em_diareea acuta grava

8/14/2019 Em_diareea Acuta Grava

1/60

DIAREEA ACUTA GRAVADIAREEA ACUTA GRAVA

Prof. Dr. EVELINA MORARUProf. Dr. EVELINA MORARU

Noiembrie 2008Noiembrie 2008


2/60

Definitie

Deshidratare severa mai mult de 10%

din greutate, la care se asociaza

fenomene neurologice grave

URGENTA PEDIATRICA MAJORA!!!


3/60

Motivatia urgentei

Dezechilibrul volemic tendinta la colaps

Anomalii metabolice asociate

Acidoza metabolica Diselectrolitemii

Insuficienta renala functionala organica

Pericliteaza viata bolnavului si necesita o

decizie imediata!!!


4/60

Factori favorizanti ai frecventei si gravitatiiFactori favorizanti ai frecventei si gravitatii

Nevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita suprafeteiNevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita suprafeteicorporale mai mari comparativ cu greutatea)corporale mai mari comparativ cu greutatea)

Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor)Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor)

Raport apa EC / apa ICRaport apa EC / apa IC

1,2 nou-nascut1,2 nou-nascut 0,8 sugar0,8 sugar

0,57 adult0,57 adult

Imperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de laImperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de la

nivel renal)nivel renal) Frecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu varstaFrecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu varsta

sub 1 an: capitalul hidric are particularitati la sugar sisub 1 an: capitalul hidric are particularitati la sugar si

acestea determina o spoliere hidrosalina rapida caacestea determina o spoliere hidrosalina rapida ca

manifestare majoramanifestare majora


5/60


6/60


7/60

Cauze ale deshidratariiCauze ale deshidratarii

1.1. Pierderi excesivePierderi excesive

DigestiveDigestive

RenaleRenale

CutanateCutanate

PulmonarePulmonare

2.2. Aport insuficientAport insuficient


8/60

Cauze ale deshidratarii

1. Pierderi excesive Digestive: gastroenterite ac. infectioase / neinfectioase 95%

varsaturi organice / functionale

aspiratii digestive necompensate

fistule digestive, enterostomii

erori alimentare

Renale: IRC

tubulopatii Diabet zaharat

Diabet insipid, central sau nefrogenic

Insuficienta suprarenala

Diuretice

Uropatii malformative


9/60


1. Pierderi excesive Cutanate:

Hipertermie maligna = 5 ml/kg pt 1C peste 37,5C

Supraincalzire

Arsuri

Hipersudatia din mucoviscidoza

Dermatoze Sdr. Lyell

Pulmonare: Sdr. de hiperventilatie din pneumopatii


10/60


1. Aport insuficient

Lipsa aportului

Erori de recomandare

Imposibilitatea administrarii

Tulburari de constienta


11/60

InfantsInfants ChildrenChildren

(weight 10 kg)Mild dehydrationMild dehydration 5% or 50 mL/kg5% or 50 mL/kg 3% or 30 mL/kg3% or 30 mL/kg

Moderate dehydrationModerate dehydration 10% or 100 mL/kg10% or 100 mL/kg 6% or 60 mL/kg6% or 60 mL/kg

Severe dehydrationSevere dehydration 15% or 150 mL/kg15% or 150 mL/kg 9% or 90 mL/kg9% or 90 mL/kg

Estimarea severitatii deshidratariiEstimarea severitatii deshidratarii inin

functie de statusul nutritionalfunctie de statusul nutritional


12/60

Estimarea pierderilorEstimarea pierderilor

100 ml100 ml lichid intestinal - diareelichid intestinal - diaree::

Cate 6 mEq de Na, K si ClCate 6 mEq de Na, K si Cl
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/95/Beginning_reader.jpg


13/60

Varsaturi, diaree persistentaVarsaturi, diaree persistenta se adauga se adauga-- 10 mEq Na10 mEq Na

-- 2 mEq K2 mEq K

-- 10 mEq Cl10 mEq Cl

Estimarea pierderilorEstimarea pierderilor


14/60

Hipertermia hipersecretie sudoralaHipertermia hipersecretie sudorala

-- 100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl


15/60

100100222222HipertermieHipertermie

100100666666DiareeDiaree

1001001010221010VarsaturiVarsaturi

apaapaCl-Cl-K+K+Na+Na+

(mEq)(mEq)100 ml apa100 ml apa


16/60

Proportia pierderilor de apa si electrolitiProportia pierderilor de apa si electroliti

poate realiza 3 tipuri de deshidratare:poate realiza 3 tipuri de deshidratare:

