emanuele casciani - gastroenterologiaroma.it · pediatrica (e…altro ancora) presidente: prof....
TRANSCRIPT
RISONANZA MAGNETICA DELL’INTESTINO: MASSIMA RESA
SENZA RADIAZIONI
U.O.C. Radiologia d’Urgenza - Direttore GF Gualdi
Azienda Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza” - Roma
Emanuele Casciani
LA GASTROENTEROLOGIA E LA NUTRIZIONE
PEDIATRICA (E…ALTRO ANCORA)
Presidente: Prof. Salvatore Cucchiara
Roma, 4-5 Maggio 2012
• Le prime indagini nei bambini e negli adolescenti con sospetta IBD dovrebbero essere la colonscopia (con la valutazione dell’ileo terminale) con biopsie multiple [EL2b, RG B], l‘EGDS con biopsie multiple [EL2b, RGB], e l’imaging del piccolo intestino [EL2b, RGB]
• La metodica da utilizzare per studiare il piccolo intestino dipende dall’esperienza del radiologo; ma la RM rileva attendibilmente la maggior parte delle lesioni della malattia di Crohn, senza esposizione a radiazioni ionizzanti [EL 2b, RG C].
Van Assche G and European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO):
The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations.
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
J Am Coll Radiol. 2010;7(2):94-102. ACR Appropriateness Criteria on Crohn's disease
Criteri di appropriatezza dell’ACR 2010 nella sospetta M. di Crohn all’esordio (< 14 aa)
• Elevata risoluzione spaziale
• Tempi d’esame brevi
• Ampia diffusione sul territorio
• Buona tollerabilità
• Elevata confidenza del Radiologo
• Costi contenuti
Vantaggi TC multislice
METODICA IDEALE NELLO STUDIO DELL’ILEO,
SPECIE IN URGENZA:
OCCLUSIONI E SANGUINAMENTI
Flogosi transmurale e fistole ileo-ileali: malattia penetrante
Ispessimento stratificato dell’ileo
terminale: fase attiva
Ispessimento omogeneo dell’ileo
terminale: fase fibrostenosante
9 mesi. Melena massiva (4.5 gr/dl) Gastro e colonscopia negative
MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA
Aumento di
calibro AMS
Aumento di
calibro rami arteriosi
Ileali terminali
Opacizzazione dei rami
ileali venosi
in fase arteriosa
Resezione dell’ansa ileale sede dell’ingorgo vascolare
Arteriografia selettiva a. mesenterica sup. repere ramo ileale
dell’arteria ileo-colica
Imaging e dose cumulativa effettiva di radiazioni nei pz affetti da MC
1992-1997 2002-2007
• N° medio di esami d’imaging per pz: 5.6 • DCM: 7.9 mSv • Esposizione alle RX dovuta alla TC: 46%
• N° medio di esami d’imaging per pz: 6.9 • DCM: 25.1 mSv • Esposizione alle RX dovuta alla TC: 85%
Più sensibili ai danni da RX rispetto agli adulti
Maggiore aspettativa di vita = maggiore opportunità di
esprimere i danni da RX a lungo termine (neoplasie)
Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524
15.5%
Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524
UTILIZZARE LE RADIAZIONI IL MENO ED IL MEGLIO POSSIBILE: • richieste appropriate • apparecchi di ultima generazione • protocolli pediatrici • metodiche senza RX
• Aumento dei tumori su 25000 sopravvissuti alla bomba atomica nel 1945 per esposizione tra 50-200 mSv (follow-up di 60 aa)
Enteroclisi: riempimento con sondino
Ispessimento parete ileale;
danno mucoso “cobblestone” Discomfort posizionamento espone a RX Distensione ottimale
Enterografia: riempimento per os
Minore distensione del lume
Inferiore accuratezza nel valutare fini alterazioni
mucose
Stessa sensibilità della enteroclisi RM nella
identificazione del Crohn in fase attiva
Minore discomfort
RM nella M. di Crohn • Forma
– Attiva
– Penetrante
– Fibro-stenosante
• Sede: digiuno, ileo, colon
• Estensione in cm
• Grado di stenosi ed aspetti morfo-funzionali:
– f. attiva vs f. fibrostenosante: t. medica vs t. chirurgica
• Complicanze extraparietali – Flemmoni, ascessi, fistole
– Fistole perianali
• D.d. e reperti extraileali
– Crohn vs RCU
Contemporaneamente
nello stesso Pz
Tipo: forma attiva
Aumento dei vasa recta adiacenti
all’ansa interessata (comb sign) in T13D
Gd
Adenopatie
Tipo: forma fibrostenosante • Con il tempo la flogosi cronica progredisce in fibrosi parietale,
restringimento del lume e possibile occlusione.
