer estruturas localizadas mais profundamente devemos afastar os eletrodos da pele.

4- Ausncia de fenmenos eletrolticos Nas correntes de alta freqncia no verificado fenmenos eletrolticos.

5- Ao do campo eletromagntico[54, 89] Como sabemos que qualquer corpo condutor ao ser submetido a um campo eletromagntico gera em si

uma corrente eltrica, este efeito de induo nos aconselha a evitar, durante o tratamento, a presena de peas metlicas e aparelhos de preciso no espao de influncia das ondas curtas. Em decorrncia disso alguns profissionais preconizam que o paciente dever retirar todos os objetos metlicos do corpo, e mesmo aqueles que no estejam no campo de aplicao (entre as placas). Entretanto, outra corrente de profissionais afirma que no deve haver uma atitude de excessivo zelo[54], que obriga a retirada de brincos e colares do paciente, durante um tratamento com ondas curtas em regies distantes, ou seja s devemos tirar os objetos metlicos que esto sob a regio a ser tratada. Pois a ao do campo eletromagntico fora do campo de aplicao (entre as placas) no seria suficientemente intensa para gerar nas peas metlicas uma corrente eltrica.

Andrews e col. (2000) orienta o uso de eletroestimuladores somente afastados cerca de 4,5 metros de raio de uma unidade de ondas curtas.

6- Transmisso das ondas eletromagnticas[54] Os materiais que se deixam influenciar com facilidade pelas ondas eletromagnticas so chamados de ferromagnticos.

A B C

ONDAS CURTAS

Schiliephake pegou 3 (A, B, C) reservatrios contendo gua e um aparelho de ondas curtas. Em seguida colocou eletrodos de Shiliephake e observou o seguinte: a) Quando os eletrodos estavam bem prximos ao reservatrio, havia o aquecimento maior nos reservatrios da periferia (A e C) b) Quando ele afastava os eletrodos, havia o aquecimento nos 3 reservatrios (A, B, C)

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Aqueles que apresentam algumas dificuldades influncia das ondas eletromagnticas so chamados de paramagnticos. Os materiais que no so influenciveis pelas ondas eletromagnticas so denominados de diamagnticos. Se ns submetermos dois materiais influncia do campo eletromagntico, ao mesmo tempo, todo o campo tender a se propagar pelo que apresentar propriedades ferromagnticas. Por exemplo: num paciente que esteja sendo tratado atravs de ondas curtas. Se ele estiver deitado em cama de madeira, ele considerado paramagntico e a madeira, diamagntico. Logo o campo prefere percorrer o corpo do paciente. Se no entanto, o paciente estiver deitado em cama de ferro, o paciente considerado paramagntico e a cama ferromagntica. Logo, o campo ser desviado para cama, em lugar de agir sobre o paciente, tirando o rendimento do tratamento.

7- Aquecimento Aquecimento = Corrente2 x Resistncia x Tempo Quanto maior a corrente que passa pelo tecido menor a resistncia oferecida por ele, ou seja, os tecidos que oferecem maior resistncia deixam passar menor quantidade de corrente, e de acordo com a frmula supra citada mais importante para que haja um aquecimento mais intenso (da estrutura tratada) que seja maior o valor da corrente que venha passar pelo tecido do que o valor da resistncia oferecida pelo mesmo. [49]

