Embarazo y desordenes NeurológicosImplicaciones AnestésicasCarlos Arturo Sánchez Montoya

Contexto Clínico

• La condición neurológica puede empeorar con el embarazo?

• La condición neurológica puede complicar el embarazo?

– Paciente

– Feto

• Que implicaciones podrían tener en el manejo anestésico?

Enfoque

• Fisiopatología de la enfermedad

• Tratamiento

• Manejo obstétrico

• Implicaciones anestésicas

Esclerosis Múltiple

• > mujeres, países nórdicos

– Factores genéticos, ambientales

• Patrones de presentación

– Recaída remisión

– Progresiva crónica

• Clínica variable

• Factores desencadenantes

– Estrés, infección, fiebre, etc

Fisiopatología

• Inflamación y perdida de mielina

– Locus HLA

– Factores ambientales

• Presentación clínica

– Debilidad motora, alteración de la visión, ataxia, alteración vesical y labilidad emocional

Tratamiento

• Terapia inmunosupresora

– Interferon-beta

• > perdida, bajo peso al nacer (1er trimestre)

– Inmunoglobulina

• No aumenta riesgos en el embarazo

– Corticoides

• Intolerancia a la glucosa

• Supresión adrenal neonatal

Embarazo y EM

• Feto

– Riesgo de aspiración de meconio

• Hipoxia?

– Pequeños para la edad gestacional

• Madre

– > recaídas postparto

– > riesgo de inducción del trabajo de parto

– > riesgo de cirugía

Anestesia y EM

• Valoración pre anestésica– Recaídas, compromiso respiratorio

• Anestesia– General (segura) vs regional

• Epidural/espinal no asociada a recaídas

• Bupivacaina < 0.25%

• + opioides

– Cesárea• Controvertida/ampliamente utilizada en este grupo de

pacientes

Cefalea y Embarazo

• Síntoma neurológico mas frecuente

– Cefalea tensional

– Migraña

– Preeclampsia

– Irritación meníngea

– Tumor cerebral

– Hipertensión intracraneal idiopática

Cefalea tensional

• Mas común durante el embarazo

• Relacionado con el estrés

– Progresivo

– Largos periodos

– Toda la cabeza

– Depresión

Tratamiento

• Primera línea – Acetaminofén

• Cafeína – < 200 mg/d

• Alcaloides Ergot– Contraindicados (aumentan tono uterino)

• AINES– Limitarse en el 3er trimestre

• Opioides y ATC– seguros

Obstetricia/Anestesia

• Ninguna interacción

• Asociado a > riesgo de desprendimiento de placenta

Migraña

• Presentación clínica

– Unilateral

– Alteración visual

– Alteración neurológica

• Regresión durante el embarazo

– Recaída 50% primer mes postparto

Tratamiento

• Alcaloides Ergot– Contraindicados

• Cafeína– < 200 mg/día

• Acetaminofen• AINES

– No 3er trimestre

• Propanolol – Profilactico

• Sumatriptal– controversial

Obstetricia/Anestesia

• Migraña

– > riesgo de preeclapsia e hipertensión gestacional OR: 2.85

– Abrupcio de placenta riesgo > 2 veces

• Terbutalina

– Isquemia cerebral

• No consideraciones con anestesia

Lesión Medular

• Discapacidad residual– Localización de la lesión

• S2 alteración vesical, intestinal – Dolor durante el trabajo de parto

• T10 no experimentan dolor

• T6 compromiso respiratorio– Riesgo de hiperreflexia autonómica

• Shock espinal– Anormalidad sensitivomotora y autonómica

• Parapléjicos taquicardia compensatoria

• Cuadripléjicos bradicardia

Manejo Obstétrico

• Alteración pulmonar

• Fenómenos tromboembolicos

• Infección del tracto urinario

• Hipotensión ortostatica

• Hiperreflexia autonómica– Alteración utero-placentaria

– Trabajo de parto

• Lesión alta > riesgo de cesárea

Lesión Espinal/Anestesia

• Riesgo de hiperreflexia autonómica– T6

– HTA cíclica

– Anestesia regional• Método de prevención

• Bupivacaina

– Sulfato de Mg

– Nitroprusiato

– Beta bloqueo

Consideraciones

• Técnica regional difícil

• Valorar nivel?

• Uso de línea arterial?

