emergencias anorectales

M.Fernanda Bellolio A.

Programa Medicina de Urgencia PUC 1

EMERGENCIAS ANORECTALES

Dr. Eduardo Amaya Rocha

CIRUJANO GENERAL




La vida es breve;

el arte, largo;

la ocasión, fugaz;

la experiencia, engañosa;

el juicio, difícil.

Hipocrates




Introducción

• La patología anorectal es parte de la práctica

médica diaria.

• En general son pacientes que se muestran

preocupados, avergonzados y con mucho dolor.




Anatomía

•Esfínter Interno

(musc. liso e

involuntario)

•Continuación de

musc. circular

del recto.

•Esfínter Externo

(3 capas musc.

estriada,

voluntario)

•Continuación

musc. puborectal.



Anatomía




Historia

• Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.

• Dolor: – Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.

• Histora previa – Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Pólipos

– Inmunocompromiso, Diabetes.

– Alteraciones en la coagulación.

– Prácticas sexuales anales.




Historia

• Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones.

• Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.

• Presencia de sangre (principal causa de consulta) – mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o

independiente de ellas.

• Eliminación de gases.




• Sangrado rectal indoloro – Hemorroides internos

– Cáncer o lesiones precancerosas.

• Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos

• Mucosidad sanguinolenta – Cáncer, EII o proctitis.

Historia




• Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto

• Melena es proximal al Treitz

Historia




• Proctalgia fugax: – episodios de dolor rectal lacinante, severos, que

generalmente ocurren en las noches.

– Asintomáticos entre los ataques.

– Examen rectal normal.

– Etiología desconocida, se deben a espasmos de

musculatura rectal o contracciones de piso pélvico.

– Manejo es con baños de asiento, y diazepam.

Historia




• Procurar privacidad y comodidad para el paciente

• Decúbito lateral.

• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.

• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

Examen Físico




Inspección

Lesiones piel, cambios coloración, masas.

Palpación masas para evaluar induración y dolor.




Tacto rectal

• Evaluar

integridad del

piso pélvico,

peredes y

contenido

rectal.

• Areas de

induración,

próstata, etc




Hemorroides

Existen desde la

existencia del

hombre.

Personajes como

Napoleón, tenían

hemorroides.




Hemorroides

• Es la patología rectal más frecuente.

• Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)

• Igual en ambos sexos.

• Aumenta con la edad (45-65 años).




Plexo

hemorroidal

interno→

drena al sist

portal

Plexo

hemorroidal

externo→

drena a vena

cava inferior.




Hemorroides

• Los hemorroides no son varices!

• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).

• Sangre arterial generalmente.

• Otros síntomas:

– Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.




Hemorroides • Embarazo (compresión

directa

v.hemorroidales) y

constipación crónica

son predisponentes.

• Hipertensión portal no

aumenta la frecuencia

de hemorroides, pero si

de várices anorrectales

en el recto medio.




Hemorroides

INTERNOS

• Suprapectíneos

• Plexo submucoso

• Drenaje venoso

portal

• Inervación escasa




Hemorroides Internos

• Se clasifican en 4 según el

grado de prolapso.

• H. Internos no son palpables!, a

no ser que estén prolapsados.

• Si hay descarga mucosa

sanguinolenta →sospechar

prolapso.




GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente




Hemorroides Internos Manejo

• Poco dolor, reductible:

– Baños asiento breves,

ablandadores, fibra,

higiene anal y esteroides

tópicos.

– Reducción manual.




Hemorroides Internos Manejo

• Sangrado: manejo no

quirúrgico

– Responden a lubricante

de deposiciones y

ablandadores, reducción

de alimento poco

digerible en la dieta

(nueces, popcorn)




Hemorroides Internos Manejo Endoscópico

• Manejo Endoscópico

– Ligadura con bandas elásticas.

– Escleroterapia.

– Fotocoagulación infraroja.

– Ablación con láser.

– Dióxido de carbono.




Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico

Hemorroidectomía:

a) Falla manejo médico y endoscópico.

b) Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).

c) Preferencia del paciente.

d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.




• Hemorroides grado 4

• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.

• Muy sensible a la palpación.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal




• Se puede necrosar la mucosa.

• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y

retención urinaria.

• Para la reducción manual requieren anestesia

local y sedación.

• Tienen indicación de hemorroidectomía de

urgencia si están necróticos.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal




Hemorroides

EXTERNOS

• Infrapectíneos

• Plexo subcutáneo

• Drenaje venoso a la

cava

• Ricamente inervado




Hemorroides Externos

• Manejo médico

– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla

húmeda en decúbito lateral.

– Analgésicos.

– Ablandador deposiciones.

• Dolor sólo si están trombosados




Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal

• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.

• No hay relación con la defecación.





• No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.

• La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.

• Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.




• La inspección anal confirma el

diagnóstico.

