embarazo ectopico dany inser
TRANSCRIPT
INTRODUCCION
Incidencia 1% a 2%.
Mas tendencia a manejo ambulatorio.
Aumento en la incidencia
• La probabilidad de
EE aumenta con la
edad.
• 11% en mas de
35años.
• 58% 25 a 34 años.
• + RN.
• + multíparas.
2
EPIDEMIOLOGIAAumento en la incidencia
real
Aumento en la conciencia de la enfermedad
Aumento en la detección
precoz
AUMENTO EN EL
DIAGNOSTICO
INTRODUCCION
Mortalidad importante
Primera causa de MM en 1er trim X sangrado
39 MM x 1000
•X 5 probabilidad de morir por EE Vs blanca
+ en raza negra
70% MM x
intersticiales y
abdominales
X 5 probabilidad de
morir
1/3 por demora en la
consulta y ½ por mal
Dx
ETIOLOGIA
RETRASO EN LA MIGRACI
ON EMBRION A LA
CAVIDAD UTERINA
• SALPINGITIS (50%).• CX TUBARICA.• TRASTORNOS
HORMONALES.• TABAQUISMO.• OVULACION
CONTRALATERAL.• DIVERTICULO
TUBARICO• ADHERENCIAS
TUBARICAS.
EE pos salpingoplastia o Salpingostomía por infección 15% a 25%.
EE pos esterilización 4%, x q no hay daño x infección.
EE pos EE 25%.
embarazo pos
esterilizacion
1,86%
Coagulación bipolar 2,46%
Menor 28 años
5,46%
EE 44%
2
PRESENTACION CLINICA
Triada clínica de dolor, masa anexial y sangrado solo 45%.
Hasta el 20% de pacientes no presentan amenorrea clara
Basarse en antecedentes y factores de riesgo.
dolor abdominal
(99%), adnexal (75-90%) esp si
ruptura.
Amenorrea (76%),
sangrado irregular (56%)
Cambios ortostaticos: tacquicardia, hypotension
(10-15%)
Masa pelvica (20-50%)
SIGNOS
Dolor a la valoración abdominal (99%).
Masa anexial (50%).
Aumento tamaño del útero (30%).
Fiebre (5%)
Taquicardia- hipotensión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Salpingitis.
Amenazas o aborto
incompleto.
Cuerpo lúteo roto.
Apendicitis.
Sangrado uterino
disfuncional.
Torsión anexial.
Mioma uterino
degenerado.
B-HCG85%
valores – del normal
NO usar único valor
EVALUACIÓN ZONA DISCRIMINATORIA 1500 UI S: 15% Y E: 93%
99% EIU aumentan el 53%
de B-HCG
Menor al 66%
previo
Aumento o
disminución HCG en
EE está fuera del rango para EIU o
AE 71% del tiempo
Aumento HCG EE puede
imitar EIU 21% del tiempo y
la disminución imita la
de un aborto
espontáneo 8% del tiempo.
EVALUACIÓN
EE – P4 x CL a pesar de niveles similares de hCG.
EE P4 – a las 4,5 y 6 sem que en EIU
4 sem -5ng/ml S100% y E
97% para EE
Ninguna P-10 ng/ml .
88% EE si
83% abortos si
BUEN DIFERENCIAD
OR.
P4
Si sangrado/dolor + eco TV sugestiva P4 <3,2 - 6ng / ml S: 75% y E: 98%.
Solo dolor o sangrado P4 <10 ng / ml S: 67% y E: 96%.
MANEJO EXPECTANTE
Hasta 60% de los embarazos ectópicos iniciales podrian tener resolución sin intervención.
CANDIDATAS
- Asintomáticas - Gestación temprana, <3.5 cm - ß-hCG -200 o en descenso. - Posibilidad de el seguimiento
estricto.
MANEJO EXPECTANTECONTRAINDICACIONES:
Inestable.
Inminente ruptura (DA intenso o persistente o > 300 ml de líquido libre)
B-hCG + 200 mUI / ml, aumentando, o no disminuye.
No es posible seguimiento.
Cochrane 2009: NO hay evidencia suficiente para evaluar el manejo expectante del EE.
PREGUNTA DE ESTUDIO
¿Cuál es la tasa de éxito del MTX en comparación con la conducta expectante en mujeres con EE o embarazo de localización desconocida (PUL) con bajas concentraciones séricas y estancamiento de hCG?
MATERIALES Y METODOS
ECA Multicéntrico
.
N= 73 (41 MTX DU y 32 manejo
expectante)
hCG (<1,000 IU / l).
RP negativización de hCG sin
complicaciones (<2 UI / l).
RS 1. tratamiento
adicional
2. Efectos secundarios
3. Tiempo de negativizació
n de hCG.
RESULTADOS22% de MTX requirieron dosis adicionales MTX Vs 28% CE en las que requirieron MTX sistémico.
TROFOBLASTO PERSISTENTE
AUMENTO o MESETA en concentraciones de hCG después del tratamiento sea con MTX sistémico o QX.
MANEJO MEDICO VS QX
QX• Tto emergencia.• Procedimiento
concurrente.• contraindicación MTX.• Salpingostomia 20%
requieren MTX X persistencia.
Médico
•NO invasiva eficacia comparable a Cx en seguridad y los resultados de fertilidad.•+ tiempo resolución.•Necesidad de seguimiento estrecho.•NO útil en emergente.•14% requiere Cx para persistencia.
n = 401 7 manejo expectante.
119 (30%) pacientes
recibieron MTX.
83 / 119 (70%) resolvieron con una sola dosis y 11 9,2 % después
de una segunda dosis.
