Double Trouble, Triple Trouble, Medical Trouble Sociale verslavingszorg: ook tot het einde Els Noorlander

Met zeer veel dank aan:

Jeannette v.d. Merwe, verslavingsarts, afd. Nieuwe / Ouwehaven Marjolijn Vincent, specialist ouderengeneeskunde, afd. Nieuwe / Ouwehaven Danielle de Jong, verpleegkundige, afd Nieuwe / Ouwehaven

achtergrond

Delta PC: afdelingen met focus op dubbel diagnose problematiek [totaal 120 bedden]: Behandelafdelingen: LooDDs 1:opname LooDDs 2 : abstinentiegericht LooDDs 3: intensieve zorg, delieren, heftige psychose, GHB, BOPZ.

achtergrond

Maatschappelijke opvangafdelingen: Nieuwehaven 1: intensieve zorg Nieuwehaven 2: resocialisatiegericht met focus op As 1 problematiek, abstinent. Nieuwehaven 5: resocialisatiegericht met focus op As 2 problematiek, abstinent. Nieuwe haven 3-4 langdurige zorg met hopelijk ooit eens resocialisatie. Niet abstinent.

achtergrond

En dan Ouwehaven: Palliatieve afdeling, voor zeer langdurige problematiek op alle levensgebieden. Geen behandelperspectief, geen beperking van gebruik, alleen gedragsmatige aanpak om verblijf binnen de afdeling hanteerbaar te houden. Aanvang vrijwel altijd BOPZ, inmiddels meestal vrijwillig.

algemeen

- LooDDs : behandeling - Nieuwehaven / Ouwehaven: voor mensen die om een scala van redenen, tijdelijk of permanent, geen gebruik kunnen maken van de voorzieningen in de samenleving buiten het algemeen psychiatrisch ziekenhuis.

En nu de somatiek

Cijfers: In 2012 nam de LooDDs 120 mensen op bij wie de somatiek een serieus aandachtspunt was. Nieuwehaven/ Ouwehaven nam er 45 op, waarvan 17 het gehele jaar 2012 opgenomen zijn gebleven en voor het merendeel nog zijn.

Conclusie:

Bij de klinische zorg voor de dubbel diagnose populatie moet somatiek een serieus aandachtspunt zijn. [ en moet dat dus ook ambulant zijn]

Soort problematiek:

Gevolgen van langdurig gebruik: levercirrhose, HIV, hepatitis, maligniteiten, m.korsakov Gevolgen van roken: ernstige longklachten: COPD, emfyseem, fibrose, maligniteiten Gevolgen van langdurig psychofarmacagebruik: overgewicht, diabetes, hypertensie, arteriosclerose Gevolgen van leefstijl: SOA, vitaminetekorten, huidziekten, status na ongevallen en overdoses. En: stijgende leeftijd, dus verhoogde kans op maligniteiten

Waarom nu?

De drugspopulatie die in de 70-jaren begon te gebruiken wordt nu ouder en dus per definitie zieker De alcoholpopulatie bleef dikwijls uit zicht tot dat men dood ging, die komt nu onder de aandacht doordat de zorg steeds ‘’outreachender’’ wordt.

Bijkomende problemen:

Geen huisarts Geen medewerking aan noodzakelijke behandelingen Weinig lijdensdruk op gebied van somatiek [tot het te laat is] Langdurig buiten behandeling gebleven Niet welkom [ meer] in ziekenhuizen Niet welkom in verpleeghuizen of hospices Want: je bent niet minder verslaafd doordat je toevallig somatisch ziek bent.

Casus mevrouw S.

v  58 jaar oude dame v  Veel crisisopnames, sinds 2002 LooDDs, kliniek en poli v  vanaf 2005: woont in BW, maar steeds problematischer

v  Diagnoses: ü  Psychiatrie: BPS, PTSS ü  Verslaving: cocaïne en alcohol ü  Somatiek: longklachten: Ernstige longfibrose, slechte

prognose. ü  Zuurstofafhankelijk ü  Persisterend alcoholgebruik met gedragsproblemen ü  Recent gebruik illegale methadon [helpt tegen de

angst]

Vraagstukken

•  Neemt uw organisatie deze pt op?

