Embarazo Normal

Melany Chavarría B.

Josué Vargas

Médicos Internos

HTFC

Cambios delAparto Reproductor

Útero

• El útero en una mujer no embarazada pesa 70g, tiene una cavidad de 10ml y es una estructura casi sólida.

• En el embarazo se convierte en un órgano muscular de paredes relativamente delgadas, con la capacidad suficiente para acomodar el feto, placenta y líquido amniótico.

• El volumen total promedio al término de la gestación es de 5L, incluso puede ser de 20L.

• Y su peso puede llegar a los 1100g.

• El crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia de las células musculares, se produce una acumulación de tejido fibroso, sobre todo en la capa externa del músculo.

• Se produce un aumento del tejido elástico, toda está red que se forma le brinda fuerza a la pared uterina.

• Durante las primeras semanas el útero mantiene su forma de pera, pero conforme este avanza el cuerpo y el fondo adoptan una forma esférica; alcanzando al final del embarazo una forma ovoidea.

• En cuanto al flujo sanguíneo uteroplacentario este depende del flujo sanguíneo total proveniente de la arteria uterina y ovárica, este flujo aumenta de forma progresiva durante el embarazo alcanzando un flujo que va desde 450 a 650 ml/min, cerca del término.

Cérvix• Desde las primeras semanas

después de la concepción el cuello uterino comienza a mostrar un ablandamiento y una cianosis.

• Esto es causado por:

1. Aumento de la Vascularidad

2. Edema de todo el cuello uterino

3. Hipertrofia e Hiperplasia de las glándulas cervicales.

• El cuello contiene un poco de tejido muscular liso sin embargo su principal componente es el tejido conjuntivo rico en colágena , donde es indispensable el reacomodo de este para mantener funciones como:

1. Mantenimiento del embarazo hasta el término

2. Dilatación para favorecer el parto

3. Reparación después del parto para poder repetir un embarazo con éxito

• Poco después de la concepción las células mucosas endocervicales producen una gran cantidad de un moco pegajoso que obstruye el conducto cervical, este es rico en inmunoglobulinas y citocinas donde puede actuar como una barrera de protección para el contenido uterino contra infecciones vaginales.

• Al principio de parto o antes (72 h) se empieza a expulsar este tapón mucoso, lo que produce la llamada marca sanguinolenta.

• Recordar! El moco que se produce durante el embarazo es diferentes siendo este más espeso y pegajoso

Ovarios• La ovulación cesa durante el

embarazo, y por ende la maduración de nuevos folículos quedando en la mayoría de los casos un único cuerpo amarillo que se encarga de la producción de progesterona durante toda la gestación; funcionando al máximo durante las primeras 6-7 semanas después contribuye de forma relativa a la producción de progesterona.

• La progesterona es sintetizada por el cuerpo amarillo durante las primeras 7-10 semanas después de las 10-12 semanas la producción esta a cargo de la placenta

• Recordar! Durante el embarazo las venas ováricas aumentan de tamaño

Vagina y Perineo• Durante el embarazo se

produce un aumento de la vascularidad e hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva con ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente

• Aparece el signo de Chadwick, coloración violeta de la vagina debido a este aumento en la vascularidad.

• Las paredes vaginales sufren una serie de cambios para adaptarse al parto entre ellos:

1. Aumento del grosor de la mucosa

2. Laxitud del tejido conjuntivo

3. Hipertrofia del músculo liso

El pH vaginal va de 3.5-6 esto es debido al aumento del ácido láctico a partir del glucógeno del epitelio vaginal por acción de Lactobacillus acidophilus.

Cambios en la Piel

Pared Abdominal

• A partir de la etapa intermedia del embarazo se forman unas estrías rojizas, a veces estas también se forman en las mamas y los muslos.

