Eliminación de los Triatominos como vectores de la

Enfermedad de ChagasSostenibilidad de los programas de control en América Latina

C.J.Schofield

……dedicada a los amigos y colegas que la hicieron posible

Carlos Chagas

1878-1934

0 5 10 15 20 25 30

Enfermedad de Chagas

Estimaciones de Prevalencia

millions

WHO 1960

WHO 1976

WHO 1981

PAHO 1984

Walsh 1984

WHO 1985

WHO 1990

PAHO 1984

Schmunis 1988

World Bank/DCPP 2006

PAHO 2007

Enfermedad de Chagas en las Americas 1990

seroprevalence incidence*

Mexico 1 300 000 20 854

Central America 1 770 000 61 823(Guat. Bel. Hond. El Salv. Nic. CR. Pan.)

Andean Pact 2 300 000 62 485(Col. Venez. Ecuad. N.Peru)

Southern Cone 11 500 000 303 004(Arg. Bras. Bol. Chil. Par. Urug. S.Peru)

TOTAL 16 870 000 448 166

* incidence calculated using the model of Hayes & Schofield (1990)

Chagas diseaseAverage cost (US$) of supportive treatment per case

during different phases of the infection

ACUTE PHASE 434.85

CHRONIC PHASE

Indeterminate (asymptomatic form) 129.93

Symptomatic form with cardiac lesions

a. uncomplicated 336.19

b. complicated, requiring pacemaker 1628.18*

Symptomatic form with megasyndrome

a. not requiring surgery 602.27

b. requiring corrective surgery 687.06*

Data from Del Rey et al (1993) for Salta, Argentina

•note that surgical costs have been amortised over average life expectancy after intervention.

Without amortisation, average costs are $4440.25 for pacemaker implant, and $1603.67 for

intestinal surgery

Chagas disease – Economic Impact 1990

seroprevalence incidence Cost ($/year)

Mexico 1 300 000 20 854 180 141 705

Central America 1 770 000 61 823 329 794 745

Andean Pact 2 300 000 62 485 391 007 353

Southern Cone 11 500 000 303 004 1 947 301 820

TOTAL 16 870 000 448 166 2 848 245 623

Chagas disease control methods

1. Diagnosis and treatment of acute cases (and young chronic cases)

nifurtimox

benznidazole

2. Symptomatic and supportive treatment for chronic cases

3. Serological screening of mothers;

parasitological diagnosis and treatment of newborns

4. Serological screening of blood donors

5. VECTOR CONTROL

Vectors: >85%

Blood Transfusion: 10%

Transplacental: 2%

Oral and

Laboratory Accidents: <1%

1990 estimates:

16-18 million infected

100 million at risk

55,000 deaths per year

economic impact ~$ 3.5 billion/y

Control de los Vectores

Vector control methods

Insecticides – pyrethroids

Insect Growth Regulators – precocenes, juvenile hormones

Insect Pathogens – fungi (Metarrhizium, Beauveria), nematodes (Neoaplectana)

Biological Control – egg parasitoids (Telenomus, Ooencyrtes), predaters

Genetic Controle – sterile males, GMOs (Nocardia)

Traps – kairomones, pheromones, light

Housing Modifications – wall plaster, roof, floor

Health Education

Evaristo de Paula + Cantarino Motta

Carlos Chagas + Belisario Penna

Salvador Mazza + Cecilio Romaña

Cecilio Romaña + Jorge Abalos

Emmanuel Dias + Jose Pellegrino

1948Demostración del poder del BHC

Para eliminar los vectores domésticos

Insecticides used against domestic Triatominae

1947 – DDT ineffective

1948 – gamma-BHC (HCH, Lindane)

Highly effective, but no longer used

1956 – dieldrin (widely used in Venezuela)

1970 – organophosphates, carbamates

no advantages over OCs

1980 – pyrethroids

highly cost-effective

deltamethrin 25 mg a.i./m²

lambda-cyhalothrin 30 mg a.i./m²

cyfluthrin 50 mg a.i./m²

alphacypermethrin 50 mg a.i./m²

cypermethrin 125 mg a.i./m²

0

10

20

30

40

50

60

70

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

Arnaldo Gabaldon

age-group

% seropositivo

Campaña Venezolana contra la Enfermedad de Chagas1966-1980

1980-84

11.69%

44.44%

1958-68

Campanha do Estado de Sao Paulo

1964-1967 „Arrastao‟

1968-1972 Rociado selectivo

1973-1983 Vigilança geral

1984-1989 Vigilança por localidades

1990- Vigilança por areas prioritarias

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-5 6-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50+

Seropositividade 1985-1991

20 anos depois da fase de ataque

1990 - ultimo exemplo nativo de Triatoma infestans

“A historia do Programa de Controle da doença de Chagas

no Estado de Sao Paulo

mostra um compasso entre a situação epidemiológica

e a organização do Programa,

o que tem permitido readequações

racionalizadoras de atividades.”

