Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman

erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko

eikö?LT Pamela Hiltunen

EnsihoitolääkäriFinnHEMS60

Finn’EM 21.9.2018

A486

Luennoitsijan esittelyüAnestesiologian ja tehohoidon erl 2011üEnsihoidon erityispätevyys 2016üEnsihoidon 2v lisäkoulutusohjelma 2018üVäitöskirja sydänpysähdyspotilaista 2016üEnsihoitolääkärinä vuodesta 2008, 2011

lähtein täysipäiväisenä (FH60)üHarrastuksena ja tavoitteena elää hyvä ja

itseni näköinen elämä jonka jätän jälkeeni

Luennon sisältö ja tavoitteetØ §Ensihoitojärjestelmä rintakivussa

Ø Hätäkeskus, ensihoito – chain of survival!

Ø Sydänperäisen rintakipu – mistä johtuuØ Akuutti koronaarisyndrooma AKS

Ø Ensihoitolääkärin rooli Ø Voiko jättää kotiin?

Ø Ei sisällä: lääkitysosiota eikä keittokirjaohjeita (YKSI knoppi)

Ø Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia

Ø Punainen slaidi: painavaa asiaa!

Missä totuus piilee - vai onko sitä

Ensihoidon rooli akuutissa sydäntapahtumassa?

Ensihoidon tavoitteena on tunnistaa vakava rintakivun syy, rajoittaa mahdollisen infarktin

kokoa sekä ehkäistä ja korjata peruselintoimintojen häiriöt

- ja minimoida viiveet!

Potilas suoraan oikeaan hoitopaikkaan!

Kuopion hätäkeskus 2017Vastattuja puheluja n = 344 235

Rintakiputehtävien yleisyys, Kuopion hätäkeskus 2017, n=14013

3206

7755

2926

126

A

B

C

N, oir e tun nis tet tu, e i teht ävää

0 100 0 200 0 300 0 400 0 500 0 600 0 700 0 800 0 900 0

RintakipuRin takipu

Mitä maallikon pitäisi osata?üAikaisemmin terve ihminen ja äkillinen

rintakipu tai hengenahdistus tai menettää tajuntansa – soita heti 112üPotilas asetettava lepoon

üSepelvaltimotauti: Jos lepo ja kolme nitroannosta 15 minuutin aikana eivät vie kipua pois – soita 112

Hätäkeskuksen rooli

Hätäkeskus

Hätäkeskus - rintakipu

Hätäkeskus ja rintakipu

704 - ensihoitoüTop 3 hälytyskoodi Suomessa

üFH60: toiseksi yleisin konsultaation syy

üSeassa paljon ei-sydänperäisiä syitä – osa vakaviakin (keuhkoembolia)üSuuri osa vaaratonta esim. TULES – vaivaa

ü9 kymmenestä sydäninfarktipotilaista sairaalaan ensihoidon tuomanaüHyvä näin

Sepelvaltimotauti – Suomi

üKuolleisuus tautiin vähentynyt työikäisillä 40 v aikana 80%

üSilti merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja (12 000/vuosi)

üKolmasosa sydäninfarktin saaneista potilaista kuolee ennen sairaalaan pääsyä

Sepelvaltimotaudin ilmentymiäüStabiili angina pectorisüEpästabiili angina pectoris (”UAP”)

üENSIMMÄINEN RINTAKIPUKOHTAUS = AINA UAPüSydäninfarkti (”AMI”)

üSTEMI – st-nousuinfarktiüNon-STEMI – sydäninfarkti ilman st-nousuja

üAkuutti koronaarisyndroomaüAkuutti sepelvaltimokohtaus yleensä

Sydänperäinen rintakivun syytüPrimaarinen sepelvaltimotautikohtaus

üSepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin

muodostuminenüHoito: suonen avaaminen

ü Sekundaarinen sepelvaltimotautikohtausüUlkoinen syy johtanut hapen tarpeen ja tarjonnan

epäsuhtaan sydänlihaksessaünopea rytmihäiriö, äkillinen anemia, trauman aiheuttama

sympatikotonia, takotsubo-oireyhtymä, sydänlihastulehdus jne.

üHoito kohdistetaan perussyyhyn

Rintakivun ei-sydänperäiset syytü Sisältävät hengenvaarallisiakin sairaustiloja

üAortan dissekaatioüKeuhkoemboliaüKeuhkon tai keuhkopussin tulehdusüRuoansulatuskanavan ongelmat (gastriitti, ruokatorven

spasmi, sappirakkotulehdus…)üRintakehän rakenteiden kiputilatüMasennus tai paniikkihäiriö

ü Yleensä kipu toisenlaista: pistävää, terävää, paikallistuvaa, asento vaikuttaa, kipu välillä helpottaa tai kipuanamneesi pitkä

SUURI VAARA eikä niin tavatontakaan:

Potilaalla voi olla kaksi vaivaa yhtä aikaa-

esimerkiksi krooninen tuki- ja liikuntaelinten kiputila JA akuutti sepelvaltimokohtaus!