Ex.: Corrente2 x Resistncia x Tempo = Aquecimento 12 x 1 x 1 = 1 22 x 1 x 1 = 4 12 x 2 x 1 = 2 42 x 1 x 1 = 16 12 x 4 x 1 = 4 Obs.1: As estruturas orgnicas contm muitas molculas externamente neutras, chamadas de dipolos, cujas cargas internas esto dispostas assimetricamente. Um exemplo para os dipolos a molcula de gua onde a carga negativa concentra-se sobre o oxignio, enquanto a carga positiva fica ao lado dos hidrognios. Os dipolos, quando expostos a um campo eletromagntico, orientam-se de maneira que seu lado de maior carga negativa se direcione ao polo positivo. A mudana da polaridade da corrente alternada fora os dipolos a acompanharem as oscilaes do campo eletromagntico. Quando o ritmo das oscilaes muito rpido, como ocorre numa corrente de alta frequncia, as rotaes dos dipolos tambm so extremamente rpidas, (acima de 300 milhes de vezes por segundo. Neste caso, a energia eletromagntica transformada em calor, porque a rotao rpida dos dipolos provoca atrito entre eles. As molculas das substncias apolares (por exemplo as gorduras), sofrem somente uma ligeira deformao quando expostas ao campo eletromagntico, sem no entanto entrarem em rotao[87, 104, 112].

Obs. 2: A condutividade eltrica depende do contedo de gua tecidual e de ons, ou seja, quanto mais aquoso for o tecido maior ser quantidade de corrente que passar pelo tecido e consequentemente maior ser o aquecimento. [3, 12, 49, 104] Tecidos com alta condutividade Tecidos com baixa condutividade - Sangue - Gordura - Msculo - Ligamento - Suor - Tendo - Cartilagem

Obs. 3: Se tivermos um aumento da resistncia tecidual por onde estiver passando uma corrente, tambm teremos uma aumento do aquecimento (vide a frmula citada anteriormente), entretanto esse aquecimento ser menor que aquele que teramos se aumentssemos a intensidade de corrente que estivesse passando pelo tecido.

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Obs. 4: Quanto maior estiver a temperatura nos tecidos, maior ser a condutividade. Portanto, medida que o ondas curtas for aquecendo a estrutura tecidual, haver aumento da condutividade (aumento da quantidade de sangue tecidual), e consequentemente maior ser a quantidade de corrente que passar pelo tecido (o tempo de aplicao inicial do ondas curtas no deve ser computado como o tempo da teraputica: 5 + 20) (Taxa de aquecimento especfico)

Portanto, numa deciso clnica para eleger um determinado recurso devemos saber que as ondas curtas tero um efeito de aquecimento maior em estruturas com grandes massas musculares.

Obs. 5: Existe a controvrsia de que o tecido gorduroso vivo est permeado de vasos sanguneos de pequeno calibre, o que poderia levar a condies apropriadas de absoro da radiao eletromagntica e o consequente aquecimento. [12, 49]

Obs. 6: Dependendo da tempertura externa ambiente a circulao sangunea na pele pode aumentar (calor) ou diminuir (frio). E isto tem haver com a impedncia (resistncia) da pele, que aumenta no frio e diminui no calor. Portanto, no frio a passagem da corrente eltrica para os tecidos sofre maior resistncia da pele que no calor.

EFEITOS FISIOLGICOS -Produo de calor - Vasodilatao[2, 48, 49] - Hiperemia - Aumento do fluxo sangneo - Aumento do oxignio na rea[48] - Aumento do metabolismo[2, 12, 49] - Diminuio da presso sangnea - Aumento do dbito cardaco - Aumento da atividade das glndula sudorparas - Diminuio de viscosidade - Aumento da leucocitose [48] - Aumento da fagocitose[48]

EFEITOS TERAPUTICOS: - Antiinflamatrio - Espasmoltico/descontraturante - Regenerador - Cicatrizao - Analgsico

TCNICA DE APLICAO DOS ELETRODOS Atravs do uso de diatermia por ondas curtas poderemos citar duas formas de mtodos: CAPACITIVO

e INDUTIVO. A) TCNICA CAPACITIVA quando as estruturas teciduais funcionam como dieltricos dentro de um capacitor (eletrodos) por

onde passa um campo eltrico[49] tambm chamado de mtodo do campo eltrico.