Dalva Marli Valerio Wanderley, SUCEN 1994

1998 T.infestans reencontrado em Paulinia (Campinas) – provavelmente levado de

Minas Gerais. Foi eliminado.

2000 Sao Paulo declarado livre de transmissao

Resumo de las Tecnicas

1948: Dias & Pellegrino

Romaña & Abalos

1964-08: SUCEN Sao Paulo

1966-72: Gabaldón

1973-77: Elliot et al.

Matsuo et al.

1978-82: R.Pinchin, B.Gilbert,

Alfredo Oliveira filho

Demostración del poder del BHC

para eliminar los vectores domésticos

Desarrollo de los

Piretroides alpha-cyano

Demostración del poder de los piretroides

para eliminar los vectores domésticos

Demostración de la factibilidad de

intervenciones a grande escala

Congresso Internacional sobre Doença de Chagas, Hotel Gloria, Rio de Janeiro, 1979

Professor Carlos Chagas Filho indica Triatoma infestans al President Figueiredo

da

N = E. p(a). p(D ≥ d)Source population Target house

The Technical Response:

- develop formulations of longer residual action

But no treatment will protect the target house forever

The Strategic Response:

- eliminate also the source populations

This means very large-scale intervention programmes

Bringing challenges for programme coordination

Trypanosomiasis Vectors: the Reinfestation Problem

Triatoma infestans

Lógica de la Conceptualización del INCOSUR

1. Área de Relevancia Biológica

- cubriendo toda la distribución del vector principal

- evitando el problema de la re-infestación

2. Necesidad, Factibilidad, y Rentabilidad

- importancia de la enfermedad (esp. cardiopatía)

- antecedentes técnicos y practicos

- alta rentabilidad en costo-beneficio

3. Compromiso Político

- convenio internacional (en vez de decisión de un Ministro)

- coordenación por la OPS

4. Estímulo a los Países sin Programas nacionales

- Bolivia, Paraguay, Perú

Operational Strategy (domestic Triatominae)

Infestation

Time

Attack phase (mass intervention)

Vigilance phase (selective intervention)

Detection

level

Attack

threshold

Iniciativa del Cono Sur

TOTAL Viviendas Rociadas 1992-2000

0

100000

200000

300000

400000

500000

92 93 94 95 96 97 98 99 2000

0

20000000

40000000

60000000

80000000

viviendas costo total $$$

Apparent distribution of Triatoma infestans

Predicted Maximum

6.278.081 km²

(Gorla 2002)

Current Estimate

913.485 km²

(Approx.)

0

500

1000

1500

2000

2500

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

No.patients

Enfermedad de Chagas en BrasilNo. de internaciones hospitalarias (datos del Ministerio de Saude, CCDTV/DEOPE).

1983 lanzamiento del Programa Nacional

1986 Interrupcion del Programa Nacional debido a epidemicos de Dengue

1991 Lanzamiento de la Iniciativa del Cono Sur

Screening for T.cruzi in blood donors (2006)

Argentina 100 4.5

Bolivia 86 9.9

Brasil 100 0.61

Chile 75 0.47

Paraguay 99 2.8

Uruguay 100 0.47

Colombia 99 0.98

Ecuador 100 0.15

Peru 99 0.26

Venezuela 100 0.67

El Salvador 100 2.46

Guatemala 100 0.79

Honduras 100 1.4

Nicaragua 100 0.49

Costa Rica 100 0.34

Panama 98 0.9

Belize 100 0.4

% coverage % positive

source: IPCA, IPA, INCOSUR

Multinational Control Initiatives

1991 Southern Cone

1997 Central America

1997 Andean Pact

2002 Amazonia

2000 Mexico

2007: Non-endemic countries (including USA)

Como alcanzar la cooperación entre países??