Eli: työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtauksessa ovat:

üST-nousuinfarkti

üsydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)

ümuu sydänperäinen rintakipu

ümuu rintakipu

KohteessaüMissä ollaan?üHoitolaitoksen pitkäaikaispotilas? üOmatoiminen?

üIkä itsessään ei ole syy rajata potilasta tehostetun hoidon ulkopuolelle

üPotilaan taustat selvitetään sitä mukaa kun tietoa niistä saadaanüTärkeitä konsultaatiota vastaanottavalle lääkärille

TaktiikkaüEnsiarvio:

üKävelee vastaanüMakaa sängyssä, hereilläüEloton?üNäyttääkö sairaalta?

üÄhkii, liikehtii, miten hengittää? Ihon väri?üKättä päivää, radialis, tuntuuko, tasainen, nopeus, ihon

viileys, hikisyys, lämpöraja?üTajunta?

üToinen kirjaa ja toinen tutkii

KUUNTELE POTILASTA,HÄN KERTOO SINULLE

DIAGNOOSIN!

Rintakipupotilaan anamneesiüKivun luonne ja ALKAMISAIKA

üap oire samalla potilaalla samanlaistaüMissä tilanteessa kipu alkoi?üOnko aiemmin ollut vastaavaa?üSäteileekö kipu jonnekin?üVAS-asteikolla kivun voimakkuus!

üHuom! rintatuntemukset rinnalla = rintakipua!üRiskitekijät (tupakointi, dm, suku, RR,

kolesterolit)

Rintakipupotilaan tutkiminen

ü12 (-14)-kanavainen ekg HETI kun voidaan!

üDG

üSydänpysähdys

üViidesosalla infarktipotilaista normaali!

üOnko potilasta jo lääkitty (ensivaste, potilas itse)?

üABCDE: Saturaatio, HT, rannesyke, RR, ihon

lämpö ja lämpöraja, tajunta

üRintakehän palpaatio turhaa

üet voi poissulkea mitään sen perusteella

Perusasiat kuntoon ennen kuin sokka irtoaa…

Ei turhia hätäillä… J

Tarkkana…

Klo 8.08

Klo 8.09

VAARAN PAIKKOJA:

üVanhukset – ei aina kipuaüDiabeetikot – ei aina kipuaüToistuvat 704-tehtävät sama osoiteüTehtävä ei välttämättä 704 vaan 774D

üYt-lasku vanhuksella voi olla seurausta sydäninfarktista

üEkg voi olla normaaliüSydäninfarktipotilailla suurin kuolemanriski

ensimmäisten tuntien aikana kivun alusta

POTILASTAPAUS 73-vuotias nainen, herännyt huonoon oloon oks x1, pistävää rikiä, Dinitiä ja

kollapeerannut, soitto 112

5 min kuluttua

… TOISTA STATUS, OTA USEAMPI EKG, JÄTÄ

ELEKTRODIT PAIKOILLEEN!!!!!

Ennustetta huonontaa:

Ensihoitopalvelu ja ohjeistus

Rintakipupotilaan ensihoitoüSHP:n alueellisten ohjeistuksien mukaan

üJos peruselintoimintojen häiriö, oikea konsultti on ensihoitolääkäriüAlueellinen vaihtelu (tarpeettoman) suurtaüEpävakaan potilaan voinnin vakauttaminen

ensihoitolääkärin ydinosaamistaüEnsihoitoympäristö tuttuüVoi tarvittaessa liittyä tehtävälle itseüKuljetus kopterilla?

Ensihoitopalvelun rooliKardiologi/ensihoitolääkärikonsultaatio

üRevaskularisaatio-strategiaüPCI vs. TrombolyysiüHoitopaikka?

üMuu hoitoüYleishoitoüAdjuvanttihoito (antiaggregaatit, mahdollinen

liuotushoito)

Sydäninfarkti - chain of survival

KYS ERVA OHJE STEMI vuodesta 2014

Protokolla KYS ERVAN sisällä:

üYksi sairaanhoitopiiri ohjeistaa STEMI epäilyt 24/7 ensihoitolääkärin kautta

üVirka-aikana hoidetaan itse, päivystysaikana ensihoitolääkärin kautta

üVirka-aikana kardiologi, virka-ajan ulkopuolella sisätautietupäivystäjä

üPeruselintoimintojen häiriössä ensihoitolääkärin kontaktointi…

STEMI ja reperfuusio – PCI vai liuotushoito?

Pallolaajennusü Ensisijainen hoitomuoto,

kun tehtävissä alle 120 minuutissa riittävän volyymin sairaalassa

ü Iäkkäät potilaat >75v!ü Kardiogeeninen sokki

ü 30vrk mortaliteetti 9% pienempi

ü ero kasvaa ajan myötä

Liuotushoitoü Ei PCI-mahdollisuutta

tavoiteajassaü Runsaasti hemodynamiikkaan

vaikuttavia arytmioita (VF, VT)ü Elvytystilanne toistuuü Trombolyysi tehoaa hyvin jos

tehdään <2(3)h suonen tukkeutumisesta (ad 12h)

ü Trombolyysiin liittyy enemmän vakavia verenvuotoja

CASE: rintakipua aiemmin illalla ja nyt klo 4.30 alkaen koko ajan

Miten kävi?