• Tumefacción subcutánea

azulada, firme y dolorosa a la

presión.

• Puede existir, edema severo

ocultando el coágulo.





• Trombosis relativamente indolora de tamaño

moderado.

• Trombosis acompañadas de edema.

– Reposo

– Calor local húmedo (baños de asiento)

– Analgésicos

– Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico




• El uso del ácido bórico en el baño de asiento,

ungüentos y supositorios no han demostrado

tener ningún efecto favorable.

• Evitar estadía prolongada en el baño.

“lavatory is not the library”

Trombosis hemorroidal

Tratamiento Médico




• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a

7 días.

• La tumefacción disminuye con diversos grados

de rapidez (1 a 6 semanas).

• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Trombosis hemorroidal

Tratamiento Médico




• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una

necrosis → evacuación espontánea del coágulo

→alivio inmediato.

• La evacuación espontánea es usualmente

incompleta.





Trombosis Hemorroidal Manejo en SU

• Paciente poco sintomático:

– Manejo no quirúrgico.

– Educar al paciente, dieta, suspender deportes.

– Se resolverá en 2 semanas aprox.

• Drenaje espóntaneo:

– Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa.




Trombosis Hemorroidal Manejo

• Paciente muy sintomático:

– Dolor intenso u obstrucción anal.

– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de

Urgencia por un Emergenciólogo.




Trombo doloroso y visible.

• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede

usarse adrenalina y bicarbonato).

• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.

• Presionar el hemorroide para sacar el trombo.

• Remover la piel que rodea el coágulo

• Presión local por 30 minutos a 1 hora.

• Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Trombosis hemorroidal Drenaje




Plicoma

• Regresión del trombo →pliegue de piel →

plicoma anal.

• A veces es considerado erróneamente como un

hemorroide externo.

• Es asintomático.




Fisura




Fisura Anal Aguda

• Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.

• Mayoría son idiopáticas.

• Otras etiologías: – Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)

– Infecciones

– Aumento de la presión del esfínter anal.




Fisura Anal Aguda

• Se ubican en la línea media, que es el punto

estructural más débil (90% posteriores, 10%

anteriores)

• Fisuras laterales

– Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal

crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.




Fisura Anal Aguda

• Gran dolor rectal al obrar, puede provocar

lipotimia.

• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.

• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas

después de la defecación.

• Puede acompañarse de sangrado escaso.




Fisura Anal Aguda

• Difícil visualización por dolor.

• Tono esfínter anal muy aumentado.

• Idealmente observar con anoscopio.

• Utilizar lidocaina en gel para examinar.

• Retracción lateral alrededor del ano para

observarla.




Fisura Anal Aguda

Esfínter Interno Hipertónico

Proctalgia Isquemia local

Dificultad en cicatrización

No hay relajación

del esfínter

Dificultad en defecación

Traumatismo canal

anal por paso de

heces duras




• En la línea

media

• 90% Posteriores

• 10% Anteriores

• 1 % ambas

Fisura Anal Aguda




Fisura Anal Aguda

• Incidencia igual en ambos sexos,

Mujeresanterior

• Mayor incidencia a los 30-50 años

• El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.

• El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.




Fisura Anal Aguda

• Tratamiento médico

– calor local húmedo

– Analgésicos

– ablandador las deposiciones

Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor.

• Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada

o en fisuras crónicas cirugía.




Esfinterotomía lateral

• Sección del

esfínter interno

en porción distal.

• Ocasional

incontinencia.




Fisura Anal Aguda

• Supositorios de corticoides+anestésicos.

• Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.

• Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)




Abscesos Anorectales




Absceso Anorrectal

• Se origina en una cripta anal que se traumatiza

e infecta→ por canales anales → espacio

interesfinteriano → espacios perirrectales →

absceso.

• Perianal (40-45%)

• Isquiorectal (20-25%)

• Submucoso o interesfintérico (20-25%)

• Supraelevador (<5%)




Absceso Anorrectal

• Frecuente entre los 20-40 años

• Hombre:Mujer = 3:1

• Predisponentes – Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños,

trauma rectal, inmunosupresión.




Absceso Anorrectal

• Zona de tumefacción con dolor local intenso,

constante y progresivo, y signos de inflamación.

• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse,

toser, estornudar y defecar.

• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre

y cierto grado de retención urinaria.




Absceso Anorrectal

Tacto rectal →

hipotonía

esfinteriana y

palpación de

una prominencia

dolorosa en el

canal anal.

Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.




Absceso Anorrectal

Tratamiento

• Es siempre una urgencia.

• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se

hace el diagnóstico).

• Drenaje en pabellón, con anestesia general o

de raquídea.




Absceso Anorrectal

• Incisiones amplias, en cruz con resección de la

piel, que permitan un buen drenaje y

debridamiento digital de la cavidad del absceso.

• Antibióticos en el momento del drenaje y en el

postoperatorio inmediato.




