eligiendo la mejor opción en antibióticos en infección de piel y tejidos blandos

“Eligiendo la mejor opción en antibióticos para piel y tejidos

blandos”Dr. David CasteloMSL Anti-InfectivosMédico Internista e InfectólogoBdM

•MRSA:▫Staphylococcus aureus resistente a

Meticilina•MSSA:

▫Staphylococcus aureus susceptible a Meticilina

Reemergence of antibiotic-resistant Staphylococcus aureus in the genomics era.J Clin Invest. 2009 Sep;119(9):2464-74. doi: 10.1172/JCI38226. DeLeo FR, Chambers HF.


• CA-MRSA:▫ MRSA– Adquirido en la Comunidad (CA)▫ Clona USA300▫ Infecciones de piel agresivas y resistentes / “Picadura de araña”


•CA-MRSA: ▫Destrucción de neutrófilos

•CA-MRSA: en México?

• 5 casos / 3 pediátricos + 2 jóvenes• PVL (+) por PCR• USA300-USA400 (88% y 71%)• SSCmec IV• ST8• IPTB muy agresivas• Sensible a Clindamicina / TMPSMX / Linezolid

/ Vancomicina / Doxiciclina.

Original:18 Junio 2014•Previa: 2005

Actualización:15 Julio 2014

Clin Infect Dis. (2014) 59 (2): e10-e52 first published online June 18, 2014 doi:10.1093/cid/ciu296

Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. (2014) 59 (2): e10-e52. doi: 10.1093/cid/ciu296

Impétigo

Ectima

Recomendaciones en Impétigo/Ectima:

• Gram/Cultivo es útil pero iniciar tratamiento sin ellos es razonable. Puede normar la conducta terapéutica.

• Impétigo B/NB: Tratamiento oral (x 7d) o tópico (x 5d).▫Oral: recomendado si hay numerosas lesiones

o se trata de un brote comunitario.• Ectima: oral. Cubrir siempre S. aureus a

menos que cultivo indique Streptococcus.▫MSSA: Dicloxacilina/Cefalexina▫MRSA: Clindamicina / TMP-SMX / Doxiciclina


Impétigo: Staphylococcus/Streptococcus• Dicloxacilina 250mg c/6hrs VO• Cefalexina 250mg c/6hrs VO

▫Niños: 25-50mgkgdia en 3-4 dosis• Eritromicina 250mg c/6hrs VO

▫Niños: 40mgkgdia en 3-4 dosis• Clindamicina 300-400mg c/6hrs VO

▫Niños: 20mgkgdia en 3 dosis• Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125mg c/12hrs VO

▫Niños: 25mgkgdia (Amoxi) en 2 dosis

• Retapamulina Crema, aplicar en zona c/12hrs• Mupirocina Crema, aplicar c/12hrs


Recomendaciones IPTB purulenta:Abscesos cutáneos menores, furúnculos, carbunco y quistes epidermoides inflamados.

• Gram/Cultivo es útil pero iniciar tratamiento sin ellos es razonable.

• Incisión + Drenaje es el manejo recomendado.

• Antibiótico: Anti-MRSA▫Respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)▫Fracaso del primer esquema▫Alteración de la inmunidad

(DM/VIH/Embarazo/Neutropenia/etc).


• Nafcilina/Oxacilina 1-2gr IV c/4hrs• Cefazolina 1gr IV c/8hrs

▫Niños: 50mgkgdia en 3 dosis• Clindamicina 600mg IV c/8hrs o 300mg VO c/6hrs

▫Niños: 25-40mgkgdia IV en 3 dosis. VO=25-30mg• Dicloxacilina 500mg VO c/6hrs

▫Niños: 25-50mgkgdia• Cefalexina 500mg VO c/6hrs

▫Niños: 25-50mgkgdia en 3-4 dosis• Doxiciclina 100mg VO c/12hrs

▫Niños: no en menores de 8 años• TMP-SMX 160/800mg VO c/12hrs

▫Niños: 8-12mgkgdia (TMP) en 2 dosis.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. (2014) 59 (2): e10-e52. doi: 10.1093/cid/ciu296