Predominant apoasa, celulara,Predominant apoasa, celulara,

hipernatremicahipernatremica

Predominant salina, extracelulara,Predominant salina, extracelulara,

hiponatremicahiponatremica

Mixta,Mixta, izonatremicaizonatremica


17/60

Forme de deshidratareForme de deshidratare


18/60


19/60

Deshidratarea celulara (Deshidratarea celulara (NaNa))

Cauze:Cauze:

Aport scazutAport scazut

Pierderi excesive apaPierderi excesive apa

Consum exagerat (metabolic)Consum exagerat (metabolic) Mecanism:Mecanism:

Hipertonie extracelularaHipertonie extracelulara + scaderea volumului+ scaderea volumului

hidric extracelularhidric extracelular

Creste presiunea osmotica din interstitiuCreste presiunea osmotica din interstitiu

apa trece din celule in interstitiuapa trece din celule in interstitiu

Hiperosmolaritate extracelulara Hiperosmolaritate extracelulara

creste secretia de ADH scadecreste secretia de ADH scade

filtrarea glomerulara retentiefiltrarea glomerulara retentie

azotataazotata


20/60

Deshidratarea predominant salina (Deshidratarea predominant salina (NaNa))

Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare,Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare,diuretice)diuretice)

Sectorul extracelular devine hipotonSectorul extracelular devine hipoton(presiunea osmotica extracelulara(presiunea osmotica extracelulara ))

Apa trece in celula hiperhidratareApa trece in celula hiperhidratare

Volumul plasmatic scade (hipovolemie Volumul plasmatic scade (hipovolemie hemoconcentratie)hemoconcentratie)

Scade debitul circulator TA colapsScade debitul circulator TA colaps

Scade FG IRF, oligoanurie,Scade FG IRF, oligoanurie,hiperazotemie, acidoza metabolicahiperazotemie, acidoza metabolica


21/60

Rasunetul metabolic esteRasunetul metabolic este

GRAV IN TOATE SITUATIILEGRAV IN TOATE SITUATIILE!!!!!!


22/60

Examenul obiectivExamenul obiectiv

Copil cu tulburari digestive grave insotite deCopil cu tulburari digestive grave insotite defenomene neurologicefenomene neurologice

Stare generala alterataStare generala alterata

Prodrom cu manifestari toxi-infectioase: faciesProdrom cu manifestari toxi-infectioase: faciestoxic, privire fixa, incercanatatoxic, privire fixa, incercanata

Clipit rar, reflex corneean diminuat, depuneriClipit rar, reflex corneean diminuat, depunerialbicioase pe corneealbicioase pe cornee

Pierdere ponderala > 10% in 24-48 hPierdere ponderala > 10% in 24-48 h Inert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stinsInert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stins

Convulsii hipertonie muscularaConvulsii hipertonie musculara

Babinski +: shigelozaBabinski +: shigeloza


23/60


24/60


25/60

Examenul obiectivExamenul obiectiv

Tegumente uscate, pliu lenes (consistentaTegumente uscate, pliu lenes (consistentaaluatului)aluatului)

Respirator: tahipnee, dispnee sine materiaRespirator: tahipnee, dispnee sine materia

(acidoza metabolica)(acidoza metabolica) Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiuneCardio-vascular: tahicardie, hipotensiunearteriala, extremitati reci, timp de recolorare > 3arteriala, extremitati reci, timp de recolorare > 3secsec

Ficat: hepatomegalie, disproteinemie (steatoza)Ficat: hepatomegalie, disproteinemie (steatoza) Tub digestiv: meteorismTub digestiv: meteorism

Neurologic: edem cerebralNeurologic: edem cerebral


26/60


27/60


28/60

Deshidratare extracelularaDeshidratare extracelulara hiponatremicahiponatremica


29/60

Diferentiere clinicaDiferentiere clinica

Deshidratare intracelularaDeshidratare intracelulara

Hiper Na > 150 mEq/lHiper Na > 150 mEq/l

Mucoase uscate, aderente la spatulaMucoase uscate, aderente la spatula

Febra, sete vieFebra, sete vie

turgor de cocaturgor de coca

Tulburari senzoriale comaTulburari senzoriale coma

Hemoragie intracranianaHemoragie intracraniana


30/60

Deshidratare intracelularaDeshidratare intracelulara hipernatremicahipernatremica


