emergências ilan gottlieb
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Situações de Urgência e Emergência no Melhor Grupo de Radiologia
do Rio de Janeiro
Ilan Gottlieb
• Eventos total: 0,11%• Necessitaram tto: 0,02%• Contraste iodado: 26/1000• Gadolíneo: 9/1000
AJR 2009; 193:1124–1127
Utilização de contraste em um ano na CDPI
Contraste iodado: 1,600,000 mlaprox 27 mil doses
Gadolíneo: 280,000 mlaprox 25 mil doses
Alergia a Contrastesa. História de reação a contraste eleva o
risco de reação em 5 vezes
b. Atopia aumenta o risco em 2-3 vezes
c. Alergia a frutos do mar é como outra alergia qualquer
d. Como ficaria minha tireóide se eu tivesse alergia a iodo?
Radiology 1990; 175:621–628.
AJR Am J Roentgenol 1997; 169:951–952
PremedicaçãoQuem?
História de reações anafilactóides ao
meio de contraste ou a qualquer substância
Asma, atopia, rinite, reações urticariformes, etc
Sem alergias
Reação Alérgica?A maior parte das reações não são mediadas por IgE, mas sim por histamina, e portanto não podem ser consideradas realmente alérgicas
Não há anticorpos anti-contraste
Ativação de mastóides e basófilos liberando histamina, ativação do sistema complemento, conversão de L-arginina em NO e produção de bradicinina
ProfilaxiaPrednisona ou prednisolona 40 mg 12h e 2h antes do exame (mínimo de 4-6 horas antes)
Bloqueador H1 (Claritin 10 mg, Allegra 120 mg) 12h e 2h antes do exame
Não há evidências suficientes para ranitidina
Não há evidências para corticóide venoso imediatamente antes do exame
Questão da metformina
Não há evidências se devemos considerar tratamento diferente se gadolíneo ou contraste iodado
ManejoRegra número zero:
• Estratificar o paciente entre grave e não grave• Caso grave: CHAME RESGATE
ManejoRegra número um:
• Deitar na maca• Sinais vitais• Acesso venoso• De preferência monitorização ECG
Reações de Hipersensibilidade
(idiossincrásicas)
vs.Reações Quemotóxicas
Reações de hipersensibilidade
Gravidade
PruridoLaringoespasmo
Urticária AsmaHipotensão/Choque
Dose-independente
Angioedema
J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523.
Reações quemotóxicas
• Síncope vaso-vagal• Crise convulsiva• Edema agudo de pulmão• Arritmias (cardiotoxicidade)• Toxicidade renal
Dose-dependente
Diagnóstico de anafilaxia• Clínico!!
• Maioria dos sinais são cutâneos (urticária, angioedema, flushing, prurido)
• Sinais de perigo:
➡ Progressão rápida dos sintomas
➡ Sintomas respiratórios
➡ Hipotensão
➡ Arritmia
➡ Síncope
Quem tratar?
Opcional:
Reações leves (cutâneas apenas) que começam tardiamente (mais de 5 minutos após a injeção)
Sempre:
Reações imediatas, sejam elas leves ou não
Reações graves
Reações leves•Maior parte cutâneas
•Prometazina (Fenergan®) ‣ ampola 25 mg/ml (50 mg total)
‣ administração IM preferível, mas IV tb possível (fazer muito lentamente e diluído caso IV)
‣ iniciar com 25 mg apenas! repetir em 20’ caso necessário
‣ recomendações pela sonolência (dirigir...)
•Alternativamente Allegra®/Claritin® VO
Sintomas respiratórios
O2Berotec 10gts
Mais quemoderada?
➡Adrenalina 0,3 mg SCDiluir ampola 1 mg para 10 ml - fazer 3 mlRepetir a cada 5-10 min ACM
➡Fenergan 25 mg IM1/2 ampola - repetir em 20’ ACM
HV rápida (1 a 2 l inicialmente)
Sibilos, estridor e tosse➡Metilprednisolona 50 mg IV➡Hidrocortisona 250 mg IV
➡IOT / Cricotireoidectomia
Cricotireoidectomia“Não consigo intubar ou ventilar com ambú”
Cart tireóide
Cart cricóideIncisão
Choque circulatório
➡Adrenalina 0,3 mg IMDiluir ampola 1 mg para 10 mlRepetir a cada 5-10 min ACM
➡Fenergan 25 mg IM1/2 ampola - repetir em 20’ ACM
➡ HV rápida (1 a 2 l inicialmente)
PAS≤90 mmHgSinais de hipoperfusão
Se possível, pegar dois acessos
➡Metilprednisolona 50 mg IV➡Hidrocortisona 250 mg IV
Acesso femoral• Jelco 14/16
• Lembre-se: de lateral para medial: NAV
Em caso de parada
Reações não alérgicasTratamento
Edema agudo de pulmão• Expansão da volemia pelo contraste
• Geralmente associado a crise hipertensiva
• Terapêutica:
• Reduzir retorno venoso (venodilatadores)
• Reduzir pós carga (dilatadores arteriais)
• Reduzir volemia (diuréticos)
• Monitorize o paciente e ofereça O2 a todos
Edema agudo de pulmão• Lasix 1 ou 2 amp IV - pode repetir a cada 10’
ACM
• Isordil 5 mg SL - pode repetir a cada 10’ enquanto a PAS estiver ≥110 mmHg
• Captopril 25 mg SL - pode repetir a cada 30’ enquanto a PAS estiver ≥140 mmHg
• Morfina: diluir 1 amp (10 mg) para 10 ml e aplicar 2 em 2 ml ACM
• Tridil/Dobuta: Mais complicados de usar, reservado a pessoas com mais experiência
Crise convulsiva• Segurar e lateralizar a cabeça do paciente (evitar trauma e broncoaspiração)
• Não coloque o dedo dentro da boca do paciente
• O2 não é obrigatório (raramente crise convulsiva mata por hipóxia)
• Diazepam 0,2 mg/kg IV - dose usual 10 a 20 mg.