• Reconocer un bloqueo cardiaco

• Epidural vs espinal

• General:– Evitar succinilcolina

– Uso de RMND

Miastenia Gravis

• Desorden autoinmune• Ac contra receptor Ach post sináptico

I. Miastenia OcularII. Generalizada leveIII. Generalizada moderadaIV. Generalizada severaV. Requerimiento de intubación

• Dos presentaciones– Crisis colinérgica– Crisis miastenica

Manejo Medico

• Timectomia

– 46% resolución

– 50% manejo medico

• Anticolinesterasa

– Fisostigmina

– Neostigmina y piridostigmina

• Plasmaferesis

• Corticoides

Medicamentos

• Crisis

– Relajantes neuromusculares

– Quinidina

– Aminoglucosidos

– Propanolol

– Agentes tocolíticos (sulf Mg y terbutalina)

Manejo Obstétrico

• 21% mejora

• 41% emperora

• 30% no cambia– Mayor recaída

• Primer trimestre

• Postparto

– > riesgo de perdida fetal

• Compromiso respiratorio/labor

• Alteración fetal 16%

MG y Anestesia

• Valorar compromiso respiratorio

– Alteración asociada a opioides

• Técnica neuroaxial elección analgésica

• Técnica neuroaxial elección cesárea

– BiPAP – compromiso respiratorio

• General

– Propofol, ketamina, tiopental

– Relajantes? Vs reversión

Epilepsia

• Focal vs generalizada

• Múltiples medicamentos

• Terapia switch

Embarazo y epilepsia

• Optimización del manejo 6 meses antes de la concepción – Teratogénesis/control

• Riesgo mayor– Retención de Na, hiperventilación, deprivación de

sueño, cambio en [ ] plasmáticas

• Crisis convulsiva– Hipoxia y acidosis fetal

• > riesgo de preeclapsia, bajo peso al nacer –cesárea – apgar < 7

• Alteración coagulación vs vit K

Epilepsia y Anestesia

• No retiro de medicamentos

– Oral – IV

• Crisis

– Control de la vía aérea

– Benzodiacepina, propofol, tiopental

– No relación con el tipo de anestesia

• Sevoflurano

• meperidina

Miotonia

• Desordenes neuromusculares

– Cromosoma 19

– Distrofia Miotonia 1

– Distrofia Miotonia 2

• Debilidad muscular, alteración cardiaca, cataratas, resistencia a la insulina

• Distrofia miotonica congenita, miotoniacongenita, enfermedad del núcleo central.

Manejo Obstétrico

• Comportamiento en el embarazo?– Valoración pulmonar

– Electrocardiografica

• > riesgo de placenta previa, polihidramnios, parto pretermino

• Sulfato de Mg compromiso respiratorio

• Riesgo de hemorragia postparto

• > riesgo de Cesárea por trabajo de parto prolongado

Anestesia

• Depresión respiratoria– Opioides y anestesia general

– Se prefiere anestesia neuroaxial• Cesarea o trabajo de parto

• No mejora las contracciones

– Disfagia, alteraciones cardiacas

– Evitar hipotermia

• Anestesia general– Titular relajantes, evitar succinilcolina

Distrofia Muscular

• Distrifia muscular de Duchenne y Becker

• Distrofia fascioescapulohumeral

– AD

– Taquicardia y arritmias

• Distrofia del anillo óseo

– Cardiomiopatías y alteración en la conducción

Anestesia

• Asociación de alteración cardiaca alta

• Compromiso respiratorio– Presión positiva no invasiva

• Se prefiere anestesia neuroaxial– Parto y cesárea

– Escoliosis vs alteración en la vía aérea

• Hipertermia maligna?– Evitar inhalados

• Evitar succinilcolina - RMND

Síndromes Neurocutaneos

• Desordenes congénitos

• Facomatosos

– Esclerosis Tuberosa

– Neurofibromatosis

• Tipo 1

• Tipo 2

• Schwannomatosis familiar

Neurofibromatosis

• Proliferación de elementos de la cresta neural

• Lesiones hiperpigmentadas

• Tumores cutáneos/SNC

• Riesgo de feocromocitoma

Manejo Obstétrico

• Aumento el crecimiento de las masas

• > riesgo de preeclampsia, parto pretermino, parto instrumentado/ cesárea, aborto espontaneo, restricción del crecimiento intrauterino

• Masas intracraneales

– Aumento de la PIC

– Valsalva

Manejo Anestésico

• Valorar vía aérea

• Valorar columna– Abordaje neuroaxial

– Escoliosis

– Valorar tumores medulares y intracraneales?

• Relajantes– Estudios contradictorios para

succinilcolina y RMND

Esclerosis Tuberosa

• Adenoma sebaceum, epilepsia y RM– Tumores Hamartomatosos

• Corazón• Riñón• Higado• Pulmones

• Manejo obstétrico– Arritmias, falla cardiaca, aumento de PIC, lesión renal

• Manejo anestésico– Regional vs imagen– Valoración vía aérea

Guillain-Barré

• Enfermedad desmielinizanteinflamatoria– Enf viral / vacunación

• Debilidad muscular ascendente

• Embarazo– Menor riesgo

– > riesgo primeros meses postparto

– > riesgo de parto instrumentado

– Disfunción autonómica

Manejo anestésico

• Se ha descrito anestesia neuroaxial

• No hay consenso en su uso

– Estudio lo implico como desencadenante sin asociación

• Anestesia general

– Evitar succinilcolina

– Titular RMND

– Valorar compromiso respiratorio

Bibliografía