• En las multíparas es característico la presencia de unas líneas plateadas, brillantes que corresponden a estrías anteriores

• En el 90% de las mujeres ocurre una hiperpigmentación, siendo esta más marcada en las pacientes de piel oscura, en la línea media del abdomen(línea alba o morena), areolas y piel genital

• Formación de unos parches pardo negruzco en la cara y cuello( cloasma, melasma, máscara del embarazo)

• Esto desaparece normalmente después del embarazo.

• Se ha reportado que la principal causa de estos cambios es la hormona estimulante de los melanocitos, también que los estrógenos y la progesterona tiene algún efecto sobre esta hormona.

• Las arañas vasculares o angiomas se desarrollan en 1/3 de las caucásicas y 10% de los de raza negra, consiste en una elevaciones rojizas pequeñas en la piel y afecta principalmente la cara, cuello, parte superior del tórax y los brazos.

• El eritema palmar ocurre en 2/3 de las mujeres caucásicas y 1/3 de las de raza negra.

• Estos padecimientos carecen de importancia clínica.

Mamas• En las primeras semanas de

embarazo la mujer puede experimentar sensibilidad y parestesias mamarias.

• Los pezones se vuelven más grandes, erectos y pigmentados.

• Hay ocasiones en los que el crecimiento mamario es tal que se produce una gigantomastia, que requiere intervención quirúrgica

• También durante estos meses son visibles las glándulas de Montgomery que son glándulas sebáceas hipertróficas.

Cambios Hematológicos

• Se produce un aumento en el Volumen sanguíneo, después de la semana 32 a 34 la hipervolemia es cerca del 40-45%.

• La Hb y Hto disminuyen apareciendo la anemia fisiológica del embarazo por dilución con niveles de Hb menores de 11g/dl.

• Los niveles de hierro se reducen.

• De los 1000mg de hierro indispensables en el embarazo cerca de 300mg se transfieren de forma activa al feto y la placenta, otros 200mg se pierden por diversas vías normales de excreción, principalmente en el tubo digestivo.

• Estas perdidas son obligatorias e incluso ocurre aunque la madre tenga una anemia severa.

• La mayor parte del hierro se usa durante la segunda mitad del embarazo, los requerimientos aumentan para la segunda mitad del embarazo promedio 6-7 mg día.

Cambios Inmunitarios• Un requisito para la

continuación del embarazo es la supresión de las células T cooperadoras (Th1) así como las células T citotóxicas lo cual disminuye la secreción de IL-2, interferón y, factor de necrosis tumoral B.

• Por su parte de produce un aumento de las células Th 2

• Los niveles de Ig A y G en el moco cervical son mucho más altas que en una mujer no embarazada al igual que la interleucina 1-B es 10 veces mayor durante el embarazo, recordar que la Ig G es la única que atraviesa barrera placentaria.

• Los niveles de leucocitos aumentan en especial al final del embarazo 5000-12000, durante el trabajo de parto y los primeros días postparto pueden llegar a ser mayores de 20000 produciéndose una leucocitosis acusada.

• Se producen aumentos de:Fosfatasa alcalina leucocíticaPCRVESFactor C3 y C4 del

complemento

Cambios Cardiovascular

• Los cambios se vuelven evidentes a partir de la 8 semana de gestación.

• El GC desde la 5 semana y refleja una disminución de la resistencia vascular periférica y aumenta FC.

• La FC aumenta unos 10 latidos/minuto durante el embarazo.

• Entre las 10-20 semanas comienza a aumentar el volumen sanguíneo y la precarga

Cambios Anatómicos • Conforme se eleva el diafragma

el corazón se desplaza hacia arriba y la izquierda, esto produce una silueta cardíaca aumentada.

• Durante el embarazo se puede producir un derrame pericardico benigno que también contribuye al aumento de la silueta cardíaca

• En el 90% de las mujeres embarazas se produce un soplo sistólico en algunas en la inspiración y otras espiración y este desaparece después del parto.