• ±80% de eficácia primeira dose
• repetir em 5’ caso não melhore
Síncope vaso-vagal• Reação de vasodilatação e/ou bradicardia
inapropriadas (estimulação vagal)• Não mata!• Pode vir acompanhado de náuseas• Isordil potencializa (TC coronárias)• Deitar o paciente com pernas elevadas e
adminstrar SF IV• Passa em 5-10 min• Atenção para recorrência
Como eu diferencio...
EAP vs. Esforço respiratório por anafilaxia
Edema Agudo de Pulmão
1. Hx de cardiopatia
2. Estertoração exuberante
3. Ortopnéia, TJP
4. Hipertensão
Anafilaxia
1. Rash cutâneo
2. Flushing
3. Sibilos ou estridor
4. Hipotensão
Choque anafilático vs. Síncope vaso-vagal
Anafilaxia
1. Rash e/ou flushing
2. Taquicardia
3. Pele quente e seca
4. Brocoespasmo, etc
Vaso-Vagal
1. Mucosas hipocoradas
2. Bradicardia
3. Pele fria e húmida
4.Melhora rápida com decúbito
Parada Cárdio-Respiratória
Definição
•Paciente inconsciente e sem pulso CENTRAL palpável (carótida ou femoral)
•Em caso de dúvida considerar o paciente em PCR
•Algumas vezes o paciente pode acordar durante as compressões (melhora do fluxo cerebral)
1. Compressão torácica contínua, sem boca-a-boca
2. Novo protocolo de ACLS (advanced cardiac life support)
Journal of the American College of Cardiology 2009
3. Novos tratamentos pós PCR (hipotermia terapêutica, etc)
3 fases!Elétrica
Circulatória
Metabólica
4 min
Fase elétrica
•Aplicar compressões torácicas até chegar o desfibrilador
•Já aplicar primeira dose de adrenalina IV ou IM assim que for constatada a PCR - repetir a cada 3’
•O2 sob máscara
•Desfibrilar imediatamente com carga máxima (200 J bifásico) caso indicado
Quem chocar?
Fibrilação ventricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia sinusalAtividade elétrica sem pulso
Assistolia
Compressões torácicas• 100 por minuto
• Comprimir o esterno em 5 centímetros, descomprimir completamente
• Cuidado com pacientes idosos - fratura de costelas
• Revezar a cada 5 min
Inicie CompressõesMáscara de O2 ± gedel
Aplique as pás do desfibrilador
Presenciou a PCR?
200 compressõesacesso venoso
analisar pulso e ritmo
Chocável?
chocar 1 vez (200 joules)
200 compressõesadrenalina
analisar ritmo e chocar 2a vez se indicado
200 compressõesadrenalina
analisar ritmo e chocar 3a vez se indicado
continuar compressõesadrenalina
intubação orotraqueal
SimNão
NãoSim
Não verificar pulso ou ritmo após o choque!!
Considerar amiodarona
Atividade elétrica sem pulso
•Altíssima mortalidade
•PENSAR EM:
1. Pneumotórax hipertensivo
2. Dissecção aorta asc - hemopericárdio
3. IAM Enorme
4. Ruptura aneu aorta
Pneumotórax hipertensivo
•Sinais:
• Ausência de MV em 1 hemitórax
• Hipertimpanismo
• Desvio de traquéia
• Turgência jugular
•TTO:
• Jelco 16 no 2o/3o EIC anterior ou no 4o/5o EIC alateral
Considerações finais• Mantenha a calma, exerça liderança e passe
confiança aos pacientes e à sua equipe.
• O enfermeiro/técnico deve saber o que o médico pode querer utilizar.
• Estude o tema e repasse-o na cabeça. Transforme suas reações em reflexos medulares.
• Dê uma namorada regularmente no carrinho de parada.