ü ”huonon näköinen” mutta numeeriset arvot okü kardiologin kanssa sovitaan primaari PCIüASA, klexane ja Plavix annetaan

ümenee ambulanssissa VES-VF ---- DCx1 – SRü kuljetus kopterilla 15 min (vs. ambulanssilla 1,5h),

Lucas asetetaan paikoilleen, iskulätkät valmiinaü Löytyi RCA:n b-osasta tiukka ahtauma johon

pallolaajennus ja stenttausüKotiutuu hyvävointisena 2 päivää myöhemmin

TAKTIIKKAü Kun STEMI on todettu, on kiire

ü Liuotushoidon antoa ei saa viivästyttää MIKÄÄN MUU TOIMINTA PAITSI ELINHÄIRIÖITÄ TUKEVAT HOIDOT ü Jokainen minuutti tuhoaa sydänlihasta

ü Jos liuotushoito tehoaa ja oireisto helpottaa – SITTEN ei ole enää superkiire

ü PCI

ü ei mitään turhaa kohteessa, ASA, iv-yhteys, Dinit

ü Potilasta ei saa kävelyttää

ü Siirron aikana tapahtuva voinnin romahtaminen (sydänpysähdys)

ü (Etuseinä-)STEMIpotilaalle iskulätkät kuljetuksen ajaksi

üSTEMI potilaat toiminta-alueelta vuosilta 2012-2015

ü416 tapaustaü99% DG teki ensihoito itse keskimäärin 6

minuutin kuluessa kohteeseen saapumisestaüSuurin viive potilaista – lähes tunti ennen

soittoa hätänumeroonü83% koronaariangioonü6.5% trombolyysiü46 minuuttia kontaktista ensihoitoon – suoni

aukiü18% komplikaatioita ensihoidossa

(sydänpysähdys (7%), vaaralliset rytmihäiriöitä (6%), kardiogeeninen sokki (5%)

Tuloksia

LUENNON KNOPPIOSUUS J

MIKÄ ON WIDOW MAKER?

Widow maker coronary artery (LAD)suonittaa yli 50% vasemman kammion seinämästä

Widow maker - ekg

J Cardiovasc Med 2018:48 potilaasta joilla tot tai subtotvas päähaaran tukos, 32(67%):lla aVR nousut ekg:ssä

Ensihoitolääkärille tarvetta?

Ensihoitolääkäri ja 704ü Lääkäri mukana tapahtumapaikalla

üOsassa Suomea on vasteessa, lääkärihelikopterit ei

ü Lääkäri antaa hoito-ohjeita ensihoitajille

ü ’Taustatyö’üHälytysohjeet hätäkeskukselleüOhjeet ensihoidolleüEnsihoitohenkilöstön koulutus

Ensihoitolääkärin rooli 704

üEnsihoitoyksiköt hälyttävät tarvittaessa üHätäkeskuspäivystäjällä mahdollisuus liittää

lääkäriyksikkö tapauskohtaisesti vasteeseenüTai voivat itse liittää itsensäüTehtävät

üVarmistaa diagnoosinüHoito-ohjeetüYhteys sairaalaan (kardiologi), PCI, teholääkäri?üTarvittaessa potilaan saattaminen sairaalaan

yksikön mukana

Ensihoitolääkäri tehtävällä 704üEpävakaa potilas (pet häiriö)

üUhkaavan etuseinäinfarktin yhteydessä potilas voi olla huonokuntoinenüHoito vaativaa myös lääkärille

üHälytä mieluummin ennemmin kuin myöhemminüJos potilaan vointi huono, hälytä suoraan tehtävälle

JÄTTÄMINEN KOTIIN?ü Potilaalla ei saa olla rintakipua!ü Normaali ekg-löydös ei riitä, ei myöskään rintakehän

palpaatio kuten ü Harkinnan mukaan, jos todettu sepelvaltimotauti ja

angina pectoris kohtaus on parilla nitrosuihkeella helpottanut ja yleisvointi on hyvä

ü Potilas etyylissä ja/tai kieltäytyy – tilanteen vakavuus selitettävä, allekirjoitus pyydetään jos todella ei suostu

ü Jätä ekg:stä ja eh-kertomuksesta kopio potilaan kotiinü Pyydä lupa kotiin jättämiselle päivystävältä lääkäriltä

alueen ohjeistuksen mukaisestiü X-4 SUURELLA VARAUKSELLA, VAATII MIELESTÄNI

LÄÄKÄRIN KANNANOTON ja pääsyn sairaskertomuksiin

Kiitos!