Abscesos

Perianal

• 40-45%

• Superficial

• Masa palapable dolorosa cercana al margen

anal

• Más fácil de diagnosticar

• Compromiso sistémico muy raro.




Abscesos

Isquiorectal

• 20-25%

• Fuera de los musculos del esfinter

• Se logra palpar el TR

• Profundo

• Sobre la línea dentada

• Pueden tener fiebre y leucocitosis




Abscesos

Interesfintérico

• 20-25%

• En el espacio entre ambos esfínteres.

• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.

• Dolor es de ubicación más alta.

• No se ve, se logra tocar al TR.




Abscesos

Supralevator

• < 5%

• Fiebre

• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.

Herradura

• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)

• Difícil diagnóstico.




Abscesos

• Antibióticos:

– Tratamiento primario es DRENAJE

– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular

– Pacientes febriles

– 34% de todos los pacientes con SIDA,

debutan con abscesos+ fístulas.




Absceso Anorrectal: SU

• Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) – indicar reposo

– calor local

– Analgésicos

– y control muy estricto de la evolución.




Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Controversial.

• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.

• La mayoría de las veces sólo se logra ver una

pequeña parte.

• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en

el pabellón, la mayoría de las veces.




Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Cuáles?

– Sólo los perianales

– Paciente que no se ve tóxico

– Sin factores de riesgo como diabetes,

inmunosupresión.

– No parece tener un absceso complicado

– Paciente cooperador




Fístulas Perianales

•Fístula:

Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.

•Fístula es la

manifestación crónica

de un absceso.




Fístulas Perianales

• Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).




Fistulas Perianales

• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.

• 4 tipos

– Interesfintérica (70%)

– Transesfintérica (25%)

– Supraesfintérica (5%)

– Extraesfintérica (1%)




• Interesfinteriana • Transesfinteriana

Fistulas Perianales




• Extraesfinteriana • Supraesfinteriana

Fistulas Perianales




Fistulas Perianales

• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras,

cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.

• Clínica:

– Descarga anal

– Ano húmedo

– Dolor

• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete

drenado.




Fistulas Perianales

• Útil US para el dgco

• Tratamiento

– Quirúrgico

– Crohn:

• NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)




Sepsis Perineal

• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar

infección perianal necrotizante.

• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre,

dificultad para obrar.

• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y

cuidados intensivos.




Fecaloma

• Acumulación de deposiciones duras en la

ampolla rectal

• Pacientes que han estado en reposo y con

ingesta pobre en fibras.




Fecaloma Clínica

• Pujo, dolor y tenesmo rectal.

• Puede haber incontinencia, o deposiciones de

pequeña cantidad.

• Examen rectal: relajación espontánea del

esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa

una masa dura, pétrea.




Fecaloma Tratamiento

• Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.

• Si esto falla → vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia

• Fecaloma complicado →Hartmann.




Prurito Anal

• Causa más común → salida de deposiciones y mucosidad por el ano.

• Dermatológicas: – dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.

• Infecciones – Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma

humano y abscesos locales.

– Parasitos en niños.

• Enfermedades sistémicaas – diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e

hiperbilirrubinemia.

• Hemorroides (raro) y cáncer anal.




Prurito Anal Tratamiento

• Depende del agente causal.

• Aseo diario y después de cada deposición con

agua.

• Evitar aseo excesivo → aumenta irritación.

• No rascarse ni usar papel confort.




Prolapso Rectal

• Protrusion del recto a través del canal anal.

• > 60 años.

• Mujeres 3-10 veces más frecuente.

• Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.

• A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.

• Tto definitivo es quirúrgico.




Proctopexia

Pexia del

Recto al

sacro.




Cuerpos Extraños

• Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.

• Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.




Se pueden

introducir

intencionalmente

en relación a

juegos sexuales o

a conductas

bizarras.

Cuerpos Extraños




Cuerpos Extraños

• Dolor intenso durante la defecación.

• Frecuente ubicación en unión anorectal.

• Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.

• Se palpan en el TR

• Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.




Cuerpos Extraños

Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto.

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/emerg/images/Large/765EME0187%2D01%2Ejpg&template=izoom2




Cuerpos Extraños

• Si no es palpable →

hospitalizar.

– Observar y esperar su

expulsión espontánea

– Remover con

sigmoido o

proctoscopio

– Anestesia general y

laparotomía.

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/emerg/images/Large/766EME0187%2D02%2Ejpg&template=izoom2




• Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.

Cuerpos Extraños




Resumen

Absceso Anorrectal: SU

• NO DRENAR EN BOX → más grandes y profundos de lo que se logra apreciar.

• La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente.

• Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%)




Lo que los medicamentos no

curan, lo cura el hierro; lo que

el hierro no cura, lo cura el

fuego; lo que el fuego no

cura, hay que considerarlo

incurable.

Medicina Hipocrática

emergencias anorectales

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