IPTB x Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA)

• Vancomicina 30mgkgdia IV c/12hrs▫Niños: 40mgkgdia IV c/6hrs

• Linezolid 600mg IV/VO c/12hrs▫Niños: 10mgkg IV/VO c/12hrs (<12 años)

• Clindamicina 600mg IV c/8hrs o 300mg VO c/6h▫Niños: 25-40mgkgdia IV en 3 dosis. VO=25-30mg

• Daptomicina 4mgkg IV c/24hrs• Ceftarolina 600mg IV c/12hrs.• Doxiciclina 100mg VO c/12hrs

▫Niños: no en menores de 8 años• TMP-SMX 160/800mg VO c/12hrs

▫Niños: 8-12mgkgdia (TMP) en 2 dosis.


IPTB x Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)

Recomendaciones abscesos recurrentes:• Buscar causas locales:

▫Quiste Pilonidal▫Hidrosadenitis Supurativa▫Cuerpo extraño

• Incisión + Drenaje y Gram/Cultivo tempranos son clave

• Antibiótico: guiar según microbiología.• Considerar Descolonizar por 5 días con Mupirocina

nasal c/12hrs, lavados con clorhexedina y lavado de prendas de uso diario.

• Adultos: si tienen historial largo de abscesos en múltiples sitios se debe investigar desordenes en neutrofilos.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. (2014) 59 (2): e10-e52. doi: 10.1093/cid/ciu296

Celulitis Erisipela

Recomendaciones: Erisipela/Celulitis:

• Cultivo de aspirado cutáneo/ Biopsia / Hemocultivos:▫Pacientes con malignidades en quimioterapia /

Neutropenia▫ Inmunodeficiencias severas▫Escaldaduras▫Mordeduras por animales▫Resto de pacientes: NO recomendados de manera

rutinaria• Antibiótico:

▫Caso típico/Sin datos sistémicos: cubrir Streptococcus▫Trauma penetrante/Evidencia de MRSA (colonización) /

drogas IV/ SRIS: cubrir MRSA + Streptococcus.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. (2014) 59 (2): e10-e52. doi: 10.1093/cid/ciu296

Recomendaciones: Erisipela/Celulitis:• Antibiótico (parte II):

▫Pacientes severamente comprometidos (Sepsis severa): considerar ampliar espectro (MRSA ± Gram negativos). Vancomicina + Piperacilina-Tazobactam (o Carbapenémico).

▫Duración de tratamiento es usualmente 5 días•Elevar área afectada•Tratar factores predisponentes (edema, dermatosis)•Manejo ambulatorio:

▫Sin SRIS, alteración estado mental, ineastabilidad hemodinámica.

•Manejo hospitalario:▫Sospecha de infección profunda o necrotizante, pobre

adherencia, inmunocomprometidos, fracaso.


Recomendaciones: Erisipela/Celulitis:• Esteroides:

▫ Paciente no diabético con celulitis: Prednisona 40mg diario x 7d.

• Celulitis Recurrente:▫ Identificar y tratar condiciones predisponentes:

Edema, obesidad, eczema, insuficiencia venosa, etc.▫ Profilaxis: 3-4 episodios al año

Eritromicina o Penicilina oral c/12hrs x 4-52 semanas Penicilina Benzatinica IM: c/2-4 semanas


Celulitis: Infección de piel, No purulenta•Penicilina GSC 2-4 millones unidades IV c/4-

6hrs▫Niños: 100000 u/kg c/6hrs

•Clindamicina 600-900mg c/8hrs IV•Nafcilina 1-2gr IV c/4-6hrs•Cefazolina 1gr IV c/8hrs•Penicilina V potásica 250-500mgVO c/6hrs•Cefalexina 500mg c/6hrs VO

•Alergicos a Penicilina: ▫Clindamicina/Vancomicina/Linezolid/Daptomicina


Infección de Sitio

Quirúrgico

Recomendaciones: Infx. Sitio Quirúrgico:• Retirar suturas + Incisión y drenaje• Antibioticoterapia: No recomendada rutinariamente.

▫ Respuesta sistémica significativa (SRIS)▫ Eritema e induración >5 cms del borde de herida.▫ Cirugía limpia de cuello, cabeza o tórax.

• Esquemas:▫ MSSA: Cefalosporinas de primera generación

(cefalexina, etc) o penicilina antiestafilocóccica.▫ Sospecha MRSA: Vanco / Linezolid / Daptomicina /

Ceftarolina.▫ Anaerobios/Gram negativos: Qx de axila, tracto GI,

perineal o tracto genital femenino. Metronidazol + Quinolona (Cipro) o Cefalosporina.



Pyomiositis

Recomendaciones: Piomiositis• Resonancia magnética es el

estudio dx de elección• USG y TAC también útiles.• Hemocultivo y cultivo de

absceso son obligatorios.• Antibioticoterapia:

▫ Vancomicina es la terapia empirica. Se debe cubrir bacilos Gram negativos en pacientes inmunosuprimidos o en casos secundarios a trauma.

▫ MSSA: Cefazolina/Dicloxacilina


Mordedura animal

Mordedura x humano

Recomendaciones: Mordeduras• Antibioticoterapia: aerobios + anaerobios

▫Amoxicilina + Ac. Clavulánico.• Inicio temprano preventivo:

▫Inmunocomprometidos, Asplénicos, Hepatópatas.▫Heridas moderadas a severas, sobre todo en

manos y cara▫Herida penetrante a periostio o cápsula articular.

• Profilaxis antirrábica.• Cierre primario?

▫Solo recomendado en cara (junto a irrigación y ABX)

▫Resto se puede aproximar planos.


Antibióticos: Mordeduras


Pie diabético

Actualización:15 Junio 2012

Toma de cultivos en pie diabético:

• HACER:▫ Obtenga una muestra adecuada para las heridas

infectadas▫ Lave y desbride la herida ANTES de tomar muestra▫Obtenga una muestra de tejido (biopsia o raspado) de

la BASE de la úlcera▫Aspire cualquier secreción purulenta con aguja y

jeringa estéril▫Envíe DE INMEDIATO la muestra a laboratorio en su

contenedor apropiado (Aerobio-anaerobio)• NO HACER:

▫No cultive lesiones no infectadas▫No tome muestras sin primero hacer lavado▫No obtenga muestras por hisopado de herida o

drenaje

Tratamiento casos Leves

Tratamiento casos moderados con MSSA

Tratamiento casos moderados con MRSA

Duración de tratamiento: Tejidos solamente

•Leve:▫Tópico/Oral▫Ambulatorio▫TTO x 1-2 semanas, extender a 4 semanas si hay

resolución pero lenta.•Moderada:

▫Oral (o IV inicial)▫Hospitalizado brevemente/ambulatorio▫TT x 3 semanas

•Severa:▫IV inicial -> Oral en cuanto sea posible▫Hospitalizado -> Ambulatorio▫TTO x 2-4 semanas

Duración de tratamiento: + Hueso/Articulación

•Post-amputación (sin dejar residuos):▫ IV/Oral▫Ambulatorio▫TTO x 2-5 días

•Tejido residual infectado/Hueso no infectado:▫IV/Oral▫TTO x 1-3 semanas

•Hueso infectado residual (Viable):▫IV inicial -> Oral en cuanto sea posible▫TTO x 4-6 semanas

•No es candidato a cirugía/ Residuos no viables▫ IV inicial -> Oral en cuanto sea posible▫TTO x 3 meses

Otros temas pendientes…

•IPTB en neutropénicos•Fiebre y neutropenia•Fascitis Necrotizante / Sx. Fournier•Peste bubónica•Anthrax•Tularemia•Inmunodeficiencias celulares

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eligiendo la mejor opción en antibióticos en infección de piel y tejidos blandos

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