• Se produce una hipertrofia ventricular izquierda

• La PA disminuye durante el primer trimestre del embarazo y luego comienza a aumentar

• Cerca del 10% de las mujeres debido a compresión del útero sobre los grandes vasos en posición supina causa una hipotensión arterial significativa que a veces de llama síndrome hipotenso supino.

Cambios metabólicos

Aumento de peso• Debido a: útero y contenido, mamas

y aumento vol. Sanguíneo y líquido extracelular.

• Reserva materna: aumento agua celular, deposito de grasas y nuevas proteínas.

• Promedio: de 12.5 kg• 1er trimestre: promedio de 700 a

900g, seguido por un aumento lineal de 340 – 454g/semanas.

• 1era mitad del embarazo (20sem): aumento de peso es aproximadamente de 4 kg (madre)

• Al final (semana 40) la unidad fetoplacentaria es responsable del 1/3 del aumento de peso total.

Metabolismo del agua• Retención de líquidos• Aumento de la osmolaridad

plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina.

• Desde fases tempranas del embarazo

• A termino, el contenido de líquido del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L.

• Otro 3.0 L por incremento en volumen sanguíneo materno, el útero y mamas.

• Embarazo : normal promedio 6.5 L

• Formación de fóveas en tobillos y piernas con aumento frecuencia al termino del día.

• Puede alcanzar hasta 1 L por aumento de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava.

• Disminución de presión coloidosmotica favorece presencia de edema a termino.

Metabolismo de proteínas• Productos de la concepción ricos

en proteínas• Feto y placenta pesan 4kg (500g

de proteínas) casi la mitad del aumento gestacional total.

• Los restantes 500g:• Se agregan al útero y mamas como

proteínas contráctiles• Sangre materna como proteínas

plasmáticas y Hb• Balance nitrogenado positivo

(conserva)

Metabolismo de carbohidratos• Hipoglicemia en ayuno por cifras

mayores de insulina plasmática• No cambia vida media• Efecto diabetogénico• Resistencia periférica a la insulina

– Ante la ingestión de glucosa existe hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, con mayor supresión del glucagón

– Asegura un aporte postprandial sostenido de glucosa al feto.

• A termino acción de la insulina 50-70% mayor en mujeres no embarazadas

• Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores

• Lactogeno placentario > lipolisis y liberación de Ac. Grasos libres resistencia tisular a la insulina.

• Ayuno: la concentración plasmática de Ac. Grasos libre, triglicéridos y colesterol es mayor

Metabolismo de grasas• Concentraciones de lípidos,

lipoproteínas y apolipoproteínas en plasma.

• Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación

• Deposito centrales• Con la evolución grasa materna

decrece• Semana 36 LDL alcanza su máximo• HDL en la semana 25 y decrece

hasta la 32, posteriormente se mantiene.

Promedio

• Colesterol 245 +/- 10mg/dl• LDL 148+/- 5mg/dl• HDL 59 +/- 3mg/dl• Postparto decrecen• La lactancia acelera la tasa de

decremento

leptina• Hormona péptica secretada

por el tejido adiposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía.

• Cifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre

• 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo

• Relacionado con el peso placentario

Metabolismo de electrolitos y minerales

• Se retienen casi 1000 mEq de Na y 300 mEq de k

• Su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular.

• Su concentración sérica disminuye por expansión del volumen plasmático

• Calcio sérico disminuye

• El Cu aumenta por concentraciones de estrógenos

• Magnesio decrece• Fosfato se mantiene dentro de los

límites normales• El equilibrio acido base y electrolitos:

– la embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratorio).

– Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr).