•  Wat voor voorzieningen zijn er nodig?

•  De methadon is slecht voor haar longfunctie, maar heeft detox opname nu nog zin de laatste weken van haar leven? Dus de illegale methadon maar omzetten in legaal?

•  Wat is het doel van een eventuele opname eigenlijk? de levensverwachting is enkele weken tot maanden

We doen ons best:

Intensivering zorg Wekelijks contact polikliniek, ondersteuning BW

ü  Overleg: aanpak interactie psychiatrie, verslaving, somatiek ü  Afspraak crisisopname bij escalatie in alcohol ü  Laatste wensen ü  Contact intensiveren met resterende familie

Maar: de longklachten nemen toe Overleg huisarts, verslavingsarts, SPV en psychiater

ü  Alcoholmisbruik neemt toe, gedragsproblemen bij intoxicatie, de BW vindt haar niet hanteerbaar meer

ü  Ze vergeet de zuurstof

Terminale fase

v  In de nacht: verward, delirant v  In nachtkleding de straat op, zonder zuurstof v  Longfibrose verergert v  Levensverwachting enkele weken v  Wil niet naar het algemeen ziekenhuis v  Euthanasie wordt besproken v  Berusting in het naderende einde

v  Maar: steeds minder hanteerbaar binnen BW, waar men haar gedrag vooral als storend ervaart

De laatste fase

Crisisopname: v  Delier: Door methadon en/of zuurstoftekort?

v  De medewerker van de BW interpreteert haar agitatie als psychiatrisch probleem en stuurt haar voor opname naar de dubbel diagnose afdeling in plaats van, zoals afgesproken, de huisarts in te schakelen.

v  Bij opname op de intensieve zorg afdeling van de LooDDs: v  nauwelijks aanspreekbaar, v  ernstig hypoxisch.

v  Wel of niet insturen???? v  Niet ingestuurd, somatische zorg op de verslavingsafdeling

v  Medicatieaanpassingen

v  methadon omzetten naar fentanylpleisters v  Zuurstof v  Bedverpleging

v  Contact familie, ze heeft nog een zoon die ze zo nu en dan ziet.

Beloop

Mevrouw S. wordt rustiger Doorhakken knelpunten: minder angstig. Rust om afscheid te nemen Ze sterft de volgende dag

vragen

Hoe kon het na alle voorbereiding op het laatst toch nog fout gaan? Is een crisisafdeling in de verslavingszorg de plek om mensen te laten overlijden? Was er wel voldoende deskundigheid? Is het behandelteam, gewend aan detoxen en delieren, wel klaar voor deze functie?

Casus Juan

38 jaar oud, verslaafd sinds zijn 12de, chronisch psychotisch, seropositief op hepatitis B en C en HIV, onbehandelbaar vanwege afwezige compliance. Bij opnames alleen welkom in separatie, omdat hij blijft spuiten, abcessen heeft en geen hygiene in acht neemt. Na vele problemen langzaam gesettled op Ouwehaven: enige bezigheid: op drugs jagen

Juan 2

Levensverwachting kan kort blijken maar ook langer zijn. Onbehandelde HIV en hepatitis zullen een keer vastlopen, maar onduidelijk wanneer. Opeens ging het snel: toenemende zwelling in de nek, mogelijk TBC, binnen enkele dagen verwardheid, koorts. Hij wil niet naar het algemeen ziekenhuis maar wordt toch ingestuurd.Drie dagen later overleden, na ernstige gedragsproblemen in het ziekenhuis, met pogingen hem naar het APZ terug te sturen voor separatie.