• Non risponde alla terapia medica
Omogena impregnazione della
parete dopo mdc (no stratificazione)
Assenza di edema e flogosi
intramurale (no ipersegnale in T2
della sottomucosa)
Tiziano 14 anni
tre stenosi segmentarie alternate a segmenti dilatati (le parti non
coinvolte) in corrispondenza del bordo antimesenterico delle anse con
aspetto da "pseudosacculazioni”
Tipo: forma fibrostenosante
Tipo: forma penetrante
• Flogosi transmurale e fistole tra anse, colon, cute, vescica
• Formazione di ascessi
Fistole entero-enteriche
fistola
entero-colica
fistola entero-vescicale
• La e-RM permette di escludere la presenza di stenosi severe che è la principale controindicazione alla Videocapsula
• Ritenzione della VC nel 13% dei casi con MC accertata e nel 2% dei casi con MC sospetta Cheifetz Am J Gastroenterol 2006
• Rimozione chirurgica della VC nel 7% Girelli Dig Liver Dis 2007
Grado di stenosi
Dilatazione a monte Calibro < 1 cm
Peristalsi Presente:
MC fase Attiva
Peristalsi Assente:
MC fase Fibrotica
Informazioni funzionali: valutazione peristalsi
Settembre 2009
Ispessimento parietale
Edema della sottomucosa
Vasa recta e linfonodi
Incremento parietale dopo Gd
da stratificato ad omogeneo
Evoluzione della malattia
Giugno 2010
Fistole perianali • In più del 38% dei pz con MC AGA Gastroenterology 2003
• La RM è la metodica di scelta; rileva accuratamente
– Sede, tipo ed estensione
– fistole asintomatiche e ascessi
– può guidare la chirurgia Beets-Tan RGH et al. Radiology 2001
Morris J et al. RadioGraphics 2000 Halligan S et al. Eur J Radiol 2003
Conclusioni
• La scelta della singola metodica è nella maggior parte dei casi dettata dalle disponibilità locale e dall’esperienza dell’operatore
• L’e-RM rappresenta una metodica ottimale nei pz con sospetto o accertata MC grazie a: – buona tollerabilità – assenza delle radiazioni ionizzanti – eccellente risoluzione di contrasto – possibilità di individuare con elevata accuratezza
• Segni della MC • Attività • Complicanze e manifestazioni extraintestinali • D.d. rispetto a patologie con sintomi simili all’esordio
Nicolò 8 aa
Ispessimento ileo + edema parietale Versamento
M. di Crohn vs Enterite eosinofila
Ispessimento pliche conniventi digiuno Azzurra 8 aa
MC ? Emanuele 17 anni
CONTRO enterografia RM (no enteroclisi)
• Riempimento incompleto digiuno
• Valutazione mucosa inferiore ad altre tecniche
e-RM vs Videocapsula (VC)
• Buona correlazione nella individuazione e nella localizzazione della MC
• e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC
Albert JG et al Gut 2005 Golder et al Int J Colorectal Dis 2006 Tillack et al Inflamm Bowel Dis 2008
Pz adulti
Pz pediatrici Casciani E et al Eur Radiol 2010
Acciottolato
Ulcera aftoide, pseudopolipi infiammatori
Ulcere serpiginose
Elena
13 anni
e-RM vs Videocapsula
•1 esame: • Ispessimento pliche conniventi digiuno • Ispessimento ileo + edema parietale • Versamento
Controllo
dopo 3 mesi:
risoluzione
del quadro
Enter. Eosin.