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1) Placas Capacitoras Flexveis So placas metlicas flexveis revestidas com almofada de material plstico, borracha, feltro ou

espuma. Possuem tamanhos variados (pequeno, mdio, e grande). E o espaamento entre a pele e o eletrodo

feito, alm do feltro, espuma, etc, com toalha e cobertores.

2) Eletrodos Schiliephake . So discos metlicos planos acoplados a braos mecnicos que permitem movimentos universais

facilitando os posicionamentos os eletrodos no segmento a ser tratado. So cobertas com um envoltrio de vidro, plstico, ou borracha. Estas coberturas mantm a distncia entre a pele e a placa capacitora ( ajustvel) [3]. de fcil aplicao

Tcnica de utilizao dos eletrodos: [12, 48, 104] a) Transversal - um eletrodo lateralmente e outro medialmente; ou - um eletrodo posterior e outro anterior. - As vrias camadas de tecido esto localizados umas atrs das outras em relao s linhas do campo

eletromagntico, ou seja, se encontram dispostas em srie (do ponto de vista eltrico). Nesta tcnica o aumento de temperatura ser maior no tecido subcutneo (adiposo) e estruturas mais superficiais que no tecido muscular profundo e rgos internos ricos em lquidos e protenas

- Esta tcnica normalmente utilizada quando se deseja atingir estruturas mais superficiais, como por exemplo ligamento colateral do joelho, etc.

- Segundo Salgado (1999), os eletrodos no podero estar muito prximos pois impossibilitaria a criao de um campo eletromagntico.

(Salgado, 1999)

b) Longitudinal - um eletrodo na parte anterior da coxa e o outro na regio plantar (paciente sentado); - um eletrodo na parte anterior da coxa e o outro na panturrilha (paciente sentado); ou - um eletrodo na regio lombar e outro na posio plantar; etc. - As vrias camadas de tecido esto dispostas mais ou menos na mesma direo do campo

eletromagntico. Se encontram dispostos em paralelo. Neste caso a corrente seguir o caminho de menor resistncia: msculos e outros tecidos ricos em gua.

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(Salgado, 1999)

c) Co-planar - Eletrodo no mesmo plano. Este mtodo promover uma teraputica mais superficial. Deve-se respeitar uma distncia mnima de 8 a 10 cm entre as placas, pois se houver reduo dessa

distncia, haver concentrao de ondas curtas nas placas e no no paciente. Kitchen e Bazin (1998) afirmam que a distncia entre os eletrodos no pode ser menor que a distncia dos mesmos em relao pele.

OBS.: No existe nenhuma tcnica absolutamente em srie. O que existe so tcnicas em que h maior quantidade de tecidos em srie ou maior quantidade em paralelo, e esta peculiaridade que determinar qual o tipo de aplicao do ondas curtas que ser utilizada.

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g) Seios frontais Existem eletrodos com formato especial para utilizao nos seios da face, com o dispersivo colocado

na regio torcica, quando houver. pouco utilizado. OBS.: - Os eletrodos devem ser ligeiramente maiores que a parte do corpo a tratar, porque o campo eltrico

menos uniforme nas bordas das placas. Quase todos os aparelhos de ondas curtas possuem, como opo de uso, trs tamanhos diferentes de eletrodos: pequeno, mdio, e grande.

- considerada ideal uma distncia de 2 a 4 cm entre a pele e o eletrodo. Esta distncia com relao placa metlica, e no com relao cobertura de espuma, feltro, borracha, etc.

B) TCNICA INDUTIVA utilizado um aplicador indutivo na qual produz um campo magntico que oscila induzindo correntes

indutivas em forma de crculo (redemoinho), no interior dos tecidos.[49] A bobina indutiva (em forma de espiral) funciona como uma antena que transmite o campo

eletromagntico para o interior dos tecidos. So mais eficazes para produzir calor que os eletrodos capacitivos, pois o aumento de temperatura no

tecido adiposo e muscular mais homogneo, se d numa relao de 1/1.[3, 12, 48, 104]

TIPOS a) Mnodo (Bobina) utilizado uma bobina indutiva, que colocada em um recipiente plstico rgido (Tambor),

podendo ter dobradias adaptveis ao corpo. A superfcie do recipiente plstico tambm tem a finalidade espaar a bobina indutiva da pele do paciente.

