Blok : Trauma and EmergencyPOISONING dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, Sp.EM

Departemen Emergency MedicineFakultas Kedokteran Universitas MalahayatiBandar Lampung

Riwayat overdosis obat (OD) sering tidak dapat dipercaya. Sehingga seseorang harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi dan asumsikan kemungkinan overdosis berbagai macam obat termasuk konsumsi alcohol. Lihat Annex untuk mengetahui sumber keracunan utama di Singapore.Berikan perhatian lebih pada pemeriksaan fisik untuk mengetahui petunjuk tipe keracunan yang terjadi.

Pasien dengan AMS dengan kecurigaan OD harus di-EKG untuk mengeksklusi kemungkinan keracunan antidepresan golongan siklik dan periksa GDA untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi. Pertimbangkan beberapa diagnosa banding AMS lainnya. Ingat bahwa manajemen yang bijaksana dalam menangani OD meliputi pemberian perhatian pada keadaan emosional/psikologis pasien, disamping juga harus menangani efek klinis dari OD.Gastric Lavage tidak digunakan secara rutin pada setiap kasus.

Riwayat/AnamnesaPasti OD atau OD yang masih belum jelas?Apa, kapan, seberapa banyak, bagaimana, dimana, kenapa? Gejala akibat paparan?Apa ada resiko bunuh diri? Jika ada, konsul bagian psikiatri.Riwayat psikiatri dan penyakit dahulu (termasuk riwayat pengobatan).Apa ada percobaan bunuh diri sebelumnya?

Pemeriksaan fisikTanda VitalBauBau yang jelas : bensin/bahan pemutih/insektisidaBau lain

Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis Obat

TemperaturDenyut Nadi/ritmeTekanan DarahRespiratoryHIPOTERMI (COOLS)C Carbon monoxideO OpioidO Oral Hypoglycaemics, insulinL LiquorS Sedative hypnoticsBRADIKARDI (Paced)P Propanolol (beta blockers)A Anticholinesterase drugsC Clonidine, Calsium channelE Etanol/alkoholD DigoKSinHIPOTENSI (CRASH)C Clonidine (atau antihipertensi lain)R ReserpinA AntidepresanS Sedatif hipnotikH Heroin (opiates)HIPOVENTILASIOpioidsHIPERTERMI (NASA)N Neuroleptic malignant syndrome, nicotine A Antihistamin, simpatomimetikA Antikolinergik, antidepressanTAKIKARDI (FAST)F Free base (cocaine)A AntiKolinergik, antihistamin, amfetaminS Simpatomimetik (kokain, PCP)T TeofilinHIPERTENSI (CT SCAN)C CocainT TeofilinS SimpatomimetikC CaffeinA Antikolinergik, amfetaminHIPERVENTILASISalisilatCNS stimulantSianidaDISRITMIADigoksinSiklik antidepressantSimpatomimetikFenotiazineKhloral hidratAntikonvulsan

Catatan : Karbon monoksida tidak berbau. Stove gas berbau karena adanya zat berbau busuk yang dikenal senagai merkaptan.

BauKemungkinan RacunBuah-buahanKapur barusBuah AlmondPeliturStove gasTelur busukBawang putihWintergreen EtanolKamper/naftaleneSianidaSianidaKarbonmonoksidaHidrogen sulfideArsenik/parathionmetilsalisilat

Pemeriksaan NeurologikTingkat Kesadaran : Lihat beberapa jenis obat dan racun yang dapat menyebabkan koma atau stuporCNS Depressan UmumHipoksia selular Antikolinergik Karbonmonoksida Antihistamin Sianida Barbiturat HIdrogen sulfida Antidepresan gol.siklik Metamoglobinemia Etanol dan alcohol lain Fenotiazin Obat sedative-hipnotik

Zat Simpatolitik Mekanisme yang tidak diketahui Klonidin Bromida Metildopa Hypoglicaemic agents Opiat Litium Phencyclidine Salisilate

Pupil : obatobat dan racun yang berefek pada pupil : MIOSIS (COPS)MIDRIASIS (AAAS) C Cholinergics, klonidin A Antihistamin O Opiat, organofosfat A Antidepresan P Phenotiazines A Antikolinergik, atropin S Sedatif-hipnotik S Simpatomimetik (kokain, amfetamin)