31/60


32/60

RA=27 mEq/lRA=27 mEq/lNa+ = 142 mEq/lNa+ = 142 mEq/l

155 mEq/l155 mEq/l155 mEq/l155 mEq/lTOTALTOTAL

Rest acid=8mEq/lRest acid=8mEq/lMg2+ = 3 mEq/lMg2+ = 3 mEq/l

Prot = 16 mEq/lProt = 16 mEq/lCa 2+ = 5 mEq/lCa 2+ = 5 mEq/l

Cl- = 104 mEq/lCl- = 104 mEq/lK+ = 5 mEq/lK+ = 5 mEq/l

Anioni (-)Anioni (-)Cationi (+)Cationi (+)

Ionograma spatiului plasmatic si interstitial sunt identiceIonograma spatiului plasmatic si interstitial sunt identice


33/60

Investigatii biologiceInvestigatii biologice

Hemoleucograma: hemoconcentratie,Hemoleucograma: hemoconcentratie,

HtHt >35% >35%

IonogramaIonograma

Na normal 135-142 mEq/lNa normal 135-142 mEq/l

Hiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/lHiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/l

Hipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cuHipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cu

hiperosmolaritate)hiperosmolaritate) IzonatremieIzonatremie


34/60

KaliemieKaliemieK normal 4-5 mEq/l, 99% intracelularK normal 4-5 mEq/l, 99% intracelular

Cantitatea mica extracelulara are implicatii in functiaCantitatea mica extracelulara are implicatii in functiacorduluicordului Transmineralizare initiala apoi se pierde renal, varsaturi,Transmineralizare initiala apoi se pierde renal, varsaturi,

diareediaree Falsa valoare in acidoza: pH 0,10 K 0,6 mEqFalsa valoare in acidoza: pH 0,10 K 0,6 mEq

Monitorizare EKGMonitorizare EKG HiperkaliemieHiperkaliemie in oligo-anurie severa in oligo-anurie severa

Fibrilatii musculareFibrilatii musculare > 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit)> 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit) Reapare hipokaliemia dupa hidratareReapare hipokaliemia dupa hidratare

HipokaliemieHipokaliemie Hipotonie muscularaHipotonie musculara Reflexe diminuateReflexe diminuate QT alungitQT alungit

T aplatizatT aplatizat


35/60

HipokaliemieHipokaliemie


36/60

CalcemieCalcemie

Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%)Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%)

< 3,7 mEq/l hiperexcitabilitate< 3,7 mEq/l hiperexcitabilitate

EKG: QT alungit, T ampluEKG: QT alungit, T amplu Pericol: moarte subitaPericol: moarte subita

in sdr. postacidoticin sdr. postacidotic


37/60

Mg normal 1,5-2 mEq/lMg normal 1,5-2 mEq/l

Hipo Mg contracturi musculareHipo Mg contracturi musculare

Hiper Mg deprimare SNCHiper Mg deprimare SNC

Cl 103 mEq/lCl 103 mEq/l

Scade in varsaturiScade in varsaturi


38/60

Echilibrul acido-bazicEchilibrul acido-bazic

Acidoza metabolicaAcidoza metabolica pH < 7,35 (7,2-6,8)pH < 7,35 (7,2-6,8) Bicarbonat 22-25 mEq/lBicarbonat 22-25 mEq/l P CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza polipneeiP CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza polipneei

EB (exces baze, N= -4+4)EB (exces baze, N= -4+4)

Alte explorariAlte explorari Uree 0,8-1 g% - IRFUree 0,8-1 g% - IRF

Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori)Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori) Examen bacteriologic si citologic al uriniiExamen bacteriologic si citologic al urinii Coprocultura, coprocitogramaCoprocultura, coprocitograma LCRLCR Ex. ORLEx. ORL


39/60

Diagnostic biologicDiagnostic biologic

Pentru cautarea infectieiPentru cautarea infectiei

HLGHLG

HemoculturaHemocultura

Examen bacteriologic si citologic urinaExamen bacteriologic si citologic urina

Coprocultura, coprocitogramaCoprocultura, coprocitograma

Ex. LCR, ex. ORLEx. LCR, ex. ORL

Modificarile electrolitilor - ionogramaModificarile electrolitilor - ionograma


40/60

Diagnostic diferential

Pierderi de alte etiologii

Varsaturi

Aspiratii

Fistule digestive

Toxicoza mimata

Pierderi renale, cutanate, pulmonare


41/60

TratamentTratament

MASURI IMPERATIVEMASURI IMPERATIVE

1.1. Combaterea colapsului prima oraCombaterea colapsului prima ora

2.2. Hidratarea pierderi primele 4 oreHidratarea pierderi primele 4 ore

3.3. Combaterea acidozei primele 2 ore, pH celCombaterea acidozei primele 2 ore, pH cel

putin 7,2putin 7,2

4.4. Combaterea dezechilibrelor ioniceCombaterea dezechilibrelor ionice

5.5. Tratamente adjuvante specifice in functie deTratamente adjuvante specifice in functie deetiologia particulara sau complicatetiologia particulara sau complicatiiii