O Tambor aplicado perto da parte que ser tratada, de modo que a bobina fique paralela superfcie da pele. Uma corrente eltrica gerada no interior do aparelho, sendo em seguida passada atravs da bobina. O campo magntico associado a esta corrente formado em ngulo reto com a direo do fluxo da corrente, sendo portanto direcionado para a parte do corpo na qual se estabeleceram as correntes parasitas (redemoinho) [12]

Bobina indutiva

Eletrodo Indutivo

Correntes indutivas (Redemoinho)

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Embora alguns autores afirmem que a bobina promove um aumento de temperatura no tecido subcutneo e muscular com mesmo percentual, Michlovitz (1996) afirma que o mtodo indutivo prov maior quantidade de calor no msculo que na gordura.(figura abaixo)

b) Solenide So tambm chamados de eletrodos de cabo indutivo (cabo de induo). So eletrodos em forma de

cabo, que so aplicados sobre a regio a tratar, ou enrolados em volta do segmento. Prendedores de madeira ou de plstico so utilizados, para garantir a manuteno de um espao

suficiente entre as espiras adjacentes. A distncia correta entre a pele e o cabo conseguida mediante o envolvimento do membro a ser tratado com camadas de tecido atoalhado. Se a distncia entre os cabos, ou entre o cabo e a pele, for pequena demais, iro ocorrer reas de aquecimento excessivo (h aumento da potncia do campo magntico). A distncia entre as voltas deve ser de aproximadamente 15 cm. Obs.: O cabo no dever passar pela axila, prega do cotovelo ou pela virilha, pois pode ocorrer tenso excessiva sobre os vasos sanguneos superficiais (tenso trmica excessiva) Esses eletrodos so pouco utilizados na diatermia por ondas curtas nos dias de hoje no Brasil.

DOSE - POTNCIA: Depende da sensao subjetiva de calor que o paciente vai sentir e da fase da enfermidade.

Utiliza-se a Escala de Schliephake[49]: I - CALOR MUITO DBIL - Imediatamente abaixo da sensao de calor ou abaixo do limiar de

sensibilidade. (Grau I) II - CALOR DBIL - a sensao de calor imediatamente perceptvel. (Grau II) III - CALOR MDIO - a sensao clara e agradvel de calor. (Grau III) IV - CALOR FORTE - a sensao de calor no limite da tolerncia. (Grau IV) OBS.:

Pesquisadores demonstram[12] a ocorrncia de leses celulares induzidas pela temperatura referida num nvel limiar. Atualmente recomenda-se o uso da temperatura referida como branda pelos pacientes, pois como os receptores trmicos esto concentrados em sua maioria na pele, poderiam ocorrer leses profundas severas no relatadas pelos pacientes se fossem administradas doses no limite da tolerncia.

Gordura Msculo Osso Msculo Gordura 1

Mtodo Capacitivo

Mtodo Indutivo

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Alguns autores[48] mostram que os efeitos de aumento da circulao sangunea se apresentam mais intensos com doses de calor moderado em relao ao calor forte

