elevaciÓn de fosfatasa alcalina
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Elevación de fosfatasa alcalina A propósito de un caso
Rocío Estévez Domínguez
MIR MFyC
Octubre, 2021
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CASO CLÍNICO • Mujer, 73 años
• Nueva en el cupo, traslado reciente de EEUU
• Antededentes personales: • HTA
• Cervicoartrosis
• IVC
• Intervenciones quirúrgicas: Prótesis ambas caderas, prótesis rodilla I
• Tratamiento: candesartan 16mg, Hidroferol 1 amp/15 dias.
• Exploración física: sin hallazgos relevantes
• Asintomática
• Plan: Se solicita analítica + ECG + AMPA
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CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
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Fosfatasas alcalinas
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¿Qué son? •Grupo de enzimas
•Membranas celulares numerosos tejidos:
•Hígado
•Hueso • Riñón
• Intestino
• Placenta
• Células sanguíneas: granulocitos
Proceden a partes iguales del sistema hepatobiliar y óseo
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Funciones principales
• Precipitación fosfato cálcico en huesos.
• Absorción de fosfatos por el intestino.
• Síntesis de proteínas hísticas.
• Hidrólisis de ésteres fosfáticos del riñón e hígado.
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Variaciones normales •Niños y adolescentes: • Aumento actividad osteoblástica ósea
• Correlación con tasa de crecimiento
•Mujeres posmenopáusicas y ancianos: • Elevación hasta 30% por involución ósea
• Embarazo: • Origen placentario
• Tercer trimestre
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Causas elevación FA
•Hepáticas •Extrahepáticas
• Intrahepáticas
•Óseas
•Granulocíticas
•Neoplasias
•Medicamentos
•Hiperfosfatasemia benigna familiar
•Otras …
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Extrahepáticas Coledocolitiasis Colangiocarcinoma
Estenosis biliares postoperatorias
Colangitis esclerosante primaria, secundaria
Pancreatitis crónica Metástasis hilio hepático
Tumores ampulares Quistes del colédoco
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Intrahepáticas Colestasis familiar, neonatal, embarazo
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis viral
Hepatitis alcohólica
Tumores hepáticos primarios o metastásicos
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
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Óseas Óseas
Fracturas Enfermedad de Paget
Hiperparatiroidismo primario/secundario
Tumores primarios y metastásicos
Osteomalacia Osteomielitis
Invasión ósea: mieloma, gammapatías monoclonales, sarcoidosis
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Óseas Medicamentos Antigotosos Antituberculosos
Antidepresivos tricíclicos
AINEs: ibuprofeno
Antiepilépticos Dopaminérgicos
Antifúngicos Antineoplásicos
Antibióticos Otros …
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Óseas Glanulocitaria
Aplasia medular Mielofibrosis idiopática
Brote blástico LMC Policitemia vera
Enf. Hodgkin Leucemias agudas
Tricoleucemias Urticarias
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Óseas Neoplasias
Pulmonar Testicular (seminoma)
Ovárico Prostático
Laríngeo Pancreático
Colon/recto Gástrico
Linfoma intestinal
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Otras causas •Causas de hígado congestivo: • IAM
• ICC
•Hiperfosfatasemia benigna familiar: • Aumento FA miembros de una misma familia
• Ausencia de patología
• Poco frecuente
• Hereditaria: AD
• Fracción ósea o intestinal
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Otras causas •Causas de hígado congestivo: • IAM
• ICC
•Hiperfosfatasemia benigna familiar: • Aumento FA miembros de una misma familia
• Ausencia de patología
• Poco frecuente
• Hereditaria: AD
• Fracción ósea o intestinal
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CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
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CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
Plan: • Repetir analítica para confirmación
de hallazgos. • Suspender hidroferol. • Continuar resto de tratamiento sin
cambios.
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CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
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Historia clínica • Descartar causas fisiológicas
• Anamnesis
• Fracturas óseas, fiebre, astenia, dolores óseos, antecedentes enfermedades neoplásicas…
• Factores predisponentes enfermedad hepática: relaciones sexuales de riesgo, ADVP…
• Toma de medicamentos, tóxicos…
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Exploración física •Exploración física general
•Signos de hepatopatía
•Deformidades óseas
•Adenopatías
•Signos IC
•…
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completas
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
![Page 25: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/25.jpg)
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
![Page 26: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/26.jpg)
GGT •Confirma origen hepático
•Mismo espectro de enf. hepatobiliar
•Marcador enf hepatobiliar más sensible que AST y ALT.