42/60

PrincipiiPrincipii

Calea de administrare: abord VENOSCalea de administrare: abord VENOS PEVPEV Orice vena perifericaOrice vena periferica

Preferinta epicraniana; la nevoie sinusulPreferinta epicraniana; la nevoie sinusul

longitudinal superiorlongitudinal superior Administrare initiala de solutiiAdministrare initiala de solutii

macromoleculare: albumina, Dextran 70macromoleculare: albumina, Dextran 70

Corectarea acidozei: bicarbonat molar,Corectarea acidozei: bicarbonat molar,semimolar, izotonsemimolar, izoton

Rehidratarea in 24 ore: solutii standard Rehidratarea in 24 ore: solutii standard glucoza 5% + electrolitiglucoza 5% + electroliti


43/60

Calcularea ratiei de intretinereCalcularea ratiei de intretinere

Apa in functie de greutatea corporalaApa in functie de greutatea corporala

3-10 kg 100 ml/kgc/zi3-10 kg 100 ml/kgc/zi

10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare

1 kg ce depaseste greutatea de 10 kg1 kg ce depaseste greutatea de 10 kg

20-30 kg 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare20-30 kg 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare

1 kg ce depaseste greutatea de 20 kg1 kg ce depaseste greutatea de 20 kg


44/60

Solutii electroliticeSolutii electrolitice

Na: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/ziNa: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/zi

K: 2 mEq/kgc/ziK: 2 mEq/kgc/zi

Cl: 6-8 mEq/kgc/ziCl: 6-8 mEq/kgc/zi

Ca: 2 mEq/kgc/ziCa: 2 mEq/kgc/zi

Mg: 1 mEq/kgc/ziMg: 1 mEq/kgc/zi

NaHCO3: 1-5 mEq/kgc/ziNaHCO3: 1-5 mEq/kgc/zi

Abord: venos (epicranian) sau sinusul longitudinalAbord: venos (epicranian) sau sinusul longitudinalsuperior (ultima resursa) in unghiul anterior, pesuperior (ultima resursa) in unghiul anterior, pe

linia medianalinia mediana


45/60

RehidratareaRehidratarea

Ser glucozat 5%;Ser glucozat 5%;

NaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEqNaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEq

KCl 7,4%: 1 ml = 1 mEqKCl 7,4%: 1 ml = 1 mEq

Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEqCa gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq


46/60

AcidozaAcidoza

Solutie de bicarbonatSolutie de bicarbonat

Molara 8,4%: 1 ml = 1 mEqMolara 8,4%: 1 ml = 1 mEq

Semimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEqSemimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEq

Izotona 1,4%: 6 ml = 1 mEqIzotona 1,4%: 6 ml = 1 mEq

S h Thi ff d hid i


47/60

Schema Thieffry de rehidratare siSchema Thieffry de rehidratare si

combatere a acidozeicombatere a acidozei

Avantaje:Avantaje:

24 ore pentru deshidratare 10% din G24 ore pentru deshidratare 10% din G

Restabileste volemiaRestabileste volemia

Combate acidozaCombate acidoza

Compenseaza pierderileCompenseaza pierderile

Asigura hidratareaAsigura hidratarea


48/60

I. REHIDRATAREAI. REHIDRATAREA

Primele 4 ore: se administreazaPrimele 4 ore: se administreaza dindinpierderi:pierderi: 1515 combaterea colapsului combaterea colapsului

Dextran 70% 10 ml/kgcDextran 70% 10 ml/kgc Formula: pierderi % x GFormula: pierderi % x G

Creste rapid volumul plasmatic intravenosCreste rapid volumul plasmatic intravenos

Ramane in spatiile intravasculareRamane in spatiile intravasculare

4545 combaterea acidozeicombaterea acidozei NaHCO3 14NaHCO3 14 sol. izotona 15 ml/kgc sol. izotona 15 ml/kgc

3 ore3 ore rehidratare rehidratare ser glucozat 5% + ser fiziologic 9 in parti egale 15-ser glucozat 5% + ser fiziologic 9 in parti egale 15-