TEMPO DE TRATAMENTO FASE AGUDA: 10 a 15 min FASE SUB-AGUDA: 15 a 20 min FASE CRNICA: 20 a 30 min SINTONIA:

o ajuste do componente eltrico do cirucuito do ondas curtas ao paciente. No tratamento com ondas curtas, a sintonia do aparelho de fundamental importncia pois a eficcia

teraputica est diretamente ligada a ela. A energia eletromagntica de alta frequncia atravessa uma bobina oscilatria, e faz com que o campo

magntico gerado pelo circuito gerador induz a uma corrente na bobina de ressonncia do circuito paciente. Quando esto sintonizados mesma frequncia ressonante, uma energia efetiva de alta freqncia ser transferida do circuito gerador para o circuito paciente. Para que os tecidos (paciente) colocados no circuito paciente contribuam para a capacitncia deste circuito, um capacitor varivel dever ser ajustado (manual o automaticamente) para que o circuito gerador e o circuito paciente estejam em ressonncia. Uma vez sintonizados ambos os circuitos mesma frequncia ressonante a quantidade de energia trmica transmitida aos tecidos ter mxima efetividade.[49]

Para os aparelhos que no possuem sintonia automtica (sintonia manual) devemos sintonizar o aparelho da seguinte forma:

1. colocar os eletrodos a uma distncia de 2 a 4 cm da pele, levando em conta feltro e toalha. 2. elegemos uma potncia segundo a escala de Schliephake (dose). 3. giramos o boto de sintonia ( direita ou esquerda) de modo que o ponteiro do miliampermetro v

se movimentando no sentido horrio. Quando o ponteiro atingir o mximo de deflexo, ele retornar levemente no sentido contrrio. Basta, neste momento, apenas girar o boto da sintonia para o lado oposto inicial que o ponteiro voltar posio de mxima deflexo para a potncia utilizada.

Obs.: - Alguns aparelhos possuem uma coluna de lmpadas que ficar totalmente luminosa ao ser

sintonizado. - A sintonia dever estar relacionada com a sensao de calor desejado, por isso se no conseguirmos o

calor desejado, tipo da escala de Schiliephake, devemos mudar a posio dos eletrodos, seu tamanho, observar a distncia eletrodo-pele ou ainda a distncia entre os cabos.

- Se mudarmos a posio dos eletrodos, o tamanho dos eletrodos, a distncia eletrodo-pele ou a dose, deveremos sintoniz-lo novamente.

- A confirmao da sintonia ou a prpria sintonia (em aparelhos desprovidos de dispositivos especficos e sem sintonia automtica) pode ser feita utilizando uma lmpada fluorescente que colocada sobre os cabos enquanto o aparelho estiver ligado. A sintonia ideal se dar quando a lmpada atingir luminosidade mxima.

Obs.: Os cabos devem estar afastados um do outro; em hiptese alguma se cruzarem ou se tocarem.

PRECAUES 1- Evitar usar prximo a aparelhos fisioterpicos de baixa freqncia, assim como de equipamentos

mdicos de diagnsticos[49] (eletroencefalgrafo, eletrocardigrafo, e eletromigrafo). Segundo Winter (2001), os aparelhos de alta frequncia devem manter uma distncia de 6 metros de aparelhos de, corrente

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galvnica ou corrente fardica, quando usados simultaneamente. Os cabos dos outros agem como antenas, captando as ondas eletromagnticas produzidas pelos aparelhos de alta frequncia. Isto pode danificar o aparelho e perigoso para o cliente que est sendo tratado

2- Remova objetos metlicos do campo de aplicao[12, 54] 3- O uso de toalhas entre os aplicadores capacitivos e indutivos se faz necessrio tambm para

absoro de umidade e suor 4- Deve-se perguntar aos pacientes se fazem uso de marca-passo cardaco, marca-passo cerebral,

marca-passo diafragmtico, e estimulador de bexiga (rteses eletrofisiolgicas), prteses mioeltricas (prteses eletrofisiolgicas), ou aparelhos de surdez pois estes podem ser destrudos, aquecerem ou alterarem seu funcionamento.