Cambios en volumen y capacidades producidos en la 2da mitad del embarazo

Volumenes Modificacion Cantidad

Volumen inspiratorio de reserva (VIR)

Aumentado 300 ml

Volumen corriente (VC)

Aumentado 200 ml

Volumen espiratorio de reserva (VER)

Disminuido 200 ml

Volumen residual (VR)

Disminuido 300 ml

Cambios en volumen y capacidades producidos en la 2da mitad del embarazo

Capacidad Modificacion Cantidad

Capacidad inspiratoria de reserva (VC + VR)

Aumentada 500 ml

Capacidad residual funcional (VR + VER)

Disminuida 500 ml

Capacidad vital (VC + VR + VER)

Aumentado 300 ml

Capacidad pulmonar total

No alterada

• La ventilación minuto y la captación de O2 minuto están aumentadas en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102- 108 mmHg.

• Conclusión : es un estado de hiperventilación relativa.

Gases en sangre• Consecuencia mas

importante: de la PCO2 que facilita la difusión del co2 de feto a madre.

• PO2 media es de 25 – 30 mmHg.

• Así junto:– Aumento del volumen minuto– Hb total– Vol. Corriente– La captación de trasporte 02

se aumenta.

Equilibrio acido – bases y gases arteriales

No gravida gravida

PO2 (mmhg) 98 -100 101 – 104

PCO 35 – 40 25 -30

Ph arterial 7.38 – 7.44 7.40 – 7.45

Bicarbonato (mEq/litro)

24- 30 18 -21

Deficit de base 0.07 3-4

Aparato digestivo

• Gingivitis• Saliva: disminución de mucina.

pH acido, aumento de la concentración de fosforo.

• Ptialismo• Pirosis• Disminución del peristaltismo• Colestasis intrahépatica• Aumento de colesterol sérico y

FA

• Comunes durante el embarazo• Provocan síntomas similares a

patologías digestivas.• Boca y esófago

– Cambios mínimos– Encías blancas e hiperemias– Épulis en encías (tej. De

granulación)– P. gástrica aumentada pirosis (30

– 70%)

Estomago• Ligera disminución de la

secreción acida.• Retardo en el vaciamiento

gástrico• Presión gástrica aumentada• Aumento del apetito y saciedad

temprana• Nauseas y vómitos (dx

presuntivo de embarazo) (40 -80% en 1er trimestre)

• Hiperémesis gravídica

Hígado

• No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo

• Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.– Fibrinógeno– Factores de coagulación– Ceruloplásmina– globulinas

• FA llega al done durante el embarazo (placenta)

• Colesterol y lípidos aumentados.

Hígado

• Sin cambios– ALT y AST– Bilirrubinas– Albumina/

globulinas– protrombina

• Disminuido– Albumina– retención

• Conclusión:• Algunos signos y datos de laboratorio

asociados a enfermedad hepático pueden presentarse en embarazo normal.– Angiomas y eritema palmar.

Vesicula biliar

HipoactivadadVesicula bilia

Colestasis

Prurito gravidico Calculos biliares

Accion de la pregesterona

en el musculo biliar

DisminuyenTransporte

Intraductal deAcidos biliares

Intestino• Desplazamiento del ID e IG

hacia arriba• Eructo, saciedad temprana,

regurgitación.• Efecto relajante de la

progesterona• Aumento de la reabsorción de

H2O y NA• Hemorroides frecuentes

(drenaje y venoso)

Sistema urinario

• Aumento del volumen renal• Dilatación de cálices, pelvis

renal y uréteres.• Filtrado Glomerular y flujo

plasmático renal aumentadas 30 a 50%

• Glucosuria, aminoáciduria, etc.

Cambios anatómicos– Aumento del tamaño (1-1,5 cm)

y volumen renal (30%).– Dilatación de sistemas

colectores y uretral (efecto relajante de progesterona).

– Reflujo vesicoureteral infecciones TU

– Aumento de la presión intravesical

• Hemodinámica renal– TFG (50%) y PFR– Leve descenso de los valores de

creatinina y urea.

Función tubular renal• Incremento del Na en el espacio

extracelular fetal y materno.• Aumento del agua intravascular y

extravascular(responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).

• Excreción de glucosa aumenta 10 – 100 veces por encima de lo normal (100 mg/día) que lleva glucosuria infecciones VU.