Fits/kejang disebabkan oleh zat dibawah ini (OTIS CAMPBELL) O Organofosfat C Camphor, cocaine T Cylic antidepressan A Amfetamin I Insulin, isoniazide M Metilxantin S Sympathomimetics P PCP (Phencyclidine) B Beta blocker E Ethanol L Lithium L Lead

Tanda Fokal : lihat penyebab yang lain,-> trauma KulitDiaforesis (SOAP) dan Hipoglikemi S Simpathomimetics O Organofosfat A ASA (Salisilat) P PCP dan hipoglikemiKulit Kering : AntikolinergikBlistering/MelepuhKarbonmonoksidaBarbiturSulphur mustardlewisite

Kulit menjadi BerwarnaMerah : Antikolinergik Sianida KarbonmonoksidaBiru : MetamoglobinemiaTerdapat bekas tusuk jarum : opioidToxidromesOpioid1. Koma2. Depresi respiratori3. Pinpoint pupil4. Hipotensi5. Bradikardi

Kolinergik (SLUDGE) misalnyaorganofosfat/karbamat1. Drowning in their own secretions (tenggelam dalam sekret mereka sendiri) a. Bronchorrhoe b. Spasme bronkus c. Edema pulmonal 2. AMS 3. Kelemahan otot dan paralise 4. Bau bawang putih

Antikolinergik; misal antihistamin, siklikantidepressant, homatropin, skopolaminHipertermiVasodilatasi kutanPenurunan salivasiSikloplegia dan midriasisDelirium dan halusinasiTanda-tanda lainnyaTakikardiRetensi urinPenurunan motilitas GIT/ hilangnya bising usus

SalisilatDemamTakipneuVomitingLetargi (jarang terjadi koma)TinnitusSimpatomimetik misal : kokain, amfetaminHipertensiTakikardiHiperpireksiMidriasisAnsietas atau delirium

Sedatif-hipnotik misal : barbiturate, benzodiazepinePerubahan pupil yang tidak dapat diprediksiKebimgungan atau komaDepresi nafasHipotermiVesikel atau bulae

Ekstrapiramidal : Gambaran parkinsonian (TROD) TremorRigiditasOpistotonus, krisis okulogirikDisfonia, disfagiKategori obat ini termasuk zinesKlorpromazin (Largactil/Thorazine)Proklorperazin (Stemetil/Compazine)Haloperidol (Haldol)Metoklopramide (Maxolon/Reglan)

Pemeriksaan Penunjang LaboratoriumFBC : peningkatan TWC = infeksi/zat besi/teofilin/hidrokarbonElektrolit Serum Anion Gap = [Na+] - [HCO3-]- [Cl-] Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/lAsidosis metabolic/peningkatan anion gapC Carbonmonoxide, sianida M Metanol, metamoglobinA Alkoholic ketoacidosis U UremiaT Toluene D Diabetik ketoasidosis P Paraldehide I INH/Besi L Laktic asidosis E Etilen glikol S Salisilat, solvent/pelarut

Serum Urea dan kreatinin : untuk mengidentifikasi adanya disfungsi ginjalPemeriksaan toksikologi terhadap kadar obat, bermanfaat pada :ParacetamolSalisilatKolinesteraseBesiLitiumTeofilinKarbonmonoksida

Foto X RayDada Agen yang toksik terhadap pulmo, contoh hidrokarbon/gas toksik/racun/paraquat edema pulmonal non kardiak, contoh : opiate/fenobarbiton/salisilat/karbonmonoksidaAbdominal : toksin radioopaque pada foto x ray (CHIPES) C Chloral hydrate H Heavy metal /logam berat I Iron (besi) P Phenothiazine E Enteric-coated preps (salisilat) S Sustained release products (teofilin)

EKG Siklik antidepresan mempengaruhi system konduksi kardiak, misal PR yang memanjang dan QRS interval yang memanjangManajemen Pasien dengan AMS atau instabilitas hemodinamik harus ditangani pada area critical care. Walaupun banyak kasus OD yang dapat ditangani pada area intermediate care.