5- Nas aplicaes sobre a face deve-se retirar lentes de contatos[3, 49] 6- Aplicaes sobre as gnadas devem ser evitadas 7- Os implantes metlicos so contra-indicados se uma corrente significativa alcanar o implante[54] 8- Perodos menstruais (em casos de hemorragia) 9- O paciente no deve se movimentar durante o tratamento[3] 10- Presena de DIU contra-indica em regies do baixo ventre. 11- Entre os cabos e a pele do paciente deve-se colocar uma toalha 12- Evitar macas ou cadeiras metlicas[49, 54] 13- Transtornos cardacos 14- O tempo de exposio mxima para o fisioterapeuta deve ser de aproximadamente 8 minutos, por

dia de trabalho, no campo de maior intensidade [66, 67, 68, 69] 15) Se faz necessria a construo do compartimento do ondas curtas com a Gaiola de Faraday 16) Cuidado com aplicaes em locais com proeminncia ssea pois podem provocar efeito ponta 17) Deve-se evitar aplicaes de ondas curtas em regies de epfises frteis, pois podem alterar seu

crescimento fisiolgico[49]

18) Nas patologias reumatolgicas com caractersticas degenerativas articulares (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteoartrite) a enzima colagenase liberada por leuccitos polimorfonucleares, que destroem o colgeno na cartilagem articular, aumentando assim sua degenerao. J se demonstdrou que a articulao inflamada apresenta uma temperatura articular normal, que oscila entre 30,5C e 33C. As colagenases articulares tornam-se, em mdia, quatro vezes mais ativas quando a temperatura sobe para 36C em relao a 33C, e 2,9 vezes mais ativas em 39C em relao a 37C.[98]

OBS.: As queimaduras de ondas curtas so bastante graves, pois atinge os estratos mais profundos, quase sempre provocando fstulas de cicatrizao bastante lenta.

INDICAES - Afeces traumticas - Afeces musculares - Afeces reumatolgicas - Afeces otorrinolaringolgicas - Afeces ginecolgicas

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CONTRA-INDICAES: - Quadro inflamatrio agudo - Supuraes agudas no drenadas - Patologias com tendncias hemorrgicas - Gestantes - Tumores malignos - Marca-passo - Alteraes sensitivas [48] - Tromboses/Aterosclerose - Doenas infecciosas - Estado febril - Implante metlico no campo de aplicao - Doenas com degenerao de cartilagem articular[48, 49, 98] - reas isqumicas[48, 49] - Tuberculose[48] - Insuficincia cardaca etc

CONCEITO: Trata-se de uma forma especial de ondas curtas obtidas, atravs da interrupo, da sada das ondas curtas contnuas. So chamadas tambm de ondas atrmicas (ondas curtas sem o efeito trmico), entretanto h controvrsias com relao a isso, pois dependendo da freqncia de pulso que se trabalha (mais elevada) poderemos ter algum efeito trmico.

FREQUNCIA DE REPETIO DOS PULSOS[48] a) Baixa Numa freqncia de pulsos baixa ocorre um aquecimento quando h a passagem da corrente para os tecidos e h formao de calor. Entretanto como o intervalo que existe entre cada pulso grande, o calor formado tende a diminuir, e quando comea um pulso novo o calor j dissipou, assim a temperatura do tecido no aumenta e o paciente no sente calor algum.

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b) Mdia

Numa freqncia de pulsos nem muito baixa nem muito alta (existe uma mdia), ao chegar o impulso seguinte existir um efeito trmico residual, neste caso ocorrer uma somao dos efeitos trmicos, mas que no ser suficiente para gerar um calor que venha a produzir efeitos fisiolgicos/teraputicos. Ocorrer neste caso tambm, uma somao dos efeitos no trmicos.

c) Alta

Numa freqncia de pulsos muito elevada, onde se encurta os intervalos entre os pulsos, o calor conseguido inicialmente no consegue dissipar-se a tempo, pois logo chega outro pulso mantendo a

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temperatura, ou seja, no se permite que a energia calrica se dissipe entre um pulso e outro, gerando alguma forma de calor no segmento tratado.