Vragen

Hadden we voorbereid moeten zijn Juan op Ouwehaven te houden? De afdeling was zijn enig sociaal kader, hij is nu alleen gestorven in een negatieve omgeving, snakkend naar drugs. Hadden we bereid moeten zijn hem drugs te verschaffen in de laatste dagen van zijn leven? Hadden we er tegen moeten kunnen dat hij bij ons zou overlijden?

Uitgangspunt:

Als wij het niet kunnen, wie dan wel? Als niemand anders het beter kan, dan wij dus maar. Dan maar zorgen deskundiger te worden. Vooral voor de begeleidende teams, stervensbegeleiding is een vak apart. Het sterven van een patient die je al een tijd gekend hebt heeft een forse emotionele impact.

Casus dhr W.

Zeer langdurig verslaafd, geen schizofrenie, maar wel bekend met psychotische overschrijdingen. Alcoholproblematiek en vooral heel erg veel cannabis. Vanwege ontremming bij alcoholgebruik en agressie niet hanteerbaar geleken in BW of daklozenopvang Uiteindelijk Ouwehaven. 54 jaar oud. Zeer slechte longen, veel roken, recidiverende pneumonieen, na iedere pneumonie verdere verslechtering.

Dhr W, vervolg

Dhr. W. is intelligent en overziet zijn situatie. Hij nadert het moment dat hij te weinig lucht zal hebben om te lopen, laat staan te blowen. Hij vraagt een niet-reanimatieverklaring zodat hij bij de volgende pneumonie niet meer behandeld zal worden. De verklaring wordt geregeld, voldoend aan iedere denkbare ethische en juridische regelgeving

Dhr W.

De pneumonie ontstaat. Geen antibiotica. Er wordt een kamer in gereedheid gebracht: hoog/laagbed, extra personeel, oproepen van zijn hoogbejaarde moeder, inschakelen somaticus, morfine klaar voor geval van extreme benauwdheid. Dhr W. raakt comateus, niet benauwd, zijn moeder is er bij. Het behandelteam heeft vrede met deze afloop

evaluatie

Dit keer waren we voorbereid. Bij Juan wisten we dat het een keer ging gebeuren maar we waren uiteindelijk niet voorbereid Bij mw. S. waren we wel voorbereid maar er waren teveel instanties bij betrokken die allemaal: A: op de hoogte moesten zijn, B: deskundig moesten zijn C: op het juiste moment adequaat moesten reageren Bij meneer W was alles gelukkig goed geregeld.

evaluatie

Iedereen was tevreden over de gang van zaken, maar volgde natuurlijk wel een analyse: wat had nog beter gekund? Immers, dit was een nieuwe aanpak!

Goed/verbetering nodig

Goed Ø  Duidelijk beleid Ø  Randvoorwaarden

terminale zorg geregeld

Ø  Kennis psychiatrie, verslaving en somatiek

Ø  Adequate en respect/liefdevolle begeleiding+ familie

Verbeterpunten Ø  Impact team Ø  Belasting team

Ø  Tijd voor goede evaluatie

Vragen voor de toekomst:

Moeten we deze zorg op alle afdelingen bieden? Of op één gespecialiseerde afdeling?

Of op de voor de patiënt vertrouwde plek? Moeten we bij personeelsbeleid al afstemmen? Hebben we bij voorbeeld al bij voorbaat een mix van A en B verpleegkundigen nodig? Of moeten we uitgaan van onze eigen formatie en in geval van nood bij anderen aankloppen?

Dhr. W

Dhr W. blijft twee dagen comateus en wordt dan weer wakker, tot ieders consternatie. De pneumonie is uitgewoed Hij heeft inmiddels de niet- reanimeren verklaring ook ingetrokken, hij ziet het leven wel weer zitten

Het einde van de zorg

Het is een uitdaging voor de sociale verslavingszorg: hoe help je mensen uit onze doelgroep aan een fatsoenlijk levenseinde als dat nog de enige optie is: -Voor een verpleeghuis te lastig -Voor de daklozenzorg te ingewikkeld -Voor de hospices te antisociaal En de verslavingszorg is er nog niet voor ingericht.

DISCUSS=