Kasus Pada Area Critical CarePeralatan manajemen airway harus selalu dalam keadaan tersedia.Obat resusitasi harus selalu tersediaBerikan suplemen O2 untuk maintenance SPO2paling tidak 95%)Monitoring EKG, tanda-tanda vital, tiap 5- 15 menit, pulse oksimetriPasang jalur iv periferLabs Pasang kateter (tergantung kasus)Kontrol kejang dan diritmia

DekontaminasiTergantung pada agent yang terlibat, perlengkapan proteksi yang tepat harus digunakan. Pada kadar minimal, petugas harus mematuhi seluruh peraturan dasar yang berlaku.Prosedur dekontaminasi:Pindah dari area yang terkontaminasiBuka seluruh pakaian yang terkontaminasisikat bersih seluruh kulit dari kontaminasi bubuk untuk menghindari reaksi eksotermik ketika kontak dengan air yang digunakan untuk dekontaminasi.

Cuci seluruh area dengan air dan/atau larutan sabun (dan shampoo rambut). Gunakan scrub yang halus jika ada.Area yang harus diperhatikan adalah kepala, aksila, groin dan punggung.Sikat bagian bawah kukuIrigasi mata jika terkontaminasi semua luka yang terbuka harus didekontaminasi dengan air.

Dekontaminasi LambungDilusi : air/susuIndikasi : Tidak dipertimbangkan kecuali pasien telah menelan sejumlah zat racun yang berbahaya bagi jiwa dalam waktu 1 jam sejak ditelan. Walaupun demikian, manfaat klinis belum dapat dipastikan melalui penelitian yang ada.Kontra indikasi menelan zat korosif Menelan zat distilasi petroleum Keadaan kejang Menelan zat Non toxic Menelan bahan yang tajam

Prosedur : Gunakan Tube yang paling besar Untuk memproteksi jalan nafasTempatkan pasien pada posisi left lateral dan posisi mild tredelenburg Periksa penempatan tube dengan benarAspirasi isi lambung dan simpang specimen untuk dikirim/diperiksaLakukan cuci lambung dengan cairanUlangi hingga cairan yang dicuci telah jernih

Arang aktifIndikasi : dapat dipertimbangkan jika pasien telah menelan sejumlah zat toksik (yang dapat diserap oleh arang aktif) dalam waktu 1 jam.

Obat-obatan yang dapat diserap oleh Arang aktif:Asetaminofen DigoksinMeprobamate FenilpropanolaminAmfetamin EthchlorvynolMercuric Chlori FenitoinArsenik GlutethamideMetilsalisilat PropoksifenAspirin ImipramideMorfin QuinidinChlorpheniramine IodineNortryptilin QuinineKlorpromazine IpekakParaquat SalisilatKokain IsoniazideFenobarbitone Secobarbitone

Tindakan untuk meningkatkan usaha EliminasiForced alkaline diuresis Alkalinisasi : alkalinisasi urin untuk meningkatkan eliminasi asam lemah memiliki peran yang terbatas pada salisilat, fenobarbitone, dan herbisida 2,4 (asam diklorofenoksiacetik [2,4-D]).Regimen Siklus 1,5 L cairan/3jam:500 ml Dekstrose 5% + NaHCO3 8,4% pada 1-2ml/kgBB500 ml Dekstrose 5% + 30ml potassium chloride 7,45%500 ml NSIV furosemide 20 mg pada akhir dari siklus Monitor pH serum dan elektrolit : pH urin harus dipertahnakan pada pH 8.

Hemodialisis, indikasinya pada :EtilenglikolMetanolLithium (dengan perubahan CNS yang signifikan)Salisilat (dengan kejang, AMS, asidosis metabolic yang hebat serta level serum > 100mg/dl).

Antidotum Spesifik terhadap Toksin

ToksinAntidotumAsetaminofen,parasetamolArsenik, merkuri, leadAtropinBenzodiazepinKarbonmonoksidaSianidaEthylen glycol, methanolBesiLeadNitritOrganofosfat OpioidsFenotiazinIsoniazid (INH)Digoksin, digitoksin, oleanderN-acetylcysteine (parvolex) tiap 1 ml mengandung 200mg Parvolex)BAL (Dimercaprol)PhysostigmineFlumazenil (anexate)OksigenAmyl nitrite pearlsSodium nitrit (larutan 3%)Sodium tiosulfat (larutan 25%)Etanol (10%) dicampur dengan D5WDesferoksaminEDTA : kalsium disodium edetateMethylen blue (larutan 1%)AtropinPralidoxime (2-PAM)NaloksonBenxtropin (cogentin)DifenhidraminPiridoksinDigitalis fab fragment (Digibind)

TERIMA KASIH