20 ml/kgc20 ml/kgc


49/60

II. NEVOI DE INTRETINEREII. NEVOI DE INTRETINERE

Urmatoarele 20 ore 100 ml/kgcUrmatoarele 20 ore 100 ml/kgc

Ser glucozat 5% - 100 ml/kgcSer glucozat 5% - 100 ml/kgc

NaCl 5,8% - 5 mEq/kgcNaCl 5,8% - 5 mEq/kgc

KCl 7,5% - 3 mEq/kgcKCl 7,5% - 3 mEq/kgc

Ca gluconic 1 mEq/kgcCa gluconic 1 mEq/kgc


50/60

II. NEVOI DE INTRETINERE

Se administreaza in 2 perioade

din cantitate in 8 ore:

din cantitate in 12 ore:

SG 5% - 50 ml/kgNaCl 5,8% - 2,5 mEq/kgKCl 7,5% - 1,5 mEq/kgCa gluconic 10% - 1 ml =

0,5 mEq

SG 5% - 50 ml/kgNaCl 5,8% - 2,5 mEq/kgKCl 7,5% - 1,5 mEq/kgCa gluconic 10% - 1 ml =

0,5 mEq


51/60

ATENTIEATENTIE

Dupa 4-6 ore de la inceperea rehidratariiDupa 4-6 ore de la inceperea rehidratarii

se corecteaza dezechilibrele ionicese corecteaza dezechilibrele ionice

Bicarbonat = EB x G x 0,3Bicarbonat = EB x G x 0,3

6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq

Na (mEq) = (135-Na) x 0,6 x GNa (mEq) = (135-Na) x 0,6 x G

100 ml = 16 mEq100 ml = 16 mEq


52/60

Tratamentul altor manifestari graveTratamentul altor manifestari grave

Sedare: diazepam 1 mg/kgc injectabilSedare: diazepam 1 mg/kgc injectabil

Soc endotoxinic etiologie cu gram-negativiSoc endotoxinic etiologie cu gram-negativi

HHC HHC

CIDCID

antibioterapie pt gram-negativi cefalosporine IIIantibioterapie pt gram-negativi cefalosporine III

Heparina, cortizonHeparina, cortizon

Terapie substitutiva in hemoragii mariTerapie substitutiva in hemoragii mari

Anemie severaAnemie severa


53/60

Obstacole in initierea tratamentuluiObstacole in initierea tratamentului

Aport redus din cauza anorexieiAport redus din cauza anorexiei

Imposibilitatea administrarii orale deImposibilitatea administrarii orale de

lichide pacientul varsalichide pacientul varsa

Tulburari de constientaTulburari de constienta


54/60


55/60

EvolutieEvolutie

Dependenta deDependenta de

Masuri de terapieMasuri de terapie

Gravitatea deshidratariiGravitatea deshidratarii

Prezenta colapsuluiPrezenta colapsului

AcidozaAcidoza

Semne neurologiceSemne neurologice


56/60

Elemente de gravitate initialaElemente de gravitate initiala

Varsta mica, sub 3 luni 64% decese!!!Varsta mica, sub 3 luni 64% decese!!!

Gradul deshidratarii, in special cu colapsGradul deshidratarii, in special cu colaps

ConvulsiileConvulsiile

Biologic:Biologic: NaNa > 150 mEq/l, Na 150 mEq/l, Na 6pH urinar > 6


57/60

Gravitate ulterioara prin complicatiiGravitate ulterioara prin complicatii

Oligo-anurie (IRO)Oligo-anurie (IRO)

Complicatii renale: tromboza, necrozaComplicatii renale: tromboza, necroza

corticalacorticala

Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice,Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice,

hiponatremice, hematoame-trombozehiponatremice, hematoame-tromboze

(hiper Na)(hiper Na)

CIDCID

Infectii de cateterInfectii de cateter


58/60

Prognostic vitalPrognostic vital

Varsta sub 3 luni 64% din deceseVarsta sub 3 luni 64% din decese

Colaps prelungitColaps prelungit

HipotermieHipotermie

Convulsii immediateConvulsii immediate Deshidratare > 10%Deshidratare > 10%

31% decese31% decese

Sechele grave 15,5%Sechele grave 15,5%

Succese 53,5%Succese 53,5% Dintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64% sugariDintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64% sugari

< 3 luni (Lavaud)< 3 luni (Lavaud)


59/60

Cu terapie bine condusa mortalitatea inCu terapie bine condusa mortalitatea in

toxicoza este mica, sub 2%toxicoza este mica, sub 2%


60/60

Cand se da leacul unei boli

Toti cei care au pierit de acea boala

Ar trebui sa invie

Si sa-si traiasca in continuare

Restul de zile

Pana la imbolnavirea de o alta boala

Al carei leac n-a fost incadescoperit.

Marin Sorescu Leac

em_diareea acuta grava

Documents