• Excreción selectiva de aminoácidos.

Sistema musculo esquelético• Lordosis progresiva• Por compensar posición anterior

del útero en crecimiento• Aumenta movilidad de art. Sacro

ilíaca, sacro coxígea y púbica• Su movilidad contribuyo a causar

molestias en espalda baja.• Dolor, entumecimiento y debilidad

extremidades superiores• Lordosis con flexión anterior del

cuello y caída cintura escapular• Tracción de N. cubital y N.

mediano

Embarazo de Alto Riesgo

Factor de Riesgo

Es toda característica asociada a una mayor probabilidad de

sufrir un daño

Embarazo de alto riesgo

• Se define como aquel en el que la madre, el feto o el RN tienen o pueden tener un mayor riesgo de morbilidad, o mortalidad antes, durante o después del parto.

Clasificación de factores de riesgo

Generales Obstétricos Personales

•Edad•Multiparidad•Embarazo no deseado•Intervalo intergenesico•Falta de control prenatal•Talla

•Abortos•Embarazo ectópico anterior•Prematuridad•Pre-eclamsia•Cesáreas previas•hemorragias

•Hipertensión•Infecciones urinarias•Tuberculosis•Diabetes•Desnutrición

Clasificación de embarazo de alto riesgo

• Nacimiento antes de termino• Ruptura prematura de membranas• Mellizos y otros embarazos múltiples• Enfermedad por isoinmunización• Enfermedad hepática• Pre-eclamsia (incluyendo Síndrome.

HELLP)• Anomalías fetales• Infecciones (por ejemplo, estreptococo

del Grupo B, VIH)• Condiciones maternas (por ejemplo,

enfermedad de graves).

Causas: AntepartoCardiovascular y Renal:Antecedente de toxemiaToxemia leve, moderada, graveHTA crónicaEnfermedad renal leve,

moderada, graveCardiopatía grave Antecedente de pre-eclamsiaAntecedente de pielitis

Pielonefritis agudaHistoria de CistitisCistitis aguda

Metabólicos:DM tipo 1 y 2PrediabetesEnfermedad tiroideaAntecedente familiar de

prediabetes

Antecedentes Gestacionales:Exanguinotransfusión fetal

previa por RhPost-término de más de 42

semanasRN pre término previoRN pre término PEGMuerte neonatal previaCesárea previaAborto habitualRN más de 4500g

MultiparidadEpilepsia o parálisis cerebralAnomalías fetales

Anomalías anatómicas

Malformación uterinaIncompetencia cervicalAnomalía de la posición

neonatalPolihidramniosPelvis pequeña

Otros factores:Hallazgos citológicos cervicales

anormalesEmbarazo múltipleAnemia de células falciformesEdad más de 35 o menos de

15 añosAnemia severa menos de 9g/dlAnemia leve 9-10.9 g/dlConsumo excesivo de drogasHistoria de Tuberculosis

Consumo de alcoholFumadora de más de 1paq al

díaResultados serológicos

positivos

Intraparto

MaternasToxemia leve, moderada, gravePolihidramnios o

oligohidramniosRotura uterinaRPM más de 12 horasParto pre términoDisfunción primaria del trabajo

de parto

Interrupción secundaria de la dilatación

Uso de meperidina más de 300 mg

Pelvis clínicamente más pequeña

Inducción médicaPrimera cesáreaCesárea repetidaFase latente prolongada más

20 h nulíparas y más de 14 h multípara

PlacentaPlacenta previaDPPNIPost término más de 42

semanasLíquido amniótico meconizado

FetalesPresentación anormalEmbarazo múltipleBradicardia fetal más de 30 minParto pélvico

• Prolapso de cordón• Peso fetal menos de 2500g• Taquicardia fetal más de 30 min• Uso de forceps• Uso de anestesia general• Distocia de hombros

Muchas Gracias