Obs.1: A eleio da frequncia associada eleio da durao de pulso e da potncia de pico tem importncia pelo uso ou no de calor na teraputica por ondas curtas pulstil. Quando se utilizam os referidos itens com altos valores obtm-se uma potncia mdia que capaz de proporcionar efeito calrico[12].

Obs.2: Segundo Salgado (1999), a eleio da frequncia tambm pode estar relacionada fase da doena: - Baixa frequncia - Fase aguda (0 a 50 Hz) - Mdia frquncia - Fase subaguda (70 a 150 Hz) - Alta frequncia - Fase crnica (150 a 300 Hz + contnuo)

MECANISMO DE AO: Embora o mecanismo biofsico e biolgico das ondas curtas pulsteis no estejam claramente elucidados, parece que os efeitos se do a nvel da membrana celular, e que estariam relacionados com a normalizao dos potenciais de membrana. As ondas curtas pulsteis agiriam de modo a modular ou a fazer uma normalizao desses potenciais de membrana, promovendo ao sobre a bomba de sdio e potssio [49] Atualmente trabalha-se com os resultados obtidos em diversas situaes patolgicas.

EFEITOS TERAPUTICOS/FISIOLGICOS[12, 48] - Acelera reabsoro de edema/hematoma - Acelera a consolidao de fraturas - Acelera cura de feridas (regenerao tecidual) - Alvio da dor aguda - Antinflamatrio - Estimula circulao perifrica - Aumenta regenerao nervosa

INDICAES: - Neuropraxia - Edemas - Feridas, rupturas - Fraturas - Contuses - Hematomas - Quadro inflamatrio - Alterao de sensibilidade - Transtornos circulatrios perifricos - Implante metlico [48, 49] - Queimaduras

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- Ps cirurgia plstica etc.

CONTRA-INDICAO: - tero grvido - Marca-passo cardaco, eletrofrnico, e cerebelares - Estimuladores de bexiga - Tumores - Implante metlico

DOSIMETRIA:

Obs.: 400 s = 0,4 ms

Clculo da potncia mdia: - Potncia mdia = PPP x % ciclos de OC - % de ciclos de OC = DP / Durao do ciclo - Durao do ciclo = 1000 / F

Exemplo: * Frequncia de pulsos (F) = 200 Hz * Durao do pulso = 0,4 ms * Potncia de pico de pulso = 800 W - Durao do ciclo = 1000 / F = 1000/ 200 = 5 ms

- % de ciclos de OC = DP / Durao do ciclo = 0,4 / 5 = 0,08 %

- Potncia mdia = PPP x % ciclos de OC = 800 x 0,08 = 64 W

- Se a durao do pulso fixa, e a frequncia de pulsos baixa e a potncia de pico de pulsos pequena, a potncia mdia ser baixa. Pode-se ter aumento da potncia mdia aumentando-se um desses valores.

- Quando se usa terapia por ondas curtas pulstil o objetivo consiste em selecionar a maior potncia possvel dos impulsos uma vez que gere a menor quantidade de calor possvel.

- Uma medida de produo de calor a potncia mdia. Com uma potncia mdia baixa ser produzido pouco calor durante o tratamento.

- Alguns aparelhos permitem a escolha da durao do pulso, outros trazem um valor fixo.

PARMETROS EXPLICAO FAIXA 1) Frequncia de pulsos (F) Nmero de pulsos liberados em 1 min 15 a 800 Hz 2) Durao do pulso (DP) Durao de cada pulso ou perodo ligado 25 a 400 s 3) Potncia de pico de pulso (PPP) Amplitude do pulso (conhecida como intensidade) 100 a 1000 W 4) Potncia mdia Fornece uma medida da dose de Ondas Curtas Pul- stil recebida pelo paciente.

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- O tempo de tratamento dura em mdia de 10 a 15 min - Exemplos de alta e baixa doses

Fonte: Kitchen e Bazin (1998)

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