Tasa de éxito global del
79%.
El Tto quirúrgico
en 275 (69%)
pacientes:
172 (63%) se
sometieron a
laparoscopia
103 (37%) laparotomía.
Tratamiento laparoscópico Primaria tuvo éxito en el 90%.
T. éxito fueron significativamente menores para el MTX en comparación con laparoscópia (79% vs. 90%, odds ratio 2,2, IC 95% 1,1, 4,3; P = 0,02).
CONCLUSIÓN:Éxito metotrexato para EE fue menor (79%) que el de tratamiento quirúrgico (90%).
Comparar el costo del manejo médico (MTX) y Qx del EE.
EP comparativo no aleatorizado.
39 MTX Vs 16 Cx laparoscopica.
MTX es mas barato que la laparoscópica conservadora.
Se debe principalmente al período de hospitalización.
MANEJO MÉDICO METOTREXATE
Introducido como Tto EE en 1982
Antagonista del ácido fólico
Une a DHFR e inhibe la síntesis
de ADN, afectando células de rápida
división. Tasa de éxito 78-96% en pacientes adecuadamente
seleccionadas (b-hCG mejor indicador
pronóstico) Am J Obstet Gynecol
2003; 188: 1192-4.
MANEJO MÉDICO METOTREXATE
Hemodinámicamente estable.
Dispuesta a seguimiento.
B- hCG ≤5000 mUI / ml.
No FCF.
Inferior a 3,5 cm.
CANDIDATAS
MANEJO MÉDICO METOTREXATE
B-hCG inicial >
5000mIU / ml (42%
éxito)
moderado o gran líquido
libre
Actividad cardíaca
fetal
Aumento B-hCG sérica
de> 50% en 48 horas
FX ASOCIADOS A FRACASO:
SG (+) 3,5 cm.
MANEJO MÉDICO METOTREXATECONTRAINDICACIONES
A
lt
e
r
a
c
i
o
n
e
s
h
e
m
a
t
o
l
ó
g
i
c
o
,
r
e
n
a
l
o
h
e
p
á
ti
c
a
.
inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica.
E. heterotópico.
Lactancia materna
MANEJO MÉDICO METOTREXATERAM dependiente de la dosis.
Las más comunes: N / V, diarrea, estomatitis y conjuntivitis, gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, enzimas hepáticas elevadas.
NO a las relaciones sexuales hasta que B-hCG indetectable, exámenes pélvicos, exposición al sol, AINEs.
PROTOCOLO
15% necesitan mas dosis. Tasa general de resolución 90% para ambos. Protocolos de dosis múltiple + RAM. DU menos costoso, menos control intensivo, no
rescate con ácido folínico.
MANEJO MÉDICO MTX DOSIS UNICA
DOSIS ÚNICA DOSIS MÚLTIPLE.
50mg/m2 MTX 1 mg / kg por día IM los días 1, 3, 5 y 7.Leucovorina (0,1 mg / kg) en los Días 2, 4, 6, y 8
B-HCG días 4 y 7. B- HCG los días 1 (punto de partida) 3, 5 y 7.
Si decrease >15%, hCG semanal hasta <5<15%, administra 2nd dosis MTX Si 3 valores semanales son similares, dar una dosis adicional de MTX
Si la B-hCG sérica disminuye más del 15% de la medición anterior, se interrumpe el tratamiento y se inicia una fase de vigilancia semanal.
Aumento en los niveles deB-hCG hasta el día 4 X la continua producción de hCG por sincitiotrofoblasto pesar cese de la producción por citotrofoblasto.
CONCLUSIONESTasa general de éxito para las mujeres tratadas con metotrexato para EE fue del 89%
DU asoció probabilidad mayor de falla que multidosis OR 1,71.
DU ES MEJOR:El régimen de dosis única se asoció con menos efectos secundarios (OR 0,44 IC 0,31; 0,63).
1
5
-
2
0
%
n
e
c
e
s
it
a
2
d
o
s
i
s
y
s
o
l
o
1
%
3
d
o
s
i
s
.
DU menos costoso, menos control intensivo, no rescate con ácido folínico.
MANEJO QXCx emergencia: Hemodinámicamente inestable. Ruptura inminente o en curso.
Cx concurrente: Planificado la fertilización in vitro (hidrosalpinx) Esterilización tubarica.
MANEJO QXAbierta
distorsión pélvica
adherencias, inexperiencia
Laparoscopia- estancia
hospitalaria, - adherencias
posoperatorias y + rápida
recuperación pop.Gold standar
Iguales tasas de EIU posterior
Comparar la seguridad y la viabilidad de la
cirugía laparoscópica Vs laparotomía en EE roto y hemoperitoneo
masivo (+800).
Estudio de cohorte
retrospectivo.
48 LPX y 12 laparotomia.
En este tipo de pacientes laparoscopia es factible y segura con
tiempos operatorios significativamente más
corta.
Menor de hemoeritoneo en
laparoscopia.
Tiempos operatorios más
corto X más rápido control de la hemorragia.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES Salpinguectomía es preferible a salpingotomía
en mujeres con embarazo ectópico y trompa contralateral sana.
Hay mas probabilidad de trofoblasto persistente con salpingostomia.
No hay diferencias significativas en fertilidad futura y recurrencia del EE.
SALPINGOSTOMIA SUTURA Vs NO SUTUA
EN 18 OPERADAS LUEGO NO DIFERENCIAS EN ADHERENCIAS POSTERIORES
PROBABILIDAD DE EIU
SIN SUTURA
12 M 45%
24 M 45%
CON SUTURA
12 M 21%
24 M 47%