•No aumenta en pacientes con enfermedad ósea ni embarazo
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
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Origen hepático • Completar analítica: • Lipidograma
• Serologías
• AMA: Descartar cirrosis biliar primaria
• ANCA: colangitis esclerosante primaria
• Ecografía hepática: estado vía biliar y estructura hepática, descartar obstrucción o procesos infiltrativos
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
![Page 30: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/30.jpg)
Probable origen óseo • Completar analítica: calcio,
fósforo, paratohormona, proteinograma, vitamina D
• Orina: calcio, fósforo, proteínas
• PSA: sospecha cáncer de próstata metastásico
• Radiografías óseas
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Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
![Page 32: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/32.jpg)
CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
![Page 33: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/33.jpg)
CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
Plan: • Analítica con AMAs, ANCAs,
proteinograma, Ca y P en sangre y orina
• Ecografía abdominal • Radiografías pelvis y craneal
![Page 34: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/34.jpg)
CASO CLÍNICO •Analítica:
• FA 350
•AMAs y ANCAs negativos
•Proteinograma normal
•Calcio y fósforo en orina normales
•Pendiente ecografía hepática
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CASO CLÍNICO •Radiografía pelvis:
“Alteraciones de la estructura ósea con trabéculas groseras en ambos ilíacos y rama isquiopúbica izquierda que
sugiere enfermedad de Paget como primera posibilidad diagnóstica, a estudio”
![Page 36: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/36.jpg)
CASO CLÍNICO •Radiografía pelvis:
“Alteraciones de la estructura ósea con trabéculas groseras en ambos ilíacos y rama isquiopúbica izquierda que
sugiere enfermedad de Paget como primera posibilidad diagnóstica, a estudio”
![Page 37: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/37.jpg)
CASO CLÍNICO
•Interconsulta Reumatología:
“Juicio clínico: Sospecha de enfermedad de Paget.
PLAN: Se gestiona cita presencial preferente en Reumatología”
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CASO CLÍNICO
•Interconsulta Reumatología:
“Juicio clínico: Sospecha de enfermedad de Paget.
PLAN: Se gestiona cita presencial preferente en Reumatología”
![Page 39: ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071615/62d15bf97c63055b61370ae3/html5/thumbnails/39.jpg)
Enfermedad
de Paget
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Generalidades •Trastorno metabólico
•Uno o varios huesos: • Pelvis, vértebras, cráneo, fémur y tibia
•> 50 años, varones
•Prevalencia España 1,2% > 55 años
•Factores ambientales y genéticos
•Descenso prevalencia y severidad
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Etiología •Osteoclasto (vías de señalización):
Aumento de actividad con resorción ósea exagerada
•Osteoblasto: formación aumentada y desorganizada de tejido óseo
•Hueso patológico:
•Muy vascularizado
•Más frágil
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Signos y síntomas •22-70% asintomáticos •Afectación del hueso y
complicaciones locales o sistémicas
•Dolor óseo: síntoma más frecuente
•Deformidad periostio, aumento vascularización, microfracturas
•Afectación articular
•Compresión raíces nerviosas
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Signos y síntomas •Deformidad huesos: • Cráneo, tibia, fémur
•Hipoacusia: 10% pacientes
•Fracturas tras traumatismo o patológicas: Tibia y fémur
•Complicación más grave:
• Osteosarcoma (<1%)
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Diagnóstico •Hallazgo casual: alteración ósea en
una radiografía o FA elevada en analítica solicitada por otro motivo.
•Marcador de recambio óseo: FA total • Se correlaciona con extensión y actividad.
•Prueba diagnóstica de elección: Radiografía ósea simple • Dolor, deformidad, fractura patológica
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Diagnóstico •Hallazgos radiológicos: • Fase inicial: lesiones líticas
• Fase intermedia: lesiones líticas y esclerosas
• Fase tardía: lesiones escleróticas
•Otras pruebas diagnósticas: TC y RMN, biopsia con estudio anatomopatológico…
• Extensión enfermedad: Ganmagrafía ósea
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Tratamiento • Evidencia clínica alta para tratamiento
con fármacos inhibidores de resorción ósea: Actividad bioquímica y sintomáticos
•No evidencia clínica:
• Pacientes asintomáticos sin actividad bioquímica
• Mejoría progresión enfermedad pacientes asintomáticos con actividad bioquímica
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Tratamiento •De elección: bifosfonatos nitrogenados • Ácido zoledrónico: el más potente, iv
• Risedronato y alendronato vo
•Otros: calcitonina sc, Denosumab…
•Analgésicos, AINEs…
•Asociar calcio y vitamina D
•Cirugía: fracturas, osteotomías, prótesis…
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Bibliografía • Sánchez Rodríguez J, Soriano Suárez E, Girona Bastús R, Pérez
Muñoz P, Viñets Gelada C. ¿Por qué aumentan las fosfatasas alcalinas? Aten Primaria. 2002;29(4):241-5. PubMed PMID: 11893302. Texto completo
• Elevación de las fosfatasas alcalinas [Internet]. Fisterra.com. [citado el 25 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/elevacion-fosfatasas-alcalinas/
• Enfermedad ósea de Paget [Internet]. Fisterra.com. [citado el 25 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/paget-oseo/