Azzurra
8 anni
Diagnosi differenziale
e-RM e gestione del MC
• 120 pz con sospetta o accertata MC e nuovi sintomi hanno eseguito e-RM che ha permesso di modificare la terapia:
– Nei pz con MC in fase attiva: 53%
– Nei pz con MC in fase cronica: 16%, andati incontro a t. chirurgica per complicanze o fallimento t. medica
• Nell’analisi multivariabile dei fattori che influenzano la gestione clinica dei pz con MC, la e-RM è risultato un fattore di rischio indipendente
Messaris E. Arch Surg. 2010;145:471-475
• e-RM: reperti extraileali nel 26%, specialmente a livello del colon (RCU), anche se non preparato
Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre
• In 72 su 283 pz (25%) reperti extraileali diversi
dal MC durante e-RM
Jensen MD. World J Gastroenterol 2010
e-RM vs Videocapsula (VC)
• Gold standard (EGDS/colonscopia, follow-up)
– Nessun reperto in 29 pz (48.3%) con follow-up neg
– MC in 19 pz (31.6%), Enterite eosinofila in 1 pz (1,6%)
– P. extraileali in 11 pz (18.3%): RCU in 7, Carcinoma colon sx in 1, adenite mesent. in 2, colite infettiva in 1
• e-RM in 60/60
– Accuratezza 98.3% (95%CI 91.1-1.00); 1 FP
– Sensibilità 100% (19/19, 95% CI 82.4-1.00)
– Specificita 97.6% (40/41, 95%CI 87.1- 99.9)
• Videocapsula in 37/60 (61.7%); non eseguita per stenosi in 5, reperti extraileali e-RM compatibili con i sintomi in 11, rifiuto in 7
– Accuratezza 91.9% (95%CI 78.1-98.3); 3 FP
– Sensibilità 90.9% (10/11, 95% CI 58.7-99.8)
– Specificità 92.3% (24/26, 95%CI 74.9- 99.1)
Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre
E-RM vs SBCE in 60 pz ped. con sospetto MC
e-RM vs Videocapsula (VC)
• Buona correlazione nella individuazione e nella localizzazione della MC
• e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC
Albert JG et al Gut 2005 Golder et al Int J Colorectal Dis 2006 Tillack et al Inflamm Bowel Dis 2008
Pz adulti
• 60 pz (36 maschi, 6-18 aa, media 14 aa) sintomatici (diarrea,
dolore addominale, anoressia, perdita di peso, sanguinamento) e/o con segni di flogosi: sospetto MC
• Criteri di esclusione: età >18 anni, disfagia, ileo, malassorbimento, allergie alimentari, incapacità a mantenere 15-20 s apnea
• Tutti i pz sono stati sottoposti a
– e-RM
– Videocapsula tranne nei pz in cui l’e-RM ha rilevato stenosi o reperti extraileali compatibili con i sintomi
– Colonscopia e/o EGDS
– Follow-up 12-18 mesi Casciani, Cucchiara, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre
e-RM vs VC nei pz pediatrici con
sospetta MC
Rilevanza clinica dei reperti extraileali in pz con IBD sottoposti a e-RM
Herfarth 2009
Nel 56.8% di 710 pz sono stati rilevati reperti
aggiuntivi extraileali considerati:
• Importanti 12.1%
• Moderatamente importanti 19.7%
• Di minore importanza 68.2%
Complicanze Extra-Intestinali da MC
Articolari
Sacroileite Spondilite anchilosante Artriti periferiche
Oculari
Episclerite Uveite
Dermatologiche
Eritema nodoso Pioderma gangrenoso
Coledocolitiasi Colangite Sclerosante Colangiocarcinoma
Tromboembolia Nefrolitiasi Osteoporosi Anemia cronica
Werman, HA, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine. 6th ed. McGraw-Hill, 2004
Epatobiliari Vasculari Altro
Valutazione attività di malattia
PARAMETRI ATTIVA (3) CRONICA (7) p
Ispessimento Parietale
Ipervascolarizz. mesentere*
Ipersegnale in T2 parete
Enhancement stratificato*
Enhancement omogeneo
Proliferazione del grasso mesentere
Linfoadenopatie mesenteriche
Ascessi
Fistole
3
3
2
2
1
3
1
1
2
4
2
2
0
4
2
1
0
1
<0.01
<0.03
>0.05
<0.01
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
* Valori statisticamente significativi
Masselli G, Casciani E, Gualdi G. Abdom Imaging 2004
L’ipervascolarizzazione del mesentere (visualizzazione dei vasa recta) ed il potenziamento stratificato della parete dopo mdc sono associati ad una malattia attiva
• No radiazioni ionizzanti:
• Elevata risoluzione di contrasto (> TC)
• Gd meno controindicazioni dello iodio; anomalie
rilevabili anche senza mdc (in gravidanza o basso
GFR)
• Studio completo nel Crohn: anse e fistole perianali /
altre patologie con sintomi simili
• Valutazioni funzionali
VANTAGGI
Malattia di Crohn
• Infiammazione attiva
• Forma penetrante
• Forma fibro-stenosante
• Contemporaneamente nello stesso Pz
• Il ruolo del Radiologo consiste nel descrivere i segni di ogni sottotipo; la correlazione con la clinica aiuta a determinare il significato dei reperti rilevati
Materiali e metodi
• RM 1.5T; bobina 8 canali somministrando per Os 800-1500 mL di acqua e PEG (parente nella sala RM)
• 5-10 mg of Buscopan per ev per ridurre la peristalsi • Inizio esame dopo 30-45 min; distensione inadeguata