1. Análisis técnico de Antecedentes, Factibilidad, Rentabilidad

2. Discusión técnica (Uberaba, Marzo 1991)

3. Discusión personal con técnicos/investigadores de los países

4. Talleres de Preparación – Santiago de Chile/ Montevideo

5. Acuerdo de los Ministros de Salud (Brasilia 1991)

1. INCOSUR

2. Centroamérica

1. Antecedentes del Cono Sur

2. Discusión técnica (Santo Domingo de los Colorados 1995)

3. Discusión personal con técnicos/investigadores de los países

4. Talleres de Preparación (Tegucigalpa)

5. Acuerdo de los Ministros de Salud (RESSCA 1997)

Para todas las Iniciativas,

el impulsor principal fue el consenso científico

Apparent distribution of Rhodnius prolixus

in America Central

1953 – E.Dias

2008 - IPCA

Rhodnius prolixus en Guatemala

2001

2002

2003

Avances en el Enfermedad de Chagas

1. Experiencia científica y operativa

2. Uruguay libre de transmisión vectorial 1997

3. Chile libre de transmisión vectorial 1999

4. Centro y Sur del Brasil, y 5 provincias de Argentina libres de la

transmisión por el T. infestans 2000-2006

5. Aprox. 60 millones de personas no tienen que dormir más en casas

infestadas por vinchucas

6. Aprox. 10.000.000 personas no están infectadas

7. Seguridad transfusional en la mayoría de los países de América Latina

8. Alto retorno económico

por una inversión de aprox. $400 millones

países del Cono Sur ahorraron/eliminaron costes de aprox.: $2.800

millones (datos para Brasil) ó $8.500 millones (datos para Argentina)

9. El retorno económico ha sido equivalente al 30 - 64% (según el método de

cálculo)

10. Confianza renovada en programas a grande escala.

Triatomineos domesticos – candidatos para eliminaçao

T.dimidiata

Ecuador/Peru

R.ecuadoriensis

Peru

R.prolixus

Central America

Central Colombia ?

T.infestans

Southern Cone

Belize

Pre-2000:

T.dimidiata solo en ambientes silvestres

2003-2004:

13 chinches en 7 poblados

2006 (enero-agosto):

～200 chinches en 29 poblados

(10% ninfas)

2009 (Polonio et al.):

256 chinches en 34/37 poblados

(13% ninfas)

1. Schools: serology of 30 children by Chagas Stat-Pak®

a. if all negative: area probably without active transmission

b. 3 or less positive: ELISA and specific treatment

area with low risk of transmission

c. more than 3 positive: serology of all

ELISA and specific treatment

area with high risk of transmission

2. Survey for domestic Triatominae: in areas of high and low risk

a. house positive: spray

b. all houses: community-based vigilance

3. Active Surveillance

a. accumulation of reports during the year

b. analysis of geographic patterns of reports

c. verification in areas with no reports

d. annual spraying

- isolated positive houses

- all houses in positive clusters

The future of Chagas disease control.

Schofield CJ, Jannin J, Salvatella R. Trends in Parasitology (december 2006)

Global initiative against Chagas Disease

(launched 2007)

1. Free supply of Nifurtimox to all control and treatment services

2. International Task Groups

TG1. Informatics and Surveillance Systems

TG2. Diagnostics (standardisation and availability)

TG3. Treatment, patient care and management

TG4. Surveillance and control in ‘non-endemic’ countries

(USA, Europe, Japan, etc.)

January 2007

USA begins

screening of all blood donors

Nov.2007

First meeting

of ‘non-endemic’ initiative

against Chagas disease

USA

Blood donors confirmed positive for T.cruzi infection 2007-2008

European residents from the Americas

by nationality 1990-2004

With big migration increase since 2000

• Italy: 22 cases- 1 acute case (traveller)- 1 reactivation- 2 chronic cardiac forms- 1 chronic digestive form

• France: 18 cases (Paris)- 7 chronic cardiac forms- 1 acute case

• UK: 12 cases registered

• Sweden 2-4 cases/year reported

Switzerland: 163 cases• Spain: >1.000 cases

Chagas disease in Europe – 2009

Inmigrantes latinoamericanas,

y previsiones del numero infectado

Inmigrantes

censados infectados

Europa 2238327 122175

EE.UU 12399280 260346

Canada 80522 3302

Australia 131235 4166

Derived from: Schmunis G.A. 2009