300-500 mL • Pz in decubito prono • Sequenze
– steady-state coronale ed assiale – single shot T2 coronale ed assiale – T13D fat sat pre e post Gadolinio coronale e assiale
Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre
Per Pz
Metanalisi di studi prospettici
RM, TC, Scintigrafia ed US nelle IBD
Studi N° pz Sensibilità (%) Specificità (%)
US 9 1000 90 96
TC 4 113 84 95
RM 7 292 93 93
Scintigrafia 3 152 88 85
Horsthuis et al 2008
• Clisma opaco, e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 30 pz: stessa sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia Lee SS. Radiology 2009; 251: 751
• e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 33 pz con MC: stessa sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia nella individuazione dei pz con MC in fase attiva Siddiki HA. AJR 2009; 193: 113
e-TC vs e-RM
Frush DP, Advances in Multidetector CT Meeting, 2003
Negli ultimi anni 200% delle TC nei pz pediatrici
11% delle TC sono eseguiti in bambini (17% <5aa)
TC responsabile del 40-70% della dose totale
Indicazioni discutibili nel 30% delle TC pediatriche
Più sensibili ai danni da RX rispetto agli adulti
Maggiore aspettativa di vita maggiore = maggiore opportunità
di esprimere i danni da RX a lungo termine (neoplasie)
Rischio RX nei giovani
Pz affetti da MC con elevata esposizione alle RX
Diagnosi in età pediatrica
Pz con localizzazioni alte dell’apparato digerente
Pz sottoposti a terapie e.v. con steroidi, infliximab
Pz sottoposti a multipli interventi chirurgici
Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524
• E’ essenziale stabilire la diagnosi, determinarne la severità, la localizzazione e l’estensione della malattia, prima di iniziare una terapia
Escher JC, et al. Recommendations for diagnosis: the Porto criteria.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1–7
• Tutti i bambini con sospetta MC dovrebbero eseguire un work-up completo al momento della diagnosi
Van Assche G and European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO):
Journal of Crohn's and Colitis 2010; 4: 63–101
• M. Crohn anche in assenza di segni e sintomi tipici (dolori addominali, diarrea, segni di flogosi): su 392 pz arruolati in 18 centri, il 21% delle nuove diagnosi di MC (forma moderata) avevano normale Hb, livelli albumina, conta GB e VES
Mack DR, et al. Pediatrics 2007;119:1113–9
e-RM vs Videocapsula (VC)
Valutazione peristalsi
e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel
rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed
extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC
Casciani, Cucchiara, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre
• e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 33 pz con MC: stessa
sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia
nella individuazione della MC in fase attiva, ma MDCT:
• più rapida (accesso/esecuzione/refertazione)
• più economica
• più facile da interpretare nei pz non collaboranti
• minori artefatti da movimento, da peristalsi, da apnea
Siddiki HA. AJR 2009; 193: 113
e-TC vs e-RM
• Clisma opaco, e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 30 pz:
stessa sensibilità e specificità rispetto alla
ileocolonscopia per MDCT ed RM che dovrebbe
essere preferita in quanto non utilizza le Rad. Ionizz.
Lee SS. Radiology 2009; 251: 751
SICUS
Ispessimento della parete
Stenosi del lume Distensione delle anse a monte
Thanks to Dott.ssa Pallotta e Civitello
Small intestin contrast US: SICUS
• M.d.C. non assorbibile iso-osmolare (PEG) per
os per distendere le anse e migliorarne la
valutazione • Accuratezza superiore (sens. 94%, specif. 98%) rispetto all’US conv.
(57% and 100%) nell’individuazione della presenza, numero e
localizzazione delle lesioni del piccolo intestino
Pallotta et al. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:146
Parente et al. Gut 2004; 53:165
• Utile nella valutazione dell’entità delle stenosi
Tempi lunghi d’esame
US vs e-RM
• Sensibilità e-RM (98%) > US (76%) rispetto endoscopia in 46 pz nella
individuazione della sede Potthast S et Eur Radiol 2002
• Accuratezza US (89%) > e-RM (73%) su 61 pz (37 MC e 24 CU) [no
enterografia in RM] Pascu M et al Inflamm Bowel Dis 2004
• Attività di malattia in 30 pz US ed RM stessa sensibilità (87%), specificità
US (100%) > RM (71%) Miao YM Clinical Raduiol 2002
• US-mdc e e-RM stessa accuratezza nella valutazione della
vascolarizzazione in 21 pz Pauls S Eur Radiol 2006
• Stessa accuratezza nella valutazione della attività di malattia su 30 pz
Martinez MJ Abdominal imaging 2009
No studi con